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Le sphincter anal est relâché ; le prolapsus se produit quelquefois en dehors de la défécation ; il y a de vives douleurs déterminées par l’irritation constante des hémorrhoïdes; la constipation est habituelle, la défécation pénible ; une sécrétion muco-purulente souille constamment le malade.

Colopexie le 27 octobre. L’incision abdominale ayant été pratiquée un peu loin de l’arcade crurale, la recherche du côlon a présenté quelques difficultés. Réduction du prolapsus par traction sur le côlon. L’intestin est suspendu à la paroi péritonéomusculaire par trois anses de fil de soie passées à travers le mésentère; l’un des fils affleure et entame un peu les tuniques intestinales.

Pour compléter l'adaptation de la paroi musculaire : suture en surjet en utilisant les bouts des fils mésentériques. Crins de Florence pour la plaie cutanée.

La suture du mésentère a été quelque peu laborieuse, l’incision étant un peu courte etle malade mal endormi.

Issue d’hémorrhoïdes le soir de l'opération. On réduit le bourrelet variqueux.

Les suites de la colopexie ont été d’une simplicité parfaite, Pas de fièvre, pas de réaction. Pendant les huit premiers jours on pouvait croire à une réunion immédiate, mais le dixième jour A $e forme un abcès. Suppuration et élimination du surjet, et par conséquent du fil mésentérique. Aucun accident inquiétant.

Un mois plus tard, le malade sort de l'hôpital, les hémorrhoïdes ne sont pas procidentes ; le prolapsus ne se reproduit pas même au moment de la défécation.

M. Jeannel a revu son opéré deux mois après sa sortie de l'hôpital, et il a constaté la persistance de la guérison du prolapsus.

Ajoutons que les hémorrhoïdes n’ont pas reparu.

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Ces deux dernières observations sont pleines d’enseignement. En laissant de côté, pour l'instant, la question de gravité formulée contre la Colopexie, ainsi que la valeur de la rectopexie postérieure, nous pouvons dire : 1° que la Colopexie par suture du mésentère à une distance même minime de l'intestin peut n'être pas suffisante ; 2° que la Colopexie par suture du mésentère au voisinage immédiat de l'intestin, en mordant même légèrement sur la paroi de ce dernier semble suffisante.

Pour que la Colopexie soit nécessairement et absolument efficace, il faut comprendre dans la suture, autant que faire se peut, la tunique musculaire du rectum, en respectant la muqueuse.

C’est ce qui a été fait dans notre troisième observation ; c’est ce que M. Poncet, professeur à la Faculté de médecine de Lyon, a exécuté chez une petite fille. L'opération a eu un plein succès et la guérison se maintient aujourd’hui c’est-à-dire 18 mois après la colopexie.

Nous donnons cette observation, que M. Poncet a bien voulu nous confier.

OBservariON VI

Chute du rectum proprement dite chez une enfant de 5 ans. Invagination à deux cylindres formant une tumeur de 10 cent. environ de longueur. Colopexie. Guérison. Résultat constaté 18 mois

après l'opération. ({nédite).

M. G..., âgée de 5 ans, entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le

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service de M. Poncet, salle Saint-Paul, lit n° 74, le 3 septembre

Cette fillette est atteinte d'une exstrophie vésicale ; elle présente également une chute du rectum qui, depuis quelques mois, s'est accrue notablement. Au dire des parents, le prolapsus date de la naissance ; mais la tumeur se réduisait facilement et n’apparaissait guère qu'après les selles. Depuis 5 à 6 mois, à la suite de diarrhée, le prolapsusa augmenté ; et après les efforts de défécation, il a fallu maintes fois faire appeler un médecin pour procéder à la réduction. : :

A la campagne on a employé tous les moyens simples habituellement usités pour triompher de celte infirmité et cela sans aucun résullat.

La tumeur rectale descend jusqu'au niveau du creux poplité et donne lieu aux divers malaises de la chute du rectum proprement dite.

Sous l’anesthésie on obtient, non sans difficulté, la réduction ; mais au moindre effort la tumeur apparaît de nouveau.

En dehors de l’exstrophie vésicale il n’existe pas de malformations ; toutefois le périnée paraît manquer de résistance. — Mauvais état général.

15 septembre 1891. — Opération. — M. Poncet fait au-dessus de l'arcade crurale une incision parallèle, comme s’il avait voulu pratiquer une colotomie iliaque. Arrivé sur l’S iliaque il l’aitire doucement au dehors, entre les lèvres de la plaie, jusqu’à ce que la chute du rectum ait complètement disparu. Alors, il passe un fil de soie au-dessous de l'S iliaque au niveau du bout inférieur de lanse attirée au dehors ; ce fil n'ayant pas d’autre but que de maintenir l'S iliaque et la réduction du prolapsus, et d'indiquer à quel niveau doivent être faites les sutures.

L'intestin réintégré, M. Poncel applique 4 points de suture à la soie : chaque fil traverse dans une certaine épaisseur la couche musculaire de la plaie, l’aponévrose, le périloine, chemine ensuite dans la paroi antérieure de l’anse intestinale sans entamer la muqueuse, puis sort par le bord aponévro-musculaire inférieur de la plaie.

Quatre fils sont ainsi méthodiquement placés. Avant de les nouer, on s'assure, le doigt d'un aide élant introduit dans le rectum, que cet organe est bien soulevé et maintenu tel.

M. Poncet applique ensuite un second plan de suture à la soie aseptique réunissant ce qui reste des bords musculaires et aponévroliques,. è

Suture mélallique des lèvres cutanées.

Les suites de l’opération ont été des plus simples. Les fils métalliques ont été enlevés le huitième jour.

Réunion par première intention. Un deuxième pansement a été laissé encore dix jours en place. nn

Pendant les premiers jours, l'enfant a été intentionnellement constipée et alimentée seulement avec du lait.

M. Poncet a revu cette enfant six mois après l'opération ; elle était gaie, enjouée ; elle avait engraissé. Lorsqu'elle allait à la selle, il ne se produisait plus aucun bourrelet,

Après une première opération (opération de Segond) pratiquée à cette époque, pour recouvrir la paroi postérieure de la vessie, il renvoya l'enfant chez ses parents. Le médecin qui lui donne des soins à la campagne écrit, à la date du 24 février 1893, que le résultat colopexique s’est maintenu.

La guérison date ainsi de dix-huil mois.

Tous les auteurs qui ont employé la méthode colopexi-

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que comme traitement du prolapsus du rectum ont attaché l'intestin à la paroi abdominale antérieure.

Voici une observation dans laquelle le côlon a été fixé à la paroi postérieure.

Ogservarion VII

Prolapsus rectal grave. Périnéorraphie postérieure insuffisante. Colopexie par la région lombaire. Récidive six mois après. (Inédite. Communiquée par M. le Dr Tuflier, professeur agrégé, chirurgien des hôpitaux).

Lib..., 36 ans, journalier. Entre à l'hôpital Cochin, le 31 mars 1890. Opéré antérieurement à l'hôpital Beaujon, décembre 1889, pour un prolapsus du rectum. Cette première intervention, faite par M. Tuffier, a consisté en une large périnéorraphie postérieure. Un large triangle de peau dont la base correspondait au contour postérieur de l’anus et le sommet au coccyx, fut disséqué et excisé, et les bords de la plaie furent réunis par première intention. Le résultat opératoire fut très bon. Les fils furent enlevés le seplième jour et la cicatrice resta parfaile. Au quinzième jour, le malade se levait et le rectum paraissait maintenu ; mais la récidive eut lieu sous l'influence des premiers efforts.

Actuellement, dans le décubitus dorsal du malade, le rectum n’est pas prolabé ; on trouve toute la région périnéale molle et flasque. Le toucher rectal fait constater une atonie du sphincter, et dès que le doigt pénètre dans l’ampoule, il se perd au milieu des replis de la muqueuse, Sous l'influence de la marche ou d'un ellort, le prolapsus acquiert 8 centimètres de longueur en arrière

el environ 6 en avant. Son épaisseur et son volume font penser

qu'il s’agit là d’un prolapsus complet et non pas une simple hernie de la muqueuse.

Le 9 avril 1890. — Opération. — Chloroformisation. Incision lombaire verticale à 4 travers de doigt des apophyses épineuses et mesurant 10 centimètres de longueur dont deux empiètent sur la fosse iliaque. Recherche et découverte facile du côlon descendant. Décollement de l'intestin à travers la plaie lombaire dans toute l'étendue de la fosse iliaque jusqu’à la partie supérieure du rectum. Ce décollement s'effectue assez facilement, à cause de la mobilité anormale de l’ S iliaque. Un aide place alors le doigt dans le rectum et sent très nettement que les tractions exercées sur l'intestin par la plaie lombaire se transmettent au rectum et le tendent très nettement. M. Tuffier fixe alors à la soie la paroi intestinale à l’aponévrose lombaire, bord interne de la plaie. Les fils ne pénètrent que dans la couche musculeuse de l'intestin dont ils prennent un centimètre de largeur. Ils sont distants environ de 8 à 10 millimètres les uns des autres. Fermeture en étages au catgut de la plaie lombaire. Suture totale de la peau au crin de Florence.

Aucun incident post-opératoire.Constipation pendant 9 jours au moyen des pilules d'opium. Régime sec. On enlève les fils le neuvième jour. Le malade reste dans le décubitus dorsal pendant 25 jours ; puis il commence à se lever. M. Tuffier a gardé ce malade occupé comme infirmier jusqu’au 27 septembre 1890 dans le service, sans qu'il eût trace derécidive. À ce moment, il devient peu à peu irritable et maniaque et voulut sortir. Au mois de novembre 1890 son prolapsus réapparut et il succomba en pleine

aliénation mentale en décembre 1890.

Nous n'avons pas su les raisons qui ont déterminé

ont M. Tuffier à choisir la voie lombaire. Ce n’est certainement pas la crainte d'ouvrir le péritoine, bien que ce soit là le motif principal qui ait fait adopter autrefois cette région pour l'établissement de l'anus artificiel. Nous croyons plus volontiers que c’est pour éviter une coudure possible de l'intestin. Nous verrons plus loin ce qu’il y à d’exagéré dans cette crainte. Pour l'instant, examinons ce que la voie lombaire a de défectueux pendant et après l'opération.

Le côlon descendant, qui est la portion la plus fixe de l'intestin, est appliqué par le péritoine contre la paroi abdominale postérieure dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire. Or, ayant de pouvoir agir sur les parties inférieures de l’intestin,il faut décoller le côlon, c’està-dire détruire ses moyens de fixité naturels qui peuvent être normaux même avec un polapsus assez volumineux. Le décollement peut en outre offrir quelques difficultés.

Mais voici l’objection la plus sérieuse : l'opérateur se trouve trop éloigné du siège de la lésion ; pour réduire le prolapsus, il lui faut agir sur toute la longueur du rectum, sur l'S iliaque qui est quelquefois très flexueuse, et sur une partie du côlon. La réduction complète ne sera done que très difficilement obtenue.

Adnrettons même que l'exanie puisse être réduite et que des adhérences artificielles solides fixent le côlon descendant à la paroi abdominale ; le prolapsus peut néaumoins se reproduire, car l'Siliaque peut se déplacer, s’allonger de nouveau; alors, elle n’oppose plus d'obstacle à la partie du rectum qui tend toujours à s’exanier. La récidive est donc inévitable.

B. — Colopexotomie.

La colopexotomie est la fixation de l'intestin à la paroi abdominale avec création d'un anus artificiel.

La première colopexotomie est dûe à M.Jeannel qui a eu la bonne fortune de faire l’autopsie de son ancienne malade morte subitement à la suite d'une affection cérébrale, trois ans et demi après l'opération.

Nous donnons le résumé de la première partie de cette observation bien connue.

OBsEeRvaTioN VIII

Il s'agissait d’une femme de 57 ans, atteinte de prolapsus de toutes les tuniques du rectum.

6 février 1889. — Incision de Littre sur la paroi abdominale antérieure gauche. Fixation de l’intestin et de quelques appendices épiploïques à la partie supérieure de la plaie.

12 février. — Création de l'anus artificiel.

Les suites de l'opération ont été absolument normales et le prolapsus ne s’est jamais reproduit.

16 septembre. — Procidence de la muqueuse par l’anus artificiel. Après réduction on applique sur toute la longueur de l’éperon-une pince à phimosis faisant office d’entérotome ; le prolapsus muqueux disparut. Il se reproduisit quelques semaines plus tard.

Après une nouvelle application de pinces il n’y avait plus d'éperon en janvier 1890 etles matières fécales passaient exclusive-

ment par le rectum.

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Larsonneur

Le 26 février 1890, la fermeture du trajet fistuleux fut définitivement achevée par une autoplastie; etle 1 mai la guérison était complète.

Les résultats ont persisté jusqu'à la mort de la malade qui a succonfbé à une affection cérébrale trois ans et demi après l’opérâtion. M. Jeannel a constaté au niveau de la cicatrice colo-abdominale les faits principaux qui suivent:

1° L'épiploon recouvre la masse intestinale et adhère à la cicatrice pariétale. Le péritoine pariétal est sain.

20 Au-dessous de l’épiploon, reposant sur le paquet des anses d’intestin grêle, on trouve l'S iliaque qui forme une anse en Q dont la convexité est dirigée vers l’ombilic; l’une des extrémités, la supérieure, se continuant au niveau de la crête iliaque avec le côlon descendant ; l’autre, l'inférieure, étant soudée à la cicatrice de l’anus iliaque et se continuant avec le rectum. Le cours des matières est libre et facile à travers cette S iliaque ectopiée.

3° Au niveau de la cicatrice, le côlon est fixé par une couronne de solides adhérences fibreuses défiant toute tentative de rupture par traction.

4° Le rectum est étendu en ligne droite, sans flexuosit s aucune, de la cicatrice à l'anus interfessier.

5° Il n'existe entre les anses intestinales aucune adhérence, aucun épanchement témoignant de l’existence ancienne ou récente d’une poussée péritonitique.

6° L’utérus est bien en place sans apparence de prolapsus.

Ajoutons que l’anus interfessier avait sa forme et sa situation

normale et que le sphincter avait recouvert toute sa tonicité.

Pendant notre deuxième année d’externat que nous avons eu l'honneur de passer dans le service de notre

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excellent maître, le D' P. Berger, nous avons été témoin d’une colopexie qu’il a pratiquée chez un malade antérieu- rement opéré pour un épithélioma du rectum. Au bout de six mois, un prolapsus considérable du côlon se produisit à travers l'anus cicatriciel nouveau et atteignit rapidemént 8 centimètres de longueur. Il sortait dans les défécations et même dans la marche et comprenait toute l’épaisseur du rectum. Une ulcération de la muqueuse s'était faite sur la partie la plus saïllante du prolapsus et déterminait des hémorrhagies et des douleurs intolérables. Voici en quelques mots le résumé de cette observation :

OBsERVATION IX

Colopexotomie iliaque le 25 mai 1891 (1). Réduction complète du prolapsus par l’incision inguinale. Au lieu de se borner à fixer l’S iliaque hors dela plaie au moyen d'une baguette en verre passée au dessous de l'intestin, M. Berger unit ce dernier solidement au péritoine pariétal et à l’aponévrose du muscle transverse par plusieurs points de suture comprenant quelques appendices graisseux au ras de la paroi intestinale, pour assurer une fixation plus solide et éviter que le rectum ne se laissât de nouveau entrainer.

facision de l'intestin au bout de 9 jours. L'opération eut un plein succès. - ; HORS

Au mois de décembre suivant, application d’entérotome, et le 9 janvier 1892 occlusion de l'anus iliaque. Malheureusement au cours de sa tentative autoplastique, M. Berger rompit en un point les adhérences qui fixaient le côlon à la paroi : il se décida

1. Cette observation est publiée « in extenso » dans les Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 24 février 1892.

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alors de les détacher enlièrement pour réséquer la fislule et faire

une entérorraphie.

La guérison du prolapsus persistait donc depuis huit mois.

Comme les adhérences colo-pariétales avaient été détruites, l’exanie devait fatalement se reproduire. C'est ce qui est arrivé. Dernièrement nous avons revu le malade dont le prolapsus est aussi volumineux qu’avant l’opération.

Il ne suffit donc pas pour guérir un prolapsus rectal de le maintenir réduit pendant quelques mois ; il faut que des adhérences solides s’établissent et que les nouvelles attaches soient respectées. C’est là en effet le point délicat de la méthode colopexique lorsque l’anus artificiel ne se ferme pas seul ; car si l’on brise les adhérences, le prolapsus se reproduit.

Nous remercions M. Richelot d'avoir bien voulu nous communiquer quelques renseignements sur les moyens qu’il a employés avec succès en pareille circonstance.