X. Historique

I faut remonter jusqu’au milieu du 16° siècle pour trouver quelques notions d’angustie pelvienne, et les premières qui apparaissent se rapportent aux régions infé— rieures du bassin. Aran, élève de Vésal, place des obstacles invincibles à accouchement dans la sortie du bassin, par suite de la déformation des eaux du pubhis et de leur rapprochement du sacrum et du coceyx. Lorsque l'enfant est mort, Aran pratique l’embryotomie. Quand celui-ci vit encore, il se trouve embarrassé ; d’un côté 1l n’est pas permis de tuer l'enfant avant qu’il soit baptisé, et de lautre, c’est contre les devoirs d’un chrétien de laisser la femme sans secours. Aussi, dans un semblable cas, il conseille de s’esquiver habilement et d’une manière convenable, plutôt que d’encourir une pareille responsabilité. Ses idées ne se firent pas jour parmi les accoucheurs suivants: (Rousset, Paré, Guillemeau) et Mauriceau lui-même n'a

1e eus

< entrevu la viciation pelvienne que dans des cas rares, et comme Aran, il l’a aussi rencontrée au détroit inférieur. Une de ces observations est très curieuse et mérite d’être rapportée. Une femme, en travail depuis plusieurs jours, avait les os du bassin tellement « serrés et rapprochés » la pointe du coceyx tellement dirigée en dedans, qu'il lui était impossible d'introduire sa petite main. En temps que contraire à la section césarienne, il repoussait celte opération malgré les conseils de ses amis, et regardait l’état de cette femme comme irrémédiable. Chamberlen, inventeur du forceps, qui se trouvait alors à Paris, déclara pouvoir terminer l'accouchement en moins d’un « demiquart d'heure. » Au lieu de cela, il s’'épuisa pendant trois heures en tractions inutiles sans remplir sa promesse, et pour la plus grande jubilation de Mauriceau. La femme mourut, et quand ce dernier pratiqua l'opération césarienne, il trouva la matrice complétement déchirée par l'instrument de Chamberlen *.

Vers la fin du 17° siècle et au commencement du 18, apparaissent deux hommes qui reconnaissent que l’accouchement laborieux à aussi ses causes dans des difformités du bassin. L'un, Deventer, place les obstacles à la sortie. Pelois nimis parva — et déclare qu'il s’y trouve beaucoup plus souvent qu'à l'entrée. Il croit que la rétrocession du sacrum où au moins du coceyx sont très importantes pour l'accouchement, et décrit une manœuvre au moyen de laquelle on repousse avec la main cet os. Cependant il décrit un pelvis plana comme bassin rétréci au détroit supérieur. — L'autre, De la Motte, prétend avec raison que le dernier cas est le plus fréquent, et que la viciation

! Observations sur la grossesse et l'accouchement des femmes. Paris 1738, tome Il, page 23,

du détroit supérieur occasionne dans la majeure partie des cas une dystocie.

Levret, Smellie, Stein l'ancien font faire quelques progrès à l’étude du bassin vicié et reconnaissent, surtout ce dernier, l'influence du rachitisme et de l’ostéomalacie. Ils donnent des mesures aux ouvertures et se servent de pelvimèlres.

Stein le jeune et F:-C. Negele attirent l'attention sur le bassin également rétréci.

J.-L. Baudelocque s’est acquis une réputation méritée, et les résultats où est il arrivé ont encore, de nos jours, une grande valeur pour le sujet qui nous occupe.

Avec Michælis et Litzmann, l'étude du bassin rétréci a acquis un haut degré de perfection, et leurs ouvrages sont devenus classiques. Nous aurons aussi souvent recours à eux.

C’est surtout le détroit supérieur qui a de tout temps alliré l'attention, car son rétrécissement à une influence capitale sur tout le cours de l'accouchement. Le détroit inférieur est traité en raison inverse de cette préoccupation, néanmoins on ne doit pas lui refuser toute importance pratique. Les ouvertures inférieures, dit M. le prof. Breisky dans un article publié dans les « Medicinische Jahrbücher. » Wien 1870, XIX. Band, L. Heft.) peuvent en elles-mêmes troubler le cours normal de l’accouchement ; une résistance inusitée qu’elles offrent peut causer dans la période d'expulsion des retards nuisibles à la mère et à l’enfant, quand même les contractions utérines ont conservé leur énergie, car elles s’épuisent contre cet obstacle et deviennent insuffisantes ; ou bien les rotations qui appartiennent au mécanisme de l'accouchement normal sont empêchées, et l’expulsion en devient d'autant plus difficile, Mais leurs conséquences seront bien autre-

ment redoutables quand le rétrécissement de la sortie n'est que concomitant à une anomalie qui concerne le bassin dans sa totalité, et la difficulté de vaincre au moyen de forces naturelles ou artificielles, des obstacles qui se trouvent déjà au détroit supérieur, sera considérablement augmentée. Les dystories provenant du bassin également rétréci sont connues depuis longtemps et redoutées avec raison dans la pratique. Nous aurons plus loin l'occasion de citer des cas d’angustie analogues qui réclamèrent une intervention artificielle, soit le forceps, soit la perforation avec céphalotripsie ou bien l'accouchement prématuré.

I faut, d’après le même article, chercher les causes de l'oubli profond du détroit inférieur dans trois points :

1° La grande rareté des rétrécissements dans cette ré— gion fait qu’on ne se donne pas la peine d’y prêter attention.

La rareté ne provient pas d'elle-même, mais bien plutôt de ce qu'on ne cultive pas l'étude du détroit inférieur. Parce que les anciens n’ont pas connu le bassin rétréci, nous ne pouvons pas conclure de là qu’il n’en existait pas de leur temps. Lorsque M. le prof. Breisky constate le rétrécissement du diamètre bis-ischiatique dans le bassin eyphotique; personne auparavant ne l'avait remarqué, et maintenant les observations sur ce sujet se sont multipliées ces dernières années. Lorsqu'on s’est convaineu par la mensuration externe etle toucher, que le détroit supérieur présente l’espace nécessaire, on en reste ordinairement là, et on pose un pronoslic favorable, jusqu'à ce que l’accouchement vienne démontrer qu’à la sortie du bassin se trouve un obstacle encore inconnu; on conclut à priori que, puisque le détroit supérieur est normal, l’inférieur doit l'être aussi. Nous trouvons cependant, dans divers auteurs que nous avons consultés, des données d’après lesquelles

ce serait justement lorsque les diamètres du détroit supérieur ont la longueur voulue et même davantage, qu’on devrait spécialement diriger son attention sur la sortie du bassin. Sein (l'ancien): la sortie du bassin est toujours d'autant plus large que l'entrée est étroite ‘. Hussian : Quand la troisième ouverture est rétrécie, la première est spacieuse et réciproquement *. Busch prétend que la troisième ouverture est en rapport inverse avee la première ?.

Un exemple frappant et qui montre de combien de précautions il faut s’entourer avant de prononcer son jugement se trouve dans la dissertation inaugurale du Fr. Dedolph *. Une femme avait été accouchée en 1863, à la clinique de Marbourg, au moyen du forceps, et l’extraction de la tête qui se trouvait à la sortie du bassin avait exigé un déploiement assez considérable de forces. Ceci peut s'expliquer en partie par le poids de l'enfant qui était de 9 livres, En août 1865, cette même femme, arrivée vers le terme de la grossesse, fut de nouveau examinée à Marbourg ; comme les mesures externes du bassin étaient normales, (D. B. — 19. 6"n) et qu'intérieurement on ne pouvait atteindre le promontoire, le bassin fut regardé comme spacieux. Quand arriva ce second accouchement (16 sept.), le même phénomène se renouvela, la tête vint s'arrêter à la sortie du bassin, dans une direction oblique, la grande fontanelle à gauche et en avant, l'énergie des contractions utérines s’épuisa, et les dangers que courait le fœtus réclamèrent l'application du forceps, mais les plus vigoureuses tractions n’eurent aucune influence sur la tête, et l’état général de la parturiente commençant à

1 Kleine Werke zur praktischen Geburtshülfe. Marburg 1798. ? Handbuch der Geburtshülfe. Wien 1827.

# Lehrbuch der Geburtskunde. Marburg 1829.

4 Ueber ein im Ausgang verengtes Becken. Marburg 1869.

SNA cn

s’aggraver, il devint nécessaire de terminer l’accouchement par la perforation, vu que le fœtus ne donnait plus signe de vie. Il fallut en outre beaucoup de forces pour développer la tête au moyen du forceps céphalotribe. L'enfant pesait sans le cerveau, 9 livres. L’accouchée succomba à une péritonite, et à l’autopsie on constata un rétrécissement notable du diamètre transverse de la quatrième ouverture.

Le second point que relève M. le prof. Breisky est que le diagnostic et la mensuration de la difformité dans ces cas rares, ne présente pas de difficultés et que par conséquent, il n’est pas nécessaire d'améliorer le procédé d’examen actuel.

La troisième cause enfin se trouve dans ce fait que la méthode usuelle de pelvimétrie n’est pas en état de donner des renseignements précis sur la forme des ouvertures inférieures.

L'immense majorité des accoucheurs déclarent en effet dans leurs traités, que la mensuration de la troisième et quatrième ouvertures est la chose la plus facile du monde, même lorsqu'il n’y a pas de rétrécissement. Comme preuves à l’appui, faisons quelques citations.

Stein senior . Celui qui s’est appliqué à prendre exactement au moyen d'instruments, les diamètres de l’ouverture supérieure du bassin dont l'importance est trèsgrande, pourra aussi facilement prendre les autres diamètres de l’excavation.

Gardien *. On peut évaluer avec beaucoup de précision le diamètre du détroit périnéal qui va du pubis au coccyx.

1 Ouvrage déjà cité. Page 204.

* Traité complet d’acc., 3° édit. Paris 1824. Tome [, page 68.

Lumpe ‘. La mensuration des ouvertures inférieures offre le moins de difficulté; outre la fixation des diamètres connus, il faut encore examiner la Hoe du coccyx et la largeur de l'arc pubien.

Cazeaux *. Quant aux diamètres transverses du détroit inférieur, on conçoit combien il est facile, à l'aide des doigts, d'apprécier leurs dimensions. Le diamètre antéropostérieur se mesure directement.

Scanzont *. D’après la description qu’il donne sur Ja mensuration du détroit inférieur, on doil.en conclure qu'il n’y trouve aucune difficulté.

Neægele et Grenser *. La mensuration du détroit inférieur est la moins difficile.

Depaul*. L'excavation et le détroit périnéal sont plus susceptibles encore (que le détroit supérieur) d’être efficacement explorés.

Baudelocque, J. L. °, Capuron”, Holl*, Schuvarz ”, Küvisch", Rosshirt", Chiari, Braun et Spetl*, Krause”,

? Compendium der praktischen Geburlskunde. Wien 1854. Pag. 19. ? Traité des acc. Paris 1862. Page 590.

* Lehrbuch der Geburtshülfe. 4° édit. 1868. Tome Il, page 460. * Traité de l’art des acc. Trad. franc. sur la 6° édit allem par G.-A. Aubenas. Paris 1869. Page 466.

® Bassin vicié. Dict. encycl. des sciences méd. Tome VII, 2° partie, page 512.

5 Art des accouchements. 6° édit. Paris 1822. Page 83. 7 Cours théor. et prat. d’acc. Bruxelles 1832. 6° éd. Page 24. # Die geburtshülfliche Exploration. Halle 1834. Pag. 175. * Handbuch der Geburtshülfe. 1838.

1° Die Geburtskunde. Erlangen 1851.

? Lehrbuch der Geburtshülfe. Erlangen 1851. Pag. 169, 170. ? Klinik für Geburtshülfe und Gynekologie. Erlangen 1852. 12 Theorie und Praxis der Gebh. Berlin 1853. 2° vol. Pag. 229,230.

Ritgen', Siebold?, Spæth*, Braun, C.*, Chailly- Honoré, Hohlf, Braun, G. A.7, Hubert, ne disent nulle part que la mensuration des ouvertures inférieures soit chose difficile.

En opposition à tous ces auteurs, nous voyons s'élever la voix d’un homme éminent qui a fait faire à l’étude du du bassin vicié les plus grands progrès. Cet homme est Michælis *, et il dit dans son ouvrage classique sur le bassin étroit :

« Il paraïtra étonnant qu’il ne soit question nulle part de la mensuration du détroit inférieur, mais Je dois avouer franchement que je n’ai jamais pu constater avec sûreté un rétrécissement de ce dernier, au moyen de la mensuration interne. Cela peut être un hazard, qu'une déformation notable ne se soit jamais présentée à mon observalion. Aussi je ne doute nullement qu'on puisse la reconnaître. J’ai cherché en vain à étendre au détroit inférieur la mensuration ordinaire du reste du bassin, mais jamais je ne suis arrivé à mon but, et j'ai toujours obtenu des résultats variant entre eux. Jai déjà mentionné pourquoi on ne peut pas mesurer extérieurement sur le vivant, la dislance qui sépare les tubérosités ischiatiques. Intérieurement, je n’ai pas davantage réussi, soit parce que la sensibilité de cette région s’opposait à la pression du doigt explorateur ou que Je ne pouvais trouver aucune position

1 Das altwicdrig gebaute Frauenbecken. Giessen 1853. Pag. 75-77. Lebrbuch der Geburtshülfe. Braunschweig 1854,

Compendium der Geburtskunde. Erlangen 1857. Pag. 215, 216. “ Lehrbuch der Geburtshülfe. Wien 1857. Pag. 432-434,

5 Traité de l’art des acc. Paris 1861, 235, 236.

* Lehrbuch der Geburtshülfe. Leipzig 1862.

7 Compendium der Geburtshülfe. Wien 1864. Pag. 231, 232.

* Cours des accouchements. Louvain 1869. Tome I, page 291. Das enge Becken. Leipzig 1865. 2° édit. Pag. 118-119.