PATHOGÉNIE

G. Morton, qui décrivit le premier la métatarsalgie, la définit : « Affection douloureuse de la quatrième articulation métatarso-phalangienne » et explique sa pathogénie de la façon suivante.

Les articulations métatarso-phalangiennes des premier, second et troisième orteils sont sur la même ligne transversale, la tête du quatrième métatarsien est un peu en arrière de la tête de celle du troisième, celle du cinquième l’est encore plus de celle du quatrième. Ainsi la base de la phalange du petit orteil répond à la tête du quatrième métatarsien et la tête du cinquième correspond au col du quatrième.

Les quatrième et cinquième métatarsiens ayant une plus grande mobilité que les autres, la pression latérale des chaussures amène la tête du cinquième métatarsien en contact avec le col du quatrième métatarsien.

Mais le nerf plantaire externe donne des branches à la partie interne du cinquième orteil et à la portion externe

J. FRAISSE. 2

du quatrième, lesquelles .se ramifient au pourtour des articulations métatarso-phalangiennes.

Par suite ces branches nerveuses sont sujettes à être brisées ou pincées entre le quatrième et le cinquième métatarsiens, ce qui produirait la névralgie.

Thomas-S.-K. Morton adopte cette même théorie.

A. Pollosson croit à une compression nerveuse exercée entre deux têtes métatarsiennes et l’explique par le mécanisme suivant :

Le pied repose sur le sol par le talon, le bord externe etla partie antérieure des métatarsiens. Mais cette partie antérieure des métatarsiens ne repose pas également par tous ses points sur le sol; les têtes des premier et cinquième métatarsiens jouent un rôle prédominant. « Trois points, dit Tillaux, peuvent être considérés comme les piliers de la voûte que représentent les os du pied et supportent principalement le poids du corps dans la station verticale ; ce sont le talon et la téte des premier el cinquième métatarsiens. ». Si les têtes des premier et cinquième métatarsiens appuient sur le sol d’une manière plus prononcée, c’est que les étes des trois métatarsiens du milieu sont relativement plus élevées, l'existence de durillons au niveau des têtes des premier et cinquième métatarsiens montre bien que ceux-ci appuient davantage sur le sol que ceux du milieu, il existerait donc de la sorte une sorte de voûte transversale de l’avant-pied comprise entre les premier et cinquième métatarsiens.

Les constrictions exercées sur le pied auront tendance à exagérer cette voussure, les chaussures rigides agiront de cette façon, amenant ainsi un certain relâchement des

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ligaments transverse du métatarse. À la suite de ce relàchement il se produit une sübluæration en bas de la tête de l’un des métatarsiens, du troisième surtout qui viendra dans cette nouvelle position comprimer ou tirailler les nerfs collatéraux plantaires qui passent exactement entre deux têtes métatarsiennes ; pathogénie que semble démontrer la brusque apparition de la douleur, son extrême acuité, sa disparition rapide lorsqu'on à fait subir un léger déplacement aux têtes métatarsiennes.

A la théorie d’Aug. Pollosson peut se rattacher celle d'Edward Grünn:pour cet auteur, en effet, la métatarsalgie reconnait comme cause primordiale une laxité inaccoutumée des ligaments du métatarse permettant à la voûte formée par la tête métatarsienne de s’abaisser sous l'influence du poids du corps dans la position debout; tandis que le pied sous cette même influence a tendance à s’élargir dans le sens transversal. Ce mouvement d’élargissement serait gêné du fait des chaussures trop étroites, car les chaussures, dont les mesures sont prises généralement dans la position assise, ne permettent pas un tel élargissement et par suite provoquent de la douleur.

Guthrie et Gallois incriminent de même la laxité ligamenteuse.

Pour Guthrie, il y aurait subluxation des têtes métatarsiennes, survenant à la suite de tiraillements exercés sur les ligaments plantaires du fait de la station debout prolongée ou de la marche dans des bottines serrées ; cette subluxation, de même, aurait pour” résultat de comprimer et de tirailler les ramifications des nerfs plantaires, compression donnant lieu immédiatement à la douleur caractéristique de la maladie de Morton, avec

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ses modalités différentes suivant le degré de la subluxation.

Gallois de même accuse la laxité des ligaments et explique ainsi la genèse des phénomènes douloureux : « Normalement les têtes des métatarsiens forment une sorte de voûte, le poids du corps reposant sur les têtes des premier et cinquième métatarsiens, comme le démontrent les bourses séreuses siégeant à ce niveau; le capiton fibro-adipeux y est également plus épais, et la peau plus dense. Les orteils intermédiaires ont au contraire un revêtement moins important et sont situés plus haut. Quand par le fait de la laxité du ligament métatarsien la voûte s'effondre, les têtes des métatarsiens moyens prennent contact avec la semelle ou le sol; et comme elles sont, on l’a vu, bien moins protégées, il en résulte une contusion chronique qui porte probablement sur les tissus fibreux articulaires ou sur les gaines tendineuses. La compression des filets des nerfs plantaires, dont l’anastomose croise obliquement les troisième et quatrième métatarsiens, me paraît moins vraisemblable. La réalité de cette contusion chronique au niveau de la tête du troisième ou du quatrième métatarsien est démontrée dans certains cas par la production d’un véritable cor à ce niveau. »

Féré, dans son article de la Revue de chirurgie, 1897, étudie également la métatarsalgie et voici les conclusions auxquelles il arrive :

Les caractères les plus nets de cette affection sont la localisation de la douleur, sa manifestation le plus souvent paroxystique et sa cessation fréquente dès que le pied est libéré de la chaussure. Ces caractères semblent

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donc indiquer une irritation temporaire localisée; on ne trouve pas de lésion locale visible et dans les cas où on a pratiqué l’excision, en raison de la chronicité ou de l’intensité des symptômes, on na trouvé aucune lésion.

Aussi bien pour lui l'interprétation qui paraît convenir au plus grand nombre de cas est celle qui a été donnée par Thomas-G. Morton puis confirmée par A. Pollosson.

La possibilité de la compression et du tiraillement des filets nerveux permet d'expliquer non seulement les conditions générales de la production de la douleur, constriction ou pression verticale, mais aussi la disparition de la douleur par libération du pied.

Quant aux recrudescences qui peuvent se manifester chez des neurasthéniques ou des hystériques sous l'influence d'émotions morales, elles ne sont pas spéciales à la douleur de la métatarsalgie ; car on observe fréquemment en clinique des recrudescences d'états pathologiques sous l'influence d’un trouble somatique ou moral quelconque; enfin la neurasthénie, les névroses en général, la dyspepsie peuvent amener une faiblesse générale de l’organisme, comme l’a démontré Bouchard, et ici en particulier amener une déchéance des ligaments du tarse, donnant lieu à une laxité inaccoutumée des articulations, permettant des mouvements anormaux des têtes métatarsiennes entre elles ou par rapport aux phalanges des orteils, mouvements anormaux ayant pour résultat de tirailler les extrémités nerveuses ou même de les comprimer dans un intervalle intermétatarsien où elles auraient pénétré à la faveur de cette laxité non habituelle.

Bosc fait de la maladie de Morton un syndrome de parenté neurasthénique; il se base sur ce fait que chez

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presque tous les malades observés, on note une tare névropathique dans les antécédents; cet état nerveux ayant de la tendance à s’exercer ou à s’exagérer au moment critique de la puberté. Les excès de travail, les veilles prolongées, combinés aux excès génésiques, produisent facilement des désordres sur ce terrain tout préparé.

Or, les malades atteints de métatarsalgie sont généralement des adultes d’origine arthritique et nerveuse; de plus, cette maladie est l’apanage des gens cultivés et délicats, portés aux excès de toute sorte.

D'autre part, relevant aussi la goutte dans les antécédents des malades, il explique que la combinaison de puissantes hérédités nerveuses et goutteuses peut se traduire sur l’état physique de l'individu, comme l'a démontré Bouchard, par une sorte de faiblesse, une insuffisance congénitale du tissu musculaire et surtout du tissu conjoncttf.

Les excès augmentent encore cette tendance au relàchement de telle façon qu'on pourrait faire intervenir une cause déterminante locale : la laxité congénitale des ligaments entraînant un relâchement articulaire. L'accès résulte de l’action de causes irritantes récentes, telles que marche, excès, traumatisme, sur cet état chronique constitutionnel et la douleur résulterait de la subluxation des articulations métatarso-phalangiennes, véritable traumatisme permanent qui entretient l’irritation chronique des tissus périarticulaires et des terminaisons nerveuses de la région.

Péraire et Mally, s'appuyant sur des radiographies et sur l'examen des têtes métatarsiennes enlevées au cours d'opérations, font de la métatarsalgie une affection dou-

nos

loureuse des articulations métatarso-phalangiennes, caractérisée par la déviation des métatarsiens et très souvent aussi par la déformation et la subluæation des têtes métatarsiennes, affection pouvant siéger aux deux pieds ou à un seul, et ne donnant lieu à aucun gonflement, ni à aucun changement de coloration de la peau.

De même, Nicolas Giannettasio, dans un mémoire récent de la Revue de chirurgie, confirme pleinement ces données (voir obs. 12).

. Les lésions anatomiques constatées par eux expliquaient parfaitement la physiologie pathologique de l'affection : sous l’influence de causes externes ou internes, une ou plusieurs têtes métatarsiennes sont atteintes d’ostéite condensante; il en résulterait une déviation en bas et en dedans des métatarsiens, d’où la pression anormale sur les tissus de la région plantaire correspondante et sur les filets nerveux.

Nous mentionnerons également une hypothèse très ingénieuse émise par M. Louis Dor sur la pathogénie de la métatarsalgie.

Pour lui la compression nerveuse ne parait pas douteuse et résulte d’une sorte de dislocation de l’avant-pied, surtout des deuxième, troisième, quatrième métatarsiens qui portent à terre, alors que normalement ils ne touchent pas le sol ; mais à l’origine de cette dislocation il ne met pas le traumatisme ou l’entorse mais une lésion primitive de l'articulation du genou ou de la hanche. Si nous supposons en effet une coxa vara ou un genu valgum, le pied portera surtout sur le bord externe, ce qui se démontre par l'usure plus accusée de la chaussure à ce niveau. Mais par suite de la marche et du poids du corps il se produira

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ici une sorte de relâchement des ligaments intermétatarsiens qui aura pour résultat une mobilité anormale de ceux-ci et même une subluxation de leurs têtes en bas et en dedans de façon à permettre au pied de porter aussi sur la partie interne de sa face plantaire, partageant ainsi avec la portion externe la charge du poids du corps.

Mais cette subluxation ne se fera pas impunément et des rapports anormaux et nouveaux des métatarsiens résultera pour eux une irritation constante du périoste, irritation qui aura pour résultat de créer des formations osseuses, analogues à celles que l’on observe chez les animaux et notamment chez les chevaux trotteurs qui ont un vice destatique des pieds de devant ou de derrière, qui se traduit bientôt par une hyperostose de la couronne des sabots et que l’on appelle en art vétérinaire « forme ».

De même se produirait chez l’homme une déformation analogue de plusieurs ou d’une seule tête métatarsienne, déformation qui aurait pour résultat la compression des nerfs collatéraux au niveau de deux têtes métatarsiennes. Telles sont brièvement exposées les principales théories pathogéniques sur la métatarsalgie ; de toutes ces hypothèses aucune n’est peut--être à rejeter complètement mais aucune n'est capable d'expliquer à elle seule la physiologie pathologique de la métatarsalgie, maladie complexe et liée à des phénomènes pathologiques très divers. Nous allons donc chercher à dégager une théorie satisfaisante.

Et d’abord nous éliminerons d’emblée toutes celles où l'on a pu trouver des lésions capables d'expliquer les phénomènes douloureux des têtes métatarsiennes, telles que la téno-synovite que Bradford et Bosc ont observée, de même les lésions tuberculeuses ou inflammations quel-

conques, rhumatismales ou autres localisées à une des articulations métatarso-phalangiennes et déterminant des douleurs analogues à celles de la métatarsalgie, et où il s’agit soit de synovite, soit d’arthrite, mais pas de ce que l’on appelle maladie de Morton.

Ce qui ne nous paraît pas douteux, et c’est ce que nous retiendrons de toutes ces théories, c’est que la douleur résulte d'actions multiples exercées sur les ramifications nerveuses entourant les têtes des métatarsiens. La théorie de Morton reste donc debout quant à son idée générale de compression ou de tiraillement nerveux. Elle doit être modifiée pourtant, car Morton localise la douleur et le phénomène compression, exclusivement au niveau du quatrième métatarsien sur le col duquel le nerf serait comprimé par la tête du cinquième métatarsien; il explique cette localisation spéciale par ce fait anatomique constaté que la tête du cinquième correspond au col du quatrième et par la mobilité plus grande de ce cinquième métatarsien, faits qui facilitent la compression du filet nerveux entre le col du quatrième métatarsien et la tête du cinquième.

Mais nous savons, par les observations, que cette localisation n’est pas absolue et que la douleur peut être également observée au niveau des autres articulations métatarso-phalangiennes, comment expliquer alors à ce niveau la production de la douleur puisque nous n'avons plus de disproportion entre deux têtes métatarsiennes ?

Auguste Pollosson l'explique par la laxité du ligament transverse permettant l’aplatissement de l'arc métatarsien qui existe normalement. Ces têtes qui ne sont pas comprimées latéralement, à cause de leur situation à des

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hauteurs différentes dans le sens vertical, se rapprochent en s’abaissant et se placent au même niveau, et si un seul métatarsien s’abaisse, la localisation de la douleur se fera à son niveau et résultera de la compression du nerf collatéral entre deux têtes métatarsiennes.

Cette théorie satisfait beaucoup mieux à tous les desiderata, toutefois la compression latérale exercée par les chaussures serrées ne suffit pas à expliquer la laxité ligamenteuse et celle-ci reste à démontrer.

Féré et Bosc la font dériver d'un état neurasthénique et d’un trouble de la nutrition, faisant ainsi de la métatarsalagie une maladie purement médicale et de famille névropathique. Cette théorie nous semble trop exclusive, bien qu’elle doive être retenue.

Guthrie explique la douleur par la compression exercée sur les ramifications du nerf plantaire par les têtes métatarsiennes subluxées à la faveur de la laxité des ligaments plantaires, laxité survenue à la suite de la station debout prolongée, mais il n’appuie ces dires d'aucune démonstration du fait de la subluxation.

Il n'en va pas de même de MM. Péraire, Mally et Giannettasio qui montrent par la radiographie la subluxation des métatarsiens en même temps que leur déformation. La douleur résultérait pour eux de la compression des tissus de la face plantaire du pied par les surfaces articulaires déplacées. A cette théorie nous objecterons tout d’abord que les malades ne souffrent pas seulement pendant la marche ou la station debout, mais aussi au repos lorsqu'ils ont le pied emprisonné dans une chaussure et que l'enlèvement de la chaussure suffit généralement à calmer la douleur; tandis qu’à ce moment la station

debout ou la marche même sans chaussure, ce qui ne supprime pas la contusion des tissus péri-articulaires entre le sol et les têtes métatarsiennes subluxées, ne sont plus douloureuses ou du moins sont fort atténuées.

De plus il ne nous semble pas que les lésions qu’ils considèrent comme pathognomoniques de la maladie soient aussi constantes et absolues qu’ils veulent bien le dire. Dans tous les cas, parmi les observations qu’ils ont publiées, une seule à notre sens nous paraîtrait démonstrative, c’est leur observation n° 1 où l'examen radiographique montre nettement la déviation et la déformation des têtes métatarsiennes.

Encore ferons-nous des réserves en ce qui concerne la déviation qui peut parfaitement dériver de l'incidence variable des rayons de Rœntgen et de la réfraction à travers le verre dela plaque photographique ; nous-même dans nos radiographies n'avons jamais constaté cette déviation ; elle ne nous paraît donc pas être un fait absolument essentiel et probant.

Il n’en va pas de même de la déformation de la tête des métatarsiens, elle nous paraît en effet à peu près constante dans toutes les observations radioscopiques et nous l’avons constatée nous-même, toutefois on note presque toujours, dans les antécédents des malades examinés, soit le rhumatisme, soit la goutte, tous deux capables d’amener des déformations analogues, voire même des déviations des métatarsiens, si nous admettons cette déviation comme un fait absolument constant. À ce point de vue, nous ne nous prononcerons pas absolument, car nous n'avons pas un assez grand nombre de radiographies nous permettant d'émettre une opinion certaine, les radiogra-

phies que nous possédons ne nous révélant au contraire aucune déviation des métatarsiens analogue à celle décrite par Péraire, Mally et Giannettasio.

La déformation des têtes métatarsiennes nous semble plus constante, mais nous n’en faisons pas le fait primitif et essentiel de la métatarsalgie. Cette déformation serait pour nous un fait secondaire, ne survenant au reste que dans les formes graves et invétérées de la métatarsalgie. Le fait primitif est un relâchement, d’origine mécanique ou diathésique, du ligament transverse des métatarsiens, permettant des mouvements anormaux et un affaissement des trois têtes métatarsiennes du milieu du pied ; sous l'influence de cette mobilité anormale et des frottements répétés des têtes métatarsiennes entre elles, il se produit une irritation du périoste à ce niveau, processus irritatif simple aboutissant à une ostéo-périostite productive et déformante, cette déformation pouvant être également d'origine rhumatismale.

En somme, la théorie pathogénique qui nous parait la

plus vraisemblable est celle d’un pincement ou d’un tiraillementnerveux se produisant entre deux quelconques des têtes métatarsiennes, par compression directe le plus souvent, ou par suite de mouvements anormaux se produisant au niveau des articulations inter-métatarsiennes à la suite du relâchement ou d’une déchirure du ligament plantaire transverse des métatarsiens, relâchement qui permet une compression plus facile des têtes métatarsiennes par des chaussures serrées. Le traumatisme, l’entorse légère agissent donc indirectement en amenant une distension ou une rupture des ligaments, tandis que la goutte, le rhumatisme chronique ou une

hyperostose, amenant des déformations des têtes métatarsiennes, agissent directement par la compression qu'ils exercent sur les tissus et nerfs voisins et plus particulièrement sur ceux qui sont situés entre deux têtes métatarsiennes. Nous admettrions donc purement et simplement une {héorie mécanique.

Toutefois nous ne devrons pas négliger l'élément nerveux et neurasthénique pour expliquer cette pathogénie, neurasthénie capable d'amener la déchéance de l’organisme se traduisant par une faiblesse générale de l’organisme ; et chez un sujet prédisposé du fait de sa profession ou de ses antécédents rhumatismaux, elle se traduit surtout par une insuffisance du tissu musculaire et du tissu conjonctif et ici en particulier par l'insuffisance des ligaments du métatarse et des tissus périarticulaires, favorisant la production des mouvements anormaux dans l’avant-pied.

De cette façon nous aurons expliqué le caractère paroxystique de la douleur et les principales conditions étiologiques notamment la transmission héréditaire de la maladie qui se produit chez des adolescents arthri-

tiques et nerveux.