DE LA SECTION QUATRIÈME

Des anus contre nature.

(On donne le nom d’anus contre nature à dps ou- Définition, vertures situées sur Fun des points de la paroi abdominale , communiquant avec la cavité de l’intestin >, et livrant passage à une quantité plus ou moins considérable de matières stercorales. Cette maladie peut sué- Causes, céder , non-seulement aux hernies entérocèles , dans lesquelles Fïntestin à été perforé par la gangrène , ou incisé avec l’instrument tranchant ; mais elle est assez souvent lé résultat des plaies du canal digestif, ainsi qiue delà présence de corps étrangers arrêtés dans sa cavité, et qui déterminent T’inflammation et la perforation de ses membranes , après les avoir fait adhérer au péritoine.- Enfin , les aiiüs çon tre nature eut presque tou- siège. jours leur siège aux régions inguinales, crurales ou ombilicales, parce que les hernies, d’où ils tirent or-

dinairement leur origine, sont très- fréquentes à travers les ouvertures de ces parties. On en a rencontré cependant sur tous les points de la paroi abdominale anté- / rieure , et même aux régions lombaires, où ils ont fré¬

quemment été établis à dessein, dans les cas d’imperforation du rectum.

Aspect et Quelle que soit la cause de l’anus contre nature et des anuscaa- k portion d’intestin qui contribuera le former , son tre nature. organisation est à peu près toujours identique. On peut y distinguer : i° l'orifice fistuleux extérieur ; 20 le trajet plus ou moins long , étendu entre cet orifice et l’oûverture intestinale; 3° enfin les modifications dont , l’intestin lui-même est susceptible.

Dispositions L’ouverture fistuleuse des anus contre nature est x^dTi’ou- assez souvent arrondie, enfoncée , entourée de replis verture ex- ravonnans de la peau. Ses bords sont presque tôuiours

teriëure. J 1 11 J

rouges ; saillàns , recouverts d’une membrane muqueuse incessamment irritée par le contact de l’air et des objets de pansement. Chez quelques sujets, les orifices fistuleux sont multiples , quoiqu’ils aillent constamment se réunir à une même solution de continuité intestinale. M. Dupuytren a vu l’anus contre nature établi sur une tumeur formée elle-même par les débris d’une anse intestinale gangrenée, et qui était percée de plusieurs ouvertures disposées en arrosoir. La peau qui environne l’anus contre nature est rarement saine ; presque constamment , elle présente des traces de Fin?flamination chronique entretenue par le contact des matières fécales; elle est alors d’un rouge brunâtre, quelquefois ulcérée , et des callosités s’étendent au loin à sa surface.

Un trajet plus ou moins long sépare quelquefois l’ou- Du trajet verture cutanée de la fistule de celle des muscles abdo- cette ouverminaux , et la peau soulevée et décollée dans une plus tDrteesettinl m' ou moins grande étendue , est le siège d’une désorganisation profonde. Mais le plus ordinairement les tégumens qui environnent l’anus contre nature sont solidement fixés aux muscles sous-jacens ; et l’intestin communique directement , par un canal tapissé d’une membrane muqueuse accidentelle, avec l’extérieur.Tantôt, le tube intestinal est immédiatement accolé à la face interne du péritoine ; tantôt au contraire il s’en éloigne et ne lui est uni que par un prolongement membraneux infundibuliforme, dont Scarpa a donné une description fort exacte.

Lorsque le tube intestinal n’est ouvert que dans une 3« De l'intespetite partie de sa circonférence, son bout supérieur tlalui™tme* s’approche de l’ouverture fistuleuse, en suivant une direction presque parallèle à la paroi abdominale , et , l’ayant touchée par un point, il s’en éloigne sans s’être de beaucoup écarté de la marche ordinaire. L’angle rentrant qui existe en arrière , entre les portions supérieure et inférieure de l’intestin , est très-ouvert ; la saillie formée dans le canal par la paroi correspondante au mésentère est très-obtuse. Des matières fécales , chassées par les contractions péristaltiques , s’échappent parla plaie ; mais par cela même que l’intestin n’est ni rétréci , ni fortement recourbé , -elles conservent une grande tendance à passer outre, et la solution de continuité ne constitue qu’un canal de dérivation par lequel ne sortent que des gaz sterco- '

DE Îj A

vaux , des humidités stercorales, et une très-petite quantité de fèces proprement dites.

À mesure qu’une plus grande portion du diamètre de l’intestin a été détruite, l’angle saillant qu’il forme en arrivant à la paroi abdominale devient plus prononcé; l’angle rentrant situé en arrière est plus aigu; la saillie intérieure formée par la portion mésentérique de l’organe se rapproche davantage de l’orifice extérieur , et forme dans le canal une sorte d’éperon qui , ^interposant entre le bout supérieur et F inférieur, dirige aû-dehors la plus grande partie des matières féeades> Lorsque , enfin, l’intestin a été détruit dans toute son épaisseur, le bout supérieur se dirige à angle droit sur la face interne du péritoine et s’abouche complé- .3 tement à l’anus contre nature ; le bout inférieur ré- ; tréci , et comme atrophié, ayant des parois fort épaisses, en sort dans la meme direction ; l’éperon qui les sépare, et qui est formé par leurs parois mésentériques , apposée! l’une à l’autre dans une plus ou moins grande étendue , s’étend jusqu au niveau de l’ouverture des muscles, à travers laquelle s’échappe la totalité des matières stercorales.

Changerons Les dispositions que nous venons de rappeler sont

qu éprouvé L x * L

quelquefois susceptibles d’éprouver de notables modifications,

l’auus contre . , . \ .

nature, et qui lorsque la nature travaille avec energie a la guérison

déterminent ... , , i « • • -, , ,

sa guérison spontanée de lanus anormal. Ainsi , lorsqu une tres-

spontanee. p^;^ partie de la CMConfér.ence de : l’intestin a; été détruite , il arrive souvent; que , la direction du canal étant à peine changée, et.son diamètre n’étant pas sensiblement rétréci, la cicatrisation delà fistule n’éprouve

que peu d’obstaele.On voit alors la quantité de matières fécales qu’elle laissait passer , devenir de plus én plué rare, et son oblitération complète s’opérer graduellement. Mais il ne saurait en être de même lorsqu’il existe une grande déperdition de substance à l’intestin '. il faut alors, nécessairement, que cet organe s’éloigne de l’ouverture abdominale , que l’éperon se retire en arrière, qu’il se forme au-devant de lui une cavité nouvelle susceptible de remplacer la portion détruite dès membranes intestinales. Dans ce eas, on observe, à mesuré que l’intestin , attiré par le mésentère , se porte en arrière, que son canal se redresse, et que l’éperon devient moins saillant. IJ se forme, au-devant de ïüi , une cavité membraneuse plus ou moins allongée, ët qui se rétrécit depuis l’ouverture intestinale jusqu’à celle des muscles abdominaux. Cet entonnoir membraneux, ainsi que le nomme Scarpa , paraît spécialement formé , à la suite des hernies gangrenées , par le sac herniaire , qui se glisse à l’intérieur à mesure que l’intestin ■' l’attire. Deux feuillets distinéts le composent : l’un extérieur , a conservé tous les caractères des membranes séreuses ; il est formé par le péritoine qui , après avoir tapissé le canal digestif, se replie vers la paroi abdominale ; l’autre, interne, continu avec la tunique muqueuse de l’intestin, et incessamment irrité par les matières stereôrales, prend les caractères d’une menu brane muqueuse accidentelle; sa surface est rouge, villeuse et abreuvée d’une grande quantité de sang; son rebord forme le contour de l’ouverture cutanée de l’anus anormal. Ces deux feuillets sont réunis par uu tissu cellulaire dense et filamenteux.

Chute de

A mesure que , par la retraite de l’intestin , l’entonnoir membraneux s’allonge , les matières stercorales le parcourent plus difficilement; le bout inférieur de l’intestin se dilate au contraire , ses fonctions sè rétablissent , et l’anus naturel expulse d’autant plus de fèces que la fistule abdominale en laisse moins échapper. Il arrive enfin un terme où l’anus contre nature s’oblitère entièrement. En disséquant les parties , on trouve alors que la continuité du canal est rétablie au moyen- d’un appendice membraneux qui, de l’endroit où était la plaie intestinale, va s’attacher à la cicatrice de l’abdomen. Cet appendice, qui a sa base à l’intestin , forme une poche assez analogue à l’appendice ceecale; son fond s’oblitère insensiblement, et elle se convertit dans une plus ou moins grande partie de son étendue en un eordoitcellulo-fibreux , variable pour sa longueur, et sa solidité.

La cavité membraneuse dont nous. venons d’esquisser l’histoire , reçoit les matières fécales du bout supérieur de l’intestin , et les transmet au bout inférieur en leur faisant parcourir un demi-cercle au-devant de l’éperon saillant dans l’intérieur de cet organe. Elle forme une poche d’autant plus considérable et plus allongéè que les deux bouts sont réunis sous un angle plus aigu, et que l’éperon formé par la saillie de leurs parois adossées fait une sajllie plus grande. )

Une des suites les plus fâcheuses des anus contre nature , est le renversement de l’intestin dont ils sont presque toujours suivis. Cet accident était peu connu avant le Mémoire que j’ai publié à ce sujet dans le cinquième volume de ceux de l’Académie de Chirurgie.

OPERATOI RE.

J’avais eu occasion de l’observer, pour la première fois* quelques années avant sur un jeune homme dont l’anus contre nature, situé à la partie moyenne et inférieure de l’hypochondre gauche ,. présentait une ouverture arrondie de trente millimètres de diamètre. Une protubérance du volume du poing et d’une couleur rougeâtre, qu’il portait dans cet endroit, excita mon attention. Cette tumeur naissait du dedans de l’ouverture même. Elle était surmontée de plusieurs tubercules un peu plus gros que des grains de chènevis jetés sans ordre sur sa surface , et elle était couverte d’une mucosité semblable à celle cjont les intestins sont enduits intérieurement. Les excrémens sortaient de sa base; ils étaient de consistance liquide et sans odeur. Le blessé que j’interrogeai sur son état, me dit que cette indisposition était la suite d’un abcès qui lui était survenu à l’âge de neuf mois ; que , depuis ce temps , les matières stercorales étaient toujours sorties par cette voie , qu’il n’en passait presque pas par l’anus , et que le peu qui en sortait avait une consistance assez ferme et une couleur blanchâtre. Il ajouta que la tumeur que je voyais n’avait pas .commencé à paraître d’abord ; qu’elle avait grossi peu à peu , et même qu’elle augmentait tous les jours; qu’elle ne lui causait aucune douleur , quoiqu’elle fût exposée, à faction de l’air extérieur et qu’il la bassinât souvent avec de l’eau froide ; enfin que les alimens liquides sortaient par la fistule aussitôt qu’il les avait avalés , et sans aucune altération. Je ne pouvais presser la tumeur, ni même l’écarter de dessus l’ouverture qui lui donnait naissance et dont elle couvrait la plus grande partie

sans causer au blessé les douleurs les plus vives. Je parvins cependant à bien examiner les dimensions de de sa fistule , et je vis qu’elle était bbrdée circulairement par une cicatrice fort délicate et prête à se déchirer pour peu quelle eût éprouvé la moindre violence. Ce fait , qui pour lors était nouveau pour moi , me parut mériter d’être observé dans toutes ses circonstances. Je jugeai que la tumeur était forméepar le ren versement d’une portion du colon dépendante de la partie qui s’étendait depuis l’ôuvérture jusqu’à l’anus (i), et que cette maladie était de la même espèce que celle qui est connue sous le nom de chiite du rectum.

J’ai vu depuis , pendant assez long-temps , aux Invalides, deux hommes qui portaient des anus contre nature compliqués de renversement d’intestin semblable à celui dont je viens dé parler. Les exemples de cettë espèce ne sont point rares. On en trouve dans les ouvrages d’Albinus , dans ceux de Lecat et de Leblanc. (Ces tumeurs, de figure conoïde, dont le sommet est à l’abdomen , et qui laissent écouler par l’ouverture de leur base des matières fécales , si elles appartiennent au bout supérieur , ou des mucosités lorsque

(i) En étudiant avec attention les accidens éprouvés parle malade , il paraît évident, i° que la tumeur était formée par le bout supérieur de l’intestin , puisqu’elle livrait passage aux matières stercorales ; 2° qu’une partie du canal intestinal , supérieure au colon transverse , était le siège de la maladie , puisque les substances alimentaires n’étaient pas digérées avant d’être rendues, et que les alimens liquides sortaient sans avoir subi aucune altération , presque aussitôt qu’ils avaient été avalés. ( Note des Éditeurs. )

OPÉfiATOIBE, ' 9

le bout inférieur les forme; ces tumeurs, disons-nous, sont quelquefois longues de trente à quarante ou même cinquante centimètres. Lorsqu’elles sont anciennes , la membrane muqueuse qui les revêt devient dense, solide, et se recouvre d’un épiderme léger , analogue à celui qui protège le tissu cutané. Le diamètre des renversemens intestinaux dans les anus contre nature est augmenté par la compression que les bords de l’ouverture qu’ils ont franchie exercen t sur leur origine.La situation perpendiculaire de ces tumeurs et la constante irritation dont leur surface est le siège , sont d’autres causes qui déterminent leur engorgement et qui augmentent les accidens dont elles sont la source. On remarque dans plusieurs d’entre elles un mouvement péristaltique analogue à celui des intestins ; et quand elles sont récentes , leur contractilité est telle, que la plus légère irritation, quelques gouttes d’eau froide par exemple , jetées sur elles, suffisent pour les faire promptement rentrer,

Elles semblent fuir dans quelques cas les doigts qui les pressent.

Les fistules stercorales qui nousoccupent constituent incommodi-

• i t • i i » a .tés qui résnl-

touj ours une maladie incommode, dégoûtante, et qm teut de l'anus rend quelquefois l’existence presque insupportable aux ^nre**' malades). En effet, quoique nous soyons assujettis à la nécessité de rendre nos excrémens , et que le lieu par où cette évacuation se fait soit assez indifférent en lui-meme , les anus contre nature ne sont pas moins une infirmité rebutante et fâcheuse. Il est vrai que les matières qui en sortent n’ayant pas séjourné longtemps dans les intestins , n’ont pas la fétidité de celles que l’on rend par les voies ordinaires ; mais aussi ,

comme l’ouverture qui leur donne issue ne peut avoir l’organisation qui se remarque à l'extrémité du rectum j et que cette ouverture manque surtout d’un sphincter qui s’ouvre et se. resserre suivant le besoin , elles s’échappent continuellement, et sans que les malades en soient avertis. Quelques-uns ont pu ‘faire usage d’une boîte dans laquelle leurs excrémens tombaient. Mais la situation de l’ouverture par laquelle les intestins sortent n’est pas toujours assez favorable pour qu’ils pûissent être reçus dans un vaisseau approprié. D’ailleurs , la pression que les bords de ce vaisseau doivent exercer sur ceux de la plaie peut devenir nuisible : à quoi l’on peut ajouter qu’il est très-difficile d’ajuster ce vaisseau de manière à empêcher que les excrémens ne se répandent dans les vêtemens du malade.

Dangers Mais la malpropreté n’est pas le seul inconvénient

qu’il entraîne 1 A

fréquent- des anus contre nature. On a vu des personnes que cette incommodité a jetées dans le dépérissement, et qu’elle a fait mourir à la longue. Cela n’a rien d’étonnant. Les substances alimentaires dont nous usons doivent séjourner un certain temps dans le canal des intestins , soit pour y être soumises aux forces digestives , soit afin que le chyle qu’elle fournissent puisse être pompé en assez grande quantité par les vaisseaux lymphatiques répandus sur ce canal. Si les matières s’en écoulent continuellement sans avoir subi les changemens nécessaires , et surtout avant d’avoir donné ce - qu’elles contiennent de parties vraiment nutritives , le malade ne sera pas nourri cpmme à l’ordinaire , et

11 perdra peu à peu de ses forces. Il faut pourtant con-

venir que lorsque l’ouverture établie pour l’évacuation des excrémens n’intéresse que les dernières circonvolutions de l’ilion , le danger auquel le malade se trouve exposé à cet égard , se réduit à bien peu de chose.

(Il est souvent, dans le traitement des hernies gan- ^Traitement grenées ou des plaies abdominales , avec lésion des de continuité

. . j , , . . . -i de l’abdo-

intestins , une epoque ou le praticien ne peut deter- men > com. miner si la fistule stercorale qu’il a sous les yeux doit guérir entièrement ou se convertir en un anus contre nature définitif). Le chirurgien ne 'peut être se convertir trop attentif alors à examiner la route que suivent les tre nature, matières excrémeuteuses. Si elles reprennent leur cours naturel, et que .la quantité qui s en échappe par la plaie diminue de jour en jour, sans qu’il soit nécessaire , pour en tarir la source , de diminuer la quantité d’alimens dont le malade fait usage , c’est une preuve que l’intestin a souffert une perte de substance médiocre , et qu’il a conservé la plus grande partie de son calibre. Rien ne s’oppose alors à ce qu’on favorise les vues de la nature , qui , après avoir nettoyé la plaie par l’expulsion des parties altérées et corrompues , en rapproche les bords, et tend manifestement à une -cicatrisation prompte. Si, au contraire, les matières excrémenteuses- passent opiniâtrement par la plaie ; si les purgatifs et les lavemens auxquels on a eu recours dans les commencemens, ne les ont pas ramenées .du côté de l’anus ; si on ne peut en diminuer la quantité qu’en retranchant au malade une partie des alimens qu’on a cru devoir lui permettre, on ne peut douter que la perte de substances que l’intestin à souf-

ferte ne soit considérable, et que son diamètre ne soit de beaucoup rétréci. Lorsque les choses sont ainsi disposées , on ne pourrait, sans imprudence , permettre à la plaie de se fermer entièrement. Il surviendrait bientôt au malade des coliques ocçasionées par l’amas , des matières stercorales dans la portion du canal intestinal , supérieure â l’ouverture , et ces coliques pourraient être suivies d’une crevasse et d’un épanchement mortel dans le ventre. La pratique a souvent fourni des exemples de cette fâcheuse terminaison. Il est facile de l’éviter, en établissant à l’endroit de la plaie un anus contre nature, par lequel les excrémens sortiront pendant toute la vie : ce que l’on obtiendra au moyen d’une tente suffisamment grosse , que l’on introduira à chaque pansement dans l’ouverture par laquelle la matière s’écoulait, et que l’on' soutiendra avec soin , de peur qu’elle ne soit chassée par le ressort des parties, et que cette ouverture ne , se resserré trop. Il est d’autant plus ' nécessaire de

prendre garde aux circonstances qui permettent de laisser fermer la plaie, et à celles qui s’y opposent, que, d’une part, il serait fâcheux de s’en être laissé imposer par les apparences d’une fausse guérison , si le malade venait à ressentir des indispositions relatives au resserrement du canal intestinal ; et que, de l’autre , il serait désagréable de penser qu’il aurait pu guérir sans rester exposé à l’inconvénient d’un anus contre nature, et aux accidens dont cette incommodité peut être suivie.

dTl’anuf ( Long-temps considérée comme au-dessus des rescontre na- sources de l’art , et attaquée seulement par des moyens

OPÉRATOIRE. l3

internes ou par des applications extérieures , souvent ture définitif plus nuisibles qu’utiles , la maladie qui nous occupe eta

est une de celles que les travaux récens d’anatomie pathologique ont le mieux fait connaître , et dont le traitement a été le plus perfectionné depuis quelques années. Afin de combattre efficacement cette affection , il faut s’occuper d’abord de détruire les complications accidentelles qui l’accompagnent souvent, et qui augmentent sa gravité. Cette indication était# remplie , il s’agit ensuite d’examiner .s’il est possible d’opérer la guérison radicale de l’ouverture fistuleuse, et d’employer les procédés les plus convenables, pour atteindre ce but. "V

lies complications qui s’opposent à ce que l’on i° Combatpuisse attaquer immédiatement l’anus contre nature , pirations! * sont , i° la multiplicité des ouvertures fistule uses et la. longueur du trajet qui sépare quelquefois l’ouverture des tégumens de celle des muscles abdominaux ;

2° l’état d’induration , d’engorgement , d’inflammation chronique des parties voisines ; 3° le renversement de l’intestin.

Lorsque des trajets fistuleux nés de la plaie abdo- a. incisiou minale se prolongent plus ou moins loin sous la peau , ^tuïeîxf et la désorganisent, des incisions méthodiquement pratiquées détruisent les uns ; les autres s’oblitèrent sous une compression exacte et permanente. On parvient enfin à simplifier la maladie , de telle sorte que 1 ouverture des tégumens devienne parallèle à eelle des muscles, et qu’une sonde, portée dans la plaie, pénètre directement dans le ventre et dans la cavité de l’intestin. Dans le cas cité précédemment, M. Du-

puytren fut obligé d’emporter avec le bistouri la tumeur percée de plusieurs trous que formait l’intestin, et de réduire ainsi l’anus contre nature à une plaie simple , au fond de laquelle s’ouvraient les deux bouts du canal alimentaire.

*'cr>riïi Lorque l’on est parvenu à détruire les clapiers fiammation creusés dans le tissu cellulaire j à oblitérer les longs

chronique ' .

destégumens trajets fistuleüx qui sillonnent les parties; lorsque, i^uveTture; ênfin , la maladie est devenue simple , et que les matières s’écoulent librement au dehors, des pansemens souvent réitérés , une propreté exquise, l’application de cataplasmes ou de fomentations émollientes , tels sont les moyens qu’il convient d’employer afin de combattre l’irritation chronique , et de détruire les indurations dont les parties voisines de la fistule peuvent être le siège.. S’il existait des callosités dures et sèches, —qui ne fussent pas susceptibles de résolution , le chirurgien devrait les exciser.)

c. Réduire Il serait à souhaiter que l’on pût faire promptement 1 m versé.ren" disparaître la tumeur formée par le renversement intestinal ; mais l’adhérence que l’intestin contracte dans l’ouverture abdominale , et le resserrement qui y survient , ne permettent guère de l’espérer. Il est cependant possible d’y réussir par des soins bien dirigés , lorsque le mal est encore récent, et que la tumeur est peu considérable. Ces soins ne doivent pas différer de ceux qu’exige la chute du fondement, puisque ces deux maladies sont de la même nature. Ils consistent à repousser, doucement la tumeur dans le ventre, et à la contenir au moyen d’une pelotte mollette , et dune épaisseur convenable, qu’on a l’attention de renou-

veler par rapport aux matières excrémentitielles qui sortent par la plaie. La situation du malade doit contribuer beaucoup à sa guérison. Il faut lui recommander de se tenir couché le plus long-temps possible du côté opposé, afin d’éviter le poids du canal intestinal ; lui prescrire la plus grande attention à ne faire aucun mouvement forcé, qui, mettant le diaphragme et les muscles du ventre en jeu, forcerait les intestins à s’échapper par l’ouverture extérieure ; tenir le ventre souple et libre , si les excrémens éprouvent quelque difficulté à sortir par l’anus contre nature; raffermir les parties" voisines de cet amis par des fomentations légèrement astringentes et répercussives , etc. Il serait aussi fort essentiel de soutenir les bords de la fistule avec un bourrelet d’ivoire ou de toute /autre matière, si le malade rendait des éxerémens qui eussent de là consistance, et qu’il éprouvât, avant leur sortie, un ténesme semblable à celui qui précède l’évacuation des grosses matières par les voies ordinaires. C’est ainsi que, par des conseils simples, et d’une exécution facile, on pourrait prévenir une indisposition fâcheuse par elle-même , et qui exposerait le malade au danger le plus pressant , si la tuméfaction/, à laquelle les intestins renversés hors des anus contre nature sont sujets , devenait assez considérable pour qu’ils fussent étranglés par l’ouverture même qui leur donne issue.

S’il se présentait un anus contre nature , compliqué de renversement d’intestin, qui fut la suite, non d’une hernie avec gangrène, laquelle suppose une déperdition de substance plus ou moins grande , et un res-

serrement qui met obstaele au libre cours des matières excrémentitielles, mais d’une plaie qui eût ouvert un Intestin sans y causer une altération trop sensible , les soins dont on vient de parler pourraient conduire à une guérison presque entière. C’est ce que Desault a éprouvé dans un cas trop intéressant pour ne pas trouver place, ici.

Observation Un matelot fut blessé par un éclat de bombe à la

de Desault. part^e inférieure et droite du ventre ,, et il lui resta, à l’endroit de la plaie , une ouverture fistuleuse , par laquelle il perdait tous ses excrémens, et qui donnait issue aux deux portions intestinales. L’une, de forme conique, et de deux cent quarante-trois millimètres i de longueur, au sommet de laquelle était l’ouverture qui laissait échapper les matières ; l’autre , plus petite, et de forme ovalaire, froncée comme une bourse , et de laquelle il ne sortait que des mucosités. Le malade rendait de temps en temps par l’anus une petite quantité de matières épaisses , et de couleur blanchâtre. Sa maigreur était extrême , et il avait dans le ventre des tiraillemens qui l’obligéaient de. se tenir courbé.

Desault voulut essayer l’effet de la compression sur les tumeurs intestinales. Il serra pendant quelque temps la plus grosse entre; ses mains , et s’aperçut qu’elle diminuait de volume; ce qui le détermina à l’entourer d’une bande dont les circonvolutions étaient peu serrées , afin de ne pas nuire a la sortie des excrémens. Dès le jour, ce bandage étant devenu trop lâche, on en mit un plus serré, et le quatrième jour, les deux portions d’intestins purent être réduites. L’ou-

OPERATOIRE. ,

verture fistuleuse fut bouchée par un gros tampon de linge , de quatre-vingts millimètres de long , lequel y fut introduit , et fut soutenu par un bandage inguinal. Il fallut lever cet appareil deux fois le jour pour laisser sortir les matières; mais il survint bientôt des coliques et des cuissons douloureuses dans le ventre, qui obligèrent le malade à se présenter pour aller à la garde-robe. Il rendit un hectogramme et demi de matières fluides , et il eut dans la nuit huit autres déjections semblables, lesquelles l’affaiblirent, comme il arrive après un cours de ventre ordinaire.

Le tampon fut supprimé le huitième jour. On y suppléa par un gâteau de charpie qu’on soutint au moyen de compresses et d’un bandage élastique. Lé jeune homme se redressa , il prit des forces , et il ne lürfesta plus qu’un suintement séreux.

Quelque temps après, un effort indiscret a dérangé le bon état dans lequel il était. L’ouverture s’est agrandie , et il en est sorti une portion d’intestin longue de quarante-deux millimètres , laquelle s’est engorgée , et est devenue douloureuse. Six jours de compression l’ont mise en état de pouvoir être réduite. Il est survenu du gargouillement et des coliques , comme il était arrivé précédemment , et les matières ont repris leur cours naturel.

Noël , depuis chirurgien en chef de l'hôpital militaire de Dunkerque , a obtenu la guérison d’un anus contre nature avec renversement d’intestin, par les mêmes moyens. Les matières ont recommencé à couler par la voie ordinaire le cinquième jour : depuis ce moment elles n’ont pas éprouvé d’interruption, et le

Attaquer l'anus contre nature lui-

malade était prêt à sortir de l’hôpital de Reims, où Noël exerçait alors , lorsqu’il communiquait cette observation à Desault, le 5 juin 1791.

(Mais revenons à l’exposition méthodique du traitement des anus contre nature , dont ces observations nous ont un instant éloigné.

On a vu des cas où la portion renversée de l’intestin au-devant de l’ouverture fistule use a été véritablement étranglée par les bords de celle-ci* Les malades ont alors éprouvé tous les accidens qui naissent de l’interruption du cours des matières stercorales , et de l’inflammation du canal digestif. Dans une occasion semblable, Lange a cru ne pouvoir sauver la vie du sujet qu’en débridant l’ouverture abdominale. Cette opération est la seule qui puisse alors convenir. Il faudrait , pour la pratiquer, porter l’instrument à la racine, et en dehors de la 'tumeur, et, dirigeant l’incision en haut, diviser successivement la peau, les muscles et les aponévroses. L’étranglement étant levé, il faudrait laisser s’écouler les matières , réduire ensuite la tumeur, et prendre des mesures afin quelle ne se reproduisît pas.

Les indications que présente le traitement spécial de l’anus contre nature , consistent, d’une part, à agrandir la portion toujours étroite qui sépare le bout supérieur du bout inférieur de l’intestin j et dont l’étendue est proportionnée à la saillie que forme l’éperon dans la cavité de cet organe 5 de l’autre , à resserrer graduellement l’ouverture de la fistule , à solliciter le cours des matières vers l’anus , etÀ les forcer enfin de prendre en totalité cette voie.

Ayant observé qu’un régime sévère favorise le resserrement de l’ouverture extérieure de l’anus contre nature , Lapeyronnie avait, établi que le moyèn le plus efficace pour guérir cette maladie, consiste à soumettre le sujet à une abstinence prolongée. Cette doctrine fut complètement réfutée par Louis. Cet illustre chirurgien démontra que la sûreté et la solidité de la guérison dépendent de la largeur du canal intestinal , dans l’endroit qui correspond à la cicatrice. Or, si le sujet mange peu , la plaie peut bien se fermer rapidement ; mais la portion blessée de l’intestin restant étroite , des coliques , des embarras intestinaux , toujours graves et souvent mortels , sont l’inévitable conséquence du retour à une alimentation plus abondante. L’expérience a confirmé ces raisonnemens ; et les idées de Lapeyronnie sont généralement abandonnées.

Le malade affecté d’anus contre nature , doit être soumis à un régime abondant et de facile digestion. Des lavemens réitérés , de doux purgatifs répétés de temps à autre, sont propres à rétablir les mouvemens du canal alimentaire , à solliciter l’action du bout inférieur de l’intestin et à le préparer à l’exécution de ses fonctions. En même temps que l’on emploie ces moyens, il faut comprimer médiocrement l’orifice de la fistule. Richter a proposé de se, servir d’une éponge que soutiendrait un bandage élastique. Mais ce moyen ne convient pas : aussi long-temps que la presque totalité des matières fécales sortent par la plaie , de vives coliques obligent presque toujours d’y renoncer. 11 ne s agit , dans les premiers instans , que de forcer les fèces

Méthode vicieuse de ta Peyron • .

Combattue par Louis.

Traitement

ordinaire.

à exercer un léger effort sur l’éperon, et à s’insinuer graduellement dans le bout inférieur de l’intestin ; quelques plumasseaux de charpie, soutenus par une ou deux compresses et un bandage médiocrement serré, suffisent pour remplir cette indication.

Procédé II est incontestable que ce traitement reste inefficace dans le plus grand nombre des cas; c’est-à-dire toutes les fois que l’anus contre nature est le résultat d’une perte considérable de substance faite à. l’intestin. Aussi Desault avait-il parfaitement senti qu’il faut ajouter aux moyens dont il se compose, des applications locales plus actives et plus propres à déterminer le passage des matières de l’un des bouts de l’intestin dans l’autre. Son intention était d’agrandir l’angle que forme cet organe , et de le déplacer , afin de lui rendre à peu près sa direction normale. Il introduisait à cet effet dans les deux bouts de l’intestin de longues mèches de charpie qui dilataient le bout inférieur et guidaient vers lui les matières stercorales les plus liquides. Lorsque cette dilatation était suffisante ,• et que la saillie de l’angle formé par l’intestin lui paraissait assez diminuée , il supprimait les mèches, et fermait l’orifice de la fistule avec un tampon de linge qu’il avait la précaution de ne pas trop enfoncer, afin qu’il ne touchât pas à l’éperon. Par ce moyen , les matières ne pouvant se porter au dehors s’engageaient graduellement dans le bout inférieur, le dilataient , et , comme nous l’avons vu. dans l’observation précédemment rapportée , prenaient la route de l’anus naturel.

Ses inoon- Desault obtint des succès assez nombreux par l’emveniens. ploi de ce traitement. Mais il échouait toujours ,

i° lorsque l’intestin avait éprouvé une grande perte de substance ; 2° lorsque l’angle formé par cet organe était trop aigu pour être redressé; 3° lorsquè les deux bouts du canal avaient contracté des adhérences trop solides pour s’éloigner de la paroi abdominale. Or, les anus contre nature de ce genre sont les plus nombreux , les plus incommodes , ceux qu’il est par conséquent le plus urgent de guérir. Dans les autres, les matières se partageant entre l’anus normal et l’ouverture fistuleuse, la maladie est déjà sur la voie de la guérison. Il n’en est pas de même lorsque les deux bouts de l’intestin sont accolés et que l’éperon qui les sépare s’avance jusqu’au niveau des muscles de l’abdomen. Alors le bout supérieur vomit incessamment la totalité de matières stercorales, tandis que le bout inférieur privé d’action , revenu sur lui-même et caché dans la plaie , peut à peine être découvert. Les anus contre nature de cette espèce se perpétuent pendant toute la vie des malades sans que la nature fasse rien pour les guérir ; ils ont été considérés par tous les praticiens coriîme au-dessus des ressources de l’art, jusqu’à ce queM. Du* puytren eut découvert les moyens aussi simples que sûrs et faciles de les détruire.

Ce fut au commencement de i8i3, que cet habile chirurgien conçut le projet de faire communiquer entre eux les deux bouts de l’intestin en perforant la cloison qui les sépare, dans un cas où leurs parois étaient adossées l’une à l’autre , et où l’éperon saillant dans leur cavité était très-rapproché de l’extérieur. Il était encouragé à pratiquer cette opération par plusieurs observations, et entre autres par un fait

Méthode de M. Du»

puytreu.

Ier procédé.

Il est aban-

2e procédé.

que M. Thillaye, de Rouen>, avait communiqué à la Faculté de Médecine de Paris , et où l’on avait observé une double communication anormale entre des parties agglutinées du canal digestif. Un cylindre de quatre lignes de diamètre, tranchant à l’une de ses extrémités, et monté par l’autre sur un manche arrondi, devait servir à l’exécuter. Pendant que cet instrument aurait été porté dans l’un dés deux bouts , un gorgeret introduit dans l’autre devait servir de point d’appui et rendre plus facile l’action de l’emporte-pièce.

Tout était disposé pour l’opération, lorsqu’une réflexion fort simple vint arrêter M. Dupuytren. Les parois opposées de l’intestin adhéraient-elles- dans une assez grande étendue pour que l’emporte-pièce n’ouvrît pas la cavité du péritoine ? S’il divisait cette membrane , un épanchement mortel pouvait en être la suite. On faisait courir au malade, pour une chance incertaine de guérison le plus imminent danger. Et comme il était impossible de déterminer les limites de l’adhérence sur la'quelle reposait le salut du sujet, il fallut abandonner l’opération.

M. Dupuytren la remplaça sur-le-champ par le procédé suivant : un fil fut passé le plus profondément possible , à l’aide d’une aiguille ronde et peu volumineuse, à travers la cloison commune aux deux bouts de l’intestin. Ce fil détermina une inflammation adhésive qui réunit ces parties, si elles ne l’étaient déjà, et qui s’étendit à une certaine distance. A ce fil fut attaché , quelques jours après , une mèche de charpie , d’abord très-mince , mais dont on augmenta graduellement le volume , jusqu’à lui donner la grosseur du

petit doigt. Au bout de huit jours la mèche fut supprimée , et le malade rendit pour la première fois , des matières stercorales par le fondement. Quelques jours après , l’extrémité antérieure de l’éperon s’étant rompue , les fèces s’écoulèrent en plus grande quantité et plus facilement encore par l’anus na.turel. M. Dupuytren pensa qu’il pourrait diviser peu à peu les restes de l’éperon et rendre la communication des deux bouts de l’intestin assez large pour que les matières n’eussent plus de tendance à se porter au dehors. A l’aide de ciseaux moussés, conduits sur le doigt, il incisa , chaque jour, un ou deux millimètres de la cloison. La petite opération de la veille permettait de revenir le jour suivant à la charge, à cause de l’inflammation adhésive quelle avait déterminée, et qui s’étendait plus loin. Enfin , après beaucoup de temps et un grand nombre d’incisions , le malade annonça que tout passait par l’anus. Une compression.fut établie sur l’orifice de la fistule, elle sujet appliquait ses deux mains sur l’appareil, toutes les fois qu’il sentait que les matières voulaient s’échapper. Tout promettait le plus heureux succès , lorsque le malade périt, à la suite de l’une des incisions dont nous venons de parler. On crut d’abord qu’un épanchement s’était formé dans le péritoine, mais l’ouverture du cadavre démontra l’existence d’une péritonite indépendante de cette cause, et dontle développement avait été. très-rapide. Les deux bouts de l’intestin adhérens à l’anneau étaient parfaitement sains , et la cavité infundibuliforme qui leur était commune, pouvait être aisément explorée.

Ses inccraYé-

Cette première opération date du commencement de juin 18 13. Il serait superflu d’en revendiquer la priorité, non contestée depuis dix ans, en faveur de M. Dupuytren , si l’auteur d’une diatribe dans laquelle sont flétris les travaux les plus heureux de Desault , n’avait insinué qu’en l’exécutant , son auteur s’était traîné sur les traces d’un praticien étranger. L’opération de Physick de Philadelphie , si elle n’est, pas une pure supposition, daterait également de 18 13 ; mais elle ne fut connue en France que long-temps après que M. Dupuytren eut exécuté la sienne. Il y a plus, jamais Physick n’en a parlé dans ses çuvrages ; elle ne fut annoncée que par un chirurgien américain, qui, revenant de Paris, où il avait suivi les travaux de M. Dupuytren , et où il n’avait fait connaître à personne l’opération prétendue de son compatriote, payarhospîtalitéet l’instruction qu’il venait de'recevoir en France, en publiant, arrivé en Angleterre , qu’il avait vu faire à Physick ce que le praticien français venait d’exécuter. Il ne fallait rien moins que l’aveugle acharnement d’un homme entraîné par les plus violentes et les plus envieuses passions, pour méconnaître ces faits , et pour chercher à ravir à la France l’honneur d’une découverte utile.

Quoi qu’il en soit , le procédé que nous venons de décrire avait l’inconvénient de ne détruire l’éperon qui sépare les deux bouts de l’intestin que par un grand nombre de petites opérations , qui entretiennent dans les parties qui en sont le siège une irritation permanente, toujours fâcheuse, et qui peut, d’un instant à l’autre, s’exaspérer et se propager au loin.

M. Dupuytren , dès lors , imagina de couper d’un

;•}“ procédé.

seul coup , el dans une assez grande étendue, les membranes adossées du canal alimentaire. Des pinces solides , semblables aux pinces à pansement , et dont les mors, longs de quatre pouces, s’appliquaient exactement l’un à l’autre^, depuis le point où les deux tranches se croisent jusqu’à leurs extrémités , lui parurent propres à l’exécution de cette opération. Chacune des deu-x branches fut introduite dans* l’un des bouts de l’intestin , et par leur rapprochement elles appliquèrent l’une à l’autre les parois opposées de cet organe. Une bande passée dans les anneaux fixa l’instrument. Les membranes intestinales pressées par lui , s’enflammèrent, se réunirent !, et se gangrenèrent enfin à l’endroit où la pression, que l’on augmentait chaque jour, était le plus considérable. A la chute des pinces , on trouva leurs feuillets desséchés et aplatis entre ses mors. Aucun accident ne troubla l’opération, qui dura quinze à vingt jours, et les matières prirent incontinent leur cours vers l’anus naturel. La plaie extérieure diminua d’abord rapidement; mais, comme dans tous les cas de ce genre, elle n’acheva qu’après un temps fort long de se cicatriser.

Les pinces , telles qu’elles viennent d’être décrites , remplissaient assez bien l’indication ; mais elles avaient l’inconvénient que , quelle que fût la force avec laquelle on les serrât , le mouvement organique les chassait en partie au dehors. M. Dupuytren les modifia de la manière suivante : leurs branches furent séparées comme celles du forceps , afin de pouvoir être isolément et aisément introduites dans chaque bout de l’intéstin : leur extrémitéoù étaient les anneaux futtraversée par une vis à l’aide de laquelle on pouvait graduer

à volonté et rendre invariable la pression exercée sur les parties ; enfin les mors présentèrent d’un côté une gorge de quelque millimètres de profondeur , et dont le fond, au lieu d’être droit , présentait des ondulations assez marquées; de l’autre côté, la branche était aplatie latéralement, afin de pouvoir entrer dans la gorge , et les ondulations de son bord interne étaient disposées de manière à ce que leurs portions paillantes correspondissent aux enfoncemens de l’autre partie de l’instrument.

Ainsi corrigées, les pinces de compression agissaient plus sûrement et il était plus facile de calculer» les effets de leur application. Cependant, quoique l’ouvrier donnât aux mors une légère inclinaison l’un vers l’autre, ils pressaient encore les parties avec plus de force à leur base que dans le reste de leur étendue. Afin d’éviter cet inconvénient , on a supprimé le croisement des deux parties de l’instrument. Au milieu de la. branche qui est creusée par la gorge se trouve un entablement de cinq centimètres environ d’étendue, des extrémités duquel s’élèvent perpendiculairement deux tiges d’acier de quatre centimètres de longueur. Au centre de cet entablement est un trou, dans lequel une vis peut s’engager. L’autre branche présente les mêmes dispositions , excepté que sa table est percée de trois trous , dont l’un à son centre et l’autre à ses extrémités.

Lorsque les deux parties de l’entérotôme sont réunies, le mors simple s’applique exactement et dans toute son étendue au fond de la gorge qui lui est opposée. Les deux tiges assurent ces rapports , et la vis

OPERAT 0 I R.E.

qui traverse les deux entablemens sert à fixer le degré de rapprochement des branches , et à graduer la pression quelles doivent exercer.

Le traitement de l’anus contre nature par la méthode Son exécu de M. Dupuytren se divise entrois parties principales, ^“^oispar^ qui consistent : i° à découvrir les.deux bouts de Tintes- ties-

tin ; 20 à opérer la division de leurs parois adossées ; 3° à déterminer la cicatrisation de l’ouverture extérieure.

Lorsque l’anus contre nature est ancien , et que les A-j®e“^rir matières s’écoulent en totalité par la fistule, il est as- bouts de l’in-

' . , . . , . testm.

sez fréquent de ne pouvoir découvrir ni l’éperon ni le bout inférieur de l’intestin : il semble qu’il n’y ait qu’un seul conduit qui aboutisse à l’ouverture anormale. L’autre, en partie oblitéré et retiré dans le ventre , s’ouvre par une portion si peu apparente qu’il est presque impossible de le découvrir , si des mucosités ne s’en écoulent, ou si le hasard n’y conduit l’instrument.

Les rapports de ces deux parties sont très -variables , et pour rendre l’orifice du bout inférieur apparent, il faut explorer attentivement toute l’étendue de la plaie , recourir aux lavemens simples ou purgatifs , à une alimentation abondante, à l’usage du tampon , et à tous les moyens analogues.

Les deux bouts étant découverts, il faut avant d’opé- b. Divise? les rer s’assurer qu’il n’existe à la membrane muqueuse L^eTd/i’inintestinale , au péritoine , ou même aux autres organes testin> abdominaux , aucune irritation aiguë ou chronique susceptible d’être exaspérée par l’action de l’instrument. Les branches de celui-ci étant introduites dans les deux portions de l’intestin, le chirurgien les rapproche, les unit et les serre d’abord avec modération.

Il se borne le premier jour à placer les parties dans un contact immédiat. Le lendemain il serre un peu plus; le jour suivant plus encore, observant l’état du malade etse tenant prêt à combattre les accidens et à s’arrêter s’il en survenait. Dans les cas ordinaires , aucun phénomène allarmant ne trouble la marche de l’opération ; et du quatrième au sixième jour les parties sont serrées autant qu elles peuvent l’être. Il faut presque toujours recourir cependant encore à la vis pendant le cours du traitement , à raison de l’aplatissement qu’éprouvent ensuite les membranes comprimées. La partie extérieure des pinces doit être entourée de linge , et placée de manière à ce quelle ne gêne ni les pansemens , ni l’écoulement des matières fécales : le malade, gardant un repos absolu, ne prendra qu’une petite quantité d’alimens légers et faciles à digérer ; une boisson émolliente lui sera prescrite ; il importe qu’il jouisse d’une parfaite tranquillité physique et morale : les agitations du corps l’exposeraient à déranger l’instrument et à exercer des tiraillemens douloureux sur les parties qu’il embrasse ; on sait combien les excitations de l’esprit agissent avec force sur l’appareil gastro-intestinal, et le disposent à de violentes irritations. L’époque de la chute des pinces varie suivant les sujets. On pourra commencer aies ébranler et à leur imprimer quelques mouvemens de rotation», à dater du douzième jour de leur application. Cependant leur chute a quelquefois lieu plutôt, c’est-à-dire vers le huitième jour.

c. Cicatriser Aussitôt que l’instrument est tombé , les matières

extérieure, passent abondamment dans la partie inférieure de l’in-

testin. Il convient de favoriser cette marche en exerçant sur l’orifice extérieur de la fistule une compressé} n soutenue et très-exacte. On voit bientôt l’anus contre nature diminuer rapidement d’étendue jusqu’à ce qu’il n’existe plus qu’une ouverture fort petite ; mais arrivé à cet état, il reste stationnaire et résiste à tous les efforts de l’art. Ni la rescision des bords de l’orifice fistuleux, et leur réunion au moyen de la suture ; ni leur cautérisation répétée ; ni les instrumens imaginés par M. Dupuytren afin de les maintenir sûrement en contact, ne semblent exercer aucune influence directe et manifeste dans leur cicatrisation. Aussi cet habile praticien se borne-t-il aux soins de propreté et à une compression permanente exercée par la pelote d’un bandage herniaire, appliquée elle-même sur quelques compresses. Après plusieurs mois durant lesquels il ne s’écoule souvent qu’une très-petite quantité d’humidité stercorale , la cicatrice s’opère enfin , et la guérison est achevée.

Il suit de ce qui précède , que des trois parties du Résumé, traitement de l’anus contre nature suivant la méthode de M. Dupuytren , Celle qui consiste dans la section des parois intestinales est la plus facile ; tandis que la cicatrisation de la plaie extérieure est toujours longue.

Ce n’est pas sans étonnement que l’on voit sept à huit pouces de membrane muqueuse intestinale et de péritoine , comprimés , enflammés et gangrenés au milieu du corps , sans qu’il en résulte le plus léger accident. A peine le sujet éproqve-t-il quelques légères douleurs ; les fonctions de l’intestin ne sont ni dérangées, ni suspendues; il ne se développe pas de fièvre :

en un mot, cette section, toute lente quelle est, n’est pas accompagnée d’autant de trouble que le Serait une incision de même étendue pratiquée sur la peau avec un instrument tranchant. La méthode deM. Dupuytren se distingue en outre de toutes celles qui ont-été employées jusqu’ici, en ce quelle détruit immédiatement l’obstacle qui s’oppose au rétablissement du cours des matières fécales. Elle divise l’éperon qui sépare les deux parties de l’intestin; tapdis què les moyens proposés par Louis et par Desault n’ont pour effet que de repousser cet éperon, ce qui ne saurait avoir lieu dans les anus contre nature les plus graves et les plus complets (i).

Machine Indépendamment des soins de propreté et des autres

destinée à re- 1 # r A L

cevair les moyens conseillés précédemment dans les cas où l’anus

matières, fé- A , . .. .

cales. dans les contre nature ne peut etre guéri , les mécaniciens ont

contrera- inventé des machines fort utiles, destinées à recevoir

taT6biesUTa' et à contenir les matières stercorales sans qu’elles se répandent sur les parties voisines de la plaie , et sans que leur odeur se fasse sentir. Une des plus simples, parmi ces machines, consiste dans un brayer ordinaire, qui supporte, au lieu de pelote , une plaque d’ivoire percée à son centre d’une ouverture qui doit correspondre à celle de la fistule. Un tube de gomme élastique garni d’une soupape qui s’ouvre par en bas , et que la plus légère pression suffit pour abaisser, conduit de cette plaque à un réservoir d’argent. Celui-ci, vissé sur l’extrémité inférieure du tube est appliqué, quand

(i) Voyez , pour de plus amples détails , le Dictionnaire abrégé des Sciences Médicales, Art. Anus anormal.

OPERATOIRE.

l’anus contre nature occupe l’aine, à la partie supérieure delà cuisse, qui conserve la liberté de ses mouvemens. Dans les autres cas , la plaque d’ivoire et le tube peuvent être fixés sur une ceinture élastique , et le réservoir apposé contre la paroi abdominale. Il est facile de l’ôter à volonté, sans - déranger le reste du bandage; mais il convient de lever l’appareil au moins le matin et le soir , afin de laver toutes ses parties , qui sont imprégnées de matières stercorales. On a reproché à la plaque d’ivoire d’être trop dure , et d’exercer chez quelques sujets une pression douloureuse ; dans ces cas on pourrait la remplacer par une plaque d’argent ou d’acier, également percée à son centre , mais garnie à sa circonférence d’un bourrelet de crin soigneusement recouvert de taffetas ciré. Le malade doit avoir deux appareils ■ semblables , afin de pouvoir porter l’un, tandis qu’il fait exécuter sur l’autre les réparations que les objets de ce genre réclament assez fréquemment. ) . ,