CHAPITRE II

Altérations de tissu avec perte de substance.

Pour procéder avec clarté dans ce second ordre d'altérations , il est utile d'établir la division selon laquelle nous les observerons.

ÎNous avons vu que l'inflammation de la membrane muqueuse intestinale avait tantôt pour siège la membrane elle-même , tantôt les glandes mucipares qui entrent dans sa structure. Cette distinction pourra s'appliquer encore à l'étude des ulcérations de la tunique interne des voies digestives. En effet , ces ulcérations résultent ordinairement de la phlogose du tissu proprement dit de la membrane, ou des glandes qui lui appartiennent. Pour ne pas détourner notre attention d'un point sur lequel nous venons de la fixer tout à l'heure, nous commencerons par les ulcérations consécutives à l'inflammation des follicules de Peyer.

Article l".

Ulcérations des glandes mucipares.

Nous savons maintenant que ces glandes peuvent être le siège de deux modes d'inflammation. L'un aigu, parcourt ses périodes en peu de temps; le développement glandulaire qui en résulte est manifestement de nature inflammatoire : nous l'avons observé sur des individus rapidement moissonnés. L'autre , au contraire, marqué au type chronique, semble dégénérer en engorgement squirrheux , et marche aussi lentement que l'affection générale à laquelle il est lié.

Deux espèces d'ulcérations différentes correspondent à ces deux modes d'inflammation.

C'est ce que nous allons essayer de démontrer par les observations suivantes.

Ulcérations de la Membrane muqueuse résultant de l'inflammation aiguë des glandes mucipares.

Nous avons reconnu trois degrés de ces sortes d'ulcérations.

1°. Lorsque le bourbillon contenu dans ïé-

paisseur de la tumeur récemment développée , vient à s'en échapper, il laisse sa place saignante; les bords en sont légèrement déchirés, vermeils et inégaux ; le fond de l'ulcère est quelquefois rempli d'un caillot de sang. C'est ce que nous avons vu dans l'observation de Megessier. Nous ne citerons pas par conséquent ici d'autres exemples de ce premier degré d'ulcération.

Le deuxième degré s'observe quelque temps après la sortie du flocon purulent. Déjà les bords de la petite cavité furonculaire suppurent et s'élargissent , une matière sanieuse se rencontre dans l'ulcère et lui donne un aspect sale ; on découvre encore dans la forme de l'ulcère des vestiges de ce qu'il était d'abord. La tumeur qui l'a déterminé ne consiste plus que dans un cône tronqué par l'ulcération , ayant à sa base une auréole inflammatoire; en un mot, ces deux premiers degrés ne diffèrent que par ces caractères : le premier est saignant et vermeil , c'est un indice de sa formation récente ; le second suppure et commence à présenter un aspect sanieux.

Arrivée au troisième degré , l'ulcération permet à peine de distinguer la tumeur aux dépens de laquelle elle a été formée. Elle est plus ou moins large et a pour limite la tunique musculeuse , dont les fibres sont reconnaissables

quand on lave le fond de l'ulcère; ses bords, épais et rouges, sont coupés à pic comme ceux des ulcères vénériens , la membrane muqueuse environnante est tuméfiée ; lorsque les ulcéralions sont nombreuses, elles s'étendent latéralement, s'unissent les unes aux autres, et finissent par présenter de larges surfaces désorganisées : c'est ce que nous allons voir dans l'observation suivante. Nous avons observé sur Mégessier des exemples d'ulcères au premier degré : nous allons en voir, dans le cas suivant , au second et au troisième degré.

LXXIP. Observation.

Michel Goubault , seize ans , d'une taille et d'une constitution relatives à son âge , occupé à la pharmacie de l'hôtel-Dieu d'Angers, fut atteint , vers la fin de janvier 1 82 1 , de fièvres tierces traitées par des vomitifs , des purgatifs et du quinquina. Les fièvres cédèrent au traitement; mais le jeune malade resta languissant, pâle et taciturne. Le 10 février, il est surpris par un violent accès de fièvre accompagné de vomissemens, douleurs abdominales et épigastriques très-vives ; dévoiement abondant. Du 10 au 12 février , cet accès fébrile n'est interrompu que par de légères rémissions. La peau

466 ÉTAT INFLAMMATOIUIi.

devient sèche et terreuse , la langue s'épaissit et se couvre d'écaillés fuligineuses , les battemens précipités du pouls se confondentavec les soubresauts des tendons; coma profond , abattement , tristesse. Vésicatoire aux jambes, potions cordiales antiputrides, lavemens camphrés. Du 12 au l4^ progrès sensibles du mal: amaigrissement rapide , langue brûlée , rouge aux bords ; douleurs vives à l'épigastre; abdomen contracté, aplati; soubresauts et frémissemens alternatifs des tendons , carphologie , délire loquace sans agitation, selles rares et peu abondantes. Même traitement.

Du i4 au 16, insomnie, délire, agitation, céphalalgie, pouls petit et serré, langue excoriée, épigastre insensible à la pression , tremblement spasmodique des membres , face plombée avec expression cadavéreuse, toux soudainement développée; potion cordiale antiputride. Bourrache émet. , bol camphre et nitre.

Le 17. Aux symptômes précités se joint une perte absolue de connaissance , un délire avec agitation continuelle, une toux suivie de crachats muqueux abondamment mêlés de stries de sang; les muscles de la face se contractent ^pasmodiquement , le pouls est devenu petit et sautillant , les réponses du malade sont étrangères aux questions qu'on lui adresse; il ne

peut plus veiller à ses fonctions ^ dont l'exercice a cessé d'être volontaire ; sa peau, brûlante, est sèche et terreuse; sa langue et ses lèvres fendillées ; les dents , privées de leur enduit fuligineux , sont redevenues brillantes et sèches ; il y a peu d'évacuations alvines. La mort arrive le 18 , huit jours après le début des symptômes de gastro-entérite.

L'ouverture du cadavre fut pratiquée le lendemain dans l'après-midi.

Extérieur du corps. Quelques traces d'embonpoint; lividité du cadavre, quelques sugillations au cou ; les jambes offraient çà et là des ecchymoses violacées.

Tête. Injection de la substance des deux hémisphères et du cervelet ; épanchement de sérosité citrine dans les ventricules; vaisseaux sanguins de la surface du cerveau gorgés de sang.

Thorax. Epanchement séro- sanguinolent, ramollissement pultacé de la partie postérieure et latérale de la base de chaque poumon ; partie supérieure encore crépitante , irritation vive des bronches.

Abdomen. Le péritoine était sain dans toute son étendue ; le grand épiploon n'offrait rien de remarquable. Après l'avoir soulevé , nous aperçûmes , vers les dernières circonvolutions de

l'intestin grêle , quelques nuances rougeâtres ^ qui nous firent soupçonner une phlogose interne. La face externe de l'estomac était saine , elle offrait sa couleur et son diamètre ordinaires. La membrane muqueuse gastrique , peu épaisse et peu villeuse , n'offrait rien de remarquable sous le rapport de ses mucosités : elle était épaisse , tapissée de quelques vergetures d'un rouge-clair, qui se rapprochaient et se multipliaient vers le pylore. Etat sain de la muqueuse du duodénum et du jéjunum. Au milieu de l'iléum, apparaissaient quelques plaques rouges ; plus loin , une éruption folliculaire se montrait assez prononcée. Les follicules, assez gros , très-rouges et saillans , ne tardaient pas à se réunir par petites masses, dont la base occupait trois ou quatre valvules conniventes , qui, par l'effet de l'inflammation, se trouvaient dans ce point comme soudées ensemble. A ces premières agglomérations succédaient de véritables plaques elliptiques , situées au bord libre de l'intestin , assez saillantes , d'un aspect rugueux , et offrant des bords épais , arrondis et recourbés en dehors. Les valvules conniventes qui se rendaient à la circonférence de ces plaques étaient brusquement interrompues et devenaient très - épaisses et très -saillantes. Dans les espaces qui les séparaient , on

voyait beaucoup de petites tumeurs coniques rouges et ulcérées à leur sommet. Les bords de ces ulcères étaient arrondis , durs , coupés à pic , et rendaient par l'expression une suppuration sanguinolente. Le fond de Fulcère était rempli d'un amas de pus demi-concret que l'on fit sortir par un courant d'eau. Alors on ne découvrit pas encore la membrane musculeuse , et la profondeur apparente de l'ulcère était due à l'épaisseur de ses bords. ( Ulcères au second degré. )

Au tiers inférieur de l'iîéum , les plaques saillantes de la membrane muqueuse s'élevaient et s'allongeaient davantage ; mesurées avec soin, elles avaient , les unes un pouce , les autres un pouce et demi , d'autres enfin deux pouces de longueur ; leur largeur était moindre : le rapport de la longueur à la largeur était toujours tel , que la figure des plaques fût ellipsoïde ; leur épaisseur était de deux à trois lignes au-dessus du niveau de la tunique interne ; leur surface grisâtre, couverte d'un pus filant, sale et d'une odeur qui se confondait avec celle de l'intestin, laquelle était, du reste, très-repoussante ; leur surface , dis-je , dilacérée profondément , offrait des ulcères dont le fond était fermé par la musculeuse , qui , ellemême , était enflammée , car à l'extérieur de

rintestin il y avait de petits points rouges qui correspondaient à l'ulcère interne. Les ulcérations formées par les tumeurs isolées , situées dans les intervalles des plaques , étaient moins profondes ; mais leurs bords , toujours élevés , durs et coupés à pic , laissaient exsuder une matière pultacée , grise et sale. Quelques petits caillots de sang se mêlaient à cette humeur.

En continuant la direction du tube intestinal , on rencontrait les ulcères et les plaques de plus en plus abondans , larges et profonds ; ils étaient toujours couverts d'une couche sanieuse , grisâtre. L'intervalle qui les séparait devenait de moins en moins grand ; enfin , à l'approche de la valvule iléo-cœcale , ils étaient si rapprochés , si grands , si multipliés , que la muqueuse n'offrait plus qu'un vaste ulcère, au centre duquel s'élevaient encore les débris des intervalles muqueux qui primitivement séparaient les plaques et les ulcères. Le diamètre du tube était , dans cet endroit , fort rétréci ; ses parois très - épaissies , elles étaient endurcies et offraient une certaine résistance au tranchant du scalpel. L'extérieur de l'intestin était rouge. La valvule de Bauhin servait de borne à cette désorganisation. Elle retenait en même temps un fluide épais , purulent , formé par les débris de la tunique

muqueuse , auxquels se mêlaient quelques stries de sang : ces matières répandaient une odeur fort désagréable , qui n'était ni celle de la putréfaction , ni celle de la gangrène.

Il n'y avait rien de remarquable dans le cœcum. La portion ascendante du colon était contractée , étroite , épaissie , ainsi que l'arc et la portion descendante du même intestin. L'S iliaque n'avait rien de remarquable. L'extrémité inférieure du rectum était légèrement rouge , elle contenait quelques excrémens fluides , jaunâtres, un peu écumeux.

La portion du mésentère qui répondait aux parties de l'intestin grêle dont j'ai indiqué l'inflammation , était elle-même enflammée ; les glandes mésentériques étaient rouges , injectées , grosses et dures ; leur rougeur et leur épaissîssement augmentaient à mesure qu'on approchait de l'extrémité cœcale de l'intestin grêle. Là , elles éprouvaient déjà à leur centre un commencement de désorganisation ; quand on les coupait, il s'écoulait un liquide purulent.

La rate avait le triple de son volume ordinaire. Le pancréas était rouge et un peu tuméfié. j

Cette observation est le complément de celles de Megessier et de Landois. Ces trois individus ont succombé à la même maladie, laquelle

s'est montrée , à l'autopsie cadavérique , à trois degrés différens : en effet , si nous nous rappelons le tableau des altérations pathologiques que nous ont présentées les cadavres de ces malades , nous pouvons facilement nous faire l'idée des trois degrés d'ulcération que j'ai désignés plus haut. Dans cette dernière observation, la désorganisation était arrivée à son comble. La membrane muqueuse était entièrement ulcérée , et peu s'en est fallu que par les ravages de l'inflammation la musculeuse elle-même ne se perforât.

Je ferai remarquer dans cette observation , comme je l'ai fait dans les autres , i°. cette limite qu'opposait aux ravages du mal la valvule de Bauhin; 2°. la plus grande intensité de la maladie dans cette région, phénomène qui s'accorde avec le développement naturellement plus grand des follicules mucipares dans cette partie des intestins ; 5". les débris purulens de la membrane muqueuse ulcérée , qui étaient amassés au-devant de la valvule iléo-cœcale ; 4°- enfin , on observait l'inflammation et la désorganisation concomitante des glandes lymphatiques du mésentère. Le cœcum, le colon lui-même, sont susceptibles de s'ulcérer, puisque l'on voit quelquefois dans cette partie se développer l'engorgement inflammatoire des

follicules muqueux. On en trouve d'assez nombreuses observations dans l'ouvrage de Prosl. Je ne multiplierai point les exemples de cette sorte d'ulcération, ceux que je pourrais ajouter à celui-ci n'offriraient que peu de variétés , et l'uniformité des observations multipliées ne modifierait en rien le tableau que je me suis proposé de tracer ici. Je passerai donc à l'ulcération chronique des glandes mucipares.

§. II

Ulcérations chroniques des glandes mucipares.

Ces ulcérations se rencontrent principalemeut chez les malades depuis long-temps affectés de maladies chroniques, chez les scrophuleux, les phthisiques , les individus qui meurent avec des tumeurs blanches, etc. L'aspect de €es ulcères est si différent de ceux que nous venons d'étudier^ que nous ne pouvons nous dispenser de ranger les uns et les autres dans deux classes particulières ; et quand même les caractères anatomiques ne seraient pas assez tranchés pour établir cette distinction , elle pourrait être justifiée par les symptômes variés qui accompagnent ces deux espèces d'ulcérations.

En effet, nous avons vu la prostration des forces, l'ataxie, et si j'osais employer un vieux mol, la putridité ^ accompagner les ulcérations aiguës. Les ulcérations chroniques, au contraire , n'attestent , par aucuns signes bien positifs , leur présence et leurs ravages ; ou du moins les symptômes qui les décèleraient se trouvent confondus avec ceux qui se rattachent à la désorganisation lente de l'organe principalement malade, tel que le poumon chez les phthisiques , et avec ceux que présentent en général les malades réduits au marasme , à la consomption , et tourmentés sans cesse par les retours périodiques d'une fièvre hectique.

Étudions sur les cadavres les caractères de cette seconde espèce d'ulcération.

LXXIIP. Observation.

Sorin , dont il a été parlé dans la 28^ Observation, pag. 206, et qui mourut des suites d'une inflammation chronique des ligamens de l'articulation du genou , présenta , à l'autopsie cadavérique , l'iléum dans l'état suivant : au commencement de cet intestin , et à sa grande courbure , on apercevait de légères granulations blanches , rudes au toucher , se déplaçant avec la membrane muqueuse , quand on la faisait

rouler sous les doigts. Leur grosseur était égale à celle d'un grain de chêne vis ; leur coupe était dure, nette et sèche. Elles augmentaient de grosseur à mesure qu'on avançait vers la fin de l'intestin ; bientôt elles apparaissaient sur la surface des plaques elliptiques , dont les bords étaient saillans ; elles se trouvaient à la grande courbure de l'intestin. Elles étaient au nombre de huit; leur grandeur variait peu, leur surface était différente dans les unes et les autres. Les premières, formées par un simple entrecroisement de plis muqueux , semblaient avoir été rongées. Aucunes granulations ne se présentaient à leur surface. D'autres , étaient plus élevées que les premières ; leurs bords, sinueux et durs, avaient quelque chose de lardacé ; elles étaient surmontées de certaines glandes mucipares un peu coniques, déprimées à leur sommet. Quelques-unes de ces glandes étaient marquées d'un point noir , quelques autres étaient béantes et légèrement tronquées. Enfin les plaques les plus voisines de la région iléocœcale formaient un relief d'une demi-ligne à peu près sur la membrane muqueuse ; plusieurs petites glandes miliaires , blanchâtres et dures , surmontaient leur surface.

On apercevait , en outre , dans cette région , plusieurs ulcères isolés ; leur dianjètre était de

trois lignes à peu près , leur circonférence de neuf à .dix lignes. Les bords , blancs , durs et criant sous le scalpel , étaient arrondis et renversés en dedans de l'ulcère , dont le fond , rendu profond par l'élévation des bords , était grisâtre et rempli d'une substance inodore , d'une couleur cendrée , molle et facile à enlever. La circonférence de l'ulcère était entourée d'un bourrelet formé par la membrane muqueuse épaissie. Au milieu d'une des plaques que J'ai indiquées plus haut , on voyait un ulcère cicatrisé. Les bords étaient encore épais et durs, mais le milieu était tapissé par une pellicule membraniforme , solide, rayonnée du centre à la circonférence. Le point cicatrisé n'était pas plus coloré que le reste de la plaque; et , chose remarquable, on voyait tout près de cette cicatrice d'autres ulcères en pleine activité. La dernière plaque, plus étendue que les autres, plus saillante aussi , présentait trois larges ulcérations à bords calleux , blanchâtres , qui se touchaient et se réunissaient de manière à ne former de la plaque entière qu'une seule surface ulcérée , dont la continuité était çà et 1^ interrompue par les débris des bords des ulcères. La paroi intestinale était plus épaisse dans cet endroit que dans les autres parties ; elle criait sous le tranchant de l'enterotôme.

La coupe de la paroi ne laissa exsuder aucune gouttelette sanguine ni purulente.

Les matières contenues dans cet intestin ne se trouvaient pas plus agglomérées vers la région iléo-cœcale que dans le reste du tube ; elles avaient une consistance demi-fluide , pâteuse , une couleur jaunâtre, et elles adhéraient un peu aux doigts.

Les glandes mésentériques étaient peu développées; mais les ganglions lymphatiques du cou et de l'aisselle offraient un engorgement très-prononcé , ainsi que ceux de la région iur guinale.

Il s'était développé une péritonite dans les derniers jours de la maladie , comme l'attestaient un épanchement séreux abdominal , mêlé de flocons albumineux , de faibles adhérences entre certaines circonvolutions intestinales , et enfin quelques plaques et quelques points rouges épars à la surface du péritoine. Dans tous les points de la tunique péritonéalc des intestins qui correspondaient aux plaques et aux ulcères de l'intérieur du canal digestif, on voyait de petites granulations blanchâtres et solides , entourées d'un cercle violacé.

Cette observation nous offre un exemple remarquable de cette espèce d'ulcération produite par le développement morbide et Fin-

flammation chronique des follicules mucipares.

Nous ne pouvons révoquer en doute le rapprochement que nous faisons ici des ulcères et des glandes : en effet , n'avons-nous pas, pour en prouver l'exactitude , la présence des glandes à demi-ulcérées et celle des plaques qui les accompagnent presque toujours ? Nous trouvons d'ailleurs , dans l'examen attentif des ulcères commençans , les vestiges encore reconnaissables du bouton folliculaire , aux dépens duquel l'ulcération s'est formée.

Enfin , je ferai remarquer que les ulcères étaient plus avancés dans la région iléo-cœcale que dans toute autre partie , et que la valvule de Bauhin terminait encore la maladie ; mais cette valvule n'est pas toujours la limite exacte de la désorganisation, comme nous allons le voir dans l'observation suivante.

LXXIV^ Observation.

Claude Hérault , vingt-un ans , meurt phthisique au commencement de mai 1824.

Ouverture du cadavre. Masses tuberculeuses éparses dans les deux poumons, cavernes purulentes , étroites et peu nombreuses , au sommet de chacun d'eux.

Le mésentère était endurci par l'état squir-

rheuxde toutes ses glandes, dont les unes , réunies par trois , par quatre, formaient des masses irrégulières fort épaisses, et dont les autres, développées isolément , étaient ramollies à leur centre et laissaient écouler , quand on les coupait , une sanie jaune , liquide , peu épaisse et inodore.

Le duodénum était hérissé d'élevures blanchâtres , coniques , déprimées au sommet , et toutes perforées par un pertuis grisâtre. La plupart de ces glandes avaient le volume d'un petit pois rond et étaient ulcérées. Ces ulcères offraient une circonférence parfaitement ronde , entourée de bords courbés en dedans el environnés par un bourrelet assez dur , formé par les restes de la base de la petite tumeur conique dont la rupture avait produit l'ulcère. Ces ulcères , répandus sur les valvules et dans leurs intervalles, se propageaient jusqu'au tiers supérieur du jéjunum , et n'étaient nulle part environnés de rougeurs inflammatoires. La membrane muqueuse , en général , était trèsblanche dans cette région.

On ne rencontrait ni follicules ni ulcères dans le milieu du jéjunum , ni au commencement do l'iléum ; mais au milieu de cet intestin apparaissaient tout-à-coup de nouvelles tumeurs ulcérées au premier degré comme les précé-

48o ÉTAT INFLAMMATOIRE.

dentés. A ces premières ulcérations succédaient des ulcères plus avancés. Ces derniers ne tardaient pas à devenir très-nombreux : ils occupaient la grande courbure de l'intestin ; leurs bords, blanchâtres, coupés à pic, étaient durs et lardacés , leur surface sanieuse et purulente. La tunique séreuse et quelques fibres de la membrane muqueuse en formaient le fond.

Un peu plus loin , on découvrait une plaque elliptique peu étendue , mais très-ulcérée ; ses bords étaient saillans et renversés. Les valvules transversales qui viennent s'y rendre se fronçaient en la joignant Un engorgement assez prononcé environnait les bords de cette ulcération , dont le milieu présentait des granulations rougeâtres , saignantes et mollasses. Aucune autre plaque ne se manifesta plus loin ; et dans les six derniers pouces de l'iléum , il n'y avait plus que de nombreux petits ulcères à bords inégaux, très-durs, blanchâtres, à surface surmontée de granulations rougeâtres. La membrane muqueuse environnante était décollée autour de quelques-uns de ces ulcères , ce qui formait des clapiers remplis de pus.

Les bords des ulcérations finissaient dans certains endroits par se confondre et s'ulcérer ; d'où il résultait qu'à la fin de l'iléum la membrane muqueuse présentait un vaste ulcère dont

îe fond était blafard , et formé seulement par la tunique séreuse; les bords en étaient frangés , inégaux , granuleux , presque squirrheux. La surface était traversée par des brides muqueuses , que les ravages de l'ulcération avaient encore respectées , et surmontée d'un nombre prodigieux de petites saillies muqueuses, molles, très-faciles à déchirer , ponctuées de marques rougeâtres, et baignées dans un pus très-sanieux, mais sans odeur. La valvule de Bauhin n'avait pas ici résisté aux progrès de la désorganisation ; elle était elle-même dilacérée , et la moitié du cœcum prenait part à l'ulcération. Audelà du cœcum on recommençait à trouver des ulcères partiels à bords épais , arrondis , uniformes. Ces ulcères étaient entremêlés de follicules muqueux très-devéloppés , et percés à leur sommet, comme ceux du duodénum, d'un pertuis béant et arrondi. La fin du colon transverse n'offrait plus d'altération remarquable.

Nous avons pu suivre , dans les observations précédentes , l'ulcération progressive des glandes enflammées , soit d'une manière aiguë, soit selon le mode chronique ; il nous a été facile de remonter à l'origine des ulcères , nous ne pouvons , par conséquent , douter dans ce cas qu'ils ne soient le résultat du développement morbide des glandes intestinales.

482 ÉTAT INFLAJIMATOIRE.

Les mêmes parties , enflammées et désorganisées de deux manières différentes , ont déterminé pendant la vie des symptômes variés : en effet , l'inflammation et l'ulcération aiguë de ces glandes a été accompagnée d'une fièvre ardente , d'un délire plus ou moins prononcé , de douleurs abdominales , d'un grand abattement , d'une faiblesse extrême , d'une sécheresse et d'une aridité très-marquées des tégumens ; d'un aspect brunâtre et écailleux de la langue, de l'aspect fuligineux des dents , et d'une consomption rapide ; en un mot , tous les symptômes de la fièvre putride et adynamique ont accompagné cette inflammation pustuleuse aiguë du tube digestif.

Dans l'inflammation chronique, au contraire, des glandes intestinales , les malades n'ont pas offert le même appareil de symptômes ; moissonnés par une affection chronique de l'articulation du genou , par une phthisie dont les progrès étaient plus ou moins avancés , ils ne nous ont présenté que les signes extérieurs qui se rattachaient à ces maladies. Le dévoiement , il est vrai , est survenu dans le cours de l'affection , mais on n'a point remarqué chez eux l'ensemble des signes caractéristiques de la fièvre adynamique. Ainsi les mêmes organes , les mêmes parties constituantes de la membrane

muqueuse , enflammées et désorganisées par deux modes inflammatoires différens , ont offert à l'autopsie cadavérique des aspects divers , et ont déterminé pendant la vie des symptômes distincts. C'est un fait important à noter et qui peut trouver son application dans la pratique médicale et dans les rercheches cadavériques.

Nous avons fait remarquer aussi que l'aspect squirrheux des ulcères de l'intestin coïncidait avec un état analogue des ganglions mésentériques et avec la présence de tubercules pulmonaires plus ou moins ramollis ; plusieurs auteurs ont également signalé cette coïncidence. On sait généralement que les phthisiques présentent dans leur tube intestinal des ulcères d'une couleur blafarde , ayant des bords durs et criant sous le scalpel , une surface sanieuse , et occupant presque toujours la région iléocœcale. On en trouve des exemples nombreux dans l'ouvrage de Prost. Le sujet de l'observation XXVIIP (i) qui succomba à une phthisie et une péritonite chronique , présenta des tubercules nombreux au sommet des deux poumons, et l'iléum était le siège , à sa partie inférieure , d'ulcérations dures et comme squirrheuses ,

( 1 ) Médecine éclairée par l'ouverture des corps ^ 1. 1, p* 1 80.

grisâtres et un peu violettes. Il existait des ulcères de même nature au colon transverse. Sur le sujet de la XXIX^ observation , le poumon était rempli de kystes provenant de tubercules qui avaient suppuré , et le cœcum , ainsi que le commencement de l'iléum , étaient couverts d'ulcérations dures et d'un gris d'ardoise (i). Sur le cadavre qui fait le sujet de la XXX* observation , on trouva des tubercules ramollis dans le poumon , des ulcères durs et grisâtres sur la tunique interne de l'iléum , et de semblables ulcérations , dont plusieurs comprenaient les trois tuniques , sur le cœcum et le colon. Je pourrais citer encore , à l'appui de cette remarque , d'autres observations. M. Broussais trouva chez le sujet de la XIP observation de son ouvrage sur les phlegmasies chroniques ( 2 ) , les glandes mésentériqnes volumineuses , quelques - unes squirrheuses et même tuberculeuses , surtout aux environs du cœcum. Depuis cette poche Jusqu'à l'anus , la muqueuse était fongueuse , tuberculeuse et détruite dans une foule d'endroits.

(1) Médecine éclairée par l'ouverture des corps, tom. I , pag. 184.

(a j Hist. des Phlegmasies chroniques :, t. II , p. 70 , seconde édition.

Ainsi on peut établir comme conséquence des observations que j'ai rapportées et de celles que j'ai puisées dans les auteurs , les propositions suivantes :

1°. Les glandes et les plexus mucipares du tube intestinal peuvent s'enflammer, augmenter de volume , s'ouvrir à leur sommet et donner naissance à des ulcères plus ou moins larges et plus ou moins profonds , selon l'ancienneté de la maladie.

•2°. Ces ulcérations peuvent être aiguës ou chroniques. Elles se rencontrent particulièrement dans le premier cas , dans la fièvre dite putride et adynamique : on les trouve dans le second cas , sur les intestins des phthisiques et des scrophuleux.

3°. Dans l'une et l'autre circonstance , c'est toujours dans la région iléo-cœcale que ces ulcères s'observent : ils sont d'autant plus nombreux et plus grands qu'ils sont plus près de la valvule de Bauhin , au-dessus et au-dessous de laquelle ils vont toujours en diminuant de profondeur et de largeur.

Si maintenant nous jetons un coup-d'œil sur les ulcérations en général du tube intestinal , nous verrons que c'est presque toujours dans la région iléo-cœcale et au bord libre de l'intestin qu'ils existent : en effet , je prends l'ou-

486 ÉTAT liNFLAMMATOIRE.

vrage de M. Prost pour exemple. J'ai compté vingt-trois cas où il existait des ulcérations à la fin de l'iléon , au cœcum, ou au commencément du colon. Sur plusieurs de ces tubes intestinaux , il y avait en même temps une éruption boutonneuse (i), des boutons ulcérés (li), des plaques épaissies (5), des boutons squirrheux (4) ; outre cela, l'auteur parle soU' vent d'excoriations qui , le plus ordinairement, se trouvaient également dans la région iléocœcale. C'est aussi dans cette région que Morgagrii a observé le plus souvent des ulcères ; que M. Andral en a rencontré le plus fréquemment(5) ; c'est là que M. Bretonneau a vu l'éruption furonculaire des intestins plus abondante , et les ulcérations plus larges ; c'est , en un mot , dans cette partie des voies digestives que tous les médecins trouvent des ulcérations aiguës , après les fièvres adynamiques , des ulcères chroniques dans le carreau ou dans la phthisie ; de sorte qu'il est extrêmement probable que le plus grattd nombre des ulcères du canal

(i) Observ. LXXXIV.

(2) Observ. VI.

(5) Observ. LXX.

(4) Observ. LXXI.

(5) Clinique médicale.

mtestinal résulte de la désorganisation des glandes intestinales , qui d'abord ont été enflammées et tuméfiées , et qui né se sont ulcérées que consécutivement à cette inflammation. Si quelquefois nous ne trouvons plus les vestiges de leur forme primitive à l'ouverture des cadavres , c'est que leur désorganisation est trop avancée. Ainsi nous pouvons ajouter aux trois propositions précédentes , celle-ci :

4°. Presque toutes les ulcérations de la membrane muqueuse gastro-intestinale résultent de l'inflammation aiguë ou chronique et de la désorganisation des glandes mucipares.

Il découle de cette dernière proposition une conséquence importante en physiologie comme en anatomie pathologique , c'est que, si l'on ne rencontre à la suite d'une fièvre continue , ou d'une maladie dite générale ou idiopathique , que des ulcères commençans , il n'en faut pas conclure que l'inflammation qui a déterminé ces ulcères n'est survenue que long-temps après le début de la fièvre , attendu que l'ulcère a dû être précédé de l'éruption boutonneuse ou furonculaire, et qu'il a fallu un temps plus oïl moins long avant sa formation , pour que le développement inflammatoire de la glande ou de la plaque ulcérée ait pu avoir lieu. C'est 4ine circonstance qu'il ne faut pas perdre

de vue dans Texamen des cadavres d'individus qui ont succombé à des fièvres dites putrides et adynamiques.

'11 e>xiste d'autres modes d'ulcérations du tube intestinal , que nous ne pouvons confondre avec celles dont nous venons de nous occuper, en raison de leur forme et de leur aspect particuliers. Nous allons les passer successivement en revue. . ■ ,

Article IL ,

Ulcérations ne résultant point en apparence du gonflement des glandes intestinales.

Ulcères accompagnés de granulations tuberculeuses.

La membrane muqueuse est quelquefois parsemée de petites granulations blanches , mobiles sous les doigts , ayant la consistance et l'aspect du plâtre, se brisant sous la plus légère pression , et étant le plus souvent accompagnées d'ulcères , dont les bords sont rudes , criant sous le scalpel , et d'un aspect blanchâtre. On serait tenté de croire que ces grains blanchâtres et durs sont le résultat d'une dégénérescence tuberculeuse des glandes de Peyer;,

mais ce n'est encore, pour moi du moins, qu'une simple conjecture : de sorte que je pense qu'il faut décrire à part cet aspect particulier de la membrane muqueuse, en attendant que des observations ultérieures nous permettent de le ranger dans la classe précédente. Je vais tâcher d'en donner une idée par l'exemple suivant :

LXXV'. Observation.

Anne Lezé , vingt-quatre ans, domestique, mourut phîhisique le 19 août 1823.

A l'ouverture du cadavre , on trouva les poumons remplis de tubercules, et contenant de larges cavernes purulentes tapissées par des fausses membranes.

La membrane muqueuse des voies digestives était saine à l'estomac et au duodénum ; mais à la fin de l'iléum on sentait , au-dessous de la membrane muqueuse , des saillies ou granulations très-dures, roulantes, un peu inégales, paraissant incrustées dans la couche celluleu se sous-jacente. Quand on coupait ces élevures , elles criaient sous le tranchant du scalpel ; leur consistance était plâtreuse , leur aspect blanc , leur substance inodore. A six pouces à peu-près avant la valvule de Bauhin , il existait , au niveau du bord adhérent de l'intestin , une petite

masse tuberculeuse, grosse comme une aveline , située particulièrement au-dessous de la membrane muqueuse/, qu'elle soulevait cependant, et qu'elle avait perforée au niveau de son sommet : après avoir coupé ce tubercule , on trouva qu'il était lardacé à sa circonférence, et d'une consistance pulpeuse au centre. Cette partie ramollie était plus blanche que la superficie de la tumeur, qui du reste n'offrait autour d'elle aucune rougeur inflammatoire. L'extérieur du tube, dans le point qui correspondait à cette altération , était d'un rouge violacé et d'un aspect granuleux. Près de la valvule de Bauhin, il existait un ulcère à bords calleux et déchirés , à surface sariieuse et purulente , ayant une couleur blafarde et un demi-pouce de diamètre.

Dans le ccecum , on trouva plusieurs agglomérations de petits tubercules situés audessous delamembrane muqueuse, qu'elles soulevaient et qu'elles rendaient inégale. Quelquesunes de ces tumeurs avaient excorié la tunique interne et déterminé de petits ulcères irréguliers et superficiels. Au commencement du colon , on trouve de larges ulcères , dont les; bords sont très-inégaux et lardacés ; leur surface , largement dénudée , laisse découvrir par trois gradations sensibles , les trois tuniques de la paroi intestinale. La membrane muqueuse

AtliRATlONS DE TISSU. 49 ^

forme les bords renversés , épais , et en quelque sorte tuberculeux , de l'ulcère. La uiusculeuse s'avance au milieu ; elle est perforée , mais le diamètre de cette perforation est moitié moins grand que celui de la circonférence de l'ulcère. Enfin la membrane séreuse forme le fond de l'ulcération. D'autres ulcères ayant un même aspect se rencontrent encore dans le colon , on en trouve jusqu'au rectum ; ils sont partout entremêles de granulations tuberculeuses incrustées dans l'épaisseur de la paroi intestinale. M. E. Legallois a consigné dans les Archives générales de Médecine (i), l'observation d'un homme âgé de vingt-trois ans , qui mourut à l'infirmerie de Bicêtre, après avoir éprouvé pendant quinze jours une diarrhée abondante et des douleurs de ventre fort intenses. On trouva , à l'ouverture du cadavre , tous les organes du bas-ventre adhérens entre eux , les circonvolutions intestinales confondues les unes avec les autres , et formant une masse sur laquelle on voyait une multitude de petits amas d'une matière blanche , opaque , caséiforme , ici plus molle , là plus consistante ; tantôt disposée en manière de traînée , tantôt disposée en paquets. La membrane muqueuse du gros

(i) Toni. VI, septembre, 1824, pag, 68.

intestin , et même toute l'épaisseur de la paroi , étaient perforées dans beaucoup d'endroits. En séparant les intestins grêles agglutinés , on rencontra d'autres perforations qui étaient oblitérées par l'adhérence mutuelle de ces organes.

Je crois que dans ces deux observations les ulcérations de la membrane muqueuse résultaient du ramollissement de la matière tuberculeuse incrustée dans les parois du tube digestif.

s- II-

Ulcères par ramollissement circonscrit de la Membrane muqueuse.

M. Jules Cloquet a fixé l'attention des médecins sur un mode particulier d'ulcération de la membrane muqueuse intestinale (i). Il résulte des observations de ce médecin , que cette membrane peut s'ulcérer sans offrir de rougeur ni de tuméfaction environnantes bien manifestes. On rencontre à la fin de l'intestin grêle et dans le cœcum de nombreuses ulcérations, dont les bords sont coupés comme avec un emporte-pièce , et colorés le plus souvent par une petite ligne grise ou noirâtre ; le

(i) Nouveau Journal de Médecine, rédigé par MM. Béclard, Cloquet, etc.,'toin. I, janvier i8i8, pag. 29 et 107.

ALTÉRATIONS DE TISSU. ligj

fond de l'ulcère est ordinairement formé par la séreuse , rarement par la musculeuse , et même il arrive très-fréquemment que toute l'épaisseur du tube intestinal est détruite; de sorte qu'il existe dans un ou plusieurs points du tube digestif des pertuis arrondis , plus larges du côté de la membrane muqueuse , plus étroits du côté de la tunique séreuse , qui établissent parfois des communications entre les diverses régions du canal intestinal. Il est à remarquer que presque toujours il y a dans ce cas une péritonite , de sorte que les anses intestinales étant réunies par de nombreuses adhérences , il ne se fait pas d'épanchement dans l'abdomen , l'ulcération se trouve ainsi bouchée , et ce n'est qu'à l'autopsie cadavérique, et au moment où l'on cherche à détruire les adhérences intestinales , que l'on voit s'écouler des matières fécales par une ouverture qui se trouvait cachée sous les intestins , et dont la circonférence est encore surmontée de légères parcelles de lymphe plastique coagulée.

L'inflammation pustuleuse ne semble point avoir donné naissance à ces ulcères. Ils sembleraient plutôt résulter du ramollissement de certains points circonscrits de la tunique muqueuse qui , dans ce casj est sans doute le siège d'une phlegmasie chronique dont on

reconnaît d'ailleurs, le plus souvent, des traces à sa couleur grisâtre , et à la consistance , en générai assez molle , de son tissu. M. Cloquet a décrit avec beaucoup d'exactitude les caractères particuliers que présentent ces ulcères. <- 1°. L'ulcération commence par une ligne noire implantée perpendiculairement dans la membrane muqueuse, et dont on ne voit qu'une extrémité du côté de la cavité de l'intestin ; 2°. c'est tout autour de cette ligne que la membrane muqueuse se désorganise et se change en une pulpe grisâtre dijSluente; ces ulcérations sont d'abord isolées , distinctes , et lorsque l'escarre qui les couvre vient à se détacher, on voit qu'elles sont grisâtres , arrondies , à bords plats et coupés verticalement ; 3". les bords de ces ulcères ne tardent pas à s'étendre , à se tuméfier, à se confondre avec les ulcérations voisines ; 4°- i^s prennent naissance dans le gros intestin , et de là montent vers l'intestin grêle, La membrane muqueuse paraît d'abord seule affectée ; les autres tuniques le sont ensuite, » On voit , d'après cet exposé, qu'il existe, entre ces ulcérations etcelles dont nous avons parlé précédemment , une différence d'aspect très-sen&ible ; et il est à remarquer que c'est principalement sur des enfans que cette lésion de tissu a été observée,

car M. Cloquet , sur cinq observations , en rapporte quatre dont les sujets étaient encore en très-bas âge.

M. Abercombie ne me semble pas avoir saisi la différence d'aspect que nous cherchons à établir ici , entre les ulcérations par suite du ramollissement de la tunique muqueuse , et celles que détermine l'inflammation boutonneuse ou furonculaire de cette membrane : en effet , il range sur une même ligne les faits recueillis par M. Petit , et ceux que M. J. Cloquet a publiés ( i ) , et l'on trouve à côté des observations empruntées au pathclogiste français , des cas où l'on remarqua , à l'autopsie cadavérique , « la membrane interne des intestins partiellement ou entièrement détruite , le colon et le rectum épaissis , la tunique interne couverte d'ulcérations analogues à celles que la petitevérole détermine sur la peau » (2); ce cas avait été observé par le docteur Duncan le jeune. Sur un enfant de sept mois , la membrane interne de l'intestin grêle fut trouvée couverte de pièces saillantes , irrégulières , pour me servir de l'expression de l'auteur , â la surface desquelles on

(1) The Edinburgh médical and surgical joarnal , july 5. 1820, pag. 33 1.

(3) Idem , pag. 354-

49^ JÎ^TAT INFLAMMATOIRE.

voyait de nombreux petits ulcères ( i ). Je pense qu'il existait ici des plaques mucipares tuméjSées, enflammées et parsemées d'ulcères qui résultaient de la désorganisation des glandes intestinales. Je ne multiplierai point les preuves du reproche quejefais à l'auteur anglais d'avoir confondu dans une même description des ulcères qui diffèrent évidemment sous le rapport de leur cause, de leur développement et de leur aspect. J'ai pensé qu'il était nécessaire de rectifier cette erreur , parce qu'il devient de plus en plus utile de préciser le langage de l'anatomie pathologique , afin que nous puissions nous faire une idée plus juste , des divers aspects morbides observés par les auteurs 5 et décrits dans leurs ouvrages.

Des ulcérations analogues à celles que M. J, Cloquet a observées , ont été signalées par les auteurs , sans qu'ils en aient donné une description exacte et particulière ; je me bornerai à en citer quelques exemples.

Morgagni rapporte qu'un jeune homme qui avait eu le ventre relâché pendant toute sa vie , même lorsqu'il était bien portant , mourut de la dysenterie vers sa vingtième année.

Examen du cadavre. « Quoique le ventre ne

(i) Idenif [ag. 335.

parût tuméfié en aucune manière, il contenait cependant beaucoup d'ichorsanieux, qui sortait des intestins perforés en plusieurs endroitsdans un certain trajet. Ce trajet comprenait la fin de l'iléum , et de plus la partie voisine du colon, dans la longueur de deux palmes. A ces endroits, ces intestins étaient corrodés, ulcérés et aJŒectés aussi de gangrène dans leur face inférieure , en sorte qu'on comprenait qu'ils avaient pu se perforer avec beaucoup de facilité (i).

Ces perforations avaient eu lieu sans doute par un ramollissement et une destruction du tissu muqueux , analogues à ceux dont nous nous sommes occupé dans ce paragraphe. C'est sans doute encore à ce mode d'ulcération qu'il faut rapporter les perforations observées par M. Broussais sur le sujet de la XLYIIP observation , qui mourut d'une péritonite chronique avec complication d'entérite. Tous les viscères de l'abdomen étaient collés , les surfaces périlonéales adhérentes les unes aux autres ; la membrane muqueuse du colon et du cœcum présentait d'espace en espace des ulcérations plus ou moins larges, avec perte de substance dans toute son épaisseur (2).

(1) Trente-unième lettre, t. V , p. i54.

(3) Histoire des Phlegm. chron. , t. II , p. 449? 2*. édit.

4g8 ÉTAT INFLAMMATOIRE.

On trouve dans l'ouvrage de M. Prost un cas de péritonite où l'on observa beaucoup de taches noires à la surface externe des intestins. Elles correspondaient à des excoriations légères de la membrane muqueuse de même couleur (i).

Enfin , je crois que c'est à cette espèce de ramollissement partiel , et à l'ulcération qui en est la suite , qu'il faut rapporter la plupart des perforations , dites spontanées , de l'estomac et des intestins. Cet ouvrage ayant pour but Tétude spéciale des désorganisations de la membrane muqueuse seulement , ce n'est pas ici le lieu de traiter de ces perforations , qui comprennent toute l'épaisseur de la paroi.

Il résulte de tout ce qui précède, que i". il se développe des ulcérations particulières à la tunique muqueuse des voies digestives par suite des ramollissemens partiels dont cette membrane peut devenir le siège dans l'entérite chronique ; ^*, que ces ulcérations s'étendent aux autres tuniques de l'intestin et causent une perforation plus ou moins complète du tube digestif; 3°. qu'il se développe simultanément une péritonite, de laquelle résultent des adhé-

{i) Médecine éclairée par l'ouverture des çarps , XCï' observation , tom. II, pag. 35i.

feiices plus ou moins solides des intestins entre eux, d'où il suit que répanchement des matières fécales dans l'abdomen n'a pas lieu ; l^^. que c'est particulièrement chez les enfans que ce mode d'ulcération a été observé , et qu'on la rencontre moins fréquemment chez l'adulte ; 5°. enfin j que ces ulcères , par suite du ramollissement de la tunique muqueuse , sont arrondis , coupés comme avec un emporte-pièce , plus large au dedans du tube qu'en dehors , tandis que les ulcérations qui résultent de la désorganisation des glandes intestinales sont arrondis , tuméfiés à leurs bords , coupés à pic comme les ulcères syphilitiques. Ils sont , en outre, souvent accompagnés de glandes tuméfiées et à demi ulcérées.

§. III

Excoriations de la Membrane muqueuse.

Où doit entendre par excoriation ou par érosion , une légère solution de continuité déterïhinée par une inflammation peu intense ou produite au début d'une violente phlegmasie. Dès qti€ cette lésion superficielle s'accroît en largeur ou devient plus profonde, elle cesse de mériter le nom d'excoriation. Elle prend alors la forme et l'aspect d'un ulcère qu'il ne

5oO ÉTAT INFLAMMATOIRE.

faudra pas confondre avec ceux que nous avonsvus succéder à la suppuration des glandes intestinales ou aux ramoUissemens partiels de la tunique muqueuse.

Examinons d'abord les excoriations dans leur état de simplicité, nous les suivrons dans leurs progrès, et nous arriverons ainsi aux ulcérations plus ou moins profondes qu'elles déterminent.

On trouve des excoriations sur certaines parties des intestins où d'autres altérations de tissu existent en même temps. Sorin , dont nous avons déjà plusieurs fois parlé (i), présentait au commencement du colon ascendant une plaque rouge écarlate terminée par des bords sinueux non saillans , ayant trois pouces de long sur un demi pouce de large , et présentant son plus grand diamètre dans le sens longitudinal de l'intestin ; cette surface enflammée était criblée d'un nombre prodigieux de petites excoriations étroites , allongées , les unes filiformes , les autres simulant assez bien la figure d'un losange; leurs bords étaient vermeils et saignans , leur fond très- blanc et trèssuperficiel ; il ne s'en écoulait pas de fluide purulent. Cette portion d'intestin mise à macérer dans l'eau fraîche, a perdu son éclat et sa rou-

(i) Voyez observation XXVIII, pag. 206.

ALTÉRATIOxXS DE TISSU. 5o 1

geiii" ; mais les bords des excoriations sont restés vermeils.

Ces excoriations avaient eu lieu sans doute tout récemment ; elles avaient eu pour cause l'inflammation aiguë locale qui avait déterminé la plaque rouge à la surface de laquelle elles existaient.

M. Prost rapporte un exemple d'excoriations évidemment inflammatoires. «On trouva, sur le sujet de la XIP. observation (i ), l'iléum , ou environ l'espace assigné au troisième des intestins grêles , contenant des substances jaunâtres ^ liquides ou fluides. La membrane interne , enduite de mucus disposé par lames semblables à du fromage blanc , offrait un rouge-violet , et en certains endroits des excoriations légères. >> La rougeur de la membrane , l'épaississement du mucus, indiquent que ces excoriations étaient manifestement inflammatoires , et l'épithète de légères que leur donne l'auteur , démontre qu'elles étaient réellement des excoriations.

J'ai trouvé à la surface interne d'un tube intestinal qui était le siège d'une phlegmasie chronique , des excoriations , déterminées sans doute par une phlegmasie aiguë très-récente.

(i) Médecine éclairée par Couverture des corps , tom. I , p'ag. i4i.

5o2 ÉT.1T INFIAMMATOiRE.

LXXVP. Observation.

Louis Paré , soixante - cinq ans, laboureur ^ mourut hydropique , le 26 mars 1824.

Le ventre était distendu par une grande quantité de sérosité. L'estomac et les intestine grêles n'offraient rien de remarquable ; la membrane muqueuse était d'un gris-ardoisé dans toute la longueur du gros intestin. Depuis le commencement du colon ascendant jusqu'à sa réunion avec le transverse , on découvrait sur la membrane muqueuse un nombre prodigieux de petites excoriations dirigées presque toutes transversalement ; leurs bords n'étaient point élevés : elles étaient fort superficielles ^ les unes n'étaient encore que de simples éraillemens; les autres , un peu plus larges , avaient une forme ovoïde , leurs bords ne faisaient aucun relief , et leur fond n'était pas sanieux. Le reste du gros intestin était parsemé de plaques brunes , et se trouvait distendu par une grande quantité de matières fécales demiliquides.

Nous verrons , dans l'observation suivante , de véritables ulcérations succéder aux excoriations.

\ ALTÉRATIOKS DE TISSU. 5o3

§. IV

Ulcérations par suite d'excoriations de la tunique muqueuse.

Julien Brillant , âgé de quarante ans ^ forte constitution , tempérament sanguin , occupé aux travaux pénibles des carrières d'ardoises , fut pris, le 8 octobre 18 21 , d'une dysenterie aiguë , à laquelle il succomba après dix jours de souffrances inexprimables. L'ouverture du corps fut faite le lendemain.

R-ougeur striéeinflammatoire delà membrane muqueuse de l'estomac , rougeur par plaques de celle de l'intestin grêle , injection peu prononcée des vaisseaux intestinaux. Le cœcum ^, le colon et le rectum étaient dans l'état suivant :

La tunique muqueuse du cœcum était épaisse, violacée, tapissée pardesmucositésadhérentes, et sillonnée longitudinalement pardes excoriations linéaires peu longues , superficielles , remarquables par la rougeur de leurs bords. La membrane interne du colon ascendant, transverse, et descendant , présentait un aspect fongueux , d'une rougeur intense , et était enduite d'une matière jaune , pâteuse et sanguinolente.

5o4 ÉTAT inflammatoire/

Lorsqu'on eut enlevé cette couche par le lavage, on vit d'abord des excoriations arrondies et oblongues , d'une demi-ligue à deux lignes de largeur , d'un rouge intense , limitées par des bords frangés et saignans , couvertes d'une humeur sanieuse pour la plupart. Ces excoriations se rencontraient à la base comme au sommet des fongosités. Au niveau du coude formé par la réunion du colon ascendant avec le transverse 5 on aperçoit quelques ulcères superficiels, arrondis et saignans; plus loin, onrencontre d'autres ulcérations plus profondes , plus étendues , ayant des bords rugueux , épais et coupés perpendiculairement. Le fond de ces ulcères est formé par la membrane musculeuse. Vers rS iliaque la membrane muqueuse devient plus épaisse , ses fongosités sont plus élevées , elles ont une couleur rouge -cerise , et répandent beaucoup de sang quand on les coupe. Les ulcérations deviennent de plus en plus larges et profondes ; elles se confondent par leurs bases , et concourent toutes ensemble à donner à la face interne de l'S iliaque et du rectum un aspect dilacéré , rougeâtre, saignant , surmonté de nombreuses saillies fongueuses , entre lesquelles on observe des matières purulentes. La totalité de la paroi de cette portion du tube digestif se trouvait considérablement épaissie

ALTÉRATIONS DE TISSU. 5o5

par cet état fongueux de la membrane muqueuse, qui ne répandait pas l'odeur sut generis de la gangrène.

Nous ne pouvons douter que les ulcérations de la fin du gros intestin n'aient été , dans le principe, de simples excoriations semblables à celles du cœcum et du colon , lesquelles ont acquis , par l'effet de la phlegmasie intense qui les avait déterminées, l'étendue et l'aspect des ulcères que nous avons décrits.

Dans le mois d'avril 1821 , je fis l'ouverture du cadavre d'un jardinier de l'hospice des Incurables d'Angers. Cet homme , doué d'une médiocre constitution , d'un tempérament dit bilieux , avait été huit jours malade , pendant lesquels il vomit sans cesse et rendit par les selles des matières jaunâtres , écumeuses , d'une odeur aigre et d'une saveur acre, au rapport du malade. Il survint du délire , des convulsions et trois épistaxis dans quatre jours. Toutes les parties du corps devinrent jaunes ; les conjonctives surtout prirent cette coloration. Il existait en même temps une douleur excessivement vive à l'épigastre. M. le docteur Guépin fit faire deux saignées au malade ; on appliqua à deux reprises quarante sangsues à l'épigastre, des ventouses et des vésicatoires aux cuisses , des réfrigérans sur la tête , et des sinapismes

5o6 ETAT INFLAMMATOIRE.

aux pieds. Quelques jours avant de tomber malade , cet homme avait rendu par la bouche quatre vers lombrics , en conséquence il s'était administré deux fois .une décoction de mousse de Corse.

On trouva tous les viscères abdominaux , le foie lui-même , dans l'état sain ; mais tout le canal intestinal était jaune depuis l'estomac jusqu'au rectum. L'estomac et le duodénum présentaient leur membrane interne fongueuse, molle et excoriée dans un grand nombre d'endroits. Ces excoriations étaient longitudinales ; leurs bords étaient d'un jaune éclatant , mais leur centre était rouge-vif. Au-delà du duodénum , la membrane muqueuse n'était que jaune.

On ne trouva pas de vers lombrics. Le cerveau ne présenta qu'une injection abondante.

Ce malade a , comme on le voit , présenté quelques-uns des symptômes de la fièvre jaune. Aucune autre personne de cet établissement n'en fut atteinte.

Le siège particulier de la maladie semblait être l'estomac et le duodénum. Quant à cet afflux si considérable de bile, je ne sais à quelle cause l'attribuer ; car le foie n'était pas dans un état pathologique apparent. Cependant il faut noter à ccj égard que la membrane mu-

queuse était principalement enflammée au duodénum et à restoraac.

Lorsque les ulcères de la membrane muqueuse intestinale sont arrivés à un certain degré de développement , quel que soit le mode primitif de leur formation , ils prennent tous un aspect à-peu-près semblable , ils ont des caractères communs , de sorte qu'il devient très-difficile de les distinguer les uns d'avec les autres. Ainsi ils présentent , en général , des bords engorgés , rouges , coupés à pic ; leur fond est sanieux , leur circonférence tuméfiée. Ils offrent, en un mot, beaucoup de ressemblance avec les ulcères syphilitiques , ainsi que je l'ai déjà fait remarquer. On reconnaîtra qu'ils proviennent de l'un ou l'autre des modes d'ulcération que nous venons d'étudier , lorsqu'ils offriront , soit en eux-mêmes , soit autour d'eux , des traces de l'altération primitive à laquelle ils succèdent. Ainsi les ulcères qui se seront développés à la suite d'une éruption glandulaire de la membrane muqueuse , pourront se trouver accompagnés de quelques glandes récemment ulcérées ; ceux qui proviendront de ramollissemens partiels de la tunique interne seront souvent bordés d'une ligne noirâtre, et coupés comme avec un emporte-pièce. Ceux, enfin, que des excoriations

5oS ÉTAT INFLAMMATOIRE.

auront produils seront environnés d'excoriations plus ou moins prononcées, et si le ramollissement de quelques tubercules leur a donné naissance , on trouvera dans leurs bords et dans leurs environs, de la matière tuberculeuse. Les ulcères des glandes mucipares occupent principalement la région iléo-cœcale , et sont accompagnés de plexus de Peyer gonflés et ulcérés eux-mêmes. Les ulcères par ramollissement coexistent presque toujours avec une péritonite locale ou générale , au moyen de laquelle des adhérences intestinales se sont développées ; enfin , les excoriations ulcérées se trouveront baignées dans des mucosités sanguinolentes. ,

Malgré ces caractères distinctifs que nous cherchons à rattacher à chacun des modes d'ulcération de la membrane interne , on rencontre quelquefois des ulcères isolés qu'il est difficile de ranger dans l'une ou l'autre des espèces d'ulcérations dont nous venons de nous occuper. J'en rapporterai quelques exemples.' Le 28 octobre 1822 , je fis , avec le docteur OUivier , l'examen d'un fœtus anencéphale du sexe féminin, venu au monde à l'Hôtel -Dieu d'Angers , et qui vécut vingt heures environ. On trouva la membrane muqueuse de l'estomac rouge dans presque toute son étendue , et of-

frant huit ulcérations qui n'intéressaient que la membrane muqueuse , et qui avaient des bords arrondis et vermeils et un fond jaunâtre ; le plus large avait un diamètre grand comme celui d'un grain de chenevis. ( i )

M. le docteur Rattier fit, le 3 juillet i823, l'autopsie cadavérique d'un jeune enfant de dix mois, qui , né fort délicat, avait à plusieurs reprises offert les caractères d'une phlegmasie gastrointestinale , tels que des vomissemens presque continus et une diarrhée rebelle. Il succomba lentement dans l'état de marasme le plus complet.

Le tube intestinal fut trouvé très-contracté , la membrane muqueuse était d'un rouge-brun ; il y avait des ulcérations à la grande courbure de l'estomac , près le pylore , à l'extrémité cœcale de l'intestin grêle , et dans le cœcum.

Dans ces deux observations , les ulcères avaient été probablement formés sans l'inflammation de l'appareil folliculaire. Je puis l'affirmer du moins pour le premier. Quant au second, M. Rattier aurait sans doute fait mention des petites tumeurs glandulaires si elles eussent existé ; d'un autre côté , on n'a pas

{i)Yojei De la Moelle épmière et de ses maladies 3 par C, P. Ollivier, pag. 102.

5lO ÉTAT INFLAMMATOIRE.

trouvé , aux environs de ces ulcères , d'excoria-' tions commençantes , de sorte qu'on ne peut ici être conduit, pardes signes cadavériques positifs, au mode primitif de leur formation. Il en est de même pour le sujet de l'observation suivante qui m'a été communiquée par mon ami M. Pichonnière, ancien élève interne de l'Hôtel-Dieu d'Angers.

LXXVIP. Observation.

Un laboureur, âgé de cinquante-trois ans, avait depuis plusieurs années de mauvaises digestions, une céphalalgie presque continue ; ses forces s'épuisaient, il maigrissait et vomissait presque tous ses alimens peu de temps après les avoir pris. Ce fut dans cet état qu'il entra à l'hôpital d'Angers , dans le mois de janvier 1 823. Il était triste , dégoûté de la vie , amaigri ; sa peau était jaune et sèche ; il vomissait à-peu-près tous ses alimens. Il avait presque sans cesse le dévoiement ; la pression la plus légère sur l'épigastre déterminait une douleur assez vive. Cependant il n'avait pas de fièvre , et il assura n'en avoir jamais éprouvé dans le cours de sa maladie. Il mourut le 3 mai suivant , après avoir toujours langui dans l'état qui vient d'être décrit. L'autopsie cadavérique fut faite le lendemain. On ne trouva rien au crâne ni à la

ALTERATIONS DE TISSU. ;d 1 1

poitrine. La membrane muqueuse de l'estomac était d'un gris ardoisé et présentait un fort grand nombre de rides très-épaisses et d'un rouge-brun. li existait près le pylore, et au milieu de la petite courbure de l'estomac , un ulcère arrondi , un peu moins large qu'une pièce de cinq francs , ayant des bords durs , élevés et d'un rouge-vif. Les parties environnantes étaient endurcies, le fond de l'ulcère présentait des granulations inégales , rougeâtres. On ne pouvait pas s'assurer si la membrane musculaire avait été conservée, en raison du mélange des granulations fongueuses que présentait le centre de l'ulcération. L'intestin grêle était sain ; la membrane muqueuse du cœcum était d'un brun-rougeâtre , il y avait en outre dans cette partie du tube intestinal , ainsi qu'au colon transverse , des ulcérations dont l'aspect et la forme n'ont pas été spécifiés.

Il est difficile de reconnaître ici comment cet ulcère s'est d'abord développé. En général, ces ulcérations isolées qui sont produites dans les divers points du tube digestif par une inflammation chronique , ont toutes un aspect particulier : ainsi , outre que leur fond est granuleux , leurs bords coupés à pic, épais et durs comme dans les autres ulcères ; ils ont en outre beaucoup de ressemblance avec les ulcères rongeans

5l2 ÉTAT INFLAMMATOIRE.

des lèvres ou des parties génitales ; si leur surface se gangrène , ils prennent alors l'aspect des ulcères carcinomateux. Quelquefois , sans être gangreneux , ils présentent un aspect blafard , une surface sanieuse , des bords inégaux , mais cependant coupés à pic ; leur forme , au lieu d'être arrondie , est plus ou moins allongée et irrégulière.

J'ai trouvésur le cadavred'une fiUede quarante ans, morte après un longdévoiement, accompagné de douleurs abdominales sourdes et continuelles, trois ulcères groupés dans un seul point de la membrane muqueuse , à-peu-près au milieu de l'iléum. Il n'y avait pas d'autre altération dans toute l'étendue des voies digestives. Ces ulcères étaient larges comme une pièce de vingt sous , leurs bords étaient durs , tranchans , tuméfiés , frangés ; on apercevait à leur centre les fibres de la tunique musculaire. Il existait entre les circonvolutions intestinales quelques adhérences récentes et un épanchement séro-purulent dans l'abdomen, indices d'une péritonite commençante. Cette femme avait éprouvé de violens accès d'une fièvre quotidienne symptomatique , son corps était réduit à un demi-marasme.

Article VII.

De la Gangrène de la Membrane muqueuse intestinale.

Il ne faut pas confondre la gangrène de la membrane muqueuse d'avec celle de toute la paroi du tube digestif. C'est de la première seule que nous nous occuperons ici. La seconde s'observe particulièrement dans le cas de hernie étranglée , d'étranglement interne , ou de plaie contuse à l'abdomen , tandis que la gangrène de la membrane muqueuse seulement se développe indépendamment d'une violence extérieure ; elle est , le plus ordinairement , le résultat d'une entérite ou d'une gastro-entérite plus ou moins intense. On peut trouver à la face interne du tube intestinal ou des escarres ou des ulcères gangrenés.

Escarres de la Membrane muqueuse.

Elles peuvent être produites par l'inflammation, ou bien résulter subitement de l'injection de poisons corrosifs. Quelle que soit leur cause déterminante , elles affectent dijfferentes formes plus ou moins nombreuses , et varient quant à leur étendue. Il n'est pas rare de trouver dans

5l4 ÉTAT INFLAMMATOIRE.

l'entérite chronique de petites plaques gangreneuses , grises ou noirâtres , et intéressant toute l'épaisseur de la tunique muqueuse , donnant iieu par leur chute à des ulcères ou des perforations du tube digestif. D'autres fois, les escarres sont plus grandes et par conséquent moins nombreuses ; elles occupent toute une anse intestinale ou l'estomac en entier , comme on pourra le voir dans l'observation suivante.

LXXVIIP. Observation.

Monique Brillant, âgée de quarante -neuf ans 5 douée d'une forte constitution et d'un tempérament sanguin , voyant périr toute sa famille de la dysenterie, se rendit à l'hôpital, le 17 octobre 1822, sans avoir encore éprouvé de coliques , ni rendu de sang par les selles. Elle était alors plutôt inquiète que malade. Le 18 , coliques légères : 24 grains d'ipécacuanha en trois prises ; peu de vomissemens , continuation des coliques , fièvre assez intense. Le 19 , sécheresse de la langue, forte fièvre , chaleur de la peau , selles sanguinolentes , augpientation des coliques , vomissemens de substances noirâtres. Le 20 , douleurs abdominales dans la région du colon transverse ,: la malade ne peut plus se lever et lâche ses excrémens sous elle: trois

ALTÉRATIONS DE TISSU. 5l5

pilules anti- dysentériques , de l'eau gommeuse et du vin rouge, constituent le traitement. Du 20 au 22 , augmentation de tous les symptômes, face décomposée , jambes toujours froides , évacuations sanguinolentes , vomissemens des boissons les plus légères, excepté de l'eau froide, que la malade désire sans cesse. Le 24, désespoir, agitation : l'intelligence est toujours saine , la faiblesse est extrême ; les mouvemens du diaphragme déterminent de violentes douleurs à 1 epigastre ; il n'y a plus de vomissemens ; la malade ne boit que de l'eau froide ; il survient quelquefois de si violentes coliques qu'elles déterminent un tremblement spasmodique ; évacuations alvines toujours sanguinolentes et liquides. Le 28, faiblesse extrême, visage décomposé , voix éteinte , langue brûlée , froid continuel aux extrémités, cessation des douleurs abdominales; l'épigastre seul est fortdouloureux. L'intelligence est saine, les selles sont d'un brun verdâtre et d'une fétidité insupportable. On essaya vainement de faire passer la potion cordiale, l'odeur seule de ce breuvage révoltait la malade. Le 3i, même état; l'anus est environné d'ulcérations fort douloureuses , il y a deux escarres aux fesses ; l'épigastre est douloureux , tandis que le reste de la région abdominale est insensible. La mort a lieu le

5l6 ÉTAT INFLAMMATOIRE

i". novembre. La malade avait jusque-là conservé assez d'intelligence pour pressentir sa fin prochaine. Elle n'eut pas de délire un seul moment.

L'autopsie cadavérique fut faite le lendemain matin.

Extérieur du cadavre. Peu de maigreur , décomposition et lividité de la face , tension de l'abdomen.

La tête et la poitrine ne présentent aucune lésion appréciable.

Abdomen. Injection considérable des circonvolutions intestinales , l'estomac est fortement contracté.

La membrane muqueuse de cet organe est partout épaisse ; des rides nombreuses couvrent sa surface , et l'on aperçoit , à la partie antérieure et inférieure , deux escarres d'une grandeur différente , d'une forme allongée, arrondie, se Joignant à la partie moyenne de l'estomac et simulant assez bien , par leur réunion , la figure d'une gourde, "dont la grosse extrémité tournée vers le grand cul-de-sac avait un pouce et demi de diamètre , tandis que la petite extrémité dirigée vers le pylore n'avait qu'un pouce de large. Cette escarre ne s'élevait pas au-dessus du niveau de la membrane muqueuse ; sa couleur était grisâtre , nuancée d'une belle

Miarbrure jaune , qui se rendait en serpentant d'un point de l'escarre à l'autre. La circonférence de cette plaque désorganisée était limitée par un sillon jaunâtre assez profond, au-delà duquel la membrane muqueuse était rouge, fongueuse et saignait avec là plus grande facilité quand on la grattait avec l'ongle. Il s'exhalait de cet estomac une odeurde gangrène très-prononcée. Au bout de vingt-quatre heures de macération dans l'eau froide on a pu détacher la tunique interne des autres membranes , et l'on s'est assuré que les fibres musculaires étaient encore intactes au-dessous de l'escarre.

Le gros intestin présentait une désorganisation dont il sera parlé plus tard.

L'escarre était évidemment , dans ce cas , le résultat de la gastrique violente à laquelle cette femme a succombé. Elle avait beaucoup de ressemblance avec celles qui sont produites par l'empoisonnement par l'acide nitrique. On a dû remarquer que la phlegmasie si intense de la membrane muqueuse de cet estomac n'a pas déterminé sympathiquement d'accidens cérébraux, et que la malade a conservé jusqu'à la fin l'usage de ses facultés intellectuelles. Cette circonstance est importante à noter sous le rapport de la physiologie pathologique.

On trouve quelquefois des escarres à la face

5l8 ÉTAT JNFLAMMATOIKE.

interne des intestins , sans traces concomitantes d'inflammation bien manifestes , de sorte qu'on serait tenté de croire qu'elles sont le résultat d'un travail morbide analogue à celui qui détermine la gangrène sèche chez certains individus affectés ou non d'ossification des gros vaisseaux.

LXXIX". Observation.

Lemêle, tailleur, âgé de trente et quelques années , d'une taille moyenne et d'une constitution ordinaire , est conduit à l'hôpital pour cause d'aliénation mentale , dans le mois d'avril i824- Sa folie avait pour objet des illusions de grandeurs et de dignités. On rapporta qu'elle était survenue à la suite de malheurs domestiques. Cet homme était fort agité ; il brisait tout ce qui se trouvait dans sa loge, et se faisait d'assez fortes contusions , sans paraître en éprouver de douleurs ; il fut saigné au pied , et reçut des douches d'eau froide sur la tête. Le 7 mai , on s'aperçut que la cicatrice de la saignée était gangrenée; le sphacèle se bornait à la peau, dont on enlevait aisément l'épiderme. Le 8 , le membre se gonfle sans rougeur et sans douleur , c'est comme une tuméfaction oedémateuse ; la gangrène , toujours superficielle , envahit le genou , puis la cuisse. Pendant ce temps , le malade

ALTÉRATIONS DE TISSU. SiQ

perd toute son activité et sa fureur , il tombe dans l'abattement. Sa face se décompose , sa figure prend une expression cadavéreuse. Il reste immobile, sans être assoupi, dans son lit ; il ne répond que par un rire sardonique aux questions qu'on lui adresse, il parle quelquefois seul ; il a peu d'évacuations , ne prend ni boissons ni alimens; il présente une peau sèche , terreuse et jaunâtre ; son pouls est petit et précipité , son haleine extrêmement fétide ; l'épigastre ne paraît pas douloureux malgré les fortes pressions qu'on y exerce. Le 9 , ménie état. Le 10, il expirCi

L'autopsie cadavérique est faite quatorze heures après la mort.

Extérieur du cadavre. Am aigrissement général ^ odeur infecte , tuméfaction considérable de la cuisse gauche ; larges plaques de gangrène dans toute l'étendue de la face interne de ce membre, la peau seule est sphacelée : le tissu cellulaire sous-cutané est distendu par une quantité considérable de sérosité ; les muscles sont intacts.

La veine ne fut pas examinée dans toute sa longueur, elle était sphacelée au niveau de la saignée.

Les membranes et la substance du cerveau sont injectées. On trouve de la sérosité sanguinolente épanchée dans les ventricules et à la base du

OÙ

520 ÉTAT INFLAMMATOIÎIE,

crâne. La poitrine n'offre rien de remarquable.

Abdomen. L'intérieur des circonvolution& intestinales ne présente rien de particulier. L'estomac paraît naturellement grand , il est presque plein d'un liquide jaunâtre , inodore, La membrane muqueuse est généralement mince , privée de rides ^ et adhère avec assez de force aux membranes sous-jacentes. Dans la régi(?n pylorique , on trouve sept ulcères , dont les bords sont coupés nettement comme avec un emporte-pièce. Deux de ces ulcères sont longs de quatre lignes ; ils sont couverts d'une escarre noirâtre , sèche , assez solide , se séparant facilement de la surface qu'elles recouvrent. Deux autres ulcères ont huit lignes de long , ils sont étroits à leur centre et élargis à leurs deux extrémités ; ils n'intéressent que la membrane muqueuse ; leurs bords ne font pas de saillie , et sont coilorés par uneligne noire, comme brûlée; au-delà de cette ligne , la tunique muqueuse est saine , du moins si l'on en juge par sa blancheur , sa densité naturelle et son peu d'épaisseur. On ne trouve pas , dans quelqu'endroit que ce soit de la surface gastrique , les traces ordinaires de la phlogose. Les fibres musculaires forment le fond de ces ulcères. Le tube intestinal n'offrit rien de bien remarquable.

Nous ne pouvons nous dispenser d'avouer

ALTERATIONS DE TISSU. D2 l

que les escarres observées sur cet individu avaient un aspect différent de celles que nous avons rencontrées à la face interne de l'estomac de la femme Brillant ; chez cette dernière , il existait des signes de phlogose que nous n'avons pas trouvés ici. Il s'est également manifesté pendant la vie des symptômes fort différens dans l'un et l'autre cas. Réduit , dans cette circonstance, à la simple observation des faits , je ne puis tirer de leur examen aucune induction explicative de la cause morbide qui a déterminé la gangrène chez le sujet de cette dernière observation.

L'injection de poisons irritans dans les voies digestives détermine également sur la membrane muqueuse des escarres, dont la forme, la grandeur et l'étendue varient selon la force ou la quantité du poison. Je ne transcrirai point ici tout ce qu'a'écrit àcesujetle professeur célèbre par les travaux duquel la médecine légale a fait en France de si grands progrès. Je renverrai donc, pour cela , aux ouvrages de M, Orfila , et je terminerai en disant qu'il ne faudra pas considérer commejdesl escarres du tissu muqueux ces plaques noires : que la tunique muqueuse offre à sa surface^,'et que nous avons vues résulter de la mélanose épanchée dans d'épaisseur des parois intestinales.

5iî3 ÉTAT INFLAMMATOIRE.

§. II

Ulcères gangreneux. ^

Lorsque les escarres dont nous venons do parler se ramollissent , se détachent ou tombent en suppuration, on peut observer des ulcères dont l'aspect est différent de ceux que nous avons passés en revue. Si l'escarre résulte d'une injQammation bien manifeste de la tunique muqueuse , les bords de l'ulcère seront tuméfiés et rouges. Ils seront , au contraire , grisâtres , coupés nettement et sans tuméfaction , s'ils sont le résultat d'escarres semblables à celles que nous avons vues sur le sujet de la seconde observation. Dans ce dernier cas , ils auront beaucoup de ressemblance avec les ulcérations décrites par M. J. Cloquet, et que nous avons vues résulter de ramollissemens partiels du tissu muqueux ; en effet, ils auront , comme ceux-ci, des bords peu épais , noirâtres et coupés comme avec un emporte-pièce. On ne pourra reconnaître ceux dont il s'agit maintenant que par leur odeur de gangrène , ou la présence des débris de l'escarre : sans ces deux signes , on sera fort exposé à confondre ïes uns avec les autres. On trouve , dans l'Histoire des Phlegmasies chroniques, quelques exemples d'ulcérations qui me

paraissent être analogues à celles dont je viens de parler. Ainsi, surle sujet de la LV% observation, qui mourut d'une péritonite chronique avec tuméfaction des glandes du mésentère , à la suite d'une fièvre intermittente , la membrane muqueuse , dit M. Broussais , fut trouvée généralement saine , excepté en certains endroits où l'on voyait des taches noires qui furent reconnues pour des escarres gangreneuses de toute l'épaisseur du canal. Plusieurs communiquaient même avec l'épiploon qui, en quelques endroits, givait laissé le colon , la fin de l'iléum et le coecum perforé , au moment où je l'avais décollé (i). Il est probable que dans ce cas les ulcérationsquiavaientdéterminéles perforations de l'intestin résultaient de la chute des escarres, puisqu'il en existait encore d'adhérentes à certains points du tube où elles s'étaient formées.

La gangrène s'empare quelquefois de la surface des ulcères qui résultent , soit de la suppuration des glandes mucipares , soit des excoriations du tissu muqueux ; ces ulcères prennent alors l'aspect que je vais décrire.

On trouva sur le cadavre de la femme Brillant ( observation LXXYIIP.) le gros intestin dans l'état suivant :

(i) Hist. des Plileg. chron. , tom. II, pag. 460, 2'. édit.

La paroi du colon était fort épaisse , la meiiïbrane muqueuse était d'un gris-verdâtre , et répandait une odeur de gangrène très-prononcée. Son tissu épaissi offrait alternativement des bosselures arrondies , assez dures, et des ulcères à bords frangés , faciles à réduire en bouillie par la moindre pression, ayant une couleur jaunâtre , des bords inégaux , mous et réduits en putrilage. On voyait aussi , dans certains endroits , des points saillans , d'un rouge-vif, qui contrastaient singulièrement avec la couleur terne de la membrane muqueuse. On trouvait dans toute la longueur du gros intestin un liquide sanieux d'une couleur verdâtre et d'une odeur repoussante. Les fibres musculaires restées intactes au-dessous de cette désorganisation , partageaient la couleur verdâtre de la tunique muqueuse.

LXXX^ Observation.

Le fils de la femme dont il vient d'être question , âgé de sept ans , mourut également à l'hôpital , le P.4 <^ctobre 1822 , de la dysenterie qui , clans l'espace de quinze jours , moissonna sa famille toute entière. Il périt aussi après avoir éprouvé des douleurs excessives dans le bas-

ventre ; son corps fut réduit en peu de temps au marasme le plus complet, et les selles, toujours sanguinolentes , eurent lieu pendant cinq jours avec une abondance extraordinaire. On fit 1 ouverture du cadavre dix heures après la mort.

abdomen, lî n'y a pas d'épanchement dans celte cavité , les intestins sont secs , l'extérieur du colon est poirâtre , les circonvolutions des intestins grêles n'offrent rien de particulier. La membrane muqueuse de l'estomacetde l'intestin grêle ne présente rien à noter ; on trouve dans l'iléum des matières d'un brun-rougeâtre , filantes, et tellement adhérentes aux parois du tube, qu'il faut plusieurs ablutions pour les enlever. Depuis le cœcum jusqu'à l'anus, le gros intestin se présente à l'intérieur dans l'état suivant :

1°. Epaississement considérable de la totalité des parois de l'intestin , dont la couleur est d'un brun-grisâtre , et dont l'odeur est évidemment celle de la gangrène. 2". La membrane muqueuse est tapissée par un liquide gris-verdâtre, extrêmement fétide. Elle offre elle-même cette couleur et cette fétidité ; elle est épaisse , dure et parsemée de marbrures jaunâtres inégalement étendues sur sa surface ; elle est partout hérissée d'aspérités brunes , qui: résistent assez au tranchant du scalpel et que l'on écrase

difficilement entre les doigts. On voit aussi , de loin en loin, de petits points d'un rouge éclatant, près desquels se rencontrent des excoriations saignantes. Yers le milieu du colon descendant on trouve de petits ulcères dont les bords sont jaunâtres , granuleux , très-mous et irréguliers. A ces premiers ulcères il en succède de plus grands, qui sont remarquables par l'épaississement de leurs bords , la sanie grisâtre qui les remplit , leur aspect d'un gris ~ sale , leur odeur de gangrène , et la facilité avec laquelle on réduit en une pulpe fétide la membrane muqueuse environnante. On trouve , en outre, dans cet intestin, plusieurs paquets de vers lombrics.

II est probable que les ulcères que nous venons d'observer sur ces deux cadavres, s'étaient formés par suite de simples excoriations du tissu muqueux , et que la gangrène s'étatit ensuite emparée de cette membrane ulcérée, les ulcères ont acquis l'aspect d'un gris-verdâtre , les bords dilacérés , la surface sanieuse et l'odeur de gangrène qu'ils ont présentés. On rebonnaîtra toujours à de tels signes les ulcères gangrenés du tube intestinal.

On trouve des ulcères gangrenés isolés dans un seul point du tube intestinal , au lieu de les rencontrer , comme dans les observations

précédentes, au milieu d'une surface profondément désorganisée.

Jacques Piessis , dont il a été question dans l'observation LYIII, présenta, au tiers inférieur de i'iléum , un ulcère grand comme une pièce de vingt sous. Cet ulcère était remarquable par ses bords déchirés , rugueux , brunâtres et très -mous; par sa surface inégale, jaunâtre, purulente ; enfin , par l'odeur de gangrène très-prononcée qui s'en exhalait.

Dans la région iléo-coecale existait une plaque saillante, large de deux pouces à-peu-près, épaisse de deux lignes , au centre de laquelle on voyait un ulcère large d'un pouce , dont les bords étaient saillans , surmontés de granulations jaunâtres et colorées par une ligne brune peu large. On voyait à sa surface quelques élevures rougeâtres et molles. La musculeuse était détruite , la membrane séreuse seule formait le fond de l'ulcère. Il y avait environ un pouce de distance entre cette désorganisation et la valvule de Bauhin. Il existait dans le cœcum un ulcère d'un aspect sanieux , inégal à son centre , entouré par des bords frangés , brunâtres , trèsmous , répandant une odeur repoussante. Cette seconde ulcération s'étendait du côté du cœcum jusqu'à la valvule cœcale , dont le côté adhérent était ulcéré dans deux endroits ; ces deux ulcé-

rations communiquaient l'une avec l'autr/, dans l'épaisseur même de la valvule , de manière à établirunesorted'anseou débride, dans laquelle un ver lombric s'était engagé. La membrane muqueuse ne présentait dans les environs , ni rougeur , ni tuméfaction inflammatoirCc

Il est probable que ces ulcérations résultaient de la désorganisation de quelques glandes mucipares , du moins si l'on en juge d'après la plaque tuméfiée au centre de laquelle se trouvait un de ces ulcères. Quoi qu'il en soit de leur mode primitif de développement , nous devons toujours remarquer ici leur aspect d'un gris sale , leur surface inégale et dilacérée , leurs bords réduits en putrilage , enfin leur odeur de gangrène.

Ces dernières ulcérations différaient évidemment de celles qui résultaient de la chute des escarres ; les malades ont aussi présenté pendant la vie des symptômes différens. Toutes ces considérations serviront, avec celles que nous avons souvent émises dans le cours de cet ouvrage , à prouver jusqu'à un certain degré d'évidence la relation ou la réciprocité qui existe entre les symptômes et les altérations cadavériques dans certaines maladies. Si quelquefois cette relation nous échappe , si malgré nos investigations nous ne pouvons saisir , dans quel-

ques circonstances , le rapport/ qui doit exister entre tels ou tels symptômes , et la cause matérielle qui les détermine, on doit , dans l'intérêt de la vérité, à la recherche de laquelle le médecin consacre sa vie , signaler cette relation quand elle est apparente.

Article IL

Destruction complète de la Membrane muqueuse.

La tunique muqueuse est quelquefois entièrement détruite dans une étendue plus ou moins grande du tube intestinal , de manière à ce que la couche celluleuse sous-jacente , et même les fibres musculaires, soient mises à nu. Morgagni ne paraît pas avoir lui-même observé cet état pathologique ; mais il en parle dans ses Lettres d'après Sylvius, qui trouva la tunique interne détruite çà et là; et d'après Bontius , qui rapporte l'avoir vue entièrement détruite. C'est à l'occasion des fragmens défausses membranes ou de portions de la membrane muqueuse elle-même , rendues avec les matières des selles par les dysentériques^ que le professeur de Bologne parle de cette destruction de la membrane muqueuse ; et il cite Piccolhomini , qui rencontra « Sur une dysentérique toute la tunique interne de l'estomac et des intestins

53o lÎTAÏ INFLAMMATOIRE-

détruite de haut en bas. Quant à ce qui restait^ et qui était apparent j, il semblait que ce fût charnu depuis Vorifice de l'estomac jusqu'à l'anus ; en sorte qu'on aurait dit que c était une espèce de bande large toute charnue ^ tandis que l'estomac était comme une espèce de vessie toute charnue ( i ) • » Il est évident que cette destruclion de la membrane muqueuse , en supposant qu'elle fût réellement telle que Piccolhomini le rapporte , était le résultat d'une violente inflammation. Les traces de la phlogose ne sont pas toujours aussi manifestes que dans le cas dont il vient d'être question. En disséquant le cadavre d'une vieille femme , sur la maladie de laquelle je n'avais eu aucuns renseignemens , et qui avait une péritonite et une gastrique chroniques , comme l'indiquaient la couleur violacée de la tunique muqueuse et des adhérences solides entre les intestins , je trouvai cette membrane totalement détruite dans le cœcum. Elle commençait à ne plus exister près de la valvule de Bauhin , les fibres cellulaires et la couche musculeuse étaient fort reconnaissables ; il existait çà et là des débris larges comme une pièce de dix sols delà membrane ^ dont la destruction était limitée par des bords sinueux blancs sans tu-

(i) Trente-unième Lettre, tom. V , pag. 199.

AI,TÉRATIONS DE ÏISSU. 53 1

méfactioD et sans aucune coloration. Ces bords circonscrivaient une surface déprimée, large de trois pouces à-peu-près. Vue contre le jour, la paroi de l'intestin était fort mince et réduite presqu'à l'épaisseur du péritoine. Au-delà de cette dépression , le tissu muqueux était parfaitement sain , et l'on ne rencontrait dans aucune autre partie du tube digestif d'altération appréciable de la membrane interne.

Je suppose que cette destruction était le résultat d'un ramollissement local , consécutif à une inflammation chronique du cœcum , et analogue au ramollissement décrit par M. Louis. Cette destruction s'était sans doute opérée de la même manière que celle qui détermine les ulcérations décrites par M. Jules Cloquet , et que nous avons considérées comme un effet de ramollissemens partiels de la membrane muqueuse.

Je pense que la destruction de la tunique interne peut être plus ou moins étendue , et affecter des formes variées, selon les divers modes de ramollissement qu'elle est susceptible d'éprouver : quoi qu'il en soit , nous devrons toujours regarder cette lésion de tissu comme une trace de phlegmasie chronique.

/ 5.52 état inflammatoire.

Article YI.

Cicatrices de la Membrane muqueuse.

Les ulcèresde la membrane muqueuse doivent se cicatriser difficilement, en raison du contact des substances alimentaires et stercorales avec les surfaces ulcérées qu'elles irritent continuellement. Cependant on trouve quelquefois, à la face interne des intestins , des ulcères à demi cicatrisés, et d'autres qui le sont complètement. Je vais en rapporter un exemple.

LXXXP. Observation.

Le 1 3 mars 182 3, je fis, à Angers, avec le docteur Bigot, l'autopsie cadavérique d'un enfant de trois ans qui , affecté de la coqueluche pendant plusieurs mois , avait , au bout de ce temps , éprouvé des coliques et un dévoiement assez abondant. Son ventre était tendu et douloureux; le jeune malade dépérissait rapidement, et, pour arrêter les progrès de ce dépérissement , on administrait à l'enfant force excitans et nutritifs. Cependant le marasme allait toujours en augmentant, et le dévoiement ne cessait pas. M. Bigot fut consulté et soumit le malade à un régime antiphlogistique très-sévère ; déjà on s'apercevait

d«s effets avantageux de ce nouveau traitement, lorsqu'une hydrocéphale aiguë survint et enleva l'enfant dans quelques jours. L'ouverture du cadavre fut faite le lendemain de la mort , et nous observâmes ce qui suit :

Examen extérieur. Marasme complet, ventre aplati , pâleur générale.

Tête. Les membranes etlasubstauce du cerveau étaient très-injectées. Les ventricules se trouvaient distendus par une énorme quantité de sérosité citrine , leurs parois étaient injectées : on n'y remarquait pas d'exsudation pseudomembraneuse.

Poitrine. Les bronches étaient saines , les poumons assez crépitans, mais leur surface était emphysémateuse, et il y avait dans leur tissu , à la partie supérieure surtout , un grand nombre de petites incrustations tuberculeuses , blanches et grosses comme des têtes d'épingle. ]Nul épanchement , nulle adhérence dans les cavités pectorales.

Appareil digestif. L'estomac offrait, à l'intérieur , les traces d'une inflammation presque effacée; c'étaient des vergetures d'une couleur brune légère , qui divergeaient en divers sens à la surface de l'organe.

Au dernier tiers de l'intestin grêle il y avait des ulcères assez nombreux d'un aspect varié ,

et que l'on pouvait rapporter a trois ordres différens.

1°. Ulcères en pleine activité. Leur surface était large et grisâtre , leurs bords élevés , coupésà pic et festonnés dans certains endroits ; la membrane muqueuse environnante était tuméfiée et couverte d'élevures perforées à leur sommet.

2°. Ulcères commençant à se cicatriser. Leur' aspect était moins grisâtre et moins sanieux ; leurs bords vermeils et affaissés s'arrondissaient vers le centre delà plaie, qu'ils comblaient presqu'entièrement par leur rapprochement.

3°. Ulcères cicatrisés. On ne voyait plus qu'une petite tache rouge au milieu d'une surface grenue et surmontée de lignes très-fines , qui se rendaient , en rayonnant , au centre de la cicatrice. La membrane muqueuse était , dans cet endroit , un peu plus épaisse et d'un tissu plus serré ; elle avait aussi perdu le velouté de sa surface , et la partie cicatrisée , au lieu d'être saillante, était, au contraire, légèrement déprimée. Ces cicatrices ne se présentaient pas darts l'ordre régulier que je viens de suivre en les décrivant , elles se trouvaient çà et là disséminées au milieu des ulcères.

Je ne sais si la membrane muqueuse peut se régénérer et se cicatriser de manière à présenter

tmê surface veloutée, semblable à celle des parties environnantes , lorsqu'une grande perte de substance a eu lieu : je n'ai pas eu occasion d'observer de semblables cicatrices , et je suis porté à croire qu'on a quelquefois pris des plexus de Peyer, à leur premier degré de développement , pour des ulcères cicatrisés : en effet , je lis dans un opuscule d'un homme dont le nom fait autorité en anatomie pathologique, le passage suivant : « Quant aux plaques sail- 3 lantes , résistantes , comme gaufrées , qui ont » toujours la même forme que les ulcérations, je » suis porté à penser qu'elles ne sont autre chose » que les cicatrices de ces ulcérations ; je crois s même pouvoir le démontrer par des faits irré- » cusables qui trouveront leur place dans un autre » travail ( i ) . » Je ne connais pas encore les faits dont parle M, Cruveilhier, mais je crois devoir opposer à son opinion les raisons suivantes :

1°. Il est démontré que les plaques gaufrées dont parle l'auteur ne sont autre chose que les plexus de Peyer à leur premier degré de développement , je crois du moins l'avoir fait voir dans la première partie de cet ativrage.

-atumii: ■-.

(i) Médecine pratique éclairée par l' Anatomie et la Physiologie pathologique, par J. Cruveilhier, premier caliier, png. 154;

2°. On trouve ces plexus sur des individus morts en santé ; j'en ai rapporté plusieurs exemples. Mais , dira-t-on , il est possible qu'il y ait eu des ulcères dans le tube intestinal à une époque antérieure de la vie j et que ces ulcères aient laissé après eux les plaques dont il s'agit: je répondrai à celte objection par un fait irrécusable.

Jean Durand , qui fait le sujet de la XLIX^ observation , mourut , comme on le sait , cinq jours après une amputation de la jambe. J'ai dit que le commencement du duodénum était le siège d'un pointillé ardoisé, que j'ai regardé comme le résultat probable d 'une phlegmasie passée, mais d'une phlegmasielégère; caria coloration pointillée ne peut pas être le résultat d'une violente inflammation. Outre cela , il existait dans la région iléo-cœcale des plexus mucipares fort nombreux , dont la surface était ridée , surmontée de quelques petits points brunâtres. 11 y avait surtout , près de la valvule de Bauhin, une très-large plaque, ayant absolument la forme des ulcérations de cette région. Considérant , au premier abord , cet aspect comme des cicatrices d'ulcères, je m'informai à la mère de ce jeune homme s'il avait eu pendant sa vie quelque maladie grave; elle m'assura qu'il n'avait jamais éprouvé que des incommodités

ALTÉRATIONS DE TISSU. SSy

passagères , et ■ qu'il n'avait eu ni la fièvre putride , ni la petite-vérole ; qu'elle avait constamment vécu près de son fils , et que l'accident auquel il venait de succomber était le seul qui eût depuis vingt -trois ans sérieusement com^ promis son existence. Je cessai de croire , d'après ce récit , que ces plaques gaufrées fussent des cicatrices de la membrane muqueuse, car celle-ci n'aurait pu être ulcérée au point de laisser de semblables traces sans avoir déterminé une maladie grave, dontlesparensdece jeune homme eussent conservé le souvenir. Ces considérations nous démontrent encore que le pointillé ardois du duodénum.' n'avait dû être déterminé que par une bien légère inflammation.

3°. Enfin , si ces plaques ont la forme des ulcérations , c'est qu'au lieu d'en être le résultat , elles en sont au contraire le siège et en quelque sorte l'élément. N'est-ce pas ce que l'on voit dans la fièvre enléro-mésentérique de M. Petit? n'est-ce pas aussi ce que nous avons signalé dans les observations que nous avons rapportées dans cet ouvrage?

M. Scoutetten , qui a fort bien décrit le mode de cicatrisation des ulcères isolés , a , comme M. Cruveilhier , considéré mai-à-propos les saillies formées par les plexus de Peyer comme des cicatrices.

538 ÉTAT liXFLAjyaUTOÏIiE.

Je pense qu'on a pu commettre aisémer^l l'erreur que je combats , en observant certains ulcères isolés au milieu d'une plaque encore saine ; on aura considéré la circonférence de la plaque, qui est ordinairement gaufrée et ridée , comme la cicatrisation d'un vaste ulcère dont le centre était encore en suppuration. J'ai rapporté un fait analogue dans l'observation LXXIII ; mais j'ai fait voir que ces ulcères résultaient de la désorganisation des glandes mucipares , plus développées dans un point de la plaque que dans un autre. 11 faut donc éviter une telle méprise. Elle est quelquefois d'autant plus facile à commettre , qu'on trouve dans le tube intestinal certaines plaques mucipares développées au quart , au tiers , à la moitié de la grandeur qu'elles acquièrent communément. Elles font alors une très-légère saillie ; quelquefois leur surface est pointillée , ou bien on y vqit ramper des vaisseaux injectés ; on est alors trèsporté à considérer ces élevures irrégulières comme des cicatrices. Je trouve dans l'ouvrage de M. Prost un exemple de cette méprise ; il dit qu'on trouva sur le sujet de la YP Observation (i), à trois pouces de la valvule ccecale y

(i) Médecine éclairée par l'ouverture des corps, tom. I . pag. 45.

des plaques où l'intestin était épaissi ; la membrane muqueuse était molle dans leur étendue, ce qui indiquait des ulcér<;itions qui avaient eu lieu dans ces diverses places. Celle qui touchait à la valvule , présentait urt lascis comme de la dentelle , qui remplaçait l'état naturel sans excoriation. J'avoue que je ne vois pas ici , d'après cette vague description , des traces d'ulcérations cicatrisées ; j'en reconnais , au contraire, lorsque le même auteur dit dans une autre partie de son ouvrage, que sur le sujet de la XIX* Observation (i) : on voyait sur l'iléum beaucoup de surfaces lisses , un peu rouges , avec épaississement de l'intestin , annonçant des ulcérations qui ont cessé d'avoir lieu. Je crois , en effet , que ces surfaces lisses , rouges et épaissies, étaient des traces d'ulcères cicatrisés. Mais les exemples de cicatrices tels que celui que je viens de rapporter, et celui que j'ai emprunté à M.Prost, sont assez rares. J'en ai recherché sur les cadavres avec beaucoup de soin : j'ai souvent trouvé des élevures irrégulières , j'ai rencontré des ulcères au centre des plaques mucipares ; mais cet aspect n'était point évidemment une cicatrice à mes yeux.

Il résulte de ces considérations qu'il faut

(i) Médecine éclairée pai' l'ouverture des corps . p. 120.

54o ÉTAT INFLAMMATOIRE.

étudier encore le mode de cicatrisation des ulcères de la membrane muqueuse , ainsi que les traces qu'ils laissent sur cette membrane après s être cicatrisés , afin de dissiper le doute et l'embarras qu'on éprouve en voulant les reconnaître. Pour moi, je ne puis remplir cette lacune pour le moment, parce que je ne possède pas assez de faits relatifs à ce sujet.

Je termine enfin l'exposition des divers aspects de la membrane muqueuse dans l'état inflammatoire. Je n'entreprendrai point la description des tissus accidentels qui peuvent s'y développer, tels que le squirrhe, le cancer, etc. ; l'histoire de ces dégénérescences organiques appartient à l'anatomie pathologique en général , et ce serait reculer trop loin les limites de cet ouvrage , que de vouloir traiter cette matière.

Je crois pouvoir maintenant réduire en principes les conséquences suivantes, qui découlent naturellement des faits assez nombreux consignés dans cet ouvrage.

1. Il est facile de confondre les traces de l'inflammation de la membrane muqueuse avec les congestions passives du tube intestinal. L'inflammation de la membrane muqueuse a pour caractères principaux la rougeur et l'épaississement dû tissu muqueux, l'abondance etl'épaississement des mucosités , la friabilité du tjssu cellulaire sous-muqueux , lequel n'oppose plus autant de résistance aux tractions que l'on opère pour enlever la tunique interne.

Les congestions passives ont lieu avec ou sans épaississement de la membrane muqueuse, presque toujours dans une partie déclive, avec injection générale des vaisseaux abdominaux , sans facilité plus grande d'enlever la tunique interne , sans abondance ni épaississement des mucosités intestinales.

L'inflammation produit sur la membrane

5;4iî RÉSUMÉ JiT ÇOP^CLÎISIOJSS.

muqueuse des altérations de couleur et des altérations de tissu.

PŒÎ'EMIÈRE SECTION.

2. La couleur de la membrane muqueuse des voies digestives peut être altérée avec ou sans inflammation. La rougeur est commune à l'afflux du sang par le stimulus inflammatoire , et à celui qui résulte d une cause mécanique ; la rougeur inflammatoire et la rougeur passive ne diffèrent entre elles sur le cadavre que par les circonstances qui les accompagnent et celles qui les ont déterminées ; ce dont il est essentiel de tenir compte dans les autopsies cadavériques ; car les caractères tirés simplement de l'aspect des rougeurs en général, se confondent souvent et peuvent induire en erreur l'observateur superficiel.

Les principales altérations de couleur sont les suivantes :

Coloration rouge.

Elle présente des variétés d'aspect que l'on peut désigner par ces dénominations :

RÉSUJUÈ ET CONCLUSIONS. 545

Injection ramiforme , capilliforme ; rougeur pointillée , striée ; rougeur par plaques , rougeur difFuse.

3. L'injection i ramiforme est active p^ passive. Dans le premier cas , elle existe sans obstacle au cours du sang, sans congestion concomitante des vaisseaux mé^entériques ; elle doit être considérée comme la trace d'une in^ flammation légère commençante, ou comme les vestiges d'une inflammation plus intense presque entièrement passée. Dans le. second cas, on observe en même-temps la congestion des

>;eines cave, porte etmésaraïque, et un état pathologique du cœur, des poumpiis ou de quelque gros vaisseau.

4. L'injection capilliforme peut être également ou lé résultat de l'inflammation ou l'effet d'une congestion passive. jLe^ caractères distinctifs de toutes ces rougeurs , en général ^ se tirent de l'état particulier de l'appareil vasculaire abdominal. L'injection dont il s'agit dénote une inflammation un peu plus intense que la première ; il est extrêmement facile de la confondre avec une congestion passive.

5. Xa rougeur pointillée n'est encore le résultat que d'une phlegmasie peu intense ; on peut produire artificiellement des points rouges à la surface de .la membrane muqueuse, en la

grattant avec le scalpel rilne faudra donc jamais racler cette membrane.

6. La rougeur striée est quelquefois inflammatoire ; elle occupe alors le plus souvent le sommet des rides muqueuses. Elle coexiste parfois avec un état de sécheresse particulier des mucosités intestinales ; on la rencontre dans certains cas sur une surface qui est déjà le siège d'une phlegmasie chronique. Les stries rouges non inflammatoires se rencontrent sur les intestins qui commencent à se putréfier. Elles résultent, dans certains cas, d'une exsudation sanguine qui se fait dans le trajet des vaisseaux de l'estomac , ou bien du contact des viscères gorgés de sang sur une portion de l'estomac ou sur une anse d'intestin.

7. La rougeur par plaques est un des résultats les plus communs de l'inflammation; elle peut avoir lieu avec ou sans excrétion de mucosités épaisses , avec ou sans tuméfaction bien apparente du tissu muqueux : ces rougeurs occupent indiJBféremment les parties les plus élevées ouïes plus déclives du tube digestif; elles peuvent être isolées ou plus ou moins nombreuses : leur grandeur est variable; elles attestent ordinairement une inflammation aiguë assez intense , et l'on doit y attacher d'autant plus d'importance, qu'elles sont plus larges et plus nom-

1) reuses. Il ne faut pas les confondre avec les ecchymoses et les pétéchies.

Les ecchymoses s'observent ordinairement après les morts violentes, causées par la suspension brusque des mouvemens du cœur , et par un obstacle au cours du sang dans les gros vaisseaux. Elles occupent principalement la portion la plus déclive du tube digestif, ou la partie inférieure de l'estomac ou d'une anse intestinale. Elles coexistent avec une injection générale des vaisseaux abdominaux , un obstacle mécauique au cours du sang , et souvent avec une exsudation sanguine dans la partie ecchymosée : s'il existait en même-temps une ecchymose et une véritable trace inflammatoire sur les intestins , on ne reconnaîtrait la nature de cette dernière que dans le cas où elle serait accompagnée d'une lésion de tissu bien évidente.

Les pétéchies de la membrane muqueuse ont la plus grande analogie d'aspect avec celles qui constituent la maladie tachetée hémorrhagique de WerlofF (i). On en trouve sur le tube intes-

(i) M. Prost a trouvé sur le cadavre d'une maniaque qui était morte d'une attaque d'apoplexie, le rectum rempli de matières abondantes. On voyait dans la membrane muqueuse de cet intestin des altérations de diverses natures , et plusieurs taches rougeâtres et noires, lesquelles ressemblaient aux pétéchies de la peau. Elles ne compre-

final de sujets épuisés par de longues maladies. On en rencontre également siir lès intestins d'individus qui sont rapidemérit emportés par une affection grave; elles ne sëmblerit être alors qu'un épiphénomèiie , et sbtlt en cela fort analogues à celles que l'on voitf se développer sur la surface dû corps datïs certaines affections qui sont promptement funestes.

8. La rougeur difluse est le résultat d'une inflammation intense ; elle est souvent acconipàghéé'd'érôsioh^ et d'ulcérations. Elle est accompagnée presque toujours de l'épaississement et dé la' friabilité du tissu muqueux , de l'épaississement de Fabondance , et de l'aspect en quelque sorte puriforme des mucosités. Il ne faut pas la confondre aVec la rougeur diffusé non inflammatoire , dont le tube intestinal eàt lé siège, lorsqu'il existe depuis long-temps uue lésion organique du cœur* ou des gros vaisseaux.

La membrane muqueuse peut se colorer en roilgé dans toute ou presque tfeute soiï étendue, par soti^ contact avëc' du sàhg épanché dans rihtérieur du canal digestif, ou certains liquides coloraris pris soit comme médicamens , soit comme alimens.

Lorsque la î*ougeur inflammatoire est le

«aient que la tunique interne et abondaient surtout vers rânus. (Llîr observ. , IV vol. , pag. 289. )

résultat d'iihe concentration récente du sang dans le tissu ilnUqueux , on la fait disparaîtt'e en plongeant l'intestin dans Feaii pendant vingtquatre ou trente-six heures. Si au bout de ce teiUps la rougeur persiste, il faut là considérer comme lé résultat d'une phlegmasie chronique/

Les rougeurs inflammatoires de la menlbratife* muqueuse gastro-intestinale ne peuvent pas disparaître, à l'instant de la mort, aussi' facilement que celles de la surface du corps.

Une inflammatioh secondaire survenant avec beaucoup d'intensité dans un organe étranger aux voies digestives , peut dissiper piar une véritable révulsion la rougeur inflammatoire^ dont celles-ci étaient antérieurement lé sîége^.

Si des altérations de tissu assez marquées existaient sur la membratie que l'inflammation' vient d'abandonner , on pourra constater la disparition de la phi egmàsie par la présence des traces plus durables qu'elle aUira lai^séeà'.

Coloration brune et violacée.

9, la coloration brùbé est utl ittdîcë d'iiriiflammation chronique: elle se Rencontre aVeé une nuance violacée , avec un épaissis sèment ou un ramollissement du tissu muqueux. Plus

la coloration brune sera foncée , plus le travail inflammatoire qui l'aura déterminée aura dû être intense ou prolongé. Ainsi, les nuances violacées , brun-clair , brun-rougeâtre , brunfoncé, nous indiqueront Jusqu'à un certain point les degrés de l'intensité , et quelquefois la durée de l'inflammation.

La coloration brune occupe le plus souvent une large surface, cependant elle se présente aussi sous l'aspect de marbrures.

10. L'analogie que les marbrures offrent , quant à leur forme et à leur disposition, avec les stries rouges , porte à croire qu'elles résultent de celles-ci , et que , comme elles , elles ont eu pour cause primitive ou une congestion passive , ou une concentration active du sang dans le tissu muqueux. Dans le premier cas , on doit trouver une afîection chronique du cœur , des poumons , de l'aorte ou des veines abdominales , sinon il est fort probable que les marbrures sont le résultat d'une inflammation chronique. Lorsque le stimulus inflammatoire est dissipé , il est possible que ces marbrures persistent , sans nuire aux fonctions de la membrane muqueuse , qui cependant n'est pas pour cela dans son état normal.

RÉSL'Mi ET CONCLUSIONS. 549

§. ni.

Coloration ardoisée.

1 1 . La membrane muqueuse gastro-intestinale peut acquérir , par l'effet de la durée et des progrès de l'inflammation , une coloration d'un gris-ardoisé fort remarquable, qui se présente sous forme de points , de mouchetures , de stries , ou qui s'étend uniformément.

La coloration ardoisée , uniforme , résulte d'une phlegmasie chronique actuellement existante ; la coloration striée est l'indice d'une phlegmasie presqu'éteinte ; quant à la coloration pointiliée , on est tenté de croire qu'elle résulté de l'aspect pointillé rouge , inflammatoire , lequel n'est lui-même qu'une très-légère trace de phlogose.

§. IV

Coloration noire.

12. Il est probable que la coloration noire ou mélanique provient d'une altération morbide du sang. Elle se présente à la face interne des intestins sous forme de points , de stries , de plaques ; elle se trouve ordinairement sur le tube intestinal d'individus qui succombent après une entérite chronique long-temps pro-

55o RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS.

longée , de sorte qu'on est porté à croire qu'elle est le résultat d'une altération morbide que le sang , d'abord concentré dans le tissu muqueux par le stimulus inflammatoire , éprouverait à la longue.

i3. L'inflammation du tube intestinal est accompagnée de phénomènes concomitans, qui ne peuvent être regardés comme le résultat constant de l'inflammation, mais dont on doit tenir compte dans l'exploration des voies digestives ; tels sont la distension du tube digestif , son rétrécissement , l'exsudation et l'exhalation sanguine , les hémorrhagies de la membrane muqueuse , et les diverses matières qui couvrent sa superficie. Tous ces phénomènes peuvent se rencontrer avec ou sans inflammation du tissu muqueux.

DEUXIÈME SECTION

La membrane muqueuse peut éprouver des altérations de tissu avec ou sans perte de substance.

i". Altérations de tissu sans perte de substance.

Il se dégage des gaz dans l'épaisseur de la paroi intestinale ; ils soulèvent la membrane

RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS. 55 i

ïnuqueu3« et la rendent emphysémateuse. Qn ne connaît pas encore la cause qui détermine ce phénomène , de sorte qu'où ne peut avancer à cet égard aucune assertion positive.

14. Chez les hydropiques , et sur les cadavres d'individus morts à la suite d'une affection du cœur de longue durée, on trouve quelquefois le tissu cellulaire sous-muqueux distendu par ime quantité plus ou moins grande de sérosité. Il ne faut pas confondre cette tuméfaction avec celle qui résulte de l'inflammation.

Indépendamment de l'aspect oedémateux , on peut rencontrer des traces de phlogose à la face il^terne des intestins.

1 5. L'aspect fongueux de la membran^ mu-^ .^U^use peut être inflammatoire ou non inflammatoire^ jLest extrêmement difficile de saisir les ^caractères distinctifs de chacun de ces deux aspeets. Voici cependant les différences principales qu'ils présentent : L'aspect fongueux inflammatoire a lieu ordinairement sans qu'il y ait infiltration générale, ni œdème partiel des intestins, et sans affectiori concomitante du cœur et des gros vaisseaux ; les mucosités sont plus épaisses et quelquefois puriformes ; enfin , il n'est pas rase djË rencontrer en même temps des excoriations et des ulcères de la membrane interne. L'aspect fongueux non inflammatoire n'est point accom-

pagné des signes précédens de Fioflammatiou , et de plus, il coexiste avec un état pathologique du cœur , un embarras à la circulation veineuse, et une infiltration générale ou locale du cadavre.

1 6. La membrane muqueuse devient le siège d'une hypertrophie par cause inflammatoire; elle n'est point distendue par le sang passagèrement accumulé dtins son tissu, elle se trouve identifiée avec ce liquide ; elle ne présente point à sa surface de plis accidentels , debosselures inégales, ni de saillies fongueuses ; son épaississement est gé^ néral , sa couleur uniforme ; tout en elle , en un mot , parait être le résultat évident d'un excès de nutrition généralement réparti dans tous les points de son étendue.

l 'y. L'amincissement de la membrane muqueuse peut avoir lieu avec ou sans inflammation , avec ou sans congestion passive; il peut être local ou général , et résulter d'une distension mécanique.

i8. L'inflammation est susceptible de déterminer un ramollissement général ou local , aigu ou chronique , de la tunique interne. Le ramollissement aigu et général est le résultat d'une phlegmasie violente; le ramollissement chronique est presque toujours local La membrane muqueuse est en même temps , pour ainsi dire , usée; elle offre une couleur un peu

bleuâtre , tandis que dans le ramollissement aigu elle a un aspect plus ou moins rouge , résultant de l'accumulation récente du sang dans son tissu. Il ne faut pas confondre ce ramollissement avec celui qui résulte delà putréfaction, et que l'on rencontre sur les cadavres , plus ou moins long-temps après la mort.

19. Les glandes mucipares et les plexus qui les accompagnent apparaissent quelquefois danstoute l'étendue des voies digestives en trèsgrande quantité , sans qu'il existe de traces reconnaissabîes d'inflammation. Un flux muqueux, abondant, paraissant être le résultat de leur sécrétion viciée , s'observe en même temps , dans le canal intestinal.

20. Ces mêmes glandes deviennent le siège d'une inflammation aiguë ou chronique ; dans le premier cas , elles ont la forme d'une tumeur conique , rouge , déprimée au sommet ; les plaques ou plexus de Peyer se tuméfient à leur surface; ils sont d'autant plus nombreux qu'on les examine plus près de la région iléo-cœcale ; la valvule de Bauhin borne souvent les ravages de cette maladie, ou du moins elle est moins grave au-dessous d'elle. La membrane muqueuse n'est guère enflammée qu'à la base de chaque tumeur. La région iléo-cœcale paraît être le point de départ de la maladie; les glandes

5^4 RÉSUMÉ ET CONGtUSiONS.

rfiéséntériqiies sont qitelquefois ehflamméeà en même temps , mais ce phénomène n "est pas constant. Les malades pTésentent pendatit leur vie des symptômes d'ataxie , d'adynamie , et sont tOufMentés par une fièvre fort intense.

2 1. Ces glandes deviennent le siège d'un engorgement chronique chez les scrophuleux , les phthisiques , etc. Elles sont alors moins rouges et plus dures , et présentent , quant à leur siège et à leur fottfie, une aùalogie parfaite avec les pïècédentes. Dans ce second cas , on n'observe plus de symptôttiès de fièvre adynamique ; le malade ne présente que ceux qui se rattachent à l'affection générale dont il est atteint. Les glandes du mésentère sont souvent en même temps dures et tuméfiées.

2°. altérations de tissu avec perte de substance.

22. Le& glandes de Peyer deviennent le siège d'ulcérations aiguës et d'ulcérations chroniques.

25. Les ulcérations aiguës offrent trois degrés de développement bien manifestes; leur forme est en général arrondie , leur surface saignante ou purulente ; leurs bords sOnt très-rouges, tuméfiés , cOupés à pic ; leur fond est formé le plus souvent par la tunique nlusculeuse et quelquefois par le péritoine.

24. Les ulcères chroniques ont un aspect blafard , leur fond est sanieux ; leurs bords également coupés à pic , mais durs , d'un rouge moins intense que les précédens : les premiers se trouvent après la fièvre dite putride et adynamique ; on rencontre les seconds chez les scrophuleux et les phthisiques. Les glandes du mésentère sont quelquefois enflammées ou désorganisées en même temps. Les plaques muqueuses sont constamment enflammées quand les glandes le sont.

25. Les ulcères aigus ou chroniques qui résultent de la désorganisation des glandes mucipares sont toujours en plusgrande quantité dans la région iléo-cœcale.

26. La plupart des ulcères du tube intestinal ont lieu par le mode d'ulcération dont il s'agit.

On trouve sur la membrane muqueuse des ulcérations qui ne proviennent pas de la désorganisation des glandes mucipares.

27. Des granulations tuberculeuses incrustées dans l'épaisseur des parois intestinales se ramollissent et détruisent la tunique interne ou la totalité de la paroi dans le point qu'elles occupent.

28. Il résulte encore des ulcères de ramoUissemens partiels causés par une phlegmasie chronique. Des perforations ont lieu dans les

556 KÉSrMÉ ET CONCLUSIONS.

divers points du tube digestif; mais comme il se développe presque toujours en même temps une péritonite plus ou moins étendue , les perforations se trouvent bouchées par le moyen d'adhérences accidentelles. Ce mode d'ulcération s'observe principalement chez les enfans ; la forme de ces ulcères est ronde , leurs bords sont peu tuméfiés, ils sont bordés d'une ligne noirâtre, et coupés comme avec un emportepièce.

29. On doit entendre par excoriation ou érosion du tissu muqueux, de légères solutions de continuité , produites par une phlegmasie peu grave , ou bien survenues au début d'une inflammation fort intense.

30. Ces excoriations s'étendent , se creusent, et deviennent de véritables ulcères , dont les bords sont irréguliers, mais toujours tuméfiés et coupés à pic. Il est difficile de les distinguer alors des ulcères formés par l'éruption folliculaire de la tunique muqueuse.

3 1 . Certains ulcères chroniques se rencontrent isolément dans les divers points du tube intestinal. Lorsqu'ils sont anciens , on ne peut guère reconnaître leur mode primitif de formation , parce qu'ils offrent les caractères généraux des ulcères du tissu muqueux , sans offrir de signes particuliers.

02. La membrane muqueuse se gangrène et présente des escarres; celles-ci ont une forme variable , une étendue plus ou moins grande , et sont accompagnées de traces de phlogose, ou bien ne présentent point de signes évidens d'inflammation. Enfin , les ulcères , quel que soit leur mode primitif de développement . se gangrènent el présentent des bords dilacérés , grisâtres et irréguliers , faciles à écraser ou à broyer sous les doigts , et répandent une odeur de gangrène bien manifeste. Cette désorganisation est le résultat d'une phlegmasie des plus violentes.

55. La membrane muqueuse peut se détruire dans une étendue plus ou moins grande ; on voit à nu les fibres musculaires et la couche celluleuse sous-jacente.

Cette destruction paraît être le résultat d'une phlegmasie violente ou d'un ramollissement causé par une phlegmasie chronique.

54. Lorsque les ulcères se sont cicatrisés , on voit à leur place une surface rougeâtre , lisse , ou bien surmontée de quelques lignes très-fines qui se rendent, en rayonnant, au centre de la cicatrice. La membrane muqueuse est , dans cet endroit , un peu plus épaisse et d'un tissu plus serré que dans l'état ordinaire. Elle perd aussi son velouté naturel. On conçoit que si la

558 RÉSDMÉ ET CONCLUSIONS.

tunique muqueuse était détruite , la membrane péritonéale formerait seule le fond de la solution de continuité. ())

(i) Le célèbre professeur Béclard, dont on ne saurait trop déplorer la fin prématurée, et qui s'est sacrifié avec tant de zèle et de désintéressement à l'instruction publique, devait servir encore la science même après sa mort; il a offert un exemple remarquable de l'influence d'un traitement rationnel et d'un régime sévère sur la guérison des phlegmasies de l'appareil digestif. Il y a six ans environ, qu'après des travaux et des veilles forcées, pendant lesquels il prenait en abondance du café pour se livrer à l'étude pendant les heures du sommeil, il éprouva les symptômes d'une gastrite , qui ne tarda pas à prendre le type chronique ; il vomissait la plupart de ses alimens et éprouvait des douleurs internes assez fréquentes. Il s'astreignit dès-lors à un régime de vie très-sobre, se fit quelques saignées locales, et pratiqua souvent sur l'épigastre des frictions avec la pommade stibiée. Il fut long-temps avant d'éprouver un soulagement réel; cependant il n'en persista pas moins dans son régime sévère et dans l'habitude qu'il avait prise de ne boire et de ne manger rien qui pût exciter l'estomac. Enfin il était parvenu à calmer ses douleurs gastriques , qui ne revenaient plus qu'à des intervalles très-éloignés. On sait qu'il mourut d'une affection cérébrale; on trouva en outre dans l'estomac un ulcère cicatrisé, situé à la petite courbure, à quatre lignes environ du cardia, large comme une pièce de vingt sols, ayant une surface déprimée , dont le milieu était traversé par une bride celluleuse assez solide, des. deux côtés de laquelle se voyaient comme deux lacunes,

RÉSUMÉ Et CONCLUSIONS. 559

Il ne faut pas prendre pour des cicatrices les plexus de Peyer à leur premier degré de développement.

Je n'ai point été à même d'observer souvent l'inflammation pultacée ou couenneuse de la membrane muqueuse gastro-intestinale. Je n'ai rapporté que deux exemples de fausses membranes ; mais on conçoit qu'indépendamment de la production membraniforme , la tunique interne doit offrir dans ce cas les traces ordinaires de l'inflammation,

dont le fond était formé par la tunique péritonéale. Les bords n'étaient ni rouges ni tuméfiés, le reste de l'estomac était sain.

On conçoit que sans la ferme et constante résolution du malade cet ulcère ne se fût peut-être pas cicatrisé, et que le plus petit écart de régime eût pu causer une rupture de l'estomac dans cette partie.

FIIN.