ANATOMIE PATHOLOGIQUE

D'après M. Joulin, « on peut, dans certains cas, ne trouver aucune lésion capable d'expliquer la mort, ce qui, dit-il, ne signifie nullement qu'il n'en existe pas; seulement cela prouve que parfois elles sont peu apparentes. »

Cet auteur fait observer encore que les altérations anatomiques que l'on rencontre dans la métro-péritonite puerpérale sont variables et dépendent de la durée de la maladie ou de sa localisation.

On comprend, dès lors, qu'elles auront envahi plus spécialement tantôt le péritoine, tantôt l'utérus.

Les lésions anatomiques que l'on peut y rencontrer sont les suivantes :

1" Du CÔTÉ DE l'utérus. — Ou observc tout d'abord de petites déchirures de la muqueuse, déchirures qui se produisent chez toutes les primipares et chez le plus grand nombre des multipares, si pas toujours au col de

ÂiNÂTOMIE

l'utérus, du moins dans le vagin ou à la vulve, sous rintluence du dégagement de la tête de l'enfant.

C'est par ces petites plaies que se produit généralement l'infection, les matières septiques y étant apportées directement par le doigt explorateur du médecin ou de la sage-femme, ou par des éponges ou des linges qui en sont imprégnés. L'infection se fait rarement par la

plaie placentaire.

Certaines de ces plaies peuvent se réunir par première intention, celles du périnée par exemple, mais généralement, les bords de la plaie se transforment en une ulcération qui a pris le mm d'ulcération puerpérale. Cette lésion pathologique présente des bords tuméfiés, un fond recouvert d'un enduit jaune ou de couleur sale. De plus, dit M. Schrôder (i), « elle a de la tendance à s'étendre, et ne guérit que très-lentement par détachement de cet enduit et par production sur le fond de l'ulcération de fines granulations. Dans les cas où les altérations sont beaucoup plus étendues (ce que l'on peut constater surtout sur les cadavres) au col et au point où s'insérait le placenta, l'ulcération est recouverte d'une escharre diphtéritique brun-verdâtre ».

Le même auteur fait observer en outre qne si l'étendue de l'inflammation augmente, la muqueuse du vagin se tuméfié et la couche sous-muqueuse devient le siège d'un œdème plus ou moins prononcé. De même que dans la vaginite, la muqueuse est alors mollasse et infiltrée. Le pourtour de l'ulcère étant généralement tuméfié, si celui-ci a son siège dans le vagin, il survient un œdème considérable des lèvres. Cette affection ayant

(1) Ouvr. cit., p. 658.

PATHOLOGIQUE

dès lors une marche identique à celle de l'érysipèle de la peau, M. Vircliow a désigné cette forme sous le nom d'énjsipèle yuerpéral malin interne. A l'extérieur, l'utérus présente ordinairement une injection des vaisseaux sous-séreux, injection qui peut être arborisée ou uniforme, partielle ou générale et serait ordinairement, d'après certains auteurs, plus intense en bas qu'en haut, sur les parties latérales qu'au milieu. Elle peut même s'étendre jusque dans les parois de la matrice. Injection et même ecchymoses au niveau du museau de tanche; toutefois d'après Danyau, Dugès et Duplay, ceci ne constituerait point un caractère d'une grande valeur et se rencontrerait souvent dans les cas même où aucune lésion ne s'est manifestée dans l'utérus.

L'organe gestateur présente un volume plus considérable qu'à l'état normal. A l'intérieur, on trouve ordinairement quelques restes de l'arrière-faix et des lochies formant une espèce de putrilage sémi-liquide, pseudo - membraneux , d'une teinte brune ou jaunâtre, exlialant une odeur aigre, fétide et même quelquefois gangreneuse. Cette couche de détritus masquant toute la surface interne des parois utérines peut faire complètement défaut, et alors l'intérieur de la matrice est tout-à-fait sec; lorsqu'elle existe, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, elle s'enlève facilement, pour laisser apparaître ou les couches profondes de la muqueuse utérine, ou la couche musculaire mise à nu, ou bien la muqueuse à l'état normal en divers points de sa surface, si les escharres se sont limitées à certains points de la muqueuse utérine. Le tissu propre de l'utérus est le plus ordinairement ramolli dans une certaine épaisseur, au point de céder à la moindre

ANÂTOMIE

pression exercée avec la pulpe du doigt; il présente alors une teinte jaune ou livide. Ce ramollissement peut même envahir toute l'épaisseur de l'organe qui se laisse alors déchirer avec la plus grande facilité. Quelquefois, il n'y a qu'une partie bien limitée de l'utérus qui a subi ces altérations. On trouve parfois aussi l'infiltration purulente des parois de la matrice, et la pression qu'on exerce sur une partie sectionnée de l'organe en fait sourdre des gouttelettes de pus. M. Schrôder fait observer que le point d'insertion placentaire prend aussi pari à ces altérations, puisque, ou bien il est recouvert d'une escharre épaisse, ou bien après la destruction du thrombus il laisse à découvert la tunique musculaire lisse, et les ouvertures béantes des veines.

Dans certains cas, on trouve des abcès enkystés dans l'épaisseur des parois utérines. Enfin, on peut rencontrer la gangrène des parois utérines. On observe alors la présence d'escharres gangréneuses, mollasses, brunes, grisâtres ou noirâtres, assez nettement circonscrites et intéressant une épaisseur plus ou moins grande du tissu.

D'après M. Joulin, ces escharres peuvent occuper une étendue variable, et se rencontrent sur tous les points de l'organe; cependant, dit-il, c'est surtout vers le col qu'on les observe. La forme même de l'utérus s'est modifiée; cet organe est peu et mal rétracté, et sa substance se trouve imbibée, œdématiée au plus haut degré. Quelquefois cette imbibition est purement œdémateuse, mais plus souvent cependant elle est trouble, albuminoïde, avec un aspect finement granulé, quelquefois teintée de sang. Si l'inflammation purulente s'étend plus profondément, si une partie de l'utérus se gangrène,

PATHOLOGIQUE

il peut se produire des perforations dans la cavité abdominale. Enfin, on peut rencontrer dans certains points limités du parenchyme utérin des prolyférations celluleuses abondantes et des abcès qui se terminent par des épaississements caséiformes ou par perforation. D'après M. Schrôder, ces petites masses purulentes se distinguent des cavernes lymphatiques remplies par du pus, en ce qu'elles ne présentent pas de membrane enveloppant le tissu, et par leur forme anfractueuse moins ronde ; mais on a dû souvent, dit cet auteur, les confondre avec ces cavernes lymphatiques. Quant à la muqueuse de la trompe, quelleque soit l'intensité de l'inflammation de l'utérus, elle reste généralement saine, ou présente seulement un léger état catarrhal. Toutefois M. Schrôder fait observer que quelquefois il existe de la salpyngite purulente et que cela peut, par propagation de l'inflammation, ou par rupture de la trompe avec épanchement du pus, avoir pour conséquence une péritonite, quoique, dans la majorité des cas, la péritonite se manifeste d'une autre façon.

Buhl (i), Martin (2) et Fôrster (3) ont surtout appelé l'attention, dit M. Charpentier (4), sur l'importance delà salpyngite pour la production de la péritonite puerpérale. Toutefois il paraît maintenant bien évident, malgré le critérium donné par Forster, que la salpyngite, loin d'être la cause de la péritonite, en est le résultat. Et s'il arrive que cette inflammation soit primitive, ce n'est que dans des cas bien rares.

(1) Zeitschr. f. rat. Med., 1866, VIII, p. 106, et Klin. d. Geb. I, p. 233.

(2) M. f. G., vol. XIII, p. 11, et vol. XVII, p. 163.

(3) Wiener med, Woch, 1859, nos 44 et 45.

(4) Schrôder, ouv. cit., p. 660.

ÂNATOMIE

L'ianammaLion de l'utérus peut, dans certains cas, se transmettre directement au tissu cellulaire qui l'environne, mais la paramétrite part plus généralement du point affecté, c'est-à-dire ordinairement de l'entrée du vagin et s'étend à tout le tissu cellulaire qui entoure le vagin et l'utérus. Il se produit alors dans ce tissu conjonctif un œdème inflammatoire aigu, il se tuméfie et devient un peu trouble, opaque. Cette tuméfaction devient considérable dans les cas intenses, et les mailles du tissu sont remplies par du sérum clair, ou plus souvent par une matière gélatineuse plus ou moins coagulée. On y trouve en même temps une infiltration abondante finement cellulaire du tissu conjonctif. Cet œdème aigu dilfus peut s'étendre à tout le tissu cellulaire qui se trouve dans le bassin et atteindre même jusqu'aux ailes iliaques, au tissu cellulaire du périnée, au diaphragme et à une partie de la paroi abdominale antérieure, mais c'est généralement sous la portion de péritoine qui recouvre le bassin que le gonflement est le plus considérable. Enfin cette affection est susceptible de se propager jusqu'au tissu cellulaire qui accompagne les gros vaisseaux et les nerfs des membres inférieurs et d'amener un gonflement inflammatoire des cuisses connu sous le nom de phlegmasia alba dolens.

Dans les cas heureux et peu intenses, on voit généralement l'œdème disparaître rapidement et sans laisser de trace, ou passer à l'état d'abcès quand l'infiltration cellulaire est très-abondante en certains points limités du tissu conjonctif. Enfin il arrive que ce tissu sousséreux passe à l'état gangréneux, dans les cas les plus graves, et qu'il soit infiltré par une sérosité trouble, colorée en rouge-brun par la matière colorante du sang

PATHOLOGIQUE

ou des produits altérés. Elle présente alors une odeur aigre, gangreneuse.

« Le tissu cellulaire peut aussi être détaché par gangrène, dit M. Schrôder (i), comme nous l'avons vu dans un cas où la malade succomba à un abcès gangréneux des poumons, avec une forte péritonite généralisée en voie de régression. Le tissu cellulaire rétro-périnéal était appliqué sous le muscle psoas iliaque gauche comme un lambeau blanchâtre mortifié d'environ un pied de long, complètement libre, dans une cavité audessous du péritoine. »

2" Vaisseaux lymphatiques. — Dans certains cas de paramétrite, on îrouve dans le foyer inflammatoire une thrombose des vaisseaux lympalhiques. Souvent alors, tout l'ensemble de ces vaisseaux et des ganglions lymphatiques est admirablement injecté d'une liqueur opaque, blanche, inodore, présentant l'aspect du pus. On peut facilement suivre leur trajet, même dans les parois utérines, et ils se distinguent des veines en ce qu'ils sont généralement renflés de distance en distance et présentent des rétrécissements alternatifs; quelquefois cependant, la lymphe coagulée remplit tout le vaisseau d'une manière régulière. La thrombose des vaisseaux lymphathiques peut se produire directement par la matière infectante, mais elle est occasionnée pfus généralement par l'inflammation du tissu conjonctif qui entoure ces vaisseaux.

On considère généralement la lymphangite comme une complication grave de l'atreclion puerpérale qui nous occupe.

(i) Ouv. cit., p. 662.

M. Vircliovv a déclaré le premier qu'il considérait la thrombose des lymphatiques comme un phénomène favorable, en ce que les vaisseaux thrombosés ne peuvent plus servir au transport des matières infectantes. M. Schrôder partage la même opinion.

Dans les cas d'inflammation, les vaisseaux lymphatiques qui en sont le siège se dessinent parfaitement, soit à la périphérie de l'organe, soit dans le tissu cellulaire sousjacent au péritoine. Dans certains cas on ne trouve du pus que dans les lymphatiques qui siègent au milieu de l'utérus et dans les ligaments larges. Alors, les ganglions lymphatiques correspondants n'ont subi aucune altération, ni dans leur forme, ni dans leur couleur, ni dans leur consistance. Le plus ordinairement, tous les vaisseaux, depuis la matrice jusque dans les ganglions lombaires, contiennent du pus, et ceux-ci sont augmentés de volume, envahis par le travail suppuratif, et leur tissu est jaunâtre, ramolli, infiltré de pus, et se laisse facilement écraser.

Le canal thoracique renferme ordinairement un fluide transparent et semblable à la lymphe, sans qu'il y ait altération des parois du canal. On l'a cependant trouvé rempli de pus dans une certaine étendue. Nonat rapporte un cas semblable où il trouva le canal thoracique rempli de pus dans une étendue de trois pouces environ, et il ne constata cependant aucune altération des parois de ce canal. Pétrel a aussi suivi le pus. jusque dans le réservoir de Pèquet, qui était rempli, et dans le canal thoracique, dans plusieurs autopsies qu'il dit avoir faites avec le plus grand soin. L'idée que les ganglions formeraient au passage du pus une barrière infranchissable, ne peut donc plus être admise de nos jours.

PÂTIlOLOr.lQUE.

Quant aux parois de ces vaisseaux lymphatiques renfermant du pus, les observations les plus minutieuses n'y firent découvrir aucune lésion pathologique; c'est tout au plus si on les a trouvées, dans quelques cas, ramollies, amincies, transparentes et cédant à de légères tractions. Ces lésions ont été constatées par Velpeau, Dugès, Duplay, Tonnelé, Nonat, etc.; mais l'opinion de ces auteurs diffère beaucoup sur leur nature et leur origine.

Ainsi, d'après Velpeau, Dugès et Duplay, cette altération des vaisseaux lymphatiques de l'utérus serait le résultat de la résorption purulente, et les vaisseaux lymphatiques absorberaient le pus, soit dans le tissu cellulaire même de l'utérus, soit dans le ligament large, soit dans la cavité du péritoine. Tonnelé et Nonat la rattachent à la phlegmasie de ces vaisseaux.

La lymphangite utérine peut procéder de l'une ou de l'auLre de ces deux causes et se développer, soit par extension de l'inflammation des parois de la matrice à celle des vaisseaux lymphatiques qui se trouvent dans leur épaisseur, soit consécutivement à l'absorption par ces vaisseaux des liquides altérés qui tapissent la face interne de l'utérus.

Ce qui prouve que l'opinion de Velpeau, Dugès et Duplay n'est pas toujours vraie, que l'absorption du pus n'est pas la seule cause de la lymphangite utérine, c'est que cette complication peut surgir dans les cas où l'écoulement lochial est complètement supprimé et la surface interne de l'utérus toul-à-fait sèche.

3" Veines utérines. — On peut observer la phlébite qui est aussi une complication de la métrite, peu fréquente cependant, et pouvant exister seule, de même que la lymphangite, sans qu'il y ait la moindre trace de métrite.

AiNATOMlE

Ces vaisseaux ont alors subi des altérations plus ou moins profondes. On les trouve augmentés de volume, leurs parois sont dépolies, injectées, d'un rouge-brun, épaissies et ramollies; elles sont ordinairement remplies d'un pus épais et crémeux qu'on voit sourdre sous forme de gouttelettes à la section de l'organe, sur le trajet des veines enflammées; ces gouttelettes sont surtout apparentes si l'on détermine une certaine pression sur les parois sectionnées de l'organe. Le tissu cellulaire environnant est infiltré de sérosité limpide, jaunâtre. Quant à l'étendue de cette lésion, elle est très-variable, occupant dans certains cas une portion très-limitée de l'utérus, par exemple le milieu seul du tissu de la matrice, elle peut aussi se montrer dans une seule moitié de l'organe ou dans tout son entier; on trouve parfois des sinus sains, n'ayant pris aucune part à l'altération, entourés de sinus enflammés. Nonat dit avoir constaté dans ses nombreuses nécropsies que le plus ordinairement cette phlébite occupe toute l'étendue des veines ovariques, depuis l'utérus jusque près de l'embouchure de la veine cave. Cet auteur a même observé des cas dans lesquels la phlébite utérine s'est propagée jusqu'aux veines hypogastriques, iliaques, crurales et même jusqu'à la veine cave; il dit aussi avoir remarqué que les veines phlogosées se rendaient à l'insertion du placenta et qu'elles s'ouvraient directement dans la cavité de l'utérus. Quant au contenu des veines malades, voici les résultats donnés par Nonat (i) et provenant d'un grand nombre d'autopsies qui ont été faites avec beaucoup de soin par cet auteur : « Leur cavité renfermait

(1) Mémoire sur la métro-péritonite simple ou compliquée, 1837.

PATHOLOGIQUE

une substance brunâtre ou jaunâtre, sanieuse ou purulente; ici l'on rencontre du pus épais, bien lié, plilegmoneux, plus loin des caillots sanguins mêlés de pus; enfin, à une plus grande distance, on aperçoit des caillots sanguins sans mélange appréciable de pus. Une seule fois, les matières contenues dans les veines utérines répandaient une odeur fétide, gangréneuse, analogue à celle des substances logées dans la cavité de la matrice » (obs. 21^ de Nonat).

Quant à l'origine des veines enflammées, Nonat dit « les avoir vu partir le plus souvent de l'insertion du placenta et avoir constaté que leur ouverture était oblitérée par un caillot sanguin revêtu ou non d'une fausse membrane. Jamais elles ne lui ont paru libres et béantes à la surface interne de la matrice. »

Cette description résume parfaitement toutes les lésions qui s'observent dans cette phlegmasie veineuse.

Mais, d'où provient le pus qu'on rencontre dans les veines ?

On peut émettre ici des opinions analogues à celles qui ont été citées à propos des vaisseaux lymphatiques, à savoir : ou bien admettre que le pus a été absorbé dans la cavité utérine et rattacher les désordres fonctionnels à la résorption purulente, ou bien se rallier à l'opinion de Wilson , Breschet, Hodyson , Blandin, Dance et Nonat, pour qui ces accidents seraient le résultat de l'inflammation des veines utérines. Ces deux opinions sont admissibles, et la présence du pus dans ces vaisseaux peut dépendre de l'une ou de l'autre de ces causes. Quant au mode de développement de l'inflammation des veines utérines, il peut reconnaître deux processus diff"érents : 1" l'extension de l'inflammation

de la surface utérine aux sinus veineux, et de là, à toute l'étendue des veines utérines et même aux veines ovariques, iliaques, crurales, etc. C'est l'inflammation primitive, mais par extension de celle de la surface

interne de l'utérus.

2" La formation de caillots dans l'intérieur des

vaisseaux.

Il se forme alors, dans les sinus veineux restés béants après la délivrance, des caillots qui les oblitèrent ; ces caillots s'épaississent peu à peu en s'additionnant sans cesse de nouvelles couches, ainsi que l'a démontré M. Virchow. Ils s'étendent aux veines utérines qu'ils peuvent envahir et oblitérer complètement ; de là, ce processus morbide envahit les veines ovariques et peut même atteindre les veines iliaques, crurales et même la veine cave inférieure. Certains auteurs, parmi lesquels on peut signaler Nonat ( ), en citent des exemples.

Dans la phlébite utérine, d'après certains auteurs (2), la formation des caillots ne serait pas toujours suivie d'inflammation. Toutefois, bon nombre d'auteurs et de praticiens des plus distingués, se basant sur de nombreuses nécropsies faites avec le plus grand soin, croient pouvoir affirmer que la présence de ces caillots dans les veines y suscite toujours et nécessairement une inflammation consécutive.

L'autopsie, dans les cas où la phlébite est trèsétendue, montre les veines remplies de caillots dans toute leur longueur, depuis les sinus utérins et les veines qui y prennent naissance, jusqu'aux veines ovariques, iliaques, etc., suivant l'étendue du développe-

(1) Ouvr, cité.

(2) Joulin, Traité d'accouchements, p. 1192.

PATHOLOGIQUE

ment de la thrombose. J'ai eu moi-même l'occasion d'observer ces lésions à diverses reprises dans des nécropsies que j'ai faites de femmes en couches mortes à l'hôpital St-Jean, des suites de cette terrible affection. De plus, il peut se former des caillots émigrants ou embolies, qui, si elles n'ont qu'un volume très-restreint, peuvent arriver dans le cœur d'où elles sont chassées dans l'artère pulmonaire, dans les ramifications de laquelle elles s'arrêtent, pour y former bientôt des abcès métastatiques.

On peut trouver, en un mot, toutes les lésions secondaires déterminées par l'infection purulente. Ces lésions sont caractérisées par la présence d'abcès métastatiques qui peuvent se développer, non seulement dans les poumons ainsi que nous venons de le voir, mais également dans d'autres organes parenchymateux ; on y observe en même temps des épanchements purulents et séro-purulents qui occupent les séreuses et les membranes synoviales articulaires. Dans certains cas, enfin, ces caillots sont plus volumineux et s'arrêtent soit dans le cœur lui-même, soit dans les premières ramifications de l'artère pulmonaire et déterminent ainsi la mort subite.

4" Système nerveux. — Les plexus sacrés et lombaires, et les nerfs qui en émanent, ont souvent présenté leur névrilemme fortement injecté ; mais la pulpe nerveuse est saine.

5'' Péritoine. — On y trouve des produits inflammatoires, tels que épanchement d'un liquide séro-purulent, dépôt de fausses membranes, injection plus ou moins prononcée des vaisseaux sous-séreux, ce qui donne au péritoine un aspect pointillé, granulé. Quant à l'épan-

chement, il est général ou partiel et peut occuper toute la cavité abdominale ou se limiter à celle du bassin ; mais il existe constamment autour de la matrice. On observe en eiïet la pelvi-péritonite ou la péritonite géti évOilisée .

La quantité de liquide épanché est très-variable et peut être de quelques onces seulement, ou atteindre la capacité d'un litre et même davantage. L'aspect de ce liquide est ordinairement celui du sérum du lait non clarifié, et il se compose d'une partie liquide qui est constituée par une sérosité jaune, citrine, limpide ou trouble, et d'une partie solide représentée par des flocons'blancs, fibrineux, surnageant en plus ou moins grande quantité dans la sérosité. Quelquefois Képanchement est opaque et ne renferme pas de flocons puriformes; enfin il présente, mais rarement, un aspect rougeâtre, mêlé de stries blanchâtres, et contient alors du pus et du sang. Ce liquide épanché dans le péritoine a été analysé par divers physiologistes et pathologistes, entr'autres par Schwilgué et Dupuytren, et tous sont arrivés à des résultats identiques, à savoir qu'il y existe une grande quantité d'eau, de l'albumine, de la fibrine, quelques substances salines, et un acide libre qui paraît être facide chlorhydrique.

Les partisans de la théorie des métastases laiteuses y ont vainement recherché la présence des éléments du lait, et ont vu ainsi s'éteindre bientôt, devant fobservatioii des faits, cette opinion frivole qui n'avait pas tardé à rencontrer de nombreux contradicteurs.

Du reste, il est bien démontré qu'on peut trouver tous les mêmes éléments dans l'épanchement peritonéal consécutif à finflammation de cette séreuse, en dehors

PATHOLOGIQUE. 15

de tout état puerpéral, et tout aussi bien chez l'homme que chez la fernine.

Les fausses membraaes s'étendent sur tous les organes; elles sont généralement jaunâtres, épaisses, d'une consistance molle, faciles à détacher et formées de fibrine coagulée. Elles recouvrent la surface interne du péritoine, et surtout les circonvolutions intestinales dont les anses contractent entre elles des adhérences plus ou moins intimes, suivant l'ancienneté de la maladie. Ces produits de l'inflammation peuvent établir des adhé- • renées autour de l'épanchement qui peut même constituer un véritable foyer purulent, quand sa quantité est assez limitée. Les intestins ont alors contracté entre eux des adhérences très-intimes, adhérences qui existent non seulement entre les diverses parties de l'intestin, mais encore avec les autres organes du bassin qui sont réunis par des produits membraneux plus ou moins lâches. 11 peut ensuite s'y produire différents désordres par suite des déplacements que subissent ces organes consécutivement aux rétractions cicatricielles. Ces fausses membranes peuvent subir diverses modifications organiques et même se vasculariser ; parfois aussi elles se présentent sous forme de granulations. Ces transformations se rencontrent surtout dans les cas chroniques. Cette séreuse peut également contenir des gaz; il y a alors météorisme plus ou moins prononcé.

Quant au péritoine lui-même, il ne présente aucune altération, seulement les vaisseaux sous-séreux offrent une injection pointillée, remarquable surtout au niveau des intestins, injection qui donne à cette séreuse un aspect rosé plus ou moins intense; elle est partielle ou générale. Le tissu cellulaire sous-jacent au

péritoine est fortement injecté sur une étendue en rapport avec l'intensité des phénomènes observés pendant ia vie Cette vascularité est moins évidente et disparaît même partiellement dans les cas d'épanchement peri-

tonéal. j 1 „

Dans les cas les plus graves, c'est-à-dire quand .1 y a paramétrite purulente, au lieu d'un exsudât nbnneuK, on trouve dans le péritoine une sécrétion claire, brunâtre d'une odeur fétide, et l'intestin présente à sa face externe un aspect violacé analogue à celui qu'on observe dans les hernies étranglées. Ces cas sont toujours mortels. Si au contraire l'exsudat est séreux, simplement fibrineux ou purulent, il peut y avoir guérison, soit par résorption de l'exsudat, soit par formation dun kyste ou par épaississement progressif aboutissant a l'isolement complet du liquide exsudé.

Enfin les foyers purulents peuvent s'ouvrir dans I intestin et les matières fécales s'épancher dans l'abcès, ce qui détermine généralement une péritonite purulente

d'une haute gravité.

C'est dans ces circonstances que 1 on voit parfois la mort survenir rapidement, alors que la maladie était en

voie de guérison. „ . . „

Lorsque la péritonite est généralisée, elle s est produite généralement par propagation de la paramétrite et de la pelvi-péritonite, mais elle peut aussi se produire par ichorrhémie. Enfin, elle peut provenir, dans certains cas rares, d'une endoraétrite, dont l'inflammation se propage jusqu'au péritoine par le parenchyme utérin ou par les trompes.

Quant à la pelvi-péritonite, ce n'est généralement qu'une irritation inflammatoire du péritoine sans forte

PATHOLOGIQUE

exsudation, comme le fait observer M. Schrôder. Quelquefois, cependant, il se forme des pseudo-membranes, qui déterminent l'agglutination des organes du bassin qui peuvent être déplacés par suite de la cicatrisation. Si l'inflammation est plus intense, il se produit généralement des foyers purulents intra-péritonéaux enkystés susceptibles de se résorber lentement, ou bien la péritonite tend à se généraliser.

Toutes les lésions pathologiques qui ont été décrites ici peuvent s'observer dans la péritonite généralisée qui, dans les cas légers et récents n'est guère marquée cependant que par une forte injection de la séreuse, surtout de la partie qui recouvre l'intestin et par la présence de quelques fausses membranes lâches qui réunissent entre eux les organes abdominaux. Généralement alors l'exsudat est très-minime également.

6" h'ovarite s'observe aussi dans les cas de paramétrite intense, grâce à la continuité qui existe entre les ovaires et le tissu conjonclif.

Généralement alors les ovaires sont injectés, ramollis, friables ou même infiltrés de pus, enfin on les a vus transformés en une poche purulente, leurs éléments étant complètement détruits et méconnaissables. Dans ce dernier cas, si on les incise, tout le contenu s'écoule sous forme d'une sérosité plus ou moins épaisse et analogue à celle des kystes. Quant à leur volume, il peut, dans ce cas, devenir considérable et atteindre même celui d'une tête d'adulte, surtout lorsqu'il s'y forme des abcès, abcès qui souvent s'ouvrent à l'extérieur ou dans les organes du voisinage auxquels ils sont soudés.

7» Indépendamment de ces lésions, dont les unes

ANÂTOMIE

appartiennent nécessairement à la métro-péritonite puerpérale, tandis que les autres en constituent les complications les plus fréquentes, on peut trouver encore, dans des organes plus ou moins éloignés de ceux-ci, des lésions secondaires qui soiat des complications moins importantes et plus indirectes de l'affection qui nous occupe. C'est surtout du côté des séreuses qu'on observe ces lésions secondaires, et la plèvre tout particulièrement est la plus souvent affectée. Elle présente, dans ces cas, une singulière tendance à l'épanchement qui est séreux ou séro-fibrineux (Ghomel en cite un exemple (i)), mais contient le plus ordinairement du pus et même du sang, du moins dans les cas intenses et à une période déjà avancée de la maladie. Le péricarde présente souvent des lésions analogues. C'est généralement par voie de continuité que l'inflammation se communique du péritoine à ces séreuses en franchissant le diaphragme.

L'inflammation cellulaire peut même s'étendre aux bronches; on voit alors le tissu cellulaire qui les environne s'infiltrer d'une matière gélatineuse. Par voie de continuité, on voit parfois aussi survenir l'inflammation intersticielle des poumons ; on arrive ainsi à cette forme de pneumonie que Buhl a appelée pneumonie interlobulaire et qu'il a observée surtout chez les nouveaux-nés infectés. M. Schrôder dit l'avoir rencontrée également chez une femme atteinte de fièvre puerpérale. Cette pneumonie présente aussi une grande tendance à l'infiltration purulente. Toutefois, la pleurésie et la pneumonie semblent être déterminées, dans

(1) Gazette des Hôpitaux, uo 8. Hôtel-Dieu, 1843.

PATHOLOGIQUE

la plupart des cas, par de l'ichorrhémie ou de la pyoémie. La pleurésie est encore quelquefois occasionnée par la rupture ou même par la simple propagation de l'inflammation d'un foyer embolique pulmonaire, ou par une pneumonie ordinaire.

M. Schrôder a vu une fois la pleurite succéder à l'ouverture d'un abcès purulent de la rate dans la cavité pleurale (i).

L'inflammation des membranes du cerveau s'observe beaucoup plus rarement que les lésions dont il vient d'être question.

Quand elle existe, la dure-mère est recouverte d'une couche fibrineuse, purulente, gélatineuse. La pie- mère présente des altérations qui varient de l'injection simple et un léger trouble œdémateux à la méningite purulente.

Dans un cas, dit M. Schrôder (2), M. Virchow trouva aussi un trouble purulent dans la corne postérieure du ventricule latéral gauche.

Complications dépendant de la pyoémie et de rictaorrhémie :

Après les séreuses, ce sont les membranes synoviales articulaires, et surtout celles du genou et de l'épaule, qui sont les plus disposées à subir ces altérations pathologiques. Souvent aussi l'épanchement y est purulent, et le pus accumulé dans l'articulation peut se frayer une ouverture et s'épancher sous les parties molles qu'il envahit alors dans une certaine étendue.

M. Schrôder (3) dit avoir trouvé, dans un cas, du pus

(1) Ouvrage cité, p. 669.

(2) Ouvr. cit., p. 669.

(3) Loc. cit.

dans l'articulation de l'épaule sans que l'articulation elle-même fût prise. V endocarde est souvent aussi le siège de certaines lésions, telles que : injection fine de la séreuse, et au-dessous d'elle, des ecchymoses qui s'étendent jusqu'à la tunique musculaire. M. Sclirôder fait observer qu'il se produit aussi parfois une prolifération papillaire de l'épithélium et des ulcérations des valvules, ce qui peut être le point de départ de la formation d'embolies. Ce même auteur (i) dit « avoir vu une endocardite circonscrite produite par ce fait qu'un thrombus en décomposition était resté placé sous le lobule interne de la valvule mitrale. »

Dans les poumons, on trouve également, dans les cas de septicémie et d'ichorrhémie, des abcès et des infarctus emboliques qui peuvent se diviser et pénétrer dans les fines branches de fartère pulmonaire ; exceptionnellement ils atteignent un volume tel qu'ils s'arrêtent dans les plus grandes branches de celle ci.

Les poumons présentent également dans ces cas des pneumonies icchorrhémiques lobaires et lobulaires. L'exsudat est ordinairement séro-fibrineux et de couleur louche. Dans la plupart des cas, plusieurs lobes sont envahis simultanément et dans une partie plus ou moins limitée de leur étendue. Dans les cas où fexsudat est de couleur louche, et quand il y a pneumonie purulente, on voit fréquemment survenir la gangrène pulmonaire.

Quant aux membranes séreuses et synoviales, les lésions pathologiques que Ton y observe généralement dans la pyoémie et fichorrhémie ont été énumérées précédemment. La rate subit aussi diverses altérations,

(1) Ouvr. cit. p. 670.

PATHOLOGIQUE

telles que augmentation de volume et ramollissement plus ou moins prononcé de la pulpe qui peut devenir d'un brun-grisâtre. Quelquefois il y existe des infiltrations lobulaires de nature icliorrhémique et même des foyers emboliques.

Le foie présente souvent aussi certaines altérations. On y trouve, dit M. Schrôder, outre les embolies, depuis la tuméfaction trouble commençante des cellules jusqu'à leur destruction complète, tous les stades de l'atrophie aiguë. Généralement cette altération est disséminée en divers points assez limités du foie, à côté de parties relativement ou complètement intactes.

Cette lésion se manifeste sous forme de taches jaunes très-nombreuses, d'un volume variable, qui sont surtout apparentes vers la périphérie de l'organe. Si l'on y fait des sections, on rencontre des parties claires répandues d'une manière diffuse dans le parenchyme brun du foie.

On trouve encore dans les reins, des foyers amboliques et d'autres inflammations diffuses ou circonscrites. L'épithélium des canalicules urinaires est souvent infiltré de graisse et détruit, et l'on observe dans la couche corticale des dégénérescences graisseuses très-limitées, analogues à celles que nous avons rencontrées dans le foie.

Buhl a signalé l'inflammation parenchymateuse du pancréas qu'il rencontra une fois; de même que dans le foie, les cellules glandulaires étaient détruites.

La parotide, les mamelles et les str urnes de la glande thyroïde peuvent être le siège d'inflammations purulentes et gangréneuses. On observe encore l'inflammation des yeux qui reconrîaît le plus souvent pour cause l'embolie. Le gonflement des paupières avec hypérémie et hémorrhagie en est le point de départ.

ÂNATOMIE

La cornée et l'iris deviennent troubles, il se forme .iu pus, la cornée se brise et la maladie se termine par phthisie du bulbe de l'œil.

Les ganglions lymphatiques et tout particulièrement ceux de l'aisselle et de la région inguinale, passent souvent à suppuration à une époque plus avancée de la maladie.

Les muscles et le tissu cellulaire, surtout aux membres, sont également le siège d'inflammations suppuratives déterminées surtout par des embolies. Le pus qui s'y forme est ordinairement pur, mais quelquefois, dit M. Sch rôder (i), « ces faisceaux primitifs du muscle se détruisent (même au cœur) en une sorte de détritus moléculaire, et dans le tissu cellulaire cela donne lieu précisément à des plaies circonscrites ramollies, qui s'ouvrent et laissent écouler une sanie claire, mêlée de lambeaux mortifiés. Mais les tuméfactions aiguës du tissu cellulaire peuvent aussi subir la régression. »

Vintestin est affecté d'inflammation catarrhale avec hémorrhagic, même sans qu'on ait eu recours au calomel, et l'on y trouve également des ulcérations de la muqueuse provenant de points infiltrés par du sang. Cette dernière forme d'ulcération, dit M. Schrôder, suite de la destruction avec hémorrhogie de la couche sous-muqueuse, se rencontre aussi dans la vessie.

Quelquefois il existe une véritable entérite diphlé-

ritique.

Enfin, la peau peut devenir le siège d'inflammations qui se manifestent sous forme d'hypérémies circonscrites ou de pustules. L'érysipèle, d'après M. Schrôder, se

(1 Ouvrage cité, p. 671.

PATHOLOGIQUE

produit presque toujours par infection directe, ou il provient du point primitivement infecté du vagin, ou par transmission du point lésé. Le même auteur l'a vu deux fois partir d'une excoriation de la narine gauche.

Toutefois, « l'expérience apprend, dit M. Schrôder que dans les cas d'infection septique intense, la mort peut survenir très-rapidement sans qu'à l'autopsie on trouve d'autres altérations visibles à l'œil nu qu'un état du sang sombre, non coagulable, et des ecchymose» dans différents tissus. Mais si l'on examine au microscope la fine structure de chacun des organes, on trouve les débuts d'une dégénérescence inflammatoire, une inflammation finement granulée (ce que l'on appelle la tuméfaction trouble), de la dégénérescence graisseuse ou même déjà la destruction des cellules. Comme de plus il est prouvé par les expériences d'Otto Weber, de Biliroth et autres, que les matières septiques ont des propriétés pyrogènes et physiologiques, c'est-à-dire sont capables de déterminer la fièvre et des inflammations locales, on voit qu'on peut admettre que dans ces cas de septicémie aiguë, la quantité des matières septiques absorbées a pu être assez considérable pour que le sang conserve ces propriétés phlogosiques, c'est-à-dire pour qu'il soit en état de déterminer des phénomènes inflammatoires partout où il parvient. Cette inflammation générale de tout l'organisme, et spécialement des organes dont le fonctionnement doit être intact pour que la vie soit conservée, peut amener la mort, avant que des altérations appréciables aient pu se produire dans

(1) Ouvr. cité, p. 664.

les organes isolés. On ne trouve par conséquent dans ces cas, pendant la vie, que des troubles fonctionnels des organes, et après la mort, que le début d'une inflammation parenchyraateuse dans chaque organe, c'est-àdire la tuméfaction trouble des cellules. »

« C'est très-vraisemblablement parmi ces cas, dit M Charpentier qu'il faut ranger les faits sur lesquels Hecker a récemment appelé l'attention, et dans lesquels la mort survient assez inopinément, très-rapidement aprè> l'accouchement et où à l'autopsie on n'observe que des inflammations parenchymateuses, ou une dégénérescence graisseuse aiguë des grandes glandes abdominales, ou du tissu musculaire du cœur, avec de nombreuses ecchymoses dans les diff-érents organes. L'autopsie concorde si exactement avec les formes les plus aiguës de la septicémie, que les symptômes relativement faibles qui dans ces cas ont été observés pendant la vie, et l'absence de la preuve de l'infection, ne peuvent pas être invoqués comme preuves sérieuses du contraire (2). »

Une complication très-importante et assez fréquente de la métro -péritonite puerpérale est le développement des phlegmons dans les fosses iliaques et dans les ligaments larges. Cette complication a été étudiée avec soin, déjà au commencement du siècle dernier par Puzos qui, s'aidant des nombreuses observations recueillies par Mauriceau et Delamotte, la décrivit sous le nom de dépôts laiteux. En 1770, Morisot-Deslandes, publiant

(1) Même ouvrage, p. 665.

(2) Voy. Hecker, M. F. G., vol. XXIX, p. 321 et vol. XXXI, p. 19. et Poppel, e., e.,.vol. XXXII, p. 197.

PATHOLOGIQUE

le livre d'accouchements de Puzos, y traita cette question d'une manière assez étendue. Plus tard parurent sur ce sujet les travaux de Plancher, Deleurye et Antoine Petit.

Dans ces derniers temps, ces phlegmons furent également étudiés avec soin par Dance, Ménière, Husson, Dupuytren, Grisolle, etc.

Les causes sont nombreuses et très-variées. On peut les diviser en essentielles, déterminantes et prédisposantes.

1" Il faut considérer sous le nom de causes essentielles celles qui sont directement en rapport avec l'affection qui nous occupe : tels sont l'accouchement et l'avorlement. Dans ces deux cas, en effet, toute la face interne de l'utérus forme une véritable plaie qui est surtout profonde au lieu d'insertion du placenta. Cette plaie devient le siège d'une inflammation légère, physiologique, si l'on peut se servir de cette expression, analogue à celle qui se développe naturellement dans toutes les plaies en général et qui est nécessaire pour en amener la cicatrisation. Mais cette inflammation peut ne pas s'arrêter là, augmenter d'intensité, sous l'influence de causes qui seront spécifiées plus loin, soit qu'elle atteigne seulement la surface interne des parois utérines

et constitue ainsi l'endo-métrite ou métrite muqueuse ou catharrale ; soit qu'elle envahisse zone par zone les parois de l'utérus, de manière à amener la métrite parenchymaleuse dans laquelle il y a augmentation du volume et du poids de l'organe, et à s'étendre finalement, si l'inflammation ne se limite pas, aux couches périphériques de l'organe et par conséquent au péritoine périutérin, par voie de contiguïté.

Or les séreuses, de même que la peau, ont une grande tendance à l'extension de l'inflammation; aussi la péritonite se généralise-t-elle avec la plus grande facilité. C'est pourquoi le médecin doit toujours avoir toute son attention portée sur l'organe de la génération, chez les nouvelles accouchées, afin de s'efforcer de prévenir tous les accidents qui pourraient résulter d'une inflammation intense devant laquelle la meilleuire thérapeutique devra échouer dans la plupart des cas, tandis que si l'on en saisit les premiers symptômes, un traitement rationel pourra souvent en faire justice et mener à bonne fin cette aff'ection capable de devenir tout-à-fait pernicieuse en restant méconnue dès le début.

Outre la plaie placentaire, il existe généralement de légères déchirures, soit dans le vagin, soit sur le col utérin, déchirures qui peuvent être le point de départ de l'infection.

Causes déterminantes oc secondaires. ~ Ce sont celles qui viennent augmenter l'inflammation physiologiqiK» qui existe dans les plaies vaginales et utérines, au point de la faire passer à l'état pathologique et de lui faire revêtir un caractère plus ou moins grave.

Parmi ces causes nous signalerons tout d'abord le refroidissement soudain, surtout quand on est en Irans-

piration, l'action directe du froid ou de l'humidité; un courant d'air. Ces causes peuvent cependant déterminer l'inflammation de tout autre organe que celui de la génération et donner lieu à d'autres affections puerpérales que la métrite ou la métro -péritonite. Et si ces deux affections sont les plus fréquentes, c'est que les causes morbides agissent naturellement de préférence sur l'organe qui est le plus prédisposé à l'inflammation, c'est-à-dire sur l'utérus. On sait, du reste, que le refroidissement soit des pieds, soit du ventre, peut aussi faire éclater facilement la péritonite chez les femmes bien portantes et en dehors de tout état puerpéral, et même la métrite et la métro-péritonite, surtout si ce refroidissement survient pendant la période menstruelle ou peu de temps avant l'apparition des règles ou après leur cessation.

Viennent ensuite les écarts de régime ; les difficultés que présente l'accouchement, les manœuvres et les opérations obstétricales occasionnées par les obstacles à la parturition, ou nécessaires à l'obtention de la sortie du délivre; le traumatisme de l'organe utérin, etc. Le traumatisme de l'utérus peut d'ailleurs déterminer l'inflammation de cet organe en dehors des couches .

Les déchirures du col utérin dont il a déjà été question plus haut, surtout si elles sont profondes, constitueraient, d'après Willemin et plusieurs autres auteurs, une des causes les plus puissantes de l'affection qui nous occupe, c'est Willemin qui semble avoir, le premier, indiqué cette cause d'une manière formelle. Il en est de même des déchirures que présente le vagin, déchirures qui siègent surtout à l'entrée de cet organe.

Ces petites plaies, en effet, sont autant de voies ouvertes à l'infection qui peut se produire facilement par le toucher vaginal fait imprudemment après avoir touché une femme malade ou pansé une plaie, surtout SI les liquides sécrétés par celle-ci sont altérés et infects. Ou hien encore par le contact direct de la main, après avoir fait une nécropsie, si l'on n'a pas eu soiii de procéder à des lavages successifs, même au moyen de liquides désinfectants. Et malgré toutes ces précautions et tous les soins de propreté nécessaires, on ne l'évite même pas toujours dans ces conditions.

Toutefois, les lochies altérées peuvent devenir ellesmêmes la cause de la métro-péritonite puerpérale (autoinfection), quand cette altération est réellement primitive, antérieure au développement de la maladie, et qu'elle reconnaît pour cause, soit la désorganisation, la putréfaction de débris de placenta retenus dans l'utérus, soit le contact de matières putrides ou le manque de propreté, soit enfin le séjour dans un milieu malsain, infect.

Mais de toutes les causes qui viennent d'être énumérées, une des plus fréquentes et des plus certaines est celle qui consiste dans le transport direct du poison infectant par les mains sur les plaies fraîches et bien disposées à l'absorption, après avoir touché des matières septiques; que ces matières proviennent soit de l'organisme d'une femme atteinte d'affection puerpérale soit d'un cadavre, soit d'un érysipèle, soit d'une plaie quelconque dont la suppuration est altérée et infecte Et si l'on se rappelle que, même après des lavages scrupuleux et repétés, les doigts et les instruments qui ont été mis en contact avec les matières septiques conservent encore

longtemps l'odeur caractéristique, on ne sera nullement étonné qu'ils puissent encore infecter l'organisme des parturiantes. Cette persistance de l'odeur prouve en effet que quelques parcelles de matières septiques continuent à y adhérer néanmoins.

De plus, non seulement le doigt peut mettre les matières septiques en contact avec les plaies fraîches des parties génitales, mais encore les instruments, puis les éponges ou les linges qui servent au lavage des organes générateurs. L'air peut sans doute aussi transporter les matières septiques, non sous forme de miasmes gazéiformes, mais comme petites particules organiques qui s'y trouvent suspendues, eK les mettre ainsi en contact avec les plaies fraîches. Toutefois, ce mode d'infection n'est pas bien démontré.

Quant aux sources d'où proviennent ces matières infectantes, elles sont bien différentes les unes des autres et l'on peut dire d'une manière générale qu elles se forment partout où il y a décomposition des matières organiques. Telles sont, par exemple, et avant tout, les matières sécrétées par les organes génitaux des femmes en couches malades et quelquefois même de femmes bien portantes; puis les matières cadavériques, le pus d'une plaie suppurante surtout dans le cas où ce pus est altéré et de mauvaise nature; enfin, les néoplasmes en voie de décomposition.

Simpson rapporte à ce sujet le cas suivant : « Un médecin, à Leith, fit l'autopsie d'une femme morte d'un abcès du bassin. Dans les 50 premières heures après l'autopsie, il fut appelé pour cinq cas obstétricaux. Dans quatre il survînt de la fièvre puerpérale immédiatement, et dans un cas où la femme guérit, l'accouchement était fait avant son arrivée. »

« Hutchinson (i) a publié le fait suivant : deux médecins vivant séparés l'un de l'autre, par une distance de dix milles anglais, traitaient dans un endroit situé entre leurs demeures respectives un individu atteint d'un érysipèle phlegmoneux. Tous les deux, dans une visite faite au malade, explorèrent avec soin, avec la main, le membre malade et surtout le point gangréné; or chacun de ces médecins, dans les trente ou quarante premières heures qui suivirent, accoucha une femme dans sa localité respective, et ces deux femmes furent prises de fièvre puerpérale et moururent.

« Robertsoii rapporte à propos de l'épidémie de 1830, à Manchester : la sage-femme B. accoucha, le 4 décembre 1830, une femme pauvre qui succomba rapidement à la fièvre puerpérale. A partir de ce jour jusqu'au 4 janvier, c'est-à-dire juste pendant un mois, cette même sage-femme accoucha 30 femmes dans différents points d'un faubourg très-étendu , et de ces 30 femmes, lii furent atteintes de fièvre puerpérale et succombèrent. C'était les premiers et les seuls cas qui depuis longtemps avaient été observés à Manchester, Les sages-femmes de la ville, ordinairement au nombre de 25, firent par semaine en moyenne 90 accouchements, et de ces 380 accouchées pas une ne fut malade, sauf précisément celles qui furent traitées par la sage-femme en question. »

M. Schrôder (i) rapporte un cas d'infection provenant d'un bubon phagédénique et d'une hernie étranglée gan> grénée; et un autre dépendant d'une gangrène du scrotum

« Nous mêmes, dit M. Charpentier (a), nous avons

(1) Schrôder. Ouv. cité, p. 652.

(2) Eodem loco.

(3) Ouvr. cit., p. 653.

observé la transmission par une fracture compliquée de la jambe, avec gangrène des parties molles, et par un œuf abortif à demi dégénéré, et nous avons eu à différentes reprises, occasion d'observer la transmission de la clinique à la polyclinique. Les lochies des accouchées, môme saines, continue cet auteur, peuvent se décomposer de telle sorte qu'elles peuvent incontestablement déterminer l'infection. »

VVerdmûUer (i), Mair (2), Steberger (3), Kaufmann (4), Stage (0), Spiegelber (e) et Olshausen (7), ont publié des cas de propagation d'affections graves par des

sages-femmes.

Quant au poison infectant, les auteurs sont loin d'être d'accord sur sa nature. D'après les travaux de Becklinghausen, Waldeyer, Klebs, Huter, etc., les bactéries joueraient là un grand rôle. Mais M. Schrôdcr (s) fait remarquer « qu'on n'a pas encore établi d'une façon précise s'ils agissent mécaniquement par leur pénétration en quantité considérable dans les tissus, ou s'ils n'agissent pas plutôt en donnant lieu à la décomposition des parties constituantes normales du corps. »

c< La fièvre puerpérale consiste par conséquent, dit le même auteur, dans un empoisonnement par matières septiques provenant des voies génitales. Donc, ce qui doit être avant tout bien établi, c'est que la lièvre

(1) M. P. G., vol. XXV, p. 293, voy. Boehr, vol. XXXII, p. 409.

(2) Bair. ôrzl. latelligenzblatt, 1865, 19, p. 269.

(3) M. F. G. vol. XXVII, p. 300.

(4) M. F. G. vol. XXIX, p. 246.

(5) Under Sôgelser, etc. Kjôbenhavn, 1868, voy. Virchow-Hirsch'scher Jahresbericht uber 1862, vol. II, part. 3.

(6) Ueber d Wesen des Puerperalfiebers in Volkmann's Sammlung. Klin. Vortr. Leipzig, 1870, n» 3.

(7) Voy. Volkmann's Samml. Klin, Vortr. n" 28, p. 242.

(8) Ouvr. cit., p. 653.

puerpérale n'est pas par elle-même une maladie spécifique. Partout où les produits des matières organiques en voie de décomposition pénétreront dans les tissus, nous verrons les mêmes symptômes se reproduire dans leurs points essentiels. La fièvre puerpérale est donc un état tout-à-fait identique avec ce que l'on observe si souvent dans les cliniques chirurgicales sous les noms divers de phlegmons, pyémie, ichorrhémie et septicémie. Il n'y a pas de différence spécifiques ; évidemment il peut y avoir des différences dans les symptômes, mais elles tiendront uniquement, en grande partie, au lieu particulier où se fera l'infection, en petite partie aux altérations des voies génitales dans les suites des couches.

» Les infections par produits septiques provenant des voies génitales ne se rencontrent habituellement que dans les salles de couches. Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on les voit survenir à la suite d'opérations pratiquées sur les voies génitales ; mais alors elles ont exactement les mêmes conséquences que les infections survenant dans les suites de couches, comme le prouvent les cas extrêmement intéressants publiés par Buhl ( ). Il rencontra chez deux filles qui avaient subi l'épisiorhaphie, et chez deux autres où la portion vaginale du col avait été amputée pour un carcinome, des altérations identiques avec celles que produit la fièvre puerpérale (2). Nous avons eu nous-mêmes occasion d'observer des faits analogues.

» Que la fièvre puerpérale n'ait rien de spécifique, c'est ce que prouve encore le fait que l'infection septique a pu être transmise à des accouchées par des

(1) M. f. a. vol. XXIII, p. 303.

(2) Voyez aussi Martin, Bul. Klin. W. 1871, n. 32, p. 375.

femmes malades dun érysipèle phlegmoneux, ou des plaies suppurantes ou gangrénées, et que ces accouchées ont été atteintes de fièvre puerpérale. De plus, il existe des observations prouvant que dans une division servant aux accouchements, au moment où régnait la fièvre puerpérale, de petites excoriations qui se rencontrent chez les femmes enceintes ou chez les gardes qui se trouvaient en contact avec les accouchées ont eu pour conséquence des érysipèles phlegmoneux. Les matières septiques peuvent aussi être transmises aux nouveaux-nés par la plaie ombilicale et avoir pour conséquences, chez ces nouveaux-nés, des érysipèles de la paroi abdominale, la décomposition du thrombus des vaisseaux ombilicaux, et même l'inflammation du péritoine et du tissu cellulaire sous-péritonéal et des métastases ichorrhémiques dans d'autres organes. Très-souvent aussi on voit chez les nouveaux-nés, pendant les épidémies puerpérales, des phlegmons avoir pour point de départ de petites plaies excoriées des mains ou des pieds.

« Nous voyons par conséquent, d'une façon évidente, que le poison septique entraîne essentiellement toujours les mêmes conséquences, puisqu'il donne lieu à des formes d'inflammations malignes et progressives, se traduisant dans la peau par des érysipèles, dans le tissu cellulaire par des phlegmons, dans les séreuses par des inflammations fibrino-purulentes, dans les organes paranchymateux parla destruction des éléments cellulaires ; et nous pouvons, par conséquent, considérer la fièvre puerpérale, ou mieux l'infection septique, comme éminemment contagieuse, en ce que le poison mis en contact avec une plaie libre, a toujours pour conséquence

la production d'une inflammation qui tend constamment à faire des progrès et à prendre un caractère malin.

» Il est évidemment, d'un autre côté, incontestable que la marche du procès maladif présente des différences essentielles, suivant la variété de la plaie, la nature des, parties molles qui avoisinent cette plaie, et suivant la constitution des individus. Il nous semble en outre incontestable que chez les accouchées, l'infection septique se produit bien plus facilement et conduit bien plus régulièrement à des suites fâcheuses que chez les blessés chirurgicaux. Cela peut bien dépendre de ce que chez les accouchées les phlegmons envahissent avec une extrême facilité le péritoine et y développent des péritonites mortelles, tandis que chez les blessés aux membres les phlegmons ne se propagent pas facilement jusqu'à des points si dangereux; et que, d'un autre côté, le tissu conjonctit qui se trouve autour du vagin et de l'utérus et qui chez les femmes qui viennent d'accoucher est ramolli et très-apte à la résorption, présente une tendance particulière à propager les matières septiques. »

Semelweis(i) considère aussi l'infection directe comme une des causes principales de la métro-péritonite puerpérale.

3* Causes prédisposantes ou éloignées. — Les conditions atmosphériques extérieures ont- elles une action réelle sur la production de la métro-péritonite puerpérale? C'est là une question qui a occupé pendant longtemps bon nombre d'accoucheurs remarquables, parmi lesquels il faut citer Doublet, Chaussier, Dugès, Baudelocque, etc., qui se sont livrés aux recherches les

(1) Zeitschrift der K. K. Gesellschaft (1er Aerzte zu Wien, 1847.

plus minutieuses sur les variations de température qui existent au moment des épidémies comme après leur cessation. Les opinions les plus diverses ont été alors agitées dans le monde médical, et la science ne relira qu'un bien faible avantage des nombreuses dissertations sur le froid et l'humidité opposées à la chaleur, dans la production des accidents morbides.

Si l'on s'en réfère à la statistique, on voit que bien évidemment les suites des couches sont plus fâcheuses dans les pays froids que dans les pays chauds et tempérés. Bien plus, il est prouvé que les cas de métropéritonite puerpérale sont surtout fréquents pendant les saisons froides et humides, et que c'est alors qu'on voit ordinairement cette affection éclater sous forme épidémique. Ceci dépend sans doute uniquement de ce que, dans ces conditions, la parturiante est beaucoup plus exposée au refroidissement.

On a constaté d'une manière bien évidente encore, sans pouvoir toutefois s'en rendre compte, l'influence pernicieuse de quelques localités sur le développement de ces épidémies. C'est ainsi que les salles de maternité dont l'air se trouve souvent trop confiné et vicié, soit par la réunion d'un grand nombre de femmes et l'encombrement des salles, soit par le voisinage des pavillons d'anatomie ou des salles de malades, soit par l'odeur infecte qui émane des égouts de l'intérieur de l'hôpital, peuvent constituer un foyer d'infection trèsfavorable au développement et à l'extension des maladies infectueuses. Toutefois on a souvent exagéré cette influence, et s'il est vrai que cette affection est plus fréquente dans les salles de maternité, il n'en est pas moins certain qu'on les trouve aussi et même à l'état

épidémiqiie, parmi les femmes qui s'accouchent dans leur propre demeure et qui ne sont nullement soumises à ces conditions désavantageuses.

Certains auteurs ont été jusqu'à prétendre que les cas de métro-péritonite puerpérale qu'on rencontre chez les femmes de la ville étaient dus à la contagion apportée par le médecin à ses clientes, après avoir traité, à la Maternité, des femmes atteintes de cette affection. Cette opinion, quoique vraie dans certains cas, est cependant exagérée, car on a vu souvent de nouvelles accouchées être atteintes de cette terrible maladie sans avoir jamais eu aucune relation avec un médecin qui fréquente la clinique d'accouchements, môme après n'avoir été aidées pendant le travail que par une sage-femme.

Que cette affection, tant à l'état sporadique qu'à l'état épidémique, soit beaucoup plus fréquente et plus meurtrière dans les maisons d'accouchements qu'en ville, personne ne le contestera, et il en est de même de toutes les affections, et surtout des maladies épidémiques en général ; mais cela dépend principalement des mauvaises conditions hygiéniques qu'on y rencontre et de la facilité avec laquelle l'infection directe s'y produit. Danyau prétend que cette affection éclate souvent, en temps d'épidémie, en ville d'abord et n'atteint que consécutivement les salles de Maternité.

Enfin Trousseau (i) fait remarquer qu'en temps d'épidémie de cette affection, l'influence épidémique retentit non seulement sur les femmes en couches, mais sur toutes les personnes qui entourent ces femmes malades, surtout si, elles-mêmes, elles ne sont pas bien portantes

(1) Séance du 16 Mars 1858, Acad. de Paris.

OU ont quelque prédisposition à des maladies. Les opérés, les blessés, même dans les salles où il n'y aurait aucune femme atteinte d'affection puerpérale, sont exposés à des accidents très-graves, et la plus petite opération serait alors à craindre, d'après Nélaton. Certains auteurs ont aussi invoqué l'arrêt ou l'altération des lochies, confondant ainsi l'effet avec la cause. Au reste, les lochies ne sont pas souvent supprimées dans la métro-péritonite puerpérale. Sur 89 cas rapportés par Dugès, il n'y en eut que 25, dans lesquels les lochies furent supprimées. Dans l'épidémie dont Ch. Dubreuilh fils fut témoin à Paris, les lochies ne continuaient pas moins leur marche régulière et accoutumée; et il y avait quelquefois diminution, rarement entière suppression ( ).

4° Une circonstance étiologique qui a été signalée surtout par Chomel et Willemin, consiste en ce que les pauvres ouvrières, pressées de retourner à leurs travaux, sortent de la Maternité, bien avant le temps nécessaire au retrait régulier de l'utérus, et quelquefois malgré leur état de souffrances

Il est encore d'autres causes prédisposantes parmi lesquelles on trouve surtout : l'existence antérieure d'une métrite ou d'une métro-péritonite ayant disparu ou persistant à l'état chronique; la débilité produite par la misère, les privations, une nourriture insuffisante, une mauvaise habitation, les chagrins, la débauche et l'excès de travail; la longueur du travail parturitif, les accidents survenus pendant ou après les couches, et en première ligne les hémorrhagies utérines, etc.; fimprudence des femmes qui se lèvent dès les premiers jours

(1) Journal de Méd. de Bordeaux, Juin 1848.

qui suivent l'accouchement, et enfin les émotions morales quelles quelles soient.

Ces causes agissent surtout en temps depidémie, mais elles peuvent agir en dehors de ces circonstances.

La primiparité devrait aussi. être prise en considération, d'après Willemin; sans doute, parce que le travail parturitif est ordinairement plus long et plus difficile chez les primipares, ce qui peut y déterminer des dégâts plus marqués.

On a également cité l'antéversion très-prononcée de l'utérus; Willemin en rapporte une observation (2).

5" Autres causes soupçonnées. — Les anciens admettaient la métastase laiteuse et la viciation du sang, comme causes de cette redoutable affection : ces opinions erronées n'eurent pas longtemps cours dans la science; la simple et minutieuse observation anatomo-pathologique ne tarda pas à les renverser. C'est ainsi qu'on reconnut bientôt que la viciation du sang n'était autre chose que le changement que subissait celui-ci dans sa composition intime, sous l'influence de la gestatioH. Quant aux partisans des métastases laiteuses, ils cherchèrent en vain les éléments du lait dans les épanchements qu'ils croyaient être laiteux; l'analyse chimique et microscopique démontra clairement qu'il n'y avait là autre chose que du pus.

Enfin, certains auteurs ont admis l'existence d'un génie épidémique dont il fallait tenir compte. On voit, par exemple, Tonnelé dire à propos de ce génie épidémique : « C'est lui qui imprime à la fièvre puerpérale épidémique une physionomie propre, en modifie les

(2) Loc. cit.

CAISES.

caractères analomiques, en fait varier la thérapeutique, en précipite ou ralentit la durée, en augmente enfin ou en diminue le danger, suivant certaines conditions que nous ne pouvons saisir. »

Le docteur F. Wieger, chef de cliniques de la f^iculté de médecine de Strasbourg, dit au sujet de ce génie épidémique auquel il n'attribue aucune importance : « Ce génie était, on en conviendra, bien inspiré, en quittant juste au 1'^^ Juin 1847, la clinique de Vienne, où de souvenir d'homme il n'avait cessé de régner » (-)!

Contagion. — La métro-péritonite est-elle contagieuse? Cette question a donné lieu à une grande diversité d'opinions : Les uns soutiennent qu'elle n'est point contagieuse, les autres prétendent qu'elle l'est à un tel point qu'un médecin qui a été visiter une femme atteinte de cette affection peut la transmettre à une autre femme en couche auprès de laquelle il se rend quelque temps après. Le docteur Samuel Kneeland, par exemple, soutient cette dernière assertion, comme l'indiquent les lignes suivantes extraites de son travail intitulé : De la contagion de la fièvre puerpérale [The american journal of the médical sciences, 1846) :

« 1" Les personnes qui séjournent auprès d'une femme atteinte de fièvre puerpérale, s'imprègnent de miasmes susceptibles de communiquer la maladie à une nouvelle accouchée que ces mêmes personnes seraient appelées à visiter. Les médecins et les nourrices, par conséquent, peuvent devenir les véhicules de cette

affreuse maladie.

» 2° L'affection peut être propagée par l'inoculation

(1) Gaz médic. de Strasbourg, 4, Avril 1849.

directe de fluides pris sur une femme infectée, morte ou vivante, par les effluves émanés des parties malades, ou par les miasmes dont s'imprègnent les liardes ou autres effets.

» 3° Le transport de la maladie des médecins aux accouchées, et l'ordre, suivant lequel les cas se succèdent en temps d'épidémie, montrent que l'épidémie est l'effet et non la cause de la contagion.

» 4° Un cas en apparence sporadique peut communiquer la maladie; un cas médiocre peut engendrer un cas grave, et vice versa.

» L'immunité dont jouissent certaines personnes ne prouve rien contre la contagion ; elle peut être l'effet d'une inaptitude à contracter, soit permanente, soit temporaire.

» 6" La rapidité de la propagation démontre que la maladie est contagieuse à son début.

» 7" En conséquence de ces principes, un médecin ne doit ni mettre la main, ni assister à l'autopsie d'une femme morte de fièvre puerpérale. S'il est forcé de le faire, il doit veiller à se tenir et à tenir ses vêtements dans une extrême propreté. S'il a, dans ses pratiques, un ou plusieurs cas de fièvre puerpérale, il doit se considérer, suivant fexpression du docteur Holmes, comme un foyer pestilentiel, et régler sa| conduite en conséquence. Enfin, les personnes qui ont touché des objets salis par les matières de la décharge vaginale, principalement les nourrices, ne doivent pas approcher une nouvelle accouchée. Quand la maladie est déclarée, on doit éloigner immédiatement le médecin ou autres personnes imprégnées du miasme contagieux. »

La contagion par contact direct de la matière infec-

tante doit être admise, mais on doit refuser de croire à la contagion par le transport des miasmes dans les vêlements de l'accoucheur, si ceux-ci ne sont pas imprégnés de matières infectantes.

Ch. Dubreuilh fils (i) ne croit pas que la « fièvre puerpérale » puisse être propagée par l'inoculation directe des fluides pris sur une femme infectée, morte ou vivante.

L'opinion de cet auteur est erronée ; l'expérience le prouve suffisamment. Wieger refuse d'admettre la possibilité de la contagion, du moins par l'intermédiaire d'une personne saine. 11 en est de même du professeur Dubois (2) qui parle d'abord (p. 337) « d'une même cause, sans doute très-générale, d'une même altération primitive, de cette inconnue que nous cherchons, que nous soupçonnons à peine et qui nous échappera peutêtre longtemps encore », puis il admet (p. 339) « qu'une seule molécule putride pourrait peut-être suffire », et contmue en ces termes (p. 343) : « Il ne répugne pas à beaucoup de médecins d'admettre une contagion directe d'une femme malade à une femme bien portante. Mais que penser d'une contagion indirecte dont une personne saine serait en quelque sorte le véhicule, et qui n'aurait lieu d'une femme à une autre que par cette voie intermédiaire? La possibilité d'une pareille transmission a été soupçonnée d'après quelques faits dignes d'attention, sans doute, mais dont la signification et l'importance ont été singulièrement exagérées par l'ignorance, la malignité ou l'esprit de système, dont la relation n'est point assez circonstanciée, assez précise pour entraîner

(1) Ouvr. cit.

(2) DictioDDaire en 30 volumes, XXVI.

la conviction des hommes graves, et qui d'ailleurs, tels qu'ils sont rapportés, ne se refusent pas à une interprétation plus naturelle. Sur une question si peu assise le doute au moins est un devoir; des preuves nombreuses et irrécusables peuvent seules fixer la science relativement à un mode de transmission que repoussent, quant à présent, les idées généralement reçues en physiologie pathologique et en pathologie. »

L'absence de virus dans cette affection, peut sulBre à exclure l'idée de contagion, du moins par l'intermédiaire de personnes saines. On doit admettre cependant, ainsi qu'il a été dit précédemment déjà, la contagion par voie directe, c'est-à-dire par le transport, dans le vagin ou l'utérus d'une femme récemment accouchée, des matières réellement septiques que contiennent les lochies altérées des femmes atteintes de métro-péritonite puerpérale. Il suffit par exemple de toucher successivement une femme malade et une femme saine, même après avoir pris la précaution de se bien laver les mains après le premier toucher. Mais ce n'est pas là un virus, car, si au lieu de ce principe septique on prend du pus d'une plaie quelconque, surtout si ce pus est altéré; ou bien, si l'on a encore les mains imprégnées de matières cadavériques après avoir fait une autopsie, même ayant eu soin de procéder à plusieurs lavages successifs, on verra, dans les mêmes circonstances, se développer aussi une métro-péritonite pouvant présenter la plus haute gravité. De plus, ce n'est pas seulement chez les femmes en couches, qu'on peut déterminer ainsi directement cette inflammation, elle se développera trèsfacilement encore pendant la menstruation, parce que, alors aussi, il y a là une surface très-apte à l'absorption des principes toxiques mis en rapport avec elle.

Beaucoup de praticiens diront sans doute : Si vous n'admettez de contagion que par contact direct des principes altérés des lochies ou de tout autre liquide de l'organisme, comment expliquerez-vous le développement delà métro-péritonite chez les nouvelles accouchées qui séjournent dans des salles où il se trouve une ou plusieurs femmes atteintes de cette maladie? N'y a-t-il pas là une véritable contagion analogue à celles des maladies virulentes? Non, il n'existe là rien de semblable, et si l'affection puerpérale se développe dans ces circonstances, c'est : ou bien à cause de la violation de l'air et du transport par son intermédiaire de molécules du poison infectant qui est mis ainsi directement en contact avec les organes génitaux si aptes à son absorption; ou bien par le toucher pratiqué soit avant, soit pendant, soit après l'accouchement, par des mains imprégnées de matières septiques provenant de femmes malades; ou bien, plus souvent sans doute, parce qu'on se sert pour les femmes saines d'épongés ou de linges qui ont été mis en contact avec les parties génitales des femmes malades. Ceci explique facilement aussi la possibilité de la contagion par la première voie qui vient d'être indiquée ici, chez des infirmières ou des élèves sages-femmes qui soignent ces malades pendant l'époque de leur menstruation, ou lorsqu'elles présentent certaines prédispositions à la métrite, ou s'exposent en même temps à d'autres causes qui peuvent la provoquer.

Il est encore un fait qui prouve à la dernière évidence qu'il n'existe aucun principe virulent dans ce genre de transmission de la maladie; c'est qu'il est admis et prouvé que cette affection peut se développer chez les femmes en couches même chez celles qui ont leur écou-

lement périodique ou sont atteintes de métrorrhagie, quand ces femmes sont couchées dans des salles de chirurgie où l'on trouve beaucoup de plaies fournissant une abondante suppuration, et surtout si le pus en est altéré. C'est que, alors en effet, l'air confiné dans la salle devient le véhicule de ces matières septiques qu'il peut ainsi mettre en contact avec les organes génitaux, matières qui agissent dès lors comme dans les cas de plaies utérines fournissant une sécrétion altérée et infecte.

Depaul et Tarnier rapportent deux observations, dont il a déjà été question, de femmes non enceintes qui, donnant des soins aux accouchées malades, furent atteintes de métro-péritonite et moururent.

Ces deux faits ne prouvent rien en faveur de la contagion telle que l'entendent les partisans de la contagiosité. Cette affection, dans l'un comme dans l'autre cas, peut avoir reconnu pour cause : ou bien l'apparition des règles et le contact avec les organes génitaux des molécules infectieuses auxquelles l'air a servi de véhicule, ou bien un refroidissement, un traumatisme de l'organe utérin, etc., causes qui seraient encore aidées par les mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvent ces filles, surtout en temps d'épidémie de cette affection.

On voit même éclater en ville des cas de métro-péritonite tôut-à-fait en dehors de l'état puerpéral, cas qui peuvent revêtir par leur nombre le caractère épidémique. J'ai eu l'occasion d'observer une douzaine d'exemples de ce genre, en 1872, au commencement de l'hiver. Ces femmes entrèrent dans le service de M. Crocq dont j'étais alors l'interne, à l'hôpital St-Jean,

avec les symptômes les mieux accentués de la métropéritonite; plusieurs d'entre elles n'avaient jamais eu d'enfants, et chez aucune, la maladie n'était consécutive à un accouchement. Heureusement, ces femmes entraient à l'hôpital dès le début de la maladie, et un traitement actif et bien institué en faisait rapidement justice. Ces cas paraissent bien plus étranges que ceux qui sont rapportés par Depaul et Tarnier ; et l'on n'accusera pas ici la contagion, puisqu'il n'existait nullement alors d'épidémie de métro-péritonite puerpérale, ni en ville, ni à la Maternité. Ces exemples prouvent que cette affection peut émaner d'autres causes que de l'infection directe, et cela, non seulement pendant la puerpéralité, mais encore en dehors de cet état.

Mais, dira-t-on peut-être, se forme-t-il du pus dans le péritoine, quand l'affection éclate dans des conditions aussi singulières, en dehors de tout état puerpéral?

Il en existera certainement, si l'affection n'est pas traitée très-activement dès le début et si l'on ne parvient à enrayer sa marche; et l'on pourra aussi, d'un autre côté, prévenir sa formation, dans beaucoup de cas de métro-péritonite puerpérale, par un traitement énergique appliqué dès l'apparition des premiers symptômes.

Les cas de métro péritonite non puerpérale, analogues à ceux que j'ai eu l'occasion d'observer, peuvent donc présenter identiquement les mêmes caractères que la métro-péritonite puerpérale; et ces douze exemples que j'ai pu étudier, en dehors de toute épidémie d'affections puerpérales, ainsi que l'observation qui va être relatée ici, sont bien plus probants que les deux seuls cas qui sont rapportés par Depaul et Tarnier.

Observation. — Une jeune fille âgée de 19 ans, d'un

tempérament lymphatique, entre dans le service de M.^Crocq à l'hôpital St-Jean, le 4 du mois de Décembre iSli] elle est atteinte d'une péritonite très-intense, généralisée, présentant tous les caractères d'une péritonite puerpérale qu'on aurait pu classer dans la forme typhoïde de certains auteurs.

Malgré le traitement actif qui fut mis en usage par M. Grocq, la malade succomba 4 jours après son entrée à l'hôpital. »

Cette jeune fille avait été, pendant plusieurs années, infirmière à la Maternité; et elle en était à peine sortie de quelques jours, lorsqu'elle contracta cette funeste maladie. Si elle eût encore fréquenté la Maternité et qu'elle eût eu à soigner des femmes atteintes de métropéritonite puerpérale, les partisans de la contagiosité n'auraient certes pas manqué d'y rapporter cette affection, tandis qu'il n'y aurait eu là qu'une simple coïncidence de faits pathologiques.

M. Lefort se montre aussi très-partisan de la contagiosité; il insiste beaucoup sur cette condition qu'il considère comme une cause importante de l'affection qui nous occupe et cite, à l'appui de cette manière de voir, de nombreuses autorités et des faits qui démontrent selon lui, d'une manière indiscutable les dangers de ce mode de contagion (i).

L'infection est admise par la plupart des hommes éminents qui ont pris la parole dans la longue discussion qui s'est engagée sur ce sujet, au sein de l'Académie de médecine de Paris en 1858. Bon nombre d'entre eux admettent même la contagion.

(1) Joulin. Traité d'accouch.

Zandyck à Dunkerke et Roberlée à Londres ont perdu plus de femmes en ville qu'à l'hôpital, et Danyau a démontré par des faits nombreux que dans la plupart des capitales de l'Europe, les épidémies débutent par la ville et n'envahissent que consécutivement les Maternités. On aurait donc considérablement exagéré l'influence de ces établissements hospitaliers sur le développement de cette maladie. On ne peut guère se rapporter aux statistiques pour avoir des résultats d'absolue vérité. Dans l'épidémie qui a régné à Dunkerke dans les années 1854 et 1855, ni Zandyck, ni aucun des médecins du pays n'ont eu, paraît-il, à constater de cas de contagion soit par l'air, soit par le linge, soit par l'intermédiaire des accoucheurs ou des sages-femmes.

Chaussier, Gastellier, Dugès, Baudelocque, Désormeaux, Tonnelé, Lasserre et un grand nombre d'autres praticiens distingués doutent de la contagion ou la nient même formellement.

En résumé, les sources de l'intoxication sont propres à la femme dans la majorité des cas; dans les cas épidémiques, on peut admettre une infection par le contact le plus souvent, et quelquefois au moment de l'accouchement par l'air; l'intoxication spécifique par les voies respiratoires est contraire aux faits et doit être repoussée. Cette théorie mixte est soutenue par Virchow et Meckel. C'est la seule qui paraisse réellement admissible.

SYMPTOMES

On peut avec certains auteurs diviser la métro-péritonite puerpérale en trois formes : aiguë, subaiguë et chronique. La plus ordinaire est l'aiguë; c'est celle que je vais décrire ici.

C'est ordinairement lorsque cette affection débute très-peu de temps après la parturition qu'elle se présente à l'état aigu, tandis qu'elle affecte plutôt une marche lente, chronique, quand elle n'éclate que quelques jours après l'accouchement. Toutefois, il y a des exceptions à cette règle, et l'on observe parfois même l'inverse. Enfin, cette maladie peut offrir des exacerbations et des récidives.

D'ailleurs, l'infection se produit généralement pendant ou très-peu de temps après l'accouchement; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on l'observe quelques

SYMPTÔMES

jours après la parturition, les petites déchirures se cicatrisant ou se recouvrant rapidement de granulations qui constituent un obstacle à l'absorption. Mais ces granulations peuvent se détruire et les cicatrices se déchirer : l'infection est alors possible.

D'après M. Joulin, la métro- péritonite puerpérale se montre à une époque assez rapprochée de l'accouchement, en général du premier au quatrième jour et assez rarement après le dixième.

Ce n'est guère qu'au milieu des épidémies graves, dit cet auteur, qu'on la voit débuter immédiatement après ou même pendant le travail. Les premiers symptômes, ceux qui annoncent le début de la maladie, apparaissent généralement 30 à 40 heures après l'infection.

Symptôme initial. — La plupart des auteurs ont considéré comme symptôme initial le frisson qui caractérise ordinairement le début de la maladie et l'ont appelé improprement frisson initial, dénomination qui est fausse. En effet, que faut-il pour que le frisson puisse se produire? Il faut qu'il existe déjà de l'inflammation dans un organe quelconque; il faut qu'il y ait élévation brusque de la température au delà de 39 degrés, ce qui détermine l'irritation du système nerveux vaso-moteur et produit comme résultat le rétrécissement des capillaires et la diminution de l'afflux sanguin dans leurs extrémités périphériques. Si l'élévation de la température est lente et progressive, au lieu d'être brusque, elle ne donnera naissance à aucun frisson, même si elle va jusqu'à 41 degrés. Aussi la maladie peut-elle atteindre la plus haute intensité et revêtir une des formes les plus graves, sans qu'il se soit produit

SYMPTÔMES

le moindre frisson ; et si l'on attache généralement une grande importance à ce symptôme, en disant que son intensité est ordinairement en rapport avec celle de la maladie, on doit se souvenir qu'il y a bien des exceptions à cette règle.

Le véritable symptôme initial est la douleur qui existe dans l'organe qui est le siège de l'inflammation. Je crois, du reste, pouvoir formuler cette règle en thèse générale, et sans craindre de me tromper, pour tous les organes qui sont envahis par l'inflammation, quand ceux-ci deviennent douloureux sous l'influence de cet état pathologique. Or, l'organe utérin se trouve dans ces conditions, et le péritoine surtout.

J'ai interrogé à ce sujet un certain nombre de femmes atteintes de métro-péritonite puerpérale, et la plupart ont dit avoir éprouvé des douleurs utérines aussitôt après l'accouchement, avant que le frisson eût éclaté. On observe du reste le même fait tous les jours, dans d'autres affections telles que la pleurésie et autres inflammations siégeant dans des organes qui deviennent sensibles sous l'influence de cette altération.

Mais, objectera-t-on peut-être, pourquoi dès lors les femmes atteintes de métro-péritonite puerpérale n'ontelles pas, au début de la maladie, l'attention attirée plutôt sur cette douleur utérine que sur le frisson? C'est que cette douleur est ordinairement sourde dans le principe et ne s'accuse qu'à la pression exercée sur l'organe. Aussi l'accoucheur ne doit-il pas négliger d'explorer souvent la région utérine par la palpation, afin de tâcher de prévenir les accidents qui peuvent éclater si l'on ne traite pas cette aff'ection, dès que les premiers symptômes apparaissent .

52 SYMPTÔMES

Le frisson n'est donc pas le symptôme initial de la métro-péritonite puerpérale; c'est souvent, il est vrai, celui qui attire le premier l'attention du malade comme celle du médecin, le symptôme véritablement initial, c'est-à-dire la douleur, restant ordinairement ignoré au moment de son apparition ; aussi ne doit-on lui attacher qu'une importance secondaire et s'efforcer de reconnaître, dès le début, le symptôme primordial, si l'on veut espérer enrayer la marche de la maladie.

Pour M. Béhier, « le symptôme particulier qui indique l'imminence de la maladie est un gonflement indolore, parfois douloureux des organes contenus dans le rebord supérieur des ligaments larges. Il recherche ce gonflement en fixant d'une main le corps de l'utérus, et interroge ses bords en déprimant l'abdomen avec l'extrémité de 2 ou 3 doigts de l'autre main. Les doigts explorateurs rencontrent brusquement, de l'un ou des deux côtés de l'organe, et sur le trajet d'une ligne étendue de ses bords vers la crête iliaque, une espèce de corde plus ou moins volumineuse, et qui est constituée par le ligament rond, la trompe et l'ovaire. Lorsque l'on atteint ce point, la malade éprouve une douleur vive qu'elle ne ressentait pas avant par la pression générale du ventre.

» Sur 1802 femmes en couches, M. Béhier n'a rencontré aucune trace de ce symptôme; dans 743 cas, il était peu marqué et n'a été suivi d'aucun accident. Quand cette sensation de corde douloureuse se manifeste, elle annonce la possibilité d'un danger. Si la douleur est vive, il est prudent d'intervenir, sans attendre que le frisson ou la fréquence du pouls viennent compliquer la situation. C'est là un signe qu'il faut rechercher avec

SYMPTÔMES

soin, dit-il, chez les accouchées, et dont la valeur ne doit pas être négligée (). »

Ce symptôme devrait être rapporté, suivant certains auteurs, à l'existence d'une phlébite utérin ^ l'anatomie pathologique prouve au contraire que c'est à l'angioleucite qu'il faut l'attribuer.

Lorsque le frisson existe, il peut être peu marqué et très-passager ou intense, et durer une, deux et même trois heures.

Symptômes généraux et locaux. — Bientôt on voit se développer des phénomènes fébriles plus ou moins intenses : céphalalgie ordinairement très prononcée; pouls fort, accéléré, quelquefois irrégulier, et pouvant fournir jusque 140 et même 160 pulsations à la minute; dur et résistant dans certains cas, il est mou, faible et peu développé dans d'autres ; on le trouve aussi serré, petit et concentré; les résultats varient suivant l'époque à laquelle on observe la maladie, comme l'a fait remarquer Ch. Dubreuilh, et suivant l'étendue et le degré d'intensité de la péritonite. Parfois enfin, le pouls est ondulant.

La température peut aller jusqu'à 40 degrés et audelà, surtout dans les cas où la péritonite est généralisée; par exception cependant, elle peut rester trèsbasse.

Généralemeut la fièvre n'est pas continue et présente des rémissions qui parfois sont très-accentuéCs, il se présente même quelquefois des intermittences complètes.

Insomnie occasionnée par la douleur et par la fièvre ; quelquefois rêvasseries et même délire. Ordinairement l'intelligence est conservée jusqu'à la fin.

(1) Joulin, loco citato.

Les ulcérations puerpérales, qui siègent dans les organes génitaux, déterminent une sensation de brûlure au moment de la miction, ce qui s'observe également dans les cas de déchirures sans ulcération.

Souvent le tissu cellulaire environnant ces petits ulcères se trouve également envahi par l'inflammation, ce qui amène un œdème considérable des grandes lèvres, œdème qui est généralement plus volumineux d'un côté que de l'autre, de même que les ulcérations elles-mêmes dont il dépend.

Dans le cours de la métro-péritonite puerpérale, il se produit ordinairement et très-facilement entre les feuillets du ligament-large des tuméfactions considérables que l'on peut facilement reconnaître (<)•

A l'inspection, au début de la maladie, le ventre semble diminué de volume et paraît rétracté. Bientôt il se gonfle sous l'influence d'une production de gaz intestinaux assez abondants. Parfois le météorisme atteint de telles proportions, dit M. Joulin, que le poumon s'en trouve refoulé, et que la respiration des malades est fort gênée. Les épanchements liquides dans le péritoine prennent une faible part dans le développement de l'abdomen ; la percussion permet de localiser leur présence vers les flancs.

Le météorisme abdominal n'est pas la seule cause des troubles respiratoires, d'après M. Joulin, et parfois^ on observe une dyspnée intense qui tient uniquement aux troubles profonds de l'innervation.

A la palpation, on constate une augmentation de volume de l'utérus qui présente une forme globuleuse ou plutôt piriforme, et peut remonter jusque 10 et

(1) Cari Schrôder, ouv cit. p. 676.

SYMPTÔMES

même 15 centimètres au-dessus du pubis; le ventre est ordinairement dur. La palpation permet encore de constater l'inclinaison de la tumeur utérine tantôt à droite, tantôt à gauche, ce qui est du au relâchement des ligaments larges sous l'influence de la grossesse.

Douleurs très-vives tantôt généralisées à tout l'abdomen, tantôt limitées à un espace plus ou moins restreint, unhypochondre par exemple, mais occupant de préférence la région hypogastrique. Ces douleurs augmentent par la marche et surtout par la pression, même très-faible, exercée sur les parois abdominales ou directement sur l'organe utérin.

La douleur, ainsi que le fait remarquer M. Joulin, débute ordinairement par la région utérine; elle est sourde ou très-vive, continue ou avec exacerbations, superficielle ou profonde, spontanée ou provoquée par la pression qui dans tous les cas l'exaspère au point de la rendre tout à-fait insupportable. Cette douleur augmente par les mouvements, la toux, la défécation, les vomissements et les inspirations profondes. Dans les cas intenses, les malades ne peuvent même supporter le poids des cataplasmes ou des couvertures. L'écoulement des lochies est très-variable quant à sa quantité et sa qualité. Souvent les lochies deviennent moins abondantes et s'altèrent; elles exhalent alors une odeur infecte, repoussante. Elles conservent généralement leur caractère sanguinolent primitif, ou bien, si celui-ci a déjà disparu, il réapparaît au moment où la maladie éclate.

Enfin, les lochies peuvent s'arrêter complètement sous l'influence de cet état pathologique, comme elles peuvent aussi n'éprouver aucun changement, ainsi qu'on l'a vu dans certaines épidémies, et particulièrement

dans celle qui a éclaté à Bordeaux en 1848. Lorsqu'elles persistent, elles deviennent d'autant plus séreuses et fétides que la maladie fait des progrès. Lorsqu'elles s'arrêtent complètement, on trouve à l'autopsie la surface interne de la matrice tout-à-fait sèche.

Au toucher vaginal : quelquefois on ne peut atteindre le col, l'utérus n'étant pas encore suffisamment descendu ; le plus ordinairement on y arrive, et l'on trouve l'orifice encore béant et admettant facilement fintroduction du doigt, du moins peu de temps après la parlurition, et quelquefois même encore au troisième ou quatrième jour. Le col est mou ; on le trouve parfois dirigé en arrière, vers l'angle sacro- vertébral, dans les cas d'antéversion de la matrice que certains auteurs regardent, à tort, comme étant une cause déterminante de la métro-péritonite puerpérale; il existe en effet bien des cas d'antéversion chez les parturiantes, sans que cette complication survienne. Le vagin est ordinairement d'une chaleur brûlante.

Dans la plupart des cas la sécrétion lactée est interrompue ou se fait mal; toutefois il y a des exceptions, puisqu'on a vu des mères, atteintes de cette affection, nourrir néanmoins leur enfant qu'on devait leur enlever à cause de leurs souffrances. Ch. Dubreuilh (0 cite des exemples de ce genre.

Si faffection puerpérale se manifeste avant la fièvre de lait, celui-ci n'est généralement pas sécrété, et les

seins s'affaissent.

M. D'Espine(i)rapportedesobservationsdans lesquelles

il a constaté l'existence d'épistaxis eid' éruptions cutanées.

(1) Loco citato.

(2) Thèse soutenue devant la Faculté de médecine de Paris, le 29 Novembre 1872.

VoiKs DiGESTiVES : Perte d'appétit, langue sèche, soif vive; ordinairement constipation, rarement diarrhée. Généralement il y a des nausées et des vomissements. Les matières vomies se composent d'abord des liquides ingérés et de mucosités blanchâtres; bientôt elles prennent une teinte verte foncée due à la bile qui reflue dans l'estomac. Ces vomissements augmentent l'intensité des douleurs abdominales par les secousses qu'ils» déterminent. Ils sont spontanés, mais l'ingestion des liquides les provoque et les exaspère ; ils sont généralement en rapport avec l'étendue et l'intensité de la péritonite.

L'appareil respiratoire ne présente rien de particulier, à moins qu'il existe des complications de ce côté, si ce n'est la gêne de la respirafion qui résulte souvent du météorisme abdominal. Lorsque ce météorisme est trèsprononcé, larespiration devienttrès-fréquente, anxieuse, haletante; la dyspnée est considérable et se trouve parfois augmentée encore par l'existence d'une pleurésie concomitante.

Enfin, les traits s'altèrent rapidement, le faciès prend un aspect pour ainsi dire caractéristique, et, dans les cas graves, la face exprime une angoisse générale. Cette altération de la physionomie est un des phénomènes les plus constants de la maladie; elle permet souvent de porter le diagnostic avant qu'on ait constaté l'existence des autres symptômes.

La peau se couvre d'une sueur plus ou moins abondante, la face est colorée, vultueuse, et exprime l'anxiété; ou bien elle est pâle, terreuse ou même d'aspect ictérique, grippée et empreinte d'abattement; elle présente en un mot les caractères qu'on lui voit revêtir dans la péritonite ordinaire. Les yeux deviennent lar-

moyants et animés. On voit survenir un amaigrissement rapide surtout bien marqué à la figure ; bientôt les yeux s'excavent, deviennent ternes et présentent à leur pourtour un liseret d'aspect noirâtre. Les lèvres sont violacées et quelquefois recouvertes de croûtes sèches et plus ou moins épaisses ; les muscles de la face sont partiellement agités de contractions fibrillaires.

« Ce teint puerpéral, dit M. Bourdon, n'est pas la pâleur à reflet verdâtre de la chlorose, ni le teint blanc transparent de l'anémie; il ne peut être confondu avec le teint blême, blafard, comme sale, de certaines phthisies avancées, et encore moins avec le teint jaune-paille de la cachexie cancéreuse, ou le teint bis de la fièvre intermittente. »

Il se manifeste, dès le début, une prostration considérable des forces qui s'accroît à mesure que la maladie fait des progrès. Il y a hébétude et somnolence. Les malades accusent de la fatigue et de la pesanteur dans toutes les parties du corps, mais surtout dans les membres inférieurs. D'après Dubreuilh, cette sidération tiendrait beaucoup plus au génie épidémique lui-même, qu'à fintensité de finflammation.

La prédominance de certains de ces symptômes a fait diviser en trois formes la métro-péritonite puerpérale, qui a été appelée inflammatoire, bilieuse ou typhoïde, selon que la réaction est violente, que les symptômes gastriques prédominent ou que la maladie présente l'abattement de l'adynamie.

Cette division ne repose sur aucune vue scientifique; c'est en négligeant l'étude de l'anatomie pathologique et en se laissant guider par le simple examen des symptômes sans les rapporter aux lésions qui les déter-

SYMPTÔMES

minent, qu'on a été amené à établir cette distinction toute gratuite. Cette division n'appartient donc pas en propre à cette maladie, mais elle se rattache uniquement soit à l'intensité et à l'étendue de l'affection, soit aux complications qui surviennent pendant sa durée.

C'est ainsi que la forme dite inflammatoire, n'est autre chose qu'une métro-péritonite franche, intense, dans laquelle le péritoine est atteint dans une grande étendue ou même dans sa totalité, d'une inflammation vive, suraiguë. Cette condition se présente surtout chez les femmes jeunes, de forte constitution, pléthoriques, d'un tempérament sanguin ou nervoso-sanguin. C'est la métro-péritonite puerpérale, simple mais au plus haut degré.

Quant à la forme bilieuse, c'est l'expression d'une complication qui survient dans le cours de la maladie, et nullement une forme spéciale de cette affection. La lésion qui lui a valu cette dénomination est une congestion du foie, voire même une hépatite, complication qui se produit par voie d'extension de l'inflammation du péritoine quand la portion de cette séreuse qui enveloppe le foie est entreprise.

^ Enfin, la forme typhoïde dépend soit du passage de l'inflammation utérine à la suppuration du tissu de l'organe, soit de l'existence concomitante de la lymphangite ou de la phlébite utérine, complications graves qui s'accusent inévitablement par des symptômes d'une haute intensité, pouvant, jusqu'à un certain point, simuler une fièvre typhoïde bien accentuée.

On pourrait, en se basant sur ces simples considérations symptomathologiques , admettre des formes à l'infini d'une seule et même affection qui ne présente de

caractères particuliers que sous l'influence des complications qui peuvent survenir pendant sa durée. L'anatomie pathologique renverse ces vues erronnées et apprend à constater et à admettre l'existence d'une métro-péritonite simple, pouvant se compliquer d'inllammations qui envahissent d'autres organes, soit sous l'influence de la cause qui a déterminé l'affection puerpérale elle-même, soit par l'effet d'une cause secondaire venant agir pendant le cours de la métro- péritonite.

Si Xichorrhémie survient, dit M. Schrôder (i), « la fièvre est la plupart du temps analogue à celle qui accompagne les fortes paramétrites, et lorsque dans une paramétrite la fièvre est plus développée et le pouls plus fréquent que d'habitude, cela tient toujours à la nature ichorrhémique de l'affection, quoique dans la plupart des cas où la guérison a lieu et où des affections des organes éloignés ne peuvent être constatées, le diagnostic de fichorrhémie ne puisse pas être établi. La fièvre commence en général par un frisson avec tremblement ou du moins par une sensation de froid et la plupart du temps ces frissons se répètent à plusieurs reprises. Le type de la fièvre est absolument irrégulier. La température s'abaisse et s'élève souvent en quelques heures de plusieurs degrés. Dans les cas graves, les malades se sentent très- mal, quelquefois geignent à haute voix sans se plaindre d'un organe déterminé, et sont tourmentées par des idées de mort. L'ictère et des hémorrhagies sérieuses par les organes génitaux se présentent assez souvent. A cela s'ajoutent des symptômes du côté de chacun des organes qui sont pris. La

(1) Ouvr. cit., p. 683.

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toux, des douleurs dans la poitrine, rarement une expectoration sanglante, indiquent que les poumons et la plèvre sont pris. Les maladies des reins se décèlent par la présence de l'albumine, du pus ou du sang dans l'urine. En cuire il peut survenir des douleurs et des abcès 'articulaires, des phlegmons dans les muscles et souvent encore beaucoup plus tard dans les ganglions lymphatiques. La maladie se termine par la guérison, et alors les symptômes se suppriment progressivement; ou bien la fréquence du pouls augmente, pendant que la température au contraire s'abaisse et le sopor survient, puis la mort.

» Les septicémies à marche rapide peuvent aussi débuter par un frisson. Mais la plupart du temps, la température ne s'élève pas notablement (à peu près jusqu'à 40") et reste continuellement à une hauteur moyenne ou est seulement faiblement rémittente, tandis que le pouls et la respiration sont extrêmement fréquents. La mort peut survenir très-rapidement en deux ou trois jours avec une diarrhée fétide, la fréquence du pouls et de la respiration allant en augmentant, la température s'abaissant et avec un état typhique. Dans beaucoup d'autres cas, il est impossible de les distinguer avec l'ichorrhémie. La maladie que tout d'abord on avait considérée comme de la septicémie se transforme lorsque la marche n'est pas très-aiguë, en ichorrhémie aussitôt qu'une affection d'un organe déterminé, poumon ou articulation, par exemple, se déclare. »