SECTION SEPTIÈME

DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

DONT ON FAIT USAGE DANS LES RESECTIONS DES ARTICULATIONS ET DANS LES AMPUTATIONS DES MEMBRES.

( Dans la seconde édition de cet ouvrage il n’était traité des resections , pour ainsi dire , que par hasard, et à l’occasion de l’amputation du bras dans l’articulation scapulo- humérale. Cependant les opérations de ce genre sont tellement importantes , elles méritent à un si haut degré de fixer l’attention du chirurgien, qu’il nous a semblé convenable d’en faire l’objet d’un article distinct et complet. ) »

y §. rr. DES RÉSECTIONS.

a. Résection de V articulation scapulo-humérale.

Un des plus grands pas que la chirurgie moderne ait faits est d’avoir imaginé un moyen de suppléer à l’amputation du bras dans l’articulation scapulo-humérale, meme après les lésions où elle pourrait paraître indispensable, tels que les grands fracas delà tête de l’humérus; causés par des coups d’armes à feu, et les caries

DE li MÉDECXSE

profondes de cette partie. Boucher, médecin à Lille en Flandre, et l’un des associés de l’Académie de Chirurgie, lui, a communiqué une dissertation insérée dans le second volume des Mémoires' de cette compagnie, dans laquelle il montre que des plaies considérables qui pénétraient jusqu’au dedans de l’articulation supérieure du bras ont été traitées avec succès par l’extirpation des pièces osseuses que la violence du coup avait détachées. De même on a des observations de carie qui avait totalement désuni le col ét là tête de l'humérus d’avec le reste de cet os, et dont on a obtenu la guérison au moyen d’incisions qui ont permis d’extrairetès Obs. de portions d’os devenues coéps étrangers; Whitè à fait v

Wsujet. ce plus : il a osé pratiquer Une incision profonde à la partie supérieure du bras , désarticuler la tête de l’humérus , dont il avait reconnu là carie , la faire Sortir à travers la' plaie , et la rétràïicher au moyen d’unê scie. Le malade a été guéri en quatre mois. Ce fait a été lu en 1 769 à la société de Londres, et publié ensuite dans nn ouvrage qui a pour titre : Observations de Chirurgie, avec des remarques. Le 64e volume des Transactions -philosophiques en contient un tout semblable, qui a été communiqué par Bent de Newcastle, et on en trouve plusieurs autres dans les écrits des chirurgiens anglais qui ont paru depuis peu.

Procédé de WKite dit n’avoir fait quune incision longitudinale , laquelle , commençant au voisinage de l’acromion , fut prolongée jusqu’à la partie moyenne du bras ; et Bent, n’ayant pu parvenir à la tête de l’os, au moyen de celle qu’il avait pratiquée depuis la clavicule jusqu’à l’attache du grand pectoral , fut obligé de séparer une

portion du muscle deltoïde à l’endroit de. son insertion à la clavicule, et une autre portion de ce muscle au lieu où il se fixe à l’humérus (i).

Il semble que cette opération . serait plus facile Procédé si on l’exécutait comme il suit. Le malade assis sur prî4uteur.aE une chaise et retenu convenablement, on ferait à la partie antérieure et supérieure du bras deux incisions -de cinq à six travers de doigt de longueur chacune, écartées d’un pouce ou plus à leur partie supérieure , et rapprochées à leur partie inférieure , de manière à représenter un Y majuscule. On extirperait; le ; lambeau des tégumens et du muscle del- ■ torde que ces incisions circonscrivent (2) ; après quoi, faisant porter le coude en arrière, on couperait avec '

précaution la tête interne du biceps, les tendons qui entourent l’articulation de l’humérus , et en même temps les trois quarts supérieurs de la capsule de cette articulation. Gela fait , rien ne serait plus aisé que d’achever la section de cette capsule , .et de faire sortir une portion plus ou moins longue de l’os par la plaie ,

(1) On ne pouvait attaquer l’articulation par un endroit

plus défavorable que celui qui est le plus voisin des nerfs et des vaisseaux axillaires. [Note des Éditeurs.')

(2) Cette partie du procédé de Sabatier est vicieuse. Il serait inutile et peu convenable A' extirper le lambeau triangulaire que l’on a fait aux dépens du deltoïde. Ou doit seulement le rendre plus large à sa basé que ce grand chirurgien ne l’indique, et se borner ensuite à le relever , de manière à ce qn’après l’opération il puisse être réappliqué, sur la plaie et contribuer à la cicatrice.; ' ( Note des Éditeurs. )

DE IiA MÉDECINE

Eésectîon. en coupant aussi le tendon du grand peetoral eii devant , et ceux du grand rond et du grand dorsal en: arrière. On finirait par la résection de l’os, avec la précaution de garantir les chairs voisines de l’action de la scie , au moyen d’un carton. La seule chose à craindre serait d’être troublé par le sang; mais on l'arrêterait aisément en faisant poser les doigts dé personnes intelligentes sur l’ouverture des principaux vaisseaux qui le fourniraient. Quoiqü’en opérant de cette manière il ne fût presque pas possible de blesser l’artère axillaire, on ne pourrait se dispenser de se rendre maître du sang de cette artère au moyen du tourniquet de Dahl , ou de la pression exercée sur son trajet ,' audessus de la clavicule.

Procédé de CM. Moreau, de Bar, établit que quand la résection ^de^arT6’ de l'articulation scapulo-humérale est nécessitée par le gonflement chronique de la tête de l'humérus, et par la carie de l’angle glénoïdal de l’omoplate, le prot cédé dont on vient de lire la description , et à plus

forte raison le procédé de W hite , seraient insuffisans. Moreau père , dans des, conjonctures de ce genre, opé- ✓ rait de la manière suivante. Le malade assis sur une chaise et solidement maintenu par des aides, on fait élever le bras horizontalement", si cela est possible. Le scalpel est plongé en avant , jusqu’à l’os , près du sommet de l’apophyse coracoïde, à la hauteur du bord supérieur de cette éminence. La péau et le muscle deltoïde sont alors divisés par une incision de trois pouces , étendue le long du bord externe de la coulisse bicipitale. En arrière, une autre incision descend, parallèlement à la première,: depuis l’extré-

mité postérieure du bord inférieur de l’apophyse acroniion, jusque sur le bras. Ces deux plaies doivent être enfin réunies par une incision transversale qui passe immédiatement au-dessous de l’éminence acromion. Le lambeau estalors détaché et abaissé , l’artère circonflexe postérieure liée, et le bras étant rapproché du tronc, on coupe le ligament orbiculaire ainsi que les tendons qui recouvrent la tête de l’humérus. La lame de l’instrument , engagée entre cet os et la fosse glénoïdale , achève de détruire les attaches tendineuses, et d’isoler en dedans l’humérus à mesure qu’en élevant le bras on le fait saillir à travers la plaie. Une compresse épaisse placée entre l’os et les chairs préserve celles-ci de l’action de la scie avec laquelle on fait la résection.

Lorsque le désordre est borné à la tête dé l’os , l’opération est ainsi terminée : l’extrémité sciée de l’humérus est, replacée dans les parties, le lambeau est maintenu relevé par deux points de -suture., et le malade, pansé simplement, est remis au lit. Si la carie s’étend à l’apophyse acromion et à l’angle articulaire duscapülum, on continue la plaie antérieure sur l’extrémité humérale de la clavicule, et la postérieure vers l’épine de l’omoplate. Ce nouveau lambeau étant détaché et soulevé , on ôte avec le ciseau , ou la gouge et le maillet, toutes les portions cariées, après quoi on l’abaisse et on le fixe au grand , comme dans le cas ou la résection s’est bornée à l’extirpation delà tête de l’humérus.

Des trois procédés qui viennent d’être décrits, celui de Whitë est incontestablement le plus simple ; mais il ne convient que chez lest sujets où la tête de l’humérus étant brisée, il ne s’agit que d’en extraire des fragmens

Appréciation

-comparative

de chacun deces procédés-.

peu volumineux. Or, dans ces cas, que l’on n’observe presque* jamais qu’à l’armée, à la suite des coups de feu, l’entrée et la sortie de la balle constituent des ouvertures qu’il ne s’agit ordinairement que d’agrandir, afin d’atteindre le but que l’on se propose. C’est en agissant ainsi que plusieurs de nos chirurgiens militaires les plus distingués , et en tre autres MM. Percy et Larrey, ont pu extraire en entier la tête de l’humérus et achever , sur le champ de bataille, des résections que la cause vulnérante avait déjà commencées. Si toutefois il fallait faire saillir alors l’extrémité de l’humérus afin d’y porter la scie , et que la plaie faite par la balle fût tellement située que l’on ne pût l’agrandir assez, il conviendrait de recourir encore , soit au procédé de White, soit à celui de Sabatier, modifié comme nous l’avons dit. Le procédé de Moreau n’est utile que dans les affections chroniques , accompagnées d’un gonflement considérable et d’un délabrement fort étendu aux parties qui composent l’articulation.

Àu reste, la plupart des procédés que, nous décrirons plus loin , et qui ont été proposés pour l’amputation du bras dans j son articulation supérieure , peuvent être appliqués à la résection , soit de la tête de l’humérus, soit de l’angle antérieur 4e l’omoplate.)

b. Résection de V articulation huméro-cubitale .

Proposée par L’articulation du bras avec l’épaule n’est pas la Park' seule sur laquelle on puisse pratiquer une opération aussi hardie. Park, chirurgien à Liverpool , a publié, en iy83 , uue dissertation dans laquelle il propose

d’ouvrir la jointure du genou et celle du coude , de les disloquer et de retrancher avec là scié lés extrémités des os côrrespondans , attaqués de carie.

Pour le coude, Park veut que l’on divise d’abord crucialemént les tégumens de la partie postérieure du membre , et qu’ensuite on emporte l’olecrâne. Les os du bras et de favant-bras étant séparés et sciés , on remplira la plaie de charpie, on réappliquera les lambeaux, l’extrémité sera pliée à angle, droit, etc.

Cè procédé serait extrêmement difficile. M. Moreau , chirurgien delà réputation la plus distinguée à Bar-sur O main , en a imaginé un autre. Le malade couché sur le ventre, sur une table de cent huit millimètres de haut èt bien matelassée, et assujetti , il fait une incision de cinquante-quatre millimètres de. long, dans la direction et sur la crête* qui répond au condyle interne de l’humérus. Une seconde incision de même’ étendue est faite le long de la crête du condyle externe, et elle est réunie à la première par une troisième,: dont la direction est transversale , et répond à la partie la plus élevée de l’olécrane. Il en résulte un lambeau de forme quadrangulaire , dont la base tient aux chairs de la postérieure et supérieure du bras. Ce lambeau relevé laisse voir à nu la partie inférieure et postérieure de l’humérus. Si l’olécrane se trouve affecté , on commence par le retranchement de cette apophyse; après quoi, détachant avec précaution les chairs qui enveloppent la partie inférieure de l’humérus, on passe le doigt, en travers au-dessous de cet os , èt on y place le manche d’un seapei ou tout autre instrument qui puisse défendre ces chairs de l’action iv. 29

Procédé pour le coude.

Procédé de M. Moreau.

45o de la médecine

de la scie, avec laquelle l’os est scié à une hauteur convenable. Cela fait, il est bien plus facile de dégager la partie de l’os à extirper avec l’instrument tranchant et de. la désarticuler, que si on avait commencé par détruire l’articulation , parce que cette portion d’os est courbée en devant, et qu’après avoir fait saillie en ce sens, elle se retire en arrière. Si l’altération de l’os' monte plus haut que l’endroit scie, on peut en retrancher une autre partie.

Reste à examiner l’état.des deux os de. l’avant-bras , pour voir si leur partie supérieure ne doit pas aussi être retranchée. Dans ce cas , on prolonge les deux incisions longitudinales le long du radius et du cubitus,' dans l’étendue de cinquante-quatre autres millimètres , et on forme en bas un lambeau semblable au premier, et qui doit être détaché comme lui. Alors les os. sont faciles- à -dégager d’avec les chairs , et à scier ; mais , dans cette partie de l’opération , il faut ménager autant qu’il se peut l’insertion du brachial interne , et même du biceps. S’il se présente rjuelqtie vaisseau un peu considérable, on ne peut se dispenser de le lier. L’hémorrhagie ne peut être de conséquence, tant parce que les vaisseaux qui peuvent être intéressés sont peu gros, que parce qu’on aura eu le soin de se rendre

maître du sang avant l’opération , au moyen d’un tourniquet.

Lorsqu’elle est achevée, on lave la plaie avec une éponge fine qu’on aura préparée à ce dessein. M. Moreau a fait six points de sututre , deux à la plaie transversale , et deux à chaque plaie longitudinale , une au-dessus, l’autre au-dessous du coude, après quoi la

charpie , les compresses et la bande étant appliquées avec l’attention de fléchir modérément l’avant-bras sur le bras, le malade est porté dans son lit, le membre est placé sur des coussins remplis dé paille d’avoine, et l’on pourvoit à soii régime.

M. Moreau n’a pas vu survenir des accidens qui pussent lui donner de fortes inquiétudes. Ges accidens, inséparables de toute plaie de quelque conséquence , ont commencé à se calmer lorsque les symptômes précurseurs de la suppuration ont eu leur cours , et ils se sorit totalement dissipés lorsque la suppuration a été complètement établie. La guérison totale a eu lieu à diverses époques. On aurait pu croire qu’elle aurait été constamment suivije d’une ankylosé résultante de la réunion et de. la consolidation des parties osseuses qui avaiént souffert la.résection ; mais cette consolidation n’a pas. eu lieu. Ges portions sont restées isolées , sans avoir adhérence nheontact. Malgré cela les parties se sont affermies, et les mouvemens de flexion et d’extension de l’avant-bras ont eu lieu; Il s’est même fait quelques mouvemens de rotation, mais faibles , et qui supposaient une sorte de rotation des chairs qui répondent à la partie supérieure de l’avant-bras.

(M. Dupuytreny comme M. Moreau , fait à lapartie postérieure. .de d’articulation deux lambeaux, lun supérieur et l’autre inférieur, que sépare une incision transversale. Il commence par emporter l’olécrane , qui , dans tous les cas , doit être sacrifiée , pour que I on puisse. feire saillir en arrière les os qui forment l’articulation. Mais , dans le procédé de Moreau , le nerf n cubital:,- placé au côté interne et postérieur de la join-

Résnltat de l’opération.

Procédé de M. Dupuytren.

ture , sé trouvait sacrifié, ce qui entraînait la perte du mouvement et de la sensibilité dans une partie de la main. M. Dupuytren , au contraire, ménage et conserve Ce cordon nerveux. Avant d’attaquer les os, il incise la gaine fibreuse qui le renferme, et le porte en avant du c'Ondyle interne de l’humérus , où un aide le contient avec une spatule, et le préserve de toute atteinte. Cette modification , fort simple au premier abord , est cependant d’une grande importance , relativement aux suites de l’opération. )

M. Boyer, qui a parlé de la résection des extrémités articulaires des os longs en général, a exposé ses craintes sur l’état lardacé des chairs et des graisses voisines de Ces extrémités, quand la carie les affecte. L’expérience a prouvé quelles n’étaient pas fondées , et que cet état dépendait de celui des os , et cessait lorsqu’ils étaient retranchés. M. Moreau a vu les plaies qu’il avait faites répandre de bon pus, et guérir en suivant leurs périodes accoutumées.

Expérience M. Chaussier s’est aussi occupée de l’opération dont

de M. Chaus- , . „ „ . . , . ,

4er sur la il s agit. II en a tait des expériences sur des chiens,

resection des }esqueqes opt assez bien réussi. Cependant il craint le peu d’épaisseur des lambeaux qu’il faut former et détacher pour mettre à nu les portions osseuses qu’on se propose d’extirper. Il a opéré sur des animaux dont les jambes sont minces et peu charnues , et l’homme est organisé autrement. Ce savant professeur a vu, comme M. Moreau, que les extrémités osseuses né se consolidaient pas, et que les membres ne pouvaient plus servir à la station et à la progression. Ils pendaient aux cuisses, et obéissaient à la pesanteur et

à la situation que les animaux affectaient. Il n’en est Leur résuipas de même de l’homme. Les bras ne servent pas à le appUcabi^à soutenir. Ils ont bien moins d’efforts à supporter; et lhommequand bien même l’avant - bras devrait pendre à l’extrémité du bras, il pourrait encore être d’une grande utilité, si on avait soin de le soutenir avec une écharpe.

J’ai connu plusieurs militaires qui étaient dans ce cas , non qu’on leur eût fait l’opération dont je parle, mais parce qu’ayant reçu des coups de feu qui leur avaient fait perdre une partie de la longueur de l’humerus , les deux bouts restans de cetoss’étaient consolidés chacun à part, de sorte que le bras pouvait être fléchi dans tous les sens à l’endroit de leur désunion. Avec le secours d’une écharpe,, ils pouvaient exécuter ,1a plus grande partie des mouvemens qui dépendent du poignet, et ceux qui appartiennent aux doigts. L’un d’eux, , blessé au bras droit, écrivait fort bien.

C’est en procédant comme il vient detret dit, que Obs. de M. Moreau, et avant lui son père , ont fait la .résec- ' tiori des os qui forment la jointure du coude, avec un grand succès, puisque les malades ont guéri, qu’ils ont conservé l’avant-bras, et .avec lui la plus grande partie des mouvemens qui ejn dépendent. On (trouve dans la thèse que M‘. Moreau a présentée et soutenue à l’Ecole de Médecine de Paris, deux faits de cette espèce détaillés avec soin, l’un dans lequel il a opéré, l’autre dans lequel la résection ra dté faite par son père. Il y en a deux autres qui ne sont que cités, et dont il n’a été trouvé aucun détail dans les papiers de M. Moreau père. Les sujets des deux premières observations sont désignés par leurs moms. L’ua est

mademoiselle Cellier, de Bar-sur-Ornain; l'autre mademoiselle Rouyer, de Saint-Mihiel , qui se servent de leur bras, est-il dit, d’une manière fort avantageuse.

Extirpation. Outre ces faits , la thèse de M. Moreau en contient condvÜTex- un autre qui est à peu près du même genre, quoique l’humérus circonstances soient un peu moins graves. Un militaire avait un ulcère avec carie sur le condyle externe de l’humérus du côté droit , à la suite d’un coup de feu. Il fut fait une première incision longue de cinquante-quatre millimètres sur la crête de ce condyle, et une autre transversale sur l’olécrane, jus-, qu’au milieu de sa longueur. Le lambeau triangulaire ayant été détaché, on vit la carie, qui avait. treize millimètres de large sur vingt-sept de long, sur l’humérus et sur le bord externe de l’olécrane. Cette carie fut enlevée avec la gouge, et avec elle la balle qui avait fait la -plaie et -qui était restée. Le lambeau ayant . été rapproché, il fut mainteuu par deux points de suture. Il n’est pas survenu d’accidens , et la guérison a été tellement complète en six semaines, que ce blessé est retourné à son corps au bout de trois mois , et qu’il a repris son service.

Résection del articulation du genou.

Cette operation a été pratiquée pour la première fois par Park. Il faut, suivant ce praticien, faire d’abord au devant de la partie une incision longitudinale qui s étende deux pouces au-déssus et au-dessous de î articulation , et une incision transversale au-dessus

de ia rotule , laquelle comprenne la moitié de la circonférence du membre et coupe le tendon extenseur de la jambe. Les angles de ces incisions écartés? on enlèvera la rotule, on coupera tous les ligamens de l'articulation ; un couteau large et plat sera passé à la partie postérieure du fémur, de manière à ne pas entamer les vaisseaux : on lui substituera une spatule longue pour mettre les chairs à l’abri de la scie, et on emportera la partie inférieure du fémur ; après quoi on procédera de même à l’extirpation de la partie supérieure du tibia.

Park a senti combien il était difficile d’exécuterl’opération qu’il avait projetée, et à quels daUgers elle devait exposer ceux que l’on y soumettait; aussi il ne s’y est arrêté qu après en avoir long-temps conféré avec, ses confrères. Il y était encouragé par un fait qui lui avait été communiqué par M. Binns , et qui s’était passé vingt-quatre ans avant. Un jeune homme s’était luxé le coude en tombant de dessus un cheval qui courait fort vite. Sa dislocation fut si complète que l’humérus perça les tégumens, et qu’il s’enfonça profondément dans la terre. L’os était dénudé , et on ne pouvait le réduire. Le chirurgien voulait amputer ce bras , on s’y opposa. H se détermina à scier la portion d os sortie d’environ vingt-sept millimètres au-dessus de la sinuosité qui reeoit-l’olécrânè. On devait craindre l’ankilose ; mais le malade guérit , dit-ori , avec un exercice assez libre des mouvemens qu’exerce le coude.

L’occasion de mettre son opération en usage s’ étant présentée à Pàrk , il la saisit. Le malade , robuste et âgé de trente-trois ans, avait depuis dix une maladie

Obs. de ce praticien.

Procédé de Moreau,

scrofuleuse au genou , qui était plié à angle droit , et qu’on ne pouvait mouvoir sans exciter les plus vives douleurs. La partie n’était pas entamée; mais il était vraisemblable qu’il y avait de la suppuration et de la carie. Le mal était à un tel point, que le malade désirait qu’on lui amputât la cuisse. Park aima mieux opérer comme il a été dit, ce qui fut fait le 2 juillet 1781. Il voulut éviter l’incision transversale; mais les difficultés énormes qu’il rencontra le forcèrent à la pratiquer. La quantité de fémur qu’il fallut amputer n’avait pas moins de cinquante- quatre millimètres de longueur, et celle du tibia un peu moins de vingt-sept. Il n’y eut d’ouvert dans l’opération qu’une des artères de la partie antérieure du genou, dont l’hémorrhagie cessa bientôt. Il fut fait quelques points de suture pour soutenir les angles des incisions. Les premiers acçidens furent graves ; mais enfin , après un grand nombre d’événemens , la plaie guérit, le cal se forma, et il acquit assez de solidité pour que le malade pût marcher sans béquille ni bâton avant la fin de 1782. Le 'membre est plus court de quatre-vingt-un millimètres, et le genou courbé en dehors.

( Le procédé de Park présentait plus d’une imperfection. L’incision cruciale, placée au devant de la rotule , formait une plaie difficile à réunir; on ne pouvait découvrir l’étendue de l’altération des os qu’après avoir déjà fait sur eux des incisions peut-être inutiles. Moreau procédait d’une manière plus rationnelle. Deux incisions latérales faites par lui aux deux côtés du membre étaient réunies par une division transversale, etendue d’un côté à l’autre, et comprenant le ligament

de la rotule ainsi que les ligamens latéraux de l’articulation. Celle-ci étant largement ouverte, on déterminait l’étendue de la portion à retrancher, que Moreau détachait en sciant d’abord le fémur, et en isolant ensuite la pièce osseuse. Le reste de l’opération était exécuté comme dans le procédé du chirurgien de Liverpool.

En examinant attentivement l’articulation du genou, Procédé des

. ' , éditeurs de

nons nous sommes convaincus que Ion peut exécuter cet ouvrage, la résection des os qui la forment, d’une manière beaucoup plus simple que par les procédés indiqués plus haut. Pour cela, la jambe étant à demi-fléchie , on fait transversalement, au-dessous de la rotule, une incision qui s'étend du ligament latéral externe à l’interne, et divise d’un seul trait ces cordons fibreux ainsi que le ligament de la rotule. Les surfaces articulaires du tibia et du fémur sont alors aisément découvertes , et l’on peut, suivant les cas, en incisant latéralement le long de ces os, faire saillir autant qu’on le veut l’extrémité de l’un ou de l’autre. Leurs portions articulaires se trouvant ainsi isolées avant que la scie n’agisse sur elles, aucun tâtonnement n’est nécessaire pour les emporter, et les parties molles ne sont jamais incisées qne dans la juste mesure indiquée par l’étendue des altérations osseuses. Ce’ procédé nous paraît réunir tous les avantages désirables dans les opérations de ce genre.)

4° Résection des os qui forment V articulation tibioastragalienne.

Park n’a pas parlé de la résection dès os altérés dans leurs jointures, dans les cas où la maladie se trou-

verait à l’articulation de la jambe avec le pied. On en trouve deux exemples dans la tbèse de M. Moreau, l’un tiré dè la pratique de son père , l’antre de la sienne, obs. de i° A la suite d’une • entorse , . il survint à un jeune > Moreau. jfôïHîxie une carie considérable à l’articulation supérièure du pied gauche. Le stylet introduit dans les ulcères fistuleux qui s’étaient établis , pénétrait dans l’épaisseur des extrémités inférieures du tibia et du - péroné , et dans la tête de l’astragale. L’amputation paraissait l’unique ressource. On tenta la résection des parties osseuses qui étaient altérées. Deux incisions furent faites au bas de la jambe du côté externe, une, longue de plus de cent millimètres , descendait le long du bord postérieur du péroné jusqu’au-dessous de la malléole; une autre, en travers , qui commençait au bas de la première , et se portait vis-à-vis l’insertion du petit péronier. Deux autres incisions furent pratiquées du côté interne. Celle qui était longitudinale së portait le long du bord interne du tibia , jusque derrière la malléole interne; et celle qui était transversale, partant de celle-ci, allait jusqu’au tendon du jambier antérieur. Cela fait, le péroné fut dégagé, et sa partie inférieure fut coupée avec un ciseau au-dessus de la malléole, et le tibia fut porté de devant en arrière; le pied fut renversé en dehors pour faire sortir la partie coupée , et cette partie fut enlevée sans beaucoup de peine. Comme l’astragale était malade aussi, on retrancha la portion articulaire de cet os' et une partie de son corps. Le pied fut replacé ,• chaque lambeau de chair fut assujetti avec un point de suture, et l’on appliqua un appareil convenable. Les accidens in-

flammatoires n’eurent rien de menaçant. Le pied se consolidai avec la jambe. Néanmoins il survint quelques abcès qui retardèrent la guérison, de sorte que le malade ne put marcher sans appui qu’au bout de neuf mois. La jambe s’est accourcie d’environ vingt-sept millimètres. Les articulations des os du pied ont pris une mobilité qui supplée en quelque sorte celle du pied avec la jambe.

2° Dans le seçond cas , le désordre était plus consi- 2e obs. du dérable. On en ignorait la cause. Il y avait eu, trois ans meme‘ auparavant, des engorgemens glanduleux au cou, qui pouvaient faire craindre un vice écrouelleux. Cette considération n’arrêta pas M. Moreau. Il ne fut pas effrayé non plus de la délicatesse du sujet, qui n’avait que dix-sept ans, et dont le tempérament n’était pas encore bien formé. Après des incisions dont j’avoue que je nu comprends pas la disposition , les os furent mis à découvert et laborieusement retranchés avecda ' gouge. Il fut cependant possible de conserver lepéroné.

L?événement a été le même que dans le cas précédent, si ce n’est que le pied s’est contourné, et que le malade n’a pu marcher que sur son bord externe. La guérison a été retardée par son imprudence à marcher avant le temps prescrit, et par quelques erreurs de régime. Mais enfin il a été guéri de sa carie et de ses ulcères, et il marcha sans béquilles.

M. Moreau a plusieurs fois appliqué le même procédé aux os du métacarpe , aux os du tarse et du métatarse, avec beaucoup de succès; le détail de ces opérations, si semblables entre elles et celles qui ont été ' décrites, n’offre rien de fort intéresant. Le principe

qui les a suggérées et dirigées est la seule chose qui mérite attention , et elle en mérite beaucoup.

Considéra- (Considérées d’une manière générale , les résections tions gêné- constituent des opérations que dans un grand nombre Tes à l’utilité de cas les chirurgiens éclairés substitueront avec avan-

des opéra- 0 f

tions précé- tage à l’ablation des membres. Leur exécution est, il est vrai, presque toujours longue et difficile; mais la conservation des parties est un bienfait qui compense amplement cet inconvénient, et nous .pensons qu’elles doivent acquérir de jour en jour plus de faveur. Toutefois on ne peut se dissimuler que si la conservation dé la main, de l’avant -bras et du bras, est d’un prix inestimable , et si ces parties , quoique affaiblies et mutilées , peuvent rendre plus de service que les machines les plus ingénieuses ; on ne peut se dissimuler, disons-nous , qu’il n’en est pas de même pour les membres abdominaux. Ici la force et la stabilité sont les qualités les plus précieuses ; et il est incontestable qu’un sujet marchera toujours mieux et plus aisément sur une jambe de bois que sur une partie raccourcie et rendue vacillante par la résection du genou ou par l’ablation d’une portion des os de la jambe. Aussi ne croyons-nous pas que ces dernières operationssbient aussi avantageuses et aussi utiles que celles que l’on exécute à l’épaule, au coude et au poignet.)

Résections des portions d’os non-consolidées dans les fractures.

-SitYéjTà ( non-ebnsolidatiou des os, après les fractures, est frotter l’un un accident qui doit avoir été plus commun chez les

anciens que chez les modernes , à raison de l’imper- contrel’autre fection des appareils dont on faisait usage autrefois leYboutTnon pour contenir les membres rompus. Celse , en par- ^kfraclant de cette lésion, conseille de lui opposer le fret- turetement des deux bouts fracturés l’un sur l’autre 5 mais ce moyen ne peut déterminer autour des fragmens qu’une irritation plus ou ou moins vive et presque constamment insuffisante, même lorsque l’artieu- Iation accidentelle est peu ancienne, pour provoquer la- formation d’un cal solide.

Reconnaissant combien un tel procédé est insuffi- White pro-

' .t , ' posa la rë-

sant, White eut recours a la résection des fragmens section, et des os. Une incision longue de plusieurs pouces , pra- en

tiquée sur . le côté du membre opposé au trajet des nerfs et des vaisseaux, servit à retirer l’un après l’autre chacun des bouts de l’os fracturé , dont on emporta la partie la plus saillante avec la scie. Les deux fragmens replacés dans leur situation , la plaie fut traitée comme une plaie simple , et le membre maintenu en repos dans un appareil à fracture. Une guérison solide fut le fruit de cette opération.

Dans un cas analogue à celui de White , M. Dupuytren se décida aussi à pratiquer la résection des extrémités non consolidées du fémur. Mais une difficuté inattendue vint l’arrêter. Les deux fragmens étaient éloignés l’un de l’autre. L’inférieur , porté en dedans s’appuyait contré les nerfs et les vaisseaux fémoraux : le supérieur, dirigé en dehors , soulevait le muscle vaste externe. C’est de ce côté que l'incision fut faite.La résection du fragment supérieur fut facile; mais lorsqu’il s’a-

ïrocédé de M. Dupuÿ-

MM. Percy et Philippe S**, de Philadelphie, emploient le

gît. d’aller à la recherche du fragment opposé, on reconnut qu’il serait impossible de le dégager et de l’attirer au dehors sans occasionerlés désordres les plus étendus, que devait suivre la phlogose la plus intense. Il fallut donc se borner à la résection du fragment supérieur ; et quoiqu’on ne crut pas d’abord que l’opération , ainsi restreinte, dût être suivie d’un heureux résultat, le membre, maintenu en repos dans un appareil convenable, n’en guérit pas moins. Il demeura plus court que l’autre, courbé du côté interne , mais cependant aussi solide qu’on pouvait le désirer.

Depuis cette époque, M. Dupuytren a établi en principe que, dans tous les cas où la résection des deux fragmens paraît difficile ou impossible , on peut . se borner à retrancher l’ extrémité de l’un d’eux , cette opération étant aussi propre que celle de White à procurer une consolidation parfaite du membre.

Passer un séton entre les deux parties de la fracture, dans. une telle direction que ni des vaisseaux considérables, ni des nerfs importans ne puissent être atteints, tel est le moyen que M. Percy et ensuite Philippe S***, de Philadelphie , substituèrent à la résection des portions de la fracture. Ce procédé a réussi deux fois au chirurgien français, dans dès cas de fractures produites par des coups de feu. Le praticien américain a obtenu, en remployant, la consolidation des fragmens sur un sujet affecté de fracture ancienne ordinaire. Cependant M. Béginl’a vuemployer sans aucun avantage, dans un cas de fracture du bras , à l’hôpital militaire d’instruction de Strasbourg.

OPERATOIRE.

Il nous semble que l’on peut considérer les frottemens proposés par Celse comme le procédé le moins puissant, le moins avantageux; le séton semble jouir de plus d’efficacité; mais la résection des fragmens, soit qu’on l’étende aux deux bouts de l’os , soit qu’elle doive être bornée à l’un d’eux, mérite la préférence, et présente plus de sûreté que les deux autres moyens. )