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tagieuses, la pustule maligne, la pourriture d’hôpital. Mais la plupart des maladies chirurgicales sont sporadiques; ainsi les lésions accidentelles , spontanées ou traumatiques; les unes idiopathiques, par action directe, les plaies, les brûlures ; les autres sympathiques ou secondaires, certains abcès de la région anale chez les phthisiques; d’autres encore symptomatiques, les abcès par congestion, les luxations dites spontanées du fémur. Telles lésions sont récentes, les plaies, les fractures ; telles sont anciennes, les ulcères, les ankylosés ; les unes acquises ou accidentelles, les autres congéniales, les pieds-bots, le bec de lièvre et grand nombre de difformités.
Toutes les affections chirurgicales ne sont pas bénignes ; il en est qui revêtent un caractère spécial de malignité ; ainsi les inflammations gangréneuses, certaines ulcérations, le cancer, etc.
Une maladie étant donnée, elle sera simple ou compliquée , soit la cataracte seule ou avec amaurose, soit une hydrocèle ou un hydrosarcocèle. De là des complications loca.es ou générales, primitives ou consécutives.
Quant aux variétés d’une même affection chirurgicale, quelques-unes Messieurs, méritent l’importance qu’on leur accorde ; les différentes espèces de plaies, ou d'ulcères, de fractures, de luxations, de hernies , etc., sont légitimement fondées , mais il est bon de réduire à de rigoureuses formes celles
qui tendent à se multiplier sans fin, sous prétexte de connaissances toutes spéciales , témoin l’ophthalmologie exotique, et quelques-unes de nos spécialités indigènes.
Le type continu des maladies chirurgicales offre des casexceptionnels : ainsi certaines ophthalmies, certaines hémorrhagies consécutives , des accidents nerveux des plaies, peuvent avoir un type intermittent. La forme rémittente s’est retrouvée dans la fièvre de résorption.
La question de fréquence dans les maladies chirurgicales trouve place ici, et mériterait, pour nous, Messieurs, quelques développements à part au point de vue de la chirurgie militaire; fréquence en temps de guerre, toutes les blessures et leurs complications : fréquence en temps de paix, les ophthalmies, les engorgements ganglionnaires, les affections des organes génito- Urinaires, les lésions des membres, etc. C’est donc un chapitre que nous ferons bien de mettre en réserve.
De la fréquence à l’étiologie, la transition est naturelle. Les théories anciennes et les hypothèses émises sur les causes premières des maladies, n’ont pas grande valeur en chirurgie, parce que la nature même de la plupart des affections chirurgicales se prête davantage à l’investigation clinique et à l’appréciation des causes.
En fait de causes prédisposantes , les influences atmosphériques peuvent être signalées les premières ;
notons pour le froid humide, les maladies articulaires, la gravelle, les engorgements lymphatiques; pour la température des climats chauds, les inflammations externes, les affections des organes génitaux, les complications des lésions traumatiques, et spécialement le tétanos.
Les conditions analogues de température dans des localités restreintes agissent souvent de la même manière ; ne savons-nous pas que les casernes, les campements, les ambulances ou les hôpitaux, placés sous la double influence de l’encombrement et de l’humidité, deviennent autant de foyers morbides pour le développement de la pourriture d’hôpital ? A cet ordre de causes prédisposantes se rapporte ce que l’on appelle la constitution médicale, appréciable ou non dans son essence, mais manifeste dans ses effets, témoins certaines épidémies d’ophthalmies, d’érysipèle. Viennent ensuite les prédispositions individuelles ; à l’origine native, à l’hérédité, se rapportent le rachitisme, et les difformités congéniales, le cancer, les scrophules , et quelquefois des affections locales ; pour l’âge, c’est l’affection calculeuse chez les enfants et les vieillards; ce sont les hernies, les anévrismes chez les adultes ; pour le sexe, les lésions mécaniques chez l’homme ; certaines lésions organiques chez la femme, et spécialement le cancer, à part les maladies dépendantes de la menstruation, de la grossesse, de l’accouchement et de l’époque critique; pour le
tempérament et la constitution, tel sera plus prédisposé à des accidents nerveux traumatiques, tel à des accidents inflammatoires, à des hémorrhagies, etc. -, quelquefois une sorte de prédisposition spéciale, une véritable diathèse anévrismale ou variqueuse, par exemple, ne saurait être contestée. Les habitudes, le genre de vie, ont encore une influence bien souvent notable, ainsi que la profession, et pour nous encore, Messieurs, la profession militaire.
Il y aurait à tenir compte ensuite des influences morbides antérieures ou concomitantes, soit maladies semblables, soit maladies analogues ou d’une autre nature, principalement dans l’appréciation des lésions organiques en chirurgie, de certaines tumeurs fongueuses, anévrismales, cancéreuses, etc.
On ne saurait nier enfin que les impressions morales ne soient parfois la cause prédisposante de quelques affections chirurgicales, si même elles n agissent pas directement : témoin la suppression tic la suppuration, suivie de résorption sous l’influence aes émotions vives.
Si maintenant, Messieurs, nous voulons apprécier les causes déterminantes, en conservant à quelquesunes leur classique latinité, il nous suffira ae Je s passer rapidement en revue. L’influence des civcumfusa . déjà signalée comme prédisposition, peut devenir action directe 5 c’est ainsi que le froid extrême a déterminé la gangrène. Les applicata sont les causes °ssrn-
tiellement mécaniques; à celles-là se rapportent tous les cas de traumatisme, contusions, compressions, plaies, brûlures. La classe des ingesta comprend les corps étrangers dans toutes les cavités normales, l’oreille, le nez, la bouche, le canal digestif, la vessie, le vagin, la matrice. La classe des excreta et des percepta s’applique à la rétention d’urine, à celles des matières fécales, du sang menstruel, de la bile, etc.
Certaines causes agissent d’une manière spéciale et instantanément : telle est la contraction musculaire qui détermine des ruptures de muscles, de tendons ou d’aponévroses, des fractures, des luxations, des hernies, des déplacements de certains organes, des hémorrhagies, etc.
N’oublions pas, Messieurs, que des influences morbides déjà signalées comme prédispositions, ou des influences traumatiques, sont souvent cause déterminante de lésions nouvelles ,• ainsi survient l’oblitération ou le rétrécissement de cavités saines par compression mécanique due à certaines tumeurs, et ainsi encore la péritonite par épanchement de sang, de pus, de bile, d’urine, ou de matières alimentaires et stercorales; le tétanos par blessures, l’ankylose par arthrite chronique, la cécité par cancer de l’orbite, etc., sans parler des concrétions organiques, des calculs, des hydatides, des polypes.
Il existe enfin quelques causes spécifiques contagieuses, la syphilis, la pustule maligne.
Mais, Messieurs, combien de causes restent inappréciables, soit par inadvertance, soit par défaut d’exploration ! Combien de maladies graves en chirurgie, combien de tumeurs composées, dégénérées, cancéreuses, ont eu pour point de départ une cause légère, insignifiante, ou inaperçue! une simple contusion par exemple! Ajoutons à cela l’influence du système nerveux, influence incontestable, mais si subtile dans son essence, si impalpable dans sa forme, quelle échappe à nos sens, et se joue de nos recherches, de nos efforts, de nos prétentions, pour se révéler tôt ou tard par des effets qui attestent une toute-puissance morbide, aussi bien qu’il existe une toute-puissance médicatrice.
Arrivons à la symptomatologie des maladies chirurgicales. Son étude générale doit être physiologique et basée sur les modifications ou altérations onctionnelles de relation, de nutrition et de génération.
Aussi variés, aussi multipliés que les causes, les symptômes, tantôt réunis, tantôt séparés, représentent la maladie, soit à son début, soit à son développement et pendant sa durée, soit à sa terminaison ; ou bien ils se succèdent les uns aux autres : c’est ainsi qu’une inflammation simple d’abord, peut devenir érysipélateuse ou phlegmoneuse, et se terminer par gangrène.
Les symptômes qui précèdent, dits précurseurs ou les prodromes, doivent être signalés d’abord, lorsqu’ils existent, comme dans la cataracte, l’amaurose gra-
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duclle, la coxalgie, en tenant bien compte du commémoratif; les symptômes essentiels, primitifs ou consécutifs sont observés ensuite en raison directe de leur importance, d’après la nature et le siège de la maladie ou de la lésion.
Les symptômes fournis par les fonctions de relation sont assez multipliés, pour qu’il ne soit pas inutile, Messieurs, de vous citer quelques exemples. D’abord l’habitude extérieure générale se trouve modifiée dans toutes les lésions traumatiques un peu graves ; de même que l’attitude, la position du corps dans les lésions des membres et particulièrement dans le rachitisme, dans les luxations ou les fractures des extrémités inférieures, dans le tétanos; les changements de forme, de volume, les altérations de surface, de couleur, de continuité de tissu se manifestent dans une foule de maladies chirurgicales, tumeurs de toute espèce, plaies, ulcères, cicatrices, etc.; certaines attitudes particulières annoncent des lésions spéciales ; ainsi l’inclinaison latérale de la tète dans la fracture de la clavicule, le décubitus sur le côté de la poitrine où existe un épanchementassez considérable, la flexion uucorps en avant dans certaines lésions de l’abdomen, comme l’expression sui generis du faciès dans la péritonite ; le rire sardonique dans les plaies du diaphragme, la contraction des mâchoires caractéristique du trismus, etc.
Notons encore les modifications spéciales de la locomotion, les déformations des membres allongés, rac-
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courcis, déviés, tuméfiés, par des luxations, des lrai> tures, des exostoses, la gêne ou l’impossibilité des mou^ vements dans les maladies articulaires, avec ou sans ^atrophie , dans les plaies des muscles, des tendons, ou des nerfs, dans l’ankylose, dans les contractures permanentes ou passagères, celles-là symptomatiques de maladies congéniales ou acquises, comme les piedsbots, les cicatrices adhérentes, celles-ci traumatiques comme le spasme du moignon, le tétanos.
Notons enfin les modifications de la voix et de la parole : l’aphonie produite par les grandes plaies de la trachée, ou la lésion des nerfs laryngés, la voix rauque, sifflante, par la présence des corps étrangers, des polypes, ou des fausses membranes dans le tube aérien ; la voix nasonnée par la division du voile du palais, les ulcérations profondes de la gorge et du larynx , l’obstruction des fosses nasales, l’engorgement des amygdales, le bredouillement, le bégaiement, par les maladies de la langue, par la grenouillette, etc.
Maintenant, Messieurs, se présentent les symptômes dus à la sensibilité et aux sensations ; la douleur, ce cri de la nature inséparable de toutes nos souffrances physiques, en exprime en effet toutes les nuances : douleur tensive, gravative, dans les phlegmons profonds, douleur pulsative dans les abcès superficiels, lancinante dans certaines tumeurs cancéreuses, déchirante dans l’étranglement herniaire, brûlante dans
la fissure anale avec constriction du sphincter, pruvi-
gineuse clans certaines inflammations superficielles, elle est nulle ou imperceptible dans les abcès froids, dans les tumeurs graisseuses ; tantôt mobile, continue ou intermittente, essentielle ou sympathique comme la douleur du genou dans la coxalgie, diurne ou nocturne, comme les douleurs ostéocopes. D’autres fois au contraire, la sensibilité se trouve affaiblie ou abolie complètement par des lésions traumatiques ou autres des centres nerveux, plaies profondes, surtout par armes à feu, tumeurs, exostoses de la cavité du crâne ou du rachis, et ici se présente, Messieurs, la question si intéressante des paralysies symptomatiques, soit du sentiment, soit du mouvement, soit du mouvement et du sentiment tout à la fois, comme dans la paralysie complète par lésion de la moelle, ou seulement enfin la paralysie incomplète, comme l’hémiplégie du côté opposé à une compression mécanique du cerveau.
Quant aux modifications fonctionnelles des organes des sens, elles sont ou symptomatiques d’autres affections, ou essentielles, et se rapportent aux diverses maladies spéciales de chacun de ces sens ; la vue, l’ouïe, l’odorat, le goût et le toucher.
Certaines fonctions soumises aussi à la vie de relation subissent des altérations symptomatiques. Le sommeil est affaibli, aboli, ou continu, etdépend souvent alors d’un état comateux ; ainsi dans les lésions graves de la tête avec compressioa du cerveau. Les sentiments affectifs, les sensations morales méritent
d’être signalées au point de vue symptomatologique. J’ai observé , par exemple , qu’il survenait quelquefois de l’exaltation cérébrale dans des cas de plaies de poitrine , tandis que les plaies du ventre étaient au contraire suivies d’anxiété, de décourage ment. Serait-ce par hasard une sympathie analogue à celles de certaines maladies organiques des viscères abdominaux et notamment du foie ? Peut-être bien ; mais je m’arrête là. Cette influence est plus sensible encore dans quelques affections des organes génitaux et urinaires, chez les calculeux entre autres.
Les fonctions intellectuelles enfin subissent des effets symptomatiques bien prononcés , dont l’étude serait plus exacte , si les observations phrénologiques étaient plus certaines. Tantôt se déclare une exaltation cérébrale portée jusqu’au délire, à la suite des grandes lésions , des vastes brûlures, de l’encéphalite traumatique et quelquefois des blessures du cervelet , c’est le délire nerveux 5 tantôt survient l’affaiblissement ou la perversion de quelques facultés intellectuelles, celle de la mémoire, du jugement, après des plaies compliquées de la tête avec commotion, contusion ou compression du cerveau. D’autres fois enfin l’intelligence persiste dans toute son inté grité au milieu des souffrances mortelles du tétanos.
Si de la symptomatologie des fonctions de relation, nous passons, Messieurs, à celle des fonctions de nutrition, en première ligne s’offrent à nous les modifi-.
cations de la digestion-, c’est la faim diminuée dans la plupart des lésions abdominales, augmentée au contraire dans l’anus anormal siégeant à la partie supérieure du canal intestinal ; c’est la soif au contraire plus ardente, ainsi que dans la fièvre traumatique ou après les hémorrhagies, après les grandes opérations. Ce sont encore les altérations diverses des dents, des gencives, de la langue, des amygdales , de la luette, du voile du palais, du pharynx, altérations bien caractérisées surtout dans chacune des lésions spéciales de ces divers organes. Ainsi la mastication est empêchée par les abcès ou les ulcérations de la bouche, par les maladies des os maxillaires, etc.; la déglutition devient difficile par les tumeurs du pharynx, par 1 angine tonsillaire ; ou par le prolapsus de la luette, par les rétrécissements ou les plaies de l’œsophage, ou les corps étrangers dans son intérieur ; la digestion est arrêtée ou suspendue par des hoquets, des nausées, des vomissements, dans les plaies de 1 estomac ou des intestins, et dans les hernies étranglées ; la défécation enfin est douloureuse, difficile, impossible quelquefois ou involontaire, selon qu’il existe encore un engorgement ou un étranglement herniaire, des hémorrhoides, un abcès, une fissure ou une fistule à l’anus, ou bien un rétrécissement , un cancer du rectum ; les fistules surtout si communes sont différentes et compliquées, si les excrétions alvines ont lieu par des voies accidentelles, la vessie, le vagin ou
les parois abdominales, qui deviennent alors le siège d’un anus contre nature. La consistance, la forme, etc., des matières expliquent encore certaines lésions spéciales.
Les symptômes fournis par la respiration dépendent de diverses lésions de la poitrine et surtout des poumons 5 et ils se révèlent par certains signes ou bruits divers, que la chirurgie apprécie mieux de-* puis les travaux de la médecine sur l’auscultation et la percussion; ainsi pour les divers épanchements de sang ou de pus, pour l’emphysème traumatique, pour les adhérences de la plèvre, etc. ,1a toux affecte différentes formes;elle est sèche, saccadée, sifflante, etc. ; la respiration faible ou accompagnée de râles, avec résonnance ou matité, etc., il y a là, Messieurs, autant de nuances qui ne sauraient être indiquées superficiellement.
Les memes moyens servent en chirurgie à faire reconnaître par les bruits du cœur les lésions supposées de cet organe central de la circulation. Les anévrismes s’annoncent aussi par des modifications spéciales du mouvement circulatoire, et les artères fournissent surtout , par l’état du pouls , quelquesuns des signes de leurs lésions propres : anévrismes spontanés ou traumatiques, hémorrhagies, artérile, ossification, oblitération ; de là le pouls fréquent, accéléré, isochrone ou non aux battements du cœur ou bien le pouls petit, concentré, intermittent et nul.
La petitesse avec accélération du pouls est souvent lé premier indice d’une péritonite après une opération de hernie étranglée.
Aux vaisseaux capillaires appartiennent les signes fournis par les ecchymoses, les taches ou les tumeurs érectiles, et les hémorrhagies capillaires ; aux veines, les signes de la phlébite, des varices, des hémorrhoïdes, de l’anévrisme variqueux ou de la varice anévrismale , des hémorrhagies veineuses et de l’introduction de l’air.
On peut apprécier même les symptômes de quelques lésions du système lymphatique, et notamment l’inflammation des vaisseaux superficiels; mais surtout les altérations diverses des ganglions, ainsi que nous le voyons tous les jours, Messieurs, chez bon nombre de malades de nos hôpitaux militaires, depuis le plus simple engorgement inflammatoire, soit essentiel, soit symptomatique, jusqu’aux dégénérescences les plus avancées.
Les signes fournis par la calorification prouvent qu’elle est augmentée dans la plupart des phlegmasies externes phlegmon, érysipèle, etc.); qu’elle ne change pas à la surface des tumeurs profondes, abcès symptomatiques, kystes, hernies, etc.; quelle diminue dans les hémorrhagies, dans les lésions des nerfs, dans les plaies de l’abdomen, dans la résorption purulente ; et quelle est enfin abolie dans la gangrène. Les exhalations, si elles sont naturelles, subissent des
altérations notables ; ainsi, pour l’exhalation cutanée, des sueurs colliquatives; pour l’exhalation muqueuse, le catarrhe vésical ; pour l’exhalation séreuse, l’hydrocèle, l’hydarlhrose ; pour l’exhalation graisseuse, l’œdème, les infiltrations. Les produits nouveaux des exhalations morbides, la suppuration surtout, et les exhalations artificielles doivent fixer l’attention du chirurgien sous le rapport symptomatologique. Le pus blanc, jaunâtre, bien lié, inodore, s’écoule du phlegmon simple ; le pus chargé de flocons membraniformes indique la mortification du tissu cellulaire ; si ce pus est séreux, fluide et granuleux, il se rapporte à une affection scrofuleuse ; s’il est enfin séreux , roussâtre et fétide, il annonce une maladie du tissu osseux, et surtout la carie. Une même surface dénudée, une plaie peut présenter, à différentes époques, des modifications de sécrétion purulente qui servent à en préciser les périodes.
Les sécrétions normales subissent des changements par excès, par diminution, par altération, par suppression de produits, par déviation ou obstruction des conduits excréteurs. Qu’il me suffise, Messieurs, de vous indiquer : pour les sécrétions et les excrétions intestinales, l’issue du chyme et du chyle par les plaies de l’estomac et des intestins ; pour la bile, les calculs et les plaies des voies biliaires ; pour la salive, la salivation mercurielle et les fistules; pour l’urine, la rétention, l’incontinence, etc.; pour la syno-
vie, l’ouverture extérieure d’une articulation ou d’une bourse muqueuse, etc.
Les absorptions enfin présentent souvent des phénomènes remarquables, tantôt salutaires, tantôtnuisibles, selon la nature des lésions chirurgicales. Combien de fois en effet des épanchements de sérosité, de sang, de pus meme ne se sont-ils point résorbés, en déterminant la guérison ? Mais combien de fois aussi la résorption purulente n’a-t-elle pas entraîné la mort! C’est évidemment aux effets de l’absorption qu’il faudrait rattacher la résolution de certains engorgements , de certaines tumeurs lymphatiques ou autres. La nature seule,ou à peu près, fait ici tous les frais de la chirurgie.
Reste l’appréciation des signes fournis par les modifications fonctionnelles de la génération. Chez l’homme, par exemple, la sécrétion spermatique en excès s’annonce par des pertes séminales, et elle peut diminuer ou s’arrêter par des maladies de la prostate, par des rétrécissements de l’urètre, par des fistules urinaires , sans parler du mucus puriforme de la blennorrhagie. Chez la femme, ies menstrues, les lochies, la sécrétion du lait subissent également de si nombreuses variations, que l’énoncé même ressortirait du cadre de nos considérations générales.
Après avoir ainsi passé en revue les phénomènes physiologiques des maladies chirurgicales, il importe, Messieurs, de tracer les bases du diagnostic, cette science d’observation, sans laquelle l’étude théorique
est insuffisante, et l’application pratique hasardée ou dangereuse. Le diagnostic est essentiellement fonde sur la séméiotique qui se compose de signes communs, propres, rationnels, sensibles et pathognomoniques. La douleur, la difficulté des mouvements sont des signes communs à grand nombre de maladies chirurgicales; la crépitation est un signe propre à quelques-unes, notamment les fractures ; les sensations éprouvées par les malades, ou quelques symptômes constituent les signes rationnels qui deviennent sensibles pour le chirurgien dès qu’il les perçoit lui-même directement. Un signe sensible par excellence, ou signe pathognomonique, ne laisse aucun doute sur la nature de la maladie; le choc de la sonde sur un calcul vésical est l’exemple le plus classique à citer comme signe de ce genre. Le diagnostic tantôt affirmatif, tantôt négatif, peut être formulé soit d’une manière absolue, soit par méthode d’exclusion : c’est alors le diagnostic différentiel si utile en chirurgie, que s’il était toujours appliqué à l’observation clinique, il sauverait bien des malades. Mais la science du diagnostic exige des conditions essentielles de la part du chirurgien : une heureuse organisation , une certaine perfectibilité des sens, de l’attention, du jugement, des connaissances variées, assez d’expérience et quelque chose de plus qui ne s’analyse point, le tact chirurgical. Il doit savoir apprécier les antécédents de la maladie ou de la lésion qu’il cherche à reconnaître, ainsi que les in-
fluences de 1 âge, du sexe, du tempérament, de la profession , les causes morbides ou traumatiques et leur mécanisme, les symptômes locaux et généraux, la prédominance des uns et la valeur secondaire des autres, mais surtout les modifications anatomiques et physiologiques de chaque région, de chaque organe intéressé. C’est ainsi, Messieurs , que le chirurgien constate les changements de rapport dans une luxation, les tissus intéressés dans une plaie, le trajet parcouru par un corps étranger, le foyer d’un abcès, la source d’une hémorrhagie, et même certaines lésions moins directes, une carie vertébrale déterminant un dépôt par congestion, ou une blessure de la moelle épinière suivie de paralysie.
La vue et le toucher sont les deux sens principaux qui servent de guide au chirurgien dans ses explorations pour reconnaître les diverses altérations de forme, de surface, de volume, de coloration, de consistance et de rapport. Par la vue seule il peut diagnostiquer certaines affections de la peau, des taches, des éruptions , les plaies superficielles , les ulcères , les brûlures, la plupart des maladies des yeux, etc. Mais le toucher devient indispensable; c’est le sens exquis entre tous, c’est le sens chirurgical par excellence, pour apprécier la température des surfaces enflammées , algides ou atteintes de gangrène, leur degré de sensibilité , la consistance de toutes les tumeurs, l’engorgement simple, l’induration, la fluc-
tuation, l’œdème, la mollesse ou le ramollissement, la résistance des maladies organiques des ^os ou des kystes à parois épaisses, les pulsations et les frémissements des anévrismes, la crépitation différente dans les fractures, les luxations, les caries articulaires, les bosses sanguines , les kystes synoviaux, l’inflammation des gaines tendineuses et l’emphysème. Le toucher révèle la naturegde^la plupart de ces affections, soit par l’attouchement simple ou la palpation, soit par la pression alternative, ou bien par le soulèvement, la succussion et le ballotement, sans omettre le toucher intérieur, pour les maladies des cavités naturelles, et surtout pour celles de la matrice.
Les autres sens, l’ouïe, l’odorat et le goût sont d’une application moins fréquente, et cependant, Messieurs, ils servent à reconnaître certaines lésions spéciales, différents bruits à ausculter, l’odeur des produits de sécrétion, la saveur enfin de quelques autres.
Le diagnostic emploie souvent des moyens accessoires pour aider les sens : l’auscultation médiate, si l’oreille est insuffisante; la percussion pour constater les épanchements dans les cavités splanchniques ; dans les organes creux , les rapports et la consistance des tumeurs situées profondément ; la mensuration, dans les changements de dimension , de volume , de longueur ou de largeur, ainsi que pour de fortes tumeurs plus ou moins réductibles , pour des cas douteux de fractures, de luxations, principale-
ment à la hanche. C’est encore pour favoriser le diagnostique certains instruments servent à l’exploration : le stylet pour les fistules, les sondes ou Lougies à empreintes pour les rétrécissements de l’urètre ; le spéculum pour les cavités profondes et surtout le spéculum uteri, la loupe pour des maladies de la peau, des yeux, etc.
Tels sont , Messieurs, les moyens, à l’aide desquels le chirurgien clinicien peut éviter les erreurs de diagnostic si graves et pourtant si fréquentes dans les annales de la science, erreurs quelquefois excusables par similitude ou analogie de symptômes, par coïncidences ou complications de maladies, par dispositions anormales dans les rapports anatomiques, ou dans les fonctions physiologiques, par difficultés enfin ou obstacles à l’exploration 5 mais erreurs toujours impardonnables, quand elles dépendent de l’insuffisance de l’examen clinique, ou de l’impéritie du chirurgien. Et s’il fallait vous citer quelques exemples de ces erreurs graves , il suffirait de choisir dans l’histoire des tumeurs de toutes sortes , pour vous signaler, Messieurs , des anévrismes pris pour des abcès, et ouverts en conséquence ainsi que des hernies, ou bien des renversements de l’utérus simulant des polypes et étranglés par une ligature; sans rechercher d’autres faits non moins malheureux, dans des operations graves pratiquées inutilement, telle que l'opération de la taille lorsqu’il n’existait point
de calcul de la vessie. Mais ma tâche n’est point heureusement de faire le déplorable recensement des erreurs de diagnostic, pour en dresser 1 inventaire. Qu’il me suffise d’insister sur l’importance des études cliniques guidées par l’attention et le jugement nécessaires au chirurgien, pour obtenir des renseignements utiles au diagnostic et conformes à la symptomatologie. Et cependant , Messieurs , il faut bien l’avouer, la précision du diagnostic devient souvent difficile, alors que certaines complications s’ajoutent aux maladies chirurgicales? Complications directes ou indirectes , locales ou générales, préexistantes ou simultanées, primitives ou consécutives, elles impriment à chaque lésion un caractère tout spécial, et qu’il importe d’apprécier d’une manière exacte. Ce n’est plus seulement un abcès qu’il s’agit de distinguer d’un anévrisme , c’est un abcès en rapport avec un anévrisme, c’est une hydrocèle avec une hernie, une fracture avec une luxation. Et on comprend sans peine les conséquences de l’observation dans ces cas compliqués ou complexes, eu égard à la marche, aux terminaisons, et surtout au traitement des maladies chirurgicales.
Leur pronostic en est précisément l’appréciation définitive, fondée sur la connaissance des antécédents, des causes, des symptômes, et sur la prévision des chances ultérieures de curabilité ou d’incurabilité. Apportons, en général, Messieurs, plus de réserve
que de précipitation dans le pronostic, parce qu il peut être démenti par les résultats les plus inattendus ; les cas les plus simples au début se compliquent quelquefois d’une manière funeste ; un panaris, par exemple, suivi de gangrène ou de résorption purulente, s’il n’est traité rationnellement ; une simple plaie ou excoriation entraînant le tétanos, et d’autres fois au contraire, les cas les plus graves et même désespérés, parvenus à bonne fin ; c’est ainsi que des individus survivent à des blessures multiples ou profondes, à des mutilations horribles , telles que l’arrachement d’un membre tout entier. Les faits de ce genre ne sont pas rares.
Quelles sont donc. Messieurs, les terminaisons des maladies chirurgicales ? Il serait difficile de répondre à une question aussi générale, sans tenir compte des périodes d’invasion et de développement. Telle lésion survient tout-à-coup , les lésions traumatiques entre autres, et la guérison suit immédiatement , comme la réduction instantanée d’une luxation; d’autres lésions subissent les phases d’un traitement plus ou moins long; les plaies, les fractures. Telle affection se déclare insensiblement, la carie, la nécrose, des tumeurs de diverse nature ; telle autre affection présente, à son début, tous les signes d’une inflammation intense, ér ysipèle ou phlegmon, et parcourt toutes ses périodes. Celles-ci, soit d’acuité, soit de chronicité, sont soumises à des temps de durée aussi variables que chaque
classe, chaque genre, chaque espèce de maladies présentent de formes diverses dans leur état progressif ou stationnaire.
De là. Messieurs, tous les modes de terminaison , savoir : résolution, inflammation , suppuration , intumescence, induration, dégénérescence, et, pour ne citer qu’un seul exemple applicable à tous ces cas, il n’en est pas de plus exact que les engorgements ganglionnaires de la région cervicale. Tantôt la guérison sera parfaite , une plaie bien cicatrisée , une luxation bien réduite ; tantôt elle sera défectueuse, incomplète, une fracture consolidée avec un cal difforme, une luxation réduite avec une paralysie consécutive, d’autres fois la guérison ne peut s'effectuer qu’après l’amputation d’un membre ou l’extirpation d’un organe cancéreux, ou bien d’autres affections succèdent à la première, et retardent ou empêchent la guérison définitive; ainsi les abcès et les fistules urinaires après la rétention d’urine, l’anus contre nature à la suite de la hernie étranglée, avec gangrène de l’intestin; on bien encore des abcès multiples apparaissent, un corps étranger méconnu ou insaisissable est expulsé au dehors , c’est une balle; une hémorrhagie salutaire se déclare, c’est un épistaxis dans un cas grave de plaie de tête. Voilà pour les terminaisons critiques.
Mais au lieu detre favorable, le résultat est souvent funeste dans les cas de métastase; la résorption purulente, la récidive du cancer ou la cachexie cancéreuse
sont de déplorables preuves d’une terminaison mortelle, si fréquente déjà par la gravité de certaines maladies chirurgicales, ou par leurs complications, par des erreurs de diagnostic, par l’insuffisance des premiers secours ou des divers moyens de traitement.
C’est alors , Messieurs, que l’anatomie pathologique vient confirmer ou infirmer le diagnostic, soit en révélant la nature de la maladie , soit en offrant des altérations nouvelles qui peuvent servir dans la connaissance des faits ultérieurs. Sans exagérer l’importance de l’anatomie pathologique , on ne peut nier qu’elle ne soit utile à la chirurgie , par la multiplicité des altérations essentielles ou secondaires, constantes ou accidentelles, de couleur, de forme, de structure, de rapports, de produits; et dans les blessures, dans les cicatrices des plaies ou des opérations chirurgicales, dans les maladies des os, dans celles des articulations, dans les tumeurs de toute espèce, cancers, anévrismes, hernies, adénites, kystes, etc. L’influence de l’anatomie pathologique s’étend même jusque sur le traitement et sur la pratique des opérations; cl indique si telle esta faire en toute sécurité, telle autre à différer, telle autre à éviter tout à fait.
Les expériences sur le cadavre et sur les animaux vivants s’ajoutent utilement, dans bien des cas, aux recherches complémentaires de l’anatomie pathologique et de la médecine opératoire.
Ll avec tant d’éléments utiles et Lien discernés, avec
îant de matériaux méthodiquement amassés, l’on parviendrait sans doute à formuler les règles d une statistique en chirurgie.
Nous voilà donc parvenus, Messieurs, à cette grande question de la thérapeutique chirurgicale, question si vaste, si compliquée à elle seule, que ses diverses parties sont liées à la médecine, à la pharmacie et à l’hygiène, tandis qu’une autre les domine toutes et constitue une branche à part, la médecine opératoire. Il serait utile assurément de passer en revue les principes de l’art appliqués à la cure des maladies externes ; mais j’ai déjà franchi les limites du plan que je m’étais tracé. Qu’il me soit permis seulement d’esquisser les principaux traits qui doivent compléter cette ébauche, et si j’y parviens sans lasser votre attention, j’aurai moins à regretter mon œuvre, toute hâtive et imparfaite qu’elle puisse être.
Le traitement est à l’art ce que la guérison est à la nature, et il varie non seulement d’après les divers degrés d’une maladie chirurgicale, mais encore d’après les moyens même employés, tantôt simples, tantôt complexes, topiques ou opératoires.
L’influence des premiers secours est manifeste et souvent définitive sur les résultats 5 toutes les lésions traumatiques le prouvent, et surtout les blessures du champ de bataille, si souvent mortelles autrefois, par les hémorrhagies, avant la création salutaire des ambulances volantes; car c’est là, Messieurs, que se ré-
vêlent les qualités si nobles du chirurgien militaire, l’instinct d’un généreux dévouement et l’esprit inventif qui doit suppléer à tous les besoins ; mais ce n’est pas à moi de vous en citer le modèle.
Nous avons vu que la science exacte du diagnostic conduit directement à une thérapeutique rationnelle, soit par des moyens préventifs de lésions plus graves, soit par des moyens palliatifs pour des cas compliqués, soit enfin par des moyens directement curatifs de toutes les maladies réputées guérissables.
De là une application pratique de la plus haute importance: faut-il agir? faut-il opérer ? De là cette connaissance éminemment utile des indications et des contr’indications en chirurgie. 11 s’agirait donc d’apprécier à ce point de vue spécial la plupart des influences qui se groupent autour d’une maladie : prédispositions, causes, symptômes, complications selon l’urgence des cas ; mais, encore une fois, je ne puis vous dire tant de choses.
Les chirurgiens, en général, se hâtent trop d’opérer, et cependant personne ne doute qu’il n’y ait moins de mérite à bien faire une opération, qu’à la rendre inutile. Et c’est là une vérité trop peu démontrée dans l’enseignement pratique, si préoccupé qu’il .paraît l’être des succès opératoires. Je ne prétends pas dire par là , selon une heureuse expression de notre époque, qu’il faille tenter le désarmement de la chirurgie 5 mais ne savez-vous pas, Messieurs,
ei pour ne citer que des faits, sans invoquer des. noms, ne savez- vous pas que des épanchements de sang dans le crâne ou dans ia poitrine sont souvent résorbés sans l’opération du trépan ou de l’empyème ? que des hernies étranglées peuvent être réduites sans débridement par des moyens simples ou par le taxis ? que certaines tumeurs blanches des articulations sont curables avec ankylosé et sans amputation ? et je pourrais multiplier les exemples, s’il le fallait, en faveur de l’expectation. Quant à des contr’indications traumatiques aux grandes opérations, il me suffira de vous rappeler des fractures compliquées traitées avec succès par des appareils inamovibles, des corps étrangers expulsés spontanément , certaines blessures ou mutilations guéries par des pansements méthodiques. Les contr’indications morbides, telles que la diathèse anévrismale, la cachexie cancéreuse , les tubercules pulmonaires, sont énoncés assez formellement, sans plus de détails. Dans aucun cas enfin, à moins de danger extrême , il ne faut tenter d’opération presque inévitablement mortelle ; ce sont des hardiesses chirurgicales que l’humanité réprouve et ne justifie point. J’omets à dessein quelques contr’indications secondaires, telles que la plupart des opérations dites de complaisance, pour signaler enfin les cas de nécessité dans les opérations, ou les indications chirurgicales.
Ces indications figurent un lien d’union entre la
science et l’art, lien ferme et solide, sinon indissoluble, parce qu’il se fixe bien plus sur le rationalisme que sur l’empirisme, dont il se détache au contraire. Ce n’est plus l’action inconnue du mercure ou du quinquina, c’est l’effet combiné d’un pansement, d’un appareil, ou d’une opération 5 et si la chirurgie a mérité le titre de médecine efficace, c’est bien certainement par l’appréciation exacte, rigoureuse des indications, autant que par les résultats pratiques. Quelle indication plus positive, plus urgente que celle d’arrêter une hémorrhagie, d’amputer un membre gangrené ou tellement mutilé, que l’expérience acquise, et surtout celle de nos grands maîtres, dans la chirurgie militaire, a prononcé d’avance sur les cas du même genre. Ai-je besoin, Messieurs, de vous retracer ensuite des indications que vous connaissez tous ? extraire les corps étrangers dans les plaies d’armes à feu, réunir les plaies pénétrantes des grandes cavités, surtout celles de la poitrine, réduire les luxations et les fractures, broyer ou enlever les calculs vésicaux, opérer la cataracte, le bec de lièvre, redresser les pieds-bots ; tant d’autres indications enfin plus spéciales, et dont je ne puis faire ici l’énumération.
Je 11’insisterai pas non plus, Messieurs, sur les principes généraux de la thérapeutique essentiellement active ou médecine opératoire. L’anatomie encore, l’anatomie chirurgicale surtout, et même l’anatomie pathologique, aussi bien que l’anatomie physiologi-
que, se retrouvent comme point de départ pour arriver à la pratique des opérations.
Celles-ci ont pour but de diviser, réunir, réduire, évacuer des liquides, extraire des corps étrangers, les déplacer ou les détruire. L’opération de la cataracte par extraction, ou l’opération de la taille nécessitent à elles seules presque tous ces modes opératoires. Avant d’agir, on fait choix de la méthode ou du procédé-, des modifications nouvelles peuvent même convenir, mais il ne faut pas leur accorder plus de valeur que n’en méritent certains procédoncules vantés par les annonces.
On prépare le malade à l’opération, non seulement au physique, par une exploration attentive des principaux organes et de leurs fonctions, mais encore au moral, par des encouragements et ce don précieux de persuasion, que trop de chirurgiens, malheureusement, ne comprennent point. Le local et les objets accessoires sont ensuite disposés selon le genre d’opération, ainsi que les instruments ou appareils nécessaires. Le malade ou le blessé est placé comme il doit l’être, et entouré des aides qui vont le soutenir ou aider le chirurgien. Celui-ci concentre alors toutes ses facultés, tout son talent, tout son sang-froid, toute sa présence d’esprit, sur l’œuvre qu’il entreprend et qu’il exécute souvent dans les conditions les plus difficiles.
Dois-je vous dire, Messieurs, que toute opération
de chirurgie comporte, à notre point de vue général, des parties à ménager et des parties à intéresser ou à séparer , et qu’elle se pratique en un ou plusieurs temps qui sont bien précisés pour tous les cas , soit ligature d’artère, soit amputation ou résection, soit opération spéciale ?
Des accidents prévus ou imprévus peuvent survenir pendant la manœuvre opératoire, les uns dus au malade, aux aides, à l’opérateur; les autres à des anomalies anatomiques, à la complication du mal, à la difficulté enfin ou à la nouveauté de l’opération, accidents nerveux, spasmes, convulsions tétaniques, épuisement par excès de douleur, ou hémorrhagies, introduction de l’air dans les veines ; mais ces accidents, les plus redoutables sans doute, sont aussi les plus rares, et ne résistent pas toujours aux efforts inspirés par le génie chirurgical.
Dès que l’opération est terminée, on applique le premier appareil, soit provisoire, soit définitif. Celui-ci doit être levé le plus tard possible, tant qu’il n’y a pas nécessité d’en agir autrement. (Inutile de dire que les pansements ou soins consécutifs sont soumis aux exigences de chaque cas particulier).
A ces considérations, Messieurs, et pour conclure, j’ajouterai que le traitement médical des cas de chirurgie ou des grandes opérations est trop oublié ou méconnu peut-être. C’est cependant cette médecine adjuvante qui complète la science du diagnostic et des
indications, c’est elle qui constitue les méthodes simples de la thérapeutique chirurgicale ou favorise la réussite des méthodes compliquées, prévient les accidents consécutifs ouïes récidives; et donne plein pouvoir à la chirurgie, mais à condition d’agir aussi sous la sauvegarde de l’hygiène. Cet esprit médical, en un mot, est le cachet du chirurgien éclairé, de celui qui sait voir et apprécier sagement, de celui qui sait attendre plutôt que d’opérer quand même, de celui qui fait de son art une mission sacrée, de celui enfin que j’appellerais volontiers chirurgien conservateur.
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