O V É K AT O IRE

instrument. Les chairs situées entre les os et le périoste sont incisées avec un couteau droit à deux tranchans, beaucoup plus petit, et les os sont sciés avec les mêmes précautions et de la même manière que dans les amputations ordinaires. Lorsque le membre est séparé, on nettoie la plaie avec une éponge , après quoi on applique le lambeau sur la face du moignon , sans faire de ligature aux vaisseaux. Ce lambeau est contenu au moyen d’une vessie, d’une compresse, d’une plaque concave , et de courroies de cuir qui viennent se rendre à un lien attaché à la cuisse. La plaie est aussi garnie de charpie , d’étoupes , etc.

Pour le second appareil, il faut se seryir d’un instrument nommé soutien, lequel est garni de compresses, et compdsé de -trois pièces; savoir, d’une gouttière, d’une gaine et d’une plaque. La gouttière embrasse la cuisse en arrière , la gaine s’applique à la partie postérieure du moignon, et la plaque qui y est jointe à angle droit soutient le lambeau.

Cette opération a, été corrigée par Garengeot» La Moyens de bande de cuir propre à affermir les chairs lui semble perfection

. ~ . proposés par

inutile. Il préfère un couteau droit à deux tranchans Garongeot. au couteau courbe de Yerduin. L’ extrémité de l’os que l’on veut conserver lui parafa devoir être entamée par quelques coups de la poitxte du couteau. Il fait l’incision demi-circulaire avant de former le lambeau; il relève les chairs avec une compresse fendue. Les vaisseaux sont liés; enfin il se sert de bandelettes agglutinatives.

La Faye. a cru devoir aussi faire quelques eorrec- paispar

LaFaye.

Avantages attribués à cette méthode , par Verdain.

Leur réfutation.

OOO DE L'A MÉDECINE

lions à la pièce d’appareil nommée le soutien , et il en a rendu l’usage plus commode et plus sûr.

Vetduin attribue plusieurs avantages à sa méthode r ip II croit que le lambeau appliqué -sur le moignon ' suffit pour arrêter l’hémorrhagie ; 2° que, la gangrène est moins à craindre; 3° que les os ne s’exfolient point, ce qui rend la cure plus prompte; 4° que les malades marchent plus aisément; 5° qu’ils n’éprouvent pas de douleurs sympathiques ; à quoi Ruisch ajoute, 6° que la plaie est sujette à moins d’accidens, parce que les parties sont couvertes de leurs propres tégumens ; et La Fayé, y° que l’opération est moins douloureuse, et que la plaie guérit sans qu’il y ait de suppuration.

De tous ces avantages, il n’y en a qu’un seul de réel, c’est la possibilité de guérir sans qu’il se fasse d’exfoliation ; tous les autres sont imaginaires. En effet, i° il n’est pas vrai que l’hémorrhagie doive être arrêtée par l’application du lambeau sur le moignon; car, des trois artères qui se distribuent à la jambe, la tibiale antérieure est la seule sur laquelle il puisse agir; les deux autres, se trouvant dans son épaisseur, ne sont pas comprimées par lui, mais en lui, dans l’appareil. D’ailleurs un malade que Garengeot avait opéré à la méthode de Verdüin est mort trois jours après , et Garengeot convient que l’hémorrhagie a beaucoup contribué à sa perte.

20 On ne voit pas pourquoi la gangrène serait moins à craindre; au contraire, la compression du lambeau entre les os et les pièces d’appareil doit la faire appréhender davantage que lorsqu’on suit toute autre méthode.

5oi

3° Pourquoi le malade marcherait-il plus aisément? Ce ne peut être sans doute que parce que le moignon conserverait une plus grande mobilité, ou parce que le lambeau servirait de coussinet aux os; mais Verduin dit positivement que le mouvement du genou restera libre, si on observe de mouvoir le moignon pendant la cure, et certainement la même chose doit arriver' de quelque manière que l’opération ait été pratiquée. Ainsi la mobilité du moignon n’est point un avantage qui résulte de l’amputation à lambeau, comme on l’a avancé sans fondement. D’ailleurs il est fort douteux que le lambeau de chairs enté sur l’extrémité des os coupés puisse supporter le poids du corps sans qu’il arrive d’accidens.

4° On a cru que les malades n’éprouveraient pas de douleurs sympathiques, et Verduin en a donné pour preuve l’exemple d’un homme à qui l’on avait coupé la jambe suivant sa nouvelle méthode; mais un seul fait ne suffit pas; et on lit dans Ruiscb l’histoire d’un malade opéré à la manière de Verduin, à qui il est survenu des douleurs sympathiques; d’ailleurs on ne voit pas pour quelle raison cela n’arriverait pas comme dans toutes les autres façons d’opérer .

5° L’opération à lambeau est certainement plus douloureuse que les autres; car, outre que les incisions y sont fort multipliées , le lambeau ne peut être appliqué -sur une surface pleine d’aspérités , comme celle des os sciés, sans être exposé à des piqûres, à des contusions et à des déchiremens fort douloureux.

6° Enfin elle ne doit pas guérir plus vite, et sans suppuration comme on le dit; car l’engorgement in-

5oa de la médecine

flammâtoire qui succède à l'opération he peut se terminer que de cette manière.

Addition à II y a déjà assez long-temps qùe O. Halloran, chi- ^Timbeau11 rürgien à Limëricky ën Irlande, auteur d’un Traité paîo?ânHaI' sur lagàngréne ëisur- le spfmcele , dans lequel il traite de l’amputation des membres à fait à la méthode de Verduin un changement qu’il regarde comme fort essentiel , mais par lequel il renonce nécessairement à une partie des avantages que Verduin se proposait dans Sa manière d’opërer. Il consiste à n’ appliquer le lambeau sur la surface du moignon que douze oü quinze’ jours âpres Topëratidn , et lorsque l’os est déjà recouvert de bourgeons charnus. O. Halloran n’avait encore fait usage dé ce procédé qu’à la jambe et à Feridroit ' ordinaire , lorsqu’il publiait son Trâité ; mais if recommande de l’appliquer & la jambe , à la cuisse , âu bras Ot à l’avant-bras. White, chirurgien de l’hôpital dé Manchester, a ^toujôurs^ opéré depuis de Cette maniéré. En 1770 , il avait fait avec succès huit amputations dé cette espèce. Dans toutes cés opérations , il à fâitl’incision circulaire éja. deux témps; Du ‘reste , il a paUsë séparément la surface du moignon et celle du lambeau jusqu’au douzième et au quatorzième jours ; il s’est servi, pour les rapprocher, de bandelettes àgglutinatives. Enfin il n a employé, pour sé rendre maîtrè du sang, que la ligàture sahs aiguilles, et en tirant lès vaisseaux hors de la partie avec une pince, ou 1 application de morceaux d’éponge.

Procédé de ( En faisant manœuvrer les opérations, M. Dupuytreu. tren enseignait à exécuter ainsi qu’il suit l’amputation à lambeau de la jambe. Une incision longue de trois,

O PER ATO^KE.

pouces était faite en avant le long du tibia; une autre incision semblable était pratiquée en arrière, et une section circulaire, réunissant les extrémités de ces deux * divisions , achevait dé former deux lambeaux qu’un aidé relevait, et qui , après que les os étaient sciés, devaient être ramenés et réunis sur le moignon .

M. Roux a cherché, mais en vain, à faire revivre Procédé de l’amputation de la jambe à lambeaux, que les chirur- M' Roux‘ giens les plus habiles avaient proscrite. Son procédé diffère de ceux de Verduin et Sabourin ence qu’au lieu de ne pratiquer qu’un lambeau postérieur aux dépens des chairs du mollet , il conserve , comme M. Dupuytren, deux lambeaux latéraux. Pour exécuter cette opération, une incision longue de *deux pouces , et commençant au-dessous de l’endroit où l’on sê propose de scier les os , est faite sur lë bôrd antérieur du tibia. Le chirurgien, saisissant alors et portant en dedans les chairs de la partie7 interné du membre, y plonge le couteau à deux trànchans , dé manière à ce que, entrant en avant dans l’écartement des lèvres de la plaie, et contournant le tibia ,' il aille ressortir à la partie postérieure de la jambe. "L’instrument , porté d’abord eh bas , le long de l’os , est ensuite relevé vers les téguntèns, afin de détacher ce premier lambeau , qu’un aidé relève. Introduit de nouveau dans la plaie, le couteau contourne le tibia ainsi que le péroné , en dehors , et ressort en arrière au même endroit que précédemment, comprenant ainsi lés chairs dé Ha partie externe du membre. Ce second lambeau est formé et détaché comme le premier; le reste de l’opération ne présente pins rien de remarquable. Le pansement consiste, après la ligature des vaisseaux, à rapprocher et à réunir les

x • 5<>4 i)E.LA MÉDECINE

lambeaux sur la partie moyenne de la plaie. Ce procédé est sans doute plus rationel et plus avantageux que ceux de Verduin et Sabourin , mais il n’a aucune supériorité sur celui de M. Dupuytren , et il ne présente évidemment aucun avantage sur l’amputation circulaire, tandis que son exécution est plus longue, plus douloureuse , et même plus difficile. )

De l’amputation de la cuisse a lambeaux.

Proposée On ne connaissait d’autre manière de faire l’àmpueiRavatonPar tatiqn à lambeau que celle de Verduin et de Sabourin , lorsqu en 1739 Ravaton, et Vermalle, chirurgien de l’électeur Palatin, proposèrent à l’Académie de Chirurgie une nouvelle façon de la pratiquer, surtout à la cuisse. Au lieu de ne conserver qu’un lambeau, ils en Procédé font deux. Leur méthode est peu différente. Ravaton dC Cgîën|r°* foit une'incision circulaire pénétrant jusqu’à l’os , quatre travers de doigts plus bas que le lieu où le fémur doit être scié. Ensuite il en fait deux autres qui tombent perpendiculairement sur la première, l’une en devant, l’autre en arrière , toutes deux longues de quatre doigts. Il détache et dissèque les deux lambeaux , fait la ligature des vaisseaux, relève les chairs, et les garantit pat l’application d’une compresse fendue , scie les os., nettoie la plaie, rapproche les lambeaux, et les contient au moyen d’un appareil convenable.

Procédé de Vermalle ne fait que deux incisions. Il porte à la

Vermalle. - . ii - , r

partie anterieure delà cuisse un bistouri long de deux cent vingt- neuf millimètres, qu’il fait glisser autour du fémur pour le faire sortir par la partie opposée à

son entrée. Il coupe ensuite de haut en bas , en portant le bistouri le long de l’os jusqu’à l’endroit où il veut terminer le lambeau , lequel , par ce moyen , prend une forme ronde ou conique à son extrémité. Il fait ensuite un autre lambeau du côté opposé , et achève son opération de la même manière que Ravaton.

Le procédé que l’on vient d’exposer paraît, plus Addition dej avantageux que l’autre. La Faÿe propose de l’exécuter LaFayeavec un couteau courbe sur son plat , lequel embrasserait la convexité de l’os , et parcourrait son trajet avec plus de facilité.

On voit que cette manière d’amputer les membres jugement ne peut convenir qu’à la cuisse ou au bras , au lieu que Opération, celle de "Verduin convient également à tous les .membres.- Le but de ces auteurs est de prévenir la saillie de l’os , de conserver des chairs qui en débordent le niveau , et d’éviter l’exfoliation , dont l’attente allonge quelquefois la cure. Mais on peut se procurer cés avantages par la manière d’amputer ordinaire ; à quoi il faut ajouter que celle-ci est longue , douloureuse ; qu’elle peut être suivie d’une inflammation et d’une suppuration d’autant plus graves , que la surface de la plaie est plus étendue. Quant à la progression ou à l’action de marcher , elle n’est ni plus ni moins facile:; car ceux qui ont perdu la cuisse ne marchent pas sur leur moignon , qui né pourrait supporter le poids du corps sans que la cicatrice qui le . termine ne s’ouvrît

ou ne se déchirât, de quelque quantité de parties molles quelle fût entourée. Ils marchent pour ainsi dire sur la tubérosité de l’ischion et sur les os pubis , où vont appuyer leurs cuissarts ; de même que ceux qui ont

perdu la jambe marchent sur le genou qui est plié , et qui porte 'sur le 'bas de la cui&se , à laquelle est fixée leur jambë de hôis.

De l amputation dwbrcts a lambeaux. -

( Pour amputer le bras en conservant des lambeaux, on peut, ou plonger transversalement le couteau d’un côté à l’autre en contournant l-’humérus, en arrière, et détacher ainsi les chairs de là partie postérieure du membre, afin de les ramener ensuite: sur la plaie. Il est -également facile de tailler le lambeau aux dépens des parties molles situées en avant. Le chirurgien peut enfin conserver deux lambeaux , l’un antérieur et l’autre postérieur. Ces procédés sont d’une exécution facile, et ils diffèrent si peu de ceux dont on fait usage à la cuisse, qu’il serait superflu d’en donner de nouveau une description détaillée

De V amputation de V avant-bras a lambeaux.

( L’avant-bras ëst une dès parties 'qui -Sè prêtent le plus aisément aux amputations à lambeaux , à raison de là disposition relative des müsêies et dès os qui entrent dans sa composition et qui tendent à donner aisément à la plaie une forme linéatre. Pour pratiquer cette opération il fau t plonger transversalement le couteau à deux tranchans un peu au-dessous de l’endroi t ou ïes os devront être sèiés. Irinstr iraient , rasant aussi exactement que possible les faces antérieures du radius et du cubitus , sera ensuite porté -en bas et formera le lambeau antérieur. Le lambeau postérieur doit être

OPÉRATOIRE. S

taillé delà même maniéré; lés païtiës étant relevées, on procède à la section des os ; enfin; là réunion facile dés lèvres de là plaie t'èrrnïned’ôpératiôni

les amputations à lambéaux danSla "continuité des ‘membres sont actuellement bannies de la chirurgie. Les amputations circulaires bien faites les- remplacent toujours avec avantage. Elles SOdtjplùs rapidement et plus facilement exécutées ; elles n é&igènt pas que bëàiücoup de parties molles soient conservées au-dessous du point où Ton Jscié lés ôs; enfin 'elles përrùëttént là réunion non mëins exketê et complète des chairs à la surface des moignons; que si d’amples lambeaux avaient été conservés. ) . ■

2° ï)E l’A'Mtùt aViont dans lès ARÙrCtÉs.

On ne pratiquait autrefoisTamptùatiamdansles articles que dans la ijoioture du Lràsf avec T épaule , dans celle du poignet avec lavantrbras, et dàü5;séëlledeSdbi'gts avec lés os -du métatarse , où désphaianges des doigts entre elles. Mais Brasddr -a montré, dans un mémoire imprimé dans le éinquième- Volümë: d# ceux de l’Académie de Ghirutgie, que cèftéthânièré d?Opërêr-, nue et pratiquée anciennement , é’st applicable ai toiïtés les autres articulations. .

De T amputation idk bras dans son ■driièuldttôfi àvec 1 b omoplate, '-h ‘vî • / ••

La première description de cette opération së trouve dans les observations de Ledran , qui dit lavoir trou-

Jugement sur les am-

lambeaux.

Tiieiaète'.

"pratiquée-

pour la pre-

mière fois vée parmi les papiers de son père. Ledran la pratiqua Pie L3èrea ^ l’oceasion d une carie avec exostose et vermoulure , Son procédé, laquelle s’étendait depuis la partie moyenne de l’humérus jusqu a son col. Il commença par se rendre maître du sang , en passant une aiguille droite , enfilée d’un fil fort en plusieurs doubles, de la partie antérieure du bras à sa partie postérieure , le plus près de Vaisselle et de l’os qu’il fut possible. Cette ligature embrassa les vaisseaux , les chairs dont ils sont environnés;,' etla peau qui les recouvre, et fut serrée sur une compresse. Ensuite, àvec un couteau droit et de peu de largeur , il coupa transversalement la peau et le deltoïde jusqu’à l’article , puis le ligament qui entoure la tête de l'humérus. Un aide 'souleva le bras, et fit sortir cette tête de la cavité de. l’omoplaté ; ce qui donna la facilité de passer le couteau entre l’os et les chairs. Ledran le fit glisser de haut en bas , en tenant toujours le tranchant un. peu tourné du côté de Vos ; ainsi il coupa peu à peu jusqu’au-dessous de là ligatjure:, et il acheva de séparer le membre. Cela fait , comme il restait un grand lambeau, il fit Une seconde ligature avec une aiguille courbe qui embrassait beaucoup de chairs , jet il coupa ce qui était superflu , en y comprenant la première ligature devenue inutile. La guérison fut achevée en deux mois et demi. Ledran fils ne dit pas que? cette oppéralion fût nouvelle : aussi trouve-t-on dans les Recherches critiques sur l’origine et les progrès de la chirurgie en France, et dans les notes de La Faye sur Dionis , qu’elle avait été prati- » Correction quée avant par-Morand le père,

dêGarea; . * . , 1 ,,,

geot! Quoiqu U en soit, le procédé que l’on vient de dé-

Gfire était susceptible de grande réforme. On a pensé qu’une aiguille courbe et bien tranchante sur les côtés serait plus commode pour faire1 la première ligature , et que l’incision commencée à deux ou trois travers de doigts de l’acromion , et disposée de manière à for mer deux lambeaux , dont l’inférieur répondrait au creux de l’aisselle , et qu’on pourrait rapprocher de : l’autre après une seconde ligature , rendrait la plaie moins grande et plus facile à guérir.

. Telle était la perfection dont Garengeot croyait que ^eV.e de l’amputation du bras dans l’article était susceptible ; mais La Paye a été plus loin , et sa méthode à été presque généralement adoptée. Après avoir fait mettre le malade sur une chaise , et avoir placé le bras dans une situation horizontale, si cela est possible, il fait avec un bistouri ordinaire, et à la distance de quatre travers de doigts de l’acromion , une incision transversale j sur le deltoïde, laquelle pénètre jusqu’à l’os. Deux autres incisions , l’une antérieure et l’autre postérieure , tombent perpendiculairement sur cette première , et font un grand lambeau de la forme d’un trapèze , qui est détaché de tous côtés et relevé vers le haut de l’épaule. Les deux têtes du biceps ; les tendons du susépineux, du sous-épineux et du petit rond, celui du sous-scapulaire, et la capsule de l’articulation sont ensuite coupés. Il est facile , après cela , de dégager la tête de l’humérus , en faisant faire une espèce de bascule à cet os , par l’aide chargé de tenir la partie inférieure du membre. La Faye glisse ensuite son bistouri de haut en bas , le lpng de la partie interne du bras, jusqu’à ce, qu’il puisse sentir les vaisseaux, dont il fait

Ses avautages.

Correction de Sharp.

Celle de Bromfield.

5io

la ligature le plus près de l’aisselle qu’il lui est possible, après quoi il sépare le bras un travers de doigt au-dessous. Il ne reste plus qu’à abaisser le lambeau sur la cavité glenoïde , à disposer les fils qui ont servi à lier les vaisseaux , à couvrir ce qui reste de. la plaie avec de la charpie , et à maintenir le tout au moyen d’un appareil convenable.

Les avantages de cette méthode sont sensibles. Comme on ne fait qu’une ligature , on épargne beaucoup de douleur au malade. Le lambeau qui tient à l’acromion. s’applique et se maintient plus aisément sur le moignon que celui que. Garengeot conseillait de former du côté du bas de Vaisselle ; mais , s’il survenait unè- suppuration un peu abondante, il serait à craindre qu’elle ne trouvât pas un écoulement libre et facile , çt qu’une, partie du pus. ne fût retenue souS; le lambeau inférieur.

Depuis La F aye r beaucoup de personnes, ont, cherché à diminuer les dangers auxquels éxpose l’amputation du bras dans 1 article. Scharp veut que l’on fasse une incision depuis le voisinage de l’acromion jusqu’au creux de faisselle ; et quïaprès avoir coupé le tendon du grand pectoral et une partie du deltoïde., pour mettre les vaissesux axillaires à nu j on lie ces vaisseaux', et que l’on achève l’opération, en séparant le bras au-dessous de la ligature.

Bromfield recommande à peu près la même chose. Il commence par découvrir les vaisseaux axillaires , en fendant les tégumens du creux de l’aisselle. Il dégage ensuite ces vaisseaux et les lie ; puis , après avoir coupé la capsule articulaire de l’humérus avec des ci-

S.lï

seaux qu’il croit plus commode que le bistouri , il finit l’opération comme il est d’usage.

Enfin P. H. Dahl a publié à Gottingue, en 1760 , Tourniquet une dissertation latine sur l’amputation du bras dans P Dabi, eu l’article, dans laquelle il propose de se rendre maître 17601 du sang avant l'opération , au moyen d’un tourniquet dont la pelote appuie sur l’artère sousTclavière, au dessous de la clavicule ; ce qui lui donne la facilité de ne lier les, vaisseaux que lorsqu’il est prêt à séparer le membre du corps.

Camper avait remarqué que , si on fait reculer l’omo- D’après l’oBplate en arrière , et qu’on comprime l’artère axillaire. Camper sur avec le doigt, entre la clavicule, le bec coracoïde et Comprimer** le grand pectoral, le pouls cesse sur-le-champ. Lors- la^^èygUS' qu’on lève et qu’on baisse alternativement le doigt on sent l’artère battre ou rester immobile ; et si la compression dure quelque temps, les doigts de.la personne sur laquelle on fait l’expérience tombent dans l’engourdissement. Les épreuves qu’il a faites sur les ca davres lui ont également montré que l’artère axillaire peut être: comprimée avec succès. Ayant ajusté une seringue, à celle du coté droit, après ayoir lié. l’aorte au-dessous de sa crosse , Camper a vu que l’eau poussée dans cette artère ne pouvait s’échapper par l’axillaire gauche qui avait été ouverte , lorsqu’on appuyait avec assez de force sur la sous-clavière, dont elle est la continuation.

Le tourniquet de Dahl a manifestement été cous- Description truit d’après cette importante observation. Il est fait ^eTae*" d’une lame d’acier courbe et élastique, dont la Ion- Dahl* gueur peut être facilement estimée, à l’extrémité la

DE LA 31ÉDECINE

plus courte de laquelle est ajustée une pelote qui peut s’en éloigner au moyen d’une vis qui traverse un éçrou dont elle est percée. Get instrument doit être appliqué de manière qu’il embrasse l’épaule de derrière en devant , que là pelote dont il est garni porte sur le creux qui se trouve au-dessous de la clavicule , à l’endroit où le deltoïde et le grand pectoral se touchent par leurs bords voisins , et que sa longue extrémité descende derrière l’épaule , et soit fixée au corps par upe espèce de ceinture. On abaisse alors la pelote, jusqu’à ce qu’on ne sente plus les battemens de l’artère axillaire.

■Ou peut Des observations ultérieures ont appris que l’on

s-’en passer. , , 1 a

peut se passer du tourniquet, pour se rendre maître du sang qui coule dans cette artère , en exerçant sur elle , au moyen d’une, pelote , une pression suffisante à l’endroit où elle sort de l’écartement des scalènes , au-dessus de la partie moyenne de la clavicule; de sorte quelle se trouve entre la pelote qui la comprime et la première côte dont elle croise la direction, et qui hii sert de point d’appui. Ce procédé, infiniment plus simple , est à la portée de tout le monde , au lieu que le tourniquet de Dahl ne se trouve probablement qu’entre les mains d’un petit nombre de personnes.

Procédé de Pour éviter l’inconvénient qui pourrait résulter de

Desault. ja manière d’opérer de La Eave, Desault enseignait à ses élèves à pratiquer l’amputation dont il s’agit , en formant deux lambeaux , mais dont l’un serait antérieur et l’autre postérieur. Il n’a pas dit qu’il eût pratiqué cette manière d’opérer, dont sa pénétration lui avait fait reconnaître les inconvéniens. Voici comme

OPÉRATOIRE. 5l3

il voulait qu’on y procédât. Le malade placé au bord de son lit ou sur un tabouret ,. et l’artère axillaire comprimée au-dessus de la clavicule, à sa sortie de l’écartement des scalènes , les tégumens et les chairs de la partie supérieure et interne du bras devaient être saisis avec la main , pour les écarter de l’humérus. Un couteau était plongé entre les parties molles et l’os pour faire le lambeau antérieur. Le bras porté en arrière et en dehors, on devait lier l’artère humérale, ouvrir la partie interne de l’articulation, luxer l’humérus, porter le couteau dans l’articulation, puis le ramener en bas et en dehors pour former le lambeau externe. Du reste, le pansement était assez simple.

( M. Larrey, qui depuis a eu de fréquentes occasions de faire cette opération, a cherché à obtenir le même résultat en commençant par former -le lambeau ex-’ terne. En voici la raison. Lorsqu’on procède de çette manière, on peut faire la ligature de l’artère humérale avec plus de sécurité, parce que cette ligature se pratique après que l’opération est entièrement terminée, et par conséquent dans un moment où il ne reste plus rien à faire que de pourvoir à l’hémorragie. Ainsi , le malade assis sur un tabouret, et bien contenu , on écarte le bras du corps et on fait comprimer l’artère axillaire , comme dans le procédé de Desault. Après quoi, saisissant les tégumens et les chairs de la partie supérieure externe du bras, on les écarte de l’humérus, et on forme le lambeau externe. Il est assez facile alors de couper les tendons du sus - épineux et du petit rond , et d’ouvrir l’articulation en dehors. Le membre est porté en dedans et luxé en arrière. On iniv. 33

Procédé de M. Larrey.

5i4 DE LA MÉDECINE

cise les tendons du sus-épineux et du biceps, et la tête de l’humérus étant attirée hors de la cavité ^lénoïde, on fait glisser le couteau le long de la partie interne de la tête et du col de l’humérus , et dirigeant son tranchant du côté de l’os , on forme en dedans un lambeau égal au premier, et qui est fait d’une portion des muscles deltoïde, grand pectoral, biceps et coracobrachial , et qui renferme les vaisseaux et les nerfs brachiaux. Le tronc de l’artère brachiale est saisi avec une pince et lié. Les autres vaisseaux , s’il s’en trouve qui méritent attention, le sont aussi; la plaie est nettoyée et lavée ; un peu de charpie molle est introduite entre les lambeaux, et ceux-ci sont rapprochés et maintenus par les moyens d’usage.

C’est ainsi que M. Larrey a procédé sur dix-neuf blessés , dont treize ont complètement guérULes autres sont morts ou de la commotion inséparable de leurs blessures, ou de la peste, ou par des circonstances extrêmement défavorables. Un d’eux avait un dévoiement eolliquatif ; un autre avait été opéré le treizième jour de sa blessure, dans un temps où les accidens primitifs n’étaient pas calmés. Le succès a été le plus fréquemment heureux lorsque l’opération a été faite immédiatement après la blessure reçue. Cette ananière d’opérer expose à blesser l’artère humérale , dans les mouvemens que l’on fait pour traverser l’articulation. M. Larrey ne se le dissimule pas; mais il a su éviter ce danger avec son adresse accoutumée. Il semble qu’il serait moindre si l’on se servait d’un bistouri dont la pointe fût moins allongée et le tranchant convexe.

Ce procédé M. Larrey fait depuis long-temps usage d’un pro-

cédé qui n’est pas celui dont on vient de lire la des- „ cription. Ce praticien opère de la manière suivante. Le sujet étant situé , comme il a été dit plus haut, et le bras se trouvant légèrement écarté du tronc, un petit t couteau à ampution sert à faire une première incision qui , du sommet de l’apophyse - acromion , descend verticalement, en pénétrant jusqu’à l’humérus, dans l’étendue de trois à quatre pouces. Le deltoïdé se trouve ainsi divisé longitudinalement, dans toute sa hauteur, en deux parties égales. La lèvre postérieure de cette incision étant soulevée et éloignée de l’os , le chirurgien plonge la pointe de son couteau entre l’humérus et des chairs , de manière à la faire sortir immédiatement au-dessous du tendon réuni des muscles grand dorsal et grand rond. Le tranchant de ^instrument étant alors tourné vers les parties molles , cellesci sont divisées suivant une ligne oblique étendue de deux pouces au-dessous du sommet de l’acromion jusqu’à l’endroit où le bord postérieur de l’aisselle s’unit au bras. Cela fait , le couteau est porté au devant de l’humérus , entre cet os et la partie antérieure de l’incision première, de manière* à ce que sa pointe vienne sortir au-dessous du bord antérieur de l’aisselle. Les chairs placées au devant de lui sont alors coupées dans une direction parfaitement semblable à celle que l’on a donnée à la section des parties postérieures. Les deux lambeaux doivent être relevés par un aide, qui met ses doigts sur les orifices des artères circonflexes. Les parties antérieure, postérieure et externe de l’articulation étant alors parfaitement à découvert, la capsule et les tendons qui la recouvrent peuvent être aisément

l’est pas" celui dont M. Larrey fait usage

1er procédé de M. Dupuytren.

divisés. L’instrument ayant traversé l’articulation , et parvenu enfin au côté interne de l’humérus , dégage cet os, et quand il l’a isolé dans une assez grande étendue, un aide saisit les chairs qui restent , comprime dans leur épaisseur l’artère brachiale avec ses doigts, au devant desquels on achève l’ablation du membre. L’artère est immédiatement liée ; et des ligatures ayant ausii été jetées sur les autres vaisseaux, on rapproche les parties d’avant en arrière. La plaie qui résulte de cette opération forme deux lambeaux , séparés en haut par une fente, et unis en bas, où leurs bords se confondent au milieu du creux de l’aisselle. Les personnes qui ont cru que l’on devait obtenir par elle trois lambeaux , un antérieur , un postérieur et un inférieur, ou n’avaient pas bien compris le mécanisme de ce procédé, ou ne l’avaient pas pratiqué suivant les règles prescrites par son auteur.

M. Dupuytren a imaginé plusieurs procédés pour pratiquer la désarticulation du bras. L’un d’eux ne diffère pas de celui de La Faye pour le résultat; mais il en simplifie singulièrement l’exécution,^ et la rend beaucoup plus rapide. En feffet, le membre étant écarté du tronc, le chirurgien soulève, d’une main, le deltoïde et les parties quirecouvrent extérieurement l’humérus; et glissant de l’autre, d’avant en arrière, un couteau à amputationsous ces parties, en rasant l’os immédiatement au-dessous de l’aeromion , il taille d’un seul coup le lambeau externe , que La Faye exécutait à l’aide de trois incisions , et d’une dissection non exempte de douîeur. L’articulation étant découverte, M. Dupuytren coupe les tendons, en contournant la tête de l’humérus,

OPÉRATOIRE. SlJ

et avant d’achever la section des parties situées au côté interne du bras , fait comprimer l’artère humérale, par les doigts d’un aide, ou la comprime lui-même avant d’achever l’ablation du membre. Dans ce premier procédé , l’un des lambeaux est placé en dehors , et l’autre en dedans, ce qui, dans la pratique, a paru sujet à inconvénient.

Dans un second procédé , M. Dupuytren forme les lambeaux , aux dépens des chairs des parties antérieure et postérieure de l’épaule. Il exécute cette opération de la manière suivante : le bras étant élevé jusqu’à former un angle droit avec le tronc , le talon du couteau doit être porté au-dessous et un peu en avant du sommet de l’acromion. De là on coupe d’un seul trait, et d’une main assurée, toutes les chairs qui forment la partie postérieure de l’épaule , jusque et en y comprenant le bord postérieur de l’aisselle. Cette première section doit former un lambeau qui , étant relevé , laisse à découvert la partie postérieure de la jointure. De coude est alors incliné en avant contre le thorax et sur la tête, rendue saillante , de l’humérus , on incise les tendons et la partie postérieure de la, capsule articulaire. Le couteau contourne alors la tête de l’humérus d’arrière en avant, et l’on termine l’opération en formant le v lambeau antérieur, dans lequel on fait comprimer l’artère avant de la couper. . ~

■ Il est évident que ce procédé a les mêmes résultats que ceux de Desault et de M. Larrey. Il se rapprocher^ plus encore de la manière d’opérer de ce dernier praticien , si , après avoir formé le lambeau .postérieur , on fait encore l’antérieur et que l’on termine ,

2 e procédé de M. Dupuytren.

Procédé de MM. Champesme et Lis-

Procédé de M. Lisfranc.

5x8 DE IA MÉDECINE

après avoir contourné de dehors en dedans la tête de l’humérus, par la section des chairs de la partie interne du bras.

MM. Champesme et Lisfranc ont imaginé un procédé que l’on exécute de la manière suivante : Le bras est rapproché du tronc , et abandonné à son propre poids. Alors le chirurgien, placé au devant de Le*» paule , plonge la pointe d’un couteau inter-osseux long et étroit, dans l’espace triangulaire qui existe en avant entre i’apophyse-coracoïde et le bord antérieur de l’acromion. L’instrument, porté d’avant en arrière, doit traverser l’articulation et ressortir à un demi-pouce au-dessous de l’endroit où le bord de l’apophyseacromion se recourbe et cessé d’être horizontal. Alors l’instrument étant porté en haut et en dehors , contourne la tête de l’humérus , et, parvenu à son côté externé , taille un lambeau deltoïdien, analogue à celui de La Fàye. Ce lambeau étant relevé on trouve l'articulation ouverte, on la traverse dé dehors en dedans, et l’on achève l’opération par la section des chairs situées au côté interné du bras. Pour exécuter ce procédé , il faut opérer de la main droite sur le bras droit , et réciproquement, à moins toutefois que l’on ne préfère enfoncer., sur l’épaule gauche , le couteau à ,1a partie postérieure du membre", dans l’endroit où nous avons dit qu’il doit sortir lorsqu’on le fait pénétrer d’avant en arrière. • .

M. Lisfranc a imaginé de traverser l’articulation scapulo-humérale dans une direction différente de celle qui vipnt d’être indiquée. Le bras étant légèrement écarté du tronc , il plonge la pointe d’un couteau in-

ter-osseux long de huit pouces et large de huit lignes sous le bord postérieur de 4’ aisselle. L'instrument doit remonter obliquement de bas en haut, et d’arrière en avant, en rasant la partie postérieure et externe de l’humérus. Sa pointe arrive enfin sous la voûte acromio- claviculaire; alors on lui fait exécuter un inouve- ,

ment de bascule qui relève le manche , et qui abaissant l’extrémité de la lame, lui permet de glisser en avant, dans l’espace qui sépare l’aeromion de l’apophyse coracoïde. Redevenue libre , la pointe peut sortir à cet endroit, et l’articulation se trouve traversée. On taille alors un lambeau postérieur, qui, étant relevé, permet dapercevoir la jointure' ouverte. Le couteau achève alors aisément de diviser la capsule articulaire ainsi que les tendons qui l'entourent, et parvenu au côté interne et antérieur du bras, il taille le second lambeau, qu’il n’achève qu’après avoir fait comprimer l’artère dans son épaisseur. Ge procédé est évidemment le même que celui de M. Dupuytren , excépté que l’on fait alors en. piquant ce que ce praticien exécute en tranchant les parties. .

Chez les enfans, M. Lisfrànc préfère toujours au Procédé que procédé qui vient d’être décrit, le procédé suivant, propose Quelle que soit la situation du bras, il applique le cher^entalon du couteau sur le côté externe du sommet de' fans"

1 apophyse - coracoïde. L’instrument , dirigé en bas et en arrière , divise obliquement la partie jusqu’au bord postérieur de l’aisselle , et forme un grand lambeau externe et supérieur. Le couteau , appliqué alors sur la partie découverte de l’articulation.

la traverse d’arrière en avant, et l’on termine l'opération en taillant le lambeau antérieur et inférieur. La ressemblance de cette opération avec le second procédé de M.Dupuytren, dont il a été question, est tellement frappante , que l’on serait tenté de les confondre.

Résumé. - Tels. sont, non pas la totalité, mais le plus grand nombre et les plus importans des procédés opératoires imaginés pour amputer le bras dans son articulation scapulo-humérale. Il est facile de s’apercevoir que tous se rapportent à- deux méthodes générales qui consistent .toutes deux à pratiquer deux lambeaux , afin de recouvrir la plaie. Mais dans l’une ces lambeaux sont latéraux, et dans l’autre l’un est externe ou supérieur, et l’autre inférieur ou interne. Sans cette : division il serait presque impossible dé se reconnaître au milieu du dédale formé par tant d’opérations , dont plusieurs ne sont -que des nuances presque imperceptibles les unes des. autres. . , ush ~ ■ ■

..Considérées- d’une manière. générale, ces méthodes présentent chacune des avantages et des inconvéniens. Faisons d’abord observer que, la plupart des lésions qui exigent l’ablation du bras dont en même ' , temps entamé, ou même détruit dans une plus ou moins grande étendue , les parties molles qui entourent l’articulation; de telle sorte, que le chirugien, achevant de détacher le bras, est obligé de conserver des lambeaux où il eti trouve ; et qu’il doit nécessairement varier ses procédés suivant l’exigence des cas.

Mais lorsque toutes les chairs de l’épaule sont saines et intactes, quelle méthode et quel procédé

doivent fixer le choix du praticien ? De quelque manière que l’on taille le lambeau externe , il sera toujours éloigné , supérieurement, de la cavité glénoïde, qui s’enfonce sous l'acromion au lieu de se trouver sur le même plan. Il reste souvent d’ailleurs, inférieurement, une portion de la plaie que le lambeau ne peut atteindre et qui demeure à découvert. Le lambeau interne ou axillaire étant relevé , du pus s’amasse, ét des abcès se forment , chez beaucoup de sujets, à sa base. Cependant, il faut le dire, de nombreux succès ont couronné cette méthode. Quant à l’opération qui consiste à conserver un lambeau antérieur et un postérieur , elle nous semble de beaucoup préférable. Les deux lambeaux .dont il s’agit sont en effet étendus dans la direction du diamètre le plus long de la plaie, leur mutuelle apposition est aussi simple que facile. Rassemblées en un faisceau dirigé en bas , les ligatures forment une espèce, de conducteur et de gouttière que suit le pus dans son écoulement facile au dehors. Enfin ,i>la cicatrice qui résulte, de l’opération est linéaire, fort peu; étendue, et toujours promptement formée. On n’a jamais à craindre les abcès fréquemment occasionés , dans l’autre méthode, par la nécessité où l’on est de relever. les tégumens du creux de l’aisselle, et de les porter à la rencontre du lambeau supérieur. Or ces avantage^' sont positifs, incontestables^ et propres à entraîner tous les suffrages.

Relativement au procédé qui doit être préféré dans chaque méthode , on doit écarter d’abord tous ceux qui exigeaient soit la ligature, soit la compression

préalable de l’artère axillaire, ce qui compliquait l’opération , nuisait à la manœuvre du chirugien et augmentait le nombre des chances défavorables au malade. Le procédé de La Faye est trop long à exécuter. Celui de M. Dupuytren, au contraire, n’exige que quelques secondes^ et soüs ce rapport il mérite une préférence incontestable. Le procédé de MM. Champesme et Lisfranc présente également, il est vrai, davantage d’une grande célérité dans l’exécution , mais cet avantage, il ne le fait obtenir qu’en altérant le résultat de l’opération. Après son exécution, en effet, on se trouve n’avoir supérieurement qu’un lambeau étroit, étranglé à sa base, où il est presque entière ment formé par l’aeromion , et menacé de gangrène, tant sont exiguë^ les parties à travers lesquelles doivent arriver jusqu a lui les vaisseaux destinés à le nourrir. En avant et en arrière de cette base existent deux échancrures profondes qui ne pourront être que difficilement remplies. Et si pour suppléer à l’insuffisance de ce lambeau externe , on vëüt eh former un en bas et en dedans de l’articulation , ne s’exposera-t-on pas à voir des abcès se former au milieu du tissu cellulaire graisseux de l’aisselle, accident dont nous avons été plusieurs fois témoins à la suite d’une pratique semblable? Sans contester le brillant qui peut être attaché au procédé de MM. Champesme et Lisfranc, nous le considérons en définitive comme fourbissant une plaie moins propre que celle qui résulte du procédé de La Faye et de M. Dupuytren, à une réunion exacte et à une guérison rapide.

En comparant entre eux les procédés qui se rap-

portent à la seconde, et, suivant nous, à la plus avantageuse des méthodes d’extirper le bras, le chirurgien peut demeurer incertain et choisir presque au hasard entre les procédés de MM. Larrey et Dupuytren. Les memes parties sont divisées et le sont à peu près d’une manière semblable dans chacune de ces manières d’agir. Après l’opération, la plaie présente, à de très-légères modifications près, la même disposition, la même facilité à être réunie. En un mot , ici le choix est presque indifférent : c’est pour ainsi dire au goût , au caprice ou à l’habitude à décider. Le procédé de M. Lisfranc ne diffère de ceux qui viennent d’être indiqués que par la manière dont l’instrument est dirigé pour former le lambeau postérieur. Or cette modification est-elle utile? nous ne le croyons pas. Eîlen’ajoutê que peu à la célérité de l’opération , et elle expose à des tâtonnemens, à des hésitations , dont les hommes les plus exercés ne sont pas à l’abri , et qui obligent à multiplier les piqûres lorsqu’il s’agit de trouyer un passage entre des .portions osseuses resserrées. Sur les cadavres, alors que toutes les parties sont insensibles et relâchées, nous avons vu des élèves habiles de M. Lisfranc heurter de la pointe du couteau contre l’apophyse - acromion et ne la faire passer qu’à la seconde ou à la troisième tentative. Combien la difficulté ne serait-elle pas plus grande sur le vivant, où tous les muscles, contractés par la douleur, rapprochent avec force les os les uns des autres î Combien ces manœuvres ne seraient-elles pas pénibles pour le chirurgien et funestes au malade ! Mais , dira-t-on , cette opération a déjà réussi. Nous le voulons croire ;

mais il n’est pas d’opération , quelque vicieuse quelle soit , qui ne puisse compter quelques succès en sa faveur 5 et pour nous , il nous semblera constamment plus avantageux de couper lës parties de dehors en dedans , de manière à toujours voir et l’instrument et ce qu’il divise, que d’exécuter des piqûres qui, sans abréger sensiblement les opérations , exposent à des dangers déplus d’un genre. )

De l\ 'Amputation de V avant-bras dans la jointure du coude.

Cette amputation est celle qui paraît avoir été le moins en usage. Paré est le seul qui dise l’avoir faite. Il y a été déterminé par un sphacèle survenu au bras à loccasion d’une fracture à l’avant-bras. L’opération fut troublée par une grande hémorragie, que Paré réprima avec des cautères, parce qu’il n’avait pas encore imaginé de lier les vaisseaux après les amputations. Il y avait au bras des escarres^qu’il fallut scarifier profondément, et au côté de la poitrine une inflammation dont les suites pouvaient être funestes. Ce ne fut cependant pas ce qui troubla le succès de l’opération. Il resta long-temps incertain par un spasme des mâchoires qui s’empara du malade, et qu’on ne put calmer qu’en enfermant ce malade dans du fumier , pour ranimer sa chaleur , qui était presque éteinte. Paré ne dit pas quel procédé il a suivi. Il est vraisemblable qu’il fut conduit par la nature de l’afccident, et qu’il n’éprouva pas de grandes difficultés. Cette opération pourrait en offrir beaucoup si elle était faite en toute

Elle n’avait été faite jusqu’ici que par A, Paré.

PÉUATOIRE.

/ autre circonstance , parce que la jointure du coude offre des éminences et des cavités osseuses qui se recouvrent mutuellement , et qui doivent s’opposer à la marche des instrumens. Brasdor pense qu’après Procédé avoir fait mettre le malade en situation , comme lors- 'p^Bmdor. qu’on se propose d’amputer l’avant-bras à la manière ordinaire; après l’avoir assujetti par des aides , et s’être rendu maître du sang , il faudrait commencer par inciser sur la partie postérieure de l’articulation; faire relever les tégumens, couper le tendon du triceps brachial , puis les ligamens qui descendent des deux condyles de l’humérus à la partie supérieure du cubitus et au ligament annulaire, du radius;, faire fléchir l’avant-bras, pour pouvoir parvenir à la partie antérieure de l’articulation ; conduire enfin le tranchant du couteau de haut en bas , entre le cubitus et les parties charnues qui forment le dedans du coude, et faire un lambeau aux dépens de ces, parties , à la face interne de l’avant-bras. De cette manière on aurait plus de facilité à lier les principaux vaisseaux , et la plaie offrirait une étendue moins grande , et serait plus facile à cicatriser, parce que le lambeau s’appliquerait à la partie inférieure de l’humérus, et en couvrirait une partie.

M. Vacquier, auteur de la troisième des thèses in- Procédé

u 1 , . de M. Du-

quarto soutenues à l’Ecole de Médecine, trouve ce puytren. procédé d’une difficulté telle , qu’il doute que jamais il ait été mis en usage. Celui qu’il propose et qui en est l’inverse, paraît plus facile. 11 appartient à M. Dupuytren. Tout étant disposé , on commence par faire un lambeau des parties molles qui sont au devant de

l’articulation, après quoi on coupe la partie antérieure de sa capsule, on incise ce qui reste de parties molles autour de l’olécrane ; enfin on scie cette apophyse, ou on la sépare d’avec le tendon du long extenseur de l’avant-bras.

Pour former le lambeau, M. Vacquier veut qu’un couteau à double tranchant soit porté au devant de l’articulation de l’avant-bras , et qu’il soit conduit de bas en haut; sans doute jusque vis-à-vis. la capsule articulaire, qu’il doit être facile de couper lorsque le lambeau est relevé, après quoi le reste de l’opération n’a plus rien d’embarrassant.

Je conçois probablement mal cette partie de l’opération. Il me semblerait plus facile de former le lambeau en enfonçant le couteau au devant de l’articulation de l’un des condyles à l’autre , comme dans l’amputation de la jambe à là méthode de Verduin ou de Sabourin (i), ou en pratiquant une incision transversales l’endroit où on veut que ce lambeau finisse; et

(i) Cette manière est effectivement celle qu’emploie M. Dupuytren. L’avant-bras étant au tiers fléchi , un couteau droit à double tranchant est enfoncé , transversalement , au devant de l’articulation , de l’une à l’autre des tubérosités de l’humérus , et sert à tailler un lambeau avec les chairs de la partie supérieure de l’avant-bras. Ce lambeau étant relevé , la capsule articulaire, ainsi que les ligamens latéraux , sont coupés d’un second coup , et l’on termine l’opération soit en sciant l’olécrâne, soit en coupant le tendon qui s’y attache.. Les vaisseaux ouverts étant liés , le lambeau doit .être replié d’avant en arrière sur l’extrémité inférieure de l’humérus, et maintenu dans cette situation paT de longs emplâtres

deux autres incisions à l’extrémité de celle-ci, comme dans l’amputation du bras dans l’article , à la manière de La Faye.

Quoi qu’il en soit, . M. Vacquier recherche s’il vaut mieux scier l’olécrâne à sa base , ou le détacher du tendon qui vient s’y fixer. Il ne résout pas bien la ques- ' tion, laquelle me paraît d’une solution facile lorsqu’on fait attention à la forme et à l’étendue de la plaie. L’amputation du genou dans l’article présente la même difficulté par rapport à la rotule. Or j’ai vu plusieurs malades auxquels on l’avait laissée , sans qu’il en soit résulté le moindre inconvénient.

Le membre séparé , et les vaisseaux liés , il faut procéder comme dans tous les cas de la même espèce , et comme Brasdor l’a spécialement conseillé dans celui-ci.

De V Amputation du poignet.

Cette amputation est la plus facile de celles qui se pratiquent sur les articles; aussi a-t-elle été faite plusieurs fois. Fabrice de Hilden dit quecCosme Slotanus,

agglutinatifs. Pratiquée sept à huit fois pair M. Dupuytren , cette opération a été suivie de succès. Elle présente l’avantage toujours très-grand de permettre de conserver une plus grande longueur du bras ; et alors on gagne beaucoup à couper l’olécrâne avec la scie , parce que , fixée à la cicatrice , cette apophyse continue de fournir une attache solide au muscle trieeps brachial. M. Dupuytren ne néglige de recourir à cette manière d’amputer que quand il reste trop peu de parties molles intactes pour former le lambeau antérieur.

( Note, des Éditeurs J)

528 DE Ij A MÉDECINE

un de ses contemporains , l’a mise en usage avec succès. Brasdor en cite plusieurs exemples qui lui ont été communiqués par Paignon et par Andouillé , chirurgien de Paris, ainsi que par Hoin, chirurgien de Dijon. Cette opération n’a eu .aucune suite défavorable, et les malades ont guéri dans l’espace de six semaines à deux mois. J’ai fait aussi cette opération il y a déjà long-temps, et' je n’ai éprouvé aucune difficulté. Le malade souffrit peu. Il ne survint qu’une inflammation médiocre. Les surfaces articulaires se couvrirent promptement de bonnes chairs ; le pus coulait principalement de la face interne de l’avant-bras , où il paraissait avoir fait des fusées le long de la gaine des tendons. Ce pus, après avoir été louable dans les commencemens, dégénéra ensuite pour reprendre sa première qualité. On ne peut tirer aucune induction des variations qui eurent lieu à cet égard, contre le projet de mettre en crédit les amputations dans les articles , parce que la maladie pour laquelle j’avais opéré était un ulçère carcinomateux survenu à des cicatrices de doigts coupés par un coup de sabre à la bataille de Malplaquét, et parce qu’il a été prouvé par l’événement que les liqueurs du malade étaient altérées. Ce malade est mort , six mois après , d’un cancer survenu au coude du bras opéré. La cicatrice n’avait été achevée qu’au bout de quatre mois. La peau s’était rapprochée suivant une direction qui parcourait le petit diamètre de la jointure; de sorte que la cicatrice allait de la face interne à la face externe de l’avant -bras. Le moignon ayant été examiné après la mort , elle s’est trouvée collée aux cartilages , dont la couleur était al-

tërée, mais qui ne paraissaient pas s’être exfoliés. Les tendons n’avaient pas souffert de rétraction. Ils tenaient à la cicatrice, ainsi que le nerf cubital, au bout duquel était un renflement de la grosseur d’un pois. Les deux artères sur lesquelles, on avait appliqué de l’agaric avaient conservé leur calibre jusqu’à leur dernière extrémité , où elles étaient rétrécies , et formaient un cul-de-sac de forme conique.

On ne voit pas, dans les différens cas qui viennent d’être cités , que la cure ait été troublée par une forte inflammation , et par des àbeès à la partie interne et à la partie externe de l’avant-bras , ainsi que cela est arrivé dans celui qui est rapporté par J.-L. Petit. La main avait été écrasée , et la gangrène s’en était emparée. Petit attribue l’inflammation et les abcès qui survinrent à la rétraction des tendons, et à l'étranglement qu’ils durent éprouver dans leurs gaines. Il croit que les mêmes événemens doivent avoir lieu lorsqu’on qpère sur des parties où il se rencontre des enveloppes aponévrotiques qui ne permettent pas aux muscles de se tuméfier , telles que la partie inférieure de l’avant-bras , qu’il conseille d’amputer dans sa partie charnue , dans le cas même où la nature de la maladie semblerait permettre qu’on le coupât plus bas : mais ici le gonflement inflammatoire avait précédé l’opération , et ce gonflement était manifestement l’effet de la contusion excessive que la main avait éprouvée. ^

L’amputation dont il s’agit n’exige que des précaù* lions médiocres , relativement à la perte de sang dont elle peut être accompagnée ou suivie : il suffit de faire

comprimer le trajet de l’artère humérale par un aide, qui appuie ses doigts dessus. La partie assujettie et contenue , et lès tegumens tendus , on les incise circulairement, un travers de doigt au-dessous de l’ articulation ; et , après les avoir fait relever, on coupe les tendons et les ligamens en allant de l’apophyse stvloïde du radius a celle du cubitus. Lorsque la partie est retranchée, on arrête le sang par la compression ou par la ligature , et on pense la plaie comme dans les autres amputations.

Procédé ( Pour exécuter l’amputation de la main dans l’arti-

de M. Lis- V .

franc. culation rüdio-carpienne , M. Lisfranc fait placer la partie entre la prônation et la supination ; puis, ayant reconnu la présence des apophyses inférieures des os de l’avant-bras , il traverse , de l’une à l’autre , la face palmaire du poignet, avec un couteau étroit. Portant ensuite l’instrument en bas , il taille , aux dépens des tissus qui recouvrent la partie inférieure du Carpe ,, un lambeau , qui , étant relevé , lui permet d’éntrer dans l’articulation et de la traverser. Son couteau , parvenu en arrière des os et du carpe, termine l’ablation de la main' en formant un second lambeau avec lès tégimièns placés à la face dorsale de' cet organe. v -

Procédé Par un second procédé , attribué à M. Lisfranc, Yt<^TS 'ïû® depuis, dix ans au moins il fût connu et M. Lisfranc. pratiqué par tous les chirurgiens qui s’exercent à la manœuvre des opérations chirurgicales , et qui alors ne lé considéraient pas comme nouveau • par" un second procédé , disons-nous , on commence par faire une incision demi-circulaire , à convexité inférieure ,

aux tégumens qui recouvrent la partie postérieure du carpe. Le lambeau qui résulte de cette incision étant relevé, on entre dans l’articulation, en divisant les tendons et la capsule qui garnissent sa face postérieure^ et l’on termine l’opération en formant le lambeau antérieur aux dépens des tégumens de la face palmaire du poignet.

De ces trois procédés, celui qui appartient réellement à M. Lisfranc est évidemment le moins simple et^le moins facile à exécuter. Ce n’est jamais qu’avec peine que le couteau traverse les parties denses , serrées et fibreuses qui recouvrent la face palmaire du poignet. Le lambeau que l’on forme ainsi ne contient que des tendons et des parties aponévrotiques , toutes peu propres à contracter ce degré d’inflammation qui préside à la cicatrisation des plaies.’ Le procédé généralement usité est moins défectueux, parce qu’il permet de former le premier lambeau avec les tégumens seuls, et que l’instrument, parvenu au devant de l’articulation, peut aisément couper les tendons près de celle-ci, avant de descendre , pour diviser la peau un pouce ou deux plus bas. Mais le procédé le plus sûr et le plus rapide est celui que Sabatier a décrit : rien n’égale et la simplicité 'd’une telle opération, et la facilité avec laquelle on peut réunir ensuite les parties opposées de la plaie qui en résulte.)

De l’amputation des doigts . dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes.

(Il est difficile de croire que, quand il fallait am-

puter tous les doigts écrasés jusqu’à leur base , les chirurgiens habiles fissent autant de plaies distinctes et séparées qu’il y avait d’organes à retrancher. L’opération qui consiste à les abattre tous d’une seule fois ne nous semble donc pas nouvelle en ce sens que personne n'en aurait eu jusqu’à présent l’idée; niais on doit à M. Lisfranc d’en avoir établi les règles, et de l’avoir rangée parmi les procédés réguliers de la chirurgie.

PmC<lîs chirurgien , pour exécuter l’ablation simultanée

franc. de tous les doigts , fait placer la main dans la pronâtion , et reconnaît avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche les extrémités des premier et quatrième os du métacarpe. Alors , avec un couteau droit, il fait* de l’un à l’autre de ces points et sur la face dorsàle de l’organe, une incision demi-circulaire qui s’étend jusqu’aux replis que forme la peau pour se porter entre les doigts. Ce lambeau est relevé par l’aide chargé de porter le tégument en haut. Alors le couteau est promené sur les articulations qu’il ouvre et qu’il traverse avec facilité. Parvenu sous toutes les extrémités supérieures des phalanges , le couteau, agissant de son extrémité libre, tandis que son talon demeure immobile, détache successivement chacun des doigts , que le chirurgien tient rassemblés dans sa main gauche. Cette section se fait du bord cubital vers le bord radial , sur la main gauche , et du bord externe au bord opposé , sur l’autre main. Une attention fort importante consiste a ne couper la peau que quand l’instrument est arrivé jusqu’au pli qui sépare les doigts; de telle sorte qu il resuite de cette section un lambeau

palmaire , à bord convexe , et assez long pour recouvrir aisément les extrémités digitales des os du méta- „ /

carpe , sur lesquelles on le maintient relevé avec un emplâtre agglutinatif, après, toutefois, quelesvaisont été liés.

Chez les enfans , M. Lisfranc pense que l’on pourrait opérer en divisant les cartilages qui unissent les têtes des os du métacarpe à leurs corps , de manière à rendre les lambeaux plus considérables. On peut ajouter que cette opération serait une ressource précieuse dans les cas où l’écrasement des doigts s’étend jusqu’à leur articulation métacarpienne.

Les procédés qui nous occupent seraient applicables aux circonstances où deux ou trois doigts doivent seuls être emportés.)#' ~ '

Amputation isolée des doigts dans leurs articulations métacarpiennes.

(Deux lambeaux latéraux doivent être alors for- ier j,rocédé. més. Quelques chirurgiens s’y prennent de la manière suivante. La main étant en pronation , les doigts voisins de celui sur lequel on opère étant écartés et maintenus par un aide, l’opérateur, après s’être assuré du point où l’articulation existe , plonge perpendiculairement la pointe du bistouri , de la face dorsale à la face palmaire de la main, et glissant la lame le long du doigt, il fait , d’un côté , le premier lambeau. Reportée du côté opposé , dans l’angle supérieur de la plaie , le bistouri forme de la même manière l’autre lambeau.

Alors l’articulation est. facile à découvrir , et les parties qui l’affermissent sont bientôt divisées, y Ce procédé présente l’inconvénient d’une double

générale- piqûre faite aux parties ; il est long, et occasione beaucoup de douleur , si on le compare au procédé suivant que nous avons souvent exécuté à l’armée, lia main étant située et maintenue comme dans le cas précédent , le chirurgien applique le talon du bistouri sur la face dorsale de l’articulation , et le tranchant de l’instrument, porté sur le côté du doigt , et successive-? ment a la face palmaire de la jointure, forme ainsi un premier lambeau qui doit être immédiatement relevé. Le côté correspondant de la jointure étant découvert, le bistouri doit y être engagé, et, contournant la partie articulaire de la phalange", on termine l’opération en taillant le lambeau opposé. Deux points importans à observer se présentent dans cette opération. L’un consiste à > commencer et à terminer l’incision assez haut et assez loin sur l’articulation de la phalange, pour que le bistouri en traversant la jointure ne touche pas aqx angles de la plaie ; le second est relatif à l’extrémité libre des lambeaux, qu’il faut éviter de faire trop longue ou trop courte , et de tailler en pointe ou d’une manière non symétrique.

M. Dùpuytren a observé que, quand on retranche

Procédé . j - n n ^

de M. Bu- le doigt annulaire ou du milieu , en conservant la puytren. tgte ^gg os eorrespondans du métacarpe , les doigts voisins restent écartés à leur base , et que , rapprochés obliquement à leur extrémité libre, la difformité en est augmentée, tandis que les fonctions de ces doigts sont rendues plus difficiles. Afin d’éviter cet inconvé-

nient grave , M. Dupuytren porte son bistouri en arrière de la tête de l’os du métacarpe, et taille successivement , comme il vient d’être dit, deux lambeaux étendus seulement jusqu’à la base du doigt à emporter. Une compresse fendue est alors placée , et le périoste étant cerné, on scie obliquement la têtede l’os du métacarpe qui supporte le» doigt. Alors les têtes des os voisins se rapprochent exactement , la plaie se réunit pour ainsi dire seule , et nulle difformité , nulle gêne ne succède à l’opération. )

Amputation dans les articulations carpo-métacarpiennes. *

( Uans beaucoup de ces cas on est obligé d’emporter non-seulement un doigt , mais la totalité de l’os du métacarpe correspondant. Gette opération est assez facile lorsqu’il s’agit du premier <et du cinquième métacarpien ; elle présente des difficultés beaucoup plus grandes quand on veut extirper le second, le troisième ou le quatrième de ces os.

Deux procédés se présentent pour amputer le pouce dans son articulation carpo-métaearpienne. Suivant "d^pouce11 l’un , la main étant tenue par un aide, dans la prôna- d®°csuls°t^r‘ tion , le chirurgien saisit déjà main gauche l’organe car!?? métaj

j v , 43F o o carpienne.

malade et l’écarte des autres doigts. Alors il porte la

lame du bistouri le long de l’intervalle qui. sépare les 1 Procede‘

deux métacarpiens jusqu’à, ce que son tranchant soit

arrêté par l’os trapèze. Alors, dirigeant l’instrument

en dehors, il ouvre la partie interne de la capsule,

et termine l’opération en formant un lambeau allongé

avec, lès tégumens qui revêtent la partie externe du métacarpien du pouce. Après la ligature des vaisseaux , ce lambeau est appliqué contre la surface opposée de la plaie , avec laquelle il se réunit aisément.

2e procédé.

Amputation du cinquième os du métacarpe.

Procédé de m. Lis-

Suivant un second procédé , on conduit de la partie la plus saillante de l’articulation du pouce, avec le trapèze, deux incisions qui , réunies dans cet endroit à angle aigu , descendent en avant et en arrière jusqu’à la base de la première phalange, au côté interne de laquelle elles se rencontrent de nouveau. Il résulte de ces incisions deux lambeaux formant entre eux une sorte de Y, que l’on détache de l’os. On termine l’opération parla division des chairs qui garnissent le premier espace inter-osseux du métacarpe, et par- la section des ligâmens articulaires.

Ges deux procédés présentent des avantages à peu près égaux; il faut se les rendre également familiers, afin de pouvoir exécuter l’un lorsque l’état des parties ne permet pas de pratiquer l’autre.

On peut emporter le cinquième os du métacarpe suivant le premier des procédés qui viennent d’être décrits, c’est-à-dire qu’après avoir divisé perpendiculairement les chairs inter - osseuses et les tégumens , le bistouri peut entrer dans la partie externe de l’articulation , diviser en avant et en arrière les liens fibreux qui l’affermissent, et, après l’avoir traversée, terminer l’opération , en taillant un lambeau aux dépéris des parties qui forment le côté cubital de la main.

On peut aussi commencer, ainsi que le fait M. Lis-

franc , par former ce lambeau interne , puis diviser les chairs inter - osseuses et achever l’opération par la désarticulation de l’os.

Pour extirper l’un des os du métacarpe qui forment le milieu de la main , il convient de pratiquer le long de la face palmaire et de la face dorsale de l’os à emporter, deux incisions dont un aide écarte les lèvres , et que l’on réunit , en bas , par deux autres sections qui contournent la base du doigt correspondant. On divise ensuite les chairs inter-osseuses de chaque côté, puis , portant le bistouri sur les ligamens antérieurs et postérieurs de l’articulation , l’on termine par détacher la base de l’os. Dans tous les cas de ce genre les tégumens doivent être tirés( du côté sur lequel on porte d’abord l’instrument, afin qu’en répétant ce mouvement dij côté opposé on puisse ne faire qu’une seule plaie à la peau et pratiquer l’extirpation sans occasioner de perte de substance , qui rendrait plus,, difficile la réunion des lèvres de la solution de continuité. Des connaissances anatomiques positives doivent guider le chirurgien dans l’exécution de ces opérations , qui sont toujours difficiles et souvent laborieuses. )

Amputation des doigts dans les articulations des phalanges.

(L’amputation des doigts entre les phalanges est toujours 'aisée. Elle exige constamment que l’on pratique deuxlambeaux, l’un à la face palmaire et l’autre à la face dorsale de l’organe, tandis que pour les amputa -

Extirpation du seconâ , du troisième ou du quatrième os du métacarpe.

tions dans les articulations des phalanges avec le métacarpe on fait des lambeaux latéraux.

Procédé Le chirurgien saisissant la portion du- doigt à reordinaire, ja fléchit à demi, et portant en travers

la lame d’un bistouri étroit sur la saillie que forme l’articulation , comme s’il voulait fendre la tête de la phalange qui reste -, il divise la peau et du même coup la partie postérieure de la capsule. Le bistouri coupe ensuite à droite et à -gauche les deux ligamens latéraux, et traversant la jointure , termine l’opération en taillant aux dépens de la face palmaire du doigt un lambeau propre à recouvrir toute la plaie. Procédé M. Lisfranc pense que dans certains cas il peut être

de M. Lis- r U r

franc. utile d attaquer le doigt par sa face antérieure. Pour cela , la partie étant étendue et contenue en supinâr tion , ce chirurgien traverse d’un côté à 1 autre, avec le bistouri porté à plat, les tégumens de la face palmaire du doigt , et taille ainsi, un lambeau antérieur, qui , étant relevé , permet d’ouvrir la capsule , de traverser la jointure, et de terminer l’opération eu coupant la peau de la partie postérieure de l’organe. Pour ne pas manquer l’articulation, il convient, suivant M. Lisfranc , de porter le bistouri immédiatement sur le pli que l’on remarque au devant d’elle , si l’on veut emporter la seconde phalange, et à une ligne plus bas , lorsque l’on retranche la troisième. Ce procédé présente le même inconvénient que la plupart de ceux de M. Lisfranc ; inconvénient qui consiste à piquer les tissus au lieu de les trancher , et qui expose le chirurgien à heurter contre les saillies osseuses, à y laisser la

pointe des instrumens, et à multiplier les douleurs de l’opération. Les circonstances où il faudrait absolument attaquer la face palmaire de l’articulation des phalanges doivent être excessivement jpâres , et alors il vaudrait mieux commencer , par faire au devant de la partie une incision demi-circulaire qui circonscrirait le lambeau à former.

Aucun tendon ne s’attache à la première phalange Procédé des doigts, de telle sorte qu’après l’ablation de la se- franc pour conde, ces os restent quelquefois étendus , immobiles , ^ouvaritént' et heurtent les corps avec leur extrémité libre. M. Lis- ^reptlfranc a imaginé de prévenir cet inconvénient. Pour ^gFlorscelà , une incision longitudinale, faite au devant de <lu’on, f fe*

0 7 tranche les

la première phalange , lui sert à découvrir les tendons autres, fléchisseurs du doigt , qu’il coupe en travers , et qui, dès lors , contractent dés adhérences avec l’os au devant duquel ils sont situés. Lorsque la plaie , que l’on a réunie , est cicatrisée, on procédé à l’amputation suivant le procédé ordinaire , et le tronçon restant conserve une mobilité qui augmente la force et la liberté avec laquelle la main exécute ensuite ses fonctions.

Il est facile de voir que ce procédé consiste à faire Jugement deux opérations, et qu’il expose le sujet aux inflam- ^cédl!™ mations de la gaine fibreuse* des tendons fléchisseurs , accident fort commun et fort grave après les divisions accidentelles de ces parties, et qui se manifesterait avec d’autant plus, de facilité, dans les cas dont il s’agit, que le doigt serait irrité et malade. Ensuite on ne voit pas pourquoi les tendons des muscles fléchisseurs coupés durant l’opération puis relevés sur l’extrémité

de la phalange, n’y contracteraient pas des adhérences, et ne lui communiqueraient pas du mouvement, comme - dans les cas où on les découvre d’abord pour les diviser sur la face palmaire de l’os. )

De ï amputation de la cuisse dans ï article.

Cette opération a longtemps effrayé les chirurgiens.

Barbet voulait qu’on ne la pratiquât ■que quand la

rante ou les

Quelque effrayante que cette amputation paraisse , relativement au volume de la partie qu’il s’agit de retrancher, et à l’étendue de la plaie qu’elle suppose, l’Académie de Chirurgie avait entrevu qu’il y avait des circonstances dans lesquelles elle pourrait être nécessaire. En conséquence , elle proposa la question suivante en iySô, pour le sujet du grand prix quelle distribuait tous les ans. « Dans les cas où l’amputation dans l’article paraîtrait l’unique ressource pour sauver la vie à un malade , déterminer si on doit pratiquer cette opération , et quelle serait la méthode la plus avantageuse de la faire. ». N’ayant pas été satisfaite „ des mémoires qui lui avaient été envoyés , elle proposa le même sujet pour l’année 1759. Cette seconde fois, elle en couronna un dans lequel on établissait la possibilité d’amputer la cuisse dans l’article. Ce mémoire est imprimé dans le quatrième volume de ses prix. L’auteur, Barbet, y établit les cas où l’opération dont il s’agit pourrait avoir lieu. Si , par exemple , un boulet de canon , ou toute autre cause fortement contondante avait emporté ou écrasé la cuisse de manière qu’il restât peu de parties à diviser pour en opérer la séparation totale, on ne devrait point hésiter à le faire. Un sphacèle complet qui serait borné au

voisinage de l’articulation , et qui aurait détruit la plus grande partie des chairs qui l’entourent , rendrait cette opération également nécessaire et facile. 11 n’en serait pas de même si l’artère fémorale était ouverte au voisinage du ligament de Fallope, ou qu’il fût survenu en ce lieu un anévrisme qui ne permît pas d’espérer que le cours du sang pût se conserver dans le membre blessé. Les parties charnues seraient dans leur intégrité , et on ne pourrait parvenir à séparer la cuisse dans l’article que par une suite d’incisions dont la profondeur et l’étendue pourraient avoir les suites les plus fâcheuses. Cependant ce cas est encore un de ceux dans lesquels Barbet croit que l’amputation de la cuisse peut être pratiquée; mais il n’ose prendre sur lui d’en déterminer le procédé; Un fait extrêment curieux vient à l’appui de ses assertions. On amena à t’Hôtel-Dieu d’Orléans , pendant l’hiver de 1748, un jeune homme de quatorze ans , qui avait la gangrène aux deux jambes et à une partie des deux cuisses, à la suite de l’usage qu’il avait fait de pain préparé avec du blé ergoté. Le mal fit des progrès. Cependant il se borna du côté droit autour de l’articulation de la cuisse , et du côté gauche au voisinage du grand trochanter. La suppuration qui s’établit détacha presque entièrement la cuisse droite : elle ne tenait plus que par le ligament rond du fémur et par le nerf sciatique. Lacroix , chirurgien de l’hôpital , acheva de séparer le membre que la nature avait presque entièrement détaché. Cette opération réussit si bien , qu’il fit l’amputation de la cuisse gauche quatre jours après. Il n’y eut ni douleurs ni hémorragie, et les choses se passèrent bien

•Obs. üe perault.

jusqu’au dixième jour. On voyait déjà de bonnes chairs s’élever du fond de l’ulcère du côté droit. La plaie du côté gauche était aussi en bon état , lorsqu’il survint de la fièvre; la suppuration se supprima, et le malade périt le quinzième jour après la première amputation.

L’Académie de Chirurgie a eu connaissance, -depuis, d’un second exemple d’amputation de la cuisse dans l’article. Ce fait m’a été confirmé par M. Poutier, chirurgien de première classe à l’armée de l’Ouest , qui a eu occasion de voir le sujet à son passage à Tours, au commencement de 1793. François Gois, natif des Ormes, eut la cuisse droite fracassée et violemment contuse, à sa partie supérieure, par le timon d’une charrette qui le pressa contre un mur en 17.7.3 : il était alors âgé de vingt-un ans. Il fut confié aux soins et à l’intelligence d’un chirurgien nommé M. Perault. La douleur, le gonflement et la fièvre furent considérables, et la gangrène se déclara en trois jours. On fit de grandes incisions, et on employa les antiseptiques connus. Il s’établit une suppuration abondante qui dura plusieurs mois, et presque toutes les partiès molles se trouvèrent détruites. Le fémur était disséqué de toutes parts. 11 restait peu de chose à faire pour en opérer la séparation totale. Néanmoins M. Perault ne jugea pas à propos de l’entreprendre sans avoir pris l’avis des gens de l’art qu’il pût rassembler. Cette opération n’eut aucune suite fâcheuse. L’ulcère se détergea, les tégumens se rapprochèrent, et la guérison fut complète au bout de dix-huit mois. M. Poutier a vu la cicatrice bien consolidée. Elle ne s’est jamais

rouverte. Gois a appris depuis le métier de cuisinier, qu’il exerce dans une auberge de Sainte-Maure, district de Chinon, département d’Indré et Loire, ci-devant Touraine. Il a été marié , et il a un enfant bien portant.

S’il se présentait des circonstances analogues à celles qui ont eu lieu dans les deux faits qui viennent d’être rapportés, il faudrait se conduire comme l’ont fait MM. Lacroix et Perault. Dans le cas où il s’en présenterait d’autres , il est difficile de dire quel procédé il faudrait suivre pour désarticuler le fémur, et pour donner à la plaie la forme la plus propre à en assurer la guérison.

M. Larrey, qui a eu trois fois occasion d’amputer la cuisse dans l’article , . a obtenu quelque apparence de succès; mais les trois malades sont morts; le premier, parce que le jour même de l’opération il a été exposé à un transport qui a duré -vingt- quatre heures; le second, parce que le lieu ou on l’avait placé était encombré par un très-grand nombre de blessés, ce qui l’a fait périr en six jours; et lé troisième, parce qu’on na pu se dispenser de le transporter au loin le troisième jour de son opération.

Le procédé que M. Larrey a suivi consiste à faire deux lambeaux, un en dedans, l’autre en dehors,' à l’instar de sa manière d’amputer le bras dans l’article. Il commence par inciser les tégumens à la partie antérieure et interne de la cuisse, pour mettre l’artère fémorale à découvert, pour la dégager d’avec les parties environnantes, et pour la lier près du ligament de Fallope. Ensuite il forme et fait relever le lambeau interne,

Obs. de M* Larrey.

Procédé adopté par ce praticien.

fait porter la cuisse en dehors afin de la désarticuler, ce qui se fait aisément, après quoi il forme le lambeau externe. Il ne reste plus qua nettoyer la plaie, à lier tous les vaisseaux qui en sont susceptibles, à rapprocher et affronter les lambeaux, et à les maintenir au moyen de bandelettes agglutinatives et d’un bandage convenable.

(Depuis l’époque de la campagne d’Égypte, M. Larrey a eu plusieurs occasions d’amputer de nouveau la cuisse dans l’articulation coxo-fémorale. Parmi les blessés aux* quels il a pratiqué cette opération , aucun n’est revenu en France, il est vrai; mais on, est porté à croire que plusieurs ont été amenés à un état satisfaisant et en voie de guérison. Aucun n’est mort des suites immédiates de la division des parties.

Les chirurgiens anglais furent plus heureux ; et entre autres militaires opérés par eux, un soldat français est rentré dans sa patrie parfaitement guéri de cette grande mutilation. Il avait été amputé par M. Gutherie, après la bataille de Waterloo.

Le procédé employé parie praticien anglais diffère de gien!irUr” de celui de M. Larrey. Pour l’exécutër, le sujet doit être horizontalement couché sur le dos et l’artère fé-; morale comprimée au devant de la branche du pubis. Le chirurgien , placé au côté interne du membre, fait partir de quatre pouces au-dessous del’épine'antérieure et supérieure de l’os des îles , deux incisions obliques et demi-circulaires qui vont, l’une en dedans et l’autre en dehors, se rejoindre au-dessous de la tubérosité ischiatique. La peau et le tissu cellulaire doivent être coupés dans ce premier temps de l’opération. D’un se-

Obs. de M.

Gutherie.

Procédé

PERATOIRE.

ëond trait le chirurgien coupe les muscles dans la même direction , à l’endroit où les tégumens ont remonté ,, et l’articulation étant ouverte par son coté interne, la section des parties qui l’affermissent termine l’opération. Les vaisseaux sont ensuite liés et la plaie réunie au moyen de trois points de suture et d’emplâtres agglutinatifs. Ce procédé nous semble moins sûr que celui de M. Larrey, dans lequel on commence par se rendre entièrement maître du sang. D’ailleurs il y a de l’inconvénient à couper d’abord les tégumens et les chairs des deux côtés , à raison du sang que fournissent, dans les deux plaies , les vaisseaux ouverts et qui ne peuvent être comprimés. Il vaut toujours mieux alors commencer par former entièrement; un lambeau , et par arrê* ter les hémorrhagies qui se manifestent , avant: d’attaquêr l’articulation et de pratiquer le lambeau opposé.

M. Lisfranc, procède à l’opération qui nous occupe p ,d, d„ de la manière suivante : le sujet étant placé comme il m. Lisfranc; vient d’être dit , et les tubérosités ischiatiques dépassant le plan sur lequel repose le bassin, l’opérateur plonge la pointe de son couteau inter-osseux au devant de la cuisse, et , contournant le col du fémur en dehors, il le fait ressortir en arrière à quelques lignes au - dessous de la tubérosité ischiatique. La lame de l’instrument passe au-dessus du grand trochanter et forme le lambeau externe, qu’un aide relève, en appliquant les doigts sur les vaisseaux ouverts. Avant d’aller plus loin, des ligatures doivent être placées sur ces vaisseaux. Ensuite* le couteau étant reporté dans l’angle antérieur de la plaie , traverse les parties, en contournant du côté interne le col du fémur, et va ressortir à l’angle poste'- , xv. 35

5^6 DE U KEDÈ'eïNE

rieur de la division , eé qui permet de tailler d’un seul coup un lambeau interne semblable au précédent. Dans cette partie de l’opération , les artères fémorale et profonde sont ouvertes ; mais, dit M. Lisfranc, ün aide introduit profondément ses doigts dans la solution dë continuité, aussitôt que les partiés molles détachées du fé mürlë lui perméttent ^ ët avëë lé pdube appliqué sur là peau j il comprimé lés artères avant iju’ëlles aient été buvertès, de manière à prévenir l’héihorrbâgië; Gè second îâinbeàu étâfat relevé * l’opêratioU doit êtreëncore interrompue pour placer les ligatures , et bn terminé enfin par là désarticulation dû féniüri il ne dîf- Il est évident que cé pfttbédé ne diffèfë dé éëlüi dë quant au ré- M: Lanéy qué par la manière dont on sé rend maîtrë procédé de du San g) et aussi parce que l’on taille lés lambeaux m. Larrey. un bfdré autre que Cëlüi suivaüt lequel procède

le prâticien que nous eïtbiis. Mais l’opération est tellemènt là brème , qn’après l’exécution dé l’une et de râUtre ou fié Sautait distinguer, à la disposition de là plaie -, laquelle appartient à M. Lisfranc et laquelle à été faite d’après le procédé de son illustre devancier. Procédé ^ Si, d après quelques essais faits sur les cadavres , desdeed'tee“rs nous osions proposer aussi nos idées* nous dirions ouvrage, qûè fe point de réunion des lambeaux nous semble devoir ‘êtrè placé, d’une part, en haut et en dehors, à l’éndroit du grand trochanter ; de lautrë , en arrière et éfi dedans, près de la partie postérieure dû périnée et dé là tubérosité là cbiatiqüe. Une ligne étendue entre Cés deux points forme le diamètre lé plus long de Ta partie supérieure de la cuisse; d’où il résulte qûe les lambeaux placés parallèlement à cette ligne ,

n auront besoin que de pecr de longueur pour recouvrir la surface de la plaie. Un des angles de celle-ci , placé en arrière , peut aisément servir à l’écoulement du pus, le sujet étant couché dans une situation horizontale. Les deux lambeaux, suivant ce procédé, sont toujours égaux en volume et en épaisseur, ce qu’il est impossible, d’obtenir dans les procédés précédons , où le lambeau externe est toujours Pîinee et cutané à Tendroit où il Correspondait au grand trochanter : ces motifs ne nous semblent pas dépourvus de toute valeur. Quant à l’exécution de l’opération, die est .aussi facile et aussi rapide que de: toute autre manière. On peut , ou , faire comprimer les vaisseaux cruraux et tailler d’abord les deux lambeaux,. soit en pion géant; le couteau: dans les parties , soit; ,. ee; qui est préférable , en coupant .edlesrcii des tégumens vers la jointure, ou faire d’abord, en avant, une in-; eision: dembcireulaire;, qui aille se rendre à la tu* bérosité ischiutiqne. La lèvre supérieure de cette plaie se rétracte, et, en -la.: détachant un peu, il est facile :de, lier; sous die l’artère fémorale , au - dessus de la naissance de la profonde^ Maître du sang , le chirurgien taille ensuite les lambaux , arrête l’hémorrhagie après chacun d’eux., et termine en désarticulant, le fémur. IL est difficile de concevoir combien , suivant, ce procédé ,. les lambeaux peuvent être courts, et cependant suffire pour se réunir immédiatement. GeSte considération, n’est point à dédaigner dans une opération de ce genre; car, plus les lambeaux sont étendus, et: plus, évidemment , la surface saignante : qui doit s’enflammer est considérable et

détermine, par l’irritation dont elle est; le siège * dès aceidens graves. )

De f amputation de la jambe dans t articulation du genou.

L°bs d ® h’V 3ambe a été amputée plusieurs fois avec auecès den. dans l’artieûlation du genou. Fabrice de Hilden parle de cettè opération comme d’une chose qui lui était familière. Il l’a pratiquée en plusieurs circonstances, tum aliecs tum prœcipue anno i58r , sur un jeune homme de Dusseldorff qui avait eula jambe brisée par obs.de un coup d’arme à feüv Hoin , de Dijon, l’aifaite aussi Hoid' à l’occasion d’une gangrène survenue à la suite d’une chute violente. Il s’était établi une; ligne dé séparation entre le mort et le vif-, aux environs . du genou*. On proposa trois avis différées dans. une consultation qui fut faite; à ce sujet. Lès uns voulaient qu’on abandonnât le mal à la nature : ils se fondaient sur une séparation de l’avant-bras dans l’articulation du coude , arrivée à Dijon quelques années auparavant; mais le malade était robuste, et cette qualité manquait à celui dont il était question; les autres voulaient qu’on;cou* pât la cuisse ; à sa partie inférieure; Hoin insista pour qu’on la séparât dans l’articulation, du genou.; Gette proposition ayant été adoptée , il porta le couteau ^série côté externe de la jointure , au-dessous de la rotule, coupa lé ligament qui attache cet Os' au tibia ,• fit- fléchir la jambe , en détruisit les ligamens et la sépara en ’consërvaut en arrière ;un lambeau dans l’épaisseur duquel ^ les vaisseaux du jarret étaient compris. II sur-

vint divers accidens, et l’on vit se former à la cuisse des abcès qu’il fallut ouvrir. La guérison n’en fut pas retardée; elle a été complète. Ce succès avait engagé Hoin à proposer la même opération pour remédier aux désordres qu’avait occasionés un coup de hache à la partie supérieure externe du tibia. On crut qu’il était à propos de différer et d’attendre l’effet des incisions et des débridemens qui avaient paru nécessaires. Le -malade périt en peu de jours.

J.-L. Petit a vu faire aussi l’amputation de la obs. de jambe dans l’articulation du genou, à deux malades. J‘"L' Petit On se détermina à opérer le premier de cette manière, parce qu’on manquait des instrumens nécessaires pour le faire autrement. Le second a*vait une carie très-douloqreuse au tibia. Il était jeune et tellement exténué, qu’il y avait- peu de chose à couper. Le soulagement fut .prompt. On éprouva dans la suite diverses incommodités de la part de la rotule, qui avait été laissée , de sorte qu’on délibéra si on l’emporterait après coup.

Cet os vacillait lorsqu’il n’était pas contenu par l’appareil,

M. Brasdôr se demande si , lorsqu’on veut emporter la jambe dans l’articulation du genou , il ne vaudrait pas mieux ôter la rotule que de la laisser. Il convient qu’en prenant ce second parti , l’opération est plus facile , moins douloureuse, moins longue a faire, et que la partie inférieure et antérieure du fémur est à découvert dans une moindre étendue; ce qui diminue la suppuration et abrège la cure ; mais aussi il craint que l’humeur synoviale ne se déprave , et qu’elle n’attire des accidens auxquels il faille remédier en passant un

aao