DEUXIEME PARTIE

Etat inflammatoire.

Considérations générales.

Je me propose , dans cette seconde partie , d'indiquer les caractères anatomiques propres à rinflammation de la membrane muqueuse gastro-intestinale , et de distinguer cette inflammation des autres états sains ou morbides, et surtout des congestions , avec lesquelles elle pourrait être confondue.

L'inflammation , en général , doit être considérée sous deux points de vue : i °. pendant la vie ; 2°. après la mort. Pendant la vie elle est caractérisée par des lésions de fonctions ou de propriétés vitales , phénomènes dont l'étude est du ressort du physiologiste et du pathologiste. Après la mort elle ne laisse plus pour traces que des lésions de tissu , phénomènes

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purement matériels que doit étudier l'anatomiste. On conçoit que pour se faire une idée exacte de l'état inflammatoire , il faudrait parfaitement connaître l'un et l'autre de ces deux ordres de caractères ; il faudrait dissiper toujours l'obscurité dont les premiers sont parfois enveloppés , et toujours aussi lever le doute qui accompagne si souvent l'examen anatomique des seconds. Alors cesseraient peut-être les controverses des deux partis qui se disputent aujourd'hui l'empire de la médecine. Notre but unique ici est d'étudier soigneusement les caractères anatomiques de l'inflammation de la membrane muqueuse.

L'ouverture des cadavres est aujourd'hui considérée comme devant être le terme de toutes nos discussions médicales. C'est en effet par des faits anatomiques que sont jugés tous nos systèmes ; et s'il est permis à ceux qui cultivent les sciences médicales d'en créer, c'est sur des faits anatomiques qu'ils doivent les édifier.

Cependant , tout en suivant cette marche, la seule qui puisse nous conduire à la vérité , nous avons à nous prémunir contre les erreurs dont peut nous rendre coupables notre imagination, toujours prête à faire plier à nos idées de prédilection les conséquences que nous

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tirons de l'examen des altérations cadavériques. Bercé dans les idées de Brown, vous nierez l'inflammation lorsque son existence ne sera rien moins que douteuse. Épris des idées de Broussais jusqu'à l'enthousiasme , vous qualifierez du titre d'inflammation les moindres rougeurs que vous rencontrerez en disséquant. Nous avons à nous prémunir encore contre les impressions que laisse dans notre esprit le souvenir des symptômes que le malade a présentés. En pratiquant les autopsies cadavériques, on aime à se persuader d'avance qu'on trouvera telles ou telles altérations organiques , parce que tels ou tels symptômes semblant les avoir annoncées. Mais quiconque a fait des ouvertures de cadavres peut savoir combien l'attente du médecin est quelquefois trompée à cet égard. En effet, il arrive qu'un malade a offert, pendant la vie, des signes évidens de gastrite ou d'entérite , ou du moins des symptômes qui les simulaient parfaitement , tandis qu'à l'autopsie cadavérique l'estomac et les intestins se montrent dans l'état sain. D'un autre côté on trouve parfois après la mort des traces d'inflammation, lorsque nuls signes pendant la vie n'en avaient fait soupçonner l'existence. Ainsi le souvenir des symptômes ne peut rigoureusement nous servir pour constater i'ab-

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scnce ou la présence de l'inflammation sur nos viscères; et même l'impression qu'ils laissent dans notre esprit peut être un obstacle à l'établissement d'un jugement impartial et d'une induction sévère. Nous n'invoquerons donc le témoignage des circonstances antérieures à la mort que comme une preuve secondaire et indirecte de l'inflammation. Il convient de chercher dans l'aspect, dans la forme, dans les caractères matériels des altérations cadavériques, les moyens d'en apprécier la nature et d'en indiquer les degrés et les nuances. Si nous interrogeons l'anatomie pathologique , doit-elle , pour nous répondre, emprunter un autre langage que celui des preuves physiques qu'elle étale à nos yeux? Et si nos sens sont impuissans à les saisir , faut-il donc avoir recours à l'appareil des symptômes observés pendant la vie, pour démontrer que la lésion ou la prétendue lésion actuellement sous nos yeux est une trace d'inflammation? Non sans doute ; ce serait rendre chimériques les oracles de l'anatomie pathologique, de laquelle les sciences médicales doivent attendre toute l'exactitude qu'elles sont susceptibles d'acquérir. Il faut que l'anatomopathologiste , dégagé de toute prévention, et libre de toute idée systématique, puisse résoudre ce problème :

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Un cadavre étant donné , sans l'historique de la maladie, y constater la -présence ou l'absence de l'tnf. animation.

Pour mieux arriver à la solution de ce problème, convenons d'abord de ce qu'on doit entendre par inflammation , en anatomie pathologique.

Les diverses parties qui entrent dans la composition du corps humain sont douées d'excitabilité, c'est-à-dire de la propriété d'entrer et d'être maintenues en action par les excitans qui nous entourent ou qui sont en nous (i). Lorsque nos organes éprouvent un accroissement de cette excitabilité normale , ils, sont irrités , sans que d'abord la trame de leur tissu en subisse une altération visible. Ici ne commencent pas encore les ressources de l'anatomie pathologique. Aussi ne chercherons-nous pas à reconnaître les caractères de la membrane muqueuse simplement irritée; nous craindrions de nous égarer dans le champ des hypothèses , nous qui ne voulons démontrer la vérité qu'à la pointe du scalpel. Gomment d'ailleurs pouvoir reconnaître les traces d'un travail aussi moléculaire?

(i) Je ne fais^que répéter ici ce que tous les physiologistes écrivent aujourd'hui d'après Brown.

DANS l'État inflammatoire. i3i

Mais cette irritation ne sévit pas long -temps en vain sur la sensibilité de nos tissus. Un afflux de liquides a lieu dans les interstices des fibres irritées ; prenniière trace , premier caractère matériel de l'inflammation. Ce phénomène consécutif de l'irritation, l'afflux des liquides , proclamé par le père de la médecine , régénéré par nos modernes praticiens , est devenu la base de leur conduite : c'est en quelque sorte la clef de la médecine physiologique, et l'on ne cesse de répéter en physiologie pathologique : Ubt stimulus ,ibi flux us.

M. Lallemand fait à cette occasion la remarque suivante (i) :

« En anatomie pathologique , ne pourrait-on pas dire avec autant de vérité : Ubï fluxus :, ibi stimulus. Si la première sentence est vraie , la seconde, qui n'en est que la conséquence, doit l'être également. Bien entendu qu'il ne faut pas confondre cette injection vasculaire produite par une concentration active des fluides vers une partie, avec la distension passive de ces mêmes vaisseaux , par une cause toute physique , telle qu'un obstacle mécanique à la circulation dans les anévrysmes du cœur, etc., ou la pesanteur qui produit, après la mort, des

{^i) Première Lettre sur l'Encéphale , p. 88.

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engorgemens sanguins dans telle ou telle partie, suivant la position du cadavre. En tenant compte de ces circonstances , il est facile d'éviter l'erreur. »

Cette réflexion me paraît de la plus grande justesse, aussi l'admettrai- je en tout point, et me servira-t-eîle de guide dans la recherche des divers aspects inflammatoires du tube intestinal.

M. Charpentier , médecin à Valenciennes , prétend que cet axiome , ubi stimulus, ibl fluxus^ n'est pas rigoureusement vrai , puisqu'on voit des irritations sans fluxion , et des fluxions sans irritation préalable (i). Cette assertion, qui semblerait être une objection à l'idée que je viens d'émettre d'après M. Lallemand, n'altère en rien la solidité du raisonnement sur lequel je fonde la possibilité de reconnaître l'état inflammatoire de la membrane muqueuse intestinale , puisque d'une part je considère que l'anatomie pathologique est impuissante à nous démontrer les phénomènes phlogistiques, quand il y a simplement irritation sans afflux des liquides , et que de l'autre je me propose de distinguer l'afflux des liquides sans irritation , de cet afflux avec irritation.

(i) Joaimal général de Médecine, rédigé par Gaultier de Claubry , cahier de janvier 1824.

DANS l'étAt inflammatoire. 1 33

Ces premières considérations établies , cherchons maintenant à préciser ce que nous entendons en anatomie pathologique par inflammation.

Je crois que l'inflammation, anatomiquement considérée, peut être définie

Le résultat d'une concentration active des guides vers un point quelconque de notre économie préalablement irrité.

Ainsi donc, toutes les fois qu'à l'aspect d'une congestion de liquides dans nos tissus, ou d'une désorganisation consécutive à cet afflux de liquides , nous pourrons réunir la démonstration de l'action primitive d'une cause irritante , nous en conclurons , en saine logique , qu'il y avait inflammation pendant la vie , et que l'état dans lequel se trouve actuellement l'organe en est le résultat. Mais il peut arriver qu'un obstacle mécanique au cours du sang , telle qu'une lésion du cœur ou des gros vaisseaux, et la position déclive d'une partie, détermine également un afflux de liquides , et principalement une congestion sanguine vers quelque point du corps. Cependant, ni l'effet, ni la cause ne devront être ici confondus avec le stimulus inflammatoire ; il est donc de toute nécessité d'établir à quels signes nous pourrons distinguer la concentration active des fluides ^

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d'avec leur congestion passive. Et d'abord ne perdons point de vue qu'il ne s'agit que de la membrane muqueuse gastro-intestinale.

Caractères anatomiques de l'inflammation de la Membrane muqueuse intestinale.

La rougeur est le premier caractère anatomique de l'inflammation delà membrane interne des intestins ; quel que soit le mode d'action , et la nature de la cause excitante qui détermine l'afflux du sang dans un point quelconque des voies digestives, nous savons qu'alors ce point rougit. Le sang abonde-t-il parce qu'il reçoit une impulsion à tergo , ou bien le stimulus inflammatoire détermine-t-il une dilatation active des vaisseaux capillaires de manière à ce que le liquide colorant pénètre dans des ramifications Tasculaires qui s'opposaient avant à son passage? Ou bien encore les petits vaisseaux privés de leur tonicité naturelle , ne peuvent-ils plus opposer à l'action normale des gros vaisseaux la résistance nécessaire pour que l'équilibre se conserve entre l'action des gros troncs vasculaires et celle de leurs branches capillaires (i) ?

(i) Hastings on Inflammation of tlie macoas membrane of tfie lun§s.

DANS l'État inflammatoire. i35

Ce sont des spéculations hypothétiques auxquelles nous ne voulons point prendre part , il nous suffit de savoir qu'une tache rouge plus ou moins foncée , qu'une altération de tissu plus ou moins étendue , peut être le résultat de la concentration active du sang, ou d'autres fluides, vers un point irrité de la membrane muqueuse. Le raisonnement nous porte à y croire. Les expériences sur les animaux vivans nous en donnent la conviction. M. le docteur Boullaud a introduit à travers l'anse intestinale d'un chien une longue épingle. Le chien mourut naturellement quarante heures après l'opération. L'examen du cadavre fut fait trois heures après la mort. L'épingle avait pénétré dans la moitié de la longueur de l'intestin grêle, près du bord libre de ce canal : dans l'intervalle des deux ouvertures par où passaient les deux extrémités de l'aiguille, se trouvait, sur la membrane muqueuse, une plaque d'une couleur rouge trèsvive , longue de huit lignes , large de quatre , et irrégulière sur ses bords (i). Cette rougeur était évidemment une trace d'inflammation déterminée par la cause irritante fixée à demeure sur ce tube intestinal.

(i) Quelques Recherches sur les caractères anatomicjaes de L'Inflammation dans les tissus mous 3 Dissertation inaugurale , par A. Boulland , 1824.

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Mais il ne faut pas considérer la rougeur isolément, il faut y rapporter encore toutes les circonstances accessoires propres à nous éclairer sur sa nature inflammatoire. Ainsi, nous ne considérerons la rougeur comme trace d'inflammation, que lorsqu'elle occupera indifféremment la portion la plus élevée ou la plus déclive d'un organe , lorsque ses limites ne seront point géométriquement fixées là où cette portion d'organe cesse d'être déclive, lorsque les rameaux et les troncs vasculaires environnans ne seront point passivement injectés, et lorsqu'enfin ni le cœur ni les gros vaisseaux n'offriront d'obstacle mécanique au cours du sang. Sans ces conditions , la rougeur ne peut être qu'un caractère douteux de l'inflammation , et l'on peut aussi bien supposer qu'elle provient d'une cause inflammatoire que d'une cause mécanique.

A ce premier résultat de l'inflammation de la membrane interne des intestins, il se joindra bientôt un autre caractère inflammatoire. A la rougeur succéderont d'autres colorations s'éloignant plus ou moins de l'aspect normal du tissu muqueux; nous les étudierons successivement. On sait que c'est le propre de tout organe sécréteur, d'offrir comme un phénomène secondaire de l'inflammation , l'abon-

DANS l'État inflammatoire. iS^

dance et répaississement du fluide sécrété. Il est possible que la membrane muqueuse intestinale n'offre pas , dès le principe de son inflammation, cette surabondance etcetépaîssissement du mucus; mais au bout de quelques Jours les mucosités deviendront tenaces, épaisses^ collantes et très-adhérentes aux parois intestinales. C'est un phénomène que l'on observe dans l'inflammation de la membrane muqueuse des fosses nasales , dans celle des bronches , et qui doit nécessairement avoir lieu lorsque la membrane muqueuse intestinale est enflammée. Ainsi, quand nous trouverons une surface rouge, couverte d'épaisses et d'abondantes mucosités , nous pourrons en conclure qu'elle est enflammée.

Si l'inflammation persiste , la membrane enflammée s'épaissira ; le sang épanché dans son tissu fera en quelque sorte corps avec elle ; «lie perdra sa demi-transparence, de sorte que si on applique un lambeau de cette membrane sur la pulpe du doigt , on n'apercevra plus celui-ci comme à travers un morceau de crêpe blanc , ainsi que nous l'avons vu dans l'état sain. Les valvules conniventes seront plus développées , les plis plus saillans , les villosités plus visibles. Enfin le tissu cellulaire sous-jacenl , qui par l'effet de l'inflammation se trouve ré-

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duit, comme l'a-- fait remarquer Bichat, à uU certain état de crudité , deviendra plus friable, opposera moins de résista;nce aux tractions opérées sur la membrane muqueuse , qui pourra s'enlever alors sous forme de larges plaques rouges , épaisses et saignantes.

Tels sont , en général , les caractères les plus simples de l'inflammation de la tunique muqueuse : je dis en général , car ils sont susceptibles d'offrir un grand nombre de variétés, que nous ne pourrons connaître qu'en parlant des divers aspects de l'inflammation. Chacun de ces caractères pris isolément est souvent douteux et incertain, la rougeur surtout n'est pas toujours un signe ou une trace d'inflammation de la membrane muqueuse gastrointestinale , et c'est ce que je vais essayer de démontrer. ;

Caractères anatomiques des congestions passives ou mécaniques.

Le célèbre Morgagni, dont le nom mérite une place dans tous les ouvrages d'anatomie pathologique, nous donne, au sujet des rougeurs de la face interne du tube intestinal , des préceptes dictés par l'esprit observateur qui

DANS l'État inflammatoire, lot)

caractérisait ce grand homme, et qui lui ont été suggérés par une observation qu'il ne sera peut-être pas inutile de rapporter ici.

« Deux voleurs , l'un homme fait et l'autre jeune, périrent en même temps du supplice de la corde, l'an 1706.

» Examen des deux cadavres. Les deux corps enlevés de la potence plus tôt qu'à l'ordinaire , c'est-à-dire quatre heures après la mort , et transportés dans un endroit où je pouvais les disséquer aussitôt après avec mes amis , étaient encore chauds à l'extérieur dans une saison très-froide. En disséquant le premier, et en incisant l'aorte au-dessous des émulgentes , dans le sens de la longueur de ce vaisseau , je remarquai que le sang liquide s'écoulait en assez grande quantité de la partie supérieure et de la partie inférieure de l'artère. D'ailleurs le tronc correspondant de la veine cave était très-distendu par le sang. Avant de faire ces remarques j'avais observé que l'intestin iléuni était d'un rouge livide dans une certaine étendue, et qu'il contenait des lombrics cylindriques dans cet endroit.

» Je n'ai point voulu passer sous silence cette dernière circonstance , parce que j'ai remarqué souvent aussi sur des chiens suffoqués , que les intestins étaient affectés d'une sorte de phlogose

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à l'endroit où des lombrics étaient nichés, en sorte que cette couleur, jointe à une saillie des intestins, m'indiquait leur siège, Au reste, il est certain que cet homme ne s'était plaint d'aucune incommodité des intestins ; de manière qu'il paraît que quelque mouvement opéré par les vers après la mort , fît aborder le sang vers cet endroit, parce qu'il était liquide , comme je l'ai dit. Il suit de là que, lorsque nous voyons sur les intestins des cadavres quelque partie teinte de cette couleur , il ne faut pas tout de suite prononcer qu'elle avait été attaquée d'inflammation ou de gangrène pendant la vie , à moins que ce qui a précédé la mort , ou ce qui coexiste, avec cette couleur, sur les cadavres, ne nous le démontrent , attendu que celle-ci peut quelquefois être produite même après la mort, surtout lorsque le sang est délayé et liquide (i). »

' Certes on ne peut s'empêcher d'admirer ici la sagacité de l'illustre professeur de Bologne. De cette remarque , d'une éternelle vérité , jaillit une double conséquence ; i <>. Le sang , dans la mort par asphyxie , peut rester long-temps

(i) Morgagni, Recherches sur le siège et les causes des Maladies j trad. de Desormeaux et Destouet, lettre 29, t. m, p-^ï84 et [suivantes.

fluide , et la préseDce d'un corps étranger dans les intestins peut y déterminer une accumulation de ce fluide ; 2°. lorsque nous observons sur les cadavres de semblables rougeurs , nous ne devons pas nous hâter de les prendre pour des traces d'inflammation , attendu qu'il est possible qu'elles soient produites après la mort par une cause mécanique, surtout lorsque le sang reste long-temps fluide.

Je pourrai fournir plusieurs exemples de cette coloration mécanique , à l'appui des préceptes si sages et si bien raisonnes de Morgagni. On admet, sans peine, l'explication qu'il nous donne de la formation de ces rougeurs artificielles , lorsque l'on songe à la très - grande vascularité de la membrane muqueuse gastroin^testinale , et à la facilité avec laquelle son tissu s'injecte et se colore. Le simple contact de l'air fait rougir cette membrane lorsqu'on la metià découvert sur un animal vivant. J'ai pu me convaincre de la vérité de cette assertion , en ouvrant l'abdomen d'un chat vivant. On sait que cet animal résiste long-temps aux tortures expérimentales ; celui dont il s'agit ayant eu la paroi antérieure du thorax et de l'abdomen ouvertes, j'examinais les battemens du cœur et le mouvement péristaltique des intestins , lorsqu'il me vint à l'idée de fendre ceux-ci dans leur Ion-

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gueur sans les détacher. Je commençai pari estomac 5 et je prolongeai mon incision assez loin sur les intestins grêles. Je vis alors la paroi des intestins se renverser brusquement sur ellemême comme par un mouvement d'élasticité. Ce mouvement était dû sans doute à la contractioû spasmodique des fibres musculaires. Au même instant la membrane muqueuse ^vi-^ par le renversement de l'intestin , présentait une surface convexe , devint rapidement rouge. Je pouvais suivre des yeux les progrès de sa coloration, qui s'étendait à la surface de la membrane à mesure que j'incisais le tube; si bien, qu'au bout de quelques minutes toute l'étendue de la portion de la membrane muqueuse mise à nu était d'un rouge écarlate. Le tiers inférieur à-peu-près de l'intestin grêle ne fut pas ouvert. Malgré cette longue incision , le chat vivait encore ; j'ouvris l'aorte pectorale, l'animal périt aussitôt ^ et l'on vit persister le mouvement péristaltique des intestins , assez longtemps après la mort. Au bout d'une heure j'ouvris le riestè du tube intestinal : la membrane muqueuse ne rougit pas d'abord ; mais exposée à l'air libre, elle se colora peu à peu. Ce tube intestinal fut mis pendant une nuit dans Teau j le lendemain il avait perdu sa coloration , et le liquide était teint de sang.

DANS l'État infiammatoire. 14^

Cette expérience , à laquelle le hasard m'avait heureusement conduit , me démontra qu'il était possible que la membrane muqueuse rougît extemporanément , surtout lorsque la circulation abdominale est encore en activité. Le mouvement péristaltique qui dure quelque temps après la mort , la présence de vers lombrics dans les intestins , où ils s'agitent plus ou moins, le contact d'un corps étranger séjournant dans le tube intestinal , ne sont-ce pas autant de circonstances capables de déterminer dans une portion de la membrane muqueuse l'afflux du sang refoulé dans les vaisseaux capillaires , qui peuvent le charrier quelques instans encore après la mort , en raison du reste de tonicité dont ils jouissent , et de la liquidité persistante du sang?

Lorsqu'on ouvre le tube intestinal sur les cadavres ^ et c'est ordinairement long -temps après la mort , on ne voit point rougir extemporanément la membrane muqueuse ; mais si on l'abandonne à l'air libre , on la voit prendre une couleur rouge plus cm moins intense avant de passer à l'état de putréfaction. Je citerai plus tard des faits à l'appui de cette assertion.

Toutes les fois qu'à l'instant de la mort il y aura eu des causes et des symptômes de suffocation, on trouvera j à l'autopsie cadavérique^ une

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congestion plus ou moins étendue de l'appareil vasculaire abdominal , et la membrane muqueuse digestive , quoique dans l'état sain , offrira des rougeurs d'étendue et d'aspect variables , qu'il ne faudra pas confondre avec des traces d'inflammation. Les circonstances qui sembleront avoir présidé à la formation de ces rougeurs, seront là pour attester qu'elles ne sont pas le résultat du stimulus inflammatoire. -'

Nous devons donc noter, comme le recom-^ mande M. leprofesseurChaussier, dans sa table synoptique de l'ouverture des cadavres, les changemens que la mort produit sur nos organes plus ou moins promptement , selon diverses circonstances ; et ce précepte devient d'autant mieux applicable à l'examen de la membrane muqueuse gastro-intestinale , que celle-ci est susceptible d'éprouver les altérations cadavériques les plus rapides et les plus fréquentes.

Si les rougeurs par cause mécanique se produisent si facilement à la surface interne des intestins , on conçoit conl!Bien il est avantageux de connaître les caractères anatomiques des congestions passives. Ils devront être précisément opposés à ceux qui appartiennent à la rougeur inflammatoire. Ainsi nous serons porté à considérer comme passive , comme mécanique , une

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rougeur plus ou moins étendue située dans la partie la plus déclive des intestins , ne s'élevant pas au-dessus de cette portion déclive , le plus souvent visible à l'extérieur comme à l'intérieur du canal intestinal , se trouvant dans un point du tube en contact avec un corps étranger, avec un peloton de vers lombrics , etc. , et surtout coexistant avec une injection générale des rameaux veineux environnans , et avec un obstacle permanent au cours du sang , situé soit au cœur , soit aux gros vaisseaux. Les mucosités intestinales ne seront point épaissies , et la tunique interne , quoique rouge et légèrement compacte, ne s'enlèvera point sous forme de larges lambeaux comme dans l'état inflammatoire bien prononcé.

Oiivoit, d'après cela, que les simples rougeurs inflammatoires et passives ne diffèrent , sur le cadavre, que par les circonstances accessoires qui les accompagnent; fait important à noter , et dont il est essentiel de tenir compte dans les autopsies cadavériques , sous peine de voir se perpétuer sans cesse les discussions et les controverses dont la membrane muqueuse gastrointestinale est devenue depuis quelques années la source inépuisable.

Parmi les caractères de la rougeur passive, Tinjection des petits vaisseaux environnans , la

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plénitude des gros troncs vasculaires d où ils partent, et l'existence d'un obstacle au cours du sang , seront ceux auxquels il faudra attacher le plus d'importance. Il convient, ce me semble, d'exposer dans un tableau comparatif les caractères des rougeurs inflammatoires , et ceux des congestions passives.