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convenable pour la main. J'ai aussi fait l’expérience que les instruments ne servent à rien. La distance du bord inférieur de l'arc pubien au coccyx paraît plus facile à apprécier; cependant, malgré des tentatives réitérées, j'ai rencontré de telles difficultés, que les résultats obtenus variaient quelquefois d’un demi pouce.

» Ce qui gêne surtout, c’est que le coccyx n’est pas délimité clairement et que la direction de la symphyse coupe sous un angle aigu la ligne correspondant au diamètre qu'on veut mesurer ; d’où il résulte que le point de la symphyse ne se laisse pas bien marquer sur le doigt ‘. On arriverait encore mieux à son but en mesurant exlérieurement avec un compas d'épaisseur. Cependant ce diamèetre a peu d'importance à cause de la longueur du cocevyx variant de 1 à 2 pouces. Pour trouver exactement la pointe du sacrum et la prendre comme point de départ de ses mesures, on rencontre des difficultés telles que la connaissance de ce diamètre dont limportance est très-rare, n’est pas en rapport avec la peine qu'on prend et les douleurs qu’on occasionne à la femme. »

Spiegelberg * se range aussi à avis de Michælis, et dit que la mensuration du détroit inférieur devient incertaine parce qu’on manque de points fixes pour y placer les doigts.

Schræder * parle peu du détroit inférieur et dit que des degrés moyens de rétrécissement sont difficiles à taxer.

D'après ce que nous avons vu jusqu'à présent, nous nous rangeons complétement à l'opinion de Michælis. C’est une chose excessivement difficile que de trouver par le

? Nous avouons ne pas saisir le sens de cette phrase, qui est pourlant traduite fidèlement.

? Lehrbuch der Geburtshülfe. Lahr 1858. Pag. 37.

# Lehrbuch der Geburtshülfe. Bonn !870.

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vagin l'articulation sacro-coccygienne, surtout dans les bassins ou le diamètre antéro-postérieur est rétréci, parce que le sacrum fuit sans transition dans le coccyx et ne forme qu’un tout très-imparfaitement délimité. Ensuite la résistance des parties molles du périnée, la rigidité du vagin chez une primipare forment un second obstacle très-important. La pointe du coceyx entourée de ligaments, est perdue dans les muscles périnéens qui s’y attachent, et le doigt éprouve beaucoup de peine à la trouver. Lorsqu'on y est arrivé, il est très-difficile de le maintenir immobile et de ne pas déjeter cet os en arrière en marquant avec l’ongle le point correspondant au bord inférieur de la symphyse. Du reste, à part les cas d’ankylose du coccyx, ce diamètre n’a aucune importance. Quant aux tubérosités sciatiques, nous ne pouvons depuis le vagin, que juger approximativement de leur écartement, et nous n'avons jamais compris Comment quelques auteurs prétendent pouvoir déterminer manuellement le diamètre transverse de la quatrième ouverture.

Er. Des différents procédés employés pour la mensuralion &ües ouvertures inférieures.

Nous passons sous silence la longue liste des pelvimètres internes, dont l'emploi est de plus en plus négligé. Nous lisons dans Hecker et Buhl': «Nous ne pratiquonsla mensuration interne qu'au moyen des doigts. De même que dans l’art des accouchements le temps est heureusement passé, où l’on croyait trouver le salut de la science dans l'invention d'instruments, de même aussi on paraît

* Klinik der Geburtskunde. Leipzig 1861. Pag. 98-99.

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avoir enfin reconnu qu'il est inutile de chercher des nouveaux pelvimètres internes. Ceux qui existent suffisent parfaitement et le temps n’est vraisemblablement pas trèséloigné où le professeur dans son cours sur les pelvimetres, en jettera par dessus le bord la plus grande partie. »

L'objection fondamentale qu’on peut faire aux pelvimètres, c’est que leur emploi n’est pas pratique el souvent douloureux. Il est nécessaire de trouver préalablement au moyen du doigt, le point du bassin qu’on veut mesurer, puis ensuite y appliquer la branche ad hoc de l'instrument. Quand on retire le doigt, on n’a plus le moyen de contrôler si la branche reste à la même place ; si on le laisse, on est gêné pour faire fonctionner le reste de l'instrument. Les difficultés seront encore augmentées au détroit inférieur, où les points de repère sont peu accessibles.

Grâce aux travaux de Michælis, la pelvimétrie manuelle s’est acquise une place sûre et elle est employée partout. Aussi nous abandonnons les instruments internes de mensuration pour rechercher quels sont les procédés au moyen desquels on apprécie avec la main les ouvertures inféricures.

La méthode générale de mensuration des diamètres antéro-postérieurs peut se résumer de la manière suivante :

L’extrémité de l’index est appliquée sur l'extrémité du coccyx, l’accoucheur relèvera le poignet jusqu’à ce que le bord radial du doigt touche le dessous de la symphyse du pubis et marquera ce point avec l’autre index. Puis, pour apprécier la mobilité du coccyx, on presse légère ment sur sa pointe. De là, on passera au sommet du sacrum, et on mesurera de la même manière le diamètre antéro-postérieur de la troisième ouverture.

On rencontre dans quelques ouvrages (Nægele, Braun, Krause), un procédé qui consiste à introduire deux doigts dans le vagin, soit l'index avec le troisième doigt, soit le pouce et l'index, puis, en les écarlant, on touche les points dont on veut mesurer la distance et on les retire du vagin dans cette position. Cette méthode vient d’Angleterre, et nous la trouvons décrite par À. W. Johnson". Contrairement à l’opinion de Krause, qui prétend avoir oblenu ainsi des résultats dont l’autopsie a confirmé l'exactitude, nous repoussons cette méthode, car, outre qu'elle exige une force considérable dans le bout des doigts pour pouvoir, surtout chez une primipare, refouler les parties molles et arriver aux points voulus, il est impossible en relirant ses doigts du vagin, de conserver leur écartement primitif. Supposons qu'on ait mesuré ainsi le diamètre sacro-pubien chez une primipare, il faudrait donc pour pouvoir retirer ses doigts sans changer leur position que le vagin eût au moins 11 centimètres en hauteur (!). Nous comprenons encore moins la modification de G. A. Braun, qui conseille de reproduire avec les doigts de la main libre lécartement de l'index et du médius de l’autre main dans le vagin.

Notons encore que Michælis a proposé de mesurer le diamètre antéro-postérieur de la quatrième ouverture extérieurement au moyen d’un compas d'épaisseur.

En général, les auteurs sont d'accord pour reconnaitre que le diamètre bis-ischiatique est plus difficile à prendre par le vagin. Spæth *: La palpation interne ne peut donner des résultats satisfaisants que lorsqu'on la pratique avec loute la main ou la moitié, ce qu’on ne devrait pas

* System of midwifery. 1769. Pag. 238.

* Ouvrage déjà cité. Paz. 215-215.

se permettre chez une femme enceinte ou en couche, à cause de la douleur.

Chailly-Honoré ‘: Les diamètres obliques et transverses de la sortie du bassin sont beaucoup plus difficiles à apprécier.

Cazeaux * fait exception : Quant aux diamètres {ransverses du détroit inférieur, on conçoit combien il est facile à l’aide des doigts, d'apprécier leur dimension.

Nous trouvons pour le diamètre bis-ischiatique deux méthodes internes en usage. Les uns se servent de la méthode anglaise (Negele, Braun, von Rütgen, Chiari, Schvoarz, Krause, etc.). Les autres taxent l’écartement des tubérosités par le nombre de doigts qui y prennent place en travers.

En face des obstacles généralement reconnus pour la mensuration interne de ce diamètre, quelques auteurs ont proposé de le déterminer au moyen de la mensuration externe. Nous citons d’abord J. L. Baudelocque *:

« On juge à très-peu de chose près de l’étendue des diamètres du détroit inférieur, en palpant extérieurement jusqu’à ce qu’on sente nettement les tubérosités ischialiques, la pointe du coccyx et le bord inférieur de la symphyse du pubis. Il est aisé de distinguer ces deux derniers points et d'estimer leur distance ; mais il n’en est pas de même pour les tubérosités ischiatiques à cause du grand nombre de muscles qui s’y atiachent et de leur direction. On ne les découvre bien qu’autant que les cuisses du su jet sont fortement fléchies ; de sorte que pour en apprécier l’écartement, il faut que la femme soit assise ou bien

1 Ouvrage déjà cité. Pag. 235-236.

? Ouvrage déjà cité. Pag. 590.

# Ouvrage déjà cité. Page 82.

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accroupie. C’est par l’écartement des doigts qui touchent ces tubérosités qu'on juge du leur; mais ce diamètre qu'on se propose de mesurer ainsi, a toujours 2 à 3 lignes de moins que eet écartement extérieur et quelquefois 4 à 6 lignes, lorsque les os ischion ont beaucoup d’épaisseur. »

D'après cette description et la soustraction de quelques lignes du diamètre obtenu extérieurement pour arriver au véritable, il faut conclure que Baudelocque palpait le bord externe des tubérosités ischiatiques, et nous comprenons dès lors les difficultés qu’il rencontrait. Du reste, il est

plus que probable qu'il n’a jamais mis en pratique cette méthode.

Joulin' fait la même proposition. Malheureusement nous n'avons pas pu trouver dans son ouvrage des détails sur sa manière de procéder. Se contente-t-il d’une simple appréciation en plaçant extérieurement les doigts sur les tubérosités ou bien se sert-il d’un compas d'épaisseur ?

Nous ferons la même remarque pour Nægele et Grenser * qui, après avoir décrit comment on mesure intérieurement le diamètre transverse, disent sans autres commentaires qu'on peut mesurer ce dernier plus exactement avec le compas d'épaisseur. Il serait intéressant de connaitre leurs points de repère.

Au moment où nous écrivons ces lignes, nous recevons deux ouvrages, l'un du D' Chantrewl!, sur les déformalions du bassin chez les cyphotiques. Paris 1869. Cet au-

teur propose de mesurer les tubérosités de la manière sui-' vante :

? Trailé complet des accouchements. Page 466. ? Ouvrage déjà cité. Page 466.

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« À l’aide des indicateurs, l’accoucheur cherche à préciser la position du bord interne des tubérosités ischiatique, la malade étant couchée sur fe dos, les jambes écartées, le siége un peu élevé. Ces deux points trouvés, l'extrémité de l’ongle est maintenue immobile, et au moyen du compas de Baudelocque, un aide mesure l'intervalle des deux doigts. » (Page 94, 95). Le D' Chantreuil dit que la méthode est suffisamment exacte pour servir de base à une décision opératoire.

Tout en reconnaissant l'avantage de ce procédé sur tous les autres, nous lui reprocherons de ne pas donner des points de repère exacts par lesquels passe la ligne de mensuration, et ensuite de négliger l'épaisseur des parties molles qui recouvrent les tubérosités.

L'autre ouvrage est du D'° Hæning ‘à Bonn et traite le même sujet. Pour mesurer les tubérosités sur un bassin cyphotique, il se base encore sur le nombre de doigts qu'on peut y placer en travers.

Si nous résumons ce que nous trouvons sur la mensuration des régions inférieures du bassin, nous voyons que la plupart des auteurs mesurent directement ou par la méthode anglaise, le diamètre antéro-postérieur de la troisième et quatrième ouverture, et paraissent n’y trouver aucune difficulté. Pour ce qui concerne le diamètre transverse de la quatrième ouverture, les uns le mesurent soit par la méthode anglaise, soit par le nombre de doigts qui y prennent place en travers ; d’autres proposent une mensuration externe sans donner de détails sur le procédé qu’ils emploient, soit pour mesurer, soit pour trouver avec sûreté les tubérosités sciatiques.

1 Beiträge zur Lehre vom kyphotisch verengten Becken. Bonn 1870.

HIHI. Du mode nouveau de mensuration proposé par M.le Proi”BreisKV\:

M. le prof. Breisky, relevant ce que Michælis avait émis, c’est-à-dire qu'on pourrait encore facilement mesurer le diamètre antéro-postérieur de la troisième ouverture au moyen d'un compas d'épaisseur, essaya de mettre en pratique cette méthode et arriva bientôt à son but sans trop de difficultés. Voici en peu de mots comment il opères *

IL place la femme dans le décubitus latéral gauche comme pour l'exploration au moyen du spéculum de M. Sims. Un coussin cylindrique est placé entre les genoux, afin que l'accès aux parties génitales soit plus facile. Pour trouver le point postérieur de mensuration, on introduit l'index de la main droite dans le vagin lorsque celui-ci est relâché et expansible; dans le cas contraire seulement l'index dans le rectum pendant que le pouce de la même main se place extérieurement sur la région du coccyx. Lorsque celui-ci est mobile, on peut exactement reconnaitre le point où il s'articule avec le sommet du sacrum. En cas d’ankylose de l'articulation les deux angles de la pointe du sacrum qu’on cherche avec le doigt introduit dans le rectum peuvent servir de point de repère.

On est à même de contrôler à l'extérieur ce point postévieur de mensuration ; il correspond ordinairement à la limite supérieure du sillon fessier et y forme une légère proéminence chez les personnes maigres. Cependant il ne

" Les détails suivants sont tirés en grande partie du travail déjà cité de M. le prof. Breisky: Beiträge zur geburtshülflichen Beurtheilung

der Verengung des Beckenausgangs.