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point de vue médico-légal propose d'ajouter au mot subit celui dimprévu, car, dit-il, c’est cette dernière condition qui, dans le monde, et, par suite, devant la justice domine toutes les autres considérations. La définition qu’il donne de la mort subite est la suivante : La mort subile est. la terminaison rapide et imprévue d’une maladie aiguë ou chronique qui le plus souvent a évolué d’une façon latente. Morgagni, au contraire, envisageant le seul côté clinique donnait la définition suivante (Lettre 26°) : Sous le nom de mort subite, j'entends.celles prévues ou non qui emportent le sujet contre son altente ou celle des autres personnes en ce moment-là. Après avoir dit ce qu'était la mort subite, étudions dans quelles circonstances la pneumonie présente cette terminaison.

D'après les observations que nous citerons dans ce travail, la mort subite dans la pneumonie peut survenir de deux façons.

Dans un premier cas, la mort survient dans des pneumonies latentes.

Dans un second, la pneumonie évolue nettement, mais, les symptômes ne font prévoir en rien la soudaineté de la mort.

Dans les pneumonies latentes, l'affection est si peu accusée que la pneumonie ne peut être diagnostiquée. Ces formes se sont rencontrées surtout chez les vieilles femmes (la Salpétrière) et chez les aliénés. Hourmann et Dechambre parlant des premières disent : « Dans quelques cas, nos vieilles femmes ne seplaignent même . pas de faiblesse ni de malaise. Elles ne demandent pas à venir à l’infirmerie, personne dans leur dortoir, ni surveillants, ni filles de service, ni voisines n’apercCoivent de changement dans leur position. Ellesse lèvent,

font leur lit, se promènent, mangent comme à l’ordinaire, puis, elles se sentent un peu fatiguées se penchent sur leur lit et expirent. C’est là une des morts dites subites, de vieillesse à la Salpétrière. Ou ouvre les cadavres et l’on trouve une grande partie du parenchyme pulmonaire en suppuration. » Comme exemple Hourmann et Dechambre parlent de faits remarquables qui se sont passés sous leurs yeux sur des femmes reçues primitivement pour des maladies tout à fait étrangères au poumon et dont elles étaient guéries.

Is citent l'observation d’une vieille femme qui était entrée à l'hôpital pour une simple indigestion. Au moment de la visite, cette vieille femme parlait gaiement, et, pour prouver son bon appétit, triturait à grand effort de mâchoires un biscuit de Reims. La visite n'était pas terminée qu’on annonçait que cette femme mourait. À l’autopsie, le poumon droit fut trouvé en pleine suppuration dans toute l'épaisseur de son lobe inférieur.

Falret cité par Hourmann et Dechambre relate l’observation curieuse d’une vieille femme morte brusquement de pneumonie dans son service (Aliénés), sans qu'aucun indice ait pu faire soupçconner l’état de la poitrine. La vieille femme dont il s'agit, reine de tous lieux, était remarquable par sa loquacité habituelle, la vigueur des intonations de sa voix. Un matin, sans que rien ait indiqué chez elle le moindre changement morbide au point qu’elle se promenait et pérorait avec la même énergie de délire que de coutume, on la vit tomber et bientôt mourir. Un poumon tout entier était converti en hépatisation grise.

Ce n’est pas seulement chez les vieillards que se développent ces inflammations sourdes du tissu pulmo-

AIG LEURS

naire, ces pneumonies latentes à symptômes nuls ou très peu accusés qui font périr tout d’un coup ; elles peuvent également atteindre des individus jeunes et qui jouissent en apparence d'une santé parfaite, témoin, Pobservation suivante d'Ollivier d'Angers. Une jeune fille de 22 ans, enceinte, de cinq mois, éprouvait depuis plusieurs jours un malaise qu’elle ne pouvait définir. Un jour elle se plaint de souffrir davantage et s'habille pour Se rendre chez sa sœur. Il était alors 8 heures du matin. À 9 heures, on entre dans sa chambre, et on la trouve morte étendue sur le carreau près de la porte. : Avait-elle succombé au moment où elle allait sortir pour demander du secours. L'autopsie fit reconnaître que la mort avait été causée par une pleuro-pneumonie double et récente.

Etudions maintenant la seconde manière dont peut encore évoluer la pneumonie pour aboutir à la mort subite.

Dans certaines circonstances, la pneumonie n’est plus une pneumonie latente c’est une affection pulmonaire aux allures franches. I/auscultation, la courbe thermique ainsi que tous les autres signes sont normaux ; la maladie suit son cours sans faire prévoir la terminaison brusque imprévue. Au contraire, c'est au moment où la température commence à baisser, où le malade se sent mieux et réclame à manger, alors que la convalescence s'annonce que, tout d'un coup, il meurt, après quelques mouvements convulsifs, la scène entière ayant duré moins de temps qu'il n’en faut pour la raconter. C’est ainsi qu'évolua là pneumonie du malade dont nous avons suivi la maladie et dont nous citons l'observation dans cette thèse.

Le malade entre à Saint-Antoine, Salle Marjolin (ser-

RO Ve vice de.M. le Dr Caussade) le 8 avrll. Il est examiné le 9. Il présente tous les symptômes d’une pneumonie localisée à la partie moyenne et inférieure du poumon droit. — L’affection évolue normalement jusqu'au 14 avril, date à laquelle la température descend à 37°. Le 15 avril, la température tombe au-dessous de 37°. Cette chute de température est accompagnée de sueurs profuses et d'une crise urinaire de 2 litres 1/2. Le malade se sent mieux, il demande à manger, puis le 15, 16, 17, il semble entrer en convalescence, mange un degré, puis deux avec appétit, ne sent plus d'oppression, dort parfaitement. Le 18, ascension légère de la température matutinale qui atteint 3&. Elle s'élève le soir à 38°. Mais, à part ce mouvement fébrile, la convalescence semple devoir suivre son cours. Le malade n’a pas d'oppression et demande à se lever. Cependant l’auscultation présente les caractères suivants : les râles de retour sonttrès nets dans la partie moyenne et inférieure du poumon droit; mais on perçoit dans la fosse sus-épineuse du même côté, un léger souffle et des rôles crépitants, avec pectoriloquie aphone et bronchophonie. On fait alors le diagnostic de pneumonie du sommet succédant à une pneumonie en voie de guérison des deux lobes inférieurs. Le 20 avril, le malade malgré la persistance de ses signes physiques ne se plaint d'aucune souffrance, se trouve bien et demande même à se lever et à manger. Le cœur est normal, les urines abondantes et sans albumine, le pouls est à 90. La température à 37°: On met le malade au deuxième degré. Du 20 au 23, pas de symptômes graves, température revenue à la normale, sans ascension notable. Le soir du 23, la température atteint 38,6. Rien au cœur, pouls peu fréquent et plein. Poumon

ee ea droit soufflant au sommet, mais, ni dypsnée, ni toux. Quelques heures après la contre-visite, le malade se Iève pour aller au cabinet, et, en revenant, meurt subitement.

L'autopsie, fait découvrir une très légère congestion de la base dn poumon gauche, une pneumonie en voie de résolution du lobe moyen et du lobe inférieur du poumon droit, une pneumonie du 4obe supérieur du même poumon en voie d’hépatisation grise.

Tous les autres organes sont sains, sauf le foie qui est gros, et pèse 2 ke. 150. C’est un foie gras.

Nous ferons remarquer que le cœur est un cœur sain, non atteint de myocardite ni de coronarite.

Les observations que nous citons dans ce travail ne nous permettent pas de décrire d'autre évolution aux pneumonies se terminant par mort snbite. Nous ne pouvons dire quelle fut la marche des pneumonies qui donnèrent lieu à l'observation personnelle d'Aran ou à celle de Louis citée par le même auteur. Aran signale simplement la mort subite, sans parler de l’évolution de la maladie. Dans les observations personnelles de M. le professeur Brouardel, il s'agit d’autopsie médicolégales, d’inconnus sur les antécédents pathologiques desquels les détails font complètement défaut ; seule, l’autopsie permit de diagnostiquer la cause de li mort.

Etiologie. Fréquence de la mort subite dans la pneumonie.

Après avoir étudié la mort dans la pneumonie et là mort subite dans cette affection, nous allons voir quelles

peuvent être les causes de cette redoutable terminaison. à

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Les statistiques manquant sur ce sujet nous serons obligés pour cela de conclure d’après les quelques observations de ce travail. ,

Voyons d’abord l'influence de l’âge. Si nous en jugeons d'après les 9 observations qu'il nous à été permis de recueillir, la mort subite dans la pneumonie se rencontrerait surtout chez l'adulte et chez le vieillard.Une observation, celle de Louis, citée par Aran, concerne cependant un jeune enfant de 4 ans. Une autre, celle d’'Ollivier d'Angers a trait à une jeune fille de 22 ans. M, le Dr Renault, chef de Clinique de M. le professeur Grancher, consulté sur ce, sujet, a dit n’avoir jamais observé de mort subite dans la pneumonie infantile. M. le D' Caussade à émis une semblable opinion. Il nous a dit que, pendant qu'il était interne de M. Cadet de Gassicourt, il avait eu occasion de constater de nombreuses pueumonies infantiles, que ces pneumonies avaient pour caractère d’être essentiellement bénignes, que non seulement, il n'avait jamais constaté de mort subite au cours de cette affection, mais encore que la terminaison fatale était rare. Ilnous a fait remarquer en même temps que les pneumonies de l'enfant étaient plus fréquentes qu’on nele croyait, et il attribue “à son maître, le grand observateur qu'est M. Cadet de Gassicourt, d’avoir bien fait connaître ces pneumonies infantiles. D’après les affirmations de MM. les docteurs Renault et Caussade, d’après nos observations, nous pouvons dire que la mort subite dans la pneumonie est très rare chez l'enfant.

Sauf l'observation de Louis, relative à un enfant de À ans, une seule observation, celle d’Ollivier d'Angers, concerne une personne âgée de moins de 40 ans. S'il nous était permis de conclure du petit nombre de faits

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que nous avons en notre possession, nous dirions que la mort subite se rencontre surtout chez des personnes âgées de plus de 40 ans. Cette conclusion serait d’accord avec la statistique de Devergie. Ce dernier, étudiant les morts subites sous le rapport de l’âge, conclut d'une statistique portant sur 35 individus, que la mort subite est très rare jusqu'à 30 ans, puisque, jusqu’à cet âge, il ne l'a rencontrée que deux fois, Aucun cas n’est signalé avant 20 ans,

Voyons maintenent l'influence du sexe sur la mort subite dans la pneumonie. Dans son travail sur la mort subite (Annales d'Hygiène, 1838), Devergie écrit ce qui suit :« ll existe une différence énorme dans la fréquence des morts subites envisagées sous le rapport du sexe. Sur 44 cas soumis à notre observation, 5 seulement ont été observés chez des femmes. Cette différence ne saurait être expliquée par l’intempérance seule, beaucoup plus commune chez l’homme,que chez la femme; certes elle doit y concourir, mais il y a tout lieu de croire que l'organisation de l’homme et notamment l’ampliation de la poitrine, ses habitudes, sa contention habituelle de l'esprit, les exercices violents auxquels il se livre, les variations de température qu’il supporte en passant brusquement du chaud au froid et vice versa, Son eEXposition aux intempéries des saisons, jouent un rôle puissant dans la fréquence des morts subites qui l’affectent de préférence ».

Si nous nous en rapportons aux quelques observations consignées dans ce travail, la pneumonie ferait exception aux autres affections, causes de mort subite : nos observations signalent en effet un nombre égal d'hommes ef de femmes.

Nous ne pouvons rien dire de l'influence des profes-

VON sions, des races, des climats. Dans les observations que nous avons, les antécédents héréditaires sont ou normaux ou inconnus. Les antécédents personnels n'ont été relevés que dans un cas, dans l'observation qui nous est propre. Le malade était un alcoolique avéré.

Ce qui semble jouer un rôle important dans la mort subite par pneumonie, c’est l’état anatomo-pathologique de la pneumonie. Cinq de nos observations constatent que, lors de la mort, le poumon avait atteint la période d’hépathisation grise. Les quatre autres observations signalent l’hépathisation pulmonaire mais ne disent point la nature de l'hépatisation.

Presque toujours, la mort subite est survenue à la suite d’une pueumonie unilatérale. Une seule fois, la pneumonie double est signalée (Observation d'Ollivier d'Angers). Ce fait ne doit pas nous étonner : on sait en effet, que, d’après les statistiques de Jurgensen on observe 10 0/0 de pneumonie double sur 90 0/0 de pneumonie unilatérale. Presque toujours également, on peut remarquer que la lésion pulmonaire unilatérale existe seule ; quelquefois de petites adhérences pleurales, une très légère congestion de l’autre poumon accompagne la lésion. De ce qui précède, on peut conclure que la bilatéralitée de la lésion ne joue aucun rôle dans . mort subite par pneumonie.

La pneumoniese terminant par la mort subite semble frapper également le poumon gauche et le poumon droit. La pneumonie du sommet, de renommée si fàcheuse, ne semble pas appelée à jouer un rôle prédominant dans l’histoire des pneumonies à terminaison imprévue. Ce sont l’hépatisation des bases ou l’hépatisation totale qui sont notées Le plus souvent dans nos observations, la pneumonie du sommet, indépendante

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de toute autre lésion, n’y est signalée qu’une seule fois (Observation de Brouardel).Dans notre observation personnelle, il y à également une lésion du sommet, mais cette lésion du sommet est accompagnée de lésions du lobe moyen et inférieur du même poumon.

Nous allons voir maintenant que des causes d'ordre absolument différent de celles que nous avons examinées jusqu'ici peuvent entrer dans l’étiologie de la mort subite par pneumonie.

Dans la statistique de Devergie, les efforts, de quelque ordre qu'ils soient sont considérés comme cause importante de mort subite. Nous pensons qu'également l'effort a joué un rôle prépondérant dans la production des morts subites signalées dans nos observations. Tantôt la malade marche, parle avec volubilité et énergie, comme dans l’observation de Falret rapporte par Hourmann et Dechambre ; tantôt la mort survient après que le malade s’est levé et est demeuré debout pendant une heure afin de pouvoir écrire une lettre. Enfin, dans notre observation personnelle, il semble bien que l’effort que le malade à fait pour aller à la selle soit au moins un léger appoint dans la cause de la mort subite.

Quel est le rôle de l’état mental dans les morts subites par la pneumonie ? Certes, cette terminaison s’est rencontrée le plus souvent chez les aliénés ; mais ilya autre chose que la physiologie à faire intervenir dans la brusquerie du dénouement. Chez l’aliéné, en effet, les désordres les plus graves se traduisent par des symptômes peu accentués; ils passent même souvent inaperçus, à ce point que, souvent, des aliénés se sont fracturé un membre sans s'en apercevoir.Nous pensons,par analogie, que la phlegmasie pulmonaire ne s'est termi- .

DE = née par la mort subite que grâce à cet état latent de l'affection pulmonaire dû à l’état mental du sujet.

I1 nous reste x examiner quelle peut être l'influence de la grossesse sur la mort subite dans la pneumonie.

Grisolles avait dit que la pneumonie lobaire est redoutable pour les femmes grosses, actuellement on est d'un avis contraire, bof nombre d'observations ont été publiées de femmes atteintes de pneumonie à diverses époques de leur grossesse avec bénignité relative pour la mère et pour l'enfant. Si le pronostic ordinaire de la pneumonie n’est pas aggravé, ou du moins, si cette agoravation est douteuse, à plus forte raison devra-t-on suspecter l'hypothèse de la grossesse comme cause de mort subite dans la pneumonie. Aussi, signalons-nous la grossesse dans l'observation d'Ollivier d’Angers, sans en tirer de conclusion.

Il noûs à été impossible de trouver ou d'établir de statistique concernant la mort subite par pneumonie. Devergie, consulté par nous à ce sujet donne une statistique portant sur 40 cas de morts subites. Les morts subites par les poumons ont été les plus fréquentes, mais la pneumonie n'entre pas dans la statistique de Devergie, comme cause de mort subite par maladie de l'appareil respiratoire.

Essai de Pathogénie

Voyons, si les pneumonies à terminaison soudaine n’ont pas quelques particularités au point de vue des lésions, si elles n’offrent point quelqu’aspect clinique spécial. S'il en était ainsi, peut-être pourrait-on lutter . Contre la redoutable éventualité par quelques précau-

tions prophylactiqnes, car nous n’osons, dans la circonstance, parler de traitement.

Malheureusement, rien dans les lésions, rîen dans la marche clinique de la maladie ne peut faire prévoir la terminaison brusque de l'affection. Un seul fait semble toujours pouvoir être relevé dans les morts subites par pneumonie, c’est l'existence, quelques instants avant la terminaison fatale, d’un effort bref ou d'assez longue durée accompli par le malade. Par conséquent, lorsqu’on se trouve en présence d'un convalescent de pneumonie, il faut le surveiller de très près, faire garder le lit longtemps, régler en quelque sorte tous ses efforts.

Plusieurs théories ont voulu expliquer le mécanisme de la mort subite. Gallien dans sa théorie du « cor ultimum moriens », théorie reprise par quelques auteurs modernes, entre autres par un médecin légiste allemand de grande valeur, Lesser, considérait la mort subite sous un aspect trop étroit; pour lui c'était au cœur qu'il attribuait toujours cette terminaison redoutable. Dans son ouvrage de la mort subite, M. le profes- ‘seur Brouardel fait le procès de cette théorie. IL critique les statistiques de Lesser et met sur le compte des lésions rénales, ce que l’auteur allemand attribuait au cœur. Pour M. Brouardel la mort subite arrive surtout par le rein. Nous ferons remarquer, en passant, que, dans notre observation personnelle, nons n’avons rien trouvé au cœur, mais que les reins étaient également sains.

À côté des théories précédentes, nous pouvons citer la théorie du trépied vital de Bichat. Pour ce grand observateur, étant donné la solidarité qui existe entre les trois orandes fonctions de l’économie, la circula-

NS RE tion, la respiration et l'innervation, il expliquait la mort subite par l'arrêt de l'organisme général succédant x une lésion d’une quelconque de ces fonctions.

À notre époque, la théorie de l’inhibition, telle qu’elle a été édifiée récemment par les physiologistes et surtout par Brown-Séquard, a confirmé et précisé une notion que possédaient déjà les cliniciens et les médecins légistes, à savoir, que le système nerveux, alors même qu'il n’a subi aucune altération anatomique ou nutritive, peut, par le fait seul qu'il reçoit une * certaine impression (à sa périphérie ou dans l'un de ses centres) cesser brusquement de remplir ses fonctions, même celles qui sont le plus immédiatement nécessaires à la vie de l’organisme.

Nous ne nous permettrons pas de discuter la valeur äes théories que nous venons d'émettre, nous pensons cependant qu’il est probable qu’un grand nombre de morts rapides et imprévues et la plu spart des morts absolument subites se produisent par le mécanisme de l’inhibition. Ce. qui est certain et ce sera notre dernier mot : le mécanisme des morts subites est souvent un mystère et les explications qui en ont été données ne: sont souvent que ües hypothèses plus ou moins rationnelles.