DES PLAIES .EU ÉGARD A LEURS CAUSES

Dès Plaies par piqûre. .

Les plaies par piqûre peuvent n’entraîner aucune, suite , ou en avoir de très-fâcheuses , si elles intéressent des nerfs, ou quelles donnent lieu à quelque épanchement dans le trajet des parties qu’elles parcourent. Ainsi on ne :peut être trop attentif aux circonstances dont elles sont accompagnées. Lorsqu’elles ne causent, que peu de douleurs , les moyens les plus simples , tels, que les applications émollientes et résolutives , les saignées, le régime, et surtout le repos, suffisent pour les guérir. Lorsqu’elles sont suivies d’engourdissement ou de stupeur le long des nerfs qu’elles peuvent avoir intéressés, il suffit de faire, sur la partie malade, des embrocations avec des huiles pénétrantes, auxquelles

on a mêlé une petite quantité de liqueurs spiritueuses. Enfin, lorsqu’elles sont fort douloureuses, et gue l’usage des premiers moyens n’a pu prévenir la tuméfaction , la fièvre et tout ce qui caractérise une inflammation violente , il faut en employer de plus efficaces.

Les anciens cautérisaient ces sortes de plaies avec de l’huile très-chaude qu’ils y faisaient; Couler. Leur intention était de dessécher les nerfs qu’ils supposaient avec raison avoir été blessés, et de faire cesser l’irritation qui résulte dé leur lésion. On remplirait mieux cette indication en cautérisant : avec un des caustiques, connus, tels que la potasse concrète, si .la plaie est fort étroite ou qu’elle soit déjà consolidée , ou les trochisques de minium ou escharotiques , dans les cas contraires. Ges moyens ont été employés plusieurs fois avec succès. J’avais conseillé Je premier aux deux personnes en qui le nerf ‘saphène avait.été blessé,-, et dont j.’ai rapporté l’histoire dans mon Traiféo.d!.^natQmieÿ tome, in, page 3 i5;e.t suivantes , troisième édition- Les trochisques de miniuni ; conviennent surtout au pana-; ris, dont le siège est dans le ' tisjsu.cellulaire-qui a;vpi-: sine la gaine des tendons , ou même dans cette gaine. Pour en faire usage , il faut pratiquer à l’endroit du mal une incision assez profonde pour qu’on pnisse^ÿ introduire la petite exfrémitéîd’un idùee&trochisques^ la douleur qui résulte de;soniapphcatiou;pst extrêmement vive ; mais elle se dissipe comme par enchantement aussitôt que le caustique a produit son effet. D’ailleurs cette douleur peut être rendue supportable, en faisant prendre au malade dix à douze gouttes de laudanum , dans une cuillerée d’eau commune et une

Moyens ,âe réunion.

i° L’apjslkation.

cuillerée d’eau de fleurs d’orange. On verra , dans la suite, que ees moyens de guérison sont applicables aux plaies qui Sont le plus éminemment dangereuses, c’est-à-dire à celles qui sont faites par des animaux enragés ou venimeux.

( Dans lé cas particulier dont il s’agit ici ,- il est beaucoup plus simple et plus efficace de diviser les parties, âü moyen de l’instrument tranchant dont l’action est plus prompte et plus sure que celle des caustiques. La seule attention qu’il convienne d’avoir, c’est de diriger l’incision- en travers du trajet connu des nerfs , et de lui donner une étendue suffisante pour que leur section soit complète. }

Des Plaies par incision.

Que ces plaies soient superficielles ou profondes , ou même qu’elles intéressent les osr si elles sont simples, elles n’offrent d’autre indication que la réunion, que l’on obtient àu moyen des emplâtres agglutinatifs , du bandage unissant , de la situation ou des sutures.

Dés emplâtres agglutinatifs conviennent surtout à eelles qui sont superficielles ï on les fait avec des bandelettes de linge, couvertes d’emplâtres de Nuremberg ou d’André de la Croix; et, dans des cas trèssimples, avec des bandelettes- de taffetas gommé r connu sous le nom de taffetas d’Angleterre. Les bords de la plaie nettoyés et rapprochés par un aide , on les croise avec ces bandelettes , de façon qu’ils ne puissent s’écarter de nouveau. Une suffit, si la plaie a peu d’étendue 5 si elle en a davantage , il faut en employer

plusieurs. Dans des cas plus graves , au lieu de bandelettes , on prend deux emplâtres faits avec celui d’André de la Croix, auxquels on donne une forme et une étendue qui répondent aux dimensions de la plaie et à l’écartement que ses bords présentent. Des fils sont fixés à ces emplâtres, du côté par lequel ils doivent se regarder ^ et on les applique à quelque distance de là plaie ; après quoi , faisant rapprocher ses bords par un aide , on les couvre avec un plumasseau chargé de baume d’arcéus, et on noue les fils pardessus ce plumasseau , en faisant d’abord un nœud simple , puis une rosette. De quelque manière que l’on procède, leur rapprochement est maintenu par des compresses et par un bandage approprié.

Une plaie plus profonde exige que Fou ait recours au bandage unissant : ce bandage varie suivant les circonstances. Si la plaie est en long, il se fait avec une bande roulée à deux chefs, dont un èst fendu pour laisser passer l’autre. Les bords de cette plaie rapprochés et contenus , on place à quelque distance de chacun deux une compresse longue, étroite et de quelque épaisseur, et on la couvre avec un plumasseau de baume d’arcéus. Cela fait, le milieu de la bande est appliqué sur le membre à l’opposé de la plaie, et les chefs en sont ramenés de son côté, de manière à couvrir les compresses dont il vient d’être parlé. L’un de ses chefs est engagé dans l’ouverture de l’autre, et lorsqu’on les a croisés , on les tire en sens opposé jusqu’à ce que les bords de la plaie soient prêts à se toucher, et l’on finit par dérouler les chefs sur la partie, et par en fixer les extrémités avec des épingles.

dage unissant.

Une plaie transversale peut aussi être contenue par une sorte de bandage unissant. Après l’avoir couverte d’un plumasseau à l’ordinaire , on pose dessus un linge étroit et de longueur raisonnable qui en croise la direction. Les deux coiîipresses étroites et longues dont il a été parlé sont appliquées par-dessus , et elles sont contenues par quelques tours de bande circulaires ; après quoi on renverse les extrémités du linge sur le bord de la plaie qui est opposé à celui auquel elles répondent, et on les fixe au bandage circulaire. De cette façon , les compresses sont entraînées l’une vers l’autre , et les bords de la plaie se trouvent rapprochés et contenus.

3° La si- Lorsque la plaie intéresse les muscles et les tendons , c’èst par la situation que l’on parvient' à en affronter les bords , et à les maintenir. Cette situation varie suivant les circonstances. Elle doit être telle, que les muscles soient dans le plus grand relâchement. ( Et pour cela il suffit de placer et de maintenir la partie dans la position que lui donneraient les muscles divisés en sé contractant. ) Supposons, par exemple, que ce soit la cuisse qui soit blessée. Si la plaie répond à sa partie antérieure, ce membre doit être fléchi sur le bassin , et la jambe doit être étendue. Il faut aussi que le pied soit élevé pour que le muscle droit antérieur de la cuisse et le triceps crural soient aussi relâchés qu’ils le peuvent être. Si cette plaie est à la partie postérieure de la cuisse , la jambe doit être fléchie pour les mêmes vues. On la porterait en dedans pour une plaie qui intéresserait le muscle droit interne et les adducteurs de la cuisse et en dehors , si c’était le fascia

lata dont l’aponévrose eut été blessée; mais, dans ce dernier cas, la situation serait une faible ressource , et il faudrait panser comme pour une plaie avec perte de substance, c’est-à-dire qu’il serait en quelque sorte nécessaire de renoncer à la réunir par la première intention.

Il y a quelques plaies qui exigent des sutures. On 4° Les suen verra des exemples, lorsqu’il sera question des plaies pénétrantes et simples du ventre , de celles qui sont faites par des corps obtus qui ont porté sur la tête et qui en ont détaché des lambeaux , de celle qui résultent de l’opération dubec-dé-lièvre et de l’incision du cancer à la lèvre inférieure. Il peut s’en présenter d’autres, surtout parmi celles qui sont à lambeau ; mais les sutures doivent toujours être secondées par la situation et par lé bandage. Les. anciens en pratiquaient plusieurs, Il n’est plus resté dans la pratique que celles que l’on nomme la suture à points séparés, la suture enchevillée et la suture entortillée. Ces trois espèces de sutures seront décrites à l’occasion des plaies du ventre et de celles des lèvres. Mais comme les deux premières , applicables à toute espèce. de plaie, se pratiquent un peu différemment aux parties extérieures du corps, que lorsqu’on s’en sert dans les cas qui viennent d’être énoncés, il est utile d’en exposer le procédé.

Le premier soin que l’on doive avoir est de choisir La suture des. aiguilles dont les dimensions répondent à lepais- parés"11* seur des parties quelles doivent traverser, et à celle du cordonnet dont elles doivent être garnies. Celles Les aiguilles «ont on se sert sont courbées du côté qui regarde la

pointe, et droites vers le talon. Elles offrent sür les côtés deux tranchans, dont la largeur augmente insensiblement jusqu’au milieu de leur courbure. Leurs faces sont disposées de manière que celle qui regarde leur concavité est légèrement arrondie, et que celle qui regarde leur convexité est plate. Enfin leur talon est percé d’une ouverture longitudinale placée sur les côtés, et creusé au delà par deux rainures destinées à -recevoir le cordonnet de fil. Celui-ci est fait de plusieurs brins cirés et réunis en manière de ruban.

Leurs in- On s’est aperçu que la forme de ces aiguilles est peu

convéniens. - s ,

favorable, en ce que celle de leurs extrémités, qui est droite, ayant à parcourir le même trajet que l’autre qui est courbe, doit la traverser avec peine et augmenter la douleur que le malade ressent, parle changement de forme qu’elle imprime à ce trajet. On a pensé d’ailleurs que la disposition de leurs tranchans ne permettrait pas de leur donner la finesse qu’ils doivent avoir, et que celle de l’ouverture ou chas qui doit recevoir le fil , augmentant beaucoup l’épaisseur de leur talon , rendait son passage difficile. L’académie de chirurgie avait demandé quelle était la meilleure forme qu’on pût donner aux aiguilles, et en même temps qu’elles étaient les circonstances dans lesquelles on devait s’en servir. Toutes ses vues n’ont point été remplies. Cependant elle était satisfaite des nouvelles aiguilles que quelques concurrens lui avaient proposées.

nouvelles '^es instmmens représentaient un segment de cercle.

Leurs faces étaient planes , et leur ouverture ou chas était placé de devant en arrière, et avait une forme carrée qui répondait à celle du cordonnet de fil qui doit

être aplati en forme de ruban. Les essais qui en ont été faits ont été heureux. Ces aiguilles ont pénétré plus aisément que les autres , et sans exiger d’efforts. Elles méritent donc la préférence, et ce sont elles dont il faudrait faire usage, si l’on était dans la nécessité de pratiquer la suture à points séparés, ou la suture enchevillée.

La partie mise en situation, la plaie nettoyée, et ses bords rapprochés et contenus par un aide, le chirurgien prend l’aiguille de la main droite, et, plaçant le pouce sur sa face concave, et les deux doigts qui suivent sur sa face convexe, vers le milieu de sa longueur, il la plonge à quelque distance de la plaie dans l’épaisseur des chairs-, de manière que sa pointe approché du fond de cette plaie. Quand il juge qu’elle y est parvenue, jil fait faire à l’aiguille une sorte de bascule, pour qu elle traverse lè bord opposé de la plaie de dedans en dehors, et quelle vienne sortir vis-à-vis le lieu où elle est entrée, et à une distance égale. L’extrémité du pouce et du doigt indicateur de là main gauche , appliqués sur les oôtés du point par ou l’aiguille va sortir, èn rendent la marche plus facile et moins douloureuse. Une seconde aiguille , dont les dimensions sont les mêmes, sert à placer un second cordonnet de fil, et si la plaie est fort grande, on en place un troisième. Le nombre des fils, ou, ce qui revient au même, des points de suture, est proportionné aux dimensions de la plaie. A moins que cette plaie ne soit à lambeau, la suture n’est nécessaire qu’ autant quelle en exige deux. Les fils sont également éloignés l’un de l’autre et de chacune des extrémités de la

Manière de »’en servir.

plaie, et ils pénètrent et sortent d’autant plus loin de ses bords, qu’elle est plus profonde. Lorsqu’ils sont placés, on la couvre avec un plumasseau couvert de baume d’arcéus , puis on noue les fils sur ce plumasseau, en faisant d’abord un noeud simple, puis une rosette. On a soin de tenir la suture fort lâche , afin que le gonflement qui va survenir soit moins douloureux , et que les fils ne coupënt pas la partie sur laquelle ils portent ; les noeuds sont placés vers le bord le moins déclive de la plaie, pour qu’ils soient moins exposés à être imbibés par le pus' quelle peut fournir, et ces nœuds sont graissés avec un peu d’huile ou de beurre , afin d’avoir la facilité de relâcher la suture , si le besoin l’exige,

La suture La suture que l’on vient de décrire est la suture à points séparés. Celle que l’on nomme enchevillée n’en diffère qu’en ce que le cordonnet, fait avec des fils pliés en double, peut laisser Une anse à l’une de ses extrémités. Cette anse reçoit une cheville ; une autre cheville est placée entre les brins de fil qui composent le cordonnet , èt que l’on a séparés à son autre extrémité. C’est sur celle-ci que ces liens doivent être noués d’un nœud simple , puis d’une rosette, avec l’attention que la cheville sur laquelle posent les nœuds réponde au bord de la plaie le moins déclive, et que ces nœuds soient graissés pour pouvoir être relâchés au besoin. On ne se trouverait pas dans -cette nécessité , si la suture était faite de manière que les bords de la plaie ne fissent que s’approcher sans se toucher.

Quelle que soit cette suture à points séparés ou enchevillée , on en Seconde l’effet en donnant une situation

OPÉRATOIRE. 3(jl

favorable à 4a partie blessée, et en, la soutenant avec un bandage léger.

Si rien ne trouble la cure, et que la plaie se conso- Manière dô-

ai n i -, a / i ter les fils.

lide, on ote les fils en les coupant du cote de son bord le plus déclive, et en les tirant du côté opposé.

Ceux qui ont servi à faire la suture à points séparés, sont tirés l’un après l’autre , et renversés du côté opposé aux nœuds qu’on y a faits. Ceux qui ont porté sur des chevilles le sont avec celle qui reste , et qu’on renverse de meme. Enfin on a soin , pendant cette partie de l’opération , de soutenir les bords de la plaie avec le pouee de la main gauche , que l’on appuie près de son bord inférieur, et avec les doigts indicateur et du milieu , que l’on met près de son bord supérieur, comme pour les rapprocher. La situation et le bandage sont encore utiles quelqne temps après qu’on a ôté la suture.

( Pour peu qu’on réfléchisse à la manière d’agir des sutures , il devient facile de distinguer les cas où elles doivent être employées avec avantage, de ceux où leur usage pourrait avoir des inconvéniens.

Elles sont utiles , et leur emploi peut même devenir nécessairé , pour opérer la réunion des, plaies dont les lèvres d’ailleurs peu épaisses et privées de point d’appui sont fort mobiles l’une sur l’autre, comme cela a lieu dans les divisions du tissu des joues, des lèvres , des paupières, des ailes du nez, du lobe de l’oreille; dans certaines plaies à lambeau du cuir chevelu; dans les incisions des organes creux renfermés dans le ventre, et dans les plaies qui traversent toute l’épaisseur des parois abdominales ; cas où les sutures remplissent ,

outre l'indication de maintenir en contact les lèvres de la solution de continuité, celle plus importante de s’opposer à l’issue des viscères contenus dans la cavite , etc.

Elles doivent être rejetées lorsque les plaies sont dans des conditions opposées , comme cela arrive ordinairement aux membres où les sutures sont presque toujours inutiles, inefficaces ou nuisibles; inutiles, lorsque les solutions de continuité n’affectant que les tégumens et le tissu cellulaire sous-cutané, les emplâtres agglutinatifs et les autres moyens peuvent suffire ; inefficaces et nuisibles , si les muscles sont intéressés , parce que les points de suture passés dans leur épaisseur, 'sollicitant leur contraction, leur tissu irrité , et que l’inflammation a rendu plus facile à déchirer, ne tarde pas à se couper sur les fils, qui se détachent et tombent au dehors , en laissant la plaie plus large , plus inégale et plus enflammée quelle ne l’eût été si on n’avait pas employé ce moyen.

Des Plaies par contusion ,

Les plaies par contusion sont l’effet d’une cause ordinaire, ou elles sont produites par des corps lancés, par des armes à feu.

Des Plaies contuses ordinaires.

Les corps Tout corps poussé avec violence, ou contre lequel

contondans 1

donnent lieu on va heurter, peut donner lieu à une contusion ou a une contu ^ une plaie contuse, La contusion diffère de la plaie,

OPERATOIRE.

en ce que là substance de la partie n’a pas, été visible- sîonouàune ment entamée. Cependant il y a attrition, déchirement et rupture de vaisseaux dans les deux cas, et les sucs que ces vaisseaux contenaient en sortent pour s’écouler au dehors , ou pour s’épancher au dedans.

Une contusion légère est à peine une indisposition. .

Elle guérit par des applications résolutives ou spiritueuses, telles que l’eau végéto-minérale, qui se prépare avec quelques gouttes d’acétite de plomb, qu’on fait7 tomber dans une quantité d’eau déterminée, et à ^laquelle on ajoute un vingtième d’eau-de-vie ; les liqueurs spiritueuses , comme l’eau-de-vie. simple , camphrée, chargée de muriate ammoniacal ; ou les eaux distillées, de mélisse, de lavande; ou l’eau commune saturée de muriate de soude.

Une contusion médiocre est déjà un mal assez grave. Médiocre. Il n’exige pas d’autres moyens de guérison que celle qui est légère , si ce n’est qu’on est quelquefois obligé de joindre le repos à ces moyens, et de saigner le malade.

Une forte contusion peut avoir les suites les plus Forte, funestes, et exiger des opérations importantes. Lorsqu’il sera question des lésions de la tête , dont l’effet 1 se borne aux tégumens, on verra que les contusions de cette partie sont quelquefois suivies d’épanchemens de sang qui ne sont point susceptibles de résolution, et qu’on ne peut guérir qu’en leur procurant une issue.

La même chose peut arriver partout ailleurs. Le sang épanché et celui qui est infiltré dans la partie , se coagule , et forme une tumeur dure que l’habitude apprend à distinguer des autres. Si cet amas est dû à

tlne plaie coutume.

Extraire les gers quipen-

l’action d’un corps mû avec violence, d’un boulet, par exemple, qui ait frappé très-obliquement, il est urgent d’ouvrir et de donner une grande étendue à l’ouverture, afin que l’humeur qui, pour l’ordinaire, est semblable à de la lie de vin, puisse s’écouler en entier, et que le dégorgement des parties voisines se fasse avec facilité. Il est possible, en outre, qu’il y. ait du désordre aux os , vers le centre de la partie frappée. On les trouve quelquefois brisés en éclats, et on ne peut y remédier, si on, ne connaît ni le mal ni son étendue. Les signes qui annoncent lés amas dont il s’agit se tirent de la nature du corps qui a frappé et de l’état de la partie , qui est pesante , douloureuse , gonflée, dure et rénitente au voisinage de l’endroit frappé, et molle à l’endroit de la percussion, où l’on sent un grand vide , parce que les solides, broyés parla violence du coup , se sont mêlés avec les liqueurs épanchées.

Une plaie contuse ne doit point être réunie. Les chairs qui ont été froissées et meurtries sont en partie désorganisées. Quelquefois elles le sont en entier, et elles se convertissent en une eschare plus ou moins profonde , qxii doit se séparer avant que la plaie puisse se consolider. Au lieu d’en rapprocher les bords , il faut favoriser la suppuration qui doit s’y établir par des applications émollientes et légèrement résolutives, Secondées du repos , du régime et de la saignée , si l’engorgement est considérable, et qu’il soit accompagné de douleurs et de fièvre.

Il y a des cas où ces soins sont insuffisans. Si la plai a été faite par un corps dont les débris puissent ête

restés dans l’ épaisseur des chairs, il faut y porteries vent s’v troudoigts, pour voir si on n’en rencontrerait pas, ou même agrandir la plaie , afin de se mettre en état de faire des recherches plus exactes, et de procéder à leur extraction. J’ai vu survenir de grands aceidens faute de cette attention. Un coutelier, frappé au visage par les éclats d’une meule de grès , qui se brisa pendant qu’il travaillait dessus , eut un gonflement énorme dans toutes les parties de la tête, et ce gonflement, qui ne se dissipa jamais en entier, fut suivi, quelque temps après, d’une affection cancéreuse qui lui rongea le néz et les lèvres, et qui probablement n’aurait jamais eu lieu, si toute la plaie avait été étuvée et nettoyée avec soin des graviers qui s’y étaient introduits, et qu’on -n’eût pas tenté de la réunir par quelques points de suture, sans avoir pris cette précaution.

( Les plaies compliquées dont il est ici question sont plus fréquentes chez les polisseurs d’acier que chez les couteliers, et même chez aucune autre espèce d’ouvriers. Comme les meules dont ils se servent sont mues avec une rapidité extrême, la force centrifuge qui anime les fragmens anguleux en lesquels elles sont réduites lors de leur rupture est telle, que souvent on ,

voit ceux-ci pénétrer jusqu’à une profondeur considérable dans l’épaisseur des murs qui entourent l’atelier, ou dans celle des poutres qui traversent sa voûte.

Les blessures produites par le choc de ces éclats -sont d’autant plus terribles , que, soit que l’ouvrier se tienne couché sur une planche , soit qu’il se place derrière un bri , c’est presque toujours au front qu’il est frappé ,

parce que cette partie est la seule qui se trouve a découvert, et dans le plan de projection des fragmens.

Quelques-uns sont tués sur le coup ; la plupart ne survivent que quelques heures aux fractures du crâne avec enfoncement , et quelquefois avec perte de substance des os et du cerveau, dont ils sont atteints.

Au reste, ces accidens, assez fréquens il n’y a encore que quelques années, le sont beaucoup moins depuis quelque temps , grâce aux précautions que commencent à prendre les ouvriers, et dont la principale consiste à se placer de côté pour travailler.

J’ai eu entre les mains un ouvrier de la poudrière de Grenelle qui avait été blessé en divers endroits du corps, et peut-être par des corps de différente nature, lors de l’explosion de cette poudrière. Une de ses plaies, faite à la cuisse gauche , sans doute par un éclat de pierre , est devenue fâcheuse , et rendait une assez grande quantité d’humeur qui entraînait souvent des graviers. Si celui de mes confrères qui lui a donné lçs premiers soins eût eu des indices qui lui eussent fait connaître la cause de cette plaie , il aurait pu prévenir cbt accident , auquel on ne pourra remédier avec efficacité que dans le cas où la présence des corps étrangers qui entretiennent la fistule déterminerait un abcès , au moyeu duquel ils puissent sortir ou être tirés.

Des Plaies cP armes a feu.

Caractère cte La nature des plaies d’armes à feu est d’être cou p^s. tuseà au p|us haut degré. Les partieF qui en soit

OPÉRATOIRE. 3gÿ

atteintes sont déchirées. Leur trajet est rempli par des eschares qui résultent du broiement des chairs. Les fibres sont retirées sur elles-mêmes. Les vaisseaux froncés , le tissu cellulaire du voisinage infiltré de sucs de toute espèce, qui s’y sont répandus. Que doit faire le chirurgien ? Changer ces plaies en des plaies saignantes, et c’est ce qu’il obtient par des débridemens convenables. Ces débridemens ne consistent pas à ouvrir les Faire les dé- , - . , , . . . bridemens

tegumens ; le but qu on se propose ne serait pas rempli , convenables et les muscles ne tarderaient pas à former hernie à tra- ]es Avertir vers les aponévroses. Il faut que l’incision porte, s’il en^^spssai~ est possible, sur tout le trajet que le corps qui a blessé a parcouru. Elle doit être faite à la faveur du doigt qu’on y introduit, et qui fait connaître l’étendue et la direction de ce trajet , et la nature des parties qui s’y trouvent , dont quelques-unes, telles que les artères et les nerfs, exigent les plus grands ménagemens; on rie peut se dispenser, en les pratiquant , de les faire suivant la longueur des membres. Ainsi aux extrémités elles doivent être longitudinales. Si les chairs sont bridées par des aponévroses, celles-ci doivent être non-seulement fendues en long, mais coupées en travers, et même en étoile , pour éviter, les étranglemens. Lorsque la balle a traversé l’épaisseur d’un membre , et que les doigts introduits par les deux Ouvertures qu’elle a faites peuvent se rencontrer aisément, le débridement de la plaie est suffisant.

S’il se trouve des corps étrangers dans le trajet de Passer un cette plaie , comme des portions de bourre ou de vêtè- plaies qui iraniens, des balles ou des esquilles, on les ôte aisément. versent' Une reste plus qu’à assurer la guérison en passant d’une

Moyens de.

prévenir et de combattre les acides.

Remédier à la fièvre putride que ces plaies occasionnent , et

pbquent.

3c)8 DE MÉDECINE

ouverture à l’autre une bande de linge effilée en manière de séton , pour faciliter les écoulemens et la sortie des corps étrangers qui auraient pu échapper. Si les circonstances paraissent l’exiger, on pratiquera des contre-ouvertures dans la même vue. Cela fait, la plaie * sera remplie de charpie mollette, soutenue par des compresses trempées dans de l’eau marinée et par des bandes, et la partie blessée sera située de la manière la plus eommode.

Une plaie de cette espèce doit s’enflammer et suppurer. Il surviendra du gonflement, de la douleur, de la fièvre, auxquels on remédiera par les saignées , le régime , les boissons appropriées, les cataplasmes émoiliens, les caïmans, tels que la liqueur minérale anodine de Hoffmann, le sirop de diacode ou celui de karabé. Lorsque la suppuration; sera établie , on pansera à des intervalles qui seront déterminés par son abondance. Le séton sera tiré vers le côté de la plaie le plus déclive, après avoir été bien graissé , et on ne l’ôtera que lorsque le bon état des choses le permettra.

11 peut survenir d’autres accidens, et notamment une espèce de fièvre putride causée; par le reflux des matières., et soutenue par le mauvais état des premières voies, par la crainte ou par le chagrin : on en sera instruit par le malaise du malade , par une suppuration ~ moins abondante et plus tenue , par l’état de la bouche devenue mauvaise , par l’odeur fétide quelle exhale, par le limon blanc dont la langue se couvre, par quelques frissons irréguliers. Qui empêche alors d’user des moyens dont on se sert dans les fièvres de la même espèce, qui sont le produit de toute autre cause ? L’u-

sage soutenu des boissons aiguisées avec le tartrite antimonié de potasse, pour vider les premières voies, et pour évacuer les humeurs qui s’y portent; les vésicatoires, les toniques, tels que les potions cordiales animées avec l’ammoniaque; enfin le quinquina, qui de tous les correctifs est le meilleur , quand les premières voies ont été bien nettoyées (i).

On a vu que l’une des indications que présentent Extraire les . # • A corps étran-

les plaies d’armes à feu consiste à extraire les corps gers. étrangère qui peuvent se rencontrer dans leur trajet.

Ces corps sont les projectiles dont les armes ont été chargées, des portions de vêtemens que ces corps ont entraînées, ou des esquilles détachées des os dont elles faisaient partie.

On a lieu d’en soupçonner la présence dans les plaies qui n’ont qu’une ouverture, à moins que l’obli-

(i) Les conseils que donne ici l’auteur sont conformes à la méthode de traitement généralement adoptée, il n’y a pas encore long-temps, contre la fièvre dite putride, soit qu’on eût à combattre cette fièvre comme maladie simple , soit qu’elle se présentât comme complication d’une maladie chirurgicale ; et cette méthode était en harmonie avec la doctrine qui régnait alors.

Aujourd’hui que l’anatomie pathologique a démontré que , dans le plus grand nombre de cas, la fièvre est symptomatique d’une inflammation de la membrane muqueuse gastrointestinale , on est devenu plus circonspect dans l’administration des toniques , et on les remplace souvent avec avantage, même dans le cas de fièvre adynâmique bien caractérisée , par la diète , les délayans , les saignées épigastriques, etc. ( Note des Éditeurs. J

DE XA MÉDÉGINÈ

4oo

quité du corps qui a blessé n’ait été telle que 1 épais* seur de la partie n’ait pas été entamée, et que les tégumens seuls aient été déchirés ou contus, comme il arrive très-probablement dans lés blessures que l’on dit avoir été faites par des balles mortes. Cependant, avant de procéder à leur recherche , il faut examiner Cependant les vêtemens du malade. Il serait possible en effet

la balle peut / A , , ,

être restée que ces vetemens eussent ete enfonces sans avoir été mens déchirés , et qu’ils eussent fait corps avec la balle qui du blesse. a ,fajt ia place. Paré a vu autrefois une balle demeurer dans le haut-de-çhausse d’un soldat, à qui elle avait fait une plaie profonde à la cuisse. Bordenave a observé la même chose dans un cas de plaie d’armes à feu, qui avait atteint la région lombaire, et brisé les apophyses transverses de deux vertèbres. Il chercha long-temps la balle dans la plaie. Elle se trouva appliquée à la chemise que le blessé venait de quitter. Cet événement est trop fréquent pour que l’on n’y fasse pas attention. ^

Les plaies qui Les plaies qui traversent , et qui ont deux ouvertures , ouvertures ne sont pas exemptes, de la présence des corps étran-

confiennent , . . a

aussi des gers. L un de ceux qui ont frappe est sûrement sorti par co^ern‘ celle dé ces ouvertures qui est la plus grande, et dont les bords sont renversés en dehors ; mais il est possible qu’il y en ait eu plusieurs qui aient blessé en même temps. C’est ce qui arrive quand les plaies ont été faites à bout touchant. D’ailleurs la bourre, les portions de vêtemens qui ne se meuvent pas avec autant • de force que les balles, restent souvent dans le trajet des plaies dont il s’agit, comme dans le trajet des autres , et il peut aussi s’y rencontrer des portions d’os.

Les débridemens dont il a été parlé, et qui doivent Les débrise faire le plus tôt qu’il est possible, soit parce que la vent être faits partie est encore dans un état de stupeur qui en qu’if ist posémousse la sensibilité; soit parce qu’il n’y est pas Slble‘ encore survenu d’engorgement, et qu’elle est pour ainsi dire dans son état naturel , permettent d’aller à la recherche des corps étrangers. Cette recherche est Chercher la

. corps étran-

faite avec le doigt autant que cela se peut, ou avec ger. une sonde, si ce corps a pénétré fort avant. Elle exige des attentions d’autant plus grandes ,, que le corps en question change presque toujours de direction dans le trajet qu’il parcourt.

Pour peu qu’il frappe avec obliquité, sa force se Sa direction, décompose, et il décrit une suite de diagonales qui le ventf6 S<m portent dans des lieux plus ou moins éloignés de là plaie qu’il a faite. C’est ainsi que l’on voit très-souvent dés balles à la partie postérieure d’un membre qu’elles ont percé à sa partie antérieure, sans que l’os qui fait partie de ce membre soit fracturé; que d’autres, après avoir atteint la partie antérieure de J a poitrine, au lieu de pénétrèr dans cette cavité, r vont gagner les parties voisines de l’épine; que le crâne est quelquefois sillonné par dès corps de cette: espèce, qui, déchirant les tégumens qui le couvrent vers une des tempes , se retrouvent sous ceux de la tempe de l’autre côté. On a même vu un coup de mousquet dont la balle , après avoir percé le coronal à sa partie moyenne, auprès du sinus longitudinal, glissa obliquement le long de ce sinus entre le crâne et la dure-mère , jusqu’à la suture occipitale. Il survint des, accidens semblables à ceux que cause la compression, sans qu’on pûtreconi. ad

naître le siège du corps étranger. Cependant le blessé rapportait ses douleurs au lieu opposé à l’entrée de la Italie. On se détermina à sonder le trajet quelle devait avoir parcouru, avec une sonde de gomme élastique, au moyen de laquelle on la rencontra. Mesurant alors ce trajet avec la sonde, M. le baron Larrey, de qui est cette observation, fit une contre-ouverture aux tégumens et au crâne, vis-à-vis le lieu où était le corps étranger, qu’il eut le bonheur de trouver, et dont il fit l’extraction. L’ouverture pratiquée laissa échapper beaucoup de pus. Depuis ce moment, l’état de ce blessé s’est amélioré, et il a guéri.

Il ne faut donc pas se contenter de chercher les corps lancés par les armes à feu au fond de la plaie qu’ils ont faite, ou même du côté opposé, puisqu’ils peuvent être ailleurs, ainsi qu’il est arrivé à deux blessés dont parle Dionis, en qui les balles dont ils avaient été frappés, l’un au genou, l’autre au pied, se sont trouvées vis-à-vis là partie supérieure du fémur, et vis-à-vis celle du tibia. Ainsi , après avoir fait mettre le membre dans la situation où il. était à l’instant où il a été frappé , on tâchera de découvrir le lieu que ces corps occupent, et on en fera l’extraction. Si leur On tes tire position le permet, on les tirera par la plaie même j Sème1, oPh au s’ils, sont éloignés, et qu’il y ait trop de difficulté à coiare-ouTer- lès tirer .par cette voie, on en procurera la sortie mre. au moyen d’une contre -ouverture, ainsi qua fait

M. Larrey.

Cela se fait Lorsque les corps à extraire sont à la portée du ou^avee^dfs doigt, fils doivent être tirés sans le. secours des ins-r instramens. trumenSi Dans les- casr contraires , il faut faire usage

(de ceux que l’on croira les plus propres à cette opé- c ration. Les anciens nous en ont transmis un grand nombre, lesquels varient par leur forme et par leurs dimensions. Un examen attentif fait voir qu’ils peuvent se réduire à trois , qui sont, le bec de cuillère, les pinces et le tire-fond.

i° Le bec de cuillère porté sur un manche long de cinq à six pouces , et figuré comme la cavité qui termine l’instrument appelé bouton ou verriculurn. Iiildaniy dont on fait usage dans l’opération de la taille, suffit lorsque la balle que l’on se propose de tirer est logée dans un espace profond, et qui présente un certain vidé où elle est pour ainsi dire flottante. Cet instrument est introduit le long du doigt indicateur de la main gauche , qui sert à engager ce corps dans la cavité qu’il présente, et à l’y tenir pendant qu’on l’amène au dehors. Il est utile, lors même qu’il ne peut procurer seul la sortie du corps étranger, en ce qu’il peut le dégager lorsqu’il se trouve enclavé, le retirer d’un lieu profond pour le mener dans un lieu où il soit plus facile à saisir, le retourner d’une manière favorable à son extraction, et détruire les adhérences qu’il peut avoir contractées avec lés chairs , en se collant en quelque sorte avec elles. M. le baron Percy, de qui j’emprunte la doctrine sur les instrumens propres à tirer les corps étrangers des plaies, et surtout de celles qui sont faites par armes à feu, dit que le bec de cuillère est une sorte de levier dont l’usage n’a point de bornes. ... .

20 Les pinces doivent être de forme droite , et suffisamment longues pour aller partout. Leur longueur

{ui se rédui-

de cuillère,.

in quel cas il convient.

2° Les pincettes.

v£o4 DE U MÉDECINE

totale est de trente-deux centimètres, et celle de leurs tranches de treize. Chacune est terminée par un bec de cuillère semblable à celui dont il vient d’être parlé.

Quand 0n s’en sert

on doit s’en

servir. fondément pour qu’on puisse aisément les, atteindre avec l’extrémité du doigt. On les introduit lentement, et sans en écarter les mors, jusqu’à ce qu’on touche le corps à extraire. Si ce corps est enfoncé trop avant, on le rapproche de l’instrument , en faisant soulever la partie où il se trouve. Lorsqu’on s’est bien assuré, de sa position , on écarte doucement les mors de la pince pour le saisir, et on l’amène à soi-.

Dans les cas où les circonstances qui accompagnent ia-plàie n’ont pas permis de lui donner assez de largeur a son entrée , les branches de l’instrjunent sont introduites l’uné après l’autre , et on les réunit au moyen d’un cliquet tournant dont l’une d’elles est armée. S’il se trouve plusieurs balles , on les tire de suite, après quoi on fait l’extraction des portions de bourre et vêtemens qui peuvent se rencontrer dans la plaie.

-Il est moins facile de s’assurer de la présence de ceux deces corps dont la consistance est moindre, qui s’amollissent par la chaleur et par l’humidité du lieu , et qui se collent souvent aux parois de la plaie au point de paraître faire corps avec elle , surtout les morceaux de linge, et de ne pouvoir en être distingués aisément. S’il se rencontre des portions d’os qui'soient entièrement séparées de leur tout, on peut en faire l’extraction.

lorsque les balles sont situées trop pro-

€elles qui tiennent faiblement en sont détachées et tiréësensüite , au lieu que celles qui tiennent avec quelque solidité sont rapprochées et remises en place.

Il n’est pas toujours possible de rencontrer les. corps On ne renétrangers qui sont engagés dans le trajet des plaies faites tôujburfles par armes à feu. S’ils ont beaucoup dévié de leur route, :corige^ran' ils peuvent échapper aux recherches les plus exactes.

Il faut alors que des circonstances plus heureuses fassent connaître le lieu qu’ils occupent. En d’autres occasions ils se trouvent placés de manière que les incisions nécessaires pour en faciliter la sortie seraient plus dangereuses que les âccidens que leur présence peut attirer. Dans ces circonstances, il est raisonnable de surseoir à leur extraction, jusqu’à ce que le dégorgement de la plaie permette de les déplacer, et de leur donner une position plus favorable. Si l’on était obligé de les Alorsilfant

r ■ " * . & . les abandon-

abandonner tout-à-fait, il ne faudrait pas en concevoir ner. trop d’inquiétude. Les exemples de blessés qui ont conservé long-temps des balles dans l’épaisseur de leurs membres sans en avoir été fort incommodés, sont si fréquens, qu’ils doivent rassurer sur de pareils événemens.

3° Le tire-fond est un des instrumens dont l’usage 3° Le tîrea été le plus généralement récommandé pour l’extraction des balles. Ceux qui nous ont précédés le revêtaient d une gaine , de laquelle ils ne le faisaient sortir que lorsqu’il était parvenu jusqu’à ces corps, et ils lui donnaient une grande longueur. M. Percy veut avec raison qu’il reste à nu, puisqu’il doit être introduit le long d’un doigt enfoncé dans la plaie , et qu’il n’ait que quinze centimètres de longueur, parce que cette dimension répond à la plus grande profondeur à laquelle on doive le porter. Sa mèche doit être mince;

Il faut que les pas en soient bien évidés , qu’ils se ren-

4o6 DE EA MÉDECINE

versent l’un sur l'autre , et quelle soit terminée par deux crochets bien aigus. *

Quelles or- Le tire-fond ne peut êtrè utile que pour les balles

constances en V

exigent l’u- qui sont engagées profondément dans la substance des os ; ëar, si elles sont mobiles, elles échappent à son action, ou bien elles tournent avec lui; d’ailleurs Gii peut en faire l’extraction de toute autrë manière. Si ces corps sont enfoncés assez avant pour craindre qu ils ne pénètrent dans la cavité des os , if faut les dégager avec une espècë de levier mince que l’on passé dessous; et avec lequel on les soulève. Le tire-fond né peur rièh sur les balles de fer, de cuivre , de verre s’il en existé; non plus que sur les balles ‘de plomb y lorsqu’elles ont beaucoup changé de forme et qu'elles sont fortement enclavées. Dans ce cas y il faut avoir réëbUrs au trépan > lequel sera appliqué sur lès balles mêmes , au moyen d’un carton percé d’une ouverture ronde , proportion^ née a celle de la couronne dont on va faire Usage , et qui servira à fixer cette couroiane comme fait la pyramide dans les cas ordinâirés , ou que l’on appliquera sur la partie saine de l’os , très-près du lieu où cette balle est enfoncée, afin de pouvoir dégager ce corps, le soulever avec l’extrémité aiguë d’une spatule d’acier, "et le forcer à quitter le lieu qu’il occupe.

L’usagé du tire-fond doit être préparé par dès incisions suffisamment étendues pour qu’on puisse découvrir f os et couper lé périoste. Plusieurs ont pensé -que cet instrument est peu sûr, qu’il augmente le volume de la balle , et qu’il s’oppose à son déeîavement. Mais , à mesure qu’il pénètre , on voit le plomb s’échapper par les rainures latérales de sa mèche, comme â

OPERATOIRE. 4oj

travers une filière, et la somme dé ces fils de métal est égale au volume de la portion de la mèche implantée dans la balle.

Les préceptes que l’on vient d’exposer sont appli- Ces précepte* cables au traitement de toutes les plaies d’armes à feu. tiMes^emo- Cependant, comme ces plaies présentent des difîé- ^suivlnT’ rencés relatives aux parties du corps où elles se trouvent, o^Yes^pkies. et que ces différences exigent des modifications dans setrouyentl’emploi dès moyens dont on fait usage, il ne sera pas -inutile de les faire connaître.

. Unë balle qui frappe la tête peut glisser au-dessous LeurappEcade ses tégumens, sillonner ou rompre les os, s’éncla- aux pkies ver dans leur substance, traverser leur épaisseur, ou de tete‘ pénétrer jusqu’au cerveau. Si elle glisse au-dessous des tégumens, et qu’elle se fasse sentir en un lieu plus jou moins éloigné de celui par où elle est entrée, il faut la tirer par une incision convenable. Dans le cas •où le trajet qu’elle a parcouru est long, et où la substance des os paraît sillonnée et brisée de manière à ne présenter que de faibles éclats, il faut les enlever et attendre l’événement ; car il est possible que le désordre se borne aux parties extérieures. Mais pour peu que-le malade éprouve quelques-uns de ces accidens qui annoncent la compression du cerveau, on ne peut trop se hâter de pratiquer l’opération du trépan ; car il est vraisemblable que la lame interne du crâne est fracturée , et qu’il s’est formé quelque épanchement intérieur. Une balle enclavée dans la substance des os, par une partie de son diamètre, doit être dégagée avec une spatule. Dans le cas où elle est entrée plus profondément, on trépane dessus comme il a été dit, ou l’on

perce le crâne à côté du lieu quelle occupe, pour la • dégager. Celle qui, après avoir traversé le crâne, paraît être demeurée entre les parois de cette boîte os- ; seuse et la dure-mère , demande aussi le trépan , et les couronnes doivent en être multipliées, parce que l’expérience a appris que ces sortes de balles .s’aplatissent souvent, et quelles forment une espèce de calotte qui s’appuie sur la dure-mère , et dont les dimensions sont fort grandes. Une balle qui aurait traversé la dure-mère-, et qui, se trouvant engagée dans le cerveau, serait encore visible, exigerait aussi que l’on pratiquât une grande ouverture au crâne, afin de pouvoir la saisir d’une manière sûre, et de ne pas s’exposer à l’enfoncer plus profondément. En fin celle qui est entrée trop avant dans la substance du cerveau doit être abamdonnée à ^elle-même. Il sera parlé de cet événement à l’occasion des plaies de la tête.

î)e la face. Les plaies d’armésj à feu qui intéressent la face peuvent être compliquées de la présence de corps étrangers, enfoncés dans quelqu’un des sinus pituitaires. Quand ce sont les sinus frontaux ou maxillaires qui les recèlent , ôn peut les- ën tirer en augmentant l’ouverture qui leur a donné entrée. Des plaies de toute autre espèce, dans lesquelles le corps qui a blessé serait resté, exigeraient également que l’on en fît l’extraction. On se souvient que, pour arracher au duc de Guise un tronçon de lance qui s’était cassé, après avoir pénétré depuis la racine du nez jusqu’à l’intervalle qui sépare l’oreille d’avec la nuque, Paré fut obligé de recourir à une pince de maréchal, et d’employer une grande force. M. Percy s’est servi, à son imitation,

Ol’ÉRA T.0 IRE. 4o9

d’une pince d’horloger à virole, pour ôter un bout de fleuret qui avait pénétre à une grande profondeur , vers le grand angle de l’oeil , et qui s’était cassé, au niveau de la plaie. Le gonflement survenu ne permit pas de le saisir sans qu’on eut , vidé l’oeil. L§ malade mourut quelque temps après ; mais cet événement malheureux fut moins l’effet de sa plaie que de l’intempérance à laquelle il s’était. divré. On a communiqué à 1 Institut l’histoire d’une plaie de la même espèce, dont le traitement a eu un succès plus complet. Cette plaie pénétrait à: travers la paupière supérieure , et elle avait déchiré le bord voisin du coronal. Gé ne fut qu’après quatre heures de travail qu’on parvint à arracher , avec un étau de main, le corps qui y était resté, parce qu’il faisait peu de saillie au dehors.:; G’était une portion de lame de couteau , Ion guei de «quatre-vingt-huit millimètres ,: large, de vingt-sept au talon , et; épaisse de sept en cet -endroit. Le rmalàde se plaignit d’une vive douleur, comme, si on lui eût^arraché l’oeil. Il ne survint aucun, accident , fet la gùérisdû’ fut prompte et sans altération de? la .vue. ; Un cojgps ^tri^iger l qui , est entré dans l’œil doit en être tiré par desincisioîns faites à temps, plutôt qu'abandonné ai la siippuration qui entraîne la perte de l’œil , et qui né peut s’établir qu’après les plus violens symptômes.

La nature des -parties du cou ne permet? pas d’y faire Du de grandes incisions. Néanmoins il faut en ^extraire ■les corps étrangers, à moins qu’on ne ço,ure le risque d’ouvrir de gros vaisseaux, et de causer une mort prompte.

Une balle qui frappe obliquement la poitrine peut tri®ee

en faire lé tour sans pénétrer dans sa cavité. On en a tiré près dé l’épine , quoiqu’elles fussent entrées au voisinàgC du sternum. J’en ai vu un exemple à Valènciennes. Le blessé éprouva de grands accideùs qui firent croire que les poumons avaient été blessés ; mais cësacciderisse calmèrent avec tant de promptitude, et le temps de là cure se passa si paisiblement , qu’il lut facile de juger que la plaie n’avait intéressé què les parties extérieures. Une balle enclavée entre deux cotes pourrait apporter beaucoup d’obstacles à 1 a respiration, et par conséquent il faudrait tâcher de la dégager, Oe-qui nest -pas toujôUrs: faciles Si elle -était enfoncée dans le sternum , on pourrait en procurer la sortie, tfom avec bé-tEepâjusùr le lieu quelle* occupe, mais en trâîièKànt liai ^substance de cet os qui est molle , êt' Sp ongïêüsO^iàpl’aide d’; une gougerOn a vu souvent "dés balles pén étr etc dans- la; poitrine; et • traverser une partie dereeteescavité;-Le Tâit-quLserâ rapporté d’après Guérin en est un exemple-, : etil offre ien même temps un modèle de la conduite à suivre dans un cas Semblable? rSi: le corps étranger ne s est pas fait une issue j- il peut être enfoncé plus ou moins avant. Toute recherche en cé cas serait d’autant' plus imprudente, quelle exposerait à un danger beaucoup plus grand que celui qui résulte de la présence de ce corps. On a vu des balles rester fort long-temps dans la poitrine, sans causer de grandes incommodités. (Parce que ces corps étrangers peuvent déterminer autour d’eux et dans la portion de plèvre sUr laquelle ils reposent, une inflammation dont le résultat est la formation xl’unkysteséro-celluleux qui lés enveloppe, et

lés maintient comme enchatonnés dans la place qu’ils occupent). D’autres corps perdus dans cette cavité ont pénétré dans la substance des poumons , et ont été jetés parla voie des crachats, ainsi qu’il sera dit à l’oc- CâSion dès plaies de la poitrine.

Les corps lancés par les armes à feu ne sont paè lés séuls qui puissent pénétrer dans la poitrine , et compliquer de leur présericè les plaies qu’ils ont faîtes à èèttépartie. üne laine 'dé couteau qui avait pénétré ïr travers tihé côte , et qui s?étâit cassée au. niveau de là fàéë estèrrtë de cét os , exigea la sagacité et l’adresse dé Gérard. Il n’est pas rare quë la même chose arrivé dans les combats à l’épée. Sorbier a retiré une lame d’épée qui setait rompue dans Une côte. M. Percy, qui raconte le fait comme eri ayant été1 témoin , dit que le corps étranger donnait prise ; mais il né dit pas le moyen dont Sorbier se servit. Si on employait ùriè pince, il faudrait que les mors en fussent garnis de quelques morceaux d'étoffe1, pour empêcher qu’elle ne glissât. L’extraction des corps étrangers qui ont pénétré dans la poitrine doit être faite de bonne heure, autrement le succès en est incertain. M. Percy dit" qu’un grenadier à qui on avait ôté tardivement de la poitrine un morceau de fleuret qui s’était Cassé a rase peau, mourut peu de temps après; et il parait disposé à croire que sa perte vint de ce qu’on -ne s’était pas aperçu de la présence de ce corps étranger , et parce que l’extraction en fut fort tardive ; mais il avait un double décimètre dé long, et après avoir traversé le tendon du muscle pectoral, lés muscles intercostaux et les poumons , il était allé s’enfoncer dans le corps

Du

bas-ventre.

De l’épine.

de la quatrième vertèbre du dos. Trop de parties étaient intéressées pour que la blessure ne fût pas de la dernière gravité.

Il est peu de circonstances où une balle qui a pénétré dans le ventre puisse en être tirée. Cependant , si elle était restée engagée à la surface du foie, et que la disposition de la plaie extérieure en,. fît .connaître le lieu, rien n’empêcherait de l’extraire. Un,e balle tombée dans la vessie urinaire , où elle aurait pénétré par une plaie au-dessus du pubis, devrait en être ôtée par une opération analogue au haut appareil, plutôt qu’abandonnée ; car elle ne tarderait pas à se couvrir d’une incrustation pierreuse , et sa présence exigerait que l’on pratiquât la lithotomie. Dans tout autre cas, les balles tombées dans le ventre doivent y être laissées. :Qn a vu beaucoup de blessés survivre long-temps à cet accident.

Quelle que soit la position et la nature des corps étrangers qui sont implantés dans la substance des vertèbres , il faut bien débrider , pour se mettre à portée de les découvrir et de les extraire. Fabrice de' ililden , en i5qi , a tiré de la région lqmbaire la moitié de la lame d’un long couteau qui y avait été plongée deux ans avant, et dont la présence . entretenait une Jistule. Bidloo a retiré de la même région , au bout tde onze ans, un morceau de fer large de vingt-sept millimètres et long de quatre-vingt-un , par lequel le malade avait été blessé dans une décharge de canon rempli de mitraille. J’ai rapporté dans mon Traité d’ Anatomie, à l’article des vertèbres, un cas dans lequel une pointe d’épée qui avait pénétré à la partie

inférieure du dos , et qui s’était rompue dans la plaie, n’a pas empêché que cette pl^iie ne se cicatrisât , quoique la pointe d’épée eût passé postérieurement entre la onzième et la douzième vertèbre du dos, et qu’après avoir traversé obliquement le canal et la moelle de l’épine, elle eût été s’enfoncer en devant entre ces deux os. Elle ne fut trouvée que quelque temps après, au fond d’un abcès survenu après une route de quatre-vingts lieues que le blessé avait faite à pied (ï).

Une balle engagée sous l’omoplate peut exposer à de grands dangers. Si elle a pénétré directement, et

(i) Lorsqu’on réfléchit sur cette observation , qui se trouve consignée dans Y Histoire de l'Académie royale des Sciences pour l’année r743, on a lieu de douter que la moelle épinière ait été véritablement atteinte par l’instrument vulnérant , à l’instant où le blessé a reçu le coup.

L’absence complète de tous les signes qui annoncent cette lésion , jusqu’au moment où l’on opéra l’extraction du corps étranger , les mouvemens convulsifs qui se déclarèrent alors pour la première fois , et la mort qui survint trente-six heures après , tout ne porte-t-il pas à pensér que l’instrument, dans son trajet oblique, avait respecté la moelle flottante dans le canal vertébral , en passant entre elle et la paroi correspondante de cevanal ; et que ce n’est que lors de son extraction que la pointe a dû , dans une manœuvre malheureuse , opérer la déchirure que l’on a remarquée après la mort du sujet.

L’observation , -présentée comme on l’a fait d’abord , émet un fait toùt-à-fait incompréhensible ; l’opinion que nous proposons est en rapport avec tout ce qu’on sait sur les blessures <le la moelle. ( Note des Éditeurs .J

Des

extrémités.

4l4 DE 11 MPECISE

que l’os soit brisé , la plaie extérieure doit être suffi* samment débridée pour parvenir jusqu’à lui, afin d’agrandir l’ouverture qui y a été faite, et de procéder à la recherche du corps étranger. Si ce corps ne s’est introduit sous l’omoplate qu’après avoir pénétré ofijli. quement, il ne reste d’autre ressource qu’à faire aux tégumens et aux muscles au-dessous de cet os une incision assez profonde pour faciliter les écoulemens qui doivent s’établir , et la sortie du corps , en cas qu’il vienne s’y présenter. (On attendra toutefois, pour avoir recours à ce moyen , que des accidens en aient établi la nécessité , et aient indiqué le lieu le plus convenable pour pratiquer la contre-ouverture. )

Lorsque ce corps a pénétré au-dessous des aponévroses qui ont one grande épaisseur, telles que celle du fascia-lata à la cuisse, celle qui bride les muscles de la partie antérieure et externe de la jambe, et celle qui enveloppe les muscles de l’avant-bras, on ne peut parvenir à le tirer qu’après avoir pratiqué des incisions très-profondes, et faites dans tous les sens. L’étendue qu’il convient de leur donner paraît effrayante, mais la guérison n’en sera pas retardée; au lieu que le malade restera exposé aux accidens les plus graves, et à perdre vraisemblament la vie , si on ne détruit pas leprincipe d’irritation que la présence du corps étranger produit et quelle entretient.

Une balle fortement enclavée entre deux tendons oblige quelquefois à couper l’un des deux. Celle qui est retenue entre deux os, tels que ceux de l’avantbras ou de la jambe, ou entre ceux du métacarpe ou du métatarse, doit être ébranlée et dégagée avec des

leviers de force suffisante, tels que les spatules d’acier, qui font partie des instrumens portatifs , ou les élévatoires , qui sont en quelque sorte consacrés aux plaies de la tête, et qui font partie des instrumens accessoires au trépan.

S’il paraissait à craindre que l’extraction du corps étranger ne donnât lieu à une hémorrhagie, il faudrait ne l’entreprendre qu’après avoir fait comprimer l’artère principale qui se distribue au membre, par un aide qui appuierait dessus, ou après avoir fait appliquer un tourniquet.

Les plaies qui intéressent les articulations exigent f de grandes attentions. Toutes sont graves. Elles le sont beaucoup plus lorsqu’elles se trouvent compliquées par la présence du corps qui a blessé. Quelquefois ce corps se présente pour ainsi dire de lui-même vis-àvis la plaie. Il suffit alors de la débrider convenablement , et l’extraction en est facile ; mais le plus souvéni il est tellement enfoncé, qu’on ne peut parvenir à le dégager que par des procédés extraordinaires. Tantôt il est nécessaire de pratiquer une contre-ouverture ^tantôt il faut s’aider de l’extension et de fa contre-extension du membre , comme s’il s’agissait de réduire une luxation tantôt la jointure doit être phée, afin de mettre les parties dans le plus grand relâchement.; tantôt, enfin, il faut user de pressions méthodiques. En un mot, il ne faut rien négliger pour parvenir à débarrasser l’articulation du corps qui s’y est introduit , et dont la présence ne manquerait pas d’attirer les aceidens les plus graves. Il y a quelques exemples , à la Vérité , de blessés qui ont survécu à des plaies de . cette

Les plaies faites par de gros éclats 'de bombe ou d’obus, ou par un boulet,

parti plus vi- , goureux.

Le membre est entièrement séparé.

espèce , quoique les balles n’en aient pas été tirées ; mais ces cas sont si rares, qu’ils ne peuvent rassurer sur les événemens qui doivent les suivre*

Ceux que nous venons de parcourir supposent que le corps qui a blessé est d’un petit volume , tels que les balles de fusil ou de pistolet ,1a mitraille et les éclats médiocres de bombe ou d’obus* Mais si ce corps est plus gros; si c’est un biscaïen , un gros éclat de bombe ou un boulet , il peut causer un désordre tel , que l’on soit forcé de prendre un parti plus rigoureux. Ou le membre est entièrement ou presque entièrement séparé , ou les os ont été rompus en éclats, ou une grande articulation est blessée.

Quand le membre est séparé , l’opération est toute faite. Doit-on s’en rapporter à la nature pour la guérison du mal, ou faut-il faire l’opération au-dessus de la partie saine? Le second parti paraît beaucoup plus sur. La plaie qui résulte de l’accident est inégale; les nniscles sont déchirés à diverses hauteurs, et les os sont brisés en éclats, et souvent fendus bien au delà de l’endroit frappé. Confiera-t-on à la nature le soin de remédier à tant de désordre? On ne pourra se dispenser d’égaliser les muscles et les tégumens, de retrancher les portions dos saillantes, pointues, qui peuvent blesser les chairs. Malgré cela, il restera une plaie d’un aspect irrégulier et d’une grande étendue , dont les chairs devront se détacher en partie par la suppuration. Il pourra survenir des hémorrhagies, parce que les vaisseaux retirés au. moment du coup pourront se rouvri lorsque le calme sera rétabli ; les exfôliations doivent être nombreuses, et pourront être longues à

se Faire; le membre conservera une forme défavorable ;

et si c’est la jambe ou la cuisse , le malade sera peut-

être moins en état de porter une jambe de bois. On 11 faut am-

évite ces inconvéniens par l’amputation , de laquelle au-dellus,

résulte une plaie régulière , de surface unie , et faite en

des parties saines : d’ailleurs, en faisant promptement

l’amputation, il y a moins à craindre des effets de la

commotion , qui peut à la vérité s étendre au loin, et

même s’être emparée de tout le système nerveux, mais

qui doit être plus forte à l’endroit frappé que partout

ailleurs.

Lorsque les os ont été brisés en éclats , ou qu’une Les os sont