i , fracassés en

grande articulation a ete blessee, la nécessite d ampu- éclats, ou une ter n’est pas si urgente. On a même vu des blessés gué- ^f“tion *été rir de ces énormes plaies par les soins méthodiques qui blessee* leur ont'été donnés , sans qu’on ait eu recours à cette opération : à la vérité ils ont acheté leur rétablissement par beaucoup de risques. Leurs plaies ont été long- nfautamtemps à guérir ; ils ont éprouvé de grands accidéhs ; puter' leurs membres son t\ demeurés roides , inflexibles, ankylosés , de sorte qu’il aurait mieux valu qu’on les leur eût amputés. Mais en quel temps cette opération doitelle être pratiquée ? Cette question a autrefois partagé En quels cas* deux praticiens distingués, Faure et Boucher : Faure a pensé qu’il fallait différer l’amputation, et Boucher quelle devait être faite sur-le-champ.

Une faut, dit le premier, que faire attention à l’état Faure veut où le genre nerveux se trouve , tant par rapport à l’é- tè^deUces^ branlemçnt et à la commotion que les parties ont souf- ^ers^acci-' ferte, que par rapport à l’effroi et à la consternation dens- 4 des blessés; à quoi il faut ajouter les effets de la force Les raisons

systaltique des vaisseaux, qui, n’ayant éprouvé aucune; altération , pousse le sang avec force dans le tissu de la partie malade; ceux des .produits des mauvaises digestions rassemblés dans les premières voies , lesquels sont détériorés par la fièvre qui s’empare du blessé, et qui acquiert des qualités putrides; et ceux de la dou-, leur nouvelle que l’amputation ajoute aux douleurs déjà souffertes, pour juger que l’amputation faite surle-champ doit être extrêmement nuisible. L’expérience qui montre que cette opération manque pour le plus souvent de succès, et que les malades périssent par la gangrène , le délire et les convulsions , pendant que les amputations pratiquées après que la fougue des premiers accidens est dissipée, guérissent, confirme cette vue théorique. Faure a fait tardivement l’amputation à dix blessés, pris sans choix sur un grand nombre d’autres, et qui n’avaient pas été opérés dans les premiers instans, faute de temps, quoique leurs plaies parussent l’exiger. Ces blessés avaient tous des plaies excessivement graves : cependant ils ont guéri. Attribuera-t-on ce succès au hasard? ne dépend-il pas plutôt de ce que les nerfs ont eu le temps de revenir de l’espèce de stupeur dans laquelle ils avaient été jetés; de ce que les vaisseaux sanguins ont été désemplis par. les saignées qui ont été jugées nécessaires ; de ce que les premières voies ont pu être, nettoyées par des minora-; tifs; de ce que la suppuration a fait cesser l’éréthisme et amené le- relâchement nécessaire pour la guérison;* de ce qu’en général les forces étaient moindres ; de sorte qu il n y a pas eu de mouvemens aussi violens dans les parties amputées?

OPÉRATOIRE* 4r9

De plus , combien de blessés, condamnés à l’amputation, ont guéri sans quelle ait été faite, soit parce que le malade ou les parties intéressées s’y sont opposés, parce que d? autres circonstances n’ont pas permis de l’entreprendre ! 3NT auraient-ils pas été privés (le leurs membre, s’ils eussent été opérés sur-le-champ ? Il faut donc attendre que la nature se soit suffisamment prononcée, et qu’elle ait montré si le membre blessé lui est à charge ou non. Si la gangéène s’en empare,; si les chairs de la plaie deviennent livides , si la suppuration qui en découle est sanieuse et putride, si la plaie aune mauvaise couleur, si les os sont altérés, il est évident que lé membre est nuisible* Dans les circonstances contraires , on doit tenter de le conserver.

Tout concourt à prouver la bonté de cette méthode. Elle permet de conserver des .membres que l’on aurait cru devoir amputer, et elle procure des succès nomr breux, pendant que le plus grand nombre des amputations que l’on fait promptement en manque. On sait en effet que de trois personnes amputées immédiatement après l’accident, il en périt deux. Ce fut bien pis à Fontenoi; il fiit fait trois cents amputations , dont le succès fut réduit à trente ou quarante, pendant qu’en suivant la méthode conseillée par Faure , la perte ne va qu’à un sur dix. H; faut pourtant convenir que, parmi ceux qiie l’on opéré peu de temps après le coup reçu, il y en a beaucoup qui sont tués par TaCcident même, et qui eussent péri en peu de temps s’ils u eussent pas été amputés ; ainsi le parallèle n’est pas exact. Il se rencontre des sujets dont la constitution est telle, qu’ils périssent de blessures dont d’autres guériraient. En ne

prenant que ceux en qui elle est la même, et en retranchant un sixième sur ce nombre total , on trouvera à peine que l’on puisse conserver deux cinquièmes des blessés en opérant sur-le-champ , au lieu qti’en différant on peut en conserver neuf dixièmes. Les transports à faire éprouver après les batailles ne doivent pas arrêter, à moins que ces transports ne doivent se faire en des lieux trop éloignés. Dans ce cas, il semble que les malades auraient plus à souffrir de leurs fractures compliquées que de la plaie qui résulte de l’amputation ; mais si le trajet à parcourir n’est que de cinq à six lieues> la différence est nulle.

Bontherdis- Boucher distingue trois périodes dans les plaies périodes dans d’armes à feu compliquées de grands fracas d’os, et mes feu! ar" surtout dans celles de ces plaies qui intéressent les articulations. La première suit immmédiatement le coup , et elle précède le développement des accidens. Elle est plus ou moins longue, suivant le tempérament du malade. La seconde est celle où ces accidens ont commencé à paraître ; et la troisième, celle où ils ont relâché de leur violence. ^

L’amputa- Dans la première, dit Boucher, le corps est âufaite dans la tant sain qu’il peut l’être. Il n’y a d’autre dérangement première. dans d'économie animale que celui qui résulte de l’ébranlement que le coup y a occasioné ; c’est donc le temps d’amputer , comme c’est celui de faire les inci- Les raisons sions et les débridemens convenables. Si on retarde, Boucher. les efforts de la nature seront en pure perte ; la fièvre s’élèvera avec force , et la suppuration sera abondante. Comment le malade résistera-t-il au trouble qui résulte de l’une, et à lepuisement qui suit l’autre ? Ce

OPERATOIRE.

n’est pas tout : il faut combattre les meurtrissures , le déchirement des parties tendineuses et aponévrotiques, les irritations causées par les aspérités des os, l'inflammation, le gonflement, les abcès, la gangrène, le délire, le cours de ventre. Les accidens de l’amputation ne peuvent être comparés à cette chaîne de maux. Si on attend , plusieurs blessés périront, et'ceux qui auront le bonheur de survivre l’auront acheté par des souffrances multipliées. Il s’en faut de beaucoup que l’on puisse conserver le tiers des blessés jusqu’à cette époque , et ce nombre est celui de ceux qui guérissent pour l’ordinaire quand l’amputation est faite sur-lechamp.

Pour appuyer^ ce raisonnement , Boucher donne l’histoire de neuf amputations faites immédiatement après la bataille de Fontenoi. Quatre ont güéri. Il dit que, si on est assez heureux pour parvenir à la fin de la troisième période, on peut espérer de guérir le malade sans amputation, et il ne sent pas que cette raison , dont Faure a fait usage d’une manière si victorieuse, est entièrement contre lui. Boucher allégué l’exemple de cent cinquante blessés apportés dans l’hôpital de Saint -Sauveur, et dans celui de Comtesse à Lille, après la bataille de Fontenoi, lesquels ont été guéris sans amputation, ou qui sont morts des accidens survenus dans le second temps de leurs blessures. Ces malades étaient-ils dans le cas de l’amputation ? Il ne le dit pas.

La conséquence qu’il tire desraisonnemens ci-dessus est qu’il faut opérer sur-le-champ , pour éviter les accidens qui ne peuvent manquer d’arriver, et surtout

l’effet de l’ébranlement du genre nerveux qtii doit subsister : comme si cet ébranlement , qu’il dit être encore à craindre après la troisième période, ne devait pas l’être beaucoup davantage dans la première^ La Marti- où il est dans toute sa force. La Martinièré paraît être penser paque de l’avis de Boucher sur le temps auquel l’amputation doh^tre faite doit être pratiquée, et pour les mêmes raisons. Si ott nlilTonTok atten(i les accidens, on ne pourra, dit-il j së dispènque les rai- ser faire les incisions convenables , et ces incisions

sonsdeîadif- r 7

férer ont fait seront en purë perte pour lé malade, qui n’ëri devra

grande im- . . *

pression sur pas moins souffrir 1 amputation ; tiiâis il Convient que cettè opération l’exposera à moins de risques j parcé que les forces seront riioindres, et parce que lès matières amassées dans l’estomac ou dans les intestins auront eu le temps de se dissiper Ou d’être évacuées^ Les raisons alléguées par Faure et par Bouclier Viennent d’être exposées dans toute leür force. Le lecteur së décidera pour l’üne Ou pour l’aütré des opinions qu’ils ont embrassées. Peut-être jugera-t-il qu’à moins de la nécessité la plus urgente , il në faut pas amputer aussitôt après la bléssüré reçue , et qu’il vaut mieux attendre que les accidens qui dépendent de là stupeur, et ceux qu'entraînent la plénitude des vaisseaux et l’ engouement dès premièrés voies , soient dissipés, et surtout que l’on ait eü le temps dê s’assurer s’il rie reste aucune espérance pour la conservation du membre. S’il pense , âu contraire,- qü’il est préférable d’aller audevant des accidens , les raisons alléguées par Faure le rassureront sur l’événement de la blessure, dàns les cas extrêmement nombreux où les malades ne peuvent etre secourus sur-le-champ ,r soit parce qu’ils- sont en

trop grande quantité et parce que les secours manquent, soit parce que des Circonstances impérieuses ne permettent pas de les conduire assez tôt dans lès endroits où ces secours doivent leur être administrés (i).

Des Plaies par arrachement.

Dès causés violentes, telles que la morsure du pouce par un cheval qui a tourné subitement la tête', la suspension du corps par Un doigt arrêté à un crochet, une guide entortillée autour du pouce , et tendue par des chevaux qui avaient pris le mors aux" dents, et que l’on voulait retenir , ont quelquefois occasioné la séparation de ces parties par arrachement. Les plaies qui en ont résulté paraissaient devoir ■ entraîner des suites d’autant plus fâcheuses, que tes tendons étaient rompus fort haut dans l’épaisseur de l’avant-bras, et qu’ils semblaient tenir de toute leur longueur au doigt ‘arraché. Cependant il n’y a eu d’accidéns menâçans 1 que dans un seul cas , où la douleur, la fièvre et la tuméfaction furent excessives : encore ces accidens ontils cédé sans peine auxr moyens antiphlogistiques ordinaires , tels que les saignées , le régime , les boissons délayantes, -lés topiques anodins, et quelques caïmans administrés intérieurement.

* Des caüses plus fortes ont donné lieu à la séparation Obs. de Lades membres entiers. Lamotte rapporte qu’un enfant qui jouait, auprès d’une roue de moulin en mouvement , fut Sâisi: par la manche de son habit , de sorte

^ '(a) Voyèz.les Prolégomènes, page 21.: . . .....

que son bras, attiré par la machine , sans qu’il lui fut possible de se débarrasser , fut séparé et arraché dans sa jointure avec l’omoplate. La plaie rendit si peu de sang, qu’il suffit de la remplir de charpie pour s’en rendre maître. La guérison a été prompte, et sans aecidens graves.

Obs. de Bé- Les Mémoires de l’académie de Chirurgie ont conservé un fait de la même espèce , qui a été communiqué à cette compagnie par Bénomont, l’un de ses membres.

Un enfant de neuf à dix ans, voulant monter derrière un carrosse à six chevaux qui allait fort vite, une de ses jambes se trouva engagée entre les raies d’une des grandes roues , et fut arrachée à l’endroit du genou. Le corps de l’enfant resta suspendu derrière, la voiture qui fit environ vingtpas, avant que l’on s’aperçût du malheur qui était arrivé. Lorsqu’on eut dégagé cet enfant, il fut moins occupé de la douleur qu’il devait ressentir que de la crainte des réprimandes qu’il ei'oyait avoir .méritées. On trouva la partie inférieure du fémur entièrement dénudée dans une étendue de trois travers de doigts. Les tendons et les muscles étaient inégalement déchirés. Il parut nécessaire de les égaliser au niveau de la partie de l’os qui était demeurée couverte de chairs, et cet os fut scié comme dans une amputation ordinaire. La plaie n’avait pas fourni de sang ; il n’en vint point après l’opération. L’artère fémorale p avait été déchirée assez haut dans l’épaisseur de la . cuisse, pour qu’on en trouvât un bout long de neuf à dix centimètres, qui pendait de la jambe séparée.

ôbs. tirée des Le fait le plus remarquable en ce genre se trouve

Traasac- . y A °

dans les Transactions philosophiques , n° 449 . Samuel

OPERATOIRE.

Wood, âgé d’environ vingt-six ans, meunier, étant tîonspl»iio*oallé prendre un sac de blé à la partie la plus éloignée de son mdulin, pour le verser dans la trémie, le saisit par inadvertance, au moyen d’une corde, à l’extrémité de laquelle était Un nœud coulant dans lequel son poignet se trouva engagé. Lorsqu’il passait auprès d’une des grandes roues du moulin, la corde fut arrêtée entre les dents de cettè roue, et Wood, n’ayant pas été assez prompt à dégager son poignet, fut entraîné vers la roue et soulevé de dessus le plancher, jusqu’à ce que son corps étant retenu par la poutre qui supportait l’essieu de la roue , son bras et l’omoplate furent arrachés et séparés. '

Il dit qu’au moment où cet accident arriva , il n’avait éprouvé aucune douleur , et qu’il n’avait ressenti qu’une sorte de frémissement au lieu de sa blessure ; et comme il était saisi , il ne s’aperçut que son bras était arraché que lorsqu’il le vit dans la roué. S’étant remis , il descendit , par une échelle étroite , au premier étage du moulin où était son frère. Celui-ci sortit sur-le-champ pour se rendre à la maison la plus voisine , laquelle était éloignée d’environ cent verges, et pour y réclamer les secours des personnes qui l’habitaient. Mais, avant quelles eussent pu sortir dp la maison , le blessé s’en était approché , et il fut trouvé à dix verges de là , couché par terre, et fort affaibli par la grande perte de sang qu’iLavait soufferte. On le releva, et on le fit entrer , après quoi on répandit sur sa plaie une grande quantité de suc«e en poudre , dans la vue d’arrêter l’hémorrhagie, jusqu’à ce qu’on eût l’assistance d’un chirurgien.! I en vint un avec les pièces d’appareiLnéeessaires

ï) £ LA MÉDECINE

pour remédier à une fracture du bras , parce qu’on lui avait dit que l’accident était tel. Ce chirurgien envoya chercher ce qu’il pensa devoir lui être utile, et lorsqu’il vint à examiner la blessure avec plus de soin , et surtout à chercher comment il pourrait se rendre maître ‘du sang, il n’aperçut pas de vaisseaux qui pussent en fournir, et il vit que la plaie n’en dormait pas. C’est pourquoi il se contenta d’en rapprocher les bords autant qu’il put, de les maintenir au moyen de quelques points de suture, et de la panser avec des plumasseaux couverts de digestif, et soutenus par un bandage approprié. Le lendemain il découvrit la plaie en présence de plusieurs personnes de la profession , qu’il avait convoquées, et on trouva qu’il n’y avait eu aucune effusion de sang. Il pansa comme il avait fait la première fois, et l’après-midi il envoya le malade à l’hôpital Saint- Thomas, où il fut reçu, et remis aux soins de Fern , •chirurgien, qui resta constamment auprès de lui, dans l’attente d’une hémorrhagie qu’il croyait devoir être fournie par l’artère souclavière. Cet accident n’ayant pas eu lieu, on ne pensa à lever l’appàreil que quatre jours après. Lorsque les plaies eurent été mises à nu , on ne vit pas de vaisseau sanguin. Le malade fut pansé comme il l’avait été précédemment , et il fut guéri en deux mois de temps.

En examinant le bras un jour ou deux après sa séparation d’aveè le corps , Belehier , à qui on doit ,1a conservation dé ce fait , trouva que l’omoplate était fracturé en travers, et qüé les deux os de l’avant-bras Tétaient èn deiix ëridrôitsi Mais il ne put détérminer si cés fraetures étaient' arrivées avant ou après |a séparation ~dù

OPÉRATOiREi

bras. Lés muscles qui vont s insérer à l’omoplatê étaient déchirés tout près de leurs attaches à cet os. Ceux qui en viennent avaient été emportés avec lui sans avoir souffert d’altération. Le grand dorsal et le grand pectoral étaient de même rompus à l’endroit où ils s’attachent à l’humérus. Les tégumens qui couvrent l’omoplate, ceux qui s’étendent sur la partie supérieure du bras étaient demeurés , ainsi que la clavicule.

Ce qu’il y a de surprenant est qu’on n’ait pas aperçu l’artère souclavière , et que lés moyens dont on a coutume de sé servir pour se rendre maître des hémorrhagies n’aient pu être mis en usage. Le sang n’a jamais paru depuis l’application du premier appareil. Il faut que l’artère ait été séparée d une manière assez heureuse pour que la contraction de ses parois, et la pression quelle a éprouvée de la part des parties musculeuses dont elle était entourée, en aient totalement fermé l’ouverture.

On voit, par ce qui vient d’être dit, que les plaies par arrachement n’exigent, pour le plus souvent, que des soins ordinaires. Cependant , si elles offraient lè même aspect que celle que Bénottlont a vue , on ne pourrait se dispenser de pratiquer l’amputation audessus de la partie saine , puisque cette plaie serait, à la causé près, semblable à celle produite par un boulet qui a totalement emporté un membre.

Dés Plaies pat' rupture.

Les ruptürës qui arrivent âüx tendons et aux ligamëris né sont pas des plaies , à proprement parler',

puisque ces sortes de divisions ne sont pas produites par des causes externes , et qu’ elles ne sont pas sanglantes. Mais, comme elles n’appartiennent à aucun autre genre de solution de continuité , et qu elles guérissent par les mêmes procédés que les plaies, j’ai cm devoir en parler ici.

La plus commune de ces ruptures est celle du tendon du muscle plantaire grêle. Celle du tendon d’Achille, quoique moins fréquente, se présente assez souvent dans la pratique. On voit aussi quelquefois le tendon du muscle droit de la cuisse se rompre au-dessus de la rotule. La rupture des ligamens est plus grave, à moins qu’on n’entende parler de celle qu’ils éprouvant dans les luxations, et surtout dans celle de l’humérus , comme il paraît résulter des observations de J. L. Petit, de celles du docteur Hunter, et plus récemment de celles de Thomson , dans son mémoire sur les luxations de l’humérus qui ne peuvent être réduites , et sur les causes qui en empêchent la réduction, lequel se trouve dans le second volume des Essais et Observations de là société des Médecins de Londres. Cette dernière espèce de rupture n’est sensible que lorsqu’elle arrive au ligament qui fixe la rotule à la tubérosité du tibia, dutenckm Toutes les ruptures qui arrivent aux parties tendi-

du plantaire neuses et ligamenteuses sont l’effet de la contraction grêle. ® .

des muscles. Il ne faut pas que cette contraction soit bien forte pour opérer celle du plantaire grêle. Pour peu que le pied porte à faux , et que Ton fasse effort pour se retenir, la rupture dont il s’agit peut avoir x lieu. Beaucoup de personnes l’ont éprouvée, sans savoir comment cet accident leur était arrivé. Elles ont

OPÉRA.TOIRE. 4^9

senti une douleur vive et subite au-dessous du mollet, comme si elles avaient été frappées avec une baguette, ou quelles y eussent reçu un coup de fouet. Pour le plus souvent, elles ont entendu un bruit ou un claquement qui les aurait confirmées dans l’idée qu’ elles avaient été frappées, si elles n’eussent vu qu elles étaient hors de la portée de ceux qui les environnaient. La douleur â quelquefois été assez forte pour les empêcher de continuer leur route. La jambe hlessée s’est tuméfiée et endurcie. Il s’y est fait une échymose, peu sensible d’abord , mais qui dans la suite est devenue plus forte et a occupé yn plus grand espace. En plusieurs occasions , il est survenu de la douleur. La fièvre et la tension ont fait des progrès , et la facilité de marcher ne s’est rétablie qu’au bout d’un temps plus ou moins long. Ordinairement cette incommodité n’a pas dé suites fâcheuses. La sensibilité de la jambe diminue après les premiers jours, et le rétablissement entier du malade n’en demande pas plus de quinze.

Les moyens de guérison varient comme l’intensité des accidens. S’ils sont légers, il suffit de faire observer du repos j et de couvrir la jambe avec des linges trempés dans un mélange de substances grasses et de liqueurs spiritueuses. S’ils sont plus graves, il faut saigner, assujettir le malade à un régime sévère, appliquer des topiques émolliens et anodins, et prescrire des caïmans. Lorsque les accidens sont dissipés, on fait usage des émolliens mêlés avec les résolutifs, comme dans le premier cas.

La rupture du tendon d’Achille suppose une action La rupture plus forte de la part des muscles. Elle peut arriver en d'Achille*

jpQ DE LA MÉDECINE

'sautant d’un côté d’un fossé à l’autre, ou sur une table un peu élevée , lorsqu’on n’a pas pris un élan assez grand, et quç la pesanteur du corps, augmentée par la chute, l’emporte sur l’action des muscles (et nécessite de leur part un effort violent). Qn a vu des causes plus légères la produire. Un danseur a éprouvé cet accident en battant un entrechat terre à terre j et j’en ai vu un dont uu des tendons d’Achille s’est cassé par le seul effort qu’il faisait pour s’élever sur la pointe des pieds.

.Quoi qu’il en soit, la rupture de ce tendon est, diton, de deux espèces ; complète, quand elle comprend toute son épaisseur 5 incomplète* quand il n’y a qu’une partie de cette épaisseur qui se rompe. J. L. Petit, qui a établi cette distinction, l’a fondée sur ce que Paré nous a laissé sny ,1a rupture du tendon d’Achille, et sur un fait que rsa pratique lui a fourni. -Voici- ce que dit le père dp la chirurgie française : * J’ai vu le gros tendon du, talon se rompre par uné cause bien légère, sans qu’il y ejtt apparence de solution de continuité à la vue , et de lésion aux; téguntens. Ués signes de cet accident sont que le malade, éprouve une. douleur subite au mpllet,; et qu’il entend un bruit en cette partie comme; d’un coup de fouet. On sent une petite eayité au-dessus du talon, à l’endroit de la rupture. Il y a beaucoup de douleur, et le malade ne peut se soutenir. Il ne faut pas croire que le malade guérisse jamais entièrement : au contraire , on peut assurer qu’il restera toujours quelque dépression en la partie, avec une sorte de claudication, parce que les extrémités du tendon rompu ou relâché ne peuvent se rejoindre exactement ». ,

Avant Petit, on ne connaissait rien que ce qu’on vient de lire sur la rupture du tendon d’Achille. Ce chirurgien célèbre, qui avait eu occasion de voir la maladie dont il s’agit, et qui en avait observé les circonstances avec son exactitude ordinaire, avait dit que le malade auquel il avait donné des soins n’avait senti aucune douleur à l’instant de l’accident, ni pendant la cure, quoiqu’il eût les deux tendons d’Achille rompus.

On lui disputait le fait, et ses adversaires assuraient que si la rupture du tendon avait eu lieu , le malade aurait ressenti des douleurs très-vives, comme celui de Paré. Petit ne trouva d’autre moyen d’éluder, l’ofe- Petit la

jeetion qu’en disant que la rupture observée par Paré complète et avait sans doute été incomplète, et que la tension des enpiète°.m fibres demeurées entières avait été la cause de la douleur qui s’en était ensuivie. Il ne vit pas que Paré -n’a* 11 se fonde vait connu que la rupture du tendon du plantaire vait dit Paré grêle, et que ce qu’il dit delà eavité.qui reste au-dessus treil rupture du talon , à l’endroit delà rupture., est plutôt ce qu’il mcomi> e' ' a imaginé que ce qu’il a réellement observé (i). Quelle

(i) Il se peut faire qu’en effet Paré, croyant observer des cas de rupture du tendon d’Achille , n’ait eu sous les yeuy que des ruptures de celui du plantaire grêle, et nous ne nous arrêterons pas à soutenir ni à combattre son opinion.

Mais nous ne pouvons nous empêcher de relever ici une assertion qui nous paraît au moins hasardée.

Il suffit de lire dans les œuvres de Paré l’énumération qu’il donne des circonstances diverse^ qui peuvent amener l’accident dont il -s’agit , pour voir qu’il avait eu plusieurs fois l’occasion d’en étudier les phénomènes et les suites. Dire que ce qu’il annonce est plutôt ce qu’il a imaginé que ce qu’il

4^2 DE SlÉDEClSrE

apparence , en effet, qu’il eût glissé aussi légèrement sur une maladie aussi grave que la rupture , même partielle, du tendon d’Achille, et qu’il h’en eût parlé qu’en passant, et à l’occasion de l’accident arrivé à Charles IX? D’ailleurs les moyens qu’il recommande, tels que les applications répercussives , et ensuite l’emplâtre diacalcitéos, seraient insuffisans pour la guérison de cette maladie.

Puis *ur L’observation de Petit ne prouve pas mieux l’exisobservation tence de l’espèce de rupture dont il s’agit. Un partiestjpropre. culier fait une chute qui lui cause une douleur fort vive, avec bruit ou craquement. Ce particulier a la force de se traîner dans un espace d’environ mille pas pour se rendre chez lui. Sa douleur lui fait passer une mauvaise nuit. Le lendemain, Petit trouve la jambe enflée, et tendue postérieurement jusques et compris le jarret. Malgré cela il croit reconnaître une cavité plus longue que large , située sur le bord du -tendon d’Achille , profonde de trois millimètres , et éloignée du talon de cinquante-quatre ; il en conclut que le tendon d’Achille est rompu d’une manière incomplète, et que la rupture ne comprend que l’épaisseur des fibres tendineuses des jumeaux. Mais si les choses se fussent passées ainsi, la cavité n’eût-elle pas été à plus de cinquante-quatre millimètres au-dessus du talon, et cette cavité n’aurait-elle pas eu une forme irrégulière ? Car

a observé ; c’est donc élever contre lui une présomption injuste , et au-dessus de laquelle son exactitude, son talent et sa bonne foi devraient l’ayoir placé.

f Note des Éditeurs. J

On sait que les tendons des jumeaux s’unissent assez ~ haut, et en angle à celui du soléaire , c’est-à-dire que leurs bords internes y sont plutôt collés que leurs bords externes. Comment d’ailleurs une cavité large de plus de vingt-sept millimètres, puisque sa largeur f

était égale à sa longueur, et profonde de trois millimètres Seulement, a-t-elle pu être reconnue à travers <

la tension et le gonflement qui occupaient la jambe ?

Je ne vois là qu’une rupture du plantaire grêle qui a eu des suites plus fâcheuses qu'à l’ordinaire, et la promptitude de la guérison confirme le jugement que je porte à cet égard.

Il me semble que l’on doit penser de même d’une uneotserobservation qui termine la Chirurgie complète de la li^ue paJit Motte, et que ce chirurgien a donnée aussi comme Jlr°av^ois^ une preuve de la rupture incomplète du tendon d’Achille. Si la Motte , après avoir dit que la dernière extrémité de la portion du tendon rompue était écartéé de vingt-sept millimètres , et qu’il n’y avait qu’un tiers du tendon qui eût échappé à la rupture , n’avait pas ajouté que celle qui avait cédé était probablement le tendon d’un des muscles jumeaux , lequel est d un volume plus considérable que celui du spléaire ; s’il avait pris les précautions convenables pour mettre les parties divisées en contact , et qu’il eût insisté sur ces précautions, on pourrait croire que le malade dont il parle avait une rupture de l’espèce de celle qu’il croit avoir reconnue. Mais il paraît que le tendon du plantaire grêle est le seul qui se soit cassé chez son malade , comme il est arrivé à ceux de Paré et de Petit,'1 Le ten- R egt proha don d’Achille n’est donc très-probablement susceptible oleqse Petit

43 4 DE Li MÉDECINE

se trompe , et que d’une sorte de rupture, laquelle est complété, et ^d’Achüfe011 s’annonce quelquefois par un bruit ou craquement 't'ibfe que de" remarquable, et toujours par l’impossibilité de se tenir rupture debout ou de marcher, à laquelle se joint une douleur un peu -vive, un écartement sensible entre les extrémités du tendon rompu , dont la supérieure est entraînée en haut par la contraction des muscles auxquels il appartient , et l’inférieure suit lés mouvement du pied , et s’éloigne d’autant plus de l’autre, que le pied est plus fléchi.

ta bien saisi Les indications que la rupture du tendon d’Achille nSr présente ont été parfaitement saisies par Petit , dès la tu^présente" première fois que cette maladie s’est offerte à lui. Il a compris qu’il suffisait de donner à la jambe et au pied une situation telle , que les extrémités rompues s’approchassent l’une de l’autre, et de les assujettir de Son premier manière qu elles ne pussent plus s’écarter. En consé- Sanduge. quence ? il fit fléchir la jambe et étendre le pied , et il

appliqua un bandage semblable au bandage unissant qui a été décrit à l’article des plaies par incision faites en travers. Après avoir enveloppé le lieu malade avéc un linge en plusieurs doubles trempé dans un défensif,, il mit sur la partie postérieure de la jambe une compresse étroite et longue, laquelle s’élevait au-dessus du pli du jarret, et descendait au-dessous du pied. Cette compresse fut assujettie par des tours de bande, qui, commençant au pied, et montant à diverses reprises sur la partie inférieure de la jambe en manière d’étrier, devinrent circulaires sur la jambe, qu’ils couvrirent jusqu’au-dessus des muscles jumeaux. Les extrémités en furent renversées, la supérieure de haut en

bas , et l’inférieure de bas en haut , et elles furent retenues par des épingles , après quoi Petit continua de dérouler la bande sur la jambe, afin d’affermir cet appareil. Un oreiller fut placé au-dessous des jarrets, pour que les jambes ne pussent s’éloigner, parce que les deux tendons d’Achille avaient été rompus , et il fut pourvu à ce qui pouvait assurer la guérison , dont Petit ne dit pas le terme, mais qui ne dut pas se faire attendre long-temps, puisque le malade put se faire transporter auprès du. feu au bout de trente-deux jours.

, Petit a depuis imaginé un bandage mécanique , lequel Sa pantoufle remplit les mêmes vues d’une manière plus sûre, en ce qu’il n’est pas sujet à se dérartger, et qu’il n’exerce aucune pression sur les parties malades. Ce bandage d’ailleurs ne se borne pas à étendre le pied sur la jambe , comme fait celui dont il vient d’être parlé ; il maintient aussi la jambe pliée sur la cuisse , et serait d’une utilité bien grande s’il survenait du gonflement et de l’inflammation, parce que, ne couvrant pas' le lieu de la rupture, il permettrait de faire les applications convenables. Il le serait également dans les cas analogues à celui qui nous occupe , tels que des plaies faites avec une feux (ou quelque autre instrument tranchant).

Ce bandage est composé de deux pièces, d’une gex nouillère et d’une pantoufle. La genouillère doit être faite d’un cuir fort , et suffisamment matelassée. Elle ■embrasse la partie inférieure de la cuisse et la partie supérieure de la jambe, par deux branches qui se fixent au moyen de courroies et de boucles. Une plaque en cuivre est cousue et arrêtée en arrière à celle de ses branches qui porte sur la cuisse. Il s’élève de cette

plaque deux mou tans à travers lesquels passe un treuil qui se meut sur son axe , au moyen d’une clef qui lui sert de manivelle. La pantoufle n’a rien d’extraordinaire , si ce nest qu’elle est garnie d’une courroie qui tient au talon. La courroie dont il s’agit est maintenue dans sa direction par un passant de cuir qui tient aussi en arrière à la branche inférieure de la genouillère , et èllé est fixée par son extrémité aü treuil sur lequel elle doitêtreemployée.Lamanièrédese servir de ce bandage , est si simple , que le lecteur doit en être frappé. Le pied malade chaussé de la pantoufle , et la genouillère placée, V on fait tourner le treuil jusqu’à ce que la courroie soit

assez tendue pour qué le pied ne puisse fléchir, et que la jambe ne puisse s’étendre.

7 Autre ban- Si l’on n’était pas à portée de se procurer la pantoufle et moyens de Petit , on pourrait y suppléer par les moyens dont le employéspTr célèbre professeur d’Edimbourg, Monro, a fait usage lui-Sême17 sur hii-même.~Il s’était rompu le tendon d’Achille de la jambe gauche , et il n’avait éprouvé aucune sensation fâcheuse au moment de cet accident, si ce n’est qu’il entendit un craquement aussi fort que s’il avait écrasé Une noix, et qu’il aurait cru que son talon était en- , gagé dans un trou. S’étant bientôt aperçu de ce qui lui

était arrivé, il fléchit la jambe, et retint son pied dans une forte extension avec la main droite, pendant qu’avec la gauche il pressait sur son mollet de haut en bas, et il attendit dans cette attitude que l’on vînt à son secours. Deux chirurgiens qu’il avait fait appeler appliquèrent sur la partie inférieure de la jambe, et sur la partie supérieure du pied, de fortes compresses, sur lesquelles ils mirent une planche

OPERATOIRE. 4^7

de forme courbe qui fut assujettie avec un bandagecirculaire. N

Ce bandage ne tarda pas à devenir incommode par la pression qu’il exerçait, et par ses fréquens dérangemens. Monro y suppléa au moyen d’unfe portion de bottine qu’il fit disposer de façon à embrasser la partie supérieure de la jambe sur laquelle on. la laçait, et à la partie postérieure de laquelle on avait fixé une boucle , et d’un chausson de toile forte- qu’on fut obligé de faire ouvrir par le bout, et qui était garni du côté du talon d’une courroie suffisamment longue pour aller gagner la boucle. Ces deux pièces d’appareil mises en place , la courroie fut tendue et arrêtée par la bouclé , et les parties furent maintenues.

Monro resta deux semaines sans faire- le moindre mouvement, après quoi il recommença à remuer le pied en devant et en arrière, mais: assez doucement pour ne pas exciter de douleurs. Il s’arrêtait lorsqu’elles commençaient à se faire sentir. Un mois après étant obligé de sortir, il se fit faire un soulier dont le talon était fort élevé ; et pour éviter tout accident, il ajouta à cette précaution celle de se garnir la jambe et le pied avec une machine qui s’opposait à la flexion du pied. Cette machine était une branche d’acier longue , étroite, légèrement courbée sur sa longueur, aux extrémités de laquelle tenaient deux plaques faites en gouttières et garnies d’anneaux. Elle était matelassée partout et couverte en chamois, excepté à l'endroit des anneaux. Lorsque Monro était chaussé , il se faisait appliquer cette machine sur le devant de la jambe et sur lè dessus du pied,, où elle était fixée par des courroies.

L’appareil de M, Dupuytren' permet les mouvemens du corps , en assurant l’immobilité du membre.

438 DE ti MÉDÈCIHE

Il en a fait usage pendant cinq mois ; mais il n’a cessé de porter des souliers et des bottes dont le talon fût élevé qu’au bout de deux ans, et pendant ce temps il a Continué d’user des plus grandes précautions , soit en marchant, où en montant et en descendant les escaliers, et surtout en montant à cheval. Il ne lui est resté qu’un léger amaigrissement à la jambe malade, et un peu d’épaisseur et de dureté au tendon.

(L’une des premières et des plus indispensables conditions de la guérison des ruptures et des plaies du tendon d’Achille, c’est, ainsi qu’on vient de le voir, le contact immédiat entre les deux bouts du tendon divisé. Ge contact exige en premier lieu la position du membre, position que produit et qu’assure parfaitement la machine de Petit; et, en deuxième lieu, le repos et l’immobilité que tous les malades ne peuvent ou ne veulent pas garder. M. Dupuytren trouvé le moyen de concilier dans tous les temps de la maladie , et bien mieux que Monro ne lavait, fait, les mouvemens du corps avec l’immobilité du membre et avec le contact entre les deux bouts du tendon.

Ce moyen consiste à ajouter au talon de la pantoufle de Petit une seconde lanière de cuir qui se rend à une boucle fixée à la partie postérieure d’une ceinture placée autour des reins. Par là les muscles n’ont besoin d’aucun effort pour soutenir le membre qui se trouve mécaniquement suspendu ; à cela il ajoute une jambe de bois, de laquelle part en arrière, à angle droit, et à la hauteur du genou, une gouttière en cuir bouilli fort épais , faite sur la dimension de la jambe malade et exactement matelassée en dedans. Ce membre artifi-

.OPERATOIRE. fôg

d lel étant placé comme de coutume, la jambe étant étendue sur la gouttière , les malades peuvent marcher sans le moindre effort des muscles de la jambe, et sans .qu’il puisse se faire le plus léger écartement entre les bouts du tendon divisé. C’est ainsi qu’ont été traitées et parfaitement guéries , à notre connaissance, six personnes affectées de rupture du tendon d’Achille , parmi , lesquelles se trouve un des principaux habitans de Paris, élevé -depuis au ministère, et qui, pendant l'a durée de son traitement, n’a cessé -de recevoir à sa campagne, et de se promener dans ses jardins.)

Il y a peu d’exemples de rupture du tendon du Rupture du muscle droit antérieur de la cuisse ; cependant Petit a Jusci^dmit observé cet accident sur trois personnes. L’une était un ^e^culsse officier hollandais, à qui il était arrivé en sautant un fossé. Deux autres personnes ont été dans le même cas ; et Petit ajoute que ces trois malades ont guéri,

. à cela près que , comme la réunion de ce tendon ne peut jamais se faire parfaitement , jamais aussi l’extension de la jambe ne put être aussi parfaite qu avant la blèssure. Il ne dit pas quels moyens de guérison il a employés : mais il est aisé de suppléer au silence qu’il garde à ce sujet. En élevant la partie inférieure de la jambe et le pied sur des oreillers, on maintiendra la . jambe et le pied étendus et la cuisse fléchie sur le tronc, et les extrémités du tendon s’approcheront l’une de l’autre. Si cela ne suffit pas, on peut s’aider d’un bandage semblable à celui dont Petit a fait usage la première fois , pour contenir la rupture du tendon d’Achille (ou mieux, de celui qui sert- à maintenir en contact les deux fragmens d’une fracture trans-

versale de la rotule). Du reste, on pourvoira à la douleur et au gonflement, s’il y en à, par les moyens ordinaires. -

Rupture La rupture du ligament inferieur de la rotule est d^nfénwrQt encore moins frequente que celle dont il vient d’être ^Observée6 parlé. Petit l’a observée une fois sur un enfant de par Petit. nenf ans, qui était tombé la jambe fléchie : il la reconnut au vide qui se faisait sentir entre la pointe de la rotule et la tubérosité du tibia, à l’élévation de l’extrémité inférieure de la rotule qui se portait en devant, parce qu’elle n’était plus contenue, et à la faiblesse de l’extension de la jambe. Petit la traita comme il vient d?être dit à l’article précédent , et l’appareil contentif qu’il appliqua, joipt au repos, procura la réunion dés deux bouts du ligament.

Observée Un de mes confrères m’a fait voir autrefois une rup~

par Patttéur. . , A ■ v . , . .. .

ture de là meme espece, arrivée a un particulier qui trébucha en traversant un passage qu’il croyait être de plain-pied, pendant qu’il y avait deux marches à descendre* Le talon gauche vint frapper le pavé qui était au delà de ces marches. Aussitôt le malade, sentit un craquement au genou , et il tomba sur la jambe dont le talon se porta au-dessous de sa fesse. Il ne put se relever ni marcher, et fut contraint de se faire conduire chez lui dans une brouette, où il ne put entrer qu’à reculons, et après avoir pris la précaution de passer sous son pied une corde qu’il tendait en devant.

Le chirurgien qui vint à son secours le trouva la jambe étendue. Il reconnut bientôt que la rotule était un peu plus hautë qu’à l’autre jambe, quelle était fort mobile, et qu’il y avait, au-dessous de son extré-

mité inférieure , un vide ou- un enfoncement dans lequel on pouvait placer deux doigts en travers. Lorsqu’il faisait faire un léger mouvement à la jambe , cet os remontait au-devant delà cuisse. Il pouvait le soulever au point de distinguer au toucher l’éminence qui sépare les deux faces articulaires du tibia. Enfin il sentit lès deux extrémités du ligament rompu , dont celle qui tenait à la rotule était plus courte que celle qui venait de la tubérosité du tibia. Le bandage dont il se servit pour les rapprocher et pour les contenir, fut de la même espèce que celui que Petit a recommandé pour la rupture du tendon drAchille , et il pourvut aux premiers accidens. Lorsqu’ils furent dissipés , le chirurgien fit faire deux bourrelets bien matelassés, qui se fixaient au-dessus et au-dessous du genou avec des courroies et avec des boucles. D’autres courroies attachées au bourrelet inférieur passaient dans des boucles qui leur répondaient et qui tenaient au supérieur, de sorte que ces bourrelets pouvaient être approchés l’un de l’autre à volonté.

Cet accident étant d’une espèce peu commune, nous avons été requis, Louis et moi, d’en constater la réalité, et de donner notre avis sur les moyens qü’on avait cru devoir employer. Nous reconnûmes la rupture du ligament, et nous convînmes quelle ne pouvait être mieux contenue. La guérison a été si heu- Doutes reuse, qu’on a depuis inspiré des doutes au malade *urcture.rup sur. l’existence de sa maladie. Il a objecté au chirurgien qui l’a soigné, que s’il avait eu le ligament de la rotule rompu , il aurait éprouvé de la douleur ; que la rotule serait remontée fort haut au-devant de la

Ces doutes cuisse , et qu’il serait resté un calus. Celui-ci a répondu

sont mal fon- 1 .

dés. fort sagement que la rupture complété du ligament

en question n’est sans doute pas plus douloureuse que celle du tendon d’Achille; que la rotule doit avoir été retenue par 'les fibres tendineuses des portions musculeuses, connues sous les noms de vaste externe et de vaste interne , lesquelles embrassent cet os, et vont ensuite s’implanter au tibia ; enfin ; qu’il est possible que, la rupture étant fort près de l’extrémité inférieure de la rotule , le calus qui a dû se former parût faire partie de cet os, ou qu’il fît plus de saillie à la face postérieure du ligament qu’à l’antérieure ; à quoi il a ajouté que la maladie s’étant annoncée par toutes les circonstances qui la caractérisaient, et qu’ayant été vérifiée par deux de ses confrères, il était parfaitement sûr quelle avait eu lieu.

De la rupture de la Rotule.

On peut dire de la rupture dé la rotule ce qui "a été dit de celle des tendons et des ligamens , que ce n’est point une plaie : mais elle peut être aussi bien rangée parmi les plaies que ces ruptures , puisqu’elle reconnaît la même cause, que les incommodités qu’elle produit sont les mêmes, et que les moyens de guérir son qui doivent y être appliqués ne diffèrent pas de ceux qu’elles exigent. Cette rupture se fait toujours en travers. L’effet qui en résulte est un écartement des deux pièces osseuses, dont la supérieure est entraînée en haut par l’action des muscles, et l’inférieure, qui tient au tibia par un ligament peu suscep-

tible de se contracter, ne change pas de place. Cet écartement, très-sensible au toucher, et souvent à la Ses signes vue,, est accompagné de douleur et d’impossibilité de se servir de la jamb%malade quand on est debout, et de l’étendre sur la cuisse quand on est couché. Il est plus ou moins grand., suivant l’état des fibres tendineuses dont la face antérieure de la rotule est couverte. Si ces fibres sont rompues , ou si elles ont souffert une extension , rien n’empêche la partie supérieure de l’os , d’obéir à l’action des muscles qui l’entraînent en, haut. Si elles n’en ont souffert qu’une médiocre, cette partie s’éloigne peu de celle qui est inférieure.. C’est probablement à cette cause qu’on doit attribuer les succès différent qu’on obtient dans le traitement des ruptures de la rotule. Dans le premier cas, on a quelque peine à rapprocher l’une de l’autre les pièces d’os et à les maintenir en place. Dans le second, ces deux indications sons plus faciles à remplir, et il survient moins d’accidens. La guérison est aussi plus prompte et plus complète.

Pour qu’on pjuisse satisfaire à la première indication , Moyen il faut que le malade soit couché sur le dos, que la j^fragmem. jambe soit étendue sur la cuisse, et que la cuisse soit fléchie sur le bassin; ce. qu’on obtient en faisant élever le pied., Cette situation, qui met les muscles extenseurs de la jambe dans le relâchement , permet de saisir les deux pièces de la rotule #vec le pouce et le doigt du milieu des deux mains, appliqués sur les deux extrémités interne et externe de cet os, et de faire descendre'la pièce qui est supérieure, et monter celle qui est inférieure. On les donne à contenir à un aide

qui les saisit de la même manière , et qui Ses empêche de s’écarter de nouveau. Il ne s’agit plus que d’apposer un appareil qui ait constamment cet effet. Il en a été imaginé de différente espèce , estons assez compliqués-, qui tendent au même but.

Bandage unis- Le plus simple est de couvrir le devant de la rotule,

et en même-temps le bas de la cuisse et le haut de la jambe, avec iine bande de toile forte , longue de trois décimètres, large de onze centimètres, et fendu! en haut et en bas jusqu’à quatre centimètres de son milieu , de manière à présenter deux chefs à chacune de ses extrémités. Par-dessous cette bande , on pose en travers deux compresses longues de dix à onze centimètres , larges de quatre et épaisses de deux , l’une audessus de la pièce supérieure de la rotule, l’autre audessous de l’inférieure ; puis avec- une bande roulée*, longue de quatre mètres et large de quatre centimètres , on fait plusieurs circonvolutions par-dessus ces compresses , en passant de haut en bas derrière le jarret; Lorsque cette bande est prête à être employée en entier, on relève les deux chefs inférieurs de la première bande de bas en haut , on abaisse les deux chefs supérieurs- de haut en bas, on les assujettit* aux tours circulaires de la longue bande, au moyen de quelques points d’aiguille ; et on termine par quelques autres circonvolutions de cette même bande autour du. genou. Pendant cette application, la jambe et le pied sont toujours tenus soulevés par l’aide qui, était chargé de cette fonction , et lorsqu’elle est achevée , le membre est placé sur des- oreillers, de manière que le pied soit fort élevé, ët que les muscles qui opèrent l’extension

de la jambe soient dans le (plus grand relâchement qu’on puisse leur procurer.

On obtiendrait le même effet de deux bourrelets de peau de buffle bien matelassés et garnis de courroies et de boucles , dont les unes serviraient à les fixer autour du genou au-dessus et au-dessous des deux pièces de la rotule , et lés autres à les rapprocher et à maintenir ainsi ces pièces en contact. Du reste, l’application de ce bandage se ferait avec les mêmes précautions que celles du précédent, et le membre serait placé de la même manière.

Il survient quelquefois un gonflement tel , qu’on est Traitement obligé de relâcher le bandage, quel qu’il soit, qui a été appliqué, et même de l’ôter tout- à-fait. La fracture alors est abandonnée à elle-même , et l’on pourrait craindre que les pièces ne s’écartent de nouveau. Cependant l’expérience m’a appris le contraire. J’ai vu que si là jambe restait dans une situation convenable, les muscles ne tendaient plus à se contracter , parce que cette situation les accourcit autant qu’ils le puissent être, et il n’arrive point de déplacement à la fracture; d’où j’ai conclu qu’il serait possible de se passer entièrement de bandage. Depuis, je me suis contenté de placer la jambe et le pied sur des oreillers trèsélevés, ce qui étend en même-temps l’articulation du genou, et fléchit celle de la cuisse sur le bassin, sans appliquer sur la partie malade que des compresses trempées dans une fomentation émolliente et résolutive, et j’ai obtenu des succès aussi grands que ceux que j’avais eus précédemment avec les bandages.

Il ne faut pas se flatter que ce succès soit aussi corn- Les résultats

44^ DE ÉÀ

que l’on ob- plet quç ceux que l’on obtient dans le traitement des pas toujomï fractures des autres os. Les pièces de la rotule peuvent treSsans*Sfa" être fort approchées et tellement jointes quelles ne s’écartent plus. Mais leur réunion n’a rien de solide, et elle ne se fait pas au moyen d’un cal ou d’une vraie soudure. Ces pièces ne sont que collées l’une à l’autre par une substance glutineuse et tenace , qui adhère à leurs bords amincis , de sorte qu’on peut les faire mouvoir en appuyant dessus , et en essayant de les déplacer. C’est ainsi , du moins , que les choses se sont présentées à moi dans un assez grand nombre de circonstances où j’ai pu examiner là rotule, sur des personnes vivantes ou mortes, en qui ces os avaient été rompus. Ces observations me paraissent mériter d’autant plus de confiance , qu’il a été un temps où,’ les avis étant partagés à l’ Académie de Chirurgie sur la manière dont la rotule rompue se consolide , j’ai entendu ceux de ses membres qui étaient les plus habiles et les plus exercés, assurer qu’ils n’avaient jamais vu de rotules qui fussent solidement réunies , èt qu’ayant examiné moi-même avec attention des rotules qu On disait l’être, les deux pièces de ces ôs se sont trouvées mobiles.

(On aurait tort d’attribuer , comme quelques personnes l’ont fait , ce défaut de réunion immédiate ou à un mode particulier d’organisation de l’os, oU à la dissolution de la matière du cal par la synovie, ou à l’absence du périoste du côté de là face articulaire dé la rotule , ou bien enfin à l’interposition , entre les fragmens , de quelque partie du paquet de tissu cellulaire graisseux placé derrière son ligament inférieur.

OPÉRATOIRE. 44j

Les exemples assez nombreux de réunion , par un véritable cal , des fractures en long de cet os , suffiraient pour détruire toutes ces opinions, quand bien même quelques faits, à la vérité fort rares, ne prouveraient aussi la possibilité de la consolidation de ses fractures en travers. M. le professeur Lallement possède, et a fait voir à M. Dupuytren, une rotule qui ne laisse aucun doute à cet égard.

. Les difficultés naissent uniquement du peu de saillie du fragment supérieur, qui rend impuissante l’application des moyens propres à le mettre et à le maintenir pendant un temps suffisant en contact avec l’inférieur, et à l’empêcher, d’obéir à l’action du muscle crural et du droit antérieur de la cuisse qui l’entraînent en haut. Aussi les chirurgiens de nos jours qui cherchent à obtenir la réunion la plus exacte possible , ont-ils suppléé au défaut de prise que leur offre ce fragment, en mettant les muscles dans le plus grand relâchement, et en affaiblissant leur force de contraction par une compression circulaire.

' Parmi lés différens bandages imaginés pour la fracture de la rotule , celui' qu’a adopté M. le professeur Dupuytren , et qui nous paraît le plus simple de tous , et aussi efficace qu’aucun autre , c’est le bandage unissant généralement employé pour les plaies en travers. Il se compose : i° de deux bandelettes de toile , larges d’environ trois doigts , d’une longueur égale à celle du membre, et dont l’une est divisée en deux lanières par une de ses extrémités , tandis que l’autre présente deux boutonnières ; 2° de deux bandes roulées à un seul globe, longues de cinq à six mètres, et larges de deux

A quoi tiennent les difficultés.

M.. Dupuytren emploie

dage unis-

plaies en travers.

à trois travers de doigt ; 3° enfin de deux compresses graduées, de forme prismatique et triangulaire. Voici comment on applique cet appareil. Le malade étant couché sur le dos , un aide saisit le talon l’élève audessus du niveau du lit , et étend ainsi la jambe sur la cuisse , en même temps qu’il fléchit celle-ci sur le bassin. Alors le chirurgien, après avoir procédé à la coaptation et donné les fragmens à maintenir en contact à un autre aide placé au côté du lit opposé à celui qu’il occupe, et par conséquent au membre malade, place l’une des deux bandelettes sur toute la longueur de la face antérieure de ce membre , en dirigeant en bas et étendant jusque sur le coude-pied son extrémité non fendue , prend ensuite une des deux bandes roulées, assujettit par quelques tours circulaires- cette bandelette à la partie inférieure de la jambe , ren- * verse de bas en haut son extrémité correspondante au pied, fait quelques nouveaux tours circulaires afin de la fixer solidement, monte par des doloires jusque vers la partie inférieure du genou , et confie à un nouvel aide le globe de la bande; cela fait, il renverse de haut en bas toute la partie dé la bandelette étendue sur la cuisse , fait retirer vers l’aîne les tégumens de celle-ci, afin d’éviter que , refoulés vers le genou, ils ne fassent un bourrelet considérable à travers lequel les compresses graduées ne pourraient plus agir sur la rotule , ou qui même pourrait s’introduire entre les fragmens et s’opposer à leur contact , puis il fixe, au moyen de la seconde bande roulée et de la même manière, la seconde bandelette par des tours circulaires d’abord, et ensuite par des doloires qui descendent de

OPERATOIRE.

l’aine yers la rotule ; alors il renverse dé bas en haut toute la partie de cette seconde bandelette qui dépasse le genou , dont la face antérieure se trouve ainsi à découvert, s’assure que les fragmens ont été parfaitement maintenus en contact par l’aide, place au-dessus du fragment supérieur la partie moyenne de l’une des compresses graduées, dont il ramène les chefs obliquement en arrière et en bas du côté du jarret, place de la même manière la seconde compresse graduée au-dessous du fragment inférieur et en ramène les chefs obliquement de bas en haut et d’avant' en arrière, fait passer les lanières que présente l’une des bandelettes à travers les boutonnières de l’autre, les tire en sens inverse, les couche et les fait maintenir ainsi étendues ,1e long de la partie antérieure du membre, reprend la première bande roulée, fait avec elle quelques tours en 8 de chiffre qui se croisent derrière le jarret, finit de l’employer en montant par des doloires jusqu’à la partie supérieure de la cuisse où son chef est fixé avec une épingle , et , enfin, après avoir fait quelques tours en 8 de chiffre avec la seconde bande roulée , il la conduit par des doloires descendant jusqu’à la partie inférieure de la jambe où il la fixe.

Le membre est ensuite placé sur des oreillers , de manière que la cuisse étant fortement fléchie sur le bassin, la jambe soit fortement étendue.sur la cuisse , et le talon fort élevé.

Mais ce qui fait le caractère distinctif de la méthode de M. le professeur Dupuy tren , dans la fracture de la rotule, c’est la durée du traitement. Pérsuadé que la rotule, le col du fémur, l’olécrâne, n’ont en eux rien i- 29

Et la position

la durée du traitement qui distingue sa méthode de, toutes les autres.

qui s’oppose à la réunion des fractures dont ils sont atteints ; que cette réunion se fait par les mêmes procédés que daM les autres parties du système osseux,, c’est-à-dire , par un cal provisoire auquel succède un cal définitifs que les seuls obstacles à la formation du cal provisoire sont les déplacemens qui résultent de l’action dés muscles et des mouvemens du membre ; que la seule raison dé l’impuissance de ce cal,, lorsqu’il est formé , à résister à l’action des causes indiquées dans un temps où celui des autres os désiste communément ,, tient à ce que les muscles iqui, dans les autres fractures, agissent de manière à rapprocher les fragmens, et même à les- faire chevaucher , tendent, dans Celles qui nous occupent, à les écarter l’un de l’autre et à allonger la substance du cal ; persuadé en un mot que le cal provisoire qui, dans les autres fractures, offre ordinairement Une résistance suffisante du trentième au quarantième jour, ne saurait, à cette époque, et à cause des circonstances exposées ci-dessus, résister à l’action dès muscles , aux mouvemens des membres , et au poids du corps , dans la fracture de l'olécrane , de la rotule et du col du fémur, M. Dupuytren à, depuis long-temps, pris le parti de maintenir l’appareil de ces frâctutes assez de temps pour que lé cal définitif ait pris la place du cal provisoire , ou du moins pour que celui-ci ait acquis assez de force pour résister à l’action des causes qui tendent à le détruire, et à empêcher la formation du cal définitif qui doit le remplacer.

Ainsi il maintient les appareils contre les fractures de l’olécrâne, pendant 5o à 60 jours j les appareils contre les fractures de la rotule et du col du fémur, pendant 90

ioo, no, i ao jours et plus; et, ce qui et) nfirme l’exactitude de ces principes, c’est que la disposition au déplacement par écartement dans les fractures d’olécrâne et de rotule ; par chevauchement dans les fractures du col du fémur, diminue exactement, et toutes choses égales d’ailleurs , dans la proportion du temps employé à leur traitement; et qu’aprèsune certaine époque qui varie suivant l’âge, le tempérament et la santé des individus, il ne s’en fait plus. C’est parmi les individus arrivés à cette époque, que nous avons vu plus de cinquante individus guéris de fractures non équivoques du col du fémur, de l’olécrane et de la rotule, avec une exactitude telle , qu’il était impossible non pas seulement de reconnaître un déplacement, mais encore de découvrir la trace de la fracture.

Nous devons à la vérité de dire que cette méthode exige un temps que beaucoup de malades refusent de consacrer à leur traitement; que la position à laqueilê elle oblige est très- fatigante ; que l’immobilité qu’elle impose entraîne des roideurs difficiles à détruire ; mais nous devons ajouter qu’à une certaine époque on peut, sans exposer la sûreté du traitement, se relâcher de sa sévérité.)

Des Plaies par morsures.

Ces plaies sont faites par des animaux, sains , ou par des animaux enragés ou venimeux. Les premières rentrent dans la classe de celles qui sont faites par piqûre, par contusion ou par arrachement. Les secondes ont un caractère qui leur est particulier, et qui exigé des soins différons de ceux que l’on donne aux autres plaies.

Elles sont difficiles à distinguer des autres plaies de ce genre.

Signes qui indiquent qu’un chien est attaqué de la rage.

Des Plaies par morsure cD animaux eniagés.

On ne peut connaître à l’aspect d’une plaie par morsure si elle a été faite par un animal sain ou par un animal enragé. Ce n’est que par les renseignemens que l’on peut avoir sur celui qui a blessé que l’on peut juger quelle en est la nature. Si c’est un loup , et qu’il ait mordu plusieurs personnes ou plusieurs autres animaux, on peut présumer avec raison qu’il était attaqué de la rage. Si c’est un animal domestique qui ait été mordu par un loup , par un chien ou par un chat , on ne peut guère douter qu’il ne le soit aussi. Mais si c’est un chien ou un chat que l’on sait être fort sujets à cette maladie, et qui, quoique sains, peuvent avoir été déterminés à mordre par quelque circonstance que ce soit, il faut s’informer avec soin de ce qui peut les y avoir excités , et surtout des incommodités qu’ils peuvent avoir éprouvées depuis quelque temps.

Un chien malade de la rage devient triste , abattu : il cherche la solitude, le repos, l’obscurité. On le voit encore user dès alimens solides ou liquides, mais en petite quantité. Il grogné à l’approche des personnes auxquelles il n’est pas habitué, pendant qu’il continue à flatter son maître. Bientôt il éprouve une inquiétude secrète qui le porte à changer de place. Il court de côté et d’autre, comme sans dessein et sans but. Sa tête est basse et sa queue serrée entre ses jambes. Sa démarche est incertaine et vacillante. S’il rencontre un animal de son espèce, il le poursuit, et celui-ci cherche à l’éviter;' il le mord quand il peut l’atteindre, et le laisse aussitôt qu il s’est satisfait. La vue de l’eau paraît

OPES ATOIUE.

lui faire une impression fâcheuse, 11 est également agité à la vue d’objets brillans et fortement éclairés. Les lieux qu’il avait coutume d’habiter lui deviennent étrangers ; il les quitte pour ne plus y revenir. Sa gueule se remplit d’une bave écumeuse ; il est haletant. Ses membres sont entraînés dans des mouvemens convulsifs ; enfin il meurt.

Lorsque le chien qui a mordu a pu être gardé , et qu’on lui a vu éprouver plusieurs des symptômes qui viennent d’être exposés , il n’y a aucun doute sur son état : ce chien est enragé. ( Et il doit encore être regardé comme tel, lors même qu’on le verrait ensuite boire et prendre des alimens solides. Il arrive souvent que l’hydrophobie ne se manifeste que pendant les accès, et cesse tout-à-fait avec eux. On sent combien il est important de connaître ce fait, afin de ne pas s’abandonner à une dangereuse sécurité. ) Mais souvent il échappe aux recherches qui ont été faites pour le trouver. Plus souvent encore on le tue au plus léger soupçon. Comment connaître alors s’il était malade ou non? Quelques- Autre moyen* uns ont conseillé d’imbiber un morceau de pain avec ^uînd*’ le sang qui sort de la morsure qu’il a faite , ou d’en barbouiller un morceau de viande cuite que l’on jette qu'il aététn4à un autre chien ; si celui-ci le refuse , le chien qui a mordu était enragé ; s’il le mange , le chien était sain.

Mais la quantité de virus introduite dans la plaie peut être fort petite , ou ne pas être délayée par le sang que cette plaie fournit. J. L. Petit voulait que , dans le cas où le chien qui a blessé a été tué, on frottât un morceau de viande sur sa langue et sur ses lèvres , et il pense avec raison que le refus des autres animaux

La morsure d’un animal enragé communique ja rage par la salive dont elle est imprégnée, et qui estportée dans la

par les dents de l’animal.

Pour prémaladie, il faut détruire le virus dan s la partie

Le principe a été.connu en partie ; mais

auxquels eet aliment sera présenté serait une preuve assez certaine que le chien était malade. ( Nous pensons que , dans le doute , il vaut mieux , au lieu de perdre un temps précieux à acquérir uné conviction qui, si elle était illusoire, pourrait avoir les résultats les plus funestes, se conduire comme si Ion avait la certitude que l’animal fût enragé. )

La rage produit dans la salive une dépravation telle , que la morsure d’un animal qui en est attaqué la communique à un autre. Ainsi tout porte à craindre qu’un homme blessé par un de ces animaux ne la contracte à son tour. Le danger auquel il est exposé est d’autant plus grand, que souvent ce danger est méconnu, et qu’on se laisse aller à une fausse sécurité. La durée en est incertaine. On a vu des hommes n etre attaqués de la rage qu’un an après la morsure qui la leur avait occasionne. Un soldat, à qui j’ai donné des soins, l’a éprouvée après trois mois révolus ; mais , pour l’ordinaire , elle se déclare entre le trentième et le quarantième jour. Jusqu’à cette époque le virus qui la produit paraît cantonné dans la partie malade. C’est un feu qui couve sous la cendre , ët qui attend , pour produire un grand incendie , que les corps qui l’avoisinent soient suffisamment échauffés 5 il est done possible d’en prévenir les effets, eii détruisant le virus qui la causé avec la partie même qui en est infectée , par le retranchement de cette partie , ou par l’application du feu ou d’un caustique qui la Convertisse en une eschare , et qui la sépare d’avec les parties voisines.

On a pensé dé tout temps qu’il importait de nettoyer avec soin les morsures faites par les animaux ën-

rages , d’exprimer le sang ou les humeurs qui peuvent les moyens séjourner dans le tissu des parties qu’elles intéressent , 0iS ëte inlufde cautériser ces morsures, de les couvrir d’emplâtres fisans' vésicatoires, et de les faire suppurer long-temps > dans la vue de favoriser l’expulsion du virus. Le but qu’on se proposait est utile ; mais les moyens employés pour y parvenir ont presque toujours été insuffisans, parce qu’ils manquaient d’activité. On ne voulait qu’exciter une grande suppuration , et la suppuration est inutile.

C’est la destruction du virus qu’il faut opérer , c’est Ceus l’effet d’une inoculation dangereuse qu’il faut préve- ^on^peuf* nir ; et on ne peut le faire que par l’usage d’un des y parvenir, procédés dont il vient d’être parlé.

Lorsque la blessure porte sur un des doigts des mains To L’extir.ou des pieds, il est plus prudent de retrancher ce patlon‘ membre que d’y appliquer le feu ou le caustique. Le feu peut ne pas faire une impression assez profonde sur des tégumens aussi épais que ceux qui couvrent le dedans des doigts. Le caustique , appliqué sur des parties aussi sensibles , peut exciter une inflammation violente ou des suppurations qui intéressent la game des tendons, et qui s’étendent au loin. Rien de tout cela « est à craindre si on prend le parti de l’extirpation , dont le seul inconvénient est d’opérer une mutilation désagréable et incommode , mais qui ne peut être comptée au danger de la maladie, et à celui des autres moyens qu’on pourrait employer pour la prévenir.

Il y a plusieurs manières de faire usage du feu. On 2° L’applipeut toucher la partie avec un fer ardent, brûler des- catl0ndufeusus une mèche de coton ou d’amadou , ou la couvrir de poudre à canon que l’on«enflamme. Le fer ardent

DE Va. médecine

est plus effrayant que douloureux, et il y- a peu de personnes qui veuillent se soumettre à son application, laquelle peut être inutile si elle ne dure pas assez longtemps pour que la cautérisation s’étende jusqu’au fond de la plaie, parce que la totalité du virus peut ne pas être détruite. On ne doit donc s’en servir qu’au défaut des autres moyens (i).

La mèche de coton se prépare avec cette substance cardée , serrée et comprimée au moyen d’un fil d’archal extrêmement mince , de manière à lui donner la forme d’un cône ou d’un cylindre de vingt-sept millimètres de haut, dont la base est de dix à douze millimètres de diamètre, suivant le besoin. Celles que l’on fait avec l’amadou doivent avoir la même forme, les mêmes dimensions, et doivent être faites de même avec de bon amadou que l’on roule sur lui-même. Qn applique ces mèches sur le lieu delà morsure, on les y retient au moyen d’une longue tige de métal, d’une épingle à tête, par exemple, ou avec une pinee à pansement. On met le feu à leur sommet , et on les laisse se consumer peu à peu, en soufflant de temps en temps dessus, si le feu ne paraît pas marcher avec assez d’activité. A mesure qu’elles brûlent, l’impression de la chaleur se fait sentir. Cette impression, douce dans les commencemens, devient bientôt piquante , puis douloureuse , quand la base du cylindre ou du cône est en incandescence. Lorsque tout est brûlé, on trouve au dessous une eschare dont la profondeur varie suivant la texture de la partie malade et la manière dont

(i) Voyez les Prolégomènes , pag. BÛ2 et suiv.

la mèche a brûlé. L’incertitude où on est à cet égard doit engager à préférer les caustiques. Il en est de même Poudre à de la poudre à canon dont la plaie est a été saupoudrée, et à laquelle on a mis le feu. Elle brûle aussi ; mais l’eschare qui en résulte peut n’être que superficiels, et ne pas remplir le but qu’on se propose.

Les caustiques sont beaucoup plus sûrs. Il y en a 3° Les causbeaucoup dont on peut se servir avec succès. Tels sont la potasse concrète, ou le nitrate d’argent fondu, écrasé et mêlé à une substance grasse, ou la chaux vive, dont on fait une pâte avec du savon , que l’on pourrait appliquer sur la partie avec les précautions d’usage, et les acides nitrique et sulfurique dans lesquels on plongerait une tige de bois mince et coupée en travers à son extrémité , et qu’on laisserait égoutter avant d’en loucher le lieu du malade, ou avant de l’introduire dans la plaie. Mais le caustique le plus sûr est celui qui Et surtout

'1 J ! . , „ . . le beurre

resuite de la combinaison de i antimoine avec i acide d’antimoine muriatique, et qui est connu sous le nom de muriate li(iai<ieou de beurre d’antimoine. On le trouve sous deux états , solide et liquide. L’un et l’autre agissent avec beaucoup de force , mais celui qui est solide est difficile à manier. Il s’humecte et s’amollit à l’air; et s’il venait à casser au moment où on l’introduirait dans une plaie, et qu’on ne pût l’en retirer, il pourrait faire une impression beaucoup trop profonde^

G’est donc le muriate d’antimoine liquide qu’il faut -.Manière de émployer de préférence. Il convient également lorsque les morsures faites par les animaux enragés ont fait plaie , et lorsqu’elles n’ont laissé que l’impression d’une . ou de plusieurs dents qui ont traversé l’épaisseur de

la peau. Dans les deux cas, on forme une espèce de pinceau avec une bandelette de linge roulée sur l’extrémité d’une tige de bois mince , et retenue par un fil tourné autour. Ce pinceau doit être plus gros , si on se propose de toucher une plaie; plus mince, s’il doit être introduit dans un trou fait par une dent. On le trempe dans le caustique, et après l’avoir laissé égoutter, on le promène sur tous les points de la surface de la plaie , ou on le fait entrer dans l’ouverture qui doit être cautérisée. Les chairs qu’il touche se couvrent d’une croûte blanche et comme argentée , laquelle résulte de la décomposition du muriate d’antimoine. Il se forme au-dessous une eschare de couleur grise , et dont la profondeur en tout sens ne s’étend guère au delà de cinq pu six millimètres.

On doit avoir la plus grande attention qu’aucun point de la plaie n’échappe à l’action du caustique. Il suffirait qu’un atome de virus fut resté intact pour que la contagion de la rage eût son effet. $i les trous faits à la peau par les dents sont trop étroits pour que l’action du caustique s’étende jusqu’au tissu cellulaire, on ne doit pas hésiter à les agrandir avec le bistouri, et à répéter cette légère opération autant de fois qu’il paraît nécessaire. J’ai traité un jeune homme mordu par un chien enragé contre lequel il avait lutté long-temps. Ce jeune homme avait reçu vingt-cinq blessures dp toutes dimensions, dont deux par arrachement de la ' peau , et qui étaient fort grandes. Toutes ont été cautérisées comme il vient d’être dit , et le très-grand nombre a été agrandi avec le bistouri. Dans Le cas . où les parties seraient déchirées de manière à former un

lambeau qui tiendrait encore aux parties saines , on le détacherait , dans la crainte qu’il ne fût imprégné de la salive de l’animal.

Je n’ai pas vu que le procédé qui vient d’être ex- ses bons posé ait eu des suites fâcheuses. Les personnes sur qui effets' je l’ai employé n’ont pas témoigné que l’action du caustique leur causât beaucoup de douleurs , et l’inflammation survenue aux parties blessées a été médiocre.

Les eschares se sont humectées et détachées en peu de temps. Les plaies ont Suppuré , et elles dnt guéri aussi promptement que les autres plaies faites par cautérisation. Le jeune homme dont j’ai rappelé l’histoire, et les autres personnes sur qui j’ai pratiqué l’extirpation des doigts mordus, employé les mèches d’amadou ou appliqué le muriate d’antimoine, ont tous' été guéris sans avoir fait usagé d’aucun autre remède auquel on puisse attribuer le succès que j’âi obtenu.

Ce succès dépend donc de la cautérisation. Je l’ai ns ne sont pratiquée à différentes époques , dont la plus éloignée Cautérisa-1 ne s’étendait pas au delà de soixante heures après l’ac- ^pro-6 cident. Mais il serait possible quelle réussît, quoique cé^°^®tre faite plus tard. Quelques-uns de ceux qui sont blessés par des animaux enragés ne tardent pas à éprouver les effets du virus qui produit la rage. Ils deviennent sérieux et tristes. Leur teint perd de sa fraîcheur ; leur sommeil est interrompu par des songes effrayans. Ils ont peu d’appétit. On distingue dans leurs traits une altération qu’ib est difficile d’exprimer. Les muscles de là face éprouvent de légères convulsions. Ces symptômes sont le résultat d’une irritation qui peut n’être que locale. Quel autre inconvénient y a-t-il d’employer

la cautérisation, même lorsqu’ils se sont déjà montrés, et à des époques éloignées de la blessure, que celui de manquer de succès? Il est grand sans doute; mais le malade en périra-t-il moins si on le laisse sans secours , et qu’on attende que la rage se manifeste par les signes les plus positifs , tels que l’hydrophobie ou l’horreur de l’eau, qui le porte à refuser toute boisson et même à frisonner à la vue des liquides, et de tous les objets brillans, par laquelle je l’ai vu constamment commencer, et le trouble des idées , après l’apparence desquels il est incertain que jamais personne ait échappé? On doit donc cautériser toutes les plaies faites par des animaux enragés , à quelque époque que ce soit , pourvu que fp malade ne soit pas encore attaqué d’hydrophobie; et comme, pour le plus souvent, ces plaies sont cicatrisées , il faut faire précéder l’action des caustiques par des incisions qui permettent de les porter assez profondément. Si la nature des parties intéressées s’oppose à ce procédé , si les plaies dont il s’agit avoisinent des articulations ou des nerfs considérables, si elles sont aux paupières, aux lèvres, à la langue, le malade est perdu sans ressource ; et il l’est d’autant plus sûrement, que l’infection a été portée plus près des glandes salivaires , sur lesquelles cette infection agit plus puissamment que sur les autres organes.

Nouveau moyen contre la rage .

(On a tenté dans ces derniers temps de nouvelles recherches sur le traitement de la rage. Des saignées abondantes et multipliées , des narcotiques ingérés à

OPERATOIRE.

liante dose, l’opium injecté dans les veines, ont également échoué. L’acide prussique de Scheif, injecté dans les vaisseaux sur des animaux enragés n’a apporté aucun soulagement à la rage. Mais M. Magendie paraît avoir été plus heureux. Il avait observé que l’eau tiède injectée dans le système sanguin détermine un affaiblissement très -manifeste et un relâchement dans les fonctions nerveuses qui pourraient être utiles contre la rage. L’occasion se présenta bientôt de vérifier cette conjecture. Un chien enragé, et des plus furieux, fut saisi, muselé, couché sur une table; une saignée d’une livre lui fut faite par la veine jugulaire , et aussitôt après soixante onces d’eau à 4°° centigrades furent injectées dans la veine , et comme l’abord d’une aussi grande quantité de liquide aurait pu faire rompre les vaisseaux , on laissa couler un peu de sang par le bout supérieur à mesure qu’on poussait l’eau par l’inférieur. A peine l’injection fut-elle terminée , que l’animal parut calme : ses yeux précédemment étincelans et furieux , ses mouvemens rapides et convulsifs , ses hurlemens continuels , tout disparut. Il se coucha en demi-cercle , dormit , et tout faisait présumer une heureuse issue de la maladie , quand là respiration , qui était gênée, s’embarrassa de plus en plus, et le sujet de cette expérience intéressante périt cinq heures après l’injection. Cette mort doit être attribuée à la surchargé et à l’engouement du poumon : l’injection trop brusque de beaucoup d’èau la détermine de la même manière chez les animaux non malades. M. Magendie se proV pose de réitérer l’emploi de ce moyen en prenant plus de précautions. En attendant que de nouvelles expé-

riences chez les animaux aient déterminé sa valeur^ nous pensons que l’essai qui en a été fait autoriserait son usage chez l’homme dans la rage confirmée , dont rien jusqu’à présent n’a pu retarder la marche funeste, lorsque les cautérisations n’ont point suffi pour prévenir son développement. )

Des Plaies -par morsure d’animaux -venimeux.

Description La vipère est le seul animal venimeux à la morsure

de la vxpere. (jUqUe| on soit exposé en France. Ce reptile , long pour l’ordinaire de deux tiers de mètre, dont la peau •| écailleuse est de couleur obscure et couverte de taches

noires disposées d’une manière symétrique, a la tête mince , aplatie , relevée à son extrémité comme un museau de porc, et les mâchoires garnies de dents parmi lesquelles deux sont plus fortes et plus longues que les autres. Ces dents , extrêmement aiguës à leur extrémité, cannelées sur leur longueur et attachées à la mâchoire d’en haut , sont mobiles et disposées à se coucher lorsque l’animal est tranquille, et à se redresser lorsqulil est irrité et qu’il veut mordre , et garnies à leur hase d’une vésicule pleine d’une liqueur qui coule le long de leur sinuosité , et qui s’introduit dans la plaie quelles ont faite. La vipère n’habite pas de trous comme les animaux de son espèce. Elle se tient dans les lieux couverts et ombragés. On la trouve souvent sous des pierres^ Elle ne blesse pas les hommes , à; moins quelle n’y soit excitée , et ne se sert de son venin que pour tuer les reptiles plus petits quelle , les petits quadrupèdes, tels que les souris, et les insectes:

dont elle se nourrit , et peut-être pour les disposer à se digérer dans son estomac où, pour le plus souvent, elle les fait passer tout entiers. Cependant , lorsqu’elle se sent poursuivie, lorsqu’on appuie imprudemment le pied dessus , qu’on la saisit avec les mains sans précaution, ou quelle est blessée, elle mord et fait une plaie qui pourrait être dangereuse par elle-même, attendu la forme des dents de l’animal, mais qui l’est surtout par l’espèce d’inoculation dont elle est accompagnée.

Les accident» qui résultent de Cette inoculation- ar- Symptômes rivent presque sur-le-champ. La personne mordue sure produit, éprouve une douleur vive à l’endroit blessé , laquelle s’étend aux parties voisines. Il survient une tuméfaction dont lés effets sont extrêmement prompts. Les parties se couvrent de taches livides et comme gangreneuses. Cependant l’impression du virus se fait sentir dans tout le corps. Le malade éprouve des vertiges, et son état devient menaçant. Ces symptômes n’ont pas toujours la même intensité. Si la vipère est faible, si elle a déjà fait plusieurs morsures , si le blessé est d’un ^ tempérament robuste , et surtout s’il n’est pas effrayé de son accident , et qu’il le supporte avec courage , il est beaucoup moins malade. De quelque circonstance que la morsure soit accompagnée, il est très-rare quelle soit mortelle. Les malades guériraient, quand même Ces symp-

.. . t — . ' tômesnesoniS

us ne recevraient aucun secours ; mats ils guériraient pas mortels, plus lentement, et ils achèteraient leur rétablissement par une suite d’incommodités , qui pourraient faire une impression longue et fâcheuse sur leur tempérament.

Il faut doué s’occuper des moyens de les prévenir.

Moyens piescrits par les anciens pour y remé-

Cas de Paré.

Les scarifications sont un de ces moyens.

L’huile d’o-

autre moyen de guérison.

Ceux qui nous ont précédés se contentaient de faire, dégorger la partie malade (et de s’opposer à l’introduction du venin) au moyen de ligatures placées audessus de l’endroit blessé, et de pressions exercées sur le lieu même , de le couvrir avec des toniques , et d’administrer intérieurement des remèdes capables d’ exalter les forces vitales et de provoquer des sueurs abondantes. Paré, mordu au doigt indicateur d’une des deux mains, entre l’ongle et la chair, par une vipère dont il cher-, chait à voir les dents , ayant éprouvé sur-le-champ une douleur extrêmement vive, se serra fortement le doigt au-dessus de la plaie, et la fit couvrir avec du coton, qu’il avait trempé dans une mixture faite avec de la, vieille thériaque dissoute dans de l’eau-de-vie. Ce remède suffit pour lé guérir en peu de jours. Cet habile praticien ne conseille , à cette occasion , que des médicamens de la même espèce , tels que le mithridate , la scille, l’ail et les poireaux, qu’il prescrit de mettre sur, la blessure. Cependant on y a souvent fait des scarifications plus ou moins nombreuses , lorsque l’engorgement de la partie blessée devenait excessif, et qu’il s’étendait au loin. On lit dans .les Mémoires de l’Académie des Sciences pour iyây, que ce fut ainsi qu’on se conduisit en 1,71,3 pour une morsure faite au doigt indicateur d’un des apothicaires de l’Hôtel-Dieu. L’en-; gorgement survenu à ce doigt détermina à y faire douze ou quinze scarifications, et il fut couvert avec des linges qu’on avait trempés dans de l’eau-de-vie. Quoiqu’on eût fait manger au malade la vipère qui l’avait blessé , et qu’on lui eût fait boire par-dessus un bon verre de vin dans lequel on avait dissous une assez forte dose de thé-

riaque, et que l’on avait animé avec du sel volatil de vipère , il eut bientôt des envies de vomir , des vomissemèns et une enflure si considérable , qu’il fallut déchirer sa chemise, qui l’étranglait. Sa tête se prit, et on fit de nouvelles scarifications à l’avant-bras. En moins de cinq heures letat du blessé parut désespéré ; cependant on parvint à lui faire boire une bouteille de vin de Bourgogne , qui le fit dormir assez tranquillement pendant quatre heures. A son réveil il était soulagé. Il ne voulut pas permettre que Ion pratiquât d’autres scarifications sur son bras, qui continuait à être fort enflé , et il fut plus de deux mois à guérir de celles qui lui avaient été faites.

On a cru, il y a près de quatre-vingts ans, avoir trouvé dans l’huile d’olive , dont on ferait des embrocations sur la partie blessée, un remède sûr contre la morsure de la vipère. Un homme, dont le métier était de prendre et de vendre de ces reptiles , dit en avoir fait la découverte un jour que sa femme ayant été mordue, il essaya inutilement les remèdes connus, et que l’application même de la vipère ne diminua nullement ses douleurs , surtout celles quelle ressentait à la mamelle , du côté de la main où elle avait été blessée.

Âù mois de mai 1784 , il se présenta à quelques personnes curieuses , offrant de se faire mordre par quelque' vipère que ce fût, afin de prouver l’efficacité de son remède, ce qui fut fait, et avec le succès qu’il avait promis , sans aucun symptôme violent. Il fut adressé à Mortimer, secrétaire de la société de Londres, par un médecin qui avait été témoin de cette expérience surprenante. Le premier juin suivant , l’homme fut mordu 1. 3o

d’olives, autre moyen de guérison.

Epreuve de ce moyen en présence de plusieurs membres delà

sociétéroyale de Londres.

DE Ii A MÉDECINE

au poignet et au pouce de la main droite , en présence de Mortimer et de plusieurs membres de la société par une vipère vieille et noire, fort irritée, de sorte que des gouttes de sang sortirent des plaies. Il dit qu’il sentit aussitôt une douleur violente et piquante qüi pénétrait jusqu’à l’extrémité du pouce, et qui se répandit partout son bras , même avant que la vipère fût détachée de sa main , et que peu après il sentit une douleur semblable à l’action d’un feu qui se glissait le long de son bras. En peu de minutes, ses yeux commencèrent à paraître rouges et comme en feu, et à verser beaucoup de larmes. En moins de deux heures il s’aperçut que le venin se saisissait de son cœur par des douleurs aiguës, qui furent accompagnées de faiblesse et de difficulté de respirer, et suivies de sueurs froides et abondantes. Peu après le ventre commença à s’enfler, avec des tranchées fort aiguës et des douleurs aux reins, accompagnées de vomissemens et de déjections très-violentes.

Il déclara que pendant la force de ces symptômes il 7 perdit la vue deux fois de suite, mais qu’il entendait les voix qui lui étaient familières. Il dit que dans les expériences qu’il avait faites avant il n’avait jamais différé l’application de son remède plus long-temps que jusqu’à ce qu’il sentît les effets du venin approcher de son cœur : mais cette fois , pour satisfaire pleinement la curiosité de la compagnie, il n’appliqua rien qu’il ne se sentît très-mal, et que la tête ne lui tournât.

Une heure et un quart après qu’il eut été mordu, on apporta un réchaud de charbon de bois allumé , et son bras nu fut tenu dessus aussi près qu’il pouvait le souf-

OPERATOIRE,

frir, pendant que sa femme le frottait d’huile avec la main, en tournant le bras continuellement au-dessus des charbons , comme si elle voulait le rôtir. Il dit que la douleur s’était bientôt apaisée; mais la tumeur n’était pas beaucoup diminuée. Les vomissemens et les déjections par le bas commencèrent bientôt avec violence , et son pouls devint si petit et si intermittent, qu’on jugea à propos de lui donner deux doses de cordiaux très-actifs , à un quart d’heure l’un de l’autre.

Il dit qu’il ne se sentait pas beaucoup soulagé par ces cordiaux, mais qu’un ou deux verres d’huile qu’il buvait lui faisaient grand bien. Comme il paraissait dans un état dangereux, il fut mis au lit aussitôt qu’il fut possible , et on frottait son bras avec de l’huile d’olivé comme auparavant. Il se plaignit de grandes douleurs dans le ventre. On conseilla à sa femme de frotter cette partie avec le même remède chauffé dans une cuillère, ce qui fut fait, et il déclara qu’il se sentait soulagé comme par enchantement, et il n’eut pas après plus de deux vomissemens ou selles; mais ses urines, qui étaient assez abondantes, n’étaient pas suffisamment colorées, Bientôt il tomba dans un profond sommeil, qui fut interrompu jusqu’à minuit par ceux qui venaient le voir. Depuis minuit il dormit de suite jusqu’à cinq ou six heures du matin; et en s’éveillant il se trouva bien ; mais ayant bu, pendant l’aprèsdînée, des liqueurs fortes jusqu’à en être un peu ivre , la tuméfaction revint, avec beaucoup de douleurs et des sueurs froides, qui diminuèrent bientôt quand le bras fut frotté comme auparavant, et enveloppé dans du papier gris qui avait été trempé dans de l’huile d’olive.

Expériences et rapport fait à ce sujet à l’Académie des sciences de Paris, par Hunaud et Geoffroi.

L’alcali volatil.

Le marchand de vipères disait qu’il avait expérimenté l'effet de son remède sur des vaches , des chèvres , des chiens , dix heures après la morsure. A l’égard d’euxmêmès , comme ils étaient souvent mordus à la campagne en prenant des vipères , il portait de son remède , qui est de l’huile d’olive ordinaire , dans sa poche, et qu’aussitôt qu’il se sentait blessé il en frottait la partie mordue. Si la plaie était au talon , il en barbouillait bien le bas. Si elle arrivait au doigt, ce qui -est le plus ordinaire, il vërsait du remède dans le doigt de gant correspondant , dans lequel il enfonçait aussitôt le doigt, et il n’en sentait plus la moindre incommodité , pas même autant que de la piqûre d’une abeille.

Le détail que l’on vient de lire a été imprimé dans les Transactions philosophiques , et depuis dans les Mémoires de l’Académie des Sciences, à laquelle il a été communiqué par Mortimer. Une découverte aussi intéressante devait naturellement fixer l’attention de l’Académie. Aussi chargea-t-elle Hunaud et Geoffroi de lui en rendre compte. Ces commissaires firent en conséquence un grand nombre d’expériences qui ont servi de base à leur rapport. Il résulte de ces expériences que l’huile d’olive rie peut sauver de la mort que les petits anirnaux que l’on soumet à la morsure de la vipère , et qu’elle soulage peu les grands , pour lesquels cette morsure n’est pas plus mortelle quelle ne Test pour l’homme.

Treize ans après que l’on eut proposé ce remède, Bernard de Jussieu obtint un succès si décidé avec l’ammoniaque appliqué au dehors et administré inté-

rieurement, que l’on a été long-temps sans s’occuper Ohs.de Berde trouver des moyens plus efficaces. Le 23 juillet sien. iy4y, lorsqu’il était à herboriser avec ses élèves, sur la butte Montmartre, l’un d’eux saisit avec la main un serpent qu’il prenait pour une couleuvre, et qui était réellement une vipère. L’animal irrité le mordit en trois endroits, savoir, au pouce, au doigt index de la main droite et au pouce de la gauche. Il sentit presque aussitôt un engourdissement dans les doigts, et ils s’enflèrent. Le gonflement gagna les mains et devint si considérable, qu’il ne pouvait plus fléchir les doigts.

Ce fut dans cet état qu’il fut mené à Jussieu , qui était éloigné de quelques centaines de pas. L’inspection de l’animal le fit aussitôt reconnaître pour une vipère très-forte et très-vive , et le blessé , qui avait été effrayé , fut rassuré par l’espérance d’une prompte et sûre guérison.

En effet Jussieu s’était assuré, tant par le raisonnement que par un grand nombre d’expériences faites sur des animaux, que l’ammoniaque était, Mans ces occasions, un remède sûr, pourvu qu’il fût appliqué promptement. Il avait heureusement sur lui un flacon d’eau de Luce, qui n’est qu’une préparation d’ammoniaque unie à l’huile de succin. Il en fit prendre au blessé six gouttes dans un verre d’eau, et en versa sur chaque blessure assez pour servir à les bassiner et à les frotter.

Il était alors une heure après midi, et il faisait fort chaud. Sur les deux heures le malade se plaignit de maux de cœur, et tomba en défaillance. On voulut faire une ligature au bras droit, qui était très-enflé, mais Jussieu la fit défaire ; et une seconde dose du

même remède , pris dans du vin , fit disparaître la défaillance. Alors le malade demanda à être conduit dans l’endroit où il devait passer la nuit. Il y fut mené par deux personnes qui se chargèrent d’en avoir soin, et . de lui faire prendre le même remède, s’il lui survenait quelque faiblesse.

Il en eut effectivement deux dans la route. Etant au lit , il se trouva très-mal ; il donna même quelques marques de délire , et il vomit son dîiier : mais ces àc- , cidens cédèrent à quelques nouvelles doses d’ammoniaque. Après son vomissement , il resta tranquille et dormit assez, paisiblement. Jussieu, qui arriva sur les huit heures, le trouva beaucoup mieux, et seulement incommodé de l’abondante transpiration que le remède lui avait causée. La nuit fut très-bonne. Le lendemain les mains n’étaient pas désenflées , on fit une embrocation avec de l’huile d’olive, à laquelle on mêla un peu d’ammoniaque. L’effet de ce remède fut prompt. Une demi-heure après le malade pouvait fléchir librement les doigts. Il s’habilla, et revint à Paris après avoir déjeuné de très-bon appétit. Depuis il a été de mieux en mieux ,. et il s’est trouvé entièrement guéri au bout de - huit jours. L’enflure, l’engourdissement des mains et une jaunisse qui s’était montrée sur les deux avant-bras dès le troisième jour , ont été entièrement dissipés par le même remède, dont il prenait deux gouttes trois fois par jour, dans un verre de sa boisson.

Les eausti- La cause de laquelle dépendent les accidens qui

ques qui dé- . ■

truisent suivent la morsure de la vipere montre assez qu il y est impre- a un moyen plus sur de les faire cesser. Cette cause est sùatpiusTûrs! l imitation que le venin introduit dans la plaie produit.

sur le genre nerveux. Il faut donc détruire la partie dans le tissu de laquelle il a été déposé. Les peuples d’Afrique, beaucoup plus exposés que ceux qui habitent les diverses contrées de l’Europe à être blessés par des animaux venimeux , cautérisent les plaies que ces animaux ont faites , en les touchant avec un fer rougi au feu, ou en brûlant dessus de la poudre à canon. Dans quelques provinces de France, on est dans l’usage d’enflammer et de laisser consumer sur le lieu de la morsure un petit cylindre de coton imbibé d’alcohol. Fontana s’est convaincu, par un grand nombre d’expériences , que Inapplication de la potasse concrète est le meilleur spécifique que l’on puisse employer pour prévenir les effets de cette morsure. Enfin l’analogie prouve que la cautérisation, si utile dans les plaies par piqûre , qu’elle guérit en détruisant le principe d’irritation dont elles sont accompagnées , et dans celles qui sont faites par les animaux enragés, parce que le virus que les dents de ces animaux y ont introduit sê trouve dénaturé, et confiné dans leschare qui n’a plus de commerce avec les parties saines qui l’entourent, doit également réussir dans celles dont il s’agit ici.

Lors donc qu’une personne a été mordue par une vipère , et que les douleurs et l’engorgement de la partie blessée, et les autres symptômes s’annoncent d’une manière grave , il ne faut pas hésiter à se conduire sur-lechâmp comme dans le cas de blessures faîtes par des animaux enragés. On pourrait se servir de tous les moyens propres à cautériser ; mais ceux dont l’action est la plus prompte doivent être préférés. Si la plaie le permet, il faut y enfoncer un morceau de bois mince &

Fontana les regarde comme un moyen spécifique.

Manière de s’en servir

l’extrémité , lequel ait été trempé dans le muriate d’antimoine liquide et suffisamment égoutté. Si cette plaie est très-étroite, il faut l’agrandir avec le bistouri, pour que le caustique puisse être porté à une assez grande profondeur, et atteindre toutes les parties de la morsure qui ont été exposées à l’action du virus. Les acides nitrique et sulfurique auraient le même effet , mais ils causeraient plus de douleurs.

Toute morsure faite par une vipère n’exige pas un traitement aussi rigoureux. Dans le cas où elle serait jugée peu profonde , ou faite par un de ces reptiles en- , gourdis par le froid , ou dont le venin serait déjà épuisé par des morsures qu’il aurait faites à d’autres animaux, on pourrait.se contenter des topiques dont on à reconnu l’efficacité, c’est-à-dire d’instiller quelques gouttes d’ammoniaque dans la plaie , d’en couvrir les environs avec des linges qui y auraient été trempés, ou d’y faire des embrocations fréquentes avec de l’huile un peu , chaude ; mais dans tous les cas , on ne doit pas négliger les remèdes intérieurs, qui, augmentant l'action sÿstaltique du cœur et des vaisseaux , disposent les .forces vitales à mieux résister à l’action du virus, en provoquant des sueurs abondantes qui le chassent au dehors.

Des Plaies par brûlure.

Toute brûlure n’est pas suivie de plaie. Cela n’arrive que dans les cas où la cause qui a blessé a agi avec force et long-temps. Dans les cas contraires, le plus grand mal que caùse une brûlure est la séparation de l’épiderme d’avec le corps de la peau, d’où il résulte

ou des phlyctènes , ou une excoriation qui est très-douloureuse, mais qui n’a rien de dangereux. Le moyen Moyen à opqui m a le mieux réussi dans ces cas simples , a ete de brûlures su- « fomenter la partie blessée avec de l’alcohol, et de la cou- perficiellesvrir avec des linges qui y avaient été trempés et qu’on renouvelait lorsqu’ils commençaient à sécher. Le soulagement qui s’ensuit me paraît dépendre de l’évaporation promjpte de cette liqueur , laquelle enlève la plus grande partie du calorique qui s’est insinué dans le tissu de la partie blessée. Je crois avoir observé que ce moyen de guérison a prévenu les suites que certaines brûlures auraient pu avoir; et, pour m’en assurer, il m’est arrivé, dans plusieurs circonstances où diverses parties du corps me paraissaient également maltraitées , de n’appliquer sur les unes que des linges trempés dans l’aleohol, et de mettre sur les autres des linges couverts de cérat; et j’ai vu se former des eschares sur ces Cenxquicon-

j.. -, . .. , , viennent

dermeres, pendant que les premières en ont ete exemptes . aails ies cas Il paraît donc prudent d’user de ce moyen sur toute es- profondes! pèce de brûlure, pourvu cependant que l’épiderme n’ait pas été enlevé, et que le tissu de la peau ne soit pas totalement détruit ; car alors ou il serait excessivement douloureux ou inutile, et même nuisible, en ajoutant à l’irritation que la blessure a excitée. Dans le dernier cas , il se forme des eschares dont l’étendue et la profondeur varient à, raison de la force avec laquelle le corps en combustion a agi. La douleur et l’irritation sont excessives. La partie.se tuméfie et s’enflamme. La fièvre survient, et si la blessure occupe le cou, la poitrine ou le ventre, le malade a de la peine respirer. Le danger est fort grand. J’ai vu périr des per-

sonnes chez qui l’eschare qu’avait causée la brûlure ne surpassait guère en étendue l’espace qu’on couvrirait avec un écu de six livres ; à plus forte raison celles chez qui il s’en était fait de plus grandes. Lors de l’explosion % de la poudrière dé Grenelle , plus delà moitié des blessés périt en trois ou quatre jours. La moitié de ceux qui restaient mourut les trois ou quatre jours suivans ; de sorte qu’en fort peu de temps le nombre de ceux qui avaient échàppé se trouva extrêmement réduit : ils furent malades pendant long-temps, et quelques-uns n’ont guéri qu’au bout d’un an.

Le pronostic que l’on doit porter de ces sortes de blessures est donc très- fâcheux. On ne peut y opposer dans les commencemens que les moyens anti-phlogistiques d’usage , tels que la saignée-, les boissons délayantes ét rafraîchissantes, les lavemens, la diète la plus sévère, les caïmans, les cataplasmes émolliens et les fomentations de même espèce , à quoi il faut joindre de profondes scarifications faites en tous sens sur les eschares; non, comme on a dit, pour que les topiques dont on fait usage pénètrent plus promptement, mais afin que la suppuration qui résulte des efforts que la nature fait pour se débarrasser des eschares s’établisse avec plus de facilité , pour que le pus trouve une issue plus libre, et que les parties saines soient moins fortement étranglées. Dans la. suite on use d’onguent digestif, jusqu’à ce que les plaies soient complètement nettoyées ; après quoi on ne pansé plus qu’avec de la charpie, et on termine la cure par quelquesapplications de nitrate d’argent fondu.

Les brûlures (Ce simple aperçu suffit pour faire juger de Fimpoi-

tance d’un pareil genre de blessures, et pour motiver les un génre de détails dans lesquels nous allons entrer à ce sujet, en bpS0sr“antT empruntant la doctrine de M. le professeur Dupuytren. cob“?tre

L’action du feu , suivant qu’elle est faible ou instan- Elles prétanée , forte ou prolongée pendant quelque temps, skur^degl-és excessive ou très-long-temps continuée, détermine ou dmtensiteune simple irritation inflammatoire qui tend d’ellemême à la résolution ; ou une inflammation qui doit nécessairement sè terminer. par suppuration; ou enfin la, destruction complète des propriétés vitales et la mort de la partie.

Ces trois différens degrés, souvent distincts au moment même de l’accident, sont toujours faciles à reconnaître vers le troisième ou le quatrième jour, parce qu’à cette époque l’irritation inflammatoire s’ajoutant à celle produite immédiatement par l’action de la chaleur, fait monter à leur plus haut degré d’intensité les phénomènes de l’inflammation dans les tissus qui sont encore pourvus de la vie, et détermine la gangrène dans ceux qui avaient reçu une atteinte trop profonde pour pouvoir résister au travail de réaction qui commence alors à s’établir.

Ce ne sont pourtant pas les seuls que les pathologistes aient admis ; ou , pour mieux dire , ce n’est pas seulement d’après l’intensité des brûlures considérées d’une manière générale et abstraction faite des tissus qu’ils les ont classées. Ainsi M. Dupuytren , fondé sur M.Dupuy-

, . , , tren en ad-

ce que cest toujours sur la peau que la première ac- met six.

tion de la chaleur se fait sentir , pour de là s’étendre à des profondeurs variables et successivement plus grandes , a établi six degrés de brûlure ; la rubéfaction ,

Ier Degré.

Rubéfaction.

la vésication , l’eschare d’une partie de l’épaisseur du corps muqueux de la peau, celle de toute l’épaisseur du derme, celle de la couche la plus profonde de§ muscles jusqu’aux os, enfin la combustion totale d’une partie ou d’un membre.

Nous allons faire connaître successivement les caracractères de chacun de ces degrés.

Premier degré. Il est ordinairement produit par une cause faible, ou qui n’agit que pendant peu de temps. Ses caractères sont : un sentiment de chaleur cuisante qui persiste pendant tout le temps que dure la maladie et malgré que la cause ait cessé d’agir; la rougeur de la partie , qui cède sous la pression du doigt pour reparaître aussitôt que la pression a cessé , et tous les symptômes d’un érysipèle artificiel. Souvent au bout de quelques heures, toujours après unpetitnombre de jours, la rougeur , la chaleur, la douleur disparaissent, et il ne reste aucune trace de la maladie, si ce n’est quelquefois une légère desquammation de l’épiderme, et , lorsque cette affection a été si fréquemment reproduite dans une partie qu’elle y- est devenue :en quelque sorte habituelle, des taches brunâtres et marbrées , comme celles qu’on remarque à. la face antérieure des jambes des vieillards accoutumés à rester pendant tout un hiver au coin de leur feu, ou à la partie interne et postérieure des cuisses chez les femmes qui font usage de chaufferettes ou surtout de pots à feu découverts.

Deuxieme degré. Il reconnaît toujours une cause plus énergique , ou dont l’action a duré plus long-temps que dans le cas précédent. Ainsi la flamme qui s’échappe d un corps en combustion et qui frappe les parties,

l’eau bouillante qu’on renversé sur elles ou dans laquelle on les plongé sans les y laisser séjourner, telles sont les causes les plus communes qui produisent la vésication.

Quelle que soit celle de ces causes qui ait agi , une douleur vive, âcre et brûlante se fait sentir, et quelquefois en même temps, plus souvent au bout de quelques heures , il se forme sur la surface brûlée une ou plusieurs pblyctènesqui se remplissent d’une sérosité claire et limpide; la douleur devient alors tensive. Les phlyetènes se déchirent ou on les perce ; la sérosité s’écoule ; l’épiderme détaché se dessèche , et quelques jours après .tombe par lambeaux ou par desquammation en laissant Voir au-dessous de lui le corps muqueux recouvert par un épiderme de nouvelle formation.

Quelquefois l’épiderme, au lieu de former des ampoules, est primitivement déchiré et détaché du corps muqueux qui reste à découvert. Les douleurs les plus vives sont le résultat de cet accident qui nécessite toujours une légère suppuration. Mais enfin la surface dénudée se dessèche, et bientôt il ne reste plus qu’une rougeur, qui finit elle-même par disparaître au point de ne laisser après elle aucune trace.

Troisième degré . Si l’une des causes précédemment 3e Degrt; indiquées agit pendant un temps suffisant, elle peut Eschare du. produire la brûlure au troisième degré, c’est-à-dire, muqueux. l’eschare d’une partie de l’épaisseur de la peau. Lorsqu’il s’est formé une phlyctène , les phénomènes que présente la maladie sont d’abord les mêmes que dans le cas précédent; seulement la sérosité qui la remplit est presque toujours trouble, roussâtre et sanguino-

lente; mais si l’épiderme a -été primitivement déchiré ou si on le rompt, la surface dénudée laisse voir soit sur-le-champ , soit à l’époque du développement du travail inflammatoire, une ou plusieurs plaques de couleur grisâtre, insensibles au toucher et formées par le corps muqueux privé de vie.

D’autres fois , la cause a agi avec une telle promptitude, elle a opéré avec tant de rapidité la dessiccation de la partie, que l’épiderme n’a eu ni le temps de former des ampoules ni celui de laisser, en se déchirant, le corps muqueux à nu, mais qu’il se trouve combiné avec l’eschare blanchâtre qui résulte toujours de la. désorganisation bornée à celui-ci. C’est ce qui arrive dans l’action du cautère transcurrent , dans celle de certains moxas qui brûlent d’une manière très-rapide ; c’est ce qui arrive souvent aux parties exposées à la flamme qui résulte de la déflagration subite de la poudre. On voit souvent les artilleurs , lorsqu’un boulet ennemi fait sauter le caisson auprès duquel ils sont de service, avoir la face et les mains entièrement brûlées et présenter sur ces parties , outre laanbéfaction et la vésication de la peau , des brûlures au troisième degré avec ou sans phlyctènes.

Sous quelque forme que se soit d’abord présentée la brûlure , au bout de quelques jours les douleurs, qui s’étaient calmées après la première ou la seconde journée, se réveillent avec vivacité , une inflammation éliminatoire se développe , l’eschare se cerne , se détache et tombe, et bientôt, la plaie se dessèche et laisse après elle une cicatrice d’un blanc mat, ordinairement d’épaisseur inégale et assez semblable à celle

qui succède à certains vésicatoires qu’on a entretenus pendant très-long-temps.

Quatrième degré. Un corps en ignition est resté ap- 4® Degré, pliqué pendant plus ou moins long-temps sur la partie ; to^vlp^sune vive douleur a été l’effet de cette application , mais seu^l U elle n’a duré qu’autant quelle : la cause enlevée la douleur a cessé. La peau désorganisée est réduite en une eschare profonde, jaunâtre ou noirâtre, sèche, insensible au toucher , d’autant plus dure et tendue que sa couleur offre une teinte plus foncée. La peau saine qui la borde est froncée et comme grippée, et les plis rayonnés que forme cette peau autour de la partie brûlée indiquent le degré de raccornissement que celleci a subi. Au bout de trois ou quatre jours, les douleurs s’éveillent, un cercle inflammatoire se forme autour de l’eschare dont l’élimination a lieu en général du quinzième au vingtième jour. La plaie répond par son fond au tissu cellulaire sous-cutané, la suppuration qu’elle fournit est très-abondante , les bourgeons végètent avec vigueur. Mais ici se fait remarquer un phénomène propre pour ainsi dire aux brûlures , et qu’aucun autre genre de plaie avec perte de substance n’offre à un degré comparable, c’est la force avec laquelle la circonférence de la plaie est attirée vers le centre. Quel que soit l’éloignement des bords, ils tendent à venir au contact, et si l’art ne vient au secours du malade , il n’est pour ainsi dire aucune résistance que cette force ne puisse vaincre. C’est elle qui cause tous ces modes de cicatrisation vicieux qui entraînent toujours, outre des difformités repoussantes, l’impotence ou l’inutilité des membres ou des parties qui en

sont le siège , mais auxquels on peut presque toujours s’opposer ou remédier par un traitement bien dirigé. 5e Degré. Cinquième degré. Un corps en ignition s’est éteint ESm^cie^S sur la partie; les tégumens sont charbonnés, et la désorganisation s’étend jusqu’aux os. Du reste les phénomènes qui se présentent sont à peu près les mêmes que dans les cas précëdens. L’eschare qui comprend des aponévroses , des muscles, des tendons, et dans l’épaisseur de laquelle on rencontré quelquefois des vaisseaux et des nerfs qui ont résisté à l’action désorganisatrice du feu, met beaucoup plus de temps à se détacher; la suppuration est plus abondante, et la cicatrice dans laquelle les organes moteurs eux-mêmes ont été compromis, reste informe et adhérente, et laisse des pertes de mouvement irrémédiables.

6e Degré. Sixième degré. Les caractères qui distinguent ce de-

Combujstion , . . . . ,

totale d’une gre dans lequel toute une partie ou tout un membre pâme. sont réduits en charbon , et la marche des accidens , sont si faciles à saisir, qu’il nous paraît inutile de les indiquer.

Chacun de Chacun de ces degrés peut selon qu’il occupe un peut consti- espace peu étendu ou une grande surface , suivre toute Ta^ie locale* marche d’une maladie purement locale, ou déterlieif à°des m*ner 1 a diverses époques , des accidens généraux ou accidens même la mort de l’individu. Quelquefois , et ce sont les cas où le danger est le plus imminent, celui-ci est jeté dans une stupeur profonde; le plus souvent il èst en proie à une fièvre vive , et tourmenté par des vomissemens avec constipation, des convulsions générales, etc. ; d’autrefois il est attaqué par la fièvre hectique , le. dévoiement et tous les symptômes de la consomption , etc.

OI>ÉliA.TOIRE.

Les autopsies cadavériques ont fait connaître qu’une ce qu’o irritation vive éprouvée sympathiquement par la mem- à îWerti hrane muqueuse gastro-intestinale, était constamment des cadavr la source à laquelle on devait attribuer la plupart des phénomènes dont nous venons de parler. Mais les traces que laisse après elle cette irritation, toujours en rapport avec les aceidens qui se sont manifestés pendant la vie , offrent des différences , suivant l’époque de la maladie à laquelle on les observe. Ainsi lorsque l’individu a péri dans les flammes , ou quelques instans après en avoir été retiré , l’inflammation n’ayant pas eu le temps de s’établir, on trouve seulement des preuves de l’afflux considérable qui a eu lieu vers la membrane muqueuse ; elle est non-seulement injectée et comme gorgée de sang , mais sa cavité contient une certaine quantité de ce liquide , qui y est parvenu par voie d’exhalation ; souvent alors le trouble général a été tel, qu’on trouve les mêmes altérations dans la membrane muqueuse bronchique , et il u’est pas rare de rencontrer de la sérosité sanguinolente , ou même tout-à- 1 fait rouge, dans les cavités de l’arachnoïde , des plèvres, du péricarde, du péritoine, en un mot, de toutes les membranes séreuses à la fois. Si quelques jours se sont, écoulés depuis l’accident, que des nausées, des vomissemens , la fièvre , etc. , aient annoncé le développement de l’inflammation intérieure, l’ouverture du corps fait reconnaître lagastro-en téritela mieux caractérisée. Enfin si le sujet n’a succombé qu’à une époque beaucoup plus éloignée, et a tous les symptômes qui caractérisent la colliquation , on ne trouve plus , sur un tube intestinal généralement décoloré, que quelques plaques d’un rouge

Étiologie 5 -es brûlures.

plus ou moins vif, plus ou moins foncé, accompagné ou non d’ulcérations , d’engorgement des ganglions lymphatiques du mésentère, etc. etc. Nous verrons, en parlant du prognostie des brûlures , à quels degrés sé rattache plus spécialement tel ou teLordre de lésions générales, et d’après quelles données on doit augurer favorablement ou défavorablement de ce genre de maladie.

Le calorique émané des corps qui en sont pénétrés , ou des corps en combustion , n’est point le seul agent qui puisse produire la brûlure. Il est certaines substances dont l’action, à la vérité toujours faible, peut en, simuler les premiers degrés; il en est une foule d’autres qui, selon qu’elles sont étendues ou concentrées , et laissées ou non en contact avec la peau, peuvent déterminer successivement tous les modes d’altération dont notis avons parlé , depuis la simple rubéfaction jusqu’à la désorganisation la plus profonde. Ce que nous avons dit précédemment sur la manière d’agir des rubéfians et dès caustiques nous dispense de revenir ici sur ce sujet. .

Tous ces corps sans exception ont besoin pour agir d’être mis en contact avec la peau ; il en est de même de la plupart de ceux qui ne font que céder le calorique dont ils sont imprégnés. Les corps en ignition peuvent au contraire agir de plusieurs manières qui se rapportent à trois principales : c’est-à-dire par le calorique qu’ils lancent, d’une certaine distance, par la flamme qu’ils dégagent , et enfin par leur application immédiate. .

L’on sent que la brûlure produite parle calorique

lancé de loin devra être plus étendue mais moins intense que celle produite par l’action de la flamme, et que la plus circonscrite , et en même temps la plus profonde de toutes , sera celle dans laquelle il y aura eu contact immédiat entre la peau et le corps brûlant ; que dans tous ces cas, et surtout dans le dernier , l’intensité de la brûlure variera comme la capacité du corps brûlant pour le calorique , sa ténacité, sa faculté conductrice plus ou moins grande, etc. ; qu’ainsi l’eau bouillante simple brûlera moins profondément que l’eau bouillante contenant en dissolution quelques substances salines qui augmentent sa densité, celle-ci moins que les liquides gras , les liquides gras moins que les substances métalliques, etc.; et qu’enfin la durée de l’application de la cause devient elle-même un élément de, gravité trèspuissant. Ainsi dans ces grandes brûlures générales, si communes en hiver chez les femmes indigentes , réduites, pour la plupart, à se renfermer dans des demeures peu espacées avec des réchauds , des chaufferettes ou des pots remplis de charbons allumés, et exposées, soit par l’effet dé l’ivresse produite par lés liqueurs fortes dont elles font usage pour se conforter, soit surtout par l’effet de l’asphyxie déterminée par la vapeur du charbon , à tomber si près de leur foyer - que le feu s’en communique à leurs habits , on voit souvent tous les degrés produits à la fois ou successivement par le seul séjour des vêtemens enflammés sur la peau.

Toutes ces données sont utiles à recueillir pour Diagnostic établir un diagnostic sûr et un prognostic certain , surtout lorsqu’on est appelé peu de temps après l’accident.

Car bien que les caractères- que nous avons assignés à chacun des degrés soient faciles à saisir , il n’est pas toujours aisé de déterminer quels, seront lés changemens que l’inflammation ultérieure apportera dans l’aspect général de la maladie ; telle partie qui ne paraît que rubéfiée passera alors à l’état de vésication ; telle autre a reçu une atteinte si profonde, que quoique encore vivante elle ne pourra soutenir les frais du travail inflammatoire et passera à l’état de gangrène, etc. Ces nuances intermédiaires sont difficiles à reconnaître , mais elles sont d’observation , et c’est sur leur existence qu’est fondé ce que disent les praticiens sur le passage des brûlures d’un degré en un autre degré ; et qu’est établie la croyance vulgaire que les brûlures font des progrès jusqu’au neuvième jour , époque à laquelle , en effet , l’inflammation qui a débuté vers le quatrième, a presque toujours atteint son plus haut degré d’intensité.

En général il faut toujours considérer une partie mortifiée par le feu comme reposant immédiatement sur un cercle ou sur une couche de parties qui se gangrèneront par l’effet de l’inflammation : l’eschare qui se détache est toujours plus grande que celle qu’on avait d’abord reconnue. La meme observation s’étend aux degrés qui précèdent celu-i-ei. Il n’y a que la rubéfaction qui puisse exister seule.

Dans les brûlures générales on observé presque toujours à la fois tous les degrés de la brûlure ,. mais répandus çà et là sur la surface du corps ; telle région est brûlée au premier degré, telle autre au second, une autre au troisième, ete. Alors ce que nous venons

de dire de ces degrés en quelque façon concentriques, et dans lesquels le plus avancé occupe toujours le centre, s’applique à chacune de ces régions en particulier.

Lorsque l’inflammation s’est développée et lors même quelle ne fait que commencer à paraître , les limites se tracent, les caractères que nous avons indiqués se dessinent , et il n’est plus permis de commettre aucune erreur de diagnostic sans compromettre son savoir et sa réputation.

Au reste, cès difficultés dans le. diagnostic, réelles pour les brûlures qui sont produites par le feu, disparaissent dans celles qui sont le résultat de l’application d’un caustique. Ici il n’y a rien qui ressemble à la diffusion d’un principe immatériel , il faut un contact immédiat pour qu’il y ait une action produite ; le changement de couleur dé la partie suffit pour faire tracer d’avance la ligne qui séparera le mort du vif ; et l’on peut de prime abord déterminer toute l’étendue de la lésion, i

C’est surtout pour juger d’une manière certaine de Prognostïe. la gravité de la maladie , de sa curabilité ou de so'n in- , curabilité, qu’il- est important d’établir Un bon diagnostic. Mais cen’ est pas seulement sur la connaissance de l’étendue et de la profondeur du mal que l’exactitude du prognostic repose ; c’est encore sur la juste appréciation de l’influenceque peuvent avoir sur la marche ultérieure de la maladie , la nature de la cause qui l’a produite, l’âge, la constitution, le tempérament du malade , le siège de la brûlure', etc. On sent, par exempte , qu’une brûlure produite par un caustique vénéneux susceptible d’être absorbé , est plus grave que

celle produite par toute autre cause. On sent aussi que bien qu’un sujet vigoureux et jeûne soit plus exposé qu’aucun autre aux accidens qui peuvent résulter d’un excès d’inflammation, il guérira en général plus facilement que le vieillard cacochyme, épuisé par les infirmités ou par l’âge ; enfin on sent qu’une brûlure même superficielle qui attaque une partie ou un organe dont la texture est délicate , est plus grave que celle qui a son siège dans une partie moins importante ou dont la texture peut plus facilement résister, soit par suite d’une organisation naturelle , soit à cause d’une organisation acquise par le travail ou l'habitude , etc.

Ces circonstances agissent constamment, et le plus ou ïe moins de valeur qu’on leur accorde doit toujours modifier le prognostic qu’on tire des brûlures , par rapport à leur profondeur et à leur étendue.

Lorsque celle-ci est très-peu considérable , la maladie , quel que soit d’ailleurs son dégré d’intensité , doit être regardée comme purement locale ; et le prognostic qu’on en tire ne doit être considéré que par rapport à la partie où elle a son siège. Les suites quelle peut avoir varient suivant les différens degrés d’intensité. Ainsi tandis que la rubéfaction, la vésication, et la brûlure au troisième degré ne laissent que des traces nulles ou à peine apparentes, celle au quatrième degré détermine, lorsqu’elle est abandonnée à elle-même, une cicatrice roide et tendue qui gêne plus ou moins les - mouvemens , dont le cinquième degré qui affecte les muscles , amène la perte presque inévitable , et le sacrifice de la partie est le résultat de la brûlure au sixième degré.

Mais lorsque le mal est très-étendu , et une brûlure d’un pied carré de surface est déjà un accident grave, il donne lieu à des accidens généraux, qui s’ajoutent aux phénomènes locaux dont nous avons parlé , et varient suivant les différens degrés pour le temps où ils se présentent, et pour les caractères mêmes qu’ils revêtent.

Ainsi la brûlure au premier degré et très-étendue est accompagnée de douleurs si vives et. d’une telle excitation générale, quelle peut déterminer la mort au moment même de l’accident , ou quelques instans après ; mais les premières vingt-quatre heures , et surtout les deux premiers jours passés , tout le danger cesse , parce qu’alors la résolution commence à s’opérer à l’extérieur, avant que l’inflammation de la muqueuse gastro-intestinale ait eu le temps de s’établir.

La brûlure au second dégré présente à peu près les mêmes phénomènes; seulement l’inflammation intérieure est plus imminente, et le danger de la voir reproduire dure plus long-temps, surtout lorsque les phlyctènes ont été déchirées ; il se prolonge jusqu’à ce que la dessiccation commence à se faire ; mais à cette époque .tous les accidens se dissipent, et la maladie marche rapidement à la guérison.

. Le troisième degré expose les malades non-seulement ' à tous les dangers d’une gastro-entérite primitive inévitable, mais encore à une nouvelle série d’accidens.; ce sont ceux qui dépendent de l’établissement de l’inflammation éliminatoire, les vomissemens, la constipation, la fièvre, en un mot, la gastro-entérite consécutive , et bien plus encore ceux qui résultent de la sensibilité exquise de l’organe affecté. Les causes de

douleur et d irritation se succèdent dans ce degré 'depuis le moment de la production de la maladie jusqu’à sa fin ; et outre la fièvre qui lui est commune avec les degrés précédons, il expose encore le malade à toutes les funestes conséquences des accidens nerveux , tels que les convulsions , le tétanos , etc.

Le quatrième , le cinquième et le sixième degré sont remarquables par des phénomènes d’un autre genre.

L’irritation et la douleur ne durent qu’autant que la cause agit, et le malade peut périr pendant ce temps; mais une fois la cause enlevée, la douleur et l’irritation cessent. Quelquefois les malades sont plongés dans un état complet de stupeur ; un froid glacial les saisit , et ils périssent dans les premières heures qui suivent l’accident. Chez d’autres, dont la brûlure est moins profonde et moins étendue, lâ vie se ranime, la chaleur reparaît, mais ils succombent du cinquième au neuvième jour au travail de l’inflammation éliminatoire qui s’établit; chez d’autres, c’est l’abondance excessive de la suppuration ou l’invasion de la pouriture d’hôpital ou de quelque fièvre de mauvais caractère qui entraîne la mort , et dans quelques autres enfin , la longueur dé la maladie, et l’impossibilité dans laquelle •se trouve la nature de recouvrir une surface trop étendue détermine la perte du sujet, après l’avoir fait passer successivement par tous les degrés de l’épuisement et du marasme.

Il résulte de ces' faits , que dans les brûlures étendues, et dans lesquelles ordinairement tous les degrés se trouvent rassemblés , là vie des malades peut être successivement en danger à quatre ép'oques différentes.

OPERATOIRE.

M. Dupuytren désigne ees*épôques par les noms de ^ période d’irritation, période d’inflammation, période de suppuration , et période d’épuisement. Ail reste, les phénomènes qui caractérisent chacune de ces périodes sont les mêmes que ceux qui les caractérisent à la suite de beaucoup d’autres maladies, et sont trop connus pour, qu’il soit ici besoin de s’appesantir davantage sur eux. >

Enlever, ce qui peut encore exister de la causé ; Faire Traitement, avorter autant que possible l’inflammation dans les parties où elle est peu vive , et la diminuer dans celles qui sont profondément affectées ; dessécher les surfaces excoriées ; favoriser la chute des eschares ; hâter la cicatrisation des plaies avec perte de substance qui résulte de leur séparation des parties vivantes; s’opposer à la formation des brides ou des adhérences ■

vicieuses qui pourraient gêner plus ou moins le mouvement des parties ou même priver celles-ci de leurs fonctions ; enfin combattre les accidens généraux d’excitation , lorsqu’il s’en présente , ou relever et soutenir les forces du malade , lorsqu’il y a stupeur ou faiblesse : telles «ont les indications variées que présentent les brûlures, selon leur degré d’intensité et selon leur $

étendue.

L’indication qui consiste à détruire la cause du mal Enlever la

, v cause du mal.

ne se présente guere que dans les brûlures produites par l’action des caustiques, dont une portion non encore combinée peut être restée à la surface des parties.

On la remplit à laide de lotions faites avec des réactifs chimiques susceptibles de neutraliser la substance caustique en se combinant avec elle, et que la chimie

apprend à connaître. Dans le plus grand nombre des cas on peut y suppléer par des lotions d’eau simple qu’on trouve partout , et qui , outre quelle entraîne la substance délétère , a aussi l’avantage de l’étendre et de l’affaiblir.

Faire avorter C’est surtout lorsqu’une brûlure est superficielle,

l’inflamma- , ,

tien. c est-a-dire au premier degre , qu on peut esperer de faire avorter l’inflammation qui se déclare , et qu’il convient d’employer tous les moyens à l’aide desquels cet effet peut être obtenu. C’est contre-ce degré qu’ont été 1 proposés tous les prétendus secrets contre les brûlures. Tous ces moyens sont bons , quand ils jouissent de propriétés sédatives et non excitantes.

Lè refroidissement qu’on produit ou par l’évaporaration de liquides très -volatils, tels que l’aleohdl , Téther, etc. , qu’on verse sur la brûlure exposée à un courant d’air , ou en plongeant la partie pendant plusieurs heures de suite dans un bain à la glace, dont on renouvelle l’eau à mesure quelle s’échauffe , ou en la couvrant de fomentations froides ; l’astriction qu’on exerce sur les vaisseaux capillaires , en ajoutant à l’eau froide des bains ou des fomentations quelques-uns des astringens connus sous le nom; de répercussifs , et surtout l’acétate de plomb liquide, sont les deux moyens principaux à l’aide desquels on peut prévenir ou répercuter l’inflammation. Ils conviennent d’autant mieux qu’ils sont administrés plus tôt après l’accident ; lorsque l’inflammation a eu le temps de s’établir, ils réussissent moins bien, et sont souvent remplacés avec avantage par les applications émollientes,- ou par les évacuations, sanguines locales proportionnées à l’intensité du mal, et

assez complètes pour le faire disparaître d’un seul coup. '

Les mêmes moyens , employés aux mêmes époques La diminuer, et de la même manière , conviennent dans les premiers temps des brûlures au deuxième et au troisième degré.

Ils ont l’avantage de circonscrire la maladie en faisant disparaître la rougeur dans les parties où elle existé8 seule ; et , en diminuant l’irritation dans celles qui sont plus fortement excitées , ils empêchent l’affection de passer de la rubéfaction à la vésication , ou de l’inflammation vive à la gangrène.

Lorsque la brûlure est au deuxième degré , on perce Faire dessésans les déchirer les phlyctènes qui existent, afin de faces excofaire écouler la sérosité qui les remplit , on recouvré wees’ ensuite les parties de linges fins ou de morceaux de papier brouillard enduits de cérat de Galien ou de ce-: rat de saturhe, afin de procurer promptement la dessiccation des surfaces dépouillées. Le même pansement convient dans le cas où l’épidermé aurait été primitivement enlevé par accident ou par mégarde, et le corps muqueux mis à nu.

Après l’emploi des révulsifs , les indications' les plus Calmer la

. . r / douleur

pressantes que présente la brûlure au troisième degré, locale, ne sont pas celles qui consistent à favoriser la chute de l’eschare produite; celle-ci est trop peu profonde et placée sur un tissu trop vivant pour qu’il soit pour ainsi dire nécessaire de s’en occuper ; il est bien plus urgent de calmer l’irritation et la douleur, et» de faire cesser l’orgasme général. Le pansement consiste à couvrir la partie d’un morceau de dinge fenêtré, enduit , suivant le besoin, de cérat de Galien, de saturne ou de cérat opiacé , qu’on recouvre de charpie et de com-

Favorïsefla chute des es-

presses sèches ou imbibées de quelque décoction émolliente.

En très-peu de temps l’inflammation éliminatoire se dessine, l’eschare se détache, et une suppuration peu abondante l’établit; c’est surtout alors qu’il faut redoubler d’attention pour n’ôccasioner , pendant le pansement de la plaie, aucun tiraillement douloureux, et pour éviter, en se conformant à tous les préceptes établis précédemment sur l’art des pansemens, toutes les causes d’irritation et de douleur. Les convulsions , le tétanos même pourraient être le résultat d’une conduite opposée; car il existe constamment une disposition très-marquée aux accidens nerveux ; disposition qu’on doit chercher à combattre par les bains , les caïmans et les antispasmodiques intérieurs les plus puissans.

Si la maladie a atteint le quatrième ou le cinquième degré , la première indication qu’elle présente , c’est de maintenir dans de justes bornes l’inflammation éliminatoire ; la seconde , c’est de diriger la formation de la cicatrice.

Il y a cette différence entre la gangrène produite par le feu, et la gangrène produite par toute autre cause, même par la plupart des caustiques , que dans le second cas il faut presque toujours exciter l’inflammation qui doit séparer l’eschare des parties vivantes ; tandis que dans le premier il faut presque toujours modérer cette inflammation. Mais ici l’emploi des révulsifs deviendrait illusoire.; ils ne peuvent agir à travers une eschare sèche et imperméable sur des parties placées à une trop grande profondeur; on doit lenr

préférer de larges cataplasmes émollicrvs qui agissent en relâchant le tissu de toute la partie sur laquelle on les applique, et dont on continue l’emploi jusqu’à la chute de l’eschare, à moins que l’inflammation devienne languissante, et qu’il convienne de l’exciter par le moyen des suppuratifs et des balsamiques employés dans les cas de gangrène ordinaires. Lorsque l’eschare est très-étendue en largeur, et lorsque encore adhérente vers son centre , mais détachée à sa circonférence , elle forme des lambeaux qui pendent à la surface de la plaie, il semble qu’il conviendrait de détacher ces lambeaux a l’aide de ciseaux , non pas pour faciliter la chute du reste de l’eschare, mais pour délivrer le malade d’une cause puissante d’infection , et pour permettre de pan? ser les parties de la plaie qui sont libres , comme on doit faire par la suite sur toute sa surface. Mais l’expérience a prouvé que cette pratique n’est pas toujours avantageuse, et. qu’elle est quelquefois suivie d’inconvéniens graves. Il arrive sauvent que des nerfs ou des artères que la gangrène a respectés , pénètrent au loin dans l’épaisseur des eschares , dont la section détermine alors ou des douleurs vives dans une plaie qui n’est déjà que trop irritée , ou des hémorragies dont il est difficile de se rendre maître; et il est en général* dune saine pratique , d’abandonner à la nature le soin de leur élimination. Là se bornent les moyens à l’aide desquels l’art remplit la première indication.

Lorsque l’ eschare est complètement détachée, le pansement qu’il convient de faire est exactement le même que nous avons indiqué pour le troisième degré. Mais

bientôt il faut s’occuper des moyens de diriger convenablement la cicatrice.

Aider et di- Nous avons vu que la rubéfaction, la vésication et

riger la for-' s ,

mation de la la brûlure au troisième degré ne laissent après elle que cicatrice. . . ,, . . ,

des traces peu apparentes, et que 1 art se borne a favoriser la résolution de l’inflammation et la dessiccation des surfaces dénudées, sans qu’il devienne jamais nécessaire dé combattre aucune tendance vicieuse de la cicatrice. Dans le premier de ces cas, la peau n’a rien perdu; dans le second et dans le troisième, en perdant l’épiderme seul ou l’épiderme et le corps muqueux, elle est amincie comme une. étoffe dont les couches superficielles seraient usées , mais dont la trame serait encore entière; en un mot, la perte de substance ne porte pas sur toute son épaisseur, et ce qui reste de cette épaisseur, ne fût-ce qu’une mince couche de chorion, suffit pour servir de base à une bonne cicatrice ' qui se fait rapidement, sans froncement et sans rapprochement des bords vers le centre. Le seul résultat fâcheux que puissent en général avoir ces sortes de brûlures , c’est lorsqu’elles affectent des parties contiguës, dë déterminer entre ces parties une adhérence contre nature ; encore faut-il pour cela que le contact soit prolongé pendant long-temps ; et que l’art favorise l’inflammation adhésive qui tend à s’établir ; autrement la réunion s’opère difficilement, et lemoindre mouvement des

parties , la moindre interposition d’un corps étran ger suffisent pour empêcher ce résultat d’avoir lieu. Mais lorsque le chorion lui-même a été détruit, et que, par conséquent la peau est trouée , qu’on nous passe cette ex-

pression, par suite d’une perte de substance qui affecte toute son épaisseur; alors l’intervention de l’art devient utile et souvent indispensable, pour diriger convenablement le travail réparateur de la nature. En effet , la cicatrice peut se faire dans ces cas de deux manières bien différentes , c’est-à-dire par rapprochement des lèvres de la plaie, et par formation d’un tissu cutané nouveau. Le premier de ces deux modes est celui qui demande le moins dp temps et celui que la nature tend constamment à produire, et. cela avec une force telle, que non -seulement on Toit s’unir l’une à l’autre les parties qui sont naturellement contiguës , mais encore que souvent , quelle que soit l’étendue de la plaie, les parties les plus éloignées s’en trouvent rapprochées et mises en contact; mais il laisse après lui des cicatrices bridées, saillantes, étroites et difformes , et qui gênent plus ou moins les mouvemens de la partie, ou qui même les empêchent quelquefois tout-à-fait. Le.second demande beaucoup plus de temps, mais c’est celui qu’il faut constamment chercher à obtenir , parce qu’il ne laisse que le moins de difformité possible, et qu’il conserve aux parties 'toute la liberté de leurs mouvemens. Ges deux modes sont l’un à l’autre ce que seraient deux manières de réparer une. large perte de substance éprouvée par un vêtement étroit , et dont l’une consisterait à froncer les bords de l’ouverture, tandis que par l’autre on remplacerait la pièce enlevée par une pièce de grandeur égale. La comparaison est triviale, mais elle est: exacte.

Les moyens qui sont au pouvoir de l’art agissent tous d’uné manière mécanique, Tous ont pour but de

À Faide de !

position.

£g6 DE LA. MÉDECINE

s’opposer au contact des parties qui tendent à se rapprocher, soit en s’interposant entre elles, soit en les éloignant l’une de l’autre ; ou d’allonger et d’étendre les cicatrices qui tendent à devenir trop courtes. Ces moyenssont la position, les bandages, et les emplâtres agglutinatifs. ,

La position doit être telle que les parties soient misesdans une situation opposée à celle que la cicatrice tend à leur faire prendre , afin que les bords de la solution de continuité soient le plus écartés possible. Aussi utile lorsqu’on veut tenir éloignées les lèvres d’une plaie, ; que lorsqu’on en veut dp:rer le rapprochement , e’est le plus efficace de tous les moyens propres à remplir l’une ou l’autre de ces indications; ou, pour mieux dire, une position convenable est la condition sans laquelle les bandages et les emplâtres agglutina tifs ne sauraient agir utilement, puisque le plus souvent ils n’ont d’autre usage que de la secondet etdela maintenir.

Elle seule, et sans autre secours que celui d’un pansement simple , suffit toutes les fois que la brûlure est située de manière que la position qui convient à la maladie est celle que les parties prennent naturellement : dans l’état de santé. Yoilà pourquoi les brûlures de. la partie postérieurê du cou et dutrone, celles de la partie supérieure et externe du moignon de l’épaule, celles de la partie postérieure du bras et du coude , celles de la face antérieure du genou , celles qui affectent les côtés des articulations ginglymoïdales angulaires, etc. ne sont presque jamais suivies de cicatrices trop étroites, lors même qu’on les abandonne pour ainsi dire à elles-: mêmes. La position naturellement demi-fléchie du corps

et des membres est précisément celle qui tend les tégumens de ces diverses régions, et par conséquent la meilleure qu’on pourrait indiquer aux malades , s’ils ne la prenaient d’eux-mêmes.

Dans d’autres cas , bien que la position qu’il convient de donner au malade ne soit pas celle qui lui est ta plus naturelle, cette position est si facile à prendre et à garder, qu’il suffit de la lui indiquer ou d’y placer les parties; et l’on n’a besoin d’employer aucun bandage ni aucun autre moyen coërcitif du même genre pour les y maintenir. Telle est la position parfaitement horizontale, seule ou aidée d’un oreiller qu’on place sous les réins ou sous le talon, etc. du malade, de^ manière à tendre les tégumens de l’aine, du ventre ou du jarret, et à laquelle il faut recourir dans les brûlures de ces parties ; telle est celle qui consiste à placer le bras sur un oreiller, et à le maintenir fortement éloigné du tronc , et qu’il convient d’employer dans les brûlures des parties latérales du thorax et de l’aisselle; telle est enfin la position qui résulte du décubitus Rur le côté sain , après avoir placé sous le malade lui-même un oreiller roulé , afin dé faire bomber et de tendre les tégumens du côté affecté, et dans laquelle on doit maintenir le corps dans les cas de brûlure au flanc, etc. etc.

Mais lorsque la position indiquée par la maladie exige, pour être conservée, l’action des muscles, comme une pareille continuité d’action est impossible , il faut y suppléer par l’emploi des bandages. Ainsi lorsque les brûlures attaquent la partie antérieure ou l’un ë des faces latérales du cou, on doit maintenir la tête renversée du côté opposé à la maladie , au moyen de la- I. 32

Des

bandages

nières quon fixe autour de cette partie par quelques tours de bande circulaires , et qu’on attache ensuite ou qu’on coud après un bandage de corps. Lorsqu’elles ont leur siège à la face antérieure du bras, de l’avant-bras, ou du pli du coude, on est obligé de maintenir le membre dans une extension forcée, au moyen d’une attelle qu’on place le long de sa partie postérieure , et> qu’on y fixe avec un bandage roulé. Lorsqu’elles sont placées sur quelques points de là circonférence du poignet, il faut, quand on s’aperçoit que la cicatrice menace de devenir trop étroite , placer le long de l’avantbras et du côté opposé à la maladie , un coussin d’une certaine épaisseur, qu’on fait descendre jusqu’au niveau de l’articulation, sans la lui laisser dépasser ; fixer ensuite sur ce coussin une attelle assez longue pour se prolonger jusqu’au niveau de l’extrémité des doigts , et , profitant du vide .qui existe entre la main et l’ attelle , tenir la première inclinée sur la seconde , à l’aide de quelques nouveaux jets de la bande qui a servi à la fixer sur le coussin. Lorsqu’elles existent à la paume de, la main ou entre les doigts , il faut , après avoir placé le long delà face postérieure de l’avant-bras et du carpe un coussin ou une forte compresse, appliquer dessus une espèce d’attelle terminée par une palette assez large pour couvrir toute la main lorsque les doigts sont fortement étendus et écartés , et qui présente, vers les points qui correspondent alors aux extrémités des doigts, dix ouvertures ou dix fentes disposées deux par deux , pour donner passage aux chefs de cinq petites bandes destinées à former autant d’anses dans chacune desquelles on engage l’extrémité du doigt qui y correspond , afin

de tenir ce doigt convenablement relevé, lorsqu’on noue ensemble, sur la face opposée de la palette , les deux chefs dé la bande dans l’alise de laquelle il est placé. Maisici se présente ùrië nouvelle indication qu’on ne peut remplir qu’à 1 aide des pansëméris ; c’est de s’opposer aux adhérences que tendent à contracter lés parties les unes avec les autres.

Les brûlures au quatrième degré ne sont pas les seules qui puissent déterminer l’adhésion entre des parties contiguës; la vésication et la brûlure au troisième degré peuvent être suivies du même résultat, mais beaucoup, plus difficilement. Il faut , pour cela , que le mode de pansement adopté seconde, pour ainsi dire, lë travail de la nature, en tenant les parties immobiles et en contact immédiat ; car il suffit de les faire mouvoir, de Ie's écarter l’une de l’autre, dé passer entré elles , à chaque pansement , l’extrémité d’un stylet boutonné , oul bien de les séparer par une bandelette de linge fin enduite dé cérat, où par quelque corps analogue, poûr empêcher toute adhérence contré nature de se former. Mais lorsque toute l’épaisseur dés tégument a été détruite, il faut des moyens plus puissans. H ne suffît pas, par exemple , de tenir les doigts étendus èt écartés , on doit encore agir directement, et par ûrie compression plus ou moins forte, sur le lieu d’ou parti là cicatrice. Cette corriprëssiori s’èxèrce: au moyen d’uric petite compresse longue èt étroite , dont on applique la partie irioyenne sur l’angle que forment lésdoigts en se séparant , et dont on ramèrië les chefs de bas en haut, l’un devant et l’autre' derrière laVànt-bras où on les fixe , parce que c’est de cct angle que part la

5oo

cicatrice , avec une telle tendance à opérer la réunion des doigts de leur base vers leur sommet, que souvent, malgré les bandages les mieux appliqués , mais où cette seule précaution a été omise , et quel qùe soit le degré d’écartement dans lequel on les ait maintenus , on voit cette réunion s’opérer en partie , et la main présenter alors l'aspect du pied d’un oiseau palmipède.

- Cet exemple suffit pour faire connaître la manière dont il faudrait se conduire dans tous les cas analogues. On sent que lorsque la brûlure occupe la circonférence d’un des orifices naturels du corps, comme l’ouverture antérieure des narines , celle du vagin, etc. , et qu’on craint de jpoir cette ouverture s’oblitérer , ce n’est plus par une compression semblable à celle dont nous venons de parler, mais par une compression exercée de dedans en dehors , au moyen de mèches de charpie, ou mieux d’une canule de gomme élastique, d’une grosseur toujours supérieure au calibre de l’ouverture dont on veut prévenir l’occlusion , qu’on parvient à remplir l’indication que présente. la maladie, etc. Les Autant les bandelettes agglutinatives sont efficaces,

bandelettes • . > f*. * . ,

agglutina- lorsqu elles croisent une plaie pour en rapprocher les tives. bords, autant elles le sont peu lorsqu’elles sont ap-

, pliquées pour tenir ces bords écartés l’un de l’autre.

Dans le premier cas, elles résistent à l’effort, qui tend aies allonger; dans le second, elles glissent en suivant les tégumens avec lesquels elles sont en rapport , et se laissent entraîner comme eux vers le centre de la solution de continuité. Il est cependant des cas où elles peuvent être de quelque utilité , ce sont ceux où les brûlures ont attaqué des parties qui, à cause

5oi

de leur disposition naturelle , se soustraient à l’action des autres moyens. Telles sont les brûlures de la face, dans le traitement desquels la position de la partie netant d’aucune utilité , et les bandages ne pouvant être que rarement employés , à cause du peu de prise que leur offrent les parties , on est réduit à l’emploi des moyens dont nous parlons. Aussi , il faut le dire , ces brûlures sont, plus souvent que toutes les autres, suivies de difformités par étroitesse de la cicatrice, que le défaut de moyens propres à les prévenir, a forcé le praticien à laisser s’établir, pour ainsi dire, sous ses yeux.

Mais l’étroitesse des cicatrices n’est pas la seule chose L’emploi qu’on ait à prévenir ; il en est une autre , moins importante à la vérité , mais dont il est utile de s’occuper îues‘ pendant le traitement des brûlures. Après la chute des eschares , les bourgeons celluleux et vasculaires pullulent ordinairement avec une extrême vigueur, les chairs se boursouflent et forment çà et là des saillies allongées que la cicatrice franchit, mais qui persistent, après que celle-ci est faite, sous forme de colonnes plus ou moins irrégulières , plus ou moins analogues à celles qu’on remarque à la face interne de certaines vessies dites a colonnes, ou à l’intérieur des ventricules du cœur, et qui donnent aux parties cet aspect hideux, dont les coutures que laissent après elles les varioles confluentes ne sont qu’une faible représentation. Avoir fait connaître la cause de ce genre de difformité , c’est avoir indiqué les moyens de la prévenir. Des cautérisations réitérées, nonobstant les douleurs qu’elles peuvent produire, assez souvent pour maintenir constamment la surface de la plaie au niveau des tégumens et

même un peu au-dessous , suffisent toujours pour faire obtenirune cicatrice plane, unie et exempte de ces saillies difformes qui attestent toujours l’impéritie ou la négligence de l’homme de l’art qui les a laissées se produire.

Telles sont les idées générales d’après lesquelles on doit se conduire dans le traitement dés brûlures. Cette méthode offre, à la vérité , l’inconvénient d’éloigner de beaucoup l’époque de la guérison des plaies ; quelquefois même, lorsque la perte de substance est trèsétendue, ou quand ce sujet est très-faible, elle pourrait l’empêcher tout-à-fait. C’est au praticien judicieux à distinguer les cas où on ne peut l’obtenir qu’en condamnant le malade à une infirmité pu à une déformation incurables.

Mais lorsque la brûlure est assez profonde pour que les organes du mouvement soient eux-mêmes compromis, la plupart de ces moyens deviennent superflus, et il ne s’agit plus que de favoriser la chute des eschares pt de placer la partie dans l’attitude où elle sera le moins incommode et le plus utile possible ; à moins que le Amputer mal soit tout-à-fait au-dessus des ressources de la. na- Unuis?bîe.e tore, et qu’il faille pratiquer l'amputation.

Ou compté- Enfin , cette dernière ressource est la seule qui reste ■«organisée, dans les brûlures au sixième degré, où il est toujours plus avantageux d’emporter là partie quand cela est possible, que d’abandonner à la nature le soin dé séparer le mort du vif.

^ Combattre Pour peu qu’une brûlure soit de quelque étendue , généraux. elle donne lieu à des accidens généraux , primitifs ou consécutifs.

1° Primitifs. Les accidens primitifs varient selon que la brûlure

est superficielle ou profonde ; dans le premier cas , c’est la douleur, l’agitation , les spasmes, la fièvre , et tout ce qui peut caractériser l’ irritation dont cette pë- L’irritation, riode a tiré son nom. Dans le second, c’est souvent la stupeur la plus profonde ; celle-ci doit être combattue La stupeur, par des cordiaux, des spiritueux, des toniques, que l’on donne en petite quantité au malade, jusqu’à ce que la Sensibilité générale, la circulation et la vie, en un mot , se soient ranimées. En même temps on réchauffe extérieurement son corps, en le tenant enveloppé dans des draps chauds et secs , quon renouvelle selon le besoin. On opposera, au contraire, à la fièvre, à la doüleür, aux spasmes ; etc. , la saignée, la diète, les boissôns délayantes , les antispasmodiques , les bains, etc.; moyens qui , administrés en même temps que les répercussiïs Sont appliqués à l’extérieur, calmeront d’autant plus tôt les aceidens que la rubéfaction et la vésication , qui en sont la Source , disparaîtront plus promptement.

Mais bientôt doivent paraître les aceidens conséeu- ^Consécutifs. Qu’il y ait eu ou non des aceidens généraux pri- Iw* depe° mitifs , s’il y a eschare produite ; la maladie doit passer par la période d’inflammation , et Célle-ei a besoin Delapériode

fj a t - , T ' < d’inflamma-

detrê contenue dans de justes bornes. Lès moyens a tiou. l’aide desquels on parvient a la modérer ,sont tous les antiphlogistiques Connus , et ils n’ont pas besoin d’être ici indiqués ; ils doivent être continués tant que dure la fièvre symptomatique de l’inflammation élimina- Delapériode toiré. Ordinairement cette fièvre cesse avant la chute suppuration, des eschares ou à l’époque de cette chute, et il ne s’agit plus que de veiller au régime du malade , qui doit

De la période d’épuisement.

Détruire les cicatrices des brûlures anciennes mal traitées.

Les difformités qu’elles constituent sont

très-variées.

devenir de plus en plus substantiel, afin qu’il puisse fournir aux frais d’une abondante et longue suppuration ; mais souvent le mal est si étendu , que la nature ne peut suffire au travail de la cicatrice , et que les symptômes qui caractérisent la période plus ou moins longue de l’épuisement ne tardent pas à se manifester. C’est alors que les vins généreux, les cordiaux, les alimens analeptiques conviennent. Heureux quand ils peuvent donner au malade assez de force pour arrêter les progrès de la maigreur, de la consomption et du. marasme , et pour le soustraire à une mort presque certaine ! , .

Il est une dernière partie du traitement des brûlures que nous devons indiquer ; c’est celle qui a pour but de remédier aux difformités qui en sont la suite, lorsqu’on n’a pas été appelé à temps pour s’y opposer. Ces difformités sont très-nombreuses et très-variées. La simple énumération des faits de ce genre qui se sont présentés à M. le professeur Dupuytren suffira pour donner une idée de leur fréquence et de leur variété. Il a vu sur différens sujets :

Tous les tégumens de la base du crâne, et, avec eux, les oreilles et les sourcils tirés en haut par une cicatrice qui avait eu lieu par rapprochement sur le sommet de la tête; le sourcil et la paupière supérieure tenus élevés et immobiles par une cicatrice placée sur le front; les paupières bridées, rétrécies et renversées en dehors par des cicatrices placées à la base de l’orbite ou sur leur face antérieure ; leurs commissures tirées en dehors ou en dedans par des cicatrices placées sur la tempe ou vers la racine du nez ; l’aile de

OPERATOIRE.

celui-ci relevée par une cicatrice placée âu-dessus ; l’ouverture antérieure des narines oblitérée; la commissure des lèvres tirée en haut , en bas ou en dehors , par des cicatricès placées sur divers points de la joue ; la lèvre supérieure unie à la cloison du nez ; l’inférieure unie au menton et incapable de s’opposer à l’écoulement de la salive au dehors ; les oreilles adhérentes aux tempes, leur ouverture rétrécie par des cicatrices qui réunissaient quelques-unes de leurs éminences ; la tête fléchie sur la poitrine par une cicatrice placée à la partie antérieure du cou ; la saillie du menton effacée , et celui-ci réuni au cou ou à la partie supérieure du thorax, par des adhérences toujours accompagnées de brides très-saillantes , à cause de l’irritation continuelle déterminée par les mouvemens de: mastication ÿ la; pëau: du cou adhérente aü cartilage- thyroïde ' ou à V os hyoïde , et une gêne plus ou moins grande dans la déglutition , et un enrouement incurable résulter de cette adhérence; la tête inclinée et l’épaule élevée par uné cicatrice placée sur les côtés du cou ; les seins horriblement, déformés chez quelques jeunes filles, n’ayant pu se développer à l’époque de la puberté et servir à l’allaitement ; le tronc incliné en avant par des brides qui s’étendaient du thorax àla partie antérieure de l’abdomen ; l’épaule abaissée vers la hanche , et celle-ci relevée par une cicatrice occupant, la partie latérale du corps ; le coude appliqué au tronc par une cicatrice au creux dé l’aisselle, laquelle se transformait en une bride représentant une sorte de nageoire lorsqu’on essayait de porter ce bras dans l’abduction ; l’avant-bras fléchi sur le bras par une cicatrice placée soit à la par-

jtie antérieure et inférieure du bras , soit à la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras ; le poignet fléchi ou étendu sur l’avant-bras par des cicatrices placées à la partie inférieure de celui-ci ou sur la partie ïa plus voisine de la main ; les doigts fléchis ou étendus et unis entre eux par des cicatrices placées à la paume ou sur le dos de la main, et qui semblaient envelopper toutes les parties comme une espèce de gant; le pénis appliqué à la ligne blanche par une cicatrice qui formait, en l’enveloppant , une espèce de fourreau analogue à celui des quadrupèdes , ou incliné latéralement et uni aux bourses par une adhérence contre nature; celles-ci appliquées aux cuisses; la cuisse retenue dans la flexion par une cicatrice placée à l’aine, et qui, peu apparente lorsque le membre restait en repos , se transformait en une bride très-saillante au moindre mouvement d’extension ; l’anneau inguinal affaibli par une cicatriee placée au-devant de lui et une hernie produite par cette cause, avec cette circonstance remarquable qu’une bride placée à côté , et qui paraissait à peine quand la cuisse était fléchie , devenait tellement saillante lorsque le membre était étendu , qu’elle éludait l’action du bandage , et qu’on fut obligé de la couper pour pouvoir contenir la hernie ; la jambe fléchie sur la cuisse par des brides placées sur des côtés du jarret ; les pieds renversés en dedans ou en dehors par deseieâtrices, suite de brûlures survenues dans le jeune âge et qui avaient occupé les côtés correspondans de la jambe et du pied ; les orteils renversés sur le coudepied par des cicatrices placées sur cette partie , ou fléchis par des brides placées près la plante du pied ,- et

opératoire. ’5oj

leur pointe ou même leur face dorsale correspondre au sol , circonstance qui rendait la marche îout-à-fait intolérable , etc.

La plupart de ces cas se sent offerts plusieurs fois à M. le professeur Dupuytren ; cependant on sent que certains d entre eux doivent etre beaucoup plus fréquens que les autres, qu ainsi, par exemple,. les brûlures de h majn se rencontrent beaucoup plus souvent que celles qui occupent les autres régions du corps , à cause de 1 instinct machinal qui nous entraîne à porter les mains en avant quand quelque accident nous menace ; qu’après celles-ci viennent successivement , pour la fréquence , celle de la face , celles des membres inférieurs, ot celles du tronc.

Quelque nombreuses et quelque variées. que puissent être les difformités produites par les brûlures , elles peuvent se rattacher à un petit nombre de chefs. Toutes en effet consistent ou dans des cicatrices trop étroites, pu dans des cicatrices saillantes, ou dans des adhérences et des oblitérations contre nature, ou enfin dans des pertes d’organes. Ces dernières sont irrémédiables, Quant aux autres, nous avons indiqué le mécanisme de leur production , et ee' qu’il faut faire pour les prévenir. Le traitement qui leur convient lorsqu’elles sont formées , consiste en général à remettre , par des Opérations sanglantes et soumises à dés règles fixes , les parties dans les conditions où elles étaient avant la formation de la cicatrice. Mais le sueces de l’opération 0e dépend pas seulement de la manière dont elle est faite, et de l’observation exacte des règles de l’art; il dépend encore de la disposition que présente la cicatrice sur laquelle on doit agir. En général , si elle est

bornée à la peau , et si elle n’exige que des opérations qui n’attaquent que la peau , 1 ’opération est facile et le succès est assuré. Il devient de plus en plus difficile à mesure que les tendons , les muscles et les os euxmêmes ou leurs articulations , se trouvent plus ou moins compromis. Dans tous ces cas on peut, à la rigueur, corriger la difformité , mais jamais ou presqué jamais on ne peut rétablir les mouvemens dont les organes sont endommagés ou détruits.

M. Dupuytren établit en principe :

i° De ne faire de tentatives qu’après que quelques mois ou même quelques années se sont écoulés depuis la formation de la cicatrice. On ne peut s’écarter de cette règle sans s’exposer à voir la perte de substance se reproduire par suite dé la destruction de tout le tissu nouvellement formé , et qui pendant long-temps est assez mal organisé pour se déchirer à l'occasion de la moindre cause, et même spontanément. r

2° De ne jamais opérer sans être sûr d’obtenir , à l’aide de la position ou des bandages, une cicatrice plus large ou moins difforme que celle qui s’est faite et qu’on veut corriger. Ce précepte se rapporte spécialement aux cicatrices qui occupent la face , et auxquelles il ne faut pas en général toucher, parce que l’art ne possède que de faibles moyens d’agir sur cetté partie , et que les tentatives, au lieu d’avoir pour résultat la formation d’une cicatrice par tissu cutané nouveau, ne conduiraient souvent qu’à un accroissement de difformité, en ajoutant une cicatrice en travers à là cicatrice qui existe déjà.

3° De ne pratiquer l’opération que lorsqu’elle peut rendre aux parties leurs formes ou leurs fonctions pre-

mières, et de s’en abstenir, par conséquent, toutes les fois que les articulations sont ankilosées , les muscles ou les tendons détruits, etc.

Cependant lorsqu’il existe une difformité très-considérable , et qui peut être facilement corrigée , on peut céder aux instances du malade, et lui pratiquer l’opération; on peut encore la lui faire lorsqu’il y a difformité et perte de fonction irrémédiable, mais après l’avoir dûment averti qu’on pratique l’opération dans le seul but de détruire la difformité , et que les fonctions de la partie sont à jamais perdues.

Lorsque l’opération est jugée nécessaire et possible, la conduite que l’on doit tenir varie suivant qu’il s’agit d’une cicatrice étroite, d’une cicatrice saillante, d’une adhérence ou d’une oblitération contre nature. Elle se réduit à l’observation d’un petit nombre de règles ;*ainsi : Lorsqu’on veut remédier à une cicatrice trop étroite, il faut :

i° Pratiquer des incisions sur plusieurs points.de la longueur de la bride , "et qui la divisent en travers dans toute sa largeur et dans toute son épaisseur, afin de l’étendre facilement, mais sans jamais rien enlever de son .tissu. Cette pratique a la sanction de la raison et de l’expérience; il n’en est pas de même de celle de quelques personnes qui, pensant que le tissu des cicatrices est toujours imparfait et d’une mauvaise nature, conseillent de les enlever tout-à-fait, sans songer qu’en détruisant tout le tissu nouvellement formé, elles allongeraient indéfiniment la durée de la maladie, et qu’il ne serait pas toujours possible d’obtenir la formation de toute une nouvelle cicatrice, qui devrait non-seulement réparer le tissu primitivement perdu, mais encore celui

que la nature avait fourni une première fois' pour Ig remplacer.

2° Étendre les parties el les ramener à üné direction opposée à celle où la maladie les avait fait arriver ; afin d’obtenir une cicatrice par production d’un tissu cutané nouveau.

On étend les parties à ïaMè de la main, et on les maintient étendues soit- à l'aide de la position, soit à l’aidé de machines ou de bandages , été. Si les parties ont conservé toute leur souplesse et tonte leur extensibilité, et si elles cèdent avec facilité, sans effort et sans douleur, on les ramène sor-le-champ à la direction qu’elles doivent garder pendant toute là durée dit traitement. Dans le cas contraire, c’est-à-dire lorsque les parties sont roi des, que les articulations sont atteintes de rigidité, il faut les y ramener lentement et par degrés ; autrement on s’exposerait à produire lés accidens les plus graves , et même la gangrène , comme cela est arrivé plusieurs fois pour des doigts affectés de fausses ankiloses , et qu’on a cherché à étendre trop brusquement. C’est dans ces* cas que f orthopédie, en suppléant à nos attelles inflexibles par dès ressorts élastiques , qui agissent à la' fois d’une manière' permanente et douce, peut être d’un grand' secours à la- chirurgie pratique.

3° Diriger la formation de la cicatrice par tous lèé moyens que nous avons précédemment indiqués; nàafe surtout employer tous les efforts de l’art à empêcher quelle ne se forme par rapprochement. Il n est pas rare, après la section des brides principales , et lorsque deux ou trois incisions ont suffi pour ramenèr les parties àleur direct ion na lurèlle , de voir, dans la suite, desbrides

secondaires se former ; il faut sans hésiter inciser ces brides nouvelles , à mesure qu’elles se forment et sans en laisser subsister une seule. C’est faute d’avoir connu ce précepte, qu’on a vu souvent des praticiens échouer dans les opérations les mieux faites en apparence, et leurs malades ne tirer aucun fruit de leurs douleurs et de leur courage , parce que des brides secondaires avaient remplacé pendant la cure les bridés principales que l’opération avait eu pour but de détruire.

Lorsqu’on a pour but de faire disparaître des cicatrices saillantes , il faut :

i° Enlever toute, la saillie qu’ elles forment audessus du nivéau de la peau , non en les coupant en travers, mais au moyen d’un couteau mince et à deux tranehans qu’on introduit à plat sous leur partie moyenne, et qu’on fait courir ensuite , en rasant la peau , jusque vers leurs deux extrémités qu’on détache.

a° Tenir ensuite écartées les lèvres de la plaie.

3° Enfin cautériser souvent sa surface, dé manière à bu maintenir toujours un peu au-dessous du niveau des tégumens.

Lorsque l’on veut détruire des adhérences contre nature, il faut :

i° Les inciser ou lés disséquer largement et jusqu’audelà de léur origine ; .

2° Tenir ensuite les parties écartées et séparées j

3° Comprimer le point d’où la cicatrice doit procéder, et qui se. trouve toujours à l’angle de réunion des parties , etc.

Lorsque enfin on veut remédier à l’oblitération de quelque ouverture naturelle , il faut :

i° Élargir l’ouverture si elle n’est que rétrécie , ou

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la perforer de nouveau, si elle est complètement obli* ( térée, à l’aide de l’instrument tranchant ou d’un trocart -

2° Déterminer la formation de sa cicatrice sur des mèches ou des sondes d’un calibre beaucoup plus gros que l’ouverture naturelle, et qu’on laisse dans celle-ci non-seulement jusqu’à ce que la guérison soit complète, mais long-temps après, à cause de la tendance extrême qu’ont ces sortes d’ouvertures à se rétrécir aussitôt qu’on retire le corps dilatant qui entretenait leur calibre.

Mais la tâche de l’homme de l’art n’est pas terminée au moment où il a obtenu la guérison de la plaie de l’opération. Toutes ces cicatrices nouvelles , et surtout celles qui sont secondaires , ont une extrême tendance à se rétrécir. De là résulte pour lui l’obligation d’employer pendant long-temps les moyens propres à prévenir ce fâcheux effet. Ces moyens sont, outre tous les appareils à extension qui ont servi pendant le traitêment de la plaie, l’usage des bains, des douches, les applications émollientes, les embrocations huileuses, d’abord pendant le jour, restreintes ensuite à la nuit, et qu on abandonne ensuite tout-à-fait pour livrer le malade aux exercices les plus proprés à favoriser la grande étendue de , la cicatrice.

Ce n’est que par ces derniers soins, continués aussi long-temps que celle-ci menace -de se rétrécir, qu’on assure le succès , et qu’on évite que le chirurgien n’ait un jour à regretter l’opération qu’il a faite, et le ma- . lade les douleurs qu’il a essuyées et le temps qu’il a perdu.