De la métro-péritonite puerpérale

La métrite, la péritonite, la métro-péritonite et autres affections puerpérales ont été confondues par bon nombre d'auteurs sous le nom général de fièvre puerpérale.

Hippocrate, Galien, Celse, Paul d'Egine, Red. Hoffmann, Astruc, Bosquillon, etc., comprenaient sous le nom de fièvre puerpérale l'inflammation de l'utérus occasionnée par la suppression des lochies ou par un accouchement laborieux. Ces auteurs considéraient donc la suppression des lochies comme étant une cause déterminante de cette métrite puerpérale, confondant ainsi la cause avec l'effet.

Hulme et Leake de la Roche, se basant sur un grand nombre d'autopsies qu'ils avaient faites de femmes mortes à la suite de la fièvre puerpérale, considéraient cette affection comme ayant son

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siège dans les intestins. Ces organes, en effet, étaient seuls atteints de lésions inflammatoires, la matrice leur ayant paru tout-à-fait intacte.

Plus tard, les sciences médicales faisant des progrès, les épidémies de fièvre puerpérale sont mieux observées et sont étudiées avec plus de soin; on se livre à l'examen des cadavres, les déductions découlent des faits observés, l'anatomie pathologique prend naissance et commence à intervenir dans la description des maladies en venant y ajouter ses lois immuables.

Ghomel signale le premier, en 1728, l'inflammation du péritoine qui est constatée presqu'en même temps, et d'une manière plus précise, en Angleterre par Jonhston [\) et en Allemagne par Walter.

Pinel admet la fièvre puerpérale, mais il en donne d'abord la description, dans la première édition de sa Nosographie philosophique, sous le nom d'entérite aiguë, à la suite des couches. Plus tard, reconnaissant son erreur, il décrivit cette affection, dans sa seconde édition, sous le nom de péritonite puerpérale des femmes en couches.

Bichat arrivait aux mêmes conclusions que Jonhston et Walter, sans avoir connaissance cependant des ouvrages de ces auteurs; il fut le premier en France qui traita de la fièvre puerpérale.

Ch. Gasc étudia ensuite la péritonite consécutive à l'accouchement et en donna la description en la considérant comme synonyme de fièvre puer-

(1) De febre puerpérale. Discours ; Edimbourg, 1779.

pérale. Toutefois, des opinions bien différentes régnaient encore dans l'esprit des auteurs, et l'on était loin d'admettre d'une manière générale la fièvre puerpérale comme étant une inflammation du péritoine. Aussi était-elle connue alors par bon nombre, sous les noms de fièvre putride, fièvre bilieuse, fièvre maligne. En 4811, l'allemand Hecker publia un ouvrage dans lequel il démontra la versatilité des opinions de ses confrères pour et contre l'existence de la fièvre puerpérale.

Plus tard, les investigations ne se limitant plus au péritoine et au tissu de l'utérus, Ribes et Chaussier soupçonnèrent l'inflammation des veines.

En 1828 et 1829, Dance (i) publia successivement deux mémoires sur la phlébite utérine coïncidant souvent avec la fièvre puerpérale.

En Allemagne, Boër décrivit la putrescence de l'utérus à la suite des couches, tandis que la métrite gangréneuse et le ramollissement de l'utérus étaient observés, en France, par Danyau et Duplay.

En 1830, Tonnelé publia un mémoire important sur la fièvre puerpérale, affection à la suite de laquelle il a rencontré une foule d'altérations différentes, et entr'autres, du pus dans les vaisseaux lymphatiques. Il considère alors dans cette maladie, plusieurs formes diverses.

Bientôt après, Nonat voit dans la fièvre puerpérale une lymphangite utérine et croit que le pus provient des vaisseaux lymphatiques qui sont le siège de l'inflammation.

(1) Archives générales de médecine, 1828-29; tomes XVHI et XIX.

vin

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D'après Gruveilher, si les lymphatiques ne sont pas enflammés dans les points en contact avec le pus, ils le sont dans leurs radicules. Dans une épidémie de fièvre puerpérale qui régnait à l'hôpital des cliniques d'accouchements de Paris en 1838, Voillemier constata la présence du pus dans le péritoine, les plèvres, les articulations, les veines et les lymphatiques; et dans certaines autopsies, dans l'épaisseur des membres, sans qu'il existât de phlébite ni de lymphangite utérine. Ces diverses altérations ayant un caractère commun, la purulence, Voillemier considéra la fièvre puerpérale comme une maladie générale caractérisée par la présence du pus dans les divers points de l'économie, d'où la dénomination de fièvre piogénique des femmes en couches qu'il proposa, au lieu de celle de fièvre puerpérale. « Cette dénomination, nous ne saurions l'accepter, dit Dubois (i), parce qu'elle désigne non l'altération primitive, mais un effet secondaire qui ne se produit même pas toujours, comme l'attestent les autopsies faites dans les cas promptement funestes. »

D'après Ch. Dubreuilh fils et Dubois, la fièvre puerpérale doit être regardée comme une affection générale qui atteint la femme soumise à l'influence des couches, et se complique toujours de l'inflammation de divers organes du bas-ventre.

Tonnelé, partageant l'opinion de ces deux auteurs, trouve que le terme de fièvre puerpérale n'embrasse point par lui-même toutes les altéra-

(1) Dictionnaire en 30 volumea.

tiens que nous rencontrons; mais il ne préjuge rien, il ne précise rien, et par cela même il se prête très-bien, dit-il, à toutes les formes de la maladie qui nous occupe. On doit donc le conserver, continue cet auteur, comme l'expression la plus générale de cette maladie, sauf à désigner chacun des cas particuliers par les diverses dénominations de péritonite, métro-péritonite, phlébite utérine, etc.

Les auteurs de l'article puei'péral du Dictionnaire des sciences médicales (1821), ont considéré cette dénomination de fièvre puerpérale comme un terme abstrait, une espèce d'être imaginaire.

Pour le professeur Stoltz, de Strasbourg, la fièvre puerpérale est une affection générale, née sous l'influence d'une cause cachée, comme la fièvre typhoïde. Elle a de particulier de se développer sous l'influence d'une prédisposition exceptionnelle, la puerpéralité, qui lui donne son cachet particulier.

Guérard, dans un ouvrage intitulé « De la fièvre puerpérale, de sa nature et de son traitement (Communications à l'académie impérale de médecine de Paris, 1858) », résume de la manière suivante l'opinion des diverses autorités médicales qui ont pris la parole, dans cette assemblée, sur cette intéressante question :

« M. Beau la considère comme étant une phlegmasie; le plus souvent une péritonite liée b. une diathèse inflammatoire, dépendant de l'altération du sang.

» M. Piorry regarde la fièvre puerpérale comme

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consistant, soit en une inflammation de Futérus, du péritoine, des veines, soit en une infection pundente (pyémie) ou une infection putride (septicémie), etc.

» M. Piorry admet aussi qu'il n'est pas impossible qu'il existe un virus doué de la funeste prérogative de communiquer le mal.

» D'après M. Cazeaux, on ne doit voir dans la lièvre puerpérale qu'une phlegmasie dont la gravité dépend et de l'étendue qu'elle affecte, et de l'importance de l'organe qui en est le siège. Les cas sporodiques trouvent leur explication dans l'altération profonde du sang à la fin de la grossesse : l'influence du génie épidémique rend raison du développement des épidémies. Jacquemier s'appuyant sur ce fait que les lésions phlegmasiques du péritoine, compliquées le plus souvent de celles de l'utérus, accompagnent toujours le groupe de symptômes assignés à la fièvre puerpérale, regarde celle-ci comme étant de nature inflammatoire. Il la désigne sous le nom de métropéritonite puerpérale, et décrit à part la métrite puerpérale, affection tout-à-fait distincte de la métrite ordinaire par ses symptômes et ses caractères anatomiques.

» M. Legroux rattache à cette fièvre « les phlé- » bites, les lymphangites, les métrites, métro-pé- )) ritonites et autres phlegmasies spéciales », sans rien préjuger sur la cause tout-à-fait inconnue des épidémies.

» M. Béhier fait dépendre de la phlébite et de la résorption purulente, tous les désordres tant

symptomatiqiies qu'anatomiqiies, attribués à la fièvre puerpérale.

» Pour M. Bouilland, la fièvre puerpérale n'est autre chose qu'une affection septique et purulente du sang, à laquelle vient s'ajouter un élément phlegmasique, dont il importe de tenir compte.

» M. Velpeau n'y voit qu'une péritonite, une angioleucite, une phlébite ou une infection purulente, modifiées par l'état puerpéral.

» M. Trousseau admet qu'il y a dans ce qu'on appelle fièvre puerpérale, quelque chose de spécifique, qui produit des phlegmasies d'une nature particulière; mais ce quelque chose ne procède pas toujours de la femme et ne lui appartient pas exclusivement; on le retrouve chez le fœtus, le nouveau-né, les blessés, et en général chez tous les malades de l'un et de l'autre sexe qui peuplent les salles de chirurgie.

» Cette théorie, dont on a blâmé l'extension, est une déduction de celle qu'a proposée Simpson (d'Edimbourg), dans l'assimilation qu'il a faite de l'accouchement au traumatisme chirurgical.

» M. Depaul a fait remarquer de son côté que l'érysipèle venant à se montrer dans les salles de chirurgie, est un signe précurseur de l'invasion de la fièvre puerpérale.

^ » D'autre part, M. Botrel a donné la relation d'une épidémie amjioleuciie utérine puerpérale, qui a exercé ses ravages en 1842 et en 1844, d'abord dans la salle de Rennes, puis à l'hôpital, à la salle de Gésine.

» Cruveilhier définit la fièvre puerpérale une

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maladie par infection, contagieuse, miasmatique, dont le trait le plus caractéristique est la purulence des vaisseaux lymphatiques de l'utérus et de ses dépendances; le savant professeur l'a même désigné sous le nom de typhus puerpéral.

» L'infection purulente ou infection putride, telles sont, pour M. Hervez de Chégoin, les deux formes sous lesquelles existe la maladie qui nous occupe.

» M. Guérin n'y voit qu'une infection putride, consécutive au défaut de retrait régulier de l'utérus Cl à une action mécanique spéciale de cet organe et des trompes. MM. Gazeaux et Depaul ont vivement critiqué ces vues théoriques.

» M. Raciborski attribue la fièvre puerpérale à l'extension des lésions dues au travail d'accouchement (fièvre traumatique), qui, dépassant les veines utérines, s'étendent aux troncs veineux voisins.

« M. Mattei adopte une théorie analogue, et l'a consignée dans un mémoire publié par le Moniteur des hôpitaux (1858).

« M. Murphy, professeur d'accouchements au collège de l'université de Londres, regarde la fièvre puerpérale comme une intoxication.

« M. Faye, professeur à la Faculté de Médecine de Christiania, croit que la fièvre puerpérale est une affection miasmatique, contagieuse, due à l'altération du sang, naissant spontanément et sans cause spécifique dans les salles encombrées, et pouvant se transmettre par inoculation directe.

» Enfin M. Pidoux a établi les propositions sui-

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vantes : 1^ la fièvre puerpérale, à raison des lésions locales qu'elle présente, ne peut pas être considérée comme une fièvre essentielle; 2« elle n'est pas non plus entièrement renfermée dans les lésions locales précitées; 3" elle a une triple base ou origine, à savoir : l'état physiologique de la femme au moment de la parturition, le traumatisme de l'accouchement, enfin l'influence épidémique. «

Il serait trop long d'examiner toutes les théories qui ont été émises sur la fièvre puerpérale; elles ont été relatées d'ailleurs d'une manière très-complète par Eisenmann et Silberschmidt.

En résumé, deux opinions principales se trouvent actuellement en présence : Vessentialité et la localisation.

Les essentialistes subordonnent les lésions à un état général préexistant, la puerpéralité, et qui se développe sous l'influence de la gestation.

Cette doctrine est défendue : à Paris, par Danyau, Puzos, Depaul, Levret, Doublet, Willis, Dubois, etc.; à New- York, par Boiter, Blundell, olivier, Mandell, Haïmes, etc.

Les localisateurs considèrent les lésions locales comme initiales et déterminant les phénomènes généraux.

Cette opinion est défendue par Velpeau, Joulin, Béhier, Bouillaud, Hervez de Chégoin, Cazeaux, Pajot, Cruveilhier, Dance, Jacquemier, et par beaucoup d'autres hommes remarquables.

Refusant autant que possible de se laisser entraîner dans le champ vague des hypothèses,

XÏV

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aimant de concilier tous les phénomènes morbides que l'on observe avec les lésions anatomiques dont ils dépendent, on doit se rallier complètement à la théorie des localisateurs, théorie qui seule paraît rationnelle, puisqu'elle repose sur des faits positifs et incontestables, c'est-à-dire sur des lésions anatomiques existantes. Il faut rejeter l'idée de l'existence d'une entité morbide particulière, d'une fièvre essentielle indépendante de lésions organiques, qu'on appellerait fièvre imerpérale, étatqui n'est que l'expression symptomathologique d'une affection survenue pendant ou après l'accouchement.

De plus, on ne doit pas hésiter à affirmer que si des auteurs, jouissant même d'une grande réputation, ont pu verser dans une semblable erreur, c'est qu'ils se sont laissé entraîner dans cette voie par le simple examen clinique de leurs malades, soit parce qu'ils se sont trouvés dans l'impossibilité de contrôler leur diagnostic par l'autopsie, soit parce que, dominés par cette idée préconçue, ils ont laissé passer inaperçues les lésions anatomiques qui existaient, ou les ont considérées comme étant consécutives à la fièvre puerpérale, tandis qu'elles en étaient la cause unique, le véritable point de départ.

Les exemples que fournit M. Gaube (i) parlent, du reste, en faveur de cette manière de voir. Et si l'on est autorisé â admettre la métrite, la péritonite, la métro-péritonite puerpérale, on peut avec

(If L'Union médicale, n" 144, 1853.

autant de raison qualifier de l'épi tliète puerpérale toutes les affections qui peuvent se développer chez les nouvelles accouchées, quel que soit du reste l'organe qui en est le siège, qu'il appartienne à l'appareil de la génération ou à tout aiitre. En un mot, ici comme dans toutes les maladies en général, on n'est nullement autorisé à admettre l'existence d'une fièvre essentielle, car l'anatomie pathologique apprend à rapporter toutes les réactions fébriles à l'état inflammatoire d'un organe quelconque de l'économie, lésion inflammatoire sans laquelle la fièvre est impossible.

M. Joulin partage aussi l'opinion des localisateiirs et s'exprime en ces termes : « On a désigné sous le nom de fièvre puerpérale l'ensemble des états morbides qui surviennent après l'accouchement et dont le caractère commun est la suppuration. Ce mot sert de lien au groupe de certaines lésions post-puérales, mais il n'a par lui-même aucune signification, au moins nous allons nous efforcer de le démontrer en combattant l'opinion trop exclusive des essentialistes. »

MM. Joulin et Simpson comparent la fièvre puerpérale à la fièvre traumatique des opérés et l'appellent fièvre traumatique des accouchées. Toutefois elle se distinguerait de la première par sa contagiosité.

« Les partisans de l'essentialité, continue M. Joulin, ont invoqué à l'appui de leur manière de voir cinq faits consignés dans les thèses de Tarnier et Témoin et dans lesquels aucune lésion n'a été constatée à l'autopsie; mais la valeur de ces faits

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a été très-justement contestée. Il prouve simplement que le scalpel n'a rien trouvé, et non pas qu'il n'existait aucune lésion, ce qui n'est nullement la même chose. Dans quelques cas, ce n'est qu'après de très-longues recherches qu'on parvient à découvrir l'altération pathologique. En admettant l'exactitude de ces cinq observations, elles seraient un faible argument comparé aux milliers d'autopsies qui ont donné des résultats positifs.

» Les partisans de cette doctrine ont également signalé à l'appui de leur manière de voir les faits exceptionnels suivants et qui n'ont été observés qu'au milieu d'épidémies violentes de fièvre puerpérale :

» 1« La mort du fœtus encore contenu dans l'utérus, ou de l'enfant peu après sa naissance et présentant les lésions de la fièvre puerpérale (Lorrain).

» 2« Des fièvres puerpérales rapidement mortelles et débutant pendant le travail, alors qu'on ne pouvait encore invoquer les conséquences du traumatisme.

» 3« Le décès des femmes non enceintes mais qui donnaient des soins aux accouchées malades; l'autopsie a permis de constater la métro-péritonite. Il en existe seulement deux observations (Depaul et Tarnier).

>) Ces faits exceptionnels, dit l'auteur français, ne sont nullement des arguments en faveur de l'essentialité, ils prouvent simplement que dans certaines conditions, c'est-à-dire lorsque l'épidémie est intense, la contagion de la maladie s'ob-

serve à un tel degré, que les organismes débilités peuvent le subir même en dehors de l'état de gestation. Dans les épidémies désastreuses qui ont donué lieu à ces observations exceptionnelles, un virus infectieux et transmissible se développe^ l'origine de la maladie est dénaturée, et les phénomènes qu'on observe diffèrent, au point de vue de leur étiologie apparente, de ce que Ton constate ordinairement. C'est dans de semblables conditions qu'on voit quelques femmes atteintes de frissons dès le début ou pendant le travail, être frappées de mort avec une rapidité foudroyante.

» Il me semble plus naturel d'admettre alors la contagiosité au lieu de l'essentialité; elles ont subi l'intoxication par rayonnement, sous l'influence du milieu délétère et avant d'avoir pu, en quelque sorte, fabriquer elles-mêmes les éléments de la purulence. L'essence de la maladie n'est pas modifiée, mais les symptômes et la marche se sont précipités et aggravés d'une manière spéciale.

» Aux faits exceptionnels on peut opposer avec raison des faits plus nombreux qui en détruisent la valeur. Pajot, à la clinique, faisait coucher des femmes enceintes dans des lits voisins des accouchées prises de fièvre puerpérale et jamais on n'a vu une seule fois la fièvre se développer chez celles qui n'étaient pas accouchées.

» Dans les affections essentielles, la fièvre précède, pendant un temps plus ou moins long, la manifestation des lésions. Dans la fièvre puerpérale, la douleur locale suit immédiatement le frisson initial et précède la fièvre; toujours la sen-

XVlIl INTRODUCTION.

sibilité hypogastrique se manifeste avant ou en même temps que la fréquence du pouls (Joulin, Traité d'accouchements, 1868). »

Pour le professeur Cari Scbrôder, d'Erlangen (\), la fièvre puerpérale n'est autre que le produit d'une infection septique, identique avec celle qui se produit dans les cas de plaies. Cette opinion, dit cet auteur, a, dans ces derniers temps, gagne de plus en plus de terrain

M. Schrôder rapporte que « un grand nombre d'observations, dont Ilirscli dit « qu'elles ont en « partie du moins l'importance concluante de » preuves expérimentales, » sont venues établir cette théorie d'une façon si certaine, que si dans une recherche étiologique quelconque on voulait renoncer à atteindre la précision mathématique de la preuve et se borner à la connaissance exacte de tout ce que l'on peut obtenir, il y aurait bien peu de questions portant sur le champ de l'étiologie qui pussent recevoir une solution plus naturelle et plus évidente.

ce Celui qui, après avoir lu attentivement parmi les ouvrages cités, ceux de Veit et de Hirsch, douterait encore de la possibilité que la fièvre puerpérale puisse être produite par la résorption des matières organiques putréfiées, celui-là ne pourra être convaincu. Aussi avons-nous jugé inutile de rapporter ici, ne fût-ce qu'en extrait, les nom-

(1) Manuel d'accouchements comprenant la pathologie de la grossesse et les suites de couches, traduit de l'allemand sur la 4e édition et annoté par le A. Charpentier, professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris, 1875, p. 650.

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breuses raisons et observations apportées à l'appui de cette opinion, et nous nous bornerons à publier plus loin quelques-unes des observations les plus frappantes, et qui en réalité ne diffèrent des expériences instituées sur les animaux que parce qu'elles se sont produites sans qu'on en eût conscience, et sans qu'on se proposât de produire l'infection.

Cette explication de la fièvre puerpérale a été donnée en Angleterre, mais c'est surtout aux recherches allemandes qu'elle doit l'extension si large qu'elle a prise. »

Cette théorie semble être la plus rationnelle et tend, du reste, à être la plus généralement admise.