OBSERVATION I
Dilatation de lœsophage probablement d'origine congénitale, chez un tuberculeux.
Erosions hémorrhagiques ayant déterminé la mort.
Par M. Baumé, interne des hôpitaux. (Bulletins de la société Anatomique de Paris, 5e série, Tome IV. Mai 1890, page 237).
2, GE àgé de 25 aps, employé de banque, entre le 21 Mars à Beaujon, salle Barth, lit 44 (service de M. Millard),
pour des vomissements de sang.
Son état de faiblesse n’a permis d’avoir que peu de renseignements sur les Symptômes présentés antérieurement. À l’âce de 42 ans, il a été immobilisé dans une gouttière pendant plusieurs mois pour une coxalgie; il présente actuellement une ankylose complète de la hanche du côté
gauche.
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Un an après, sans causes, il a commencé à se plaindre de l'estomac : douleurs épigastriques, digestions pénibles, vomissements fréquents. L'ingestion des aliments était particulièrement difficile ; il avalait en faisant un effort, comme s’il avait à lutter contre un arrêt qu'il rapportait à l’épigastre ; à ce niveau il présentait une couleur assez forte. Souvent il vomissait peu après son repas, rendant les matières:ingérées, et la douleur était calmée par les vomissements. Pendant un an l'alimentation à été particulièrement difficile, les vomissements survenant régulièrement tous les jours, et le malade était dans un état
d’anémie profond.
Les vomissements ont toujours été alimentaires : il n’a jamais rendu de sang.
Il y avait une amélioration marquée depuis cinq ans ; les vomissements étaient devenus très-rares,
Au mois de Décembre dernier, le malade fut atteint de la grippe épidémique ; depuis ce temps, il à continué à tousser, s’amaigrissant et présentant les symptômes d’une tuberculose confirmée.
IL y à huit jours, il fut pris brusquement de vomissements trés-abondants, qui se sont répétés depuis et qui le
décident à entrer à l'hôpital.
A son entrée, on constate des signes d’infiltrations aux deux sommets en avant, avec un peu de gargouillement du côté droit. C’est un homme ainaigri, très pâle, tresfatigué. Il vomit d’une façon presque continuelle, rendant presque sans effort après une légère quinte de toux ou sans cause des flots d’un liquide brunâtre, couleur chocolat, contenant des grumeaux «le lait caséifié et des caillots de sang altérés. Aucune sensibilité à la région épigastrique, ni sur la Colonne vertébrale.
Les vomissements continuent les Jours suivants, malgré le traitement (glace à l'intérieur, potion avec extr. de ratanhia, piqûres d'ergotine). Le malade s'affaiblit peu à peu et meurt le 25.
A lautopsie, après avoir enlevé les poumons et le péricarde, on trouve appliqué sur le côté gauche de la colonne vertébrale, loœsophage formant un canal considérablement distendu dans toute sa longueur; depuis la portion cervicale jusqu'à l'estomac avec lequel il se continue : par une partie rétrécie relativement. C’est une dilatation cylindrique, régulière, sans bosselures.
A l'ouverture de l’œsophage, 1l s'écoule un liquide brunâtre analogue aux vomissements qui distendait complètement la poche. La muqueuse de lœsophage rappelle
à première vue laspect d’une aorte athéromateuse très-
dilatée ; elle est infiltrée dans toute son étendue d’ilots arrondis, blanchâtres, gros comme des lentilles, analogues à des taches de bougie, qui semblent être des amas de graisse ; ces ilots sont séparés par des espaces de muqueuse à peu près saine, fortement imprégnée en certaines places par le sang des vomissements. En certains points, on trouve une vascularisation marquée, se dessinant en fins réseaux sous la muqueuse, et, à la partie moyenne de l’œsophage, deux à trois veines volumineuses, faisant saillie à Ja surface.
Cette muqueuse, lisse, présente, surtout à sa partie inférieure, un nombre considérable d’érosions dont elle est pour ainsi dire criblée; ces érosions, sans profondeur, sont circulaires, à bords nets, sans élevures ; un certain nombre d’entre elles sont obturées par un caillot noirâtre ; on ne trouve nulle part d’orifice vasculaire, source de l’hémorrhagie. Au niveau du cardia, on constate plusieurs fissures longitudinales, dont l’ulcération est recouverte de même par des callots.
La longueur totale est de 26 centimètres. La plus grande circonférence est à la partie supérieure de 42 centimètres, De là le calibre s’amincit peu jusqu’à la partie moyenne 11 centimètres 1/2, puis progressivement un peu plus jusqu'à la partie inférieure où il mesure 9 centimètres de
circonférence.
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Le cardia mesure 4 centimètres de circonférence : il est donc dilaté aussi; mais rétréci relativement à la partie supérieure. À son niveau, on ne trouve aucune cause de compression extrinsèque.
À la partie moyenne de l’œsophage est une petite dépression, une sorte de début de cul-de-sac latéral, L’épaisseur de lœsophage ne semble pas notablement augmentée, la couche musculaire esttrès visible. L'estomac ne présente pas d’altération appréciable : ses orifices ne sont nullement rétrécis ; sa cavité est un peu petite.
Les poumons contiennent quelques granulations tuberculeuses au sommet gauche ; et à droite une caverne assez grosse contenant de la matière puriforme. Autour du hile et de l’œsophage, quelques ganglions tuberculeux.
Le foie présente un léger degré de dégénérescence gralsseuse.
Les reins ne semblent pas altérés.
Examen histologique, par M. le D' Letulle.
L'examen microscopique m'a permis d'établir : 4° lintégrité absolue du cardia qui n’était nullement rétréci ; 29 ja structure normale de toutes les couches de l’æsophage en dehors des ulcérations en question.
Par contre, l'étude détaillée des ulcerations montre un
aspect tout à fait typique, commun à toutes les ulcérations
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simples de l’œsophage, c’est-à-dire non tuberculeuses : la muqueuse est corrodée de la surface vers la profondeur, de sorte que les bords de l’ulcère sont taillés quelque peu obliquement.
Les couches épithéliales s’effondrent et laissent à nu la couche sous-muqueuse si riche, comme on sait, à l’état normal, en larges vaisseaux veineux.
La musculeuse de la muqueuse (muscularis mucos®æ) dont l'épaisseur normale est considérable, est normale encore, à peine hyperhémiée sur les bords de l'ulcération ; tandis qu’au centre de l’ulcère les cellules” musculaires lisses sont dissociées, corrodées même au point de disparaître totalement en laissant à nu sur une certaine étendue
la couche cellulo=vasculaire et nerveuse sous-muqueuse.
On comprend de la sorte que les vaisseaux veineux de la région aient pu, mis à nu par le processus ulcératif, donner issue à de larges hémorrhagies. Mais ce qui constitue le point capital, à mon avis, de ces lésions ulcératives, c’est l’atonie du processus ulcératif.
En aucun point, en effet, même à la surface des ulcérations, on ne trouve trace d’un processus inflammatoire réactionnel bien marqué. À peine si de place en place, les noyaux des cellules plasmatiques ont-ils proliféré. Nulle
part, on n’aperçoit un tissu embryonnaire, foyers de tissu
de granulation réparateurs, qui auraient pu organiser un travail cicatriciel au niveau de ces lésions progressives.
Les vaisseaux de toute nature eux-mêmes, adjacents à lulcération sont à peine irrités, ils demeurent béants.
Seules les glandes en grappe de la muqueuse sont, sur un grand nombre de points, le siège d’un processus inflammatoire des plus évidents, les culs-de-sac glandulaires sont en effet entourés par une large zone d'éléments embryonnaires et leur lumière est fréquemment comblée par des cellules qui n’ont plus les caractères normaux des épithtliums glandulaires muqueux.
En aucun point nous n'avons pu décéler la présence de
bacilles tuberculeux.
