DURÉE

Elle est très-variable : à peine de quelques jours dans les cas intenses et surtout dans les épidémies meurtrières, elle peut affecter un terme moyen de 8 à 45 jours, durée ordinaire des cas qu'on rencontre le plus communément; enfin, elle peut passer à l'état chronique et se prolonger indéfiniment.

COMPLICATIONS

On conçoit aisément que les causes morbides qui agissent sur l'économie des femmes en couches frappent surtoirt l'utérus, organe qui est tout spécialement disposé à en subir les influences, à cause de l'irritation et des lésions qui y ont été produites par le seul effet de la parturition. Le péritoine aussi sera facilement atteint, en vertu de ses rapports intimes avec la matrice. Mais ces causes pourront également porter leur action sur les autres organes de l'économie; et chose remarquable, les inflammations qui atteignent ces divers organes' dans les conditions de puerpéralité, tendent toujours à affecter la forme la plus grave, la plus pernicieuse.

Une des complications les plus fréquentes, après la lymphangite et la phlébite utérine qui impriment toujours à l'affection primitive un caractère de la plus haute gravité, est la pleurésie qui est ordinairement accompagnée

(34 COMPLICATIONS

d'épanchement qui peut être séreux ou séro-fibrineux (Ghomel en cite un exemple), mais présente le plus souvent le caractère purulent ou hémorrhagique.

La pneumoîiie éclate facilement aussi dans l'étal puerpéral, et l'on trouve souvent, dans ces cas, le poumon malade atteint d'infiltralion purulente.

La périeardite, beaucoup moins fréquente que la pleurésie, quand elle se manifeste, est ordinairement accompagnée d'épanchement, el de plus celui-ci affecte le plus souvent la forme purulente ou hémorrhagique.

On voit assez souvent aussi survenir Yarthnte, et rinaammation peut atteindre toutes les articulations mais envahit de préférence celle du genou à laquelle elle se borne même dans beaucoup de cas. On y rencontre ordinairement aussi un épanchoment purulent.

Enfin on peut trouver des lésions inflammatoires dans les divers autres organes de l'économie : la gastrite l'entérite, l'hépatite, la cystite, la méningite encéphalique ou rachidienne, la myélite, la néphrite, l'endocardite et mêmelamyocardite consécutivement à celle-ci; cependant toutes ces complications sont beaucoup moins fréquentes que les précédentes.

Mais il existe une autre espèce de complications qui ont de tout temps occupé beaucoup les praticiens ; je veux parler des phlegmons puerpéraux de la fosse iliaque qui ont surtout été bien étudiés par Dance, Husson, Dupuytren, Ménière, et dans ces derniers temps, par Grisolle, Bouillaud et quelques autres auteurs

distingués. , • . ,

Au commencement du siècle dernier, Puzos, s aidant des nombreuses observations de Mauriceau et de Delamotte, les décrivait sous le nom de métastases laiteuses.

COMPLICATIONS

En d770, Morisot-Deslandes en traita particulièrement dans le livre d'accouchements de Puzos, qu'il publia; plus tard, Plancher, Deleurye et Antoine Petit firent des publications très-intéressantes sur ce sujet. Toutefois, malgré les nombreux travaux qui ont été publiés sur celte importante complication de la métropéritonite puerpuérale, ces phlegmons de la fosse iliaque n'en sont pas moins restés difficile à diagnostiquer dès le début. Parfois, en effet, on n'aperçoit alors qu'un léger malaise, un peu de fièvre; généralement le frisson manque. Plus souvent, il se manifeste une douleur plus ou moins vive, quelquefois lancinante, ayant son siège dans la fosse iliaque et s'irradiant vers différents points de l'abdomen, vers les organes génitaux et surtout vers le membre inférieur correspondant au siège de la tumeur.

A une période assez avancée de la maladie, on voit fréquemment survenir une douleur pongitive, la fosse iliaque qui est le siège du phlegmon présente bientôt un certain degré de tension, la tuméfaction y apparaît, tend à se circonscrire de mieux en mieux et se laisse facilement percevoir à la palpation qui permet de constater l'existence d'une tumeur dure, résistante, plus ou moins bien limitée et sensible à la pression. Le membre inférieur qui répond à ce côté, affecte une position qui trahit encore l'existence de cette inflammation. On trouve alors la cuisse fléchie sur le bassin, ce qui fait croire parfois à un raccourcissement du membre de ce côté. Ce symptôme qui est le plus important est attribué à la compression déterminée par la tumeur sur les nerfs ou à l'inflammation du psoas. Généralement aussi les mouvements imprimés à ce membre, surtout dans le

66 COMPLICATIONS

sens de l'extension, déterminent de la douleur dans la région du foyer. Le membre inférieur est souvent infiltré. Chez quelques malades, la douleur vive qui siège dans la cuisse est remplacée par des fourmillements et de l'engourdissement. Malgré ces symptômes caractéristiques, les causes d'erreur sont encore nombreuses; et l'on peut prendre pour cette affection, par exemple un lumbago, une accumulation des matières fécales dans le gros intestin, au niveau d'une des fosses iliaques, la réplétion de la vessie, un kyste de l'ovaire, unanévrisme, un abcès par congestion, une tumeur de l'os coxal, etc.

Mais un praticien attentif et bon observateur ne se laissera pas facilement induire en erreur par ces fausses apparences, et l'analyse faite avec soin des caractères de chacune de ces affections pourra suffisamment le guider.

Cette complication est généralement grave, la malade étant déjà épuisée par l'accouchement et la métro-péritonite développée consécutivement ; de plus, son pronostic est en rapport avec l'intensité et la marche de la maladie primitive.

Quant au mode de terminaison de ces phlegmons, il peut se faire soit par résolution, ce qui est le plus fréquent sous l'influence d'une bonne thérapeutique, soit par abcédation, et dans ce dernier cas, ils peuvent se faire jour à travers la peau, le péritoine, la vessie, l'intestin, l'utérus ou la fesse.

Le phlegmon est simple ou double, et dans ce dernier cas il est beaucoup plus considérable à droite qu'à gauche. Ces phlegmons (A. Willemin (i) en cite quatre

(1) Archives générales de médecine, Novembre 1847.

COMPLICATIONS

exemples suivis de guérison, dont deux phlegmons iliaques unilatéraux, un double et un ayant pour siège le ligament large. Ch. Dubreuilh fils (<) cite un cas de phlegmon double suivi de guérison. M. Bouillaud (2) rapporte un cas ayant pour siège la fosse iliaque droite et suivi de guérison. Boyer (3) a observé deux cas de phlegmons unilatéraux. Gaube et Cfiomel ont signalé, le premier deux cas, le second un cas de phlegmons siégeant dans les ligaments larges.) peuvent siéger soit dans le tissu cellulaire du bassin, soit dans les ligaments larges, soit dans le tissu cellulaire qui double ceux-ci.

L'intérêt que présente cette complication étant incontestable, il est utile de dire quelques mots de son traitement.

Il faut la traiter très-activement et le plus tôt possible. La thérapeutique qui semble le mieux réussir consiste en : émissions sanguines générales ou locales, suivant les conditions dans lesquelles se trouve la malade; frictions mercurielles et cataplasmes; boissons délayantes et purgatifs légers, ordinairement les purgatifs huileux en lavements, enfin les révulsifs cutanés et avant tout les vésicatoires volants, quand la résolution tarde à se produire; on peut même en faire plusieurs applications consécutives dans les cas rebels.

Il a été dit précédemment déjà que le phlegmon pelvien, lorsqu'il est unilatéral, siège ordinairement du côté droit; toutefois on l'a rencontré dans certains cas, rares il est vrai, du côté gauche.

(1) Journal de Médecine de Lyon, Septembre 1848.

(2) Hôpital de la charité; Gaz. des hôpitaux, n» 4, 1842.

(3) Gaz. médic. de Paris, revues des cliniques médicales de THotel-Dieu pendant les mois de Décembre 1834, Janvier et Février 1835

COMPLICATIONS

C<?tte tendance des phlegmons à se produire plutôt à droite qu'à gauche ne reconnaîtrait-elle pas pour cause la présence du cœcum dont le tissu cellulaire environnant s'enflammerait plus facilement que celui qui occupe les autres parties du bassin?

Ou bien n'est-elle pas due plutôt à la présence du corps de la matrice à droite?

On sait en effet que le corps de la matrice, dirigé ordinairement à droite pendant la grossesse, conserve encore cette position après l'accouchement, tant que la rétraction de son tissu n'est pas complète. Or dans les cas de métro-péritonite puerpérale, celte rétraction du tissu utérin est singulièrement retardée, ou même enrayée complètement. Dès lors, l'inflammation qui s'est développée dans l'utérus et dans la partie du péritoine qui l'entoure, aura beaucoup plus d'action sur le tissu cellulaire qui occupe la portion droite du bassin, à cause des rapports plus intimes qu'affecte celui-ci avec le foyer d'inflammation.

L'observation attentive et prolongée des faits pourra peut-être permettre d'en décider un jour d'une manière assurée.

Enfin M. Bouchut ( ) a rencontré comme complication, dans la métro-péritonite puerpérale, un phlegmon du tissu cellulaire environnant le genou, avec inflammation de cette articulation, un phlegmon diffus de toute la jambe et un phlegmon extra- articulaire autour du poignet.

(1) Gaz. raédic. de Paris, 10, 1844.

DIAGIVOSTIC.

I. Diagnostic propre de l'affection elle-même. — Dans Jes cas de métro-péritonite franche, se manifestant avec tous les symptômes qui la caractérisent, on ne peut confondre cette affection avec auci;ne autre. Ainsi, l'existence d'un accouchement récent et du frisson qui manque rarement; les douleurs utérines et abdominales plus ou moins intenses, qui s'exaspèrent surtout par la pre ssion exercée sur ces régions ; la fièvre, la présence, dans le bassin, d'une tumeur plus ou moins considérable dépendant de l'utérus et affectant une forme ovoïde ou piriforme, très-sensible à la pression et mate à la percussion, ainsi que l'écoulement lochial ordinairement sanguinolent et infect, et les symptômes fournis par le toucher vaginal, tels que la dilatation variable de l'orifice utérin, le peu de résistance qu'offre le col à la pression; enfin la violente sensibilité que l'on provoque

DIAGNOSTIC

en appuyant sur l'abdomen, le météorisme, et, dans les cas de péritonite généralisée, les vomissements et la présence d'une exsudation libre dans le péritoine. Puis la transmission du mouvement communiqué au col de l'utérus, à la main qui appuie sur le bas-ventre. La réunion de tous ces symptômes ne laisse aucun doute sur la nature de la lésion. Mais la maladie peut se développer d'une manière sourde, insidieuse, et la fièvre même faire défaut ou passer inaperçue. 11 faut alors tenir compte du milieu où se trouve la malade et surtout de l'i inuence épidémique qu'elle peut subir.

Diagnostic DiFFÉnENCiEL. — Certaines affections peuvent être confondues facilement avec la métro-péritonite puerpérale. Telles sont :

1" Une déchirure de quelque étendue à la vulve détermine parfois une réaction inflammatoire plus ou moins vive; mais le frisson fait défaut. Toutefois, le frisson ne se produit pas toujours dans la métro-péritonite puerpérale, comme il a été dit déjà précédemment; d'un autre côté, il peut se manifester sans précéder ni accompagner une lésion sérieuse. Quelquefois cette déchirure de la vulve coïncide avec une circonstance très-embarrassante et en impose facilement pour une métro-péritonite tout-à-fait au début; c'est quand, après un travail prolongé, l'utérus tarde à subir son retrait normal et reste sensible pendant un ou deux jours, et que des tranchées violentes surviennent dans le même temps. Toutefois en faisant un examen sévère de tous les symptômes qui se manifestent, on pourra presque toujours établir son diagnostic d'une manière certaine; et dans le doute, on se verrait forcé de commencer un traitement actif, fût-il même inutile, plutôt que de se

DIAGNOSTIC

laisser surprendre par l'invasion d'une maladie que, dans la plupart des cas on peut arrêter à son début.

2" La simple rétention des lochies ou de sang épanché dans la cavité utérine : il peut y exister alors des tranchées utérines avec augmentation de volume quelquefois considérable de la matrice et fréquence du pouls. Mais le manque d'écoulement lochial à une époque aussi voisine de la délivrance, et l'absence du frisson et des symptômes de la péritonite, attireront l'attention du praticien observateur et le mettront facilement sur la voie. S'il y avait épanchement du sang, la pâleur, la syncope, la faiblesse générale, etc., en un mot tous les symptômes de l'hémorrhagie interne suffiraient pour lui faire éviter toute confusion. Un symptôme important qui, du reste, ferait défaut dans l'un comme dans l'autre de ces deux cas, c'est l'absence de ramollissement et de dilatation de l'orifice du col utérin.

3" L'inertie de la matrice après la délivrance. Cette particularité n'est pas bien fréquente et dépend surtout de la longueur du travail qui épuise la contractilité utérine, ou d'un travail trop préci|)ité qui jette l'organe gestateur dans la stupéfaction.

On reconnaîtra facilement cet état de l'utérus par la sensation, dans l'hypogastre, d'une tumeur mollasse, très-dépressible, insensible à la pression, et par l'absence de douleurs abdominales, de frisson, de fièvre; en un mot, tous les symptômes essentiels de la métropéritonite manqueront.

4" La cystite : en examinant la femme avec quelque attention, l'erreur sera tout-à-fait impossible. En effet, les symptômes principaux, ceux qui dépendent de la métrite et de la péritonite feront ici complètement défaut,

DIAGNOSTIC

5" La rétention d'urine : La vessie distendue par son contenu forme, il est vrai, une tumeur à l'hypogastre qui pourrait en imposer pour une augmentation de volume de la matrice; mais cette tumeur est plus superficielle que celle qui serait formée par l'utérus; elle pourra cependant être accompagnée de douleur vive à la région hypogastrique et donner lieu à un mouvement fébrile, mais le frisson initial manque. Toutefois les véritables signes différenciels sont : la disparition instantanée de la lumeur et par suite des douleurs, sous l'influence du cathétérisme, la non transmission du mouvement communiqué au col de l'utérus, à la mam qui appuie sur le bas-ventre, et l'état normal de l'utérus appréciable par le toucher vaginal.

6° On ne confondra certes pas avec la métro-péritonite les tumeurs utérines formées par des polypes, des corps fibreux et différentes dégénérescences, et accompagnées de douleurs abdominales déterminées par l'une ou l'autre cause. En effet, supposons même que la tumeur soit assez développée pour venir faire saillie à la région hypogastrique ; le toucher vaginal fournira des signes de la plus haute importance : c'est ainsi qu'on trouve ordinairement le col entrouvert et la tumeur hétérogène faisant saillie hors de l'orifice utérin. Ensuite, si dans ce cas il se produit un écoulement de sang, il sera assez abondant, vraiment hémorrhagique; de plus, il n'est pas continu comme l'écoulement lochial, mais intermittent. Enfin celui-ci est rarement formé par du sang presque pur, si ce n'est immédiatement après l'accouchement, contrairement aux pertes déterminées par la présence de quelque tumeur dans l'utérus. Les tumeurs cancéreuses offrent des éléments de

DIAGNOSTIC

diagnostic plus certains encore; c'est ainsi que, à la palpation, on trouvera à la région hypogastrique une tumeur bosselée, inégale et ne présentant nullement cette surface unie qui caractérise la saillie formée par l'utérus n'ayant point subi son retrait après la parturition ; le toucher vaginal viendra confirmer d'une manière plus positive encore les résultats fournis par le premier genre d'exploration Le caractère des douleurs que provoque ordinairement cette affection, la marche de celle-ci, la constitution et les antécédents de la femme, mettront encore sur la voie du diagnostic qui, dans le doute, peut enfin être contrôlé par fexamen microscopique des matières qui s'écoulent par le vagin.

7° La congestion utérine qui survient parfois après la parturilion peut être accompagnée de douleurs aiguës et de quelques autres symptômes morbides plus ou moins intenses; mais ils disparaissent rapidement et durent au maximum quelques jours.

8" Prendra-t-on pour une métro-péritonite une névralgie utérinel Un examen même très-superficiel suffira pour la faire reconnaître. En effet, les douleurs présentent un caractère particulier, bien différent de la maladie puerpérale; elles sont vagues, intermittentes, ou du moins elles diminuent ou augmentent alternativement en intensité. Au reste, il n'y a point d'écoulement, ni d'augmentation de volume de f utérus, ni de dilatation, ni de ramollissement du col.

9" Une espèce de. tumeurs qu'il est important de reconnaître et quelquefois difficile de distinguer de la métro-péritonite, ce sont les phlegmons pelviens. On • peut trouver dans ces cas beaucoup de symptômes qui se rapprochent de ceux de la métro-péritonite; mais la

DIAGNOSTIC

présence dans l'une des régions iliaques et ordinairement dans celle du côté droit, rarement dans celle du côté gauche et quelquefois dans les deux, d'une tumeur généralement difficile à bien délimiter, siégeant profondément, mate à la percussion, très-sensible à la pression et offrant au toucher une sensation d'empâtement, pourrait permettre de poser un diagnostic assuré.

10° L'examen attentif de la maladie fera facilement reconnaître aussi les tumeurs indépendantes de la matrice qui se distinguent par l'absence de frisson, de fièvre, d'écoulement lochial, d'état anormal de l'utérus, etc., et par l'impossibilité de communiquer à la paume de la main placée sur le bas- ventre, en face de la tumeur, le mouvement qu'on imprime au col de l'utérus.

11" 11 est des cas de métro-péritonite qu'on pourrait prendre, par un examen superficiel, pour une péritonite simple; c'est quand la tumeur hypogastrique fait défaut. Mais fétat anormal du col, et fécoulement morbide plus ou moins sanguinolent qui se fait par le vagin ne peuvent laisser aucun doute sur l'existence d'une inflammation de futérus.

12" Ne peut-il pas exister, d'autre part, des cas de métrite puerpérale simple qui simulent une métro-péritonite? L'existence concomitante d'une névralgie abdominale ou d'une gastro-entérite pourrait facilement induire en erreur. L'absence de nausées et de vomissements, fexistence de la douleur uniquement sur le trajet des nerfs, fabsence de tympanicité et de gonflement du ventre, tels sont les symptômes principaux qui difféj-encient la névralgie abdominale de la péritonite. Mais les vomissements n'accompagnent pas toujours nécessairement la péritonite, et il n'est pas toujours facile

DIAGNOSTIC

de distinguer les douleurs névralgiques des douleurs péritonéales, et dans certains cas, malgré l'examen le plus scrupuleux, il peut arriver de confondre ces deux affections.

Quant à la gastro-entérite, les douleurs seraient beaucoup plus profondes, moins intenses et n'augmenteraient qu'à une pression assez forte, tandis que le plus léger contact des corps étrangers avec les parois abdominales, même les couvertures du lit, suffisent pour éveiller une vive douleur dans les cas de péritonite.

iS" Gonfondra-t-on avec la métro-péritonite la 6mgestion ou l'inflammation des méninges rachidiennes?

Les douleurs déterminées par ces deux dernières affections, qui, du reste, éclatent souvent aussi après la parturition, peuvent en effet simuler parfaitement celles de la péritonite; mais si cette lésion existe seule, les symptômes qui caractérisent la métrile faisant défaut, on ne pourra la confondre qu'avec une péritonite simple. Si, au contraire, il existe une mélrite concurremment à cette névralgie abdominale, le diagnostic sera très-difficile et souvent même tout-à-fait impossible. On pourra, il est vrai, invoquer comme caractères différenciels : la douleur provoquée par la pression sur les apophyses épineuses, l'existence des douleurs seulement sur le trajet des nerfs abdominaux et leur extension à ceux des membres inférieurs, et quelquefois aussi aux membres supérieurs et au thorax, enfin l'absence de gonflement et de tympanicité de l'abdomen. Si ces symptômes sont bien accusés, nettement tranchés, on pourra en tirer des conclusions positives, mais combien de fois n'arrive-t-il pas que ces douleurs semblent se limiter à la partie inférieure du tronc? D'un autre côté,

76 DIAGNOSTIC

les douleurs de la péritonite peuvent s'irradier vers le dos, jusqu'à la colonne vertébrale, et ces régions être douloureuses à la pression, sans qu'il existe aucune lésion du côté du rachis.

Enfin la métro-péritonite peut se compliquer non seulement de congestion ou de méningite rachidienne, mais aussi de névralgie abdominale survenue, soit par voie d'extension de l'inflammation du péritoine, soit par

toute autre cause.

La coexistence de ces diverses affections sera souvent très-difficile et parfois même impossible à reconnaître. Au reste, à quoi servirait cette précision de diagnostic, dans ces derniers cas qui seuls peuvent off'rir de sérieuses difficultés?

Pourquoi chercher à dévoiler ce que la nature semble vouloir dérober à nos investigations, puisque cette distinction subtile ne pourrait off'rir d'avantage qu'au point de vue clinique, ou pour la propre satisfaction personnelle du médecin, sans présenter une bien grande utilité pratique. En effet, le diagnostic positivement établi n'apporterait aucune modification dans la thérapeutique à mettre en usage et dont la base reposerait, dans l'un comme dans l'autre cas, sur les émissions sanguines, soit locales soit générales.