CHAPITRE III

SYMPTOMATOLOGIE

La douleur est le fait essentiel de la maladie, suffisante à elle seule à la caractériser ; aussi l’étudierons-nous avec détail et en faisant ressortir ses caractères très particuliers de siège, d'intensité et de durée.

Nous savons de par l’étiologie que la douleur apparaît en général brusquement à l’occasion d'un léger traumatisme ou du port de chaussures trop légères ou trop serrées. Mais ses caractères sont différents: tantôt elle est très aiguë, angoissante et presque syncopale, obligeant le malade à s'arrêter dans sa marche, à s'asseoir, et calmée le plus souvent par l'enlèvement de la chaussure; aussi bien voyons-nous dans nos observations les malades raconter qu'ils sont obligés de céder immédiatement à ce besoin d'enlever leur chaussure; tantôt elle est moins vive, supportable, survenant insidieusement et progressivement.

Siège. — Cette douleur siège constamment au niveau de la région plantaire en des endroits un peu différents suivant les auteurs. Pour G. Morton, elle siège au niveau

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de la quatrième articulation métatarso-phalangienne,pour A. Pollosson, ce serait entre deux têtes métatarsiennes et plus particulièremententre lestroisième et quatrième têtes métatarsiennes et non à l'articulation métatarso-phalangienne. C’est au niveau du quatrième métatarsien que l’on trouve localisée la douleur et la plupart de nos observations la localisent en effet à ce niveau; toutefois tous les métatarsiens peuvent être également frappés et Péraire et Mally, Nicolas Giannettasio ont publié des observations où la douleur était étendue à presque tout l’avant-pied, la première articulation métatarso-phalangienne leur paraissant seule indemne.

En pressant avec le doigt aux points de localisation on réveille la douleur avec ses caractères particuliers.

La douleur le plus souvent reste localisée, toutefois elle peut s’irradier en remontant la jambe jusqu’à la cuisse et le bassin en suivant le trajet du sciatique.

On conçoit qu’une telle douleur puisse gêner le malade, ce qui s’observe surtout au moment du paroxysme douloureux. Le malade en effet évite de porter la pointe du pied sur le sol; il marche sur les talons et la partie externe du pied; de ce fait il a une démarche lourde, gauche par suite de la suppression de l’élasticité des articulations de l’avant-pied, qui donne de l'élégance à la marche: il semble d'autre part, à voir marcher le malade de loin, qu’il marche sur des cailloux ou sur un sol inégal qui l’oblige à de multiples précautions.

Durée. — La douleur est de courte durée en général, çar le malade averti par l’expérience quitte ses chaussures.et revêt des chaussons ou d'autres chaussures molles,

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ce qui fait cesser toute douleur. Quoi qu’il en soit elle est sujette à répétitions ; la douleur survenant brusquement, par accès. Dans l'intervalle des accès on note des cas où le malade ne ressent absolument plus rien, et c’est la règle si le malade s’astreint à porter des chaussures larges et s’il s'abstient de marches longues et pénibles; d’autres fois la douleur persiste mais dépourvue de ses caractères syncopaux et est très atténuée. Quelquefois elle reste continue avec tous ses caractères, donnant lieu à des souffrances intolérables.

Les signes physiques, chose non moins caractéristique de la maladie, font totalement défaut. On ne constate, en effet, ni rougeur de la peau, ni gonflement du tissu cellulaire sous-cutané non plus que des tissus péri-articulaires.

Les articulations métatarso-phalangiennes et les métatarsiens ne présentent rien de particulier à l’œil nu: pas de déformation apparente, ni de déviation. La palpation, peu facile du reste à cette région, ne permet pas d'apprécier des déformations. Bosc aurait noté l’existence d’une mobilité anormale.

L'examen radiographique et radioscopique a été pratiqué en ces dernières années par Péraire et Mally, par Nicolas Giannettasio, et par nous-même. Nous avons pu de la sorte constater une déformation très nette de plusieurs têtes métatarsiennes.

Ces recherches radiographiques ont permis à Péraire et Mally de même qu'a Nicolas Giannettasio de percevoir une subluxation très nette des têtes métatarsiennes en même temps qu’une déformation et une augmentation de volume, il aurait même été possible de mesurer la dévia-

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tion latérale des têtes métatarsiennes, de même que la déviation en bas surtout par comparaison avec le pied sain radiographié et la mensuration. ù

Ainsi que le fait remarquer Bosc, la douleur ne revêt pas toujours la même intensité, mais dans tous les cas elle n’en garde pas moins son caractère exquis et angoissant. 2e

Mais un grand fait doit avant tout être mis en lumière: les accès douloureux peuvent se répéter à des intervalles plus ou moins variables, les uns très rapprochés et presque subintrants donnant lieu à un véritable état de mal, les autres séparés par un espace de temps assez long pour que l’on puisse penser à un épisode aigu de la maladie, Ce qui ressort toutefois de toutes les observations c’est que l’on est en présence d’une maladie essentiellement chronique dont les manifestations peuvent être soit assez fréquentes pour constituer un état douloureux continu, soit assez rares pour voiler la notion de chronicité.

Formes cliniques. — Comme nous venons de le voir, la douleur présente des caractères d'intensité, de durée et de siège, variables suivant les cas; aussi décrirons-nous avec Bosc trois formes cliniques différentes :

Une forme légère, moyenne, grave.

&) La forme légère, caractérisée par ce fait que les accès douloureux n’interrompent pas la marche du malade; celui-ci raidit un peu son pied (obs. 6), marche un moment sur le bord externe et l’accès disparaît, ou bien il s'arrête quelques secondes pour mettre son piedau repos. La douleur au moment des crises présente une intensité médiocre et est souvent précédée d’engourdissement du

membre tout entier puis brusquement se produit l’accès, caractérisé par la douleur très vive de la tête du métatarsien incriminé. Cette forme présente des périodes d'immunité complète pendant lesquelles le malade se croit tout à fait guéri. Lorsque la maladie est tout à fait légère, les accès sont rudimentaires, donnant lieu en quelque sorte à une forme /ruste, caractérisée seulement parune douleur ressemblant à une crampe passagère. Cette forme légère est du reste assez fréquente et passe souvent inaperçue, les douleurs peu vives qui la caractérisent étant mises sur le compte de la neurasthénie ou d’un état névropathique anormal.

b) La forme moyenne, qui est aussi la plus fréquemment observée, est celle que relatent la plupart de nos observations; nous insisterons donc peu sur le caractère des douleurs qui revêtent ici le caractère typique qui nous a servi à faire la description. Klle se montre surtout après un traumatisme, soit qu’il se produise alors une entorse au niveau des articulations intermétatarsiennes, soit qu'il y ait rupture ligamenteuse ou même simplement distension exagérée de ces mêmes ligaments.

Les accès dans cette forme sont intermittents, susceptibles toutefois d’exacerbations fréquentes, mais laissant entre eux des périodes de parfaite immunité, ou bien encore ne se présentant que sous la forme fruste. Le malade peut aller et venir, vaquer à ses occupations journalières, mais ici la douleur au moment des accès n’est calmée que par l'enlèvement de la chaussure.

c) La forme grave peut revêtir un type paroxystique ou un type continu.

Dans la forme grave paroxystique, les accès se répètent