TERMINAISON

disparaît par un excès de ce réactif. Il peut se former alors, dans la cavité péritonéale, des adhérences qui ont pour cause l'organisation des pseudo -membranes.

Enfin, il peut encore survenir une autre terminaison heureuse, mais malheureusement trop rare, de la mélro-péritonite puerpérale : c'est la terminaison par suppuration avec évacuation au-dehors, soit spontanément par l'ombilic, soit par une ouverture artificielle, la poche purulente venant proéminer vers les téguments du bas-ventre.

Doublet, Lepelletier, Pujol et beaucoup d'autres auteurs en citent des exemples ; et les praticiens de nos jours en ont aussi rapporté plus d'un cas.

D'autres fois les symptômes, ordinairement peu intenses, persistent, restent à l'état latent ; en un mot, l'aff'eclion prend une marche chronique.

Enfin, tous les symptômes peuvent aller en s'aggravant jusqu'à la mort : On voit alors la face et les lèvres se décolorer; les traits s'altèrent profondément, le visage exprime l'abattement, la peau est brûlante.' La plupart des malades conservent toute leur intelligence jusqu'au dernier moment ; le délire survient chez quelques-uns, mais rarement il est furieux. Céphalalgie très-forte, tête chaude. Dans cette période grave, le front et les joues sont couverts d'une sueur visqueuse. Décubitus dorsal, prostration. Le pouls perd de son ampleur, il devient petit, mou, dépressible, filiforme, à peine sensible, et peut aller jusqu'à i60 pulsations et au-delà ; en un mot il peut devenir si fréquent qu'il soit presque impossible de le compter; tandis que la température s'abaisse. La langue est rouge et sèche, la soif vive, la perte d'appétit complète ;

go MARCHE ET TERMINAISON.

les vomissements persistent et deviennent même souvent plus opiniâtres. Il y a ordinairement diarrhée^ Les extrémités se refroidissent ; il se présente de la dyspnée et de la stupeur pouvant atteindre un haut degré. Lorsque le météorisme est très-prononcé, la respu^ation est généralement très fréquente, anxieuse, haletante, la face prend une expression d'angoise générale; le front se couvre d'une sueur froide.

Les douleurs abdominales augmentent d'abord en nitensité pour diminuer ensuite chez la plupart ; souvent même elles cessent complètement quelques heures avant le terme fatal et sont remplacées par un météorisme considérable. Cette disparition de la douleur peu de temps avant la mort tient parfois, d'après M. Joulm, a la sidération que subit le système nerveux, la patiente ne perçoit plus cette sensation que d'une mauière obscure. Enfin, la mort vient mettre un terme à cette scène de douleur.

PRONOSTIC

Il est très-variable et dépend d'une foule de circonstances :

1° Du temps que f affection a mis à se développer après l'accouchement. C'est ainsi qu'il sera grave quand la maladie éclatera pendant ou très-peu de temps après le travail ; la terminaison funeste est la règle dans ce cas. Si, au contraire, la maladie ne survient qu'après le o\ le 6^^ ou le 7" jour, le pronostic devient de plus en plus favorable. M. Bouchut avait déjà fait cette remarque dans un travail qu'il a publié sur ce sujet, sous le nom de fièvre puerpérale (î).

Voici ce que dit l'auteur sur le pronostic de cette affection : « Si nous voulions restreindre ces considérations de pronostic à l'épidémie observée dans l'hôpital de Necker, le résultat, tout en ayant l'exactitude nécessaire, donnerait une fausse idée de la gravité de la

(1) Gazette médicale de Paris, no 10, année 1844.

PRONOSTIC

fièvre puerpérale. Nous en avons indiqué le motif dans notre introduction, en disant que nous avions surtout observé les accidents secondaires de l'épidémie, tandis^ qu a la Maternité, par exemple, on ne rencontrait que les accidents primitifs, les plus sérieux de tous. Or, à l'hôpital Necker, nous avons observé 54 femmes atteintes par la fièvre puerpérale ; 25 d'entre elles, c'est-à-dire près de la moitié, ont succombé.

» A la Maternité, sur 250 malades, il y a eu 230 décès ; proportion toute différente, infiniment plus considérable, comme on le voit; d'où il suit que le moment du développement des accidents contribue beaucoup à leur donner de la gravité. Il semble démontré que plus on s'éloigne de la délivrance, moins grandes soient les chances de mortalité. » M. A. Boyer dit encore : « L'expérience a démontré qu'à la suite des couches, la gravité de la phlogose péritonéale est d'autant moindre qu'elle survient plus longtemps après

la délivrance. »

L'auteur (i) cite des exemples à fappui de ce qu'il

avance.

2° Des conditions soit constitutionnelles, soit atmosphériques, soit hygiéniques. Ainsi, une constitution forte mais irritable, un tempérament sanguin ou nervososanguin disposent aux réactions inflammatoires intenses et rendent par conséquent le pronostic fâcheux. Quant aux conditions atmosphériques, bon nombre d'auteurs sont d'avis que les saisons froides et surtout humides sont favorables au développement de cette affection et /

(1) Gazette médicale de Paris; Revue des cliniques médicales de l'Hôtel- Dieu pendant les mois de Décembre 1834, Janvier et Février 1835.

PRONOSTIC 83

semblent lui donner un certain caractère ae gravité; du reste, les statistiques le prouvent suffisamment.

Les conditions hygiéniques dans lesquelles se trouve la parturiante au moment de ses couches et après la délivrance ou au moment où la maladie débute, ont également une grande influence sur le pronostic.

C'est du reste l'opinion de beaucoup d'auteurs et entre autres de M. Bouchut, qui s'exprime en ces termes : « Le lieu de l'accouchement n'influe pas moins sur la gravité du mal : ainsi 36 de nos malades avaient accouché à la Maternité; 49, c'est-à-dire un peu plus de la moitié, succombèrent; au contraire, 16 étaient restées chez elles, et furent néanmoins atteintes par l'épidémie; 6 seulement ont succombé. Quoiqu'il ne paraisse pas très-rigoureux de conclure à l'aide d'un si petit nombre d'observations, ces faits en appellent d'autres et l'on peut penser a priori qu'ils viendront confirmer cette opinion, que la fièvre puerpérale développée dans la ville est beaucoup moins dangereuse que celle qui apparaît dans les maisons d'accouchement. »

L'encombrement et l'insalubrité de l'air qu'on respire dans les Maternités expliquent parfaitement les résultats donnés par l'auteur français.

3" De l'étendue de l'inflammation et de sa marche. Le pronostic est grave quand la péritonite tend à se généraliser et que l'inflammation envahit les parties supérieures de la séreuse (péritonite sus-ombilicale de Beau). Alors, en eff'et, on voit ordinairement survenir des épanchements étendus, et l'inflammation du péritoine peut retentir sur le foie par contiguïté et y déterminer soit une simple congestion, soit une véritable

PRONOSTIC

inflammation; on a alors la forme bilieuse de certains auteurs.

Si. au contraire, la péritonite se localise à la région utérine (péritonite sous-ombilicale de Beau), le pronostic est favorable.

4" De l'intensité avec laquelle elle se développe. Si l'inflammation est vive, se montre d'emblée sous une forme très-accentuée, avec frisson initial violent, pouls à 420 à 140, vomissements, météorisme, etc.; en un mot, si on se trouve en présence d une métro-péritonite puerpérale de forme typhoïde de certains auteurs, elle

sera pernicieuse.

Dans les cas de réaction médiocrement intense, au contraire, cas dans lesquels on remarque l'absence des symptômes qui viennent d'être énumérés, le pronostic

sera favorable.

5" Des complications qui peuvent survenir. La métropéritonite franche et de médiocre intensité est généralement peu grave. Mais dans les cas où des complications surviennent l'issue pourra devenir rapidement funeste. Tel est le cas, par exemple, pour la pleurésie, la pneumonie, la péricardite, l'hépatite, et même, dans beaucoup de cas, pour les phlegmons iliaques.

« Toutefois, cette dernière complication, bien que fâcheuse, ne rend pas nécessairement le pronostic plus défavorable, dit M. Bouchut, à condition que Ton emploiera avec activité un bon traitement. Dans ce cas, dit l'auteur, à moins de phlegmon ancien et considérable, la guérison pourra même s'obtenir assez rapidement. L'essai pourrait devenir funeste, ajoute-t-il, si la maladie n'était pas convenablement traitée ou entreprise à temps. »

PRONOSTIC

6" De son état sporadique ou épidémique. L'affection est ordinairement moins intense et surtout moins rebelle à la thérapeutique lorsqu'elle est sporadique et s'est développée en dehors de toute épidémie d'affection puerpérale.

Les cas épidémiques, au contraire, présentent en général un caractère pernicieux. Toutefois ces épidémies sont très-variables : les unes présentent une forme assez bénigne, tandis que d'autres sont tellement intenses que presque toutes les femmes qui en sont frappées succombent.

7" De la cause déterminante. C'est ainsi que dans les cas où l'affection dépend d'une rupture ou du traumatisme de l'organe utérin, le pronostic sera toujours réservé. Il en sera de même quand la maladie éclaiera sous l'influence de causes qu'on ne peut supprimer, telles que mauvaises conditions hygiéniques ou constitutionnelles, ou bien par l'inoculation directe des fluides morbides.

8" Des conditions dans lesquelles l'accouchement s'est effectué. Ainsi le pronostic est défavorable quand l'affection puerpérale survient à la suite d'une hémorrhagie abondante, comme le fait remarquer M. Joulin (Traité d'accouchements).

Il en est de même dans les cas où le travail parturitif a duré longtemps et a épuisé la femme, et quand elle a dû subir des manœuvres obstétricales, surtout si cellesci ont été de longue durée.

9" De la persistance ou de la diminution de la fréquence du pouls. En effet, lorsque la fréquence du pouls diminue avec les autres symptômes, on doit espérer une terminaison heureuse.

PRONOSTIC

Si, au contraire, le pouls reste très-fréquent, si par exemple il fournit 120 pulsations à la minute ou davantage, alors même que les autres symptômes paraissent s'amender, le pronostic est grave.

Ce fait a été parfaitement apprécié par Hulme, Delaroche (i) et Joulin (4).

10 " Le pronostic est également grave quand la femme est déjà affaiblie par des maladies antérieures.

Enfin, le pronostic est très-grave dans les cas où il survient de l'ichorrhémie ou de la septicémie.

(1) Ch. Dubreuilh, loc. cit.

(2) Ouvr. cit.

Il est prophylactique ou curatif. Le traitement prophylactique est général ou local.

\° Traitement prophylactique général. — Cruveilhier « demande la suppression des grands hospices d'accouchements et leur remplacement par des secours à domicile, auxquels on pourrait ajouter un ceriain nombre de petits hospices, situés hors ville, pouvant admettre 12, 15, 20 femmes en couches, dans lesquels chaque accouchée pourrait avoir une chambre particulière (i). » Danyau est d'un avis contraire (-2). Il dit que « loin de supprimer les hôpitaux d'accouchements, il faut en augmenter le nombre, avoir des salles toujours libres et ne les occuper qu'à tour de rôle, après aération prolongée, nettoyage minutieux, fumigations désinfectantes, blanchiment à la chaux, renouvellement de la

(1) Académie de Paris, séance du 6 Avril 1858.

(2) Académie de Paris, séance du 6 Avril 1858.

TKAîTEMENT

literie, etc. » 11 ajoute « qu'au moment où éclate une épidémie, il y a urgence de suspendre les entrées et d'évacuer les salles aussi promptement que possible. »

Ces conditions se trouvent en partie réalisées à l'hôpital St-Louis où existent, pour les femmes en couches, deux salles de huit lits chacune et huit petites chambres à un lit : Or d'après les tableaux présentés par M. Depaul dans sa première communication à l'Académie de médecine de Paris, en 1858 : de 1852 à 1856 inclusivement, il n'y a eu, dans le service d'accouchements de St-Louis, que 9 décès par affection puerpérale sur 3748 accouchements, ou un sur 416 { ). On a fait des tentatives du même genre en Angleterre, mais elles n'ont pas toujours réalisé les espérances qu'on s'était cru en droit de fonder sur elles.

A l'hôpital destiné aux femmes mariées (British Lying in hospital for married womenj , on compte 42 lits distribués en plusieurs chambres, qui chacune, en contiennent cinq ou six. On les emploie alternativement et l'on procède annuellement au nettoyage et à l'assainissement. Le nombre des accouchements est de 100 à 300 par an; or on a compté :

De 1789 à 1798, 1 décès sur 28,8.

De 1829 à 1838, 1 décès sur 39,3.

De Juillet 1812 à Août 1815, on n'a pas eu un cas de mort sur 1059 accouchements. Dans l'établissement appelé Cityof London Lying in hospital, existent 50 lits : l'air y est bien renouvelé : le nombre annuel d'accouchements varie entre 500 et 600. Après quelque temps d'usage, les chambres sont lavées.

(1) Danyau, séance de l'Académie de médecine de Parie, 29 Juin 1858.

PROPHYLACTIQUE

Voici quelques-uns des résultats observés :

De 1827 à 1846, 1 décès sur 84,3 accouchements.

En 1847 1 décès sur 79 »

Eu 1848 1 décès sur 20,2

A Copenhague, après avoir assaini l'hôpital, donné une chambre bien aérée, bien ventilée à chaque femme en particulier, il y eut, vers 1849, un décès sur 20 accouchements.

On prit le parti d'envoyer les femmes en couches chez des sages-femmes préparées pour les recevoir : d'abord on eut à s'applaudir de cette mesure; mais bientôt la mortalité s'accrut, chacun de ces refuges étant devenu un foyer d'infection (j).

L'opinion de Danyau semble devoir être admise et la suppression des hospices d'accouchements être tout au moins chose superflue.

Du reste, on a pu observer que souvent les épidémies de métro-péritonite puerpérale débutaient chez les femmes qui accouchent en ville.

Ce qu'il faut, c'est une hygiène convenable dans les salles de Maternité qui doivent être, autant que possible, éloignées des pavillons d'amphithéâtre et dos salles de malades. On devrait même établir les Maternilés en dehors des villes et les diviser en plusieurs petits paviiluns suffisamment éloignés les uns des autres et entouiés de jardins plantés d'arbres, comme l'a fait observer M. Hyernaux en prenant part aux discussions que cette importante question a soulevées, l'an dernier, au sein du congrès international des sciences médicales.

(l) Professeur Paye, état hygiénique de plusieurs hôpitaux, (^!o.; Union médicale, 12 Novembre 1850.

Mais les conseils hygiéniques donnés par M. le professeur Eug. Hubert, de Louvain (0, concernant le personnel de l'établissement, les salles, les objets de couchage, les linges, les instruments, le régime, l'aérage, etc., sont dune bien plus haute importance au point de vue prophylactique, et ils méritent certainement d'être pris en sérieuse considération.

On doit également bien aérer les salles, en ayant soin, pendant ce temps, d'envelopper convenablement les accouchées. Si les dispositions de l'hôpital le permettent, il faut laisser pendant un certain temps une salle inoccupée avant d'y placer les parturiantes. Le blanchiment fréquent des murs, ainsi que le nettoyage de la literie, le lavage fréquent des parquets et l'emploi des désinfectants sont aussi des mesures qu'il ne faut point négliger.

Traitement préservatif d'Empis :

« V Large ventilation des salles; il y attache, et avec raison, une grande importance.

» 2" Les femmes admises dans le service sont soumises au moment de leur entrée à un grand bain savonneux. Après l'accouchement, le linge est entièrement changé tous les jours et des soins minutieux de propreté sont prescrits pour prévenir l'altération des lochies.

» 3° Toute femme malade est immédiatement transportée dans un service de médecine, pour éviter qu'elle ne devienne un foyer de contagion pour les autres. »

M. Joulin publie, dans son traité d'accouchements, page 1172, les résultats obtenus par Empis au moyen de ces précautions.

(1) Journal des sciences médicales de Louvain, mois de Mai et Jui

PROPHYLACTIQUE

Il est prudent que les femmes atteintes de métropéritonite puerpérale soient immédiatement séparées des autres et transportées dans une infirmerie spéciale, non à cause de Ja contagion que l'on ne doit pas admettre, mais pour prévenir l'infection de l'air contenu dans les salles et par suite celle des nouvelles accouchées qui s'y trouvent, par l'intermédiaire des plaies vaginales et utérines.

On doit avoir soin aussi de ne pratiquer le toucher vaginal, surtout en temps d'épidémie, qu'après s'être bien lavé les mains ; et si l'on a procédé, peu de temps auparavant, au pansement d'une plaie suppurante, surtout si le pus est de mauvaise nature, ou bien à une nécropsie ou enfin au toucher vaginal d'une femme atteinte de métro-péritonite, il sera très-prudent de se laver les mains dans des liquides désinfectants, tels que : l'eau chlorurée, une solution de permanganate de potasse, les acides concentrés et surtout l'acide phénique.

Et malgré toutes ces précautions, il sera bien plus prudent encore de ne point se livrer à la pratique des accouchements dans ces conditions.

II faut en outre veiller à ce que l'accouchée ne soit en contact qu'avec du linge lavé fraîchement et avec le plus grand soin. Ces précautions sont surtout néces- ' saires pendant l'accouchement et les prem2ers jours qui le suivent.

Plus tard les plaies se cicatrisent ou se recouvrent de granulations, de sorte que l'absorption des matières infectantes ne peut plus guère avoir lieu. C'est ainsi que l'on a vu des femmes rester bien portantes quoique reposant sur des linges fétides et imprégnés de sang et de lochies.

Les instruments dont on se sert doivent également être tenus dans un état d'excessive propreté.

M. Cari Schrôder (i) va plus loin :

« Si l'on s'est trouvé longtemps, dit-il, en contact intime avec des matières septiques, il est indispensable de changer de linge et d'habits, puisque, par exemple, lorsque l'on a touché une accouchée atteinte de fièvre puerpérale, de la façon habituelle, on ne peut jamais répondre qu'il ne reste pas de matière infectante sur les manches de l'habit qui a été introduit sous les couvertures.

« Si le médecin se conforme scrupuleusement à cette pratique, il pourra éviter de recourir à l'usage qui est observé par les médecins anglais qui renoncent pendant quelque temps à la pratique obstétricale lorsqu'ils se sont trouvés avoir affaire à des maladies puerpérales.»

« La sage- femme étant un facteur qui peut communiquer la fièvre puerpérale, elle réclame, dit le même auteur (2), une surveillance d'autant plus attentive qu'elle ne connait pas le danger de l'exploration manuelle, ou que même si son attention a été éveillée sur ce point, elle n'est que très -incomplètement en état de se rendre compte du caractère des dangers. Il semble par conséquent expressément désirable que les sagesfemmes qui donnent leurs soins à des femmes malades, renoncent aux nccouchemenls. Mais comme cela est très-difficile, sinon impossible, le conseil inverse de Boelir (3) mérite toute considération. Boehr conseille, à partir du moment où une accouchée devient malade,

(1) Ouvr. cit., p. 691.

(2) Loc. cit.

(3) M. f. G. vol. XXXII, p. 415.

PROPHYLACTIQUE

de ne plus laisser la sage-femme approcher de la malade, et de faire donner les soins indispensables par d'autres personnes. »

Certains auteurs ont conseillé la division du personnel médical en deux groupes distincts sous le rapport du service, l'un destiné aux femmes saines, et l'autre aux femmes malades.

Cette précaution serait d'un grand intérêt pour la sécurité des femmes saines, car ce doit être là une des causes principales de la propagation de cette terrible affection. Enfm, il faut, autant que possible, une température modérée mais toujours uniforme dans la chambre des femmes en couches.

Mais n'existe-t-il pas un moyen de prévenir la formation ou du moins de détruire à mesure qu'il se développe, le principe infectieux qui se trouve confiné dans les salles qui contiennent des femmes atteintes de métro-péritonite puerpérale ou dans les salles de chirurgie où il y a des malades atteints de plaies fournissant un pus altéré et infect : ce principe infectieux qui, transporté par l'intermédiaire de l'air, va communiquer le fléau aux nouvelles accouchées, en mettant en contact avec les plaies vaginales et utérines ce principe morbide?

La méthode appliquée par M. Lister aux opérations chirurgicales et au pansement des plaies pourrait peutêtre remplir cette importante condition. Ce procédé consisterait à répandre de l'eau phéniquée dans les salles au moyen d'un pulvérisateur. Il faudrait dans ce cas renouveler souvent ces pulvérisations, par exemple toutes les heures, ou même plus souvent quand la maladie sévirait avec intensité. On devrait en outre

répandre ce liquide pulvérisé non seulement dans la salle où se trouvent les malades, mais aussi sur le lit et sous les couvertures, en même temps qu'on ferait dos injections vaginales avec des liquides contenant de l'acide phénique auquel on pourrait joindre de l'acide salicilique.

Traitement prophylactique local ou individuel. — La métrite physiologique de l'accouchement doit être traitée comme toute inflammation pathologique; aussi faut-il donner aux nouvelles accouchées une alimentation convenable, subordonnée à leurs besoins et exiger le repos horizontal au lit.

Elles ne peuvent ni se lever trop tôt, ni se découvrir, ni se laver à l'eau froide, etc. ; il faut écarter d'elles toutes les émotions morales.

Quant au terme à limiter pour le séjour au lit, il est très-variable : ainsi, neuf jours (terme minimum) suffisent à certaines femmes, tandis que d'autres doivent y rester pendant quinze jours et même un mois.

La métrite physiologique est-elle alors guérie? Non, pas complètement, mais désormais elle peut guérir d'elle-même. Le temps nécessaire à sa guérison complète est de cinq à six semaines, temps pendant lequel dure l'écoulement des lochies. C'est pendant toute cette durée qu'il faut éviter tous les écarts de régime et principalement le refroidissement, si l'on veut prévenir l'invasion de la métrite véritable, c'est-à-dire pathologique.

S'il y a anémie profonde, il faut administer de bonne heure le fer et le vin de quinquina qui accélèrent la réparation et augmentent la force de résistance contre la cause épidémique, comme le fait remarquer Legroux.

PROPHYLACTIQUE

Si le lendemain ou le surlendemain de raccouchement l'utérus n'est pas revenu sur lui-même, s'il est douloureux à la pression, quelque peu que ce soit, il faut se défier ; l'invasion de la métrile menace. On doit appliquer immcdialement des cataplasmes ou faire des fomentations tièdes, et même, si les symplômes paraissent quelque peu alarmants, six à dix sangsues à la région pré-utérine. On enrayera ainsi, dans beaucoup de cas, la marche de l'affection.

Aussi ne doit-on jamais négliger d'explorer cet organe par la palpation, chez les femmes qui viennent d'accoucher, surtout en temps d'épidémie de métro-péritonite puerpérale, afin de pouvoir agir dès que les premiers symptômes se manifestent. On ordonne en môme temps le repos le plus absolu tant de l'esprit que du corps et la diète absolue ; on peut aussi, avec avantage, faire suivre l'émission sanguine locale d'une application de cataplasmes émollients.

« Aux coliques passagères qui annoncent un certain degré d'éréthisme ou de congestion utérine, et s'accompagnent parfois de tension et de douleur à la pression, Lcgroux oppose un julep opiacé additionné d'acétate d'ammoniaque.

» Si l'utérus est volumineux et flasque, il donne avec avantage le seigle ergoté à doses fractionnées. »

Dès que ces premiers symptômes apparaissent, M. Béhier emploie comme traitement préventif la glace qu'il applique de la manière suivante : Une grosse vessie en caoutchouc vulcanisé est remplie aux deux tiers de glace en morceaux. Une serviette mouillée et pliéc en huit est placée sur la région douloureuse, et supporte la vessie, de manière à ce qu'elle ne soit pas

en contact immédiat avec l'abdomen. L'application du froid doit être continue ; on a soin de renouveler la glace de l'appareil avant qu'elle ne soit entièrement fondue II faut surveiller l'élat du tégument ; si la peau est rouge, on continue, mais si elle prenait une te.n e blanchâtre, il faudrait supprimer momentanément le froid pour éviter une gangrène superficielle à la ngueurnossible Cette complication ne présente du reste aucun dan-er sérieux ; elle prolonge un peu la convalescence et n'a pas d'autre inconvénient. A défaut de glace dit M Béhier, on emploie l'eau aussi froide que possible, contenue dans une vessie et souvent renouvelée.

„ Ce procédé, continue l'auteur, rend de grands services non seulement comme moyen prophylactique, mais encore dans le traitement des péritoniles confiTmfe Les femmes supportent celte médication avec une certaine impatience dans les commencements, mais bientôt elles en réclament elles-mêmes l'application. Le premier phénomène qu'on observe dans ces conditions est la disparition de la douleur. »

M Béhier n'a pas publié la statistique des resul ats obtenus, mais ils semblent lui avoir été t'-ès-favora e», et sa thérapeutique rencontra des partisans Bourdon ent"autres,'son\uccesseur à l'bôpM de la Chante, eut, paraît-il. à se louer de cette médication.

Toutefois, les nombreux succès que fournit généralement la médication antiphlogistique m autorisent à /re que rien ne peut être aussi utile que l'application de sangsues et de cataplasmes à la région pré-utérine, et j oserais même affirmer qu'aucune médication ne pourra jamais renverser celle-ci.

PROPHYLACTIQUE

« Le Lenz (i), de Warth (Suisse), pense avoir trouvé un moyen prophylactique contre la métrite traumatique dans l'application méthodique de fomentations froides sur le ventre. Après des manœuvres difficiles (accouchements par le forceps, versions ou détachement du placenta à l'aide de la main), il fait, pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'accouchement, recouvrir les parties génitales et l'abdomen jusqu'à quelques pouces au dessus de l'ombilic (jour et nuit, même durait le sommeil) de linges trempés dans de l'eau tiède pour les premières heures, ensuite dans de l'eau froide et finalement dans de l'eau à la glace. Il attribue à cette pratique, et à l'usage d'injections vaginales avec une infusion de fleurs de camomille ou une décoction d'herbes de jusquiame (la première après le détachement artificiel du placenta, et la seconde après les accouchements par le forceps), la chance qu'il a eue depuis un certain nombre d'années, dans quatre cas de version, dix d'application du forceps et douze de délivrance artificielle (tous cas très-difficiles) de ne jamais observer d'inflammation ni de fièvre et d'avoir toujours eu des suites de couches normales. »

« Le moyen recommandé par le D"" Lenz n'est pas nouveau, dit Dieudonné, auteur de cette note, et a déjà été depuis longtemps conseillé par quelques accoucheurs contre la fièvre puerpérale. C'est ainsi, par exemple, que des fomentations d'eau à la glace sont largement employées par le docteur Pippingskold à l'hôpital d'Helsingfors et par le professeur Streng à la clinique pour sages-femmes à Prague, et signalées

(l) Journal de Médecine, septembre 1861, p. 284.

comme très-cffîcaces par ces deux praticiens. Mais des résultats favorables n ont été observés, à ce qu'il paraît, ainsi que cela a déjà été mentionné par le docteur Lehmann (i), que lorsque ces applications froides ont élé faites dès le début de la maladie. «

« Les évacualions alvines, dit Legroux , doivent encore être l'objet d'une surveillance attentive : quand un lavement administré le premier jour ne les provoque pas huit à dix grammes d'huile de ricin déterminent trois à huit selles, purgatif favorable au dégorgement de l'ulérus et qui suffit souvent pour faire disparaître des symptômes inquiétants.

« La fétidité des lochies réclame l'emploi d'injections vaginales, émollientes et chlorurées, employées seulement comme prescriptions hygiéniques générales et non en vue de s'opposer à une infection d'où naîtrait la

fièvre puerpérale. «

Tous ces moyens recommandés par Legroux sont conformes aux règles d'une bonne hygiène et méritent une attention très-sérieuse.

ce Enfin, le sulfate de quinine fut administré, dit Ch Dubreuilh (2), dans le but d'empêcher que la cause, une fois mise en jeu, n'agisse sur l'économie. C'est surtout en temps d'épidémie d'affection puerpérale que ce moyen fut conseillé à Cazeaux par le médecin en chef d'un hospice de Maternité qui suivait ses visites, et qui dit en avoir obtenu les plus beaux résultats dans une épidémie.

(1) Beschouwingen over de febris puerperalis.

(2) Ouvr. cit.

PROPHYLACTIQUE

» Ce fut le 1^ septembre 1845 que cette nouvelle médication fut mise en usage. De suite après leurs couches, chaque femme prenait le sulfate de quinine à la dose d'un gramme chaque jour ; elles le continuaient pendant quatre jours. On le supprimait aussitôt que les accidents de la fièvre puerpérale survenaient ; il fut continué jusqu'au 20 du môme mois inclusivement. Pendant ce temps, c'est à-dire dans l'espace de neuf jours, vingt-cinq femmes accouchèrent, treize furent prises de la fièvre puerpérale, et trois seulement succombèrent, Mais les expériences que M. Cazeaux fît à celte époque ne peuvent paraître nullement concluantes; car le mode de traitement employé jusqu'à ce jour fut aussi changé : l'ipécacuanha et les saignées locales répétées remplacèrent les frictions mercurielles et le calomel dont les effets étaient devenus nuls. Il était difficile de juger si la mortalité, moins grande, a été due à l'emploi du sulfate de quinine, administré à l'avance, ou bien au changement de traitement. Pour ce qui a rapport au nombre de femmes prises de la fièvre puerpérale, c'était à peu près la même proportion. .

» Nous ne pouvons, dit Ch. Dubreuilh, tirer aucune conclusion de ces résultats. »

Il est difficile d'admettre l'efficacité du sulfate de quinine comme moyen prophylactique , car elle n'a été nullement démontrée jusqu'ici d'une manière nette et précise.

M. Depaul a donné en 1858, à l'académie de Médecine de Paris, l'historique de l'emploi du sulfate de qumine comme moyen prophylactique; il a rappelé les expériences de Leudet, consignées dans la thèse de Folleville (6 mars 1847), celles de Cazeaux à la Clinioue

(1848), et enfin la note présentée à l'Institut par Pié-

dagnel (1856).

Il résulte des recherches faites par M. Depaul que l'action de ce médicament administré au point de vue de la prophylaxie serait complètement nulle.

Trousseau n'en retira non plus aucun résultat. Danyau y attache cependant une certaine valeur comme préservatif. Beau l'a mis en usage à l'hôpital de Gochin et le considère comme un moyen curatif important. Le traitement de Beau essayé à l'Hôtel-Dieu par Trousseau, à la Maternité par Delpech, à la Clinique par M. Depaul, n'a donné aucun résultat favorable.

2» Traitement curatif. — On ne peut en aucune façon assigner de traitement exclusif à cette maladie. Il doit être individuel et peut être très-variable d'un sujet à un autre.

M. Cari Schrôder (i) fait observer « qu'on ne connaît pas de moyen spécifique qui, une fois l'infection produite, soit en état de paralyser l'action des matières septiques sur les tissus et sur le sang. PoUi (2) a récemment conseillé dans ce but les hyposulfites. Bernatzick et G. Braun (3) les ont essayés au lit des malades et rejettent leur emploi, pourtant, d'après notre opinion, le jugement que l'on a posé sur eux, d'après les preuves que l'on a fournies, est trop défavorable. Le sulfate de soude acide et le sulfate de potasse (4 gr. par jour), ainsi que l'acide sulfurique (2 gr. pour 500 gr. d'eau sucrée par jour) amènent des diarrhées profuses, et

(1) Ouvr. cit., p. 692.

(2) Voy. Caolani, Arch. d. Heilh., 1863, p. 273.

(3) Wiener med. W., 1869, oo. 94-100 et 1872, n». 3-5.

CURATIF

agissent d'une façon extrêmement favorable, quoique la diarrhée force à les supprimer promptement. Hûter et Tommasi (i) conseillent, d'après leurs expériences sur les lapins, le carbonate de soude et le permanganate de potasse. Tylor Smith (2) a vu un cas incontestable de guérison après l'injection dans les veines de liqueur ammoniacale étendue d'eau (1 : 3). »

Emissions sanguines, préparations mercurielles et cataplasmes. — Les émissions sanguines locales ou générales constituent la base du traitement de la métropéritonite puerpérale. Cette méthode est suivie par la plupart des praticiens; c'est, du reste, celle qui compte le plus de succès.

Les émissions sanguines locales sont ordinairement plus avantageuses que la saignée, à moins qu'on ait à traiter des femmes pléthoriques, de forte constitution; dans ce cas, la saignée, répétée même à diverses reprises ou suivie d'application locale de sangsues, peut devenir tout-à-fait nécessaire. Le plus souvent, c'est aux applications de sangsues que l'on doit avoir recours, et leur nombre sera toujours en rapport avec l'intensité de l'inflammation; on en a vu mettre jusque 60 simultanément. On peut aussi appliquer seulement quelques sangsues à la fois sur la région abdominale, à la condition d'en substituer d'autres à celles-ci dès qu'elles seront détachées de la peau, de manière à obtenir, pendant un certain temps, un écoulement de sang léger mais continu.

Les émissions sanguines doivent toujours être em-

(1) Voy, HUter, Handb. d. allg. und spec. Chir., von Pitha u Billroth, vol. I, part. II, cah. 1, p. 54.

(2) Obst. Trans., XI, p. 247.

TItÂlTEMENT

ployées au plus tôt, dès que les premiers symptômes se maaifcslent. On prescrit en même temps la diète absolue, le repos au lit et l'usage de boissons rafraîchissantes : eau froide, tisanes, limonades. On fait suivre les émissions sanguines de frictions mercurielles abondantes et pratiquées, toutes les deux heures sur le ventre, et l'on applique des cataplasmes émoUients que l'on doit souvent renouveler.

Si les vomissemenis sont abondants et surtout s'ils sont provoqués par l'ingestion de liquides, on fait sucer de la glace, ce qui offre le grand avantage de laisser tomber l'eau goutte à goutte dans l'estomac. On peut aussi donner simultanément un à deux centigrammes d'acétate de morphine dans les 24 heures.

La méthode anliphlogistique a été employée avec succès par :

Ch. Dubreuilh fils (i) (sangsues, frictions mercurielles et cataplasmes); Gaube (2), qui suit la même médication et administre en même temps à l'intérieur le calomel à doses altérantes; A. Willemin (3) (saignée ou sangsues et cataplasmes émoUients); Chomel (4) (saignée même répétée, suivie d'application de sangsues, de frictions mercurielles et de cataplasmes sur l'abdomen); P. Dubois (5) (sangsues, frictions mercurielles et cataplasmes); Bouillaud (e) (sangsues, frictions mercurielles et cataplasmes); Munaret (7) (sangsues et frictions à l'essence

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

(3) Lancette du 14 Février 1834; Gaz. des hôpitaux, n° 8, 1843, et Annales de médecine Belge et étrangère. Janvier 1835.

(4) Clinique médicale de l'Hôtel- Dieu, 1835.

(5) Lancette française, Gaz. des hôpitaux, nP 37, le 27 Mars 1838.

(6) Gaz. des hôpitaux, n» 4, année 1842.

(7) Jouraal de médecine et de chirurgie pratiques, 1863.

CURATIF

de térébenthine). Enfin, la saignée pratiquée déjà par Gordon, Hey et Dennian leur a donné de bons résultats. M. Joulin ne se montre pas très-partisan des émissions sanguines surtout abondantes ; Boivin et Dugès les ont employées avec succès (i).

M. Aran recommande aussi les émissions sanguines locales, soit sur l'abdomen, soit sur le col de l'utérus, si cette opération n'est pas trop douloureuse. Il recommande également les bains de siège, la glace, les opiacés, et enfin le collodion surtout contre la métrite chronique, pour protéger les parties excoriées du col contre l'action irritante du flux leucorrhéique (2).

M. Cari Schrôder (3) a également recours aux émissions sanguines surtout locales et à l'administration du calomel à doses fractionnées, jusqu'à production de diarrhée ou de salivation. Quant au lieu d'application des sangsues, c'est surtout à l'hypogastre ou même à l'anus, à moins que la péritonite soit intense. Certains auteurs, parnii lesquels Alshausen (4) conseillent, au lieu de cette application locale, de mettre une à quatre sangsues sur la portion vaginale du col ; elles prennent facilement malgré les lochies. Pour empêcher que les sangsues ne pénètrent dans l'utérus, il faut tout d'abord introduire un tempon d'ouate.

L'application du spéculum et son maintien dans les parties génitales pendant un temps aussi long pourrait avoir des conséquences fâcheuses.

Parmi les anciens, Oribase, Aëtius, Paul d'Egine,

(1) Traité des maladies de l'utérus et de ses annexes, 1834.

(2) Journal de raéd. et de chir. pratiq., 1856.

(3) Ouvr. cit., p. 695.

(4) Volkraann's Samral. Klin. Vortàge, no 28, p. 266.

Galien, Avicenne, Rivière, Roderic à Castro, Mauriceau, Dionis, Sénac, etc., préconisent de préférence la saignée du bras. Mercurialis, Hoffmann et quelques autres prétendent, au contraire, qu'il faut saigner au pied. Pasta recommande l'emploi de la saignée du bras et du pied, en faisant toujours précéder celle du bras (i).

M. Smoler, de Prague, s'élève à propos de la thérapeutique de la péritonite, quelle que soit la cause et l'étendue de cette affection, contre le traitement antiphlogistique, les saignées générales ou locales, le calomel et les mercuriaux, et enfin les purgatifs.

Les craintes qu'inspirent à certains auteurs l'emploi des émissions sanguines ne paraissent point fondées, et il semble qu'on doive y recourir dans tous les cas, y eût-il même anémie. C'est qu'en effet l'anémie est un accident bien minime comparativement à l'affection puerpérale, et qu'il sera toujours très-facile d'y porter remède et de la faire disparaître complètement par un traitement convenable, lorsque la métro-péritonite sera guérie.

On voit généralement, sous l'influence des émissions sanguines, la fièvre tomber et les douleurs abdominales diminuer rapidement.

Trousseau remplaçait les émissions sanguines par l'administration du calomel à doses altérantes; d'autres auteurs donnent le calomel de la même façon, mais ils y joignent la médication antiphlogistique et les frictions mercurielles abdominales.

(1) Dictionnaire des sciences médicales, 1819.

CURATIF

Bon nombre d'auteurs sont, et c'est avec raison, partisans de l'emploi des préparations mercurielles dans le traitement de la métro-péritonite puerpérale. Cette médication modifie en effet très-favorablement l'état morbide de l'ulérus, et il est même des praticiens qui conseillent d'introduire dans la matrice l'onguent mercuriel, par petites masses roulées, de manière à agir plus directement sur cet organe qui, situé assez profondément, se trouve à une certaine distance de la peau. On peut aussi administrer avantageusement le calomcl à l'intérieur, soit à doses altérantes, soit à doses purgatives si l'on veut évacuer l'intestin.

En 1764, Hamilton employait les préparations mercurielles (»). En Angleterre et en Allemagne on employa le calomel, mais surtout comme purgatif.

Vandenzande, chirurgien à l'hôpital d'Anvers, eut recours aux frictions mercurielles, mais secondairement; il comptait tout particulièrement sur le calomel uni à l'opium et n'usait des frictions que lorsque l'état des voies digestives s'opposait à l'administration du sel de mercure à l'intérieur. A la Maternité de Paris, Chaussier employa aussi les préparations mercurielles. Velpeau surtout en fit grand usage et l'employa sous toutes les formes et à fortes doses. Tonnelé, Ch. Dubreuilh, Gazeaux, Désormeaux, Dugès et Boivin, y eurent également recours. On doit toujours chercher à provoquer la salivation mercurielle le plus rapidement possible, et lorsqu'on ne peut la produire, le pronostic est grave. Or, rien n'est variable comme le temps nécessaire à l'apparition de ce phénomène.

(1) Médical. Comment.

J'ai vu survenir la gingivite mercurielle et le ptyalisme après une seule application d'onguent mcrcuricl sur l'abdomen; mais je pourrais, d'autre part, citer des exemples de femmes chez lesquelles aucune trace de salivation ne s'est montrée, môme après avoir employé le mercure à l'intérieur et à l'extérieur pendant six semaines à deux mois, et ayant été jusqu'à appliquer l'onguent mercuriel directement sur le derme dénudé de son épiderme par l'application d'un vésicatoire. C'est que, chez les premières femmes, l'absorption et la saturation de l'économie par le mercure se produisent rapidement, tandis que les autres s'y montreat réfractaires. C'est quand on veut atteindre rapidement ce but qu'on prescrit le calomel à l'intérieur en même temps que les frictions mercuriclles sur l'abdomen.

Cazeaux, après avoir fait une application de sangsues sur le ventre, administrait les préparations mercuriclles à l'intérieur et à l'extérieur, aussitôt qu'une nouvelle accouchée était prise des premiers symptômes de cette affection.

Ch. Dubreuilh (i) rapporte « qu'un médecin étranger qui suivait la visite de Cazeaux, lui dit avoir vu employer avec succès, en Allemagne, les frictions mercuriclles sur le ventre, mais à des doses énormes, de manière que l'abdomen fût recouvert d'une couche épaisse de cet onguent.

« A la première occasion, cette nouvelle méthode fut mise en usage : on ordonnait 250 à 300 grammes de mercure, et jusqu'à 500 grammes dans les 24 heures. Mais ce mode d'administration n'eut pas plus de succès.»

(l) Loco citato.

eu HATIF.

Ceci se conçoit aisément, car le mercure n'était nullement absorbé en plus grande quantité par ce moyen, et ce ne pouvait être pour les malades qu'un poids inutile et fatigant à supporter sur l'abdomen devenu très-sensible par l'inflammation péritonéale.

Velpeau conseille, au contraire, lorsque ces téguments sont recouverts d'une couche d'onguent trop épaisse, de les nettoyer avec une eau de savon légère ou un peu d'huile.

Si la salivation tarde à se manifester, on étend les frictions jusqu'aux aînés et même au.K faces antérieure et interne des cuisses, de manière à augmenter l'étendue de la surface d'absorption. Enfin, dans les cas réfractaires, on applique l'onguent mercuriel directement sur le derme dénudé, après enlèvement préalable de l'épiderme par l'application d'un vésicatoire.

En résumé, les préparations mercurielles ont donc, de l'avis de la plupart des auteurs, une valeur incontestable dans le traitement de la métro-péritonite puerpérale. Est-ce à dire cependant qu'il faille les considérer comme un spécifique ? Non certainement.

« Quelquefois les traitements dirigés de la manière la plus judicieuse, dit Gintrac, demeurent sans efficacité ; on ne connaît pas du moins de méthode qui mérite une entière confiance. L'empirisme a eu ses preneurs ; mais la véritable expérience repousse des prétentions fondées sur quelque hasard heureux , ou sur un diagnostic infidèle. «

Il est donc important, dit Ch. Dubreuilh, de savoir apprécier la valeur d'une méthode qui est relative à quelques circonstances que l'on doit saisir.

Tonnelé porte sur la médication mercurielle le jugement suivant : « Quant à nous, dit-il, il faut l'avouer

ici, nous avons vu souvent les frictions mercurielles réussir, mais souvent encore nous les avons vues sans succès. Faut-il pour cela rejeter ce moyen? Assurément non ; il faut, au contraire, tenir à grand honneur une médication dont les succès, pour avoir été exagérés, n'en sont pas moins incontestables; une médication qui peut réussir encore lorsque les autres échouent, et dont l'heureuse influence est d'autant plus évidente et plus précieuse, qu'elle se montre dans les cas où la mort était devenue presque inévitable (')• »

Quant aux cataplasmes éraoUients, ils ont aussi leur utilité et sont employés par la plupart des auteurs.

Lorsque la douleur est tellement forte que le poids du cataplasme devient insupportable, on y substitue avantas^eusement une flanelle imbibée d'une décoction chaude de racines de guimauve ou de graines de lin, ou bien encore d'huile d'olive ou de colza chauffée.

Les cataplasmes émollients peuvent être faits au moyen de farine de lin ou de farine de guimauve ; cette dernière est préférable, car la farine de lin est rarement pure.

Dans diverses circonstances, on a fait usage de cataplasmes médicamenteux. « A une période avancée de la péritonite, dit M. Bouchut (2), nous prescrivions avec avantage des applications faites avec le mélange de la poudre de ciguë avec les parties intégrantes du cataplasme ordinaire, parties égales de chaque. »

Certains auteurs préconisent l'administration de l'extrait de belladone, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, seul ou associé à l'onguent mercuriel. La belladone

(1) Archives de médecine, ouvr. cil.

(2) Loc. cit.

CURATIF

jouissant de la propriété de relâcher les tissus, augmentera nécessairement les pertes, et il semble par conséquent préférable d'y substituer l'opium, qui, ayant sur les tissus une action inverse, devra diminuer les pertes.

Certains auteurs ont recommandé l'acétate de morphine, soit à l'intérieur, soit en injections hypodermiques dans les parties les plus douloureuses.

C'est tout au plus un moyen palliatif; en effet, cette substance calme les douleurs, sans faire disparaître l'inflammation, ce qui peut être pour le médecin une cause d'erreur bien grave.

Faye en 1849 disait avoir retiré de merveilleux effets de l'administration de l'opium; mais peu de temps après il vit ce médicament sans résultat aucun et dut l'abandonner.

M. Depaul a essayé, sans résultat, la teinture de veratrum viride.

M. Cari Schrôder ( ) fait observer avec raison que « le traitement des inflammations locales a une grande importance.

» Les ulcérations puerpérales, dit-il, se traitent trèsconvenablement par l'acide phénique. Si on l'emploie de très-bonne heure, on s'oppose à l'extension sérieuse de l'ulcération et l'on hâte la guérison sans que l'on soit forcé de cautériser les ulcères avec la pierre infernale, ce qui est toujours très-douloureux. Lorsqu'il y a de l'endométrite gangréneuse, il faut faire des injections détersives et désinfectantes, mais il faut, comme tous

■iiy Ouvr. cit., p. 694.

110 TRÂÏTEMEÎST

les traitements locaux de la fièvre puerpérale, les employer avec beaucoup de précaution pour éviter la transmission de la maladie. «

La glace ou les compresses d'eau glacée. — M. Cari Schrôder (0 recommande également l'emploi de la glace.

« Après les sangsues, dit-il, nous appliquons sur le point douloureux une vessie remplie de glace. Dans presque tous les cas, ce traitement fait rapidement disparaître les douleurs qui auparavant étaient insupportables et ordinairement cela supprime complètement tout danger. Dans d'autres cas, les douleurs reparaissent et peuvent rendre nécessaires une nouvelle application des sangsues et de la glace. «

Beaucoup d'autres auteurs et praticiens ont recours, dès le début, aux applications de glace ou de compresses d'eau glacée.

L'eau froide est encore indiquée quand il existe une fièvre intense et qu'il y a une forte élévation de la température.

« La fièvre, dit M. Cari Schrôder (2), mérite toute l'attention du médecin, surtout si elle prend le type continu. Une température élevée et restant longtemps àcedegré entraîne déjà par elle-même, pour forganisme, le danger de la consomption. Pour diminuer ce danger, nous avons dans l'eau froide employée d'une façon méthodique un excellent moyen.

» Les indications ne se basent pas seulement sur l'élévation de la température, 40, 41 degrés et plus

(1) Ouvr. cit., p. 693.

(2) Ouvr. cit., p. 693.

CURATIF. 11 j

sont SI souvent atteints d'une façon passagère, et la température redescend si souvent spontanément, que si le summum ne dépasse 41 degrés qu'une seule fois, cela ne suffit pas pour indiquer expressément l'emploi de l'eau froide. Mais il en est tout autrement, si avec cette température, la fièvre est continue ou seulement faiblement rémittente, s'il survient des symptômes cérébraux, ou s'il semble indispensable de ménager les forces.

» La manière la plus convenable d'employer l'eau est la forme de bains froids, ou refroidis progressivement. xMais on obtient des résultats très satfsfaisants en l'employant sous forme de draps mouillés, dont on enveloppe les malades, et l'on doit surtout les recommander là où les difficultés extérieures empêchent son application sous forme de bains complets. Pour les employer, le mieux est d'avoir deux lits côte à côte et de transporter la malade d'un lit dans l'autre. Dans l'un se trouve un drap mouillé dans lequel on enveloppe la malade, puis au bout de quelques minutes on la transporte sur l'autre lit dans un drap frais. On peut renouveler ces enveloppements de douze à vingt-quatre fois l'un après l'autre.

>> Dans les cas légers, comme ces manières d'appliquer le froid sont difficiles et donnent beaucoup de peine, on peut se contenter d'appliquer le froid sur un des côtés du tronc. Pour y parvenir, on prend une paire de grandes serviettes que l'on réunit ensemble de telle sorte qu'elles ont à peu près le volume du tronc, on les trempe dans l'eau froide et on les applique en les changeant rapidement sur toute la face antérieure du tronc de la malade.

>> Le résultat de ce mode de traitement est la plupart du temps très-éclatant. Mais les résultats momentanés que l'on obtient ainsi varient beaucoup. Si au moment où l'on applique le froid, la température avait atteint son maximum ou si elle était déjà en voie de décroissance, on peut, de la façon la plus certaine, obtenir très souvent un abaissement de la température jusqu à l'état normal et même au-dessous. Mais si la température était dans sa période ascendante, on n'obtient en général qu'un abaissement passager. L'élévation de la température qui a été interrompue pendant quelque temps reparaît souvent rapidement pendant ou après un frisson. Mais même dans ces cas, on ne peut reconnaître que l'application répétée du froid a une influence favorable sur la marche de la température. Dans les jours qui suivent la fièvre ne s'élève pas haut, devient plus fortement rémittente ou intermittente. La fréquence du pouls diminue aussi d'une façon constante, même lorsque l'on n'a fait qu'une seule application du froid.

» Mais ce qui prouve le plus nettement que l'emploi du froid est rationnel, c'est la modification de l'état général. La malade qui, auparavant, était abattue et dont l'intelligence était complètement prise, revient à elle peut-être pour la première fois depuis plusieurs jours et manifeste pendant cette suppression énergique de la chaleur les signes les plus évidents d'un état de bien-être. Dans d'autres cas, lorsque le sensorium est libre l'état subjectif s'améliore, les douleurs de la tête disparaissent, la soif ardente cesse et l'angoisse et l'oppression font place à une sensation de bien-être.

» Les autres moyens conseillés contre la fièvre, continue cet auteur, sont beaucoup moins sûrs. La quinine

CURATiF.

employée à la dose de deux grammes ne nous a jamais donné de résultats à peu près constants. Barker, Elliot etGruenewaldt conseillent la vératrine. Lorsque le pouls est très-fréquent, l'emploi de la digitale est indiqué. »

Lorsque les symptômes de la maladie ne tendent pas à disparaître sous l'influence de la médication antiphlogistique, on peut avoir recours à l'application de la glace faite suivant la méthode de M. Béhier, ou de compresses d'eau glacée fréquemment renouvelées.

Mieux vaut appliquer cette méthode de traitement après les émissions sanguines que de débuter par elle.

J'ai vu cette médication réussir plus d'une fois, dans les cas oîi les symptômes fébriles les plus intenses avaient déjà cédé aux émissions sanguines suivies de l'application de frictions mercurielles et de cataplasmes émoUicnts. Il y a contre-indication à l'emploi de la glace quand il existe certaines complications, telles que congestion ou inflammation de la moelle épinière ou de ses enveloppes avec extension aux nerfs périphériques, abdominaux et autres, ou lorsque l'aff'ection puerpérale est encore tout-à-fait à l'état aigu, quoique certains auteurs aieut recours à ce mode de traitement dès que les premiers symptômes de la maladie apparaissent.

Révulsifs cutanés. — Non recommandables au début de la maladie, ils sont d'une grande utilité quand celleci résiste aux deux premières méthodes de traitement, ou lorsque, pour une raison quelconque, on ne peut employer les réfrigérants. On a ordinairement recours aux vésicatoires volants ou entretenus, plus rarement à la teinture d'iode.

On recouvre généralement toute l'étendue du ventre d'un vésicatoire qu'il est prudent de faire parsemer légèrement de camphre pulvérisé.

TliAITEMElNT

L'application de ce large vésicatoire est surtout recommandable dans les cas où il s'est formé du pus dans le péritoine, surtout si la sensibilité du ventre diminue, si le pouls devient petit, et si tous les moyens antiplîlogistiques ont échoué.

« Cette méthode de traitement, dit Ch. Dubreuilh (i), » est fondée sur ce problème célèbre, que M. le pro- » fesseur Trousseau a si bien démontré : « Etant donnée » une lésion grave, produire artificiellement, dans un » autre lieu, une lésion plus énergique et moins dan- » gereuse, afin d'atténuer la première. » C'est la mé- » dication transpositive. En présence d'une maladie » grave, il est essentiel de proportionner la médication « à l'intensité et à l'étendue de l'inflammation ; il ne » faut donc pas, dans le cas qui nous occupe, redouter » la grandeur du vésicatoire. « Comment supposer, dit » M. Trousseau (2), qu'une phlegmasie bronchique, qui » occupe peut-être une surface de plusieurs mètres » carrés, sera révulsée par un vésicatoire de quelques » centimètres d'étendue, plus aisément qu'une fluxion » de poitrine grave ne le serait par une saignée de » quelques grammes? » 11 en est ainsi dans la fièvre » puerpérale, quand les accidents se sont manifestés du « côté du péritoine ou de l'utérus, qui sont devenus le » siège d'une phlegmasie intense et d'une sécrétion » purulente abondante. »

Velpeau suivait le même traitement pour faire avorter les phlegmons diffus du membre abdominal, et M. Gendrin, à l'hôpital de la Pitié, ne craignait pas de recouvrir

(1) Loc. cit.

(2) Trousseau et Pidoux; Thérapeutique et matière médicale, 1841.

CUKATIF.

d'un vésicatoire énorme tout un côté de la poitrine, dans la pleurésie et la pneumonie.

A. Willemin employa aussi la médication révulsive dont il retira.de grands avantages; il en rapporte, de même que Diibreuilh, plusieurs observations (l). Dugès et Boivin en ont également obtenu de bons résultats (-2).

La teinture d'iode peut aussi être employée avec avantage comme révulsif cutané, mais seulement dans les cas peu intenses.

Le docteur Vacca considère les frictions iodées comme très-utiles, après l'usage répété des saignées, des cataplasmes et autres topiques calmants (3).

Certains auteurs ont aussi recommandé les bains, mais ils ne sont guère applicables, à cause des mouvements qu'ils exigent de la part de la malade.

Foucart a quelquefois fait appliquer des sinapismes aux jambes (4).

Injections utér'mes. — On ne doit jamais négliger d'y recourir, afin d'empêcher l'absorption des matières septiques par les vaisseaux et de prévenir ainsi l'invasion de la phlébite et de la lymphangite. Ces injections se font à l'eau tiède si les lochies ne sont pas fétides, sinon on emploie la solution suivante : Eau de chaux 100 gr.

Eau distillée 1000 gr.

On pratique ces injections trois ou quatre fois par jour. Dubreuilh emploie de préférence l'eau de guimauve chlorurée.

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

(3) L'observateur, 1851.

(4) Revue médico-chirurgicale, Déc&TohrÇi, 1848.

Les préparations de quinquina et tout spécialement l'extrait sont des toniques très-recommandables contre la forme adynamique de cette maladie, mais il ne faut les employer qu'après avoir abattu ou du moins diminué considérablement les symptômes inflammatoires, par le mode de traitement qui a été indiqué.

11 semble donc que, lorsque la femme est fortement affaiblie, vers la fin de la maladie, le quinquina, employé sagement et à propos, peut devenir d'un grand secours.

On donnera le sulfate de quinine si l'on redoute la grave complication de la phlébite ou de la lymphangite utérine, ou lorsqu'il se manifeste des symptômes ichorrhémiques.

Ch. Dubreuilh, Boivin et Dugès recommandent l'emploi du quinquina dans tous les cas qui viennent d'être spécifiés. Le professeur Dubois a également retiré de bons effets de ce médicament.

M. le docteur Limouzin-Lamothe (i), médecin à Décazeville, employa aussi avec avantage la résine de quinquina, même dès le début de la maladie, dans un cas où les symptômes adynamiqucs étaient trèsprononcés.

Les sudorifiques peuvent aussi avoir leur importance dans le traitement de celte affection, en diminuant la température par l'accroissement delà sécrétion sudorale.

L'essence de térébenthine a encore été recommandée par le docteur Brenan, chirurgien à l'hôpital des femmes en couches de Dublin, qui fit paraître, en 1814, un ouvrage où il s'applaudit de ce moyen, dont il prétend avoir obtenu de très-beaux résultats. Il administrait une

(1) Montpellier méd. et Bulletin généralde thérapeutique, 28 Fév. 1863.

CURATIF. il7

OU deux cuillérées d'essence de térébenthine dans de l'eau chaude sucrée; il prescrivait des frictions avec la même substance sur le ventre qu'on recouvrait ensuite d'une flanelle.

Le docteur Fernandès et divers autres médecins de la Grande-Bretagne ont vanté beaucoup ce médicament.

Munaret et Trousseau le préconisent aussi en frictions sur le ventre; Cullen ne lui reconnaît que des propriétés laxatives.

^ John Douglas dit avoir retiré de bons résultats de l'emploi de l'essence de térébenthine à l'extérieur.

Cette substance ainsi employée n'a rien de spécifique mais peut jouer le rôle de révulsif cutané, agir en un mot à la manière d'un vésicatoire ordinaire.

Ch. Dubreuilh doute beaucoup de la valeur do ce médicament et ne lui considère non plus que des propriétés révulsives.

Vomitifs et purgatifs. — Guidé par des succès antérieurs constatés à l'IIÔtel-Dieu, Trousseau, à l'exemple de Doulcet et des médecins du siècle passé, prescrivait l'ipécacuanha à dose vomitive à la plupart de ses malades. Il ordonnait un à deux grammes de poudre à prendre en trois ou quatre fois dans les 24 heures.

Les jours suivants, il y substituait l'usage de purgatifs assez énergiques, et de préférence les drastiques surtout l'huile de croton tiglium. Il traitait ensuite les complications par des émissions sanguines ou des topiques destinés à les combattre.

« Malgré l'affection locale, disait l'auteur, dans ses leçons cliniques de l'IIÔtel-Dieu, administrez l'ipécacuanha et les évacuants, et vous disposerez toujours lorganisme à une réaction avantageuse contre l'infection épidémique. »

Toutefois il ne croyait point à la spécificité de ces moyens et recourait souvent à d'autres.

M. Bouchut fit l'essai de celte médication et arriva aux résultats suivants : « Aussitôt, dit-il, qu'une malade atteinte de fièvre puerpérale arrivait dans notre service, on lui administrait l'ipécacuanha. Lorsque la fièvre était légère, et qu'il n'y avait d'autre complication qu'une métrite, la maladie disparaissait très-rapidement. Quand, au contraire, le mal paraissait plus grave, et que parmi les affections locales, il s'en trouvait quelqu'une qui fût sérieuse, alors le médicament triomphait moins souvent et ne contribuait qu'à rtablir un amendement passager. Enfin, dans quelques cas, la médication parut être entièrement inutile et sans effet ; les malades succombèrent avec une précipitation désolante (')•

Cet auteur paraît avoir retiré de bons résultats de l'emploi des purgatifs drastiques, l'eau-de-vie allemande à la dose de 40 grammes, et l'huile de croton tiglium à la dose de trois gouttes dans un loch.

Désormeaux n'eut pas trop à se louer de cette médication ; Cazeaux obtint quelques succès.

Ainsi que le fait remarquer Ch. Dubreuilh (2), « l'ipécacuanha fut rarement employé seul; les sangsues, souvent répétées, ont été associées à ce nouveau mode de traitement, dont les effets furent bientôt épuisés, car il fallut revenir aux mercuriaux. «

Boivin et Dugès eurent également recours aux vomitifs.

Willis employait comme vomitif l'émétique.

(1) Bouchut, Gazette médicale de Para, n" 10, année

(2) Loc. cit.

CURATIK.

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Legroux, Dubois et tous les praticiens de son Ecole administraient un vomitif dans les cas d'embarras gastrique, et de préférence l'ipécacuanha associé au tartre stibié. Les vomissements abondants, disaient-ils, et surtout s'ils sont bilieux et suivis de selles de même nature, amènent un soulagement immédiat et parfois la disparition complète des accidents.

On ne doit pas oublier que ces symptômes d'embarras gastrique dépendent exclusivement de la métropéritonite, comme le fait observer M. Joulin, et qu'ils ne disparaissent qu'avec cette affection.

Cet état n'exige donc aucun traitement, et toute la médication doit être dirigée vers l'accident primitif.

Willemin recommande l'administration de lavements émoUients, dans le double but de débarrasser le gros intestin, souvent obstrué, et d'agir d'une manière sédative sur les organes pelviens. Il donne aussi de l'eau de sedlitz à l'intérieur.

Chomel a également préconisé les lavements émollients (i).

Le professeur Seyfert dit avoir obtenu de bons résultats, à la Maternité de Prague, des dérivatifs énergiques.

Le professeur Breslau de Zurich vante également cette médication ; il en est de même de Latour.

M. Cari Schrôder se montre également partisan des purgatifs,

« A priori, dit cet auteur (2), ils semblent déjà indiqués. Si l'on peut espérer éloigner du corps les matières septiques résorbées, la voie la plus facile est, sans

(1) Lancette française du 14 février 1834.

(2) Ouvrage cité, p. 692.

aucun doute, le canal inteslinal, et l'observation que des chiens empoisonnés par des matières septîques ont guéri après des diarrhées fétides abondantes, doit engager à recourir à la production artificielle de la diarrhée.

» En fait, nous croyons aussi avoir vu des résultats absolument convaincants de l'emploi des purgatifs, et nous les conseillons expressément dans les cas légers. On remarque ordinairement après leur emploi une décroissance de la fièvre, les affections péritonitiques deviennent moins douloureuses et les symptômes généraux s'apaisent un peu.

» Nous n'avons jamais vu des diarrhées très-abondantes devenir nuisibles. Même lorsque les selles sont très-nombreuses, les forces ne se dépriment pas plus qu'elles ne l'auraient fait sans cela. Néanmoins nous ne voulons pas conseiller indistinctement l'emploi des purgatifs dans toutes les maladies puerpérales. Il nous semble que certaines épidémies se signalent par l'abondance de la diarrhée, et nous admettons très-bien qu'il serait plus que téméraire de vouloir encore augmenter cette diarrhée (i). Dans les cas légers nous employons l'huile de ricin, dans les cas graves, les préparations de séné ; mais elles ont l'inconvénient de donner des coliques, ou nous avons recours au calomel.

» Comme dernier moyen, mais bien douteux, de remplacer le sang empoisonné par du sang sain , on pourrait conseiller la transfusion qui, entre les mains de Hûter (2), a donné du moins des résultats passagers. »

(1) Voy. Hecker, KUn. de Geb. II, p. 214 et Helst, Beitrage, I, p.

(2) L. c. not.

CURATIF. 121

Si l'on s'en rapporte à l'effet physiologique des purgatifs sur les organes abdominaux, il semble qu'on ne doive jamais administrer de purgatif à un malade atteint de^ péritonite, quelle qu'en soit la eause et l'intensité, qu'elle existe seule ou qu'elle soit accompagnée de quelque autre affection, telles que : métrite (métropéritonite puerpérale ou autre), fièvre typlioïde, etc.

C'est que, en effet, 1" les purgatifs provoquent un état fluxionnaire de l'intestin, et cette congestion retentit sur le péritoine dont elle augmente ainsi l'irritation; 2" ils activent les mouvements péristaltiques de l'intestin, et ceux-ci se communiquent au péritoine enflammé qui exige le repos le plus absolu; 3° ils nécessitent enfin, de la part de la malade, des mouvements qui sont très-nuisibles.

Le calomel lui-même (quoiqu'il soit ici le moins off'ensif de tous les purgatifs) ne semble indiqué, à dose purgative, que lorsqu'il faut absolument évacuer l'intestin ; encore doit-on administrer des lavements émollients ou huileux de préférence, s'ils peuvent suffire.

La même réserve doit être tenue à l'égard des vomitifs dont l'action irritante retentit bien plus encore sur le péritoine et qui doivent être, semble-t-il, avant tout proscrits de la thérapeutique de la métro-péritonite puerpérale.

Au reste, cette aff'ection est ordinairement déjà accompagnée de vomissements abondants ou de selles trèsnombreuses qu'il paraît prudent d'enrayer rapidement.

Le camphre a été recommandé par Hoffman, Werloff" et Pouteau ; ce dernier le considérait même comme un spécifique.

Bourdoa dit lavoir vu administrer sans succès dans un cas où il était cependant bien indiqué.

« Au milieu de toutes ces contradictions, dit Ch. Dubreuilh (i), disons que le camphre peut rendre quelque service, lorsque la fièvre puerpérale est caractérisée par un abattement extrême des forces ; mais je ferai remarquer que c'est une médication f(»rt difficile à manier. Le praticien doit mettre beaucoup de tact dans son administration; il peut développer consécutivement, et même d'emblée, d'épouvantables phénomènes fébriles, et la mort pourrait même s'en suivre, comme on en possède quelques exemples malheureux. »

Poudre d'amidon iodurée. — A la fin d'octobre 1845, il régnait, à f hospice de la Maternité de Bordeaux, une é^pidémie d'affection puerpérale. Dupouy, frappé de finsuccès des moyens mis en usage, employa concurremment à la saignée une poudre d'amidon iodurée qu'il faisait étendre sur le ventre en couche épaisse.

Dupouy n'a pas publié le résultat de ses observations, mais il attache beaucoup d'importance à ce moyen thérapeutique.

Nous relatons ici quelques réflexions sur ce mode de traitement, réflexions qui émanent du docteur Barnetche, que remplaçait Dupouy à la Maternité, pendant une absence momentanée.

« La question, dit M. Barnetche, peut être posée en ces termes : la diminution de la mortalité doit-elle être rapportée à remploi de la poudre d'amidon iodurée? D'abord il nous semble impossible de faire la part logique de deux moyens simultanément employés

(1) Ouvr. cit.

CURATIF

(saignée, iode) ; en second lieu, l'action de l'iode sur la peau le classe au nombre des médicaments qui agissent en irritant, comme agissent les sinapismes, les vésicatoires. Dès lors, sans en conclure à la non-spécificité du moyen, nous croyons rationnel de la rapporter, dans cette occurrence, à la médication révulsive ; quitte à savoir plus tard s'il est le meilleur possible entre tous les révulsifs. Nous sommes bien disposé à reconnaître que l'activité des agents thérapeutiques est une source de succès. Mais, en temps d'épidémie, est-il bien facile de discerner ce qui découle du modificateur médicinal, de ce qui peut dépendre de la période de décroissement ; autrement dit, la poudre iodurée aurait-elle été suivie des mêmes résultats au début de l'épidémie ? Ce qu'on n'obtenait qu'après une lutte grave de l'organisme, l'iode l'aurait-ii plus rapidement et mieux produit? Quelque chose a-t-il pu témoigner d'une puissance spécifique, comme la guérison de la syphilis témoigne de la spécificité du mercure? Nous ne le pensons pas, et, dans les cas si nombreux et si discutés où la chirurgie a eu recours à l'iode, cette pensée n'est venue à personne (t). »

L'amidon pulvérulent ioduré ainsi appliqué sur le ventre semble donc n'avoir d'autre propriété que celle d'agir comme révulsif.

Alcoolature d'aconit. — J. P. Tessier ayant employé l'alcoolature d'aconit contre la diathèse purulente publia, en 1846, une note sur ce traitement. Peu de temps après, il préconisa ce médicament contre les affections puerpérales et dit que rexpérience lui a prouvé que

(1) Ch. Dubreuilh, ouvr. cit.

l'aconit était un remède prophylactique et curatif des

plus énergiques.

ïessier n'administre cependant l'aconit qu'après avoir

fait usage d'une médication antiplilogistique énergique. « Lorsque le traitement antiphlogislique touche à

sa fin, dit l'auteur {\), j'administre l'alcoolature d'aconit

de la manière suivante :

» Prenez eau sucrée, ou sirop simple, 250 grammes;

alcoolature d'aconit 8 grammes. On mêle une cuillerée de cette liqueur à la boisson des malades, de manière qu'ils aient pris la moitié de la dose dans les 24 heures. Continuez ensuite, en augmentant ou en diminuant la dose, suivant la persistance des accidents ou suivant l'amélioration obtenue ; en même temps on facilite la résolution des foyers inflammatoires par des onctions d'une pommade à l'iodure de plomb, contenant trois grammes de sel pour trente grammes d'axonge ; on recouvre le linge qui sert à l'onction avec des cataplasmes de farine de graine de lin. En général, l'action thérapeutique de l'aconit n'est sensible qu'après douze heures de son emploi. Cette action consiste dans une rémission du mouvement fébrile, du malaise général et des accidents locaux. »

ïessier eut l'occasion d'appliquer son traitement à l'Hôtel-Dieu, pendant les mois de novembre et de décembre d843, et en 1845 à la Charité et à l'hôpital Necker ; il paraîtrait avoir eu des succès, mais le nombre d'observations n'est pas assez nombreux pour pouvoir en tirer des conclusions.

Cette nouvelle médication rencontra peu de partisan»

(1) Ch. Dubreuilh, ouvr. cit.

CURATIF

et il est permis de douter de ses propriétés tant curatives que préservatives. On ne pourrait, du reste, expliquer le mode d'action de l'aconit dans cette affection.

Tessier croit que cette substance agirait dans la (liathèse purulente à peu près comme l'émétique à haute dose dans la pneumonie.

Compression sur l'utérus. - « Un moyen, dit Ch. Dubreuilh qui a eu quelquefois un effet bien marqué dans la fièvre puerpérale est, au dire de M. Bourdon, la compression exercée par un bandage de corps bien serré, et une pyramide de compresses sur l'utérus, qui était resté très-volumineux. Quelques heures après l'application de ce bandage, l'organe diminue, et l'avantage qu'on peut en tirer, c'est qu'en forçant l'utérus à revenir sur lui-même, on détermine la sortie des matières purulentes contenues dans sa cavité; on diminue ainsi les chances de résorption infectante et de phlébite.

» Le résultat de cette compression peut être avantageux, continue Dubreuilh, mais un symptôme qui persiste souvent jusqu'à la mort, celui qui brise le plus les forces de la femme, est la douleur si vive du ventre. Gomment exercer une compression sur un organe qui ne peut souvent supporter le poids d'un cataplasme? Il faudra donc des circonstances toutes particulières pour mettre ce procédé en usage, qui est, je crois, très-secondaire. »

Application dune couche de collodion sur l'abdomen. — M. le docteur Robert-Latour a, plusieurs fois déjà, appelé l'aUention de ses confrères sur quelques effets remarquables de cette médication. 11 y attache une

(1) Ouvr. cit.

grande importance et en a publié une observation assez curieuse, en 1859 (4).

Oxalate de potasse. — Le docteur Welti, de Zurzacli, assure que depuis 12 ans, il fait usage de Voxalate de potasse dans la métro -péritonite puerpérale et les inflammations intestinales, et que les résultats qu'il a obtenus sont des plus satisfaisants. La dose que ce praticien emploie est d'un demi scrupule à un scrupule de sel neutre dans un véhicule de cinq onces (2).

Cette affection peut passer à l'étal chronique, mais il n'y a guère alors que la métrite qui persiste; c'est Y engorgement chronique de l'utérus, accident redoutable et très -rebelle aux traitements même les plus rationnels. Dans cette occurrence, on aura surtout recours aux révulsifs et aux altérants. Ainsi, on emploiera : à l'extérieur, la teinture d'iode et les vésicatoires volants ou entretenus; à l'intérieur, l'iodure de potassium, et dans certains cas, on ordonnera en même temps des frictions mercurielles sur le ventre. On peut aussi associer le seigle ergoté à l'iodure de potassium, afin de resserrer le tissu utérin et de diminuer l'exsudation, l'écoulement de cet organe. Injections faites avec de l'eau un peu tiède ou des liquides astringents; ces injections doivent se faire avec force, afin de bien pénétrer dans la matrice. On emploiera également avec avantage, à l'intérieur et en bains, les eaux salines naturelles ou artificielles, soit chlorurées, soit sulfureuses, telles que celles de

(1) Union médicale et Bulletin de thérapeutique, 15 Février 1859.

(2) Annales de la société de Méd. de Bruxelles. 1851.

CIIRAT11-.

Kreusnach, de Hambourg, d'Aix-la-Chapelle, des Eaux- Bonnes, de Cauterel, etc. Les eaux alcalines de Vicliy et d'Ems, et les eaux alcalines artificielles sont aussi recommandables et s'emploient de la même manière.

S'il y a anémie, on administrera les préparations ferrugineuses qui auront pour effet, non seulement la reconstitution du sang, mais encore une action favorable sur l'engorgement utérin qui diminue et peut même disparaîtra complètement par cette médication.

On donnera, par exemple, 50 centigrammes de lactate de fer en potion, et l'on peut y ajouter le seigle ergoté, s'il y a indication. L'iodure de fer et l'iodure de soufre sont également très-recommandables dans le traitement de cette aff'eclion. On en fait des pilules, et l'on y associe l'iodure de potassium.

Quant au régime, il doit être nourrissant mais non excitant et varie suivant l'état de la malade.

Ainsi, si le teint est fleuri, si la constitution n'est point altérée, on ordonnera un régime doux, lacté; on permettra l'emploi des viandes blanches.

Si la femme est anémique, au contraire, on aura recours à un régime tonique, sans être cependant «xcitant.

Le professeur Scanzoni en parlant, dans un ouvrage qu'il a publié récemment, des nombreuses méthodes de traitement prônées par des auteurs compétents, contre la métrite chronique, déclare n'avoir guère obtenu de bons résultats que de l'iodure de potassium et de l'iodochlorure de mercure appliqués directement sur la muqueuse utéro-vaginale.

OBSERVATIONS

l . Métro -péritonite puerpérale. — Emissions sanguines, frictions mercurielles et cataplasmes. — Complication de congestion encéphalo-rachidienne. — Guérison.

La nommée Jeanne D..., âgée de 24 ans, d'un tempérament lymphatique et d'une bonne constitution, entre dans le service de M. Crocq, à l'hôpital St-Jean, le 7 Janvier 1872.

Elle s'est accouchée il y a trois mois, à la Maternité; immédiatement après la délivrance se sont déclarées de violentes douleurs, véritables crampes qui avaient pour siège l'organe de la gestation.

Le lendemain, elle fut prise de nausées et de vomissements et d'une toux assez intense qui, de même que les fortes inspirations, augmentait considérablement les douleurs abdominales. Transportée alors dans un service de médecine, elle y a subi un traitement antiphlogistique local suivi de frictions mercurielles et

OBSERVATIONS

d'application de cataplasmes, et plus tard on lui appliqua un large vésicatoire sur l'abdomen.

Cette métro-péritonite avait été très-intense et n'avait cédé qu'après deux mois à une thérapeutique très-énergique; cette femme resta encore néanmoins trois semaines à l'hôpital, quoiqu'elle ne ressentît plus aucune douleur dans l'abdomen.

A peine avait-elle quitté l'hôpital, que les maux de ventre se manifestèrent de nouveau, dès le lendemain, et le jour suivant elle fut prise d'un violent frisson. Rentrée immédiatement à l'hôpital, dans le service de M. Crocq, cette fois, elle présente les symptômes suivants ; Céphalalgie très-prononcée, vertiges, pesanteur de tête, troubles de la vue, insomnie occasionnée par la douleur. Chaleur de la peau modérée ; pouls à 120, assez résistant. Face pâle, pommettes légèrement injectées.

Douleurs dans lés jambes, augmentant par la pression sur le trajet des nerfs. Bruits du cœur normaux, souffle artériel au premier temps, dû à l'existence de l'anémie.

Toux légère, sans expectoration. Rachis douloureux à la pression dans toute son étendue mais surtout inférieurement. Ceci annonce Fexistence concomitante d'une congestion rachidienne s'étendant par voie de continuité au névrilemme des nerfs qui en partent et qui sont douloureux à la pression, comme on vient de le voir.

Le ventre est plat, très-douloureux à la pression, non-seulement à l'hypogaslre, mais encore à l'épigastre et dans les hypochondres. Les espaces intercostaux inférieurs sont également douloureux à la pression, à droite comme à gauche.

OHSKIiVATIO.NS.

La langue est un peu rouge à la pointe, chargée (l'un léger enduit jaunâtre. La malade n'a plus eu de selles depuis huit jours. Perte d'appétit; urines normales. Elle a de temps en temps un léger accès convulsif.

Traitement : On lui a fait hier, à son entrée, une application de huit sangsues sur le ventre, suivie de frictions mercurielles faites toutes les deux heures et de l'application de cataplasmes émollienls. Avant-hier soir, on lui a également appliqué huit sangsues sur l'abdomen, avant son arrivée à l'hôpital.

Aujourd'hui 9 : Continuation des frictions mercurielles et des cataplasmes.

Le iO : Céphalalgie allant des tempes au vertex ; pouls à 108, commencement de gingivite ; douleurs persistant dans le rachis et les membres inférieurs; ventre encore douloureux à l'hypogastre et vers les hypochondres et les espaces intercostaux.

Traitement : Cataplasmes, et à l'intérieur une potion avec cinq centigrammes d'extrait de belladone.

Le W : Mêmes symptômes du côté de l'utérus et du péritoine. Les douleurs de la métro-péritonite existant encore quoique à un faible degré, quelle sera, dit M. Crocq, la médication à instituer? La congestion rachidienne contre-indique l'emploi de la glace ou des compresses d'eau glacée. On ne peut pas non plus pratiquer de nouvelle émission sanguine, car la femme est anémique et si on lui enlève encore du sang, il surviendra une irritabilité plus grande encore du système nerveux. En présence de telles conditions, dit M. Crocq, on doit reprendre les frictions mercurielles et les cataplasmes.

OBSERVATIONS

II n'existe plus d'inflammation suraiguë, il n'y a plus de ballonnement du ventre ni de forte chaleur à la peau; en un mot, la fièvre est modérée. Si demain il n'y a pas d'amélioration, on appliquera un large vésicatoire sur l'abdomen. La langue est encore un peu rougeâtre, chargée, et les papilles sont très-saillanles. Soif moins accentuée, pas d'appétit, pas de selles. Urines d'aspect normal, de réaction acide; elles contiennent une légère trace d'albumine, et l'acide nitrique y détermine un léger trouble blanchâtre. Frissonnements de temps en temps. Quelquefois les douleurs deviennent plus fortes dans le ventre semblent remonter vers la gorge et il se produit alors un anéantissement complet accompagné de légers mouvements convulsifs et de perte de connaissance. Il s'est produit hier un accès de ce genre. C'est là un accès d'épilepsie rudimentaire, état qui ne s'était jamais manifesté antérieurement chez cette femme, puisqu'elle dit n'avoir jamais été malade.

Symptômes encéphalo-rachidiens : sensation de vide, de pesanteur dans la tête, douleur, vertiges; ces phénomènes sont surtout marqués au moment où un de ces légers accès va se déclarer. Les douleurs des membres inférieurs sont symétriques et siègent sur le trajet des nerfs. Il y a donc congestion des méninges rachidiennes et du névrilemme des nerfs qui en émanent.

Le \ : La salivation mercurielle est bien accusée, et la métro-péritonite est guérie complètement.

De fortes douleurs persistent cependant dans le ventre, mais elles ont pour siège le trajet des nerfs abdominaux et s'étendent aux espaces intercostaux jusqu'au cou. La pression sur les apophyses épineuses est toujours douloureuse. Les phénomènes encéphalorachidiens persistent donc encore.

OBSERVATIONS

La malade est sortie de l'hôpital, entièrement guérie, quelques semaines plus tard.

II. Métro-péritonite puerpérale. — Complication de phlébite utérine. — Emissions sanguines, frictions mercurielles et cataplasmes, sulfate de quinine, application de compresses d'eau glacée. ~ Mort.

La nommée Marie B..., âgée de 21 ans, d'une bonne constitution, d'un tempérament lymphatique, entre à la Maternité, le 21 décembre 1872. Le travail était déclaré, mais il fut long et pénible et dura trois jours. L'utérus était très-sensible, et le col mince se dilata lentement ; néanmoins, l'accouchement fut spontané et très-facile.

Pendant toute la durée du travail, elle eut des douleurs abdominales assez accentuées, et le toucher vaginal lui était très-douloureux et même insupportable. Immédiatement après la délivrance, elle fut prise d'un frisson violent et très-prolongé ; puis se déclarèrent des douleurs vives, insupportables, dans la région lombaire et dans les membres inférieurs.

Un bain chaud suivi de l'enveloppement de la malade dans des couvertures de laine, pour la faire transpirer, et l'administration d'une potion contenant de la poudre de dover et de l'aconit firent disparaître ces douleurs en très-peu de temps ; toutefois, elles reparurent le lendemain avec autant d'intensité ; mais, celte fois, elles avaient leur siège dans la région dorsale et dans les membres supérieurs.

On renouvela la médication du jour précédent, et, dès le lendemain, les douleurs avaient complètement disparu.

OBSERVATIONS

L'utérus devint alors le siège de fortes douleurs, les lochies diminuèrent de quantité et devinrent fétides.

Transportée dans le service de M. Crocq, six jours après l'accouchement, c'est-à-dire le 30 décembre, son pouls bat 140 fois par minute; vomissements et diarrhée; ballonnement du ventre. Douleurs abdominales très- vives, surtout à la pression. Grande agitation, délire violent et cris pendant toute la nuit. Elle accuse de la céphalalgie par moments.

Déglutition facile ; escharre au sacrum. Elle a eu un violent frisson hier soir. Urines involontaires, légèrement albumineuses.

Température du matin 40'\ » » soir 40", 3.

Traitement : 10 sangsues sur l'abdomen, frictions mercurielles et cataplasmes.

Le : Les symptômes ne font que s'aggraver. La phlébite utérine est bien déclarée.

Traitement : Compresses d'eau glacée sur le ventre et cinquante centigr. de sulfate de quinine en potion.

Le 29 : Pouls à 124 ; sommeil à peu près nul ; délire léger pendant la nuit ; langue sèche et croûteuse ; ventre moins ballonné ; douleurs diminuées ; pas de vomissements, anorexie ; trois selles liquides.

Traitement : Sous- nitrate de bismuth, 3 grammes acétate de morphine, 1 centigramme sulfate de quinine, 50 centigrammes pour une potion de 150 grammes.

Morte le lendemain, on n'a pu en faire l'autopsie, le cadavre ayant été réclamé.

OBSERVATIONS

III. Avor tentent. Métro-péritonite consécutive. — Emissions sanguines locales, frictions mercurielles , cataplasmes et injections utérines avec une solution de chlorure de chaux. — Guérison.

La uoramée Julie M..., servante, âgée de 19 ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin , d'une bonne constitution, entre dans le service de M. Grocq, à l'hôpital Sl-Jean, le 8 décembre 1872.

Celte femme a avorté il y a cinq jours ; elle était dans son cinquième mois de gestation.

Avant-hier elle fut prise d'un frisson assez intense et sentit en même temps, dans la région utérine, des douleurs qui, d'abord modérées, ne tardèrent pas à devenir plus vives, lancinantes, et à s'étendre aux régions voi sines. Dès le second jour de la maladie, les douleurs ont envahi toute la région hypogastrique et la zône ombilicale et s'exaspèrent à la pression au point de devenir tout-à-fait insupportables. L'épigastre et les hypochondres ne sont le siège d'aucune douleur.

Quant aux symptômes généraux; la fièvre est intense, la face est rouge, injectée, vultueuse ; pouls à 108, fort, ample.

Peau chaude et couverte d'une transpiration collante, désagréable au toucher.

Température du matin, 38, "4.

» n soir, 39".

Bruit de souffle cardiaque, résultant de l'héréthisme du cœur, de l'activité plus grande de la circulation, sous la dépendance des phénomènes inflammatoires. (Ce bruit de souffle diffère de celui de l'anémie et de celui qui résulte de l'existence de lésions organiques

OHSERVATÎONS.

du cœur; il lient en quelques sorte le milieu entre ces deux espèces de souffles.) Ventre ballonné ; nausées, mais pas de vomissements. Elle perd par le vagin des matières rouge-brunâtres, sanguinolentes et fétides.

Au toucher, on trouve un col peu consistant, mou, douloureux, permettant l'introduction du doigt, quoiqu'il soit déjà revenu sur lui-même.

Traitement : Application de cinq sangsues à l'hypogastre ; frictions mercurielles toutes les deux heures et cataplasmes émollients. Injections utérines avec une solution composée de : eau de chaux, 100 grammes, eau distillée, iOOO grammes.

Le soir, nouvelle application de cinq sangsues.

Le lendemain, 9 décembre : Amélioration ; fièvre moins forte, douleurs abdominales un peu diminuées. Température du matin 38°. Pouls à 92.

Traitement : Six sangsues, et continuation des frictions mercurielles, des cataplasmes et des injections. Température du soir 38%2.

L« 10 : Le ventre n'est plus douloureux qu'à la région hypogastrique qui est devenue beaucoup moins sensible. Pouls à 86; température du matin 37^6. Transpirations beaucoup moins abondantes que les jours précédents. Commencement de gingivite.

Traitement : Frictions mercurielles, cataplasmes et iï)jections.

Le a : Les douleurs abdominales ont complètement disparu ; il ne reste plus qu'une légère douleur qui s'accuse seulement à une forte pression sur l'hypogastre. Ptyalisme abondant. Lochies presque normales, ayant perdu leur fétidité.

Traitement : Cataplasmes et injections.

OBSERVATIONS

Le : La malade est guérie et demande à manger.

Plus d'autre traitement que le repos au lit et une alimentation douce et progressive. La malade sort, complètement rétablie, huit jours plus tard.

IV. Métro péritonite puerpérale et endocardite. — Saignée, frictions mercimelles, cataplasmes, et à l'intérieur iodure de potassium. — Guérison.

La nommée Pauline D..., servante, d'une constitution ordinaire, d'un tempérament lymphatique et âgée de 32 ans, entre dans le service de M. Crocq, à l'hôpital St-Jean, le 1^' janvier 1873.

^janvier : Cette femme est accouchée depuis trois semaines. Quelque temps après la délivrance, les jambes s'œdémacièrent, et quinze jours plus tard, les douleurs abdominales apparaissaient. Ces douleurs d'abord légères ne tardèrent pas à affecter bientôt un certain degré d'acuité. Toutefois, elles se sont limitées à l'hypogastre (péritonite sous- ombilicale de Beau), et elles augmentent à la pression.

Céphalalgie et pesanteur de tête qui ont commencé en même temps que le gonflement des pieds. Insomnie causée par la douleur. Réaction fébrile modérée; pouls à 100; chaleur de la peau peu forte. Toux légère ; gêne de la respiration ayant débuté huit jours avant son accouchement et ayant augmenté de jour en jour, de manière à atteindre bientôt un haut degré.

Du côté du cœur : le bruit systolique de la pointe est précédé d'un souffle léger qui est lui-même suivi d'un souffle râpeux. Souffle systolique dans l'aorte et l'artère pulmonaire, plus appréciable encore dans les artères carotides et sous-clavières.

OBSERVATlOiNS.

Diminution légère de la sonorité et du murmure vésiculaire à la base des deux poumons.

Perte d'appétit; nausées sans vomissements.

Traitement du 2 janvier : Saignée, frictions mercurielles et cataplasmes sur le ventre.

Le 3 janvier : Continuation des frictions mercurielles et des cataplasmes.

Le 4 janvier : L'hypogastre est moins sensible à la pression; pouls à 94, peau moins chaude que hier.

Même traitement que la veille.

Les 5 e^ 6 janvier : Douleurs considérablement diminuées, n'augmentant plus qu'à une forte pression sur l'hypogastre. Apparition de la gingivite mercurielle et commencement de la salivation.

Elle accuse de l'appétit et a eu hier deux selles liquides. Du côté du cœur et des voies respiratoires, mêmes symptômes que les jours précédents.

Même traitement.

Le 7 janvier : Disparition complète des douleurs abdominales. Ptyalisme assez abondant. La malade demande à manger ; elle a eu hier trois selles liquides.

Traitement : Cataplasmes émollients ; plus de frictions mercurielles.

Le 8 janvier : La métro-péritonite est tout- à- fait guérie ; le ptyalisme est modéré. Appétit bien déclaré; mais les symptômes cardiaques et lespiratoires persistent quoiqu'ils aient cependant diminué d'intensité.

Traitement : lodure de potassium un gramme, dans une potion de 150 grammes.

Cette femme prolongea son séjour à l'Hôpital pour continuer le traitement de son affection cardiaque.

OBSEUVAUONS.

V. Métro péritonite puerpérale. — Sanf^sues. — Compresses d'eau glacée. — Sulfate de quinine. — Sousnitrate de bismuth.

La nommée Marie B..., âgée de 26 ans, d'une constitution peu forte et d'un tempérament lymphatique, entre dans le service de M. Crocq, à l'iiopital St-Jean, le 27 décembre 1872.

Accouchée depuis six jours, le travail fut long et laborieux et dura deux jours. A peine l'accouchement terminé, des douleurs assez vives se firent sentir dans l'abdomen, à la région pré-utérine, douleurs qui deviennent intolérables à la pression.

Le 28 décembre : Frisson violent vers le soir, augmentation des douleurs abdominales, réaction fébrile intense, 420 pulsations à la minute; température du matin 39%5; insomnie, grande agitation. Nausées, anorexie complète. Urines involontaires, albumineuses.

Traitement : Application de dix sangsues à la région pré-utérine ; compresses d'eau glacée sur l'abdomen.

Le 29 décembre : Pouls à i40 ; température du matin 40° ; nausées, vomissements et diarrhée. Ballonnement du ventre. Les douleurs abdominales sont un peu moins intenses que la veille. Elle a eu un délire violent et a poussé des cris pendant toute la nuit. Céphalalgie peu prononcée ; déglutition facile. Langue sèche. Escharre au sacrum. Les urines sont encore involontaires mais renferment moins d'albumine que celles de la veille.

Température du soir 40'\3.

Traitement : Continuation des compresses d'eau glacée, et 50 centigrammes de sulfate de quinine en potion.

OBSERVATIONS

Le 30 décembre : Pouls à 124 ; température du matin 39%2. Insomnie presque complète, délire léger pendant toute la nuit. Langue sèche et croûteuse. Ventre moins ballonné et moins douloureux que la veille; nausées légères, mais plus de vomissements ; anorexie complète; trois selles liquides.

Traitement : Sous-nitrate de bismuth trois grammes, acétate de morphine un centigramme, sulfate de quinine 50 centigr. pour une potion de 150 grammes. Les jours suivants, tous les symptômes morbides continuèrent à s'améliorer, et, dix jours plus tard, la malade entrait en convalescence.

Elle quitta l'hôpital vers le 15 du mois de Février.

THÈSES

La dénomination de fièvre puerpérale est trop vague et ne convient pas pour désigner les affections si diverses qui peuvent atteindre la femme après l'accouchement.

Sur la nature de la tièvre puerpérale, les auteurs sont divisés en deux camps : les essentialistes et les localisateurs.

Nous rejetons, avec ceux-ci, l'idée de l'existence d'une entité morbide particulière, d'une fièvre essentielle indépendante de lésions organiques.

THÈSES

Diverses affections peuvent être confondues facilement avec la métro-péritonite puerpérale.

Les émissions sanguines locales ou générales doivent former la base du traitement.

L'éclampsie reconnaît comme cause déterminante la congestion des centres nerveux.

Le traitement curatif de l'éclampsie consiste tout d'abord en émissions sanguines, et en second lieu dans l'emploi des narcotiques et des antispasmodiques, parmi lesquels les plus utiles sont les opiacés et l'atropine.

La présence de l'albumine dans les urines, pendant les accès d'éclampsie, reconnaît pour cause la congestion des reins, chez les femmes non albuminuriques.

xvin.

Le bruit de souffle maternel que l'on entend pendant la gestation est dû non seulement à l'augmentation du volume des vaisseaux artériels intra-utérins, mais encore au changement de composition du sang.

THÈSES

Le rectum est la principale cause de l'obliquité droite de l'utérus pendant la grossesse.

L'électro-poncture paraît être le moyen de traitement le plus sûr de la grossesse extra-utérine à son début.

Les douleurs de l'enfantement sont dues à deux causes : IMa contraction exagérée des fibres musculaires de l'utérus, ce qui doit y faire naître de véritables crampes ; 2" la dilatation forcée du col utérin, du conduit vaginal, des parties molles qui constituent le périnée, enfin et surtout de l'orifice vulvaire.

L'incoêrcibilité des vomissements pendant la grossesse dépend exclusivement du système nerveux : « du pneumogastrique et probablement aussi du grand sympathique ».

xxm.

Dans les cas de présentation anormale du fœtus la version spontanée ne se produit que si celui-ci, au lieu d'être situé perpendiculairement dans l'organe utérin, affecte une position oblique ; s'il s'y trouve placé hori^ zontalement, la version spontanée est impossible.

i4() THÈSES.

On peut arriver à la mensuration des diamètres de la tête du fœtus dans le sein de la mère au moment de raccouchement au moyen du forceps ordinaire.

Les porte-lacs que j'ai imaginés ont l'avantage de pouvoir être improvisés et sont d'une application à la fois facile, prompte et siire.

Ils peuvent également servir à porter une ficelle sur les polypes utérins.

Vidit Facultas Medica.

E. Hubert, Fac. p. t. Decanus.