HISTORIQUE

La mort subite (1) après la gestation était connue des anciens accoucheurs, tels que : Mauriceau (2), Peu (3), Delamotte (4), mais le premier travail sur ce sujet, dû à Ram-

(1) La mort subite est la cessation soudaine ou très-rapide de la vie, par suite de causes internes ou pathologiques, en dehors de toute action mécanique ou toxique, survenant inopinément chez une personne qui paraissait en bonne

santé, ou dont l’état de maladie ne faisait pas actuellement prévoir une issue fatale. »

G. Tourdes, article Mort. Dict. enc. des sc. méd., t. IX, 2* série.

(2) Mauriceau, Traité des mal. des femmes et de celles qui sont accouchées Paris 1668-94.

a (3) Peu, La Pratique des accouchements, Paris, 1694.

(4) Delamotte, Traité des accouch. naturels, non naturels et contre nature Paris, 1715.

bostham (1), ne parut qu’en 1814. Cet auteur attribue la mort subite, surtout à la commotion morale. En 1849, Meig*s (2) publiait un mémoire « sur la mort subite par concrétion cardiaque. » Mac Gormack (3), en 1860, attribuait la mort « à l’absorption de l’air par les veines utérines. » En 1852, Mac Clintock (4), dans un excellent mémoire, admet, puis rejette cette cause. Hecker (5), en 1855, attribuait la mort « à l’oblitération de l’artère pulmonaire. » 1858 voyait paraître le mémoire de Moynier (6) et la thèse de Mordret (7), qui ne sont que des œuvres de compilations. En 1863, apparaît un nouveau travail « sur l’introduction de l’air par les veines» utérines, « dû à Olshausen (8). M. Hervieux (9), qui déjà en 1864 et en 1868 avait publié deux articles sur la mort subite j après l’accouchement, consacre, en 1870, dans son traité) sur les maladies puerpérales, un long* chapitre à cette j question. Il attribue la mort à une lésion soit du système circulatoire, soit du système respiratoire, soit du système! nerveux, mais surtout à l’empoisonnement puerpéral. L&. même année, M. GhallierdeGrandchamps(lO) attribue la mort subite après l’accouchement, «à des causes générales préexis.

(1) Rambostham. In London med. Repository, an. 1814.

(2) Meigs. In Philadelphia medical examiner, an. 1850.

(3) Mac Gormack. In Provincial med. and sug. Journal, an. 1850.

(4) Mac Clintock. In Dublin medical Press, an. 1852.

(5) Hecker. In Deutsche Ivlinik. an 1855.

(6) Moynier, De la mort subite chez les femmes enceintes et récemment accouchées. Mém. Acad, de méd., t. XXII.

(7) Mordret, Delà mort subite dans l’état puerpéral, thèse Paris. 1858.

(8) Olshausen, Monatsch. für Gebur., t. XXVIII.

(9) Hervieux. Quelques cas de morts subites dans l’état puerp., Gaz. des hôp. an. 1864. — Quelques nouveaux cas de morts subites dans l’état puerp. Gazi des hôp., an. 1868. — Traité clin, et prat. des mulad. puerp., suites de couches Paris, 1870.

(10) Challier de Grandchamps. Études sur les causes des morts sub. aprèsl’accouchement, thèse Paris, 1870.

tantes, consistant, le plus souvent, dans une altération du sang*. » En 1873, « la mort subite, pourM. Lamy(l), est due, le plus souvent, à une altération du sang* ou à une affection organique s’aggravant par le fait de la parturition, ou d'une susceptibilité nerveuse. » En 1875, M. Meritan (2) admet, poui la moi t subite, les memes causes que M. Hervieux.

ÉTIOLOGIE

D’après les titres de tous les ouvrages cités plus haut, ou voit que la mort subite après l'accouchement est attribuée par les auteurs à des causes diverses. Le nombre de ces causes augmente encore, si on tient compte des observations relatées dans les mémoires, les recueils périodiques, ou les discussions des sociétés savantes. Aussi, pour mettre un peu d ordre dans la question, je classerai dans un même paragraphe les morts subites attribuées à la lésion d’un meme système, d’où 1° morts subites par lésion du système circulatoire; 2° morts subites par lésion du système respiratoire; 3^ morts subites par lésion du système nerveux. Dans un 48 paragraphe, je réunirai les cas de morts attribuées à la syncope et à l’empoisonnement puerpéral. Enfin, dans le 5e, je tâcherai de démontrer, avec des observations à l’appui, que la mort subite après l’accouchement est presque toujours due, sinon toujours, à une lésion du myocarde.

Mort* subites | tar lésion <tu système circulatoire.

Lésion du cœur. — Chez une femme morte subitement, Dudois (3) trouva un épanchement dans les plèvres et un rétréïsseunent de l’orifice mitral pouvant à peine admettre l’ex-

1) Lamy. De la mort subite des femmes en couches, thèse, Paris, 1873.

j; Mentan Recherches sur les causes de morts sub. dans l’état puer d mites de couches, thèse Montp., 1875. P

(3) Dubois, cité par Moynier.

trémité du doigt. Dans le fait de Mac Corvan (1), c’était l’orifice aortique qui était ainsi rétréci. Il y avait, de plus, une hépatisation des poumons et une adhérence des deux plèvres. Corvisart(2) trouva, chez une accouchée, une pleuropneumonie et une péricardite purulente. C’est aussi une pleuro-pneumonie et une péricardite qui firent mourir la malade de Rambostham. M. Hervieux, outre une pleuropneumonie et une adhérence du péricarde, trouva, chez une femme, des abcès dans la rate et les ligaments larges. M. le professeur Depaul (3) a observé un cas de mort subite à la suite de la rupture d’un kyste hydatique de la cloison. Trois cas de rupture du cœur, l’un de Daynau (4), l’autre de Mac Nichol (5), le troisième de Mac Clintock, sont dus à la dégénérescence graisseuse de cet organe. Spiegelberg (6) a vu une rupture du cœur à la suite d’une myocardite aiguë, el Sympson (7), dans un cas de mort subite, a constaté un ramollissement de tout le tissu cardiaque.

La péricardite et la pleurésie peuvent occasionner la mort! subite, cependant les désordres multiples trouvés à l’autod psie, dans les premières observations, font supposer que la mort a plutôt été rapide que subite. Le cas de M. le professeur Depaul est une exception curieuse, et il est à regretter que, dans les trois premières observations de rupture de cœur, et dans le fait de Sympson, l’examen microscopique n’ait pas été fait. Je me contenterai, pour le moment, de faire observer que la seule lésion trouvée, à l’autopsie, a été, dans

(1) Mac Corvan, cité par Mac Clintock.

(2) Corvisart. Essai sur les mal. et 16s. organ. du cœur et des gros vaisseau j Paris, 1813.

(3) Depaul. Bull, de la Soc. de chirurgie, sc, 7 janvier 1853.

(4) Daynau, Bull, de la Soc. de chirurgie, sc. 7 janvier 1853.

(5) Mac Nicholl. The Lancet, an. 1852.

q>) Spiegelber. Monatsch. für Gcbur., t. XXVIII.

(7) Sympson, M. F. G. an. 1858.

ces trois cas, une dégénérescence du cœur, et que, dans une lésion des orifices, la mort subite n’arrive que par suite de la dégénérescence granulo -graisseuse de la fibre cardiaque (1).

Hémorrhagies. — Mme Lachapelle (2) voit, aussitôt après l’accouchement, une femme mourir d’hémorrhagie par suite d’inertie utérine. Dubois (3) raconte un fait semblable. Besnier (4) cite un cas de mort par hémorrhagie due à une délivrance tardive. Quesnel (5) vit une femme succomber à la suite d’une hémorrhagie produite par une large déchirure de l’anneau vulvaire et du périnée. Johnson (6) rapporte un cas d’hémorrhagie mortelle, après l’accouchement, déterminé par la rupture d’un anévrysme variqueux de la substance utérine. Enfin M. Matice (7) a observé un cas de mort subite, par hémorrhagie, survenu tout de suite après un avortement de six mois chez une femme qui s’était empoisonnée par le phosphore.

Dans la plupart de ces observations, la mort a été précédée de syncopes longues et plus ou moins fréquentes, ainsi qu’il arrive lorsqu’on a affaire à de fortes hémorrhagies. Ce sont donc là, pour la plupart, plutôt des cas de morts rapides que de morts subites. Il faut, cependant, en excepter, au moins, le fait du docteur Matice (je ferai seulement observer, en passant, qu’à l’autopsie, on trouva les lésions habituelles de 1 empoisonnement par le phosphore, c’est-à-dire la dégénérescence graisseuse du foie, des reins et du cœur), puis le

(1) Ch. Mauriac. De la mort sub. par insuf. des valv. sygm. de l’aorte, thèse' Paris, 1860 et Peter, Cliniq. Saint-Ant., t. I.

(2) Mme Lachapelle, Mémoires publ. par Ant. Dugôs, Paris, 1824.

(3) Dubois, cité par Mordret.

(4) Besnier. Obs. sur quelques cas laborieux, Arch. de méd., an. 1836.

(3) Quesnel. Dissertation sur les hémorrh. utérines, thèse, Paris, 1833.

(C) Johnson. Dublin, Quat. Journal, an. 1851.

(7) Matice, cité par Challier.

fait de Dubois. Ici, vu l’abondance de l’ hémorrhagie, « le sang sortait à flots par les parties génitales, » la mort a été presque instantanée, ainsi qu’il arrive dans ces grandes hémorrhagies internes produites par la rupture d’un vaisseau de fort calibre, et où le torrent circulatoire se met à sec à l’instant, comme dans le fait suivant que j’ai observé.

Obs. I. — Une multipare était accouchée depuis quelques jours, à la Maternité de Marseille et n’avait présenté jusque là rien d’anormal, comme suites de couches, lorsqu’on la vit tout à coup s’affaisser, pâlir considérablement et l’éteindre aussitôt.

A l’autopsie, faite 24 heures après, je trouvais ce qui suit. Cerveau et méninges anémiés. Adhérences anciennes du tiers supérieur du poumon avec la plèvre costale correspondante. Presque tout le poumon gauche est rouge, dense, non crépitant. Au milieu de cette hépatisation on trouve des noyaux caséeux de la grosseur d'un pois à celui d’une noisette. Quelques-uns de ces noyaux caséeux se voient aussi, dans le sommet du poumon droit. Cœur flasque, décoloré, exsangue. L’abdomen contient une assez grande quantité de liquide sanguinolent, colorant en rouge tous les organes abdominaux qu’il baigne. Quelques caillots, assez volumineux, reposent dans les fosses iliaques et le bassin.

D’autres, beaucoup plus petits, flottent dans le liquide. Enfin, toute l’arrière cavité des épiploons est remplie par un énorme caillot, brun non organisé. Le foie et la rate sont seulement décolorés. La veine cave et la veine porte, privées de sang, n’offrentàl’examen, aucune solution de continuité. L’aorte abdominale et les branches qui en émergent sont saines aussi. Seules, les branches du tronc cœliaqueetsurtout la splénique, présentent jusqu’aux points où il m’a été possible de les suivre, une coloration rosée de la tunique interne, coloration que le lavage n’a pas pu faire disparaître. De plus, au niveau de la queue du pancréas, j’ai trouvé une perforation de l’artère splénique de la grosseur d’une lentille et c’est par elle qu’avait eu lieu l’hémorrhagie.

Les morts subites par hémorrhagie du pancréas, bien que très-rares, ont cependant été observées. Zenkerde Tubinge(l) vient de relater trois faits de ce genre.

Thrombose de l artère ‘pulmonaire . — La thrombose de l’artère

(1) Zenker, Tageblet. des 47° Vers, deutsch. Naturforsch., Breslau, 1874.

pulmonaire a aussi été donnée comme cause de mort subite après 1 accouchement. Mais, si on analyse encore les faits, on voit que, dans la plupart, la mort a été précédée de syncopes longues et répétées. « Ceux qui ont lu, dit Trousseau (1), 1 admirable chapitre de Cullen sur la syncope . et qui se rappellent que l’auteur anglais admettait une syncope pulmonaire et une syncope cardiaque, auront pu être conduits à penser que la mort subite, précédée de dyspnée extrême, avait son siège dans les poumons. » Ce sont donc plutôt des cas de morts rapides que de morts subites. On peut cependant considérer les faits suivants, comme des cas de morts subites.

Dionis (2) cite le fait d une femme qui, à la suite d’un accouchement heureux, mourut subitement, et chez laquelle on trouva les ventricules du cœur remplis par des corps étrangers, nommés polypes, si gros qu’ils empêchaient le sang d entrer dans le cœur. Mac Clintock, après un cas de mort subite, trouva une oblitération de l’artère pulmonaire par des concrétions sanguines. De plus, le cœur était mince et pâle, surtout le ventricule droit. M. Hervieux cite un fait semblable, mais ne parle pas de l’état du cœur. M. le professeur Gosselin (3), chez une femme morte de syncope, trouva du sang coagulé dans les artères pulmonaires. Prestat (4), chez une accouchée qui mourut subitement pendant qu’elle s habillait, trouva toutes les artères pulmonaires remplies par un caillot noirâtre, consistant, mais non adhérent. Hawer (5) a observé les deux faits suivants : « Une femme était accouchée heureusement. Le 12e jour, elle sortait. En s’habillant.

(1) Trousseau. Gliniq. t. III, chap. m.

(2) Dionis. Dissertation sur les morts subites, Paris, 1718.

G) Cité par Moynier.

G) Hardy. Recherches sur les conc. sang, formées pendant la vie, dans le cœur et les gros vaiss., thèse conc., 1838.

G) Hawer Medical Times and Gazette, 1852.

Coste

elle tombe sur son lit, prononce quelques faibles paroles, se couche sur le dos et meurt. A l’autopsie, il trouve des caillots dans le cœur, et d’autres adhérents dans l’artère pulmonaire, jusque dans les ramifications bronchiques. Le cœur était pâle et mince, surtout le ventricule droit. Dans un autre cas, au huitième jour de couche, une femme éprouve des douleurs dans la jambe. Dans le meme jour, elle pâlit et dit : «Je meurs. » Pouls petit, face pâle, respiration difficile. Mort trente-cinq minutes après. Caillot ferme et non adhérent dans l’artère pulmonaire. Tissu musculaire du cœur pâle et mince, surtout celui du ventricule droit. » C’est là plutôt un cas de mort rapide que de mort subite, puisque la femme n’a succombé qu’au bout de trois quarts d’heure. C’est pour ce motif que je ne cite aucun des faits relatés par Hecker dans son mémoire sur la mort subite par oblitération de l’artère pulmonaire. Parmi tous ces faits, le cas de mort le plus rapide ne survint, comme dans le précédent, qu’au bout de trois quarts d’heure. C’est pour le même motif aussi que je ne parle point de l’embolie pulmonaire comme cause de mort subite après l’accouchement. Les faits cités par MM. Charcot et Bail (1), à l’appui de cette thèse, ne sont que des cas de morts plus ou moins rapides. Ce qui n’entre pas dans mon sujet, ainsi que je l’ai déjà dit.

On pourrait cependant, peut-être, faire entrer dans cette ; catégorie l’observation suivante d’Hoogevez (2), bien qu’il ait décrit assez incomplètement l’état du caillot. « Trois jours ï après l’accouchement, dit cet auteur, survint, chez une j: femme, une phébite dans le membre inférieur gauche, qui i céda à un traitement approprié. Pendant la convalescence, » cette femme pousse un cri, tombe et expire. À l’autopsie»

(1) Charcot et Bail. Sur la mort subite dans la phegm. « alba dolens ». Gaz. .. bebd. de mcd. et de chir., an. 1858.

(2) Hoogevez. Preussische Vereinzertung, an. 1852.

caillot dans les veines crurales et iliaques. Coagulum semblable dans 1 artère pulmonaire, jusque dans ses plus petites ramifications. » M. Hervieux, à la suite d’une phlébite utérine avec gangrène de la vulve et de la peau de l’abdomen, trouva une oblitération des cavités du cœur, de l’artère pulmonaire et de 1 aorte. Enfin M. Lamy, sur une femme morte subitement, quatre jours après ses couches, trouva un énorme caillot fibrineux dans le ventricule droit et l’artère pulmonaire.

La cause de la thrombose serait, d’après M. le professeur Gosselin, une syncope. C’est aussi l’opinion de Meig*; seulement, pour lui, la cause première de la formation du caillot serait les grandes hémorrhagies, et la syncope ne ferait que compléter le caillot. M, Hervieux regarde la syncope comme cause de la thrombose, mais il y joint les modifications que subit le sang pendant la grossesse, et surtout par suite de l’infecti'on puerpérale. Sympson (1) partage les mêmes opinions. il reconnaît, en outre, comme causes occasionnelles : la fièvre, les impressions de froid, les écarts de régime, la suppression des lochies, etc. Pag’et (2) admet l’altération du sang, de plus, les maladies du poumon, l’inflammation et les affections de l’artère pulmonaire. D’après M. Jaequemet (3), il y aurait dans l’état puerpéral une altération particulière du sang qui prédisposerait à sa coagulation spontanée dans l’artère pulmonaire. Playfair (4), enfin, veutque la thrombose de l’artère pulmonaire, qu’il considère comme une affection primitive, analogue à la phlegmatia, soit produite par l’état

(1) Sympson. Clinique obstetric. et gynec., trad. par Chantrcuil.

(2) Paget. London medic. chirur. Transactions, vol. XXVII et XXV1/I.

(•’) Jaequemet. Mécan. de la mort dans les cas d’embol. pulm. Congrès méd. de France, an. 1864.

(41 Playfair. Transactions of the obstetrial of London, vol. XVI.

puerpéral, qui réunit à lui seul, d’après cet auteur, toutes les autres causes de coagulation du sang*.

Je ne discuterai point l’opinion de Virchow (1) et de ses partisans qui considèrent la coagulation du sang dans le cœur droit et les artères pulmonaires comme une impossibilité physiologique et mécanique, à cause des battements du ventricule qui en empêche la stagnation, cause première de la thrombose. Je me contenterai des opinions suivantes. Sympson était porté à admettre que la mort subite, à la suite de la thrombose pulmonaire, était peut-être due à l’anémie du cœur. Paget attribue quelquefois cette obstruction à une maladie du cœur gauche.

Pour M. Peter la thrombose est encore un accident possible des affections cardiaques. « On l’observe, dit-il, à la période de cachexie, par le fait même de cette cachexie et en vertu de l’altération du sang d’une part et des conditions anatomiques adjuvantes d’autre part. » D’après M. Lancereaux (2), « quand le thrombus pulmonaire n’est pas le résultat d’un obstacle circulatoire dû à une compression de l’artère pulmonaire, il coexiste, généralement, avec une dégénérescence du [cœur.

Enfin, M. le professeur Vulpian disait, en 1874, dans son cours de la Faculté : « Les conditions de formation des concrétions sangmines dans le cœur et les vaisseaux, pendant la vie, sont : 1° l’arrêt ou le ralentissement de la circulation; 2° l’affaiblissement ou la cessation de l’influence qu’exercent sur le sang les parois des vaisseaux et du cœur. Telles sont les deux seules conditions qui ont un effet certain sur la coagulation du sang. La seconde est la plus importante; l’autre n’est en général qu’une cause adjuvante. Le ralentissement du mouvement du sang se produit dans les cas d’affaiblis-

(1) Virchow. Path. ccllul., trad. Picard.

(2) Lancereaux. Bull. soc. de Biol, 1860. — Atlas d’anat. path., art. thromb.

sernent des contractions cardiaques. Cet affaiblissement tient ordinairement à une altération plus ou moins profonde des parois du cœur, comme dans les cas d’atrophie graisseuse de causes diverses. Il se montre encore dans ces cas si fréquents d’altérations particulières des fibres cardiaques, qu’on observe dans les maladies de longme durée ; le cœur est alors mou, flasque, décoloré, et présente une teinte caractéristique, la teinte feuille-morte. Un fait analogue peut être produit dans certaines altérations musculaires du myocarde qu’on observe dans quelques cas de fièvre thyphoïde. Cet état du cœur, en affaiblissant, dans la lièvre thyphoïde, les mouvements de l’organe, favorise la formation de coagulations dans les vaisseaux des poumons et dans ceux de la circulation générale. »

Outre l’opinion des auteurs que je viens de citer, ce qui me porte encore à admettre la dégénérescence du myocarde, comme cause de thrombose pulmonaire, ce sont les raisons suivantes : 1° Sur dix cas de thrombose, trois fois on a constaté une dégénérescence des fibres du cœur; 2° la myocardite, comme je tâcherai de le démontrer par la suite, est a^sez fréquente, soit pendant la gestation, soit pendant l’état puerpéral; 3° dans le seul fait où j’ai trouvé un caillot dans l’artère pulmonaire (obs. 7), il existait une myocardite des mieux caractérisées; 4° dans un fait de mort subite que je demanderai la permission de rapporter, fait étranger, il est vrai, aux suites de couches, mais qui se rapproche des maladies infectieuses outre un caillot qui remplissait toutes les ramifications de l’artère pulmonaire, il y avait aussi un commencement de myocardite.

Obs. II. — Le nommé Jacques JL.., 49 ans, chauffeur, entre le soir du 30 janvier 18ïG, à l’Hôtel Dieu, service de M. le professeur Chapplain. Cet homme, en état d’ivresse, venait de faire une chute d’un deuxième étage. Il présentait une fracture de la cuisse droite et une fracture comminutive de la jambe gauche avec esquilles, saillie des fragments, hémorrhagie abondante. Le 31, il est

pris, le matin, d’un frisson intense. Le 1er février, nouveau frisson, le malade a déliré la nuit. Les bords de la plaie sont rouge violacé, dans une certaine étendue. Le 2, petits frissons. La rougeur s’étend sur la jambe et la partie interne de la cuisse. Le soir la rougeur s’est encore étendue. Le 3, à 5 heures du matin le blessé demande à boire. A 6 heures on le trouve mort dans son lit.

Autopsie faite 30 heures après. Je ne parlerai pas des deux fractures, mais seulement des lésions trouvées dans le système circulatoire. Gailllot brun, non organisé, non adhérent et filiforme dans la saphène. Caillot fibrineux organisé dans le ventricule droit s’étendant jusque dans les plus petites ramifications bronchiques. Cœur flasque, légèrement couleur feuille morte, mieux marquée au niveau des piliers. Rien au péricarde, rien à l’endocarde.

Examen microscopique : Dégénérescence granuleuse des fibres cardiaques surtout marquée dans l’épaisseur des piliers. Néoplasme intra-fibrillaire peu abondant.

Présence de l'air dans le cœur et les gros vaisseaux. — Mme Lachapelle, chez une femme morte une heure après sa délivrance, ne trouva rien pour expliquer la mort. Dugèsl’attribue à l’introduction de l’air dans les veines iliaquespar les sinus utérins très-développés. Baudelocque (1) cite deux cas de mort subite par la présence de gaz dans le cceirr et les gros vaisseaux. Il y avait eu, avant la mort, de grandes hémorrhagies. Lionnet (2) a observé le fait suivant : « Une femme venait d’accoucher depuis cinq heures, lorsqu’elle se plaint d’étouffer. De l'air , de l'air , s ecrie-t-elle, ou je vais mourir . À l’autopsie on trouve quelques bulles d'air dans le cœur et les veines cérébrales. » J. Bessens (3) perd une femme à la suite d’une injection d’eau chlorurée dansl’utérus. A l'autopsieon trouve une grande quantité de gaz dans le cœur, les veines caves et les différentes veines qui vont au cœur. Cette femme avait eu des hémorrhagies pendant plusieurs jours, et c’est pour les

(1) Baudelocque. Acad, de rr.Sd., sc. du 28 mai 1839.

(2) Lionnet. Journ. de chirurgie de Malgaigne, 1845.

(3) J. Bessens. An. de la Soc. méd. d’Anvers, 1849.

arrêter qu’il avait fait l’injection. Olshausen et Litzmann (1) citent des faits semblables. Mac Cormack, dans son mémoire, rapporte sept cas de morts subites survenues peu après l’accouchement. Dans les six premiers la présence de l’air dans les veines fut démontrée à l’autopsie. Dans le septième, le placenta s’était putréfié dans l’utérus. Sympson (2) à la suite d’hémorrhagies produites par l’inertie de l’utérus perd une accouchée. Il attribue la mort à l’entrée de l’air par les veines utérines. Leven (3) perd trois femmes et « constate de l’air dans les veines de l’utérus et des autres organes. » Il y avait eu aussi des hémorrhagies. Berry (4) (de Birmingham) fait l’autopsie d’une accouchée et trouve, 50 heures après la mort , de l’air dans le cœur et les veines utérines. Smith (5) (de Whitchurch), après un cas de mort subite, trouve le ventricule droit distendu par des gaz qui s’en échappent avec bruit et le cœur s’affaisse. Dans un autre cas, Wallord (6) trouva du sang écumeux dans le foie, la veine cave inférieure et la veine porte.

Ces cas de morts subites attribuées à la présence des gaz dans le cœur et les gros vaisseaux, opinion généralement admise, il y a quelques années, et qui l’est encore aujourd’hui par MM. Garl Schroder (7) et Hervieux, devinrent plus rares par la suite.

On ne trouve plus que le fait suivant relaté par M. Hervieux:

« Une femme, au 102e jours de couche, après une hémorrhagie de 750 gr. est prise, à la suite d’une querelle insigni-

(1) Litzmann. Arch. fur Gynœc., vol. III-

(2) Edinburg Monthly Journal of medic, science, an. 1849. (8) Bristih Medical Journal, an 1857.

(5) Id.

(6) Id.

(7) Cari Schroder, Manuel d’accouch,, trad. A. Charpentier.

fiante, d un accès de fureur désordonnée qui dure plusieurs heures et meurt subitement. A l’autopsie, il trouva une grande quantité de gaz dans le cœur et les gros vaisseaux. »

Pour expliquer la présence des gaz dans le cœur et les gros vaisseaux, Boyer (1), Barry (2), Berolle (3), Amussat (4), Vasseur (S), Legallois père et fils (6), Bessens, Mac Cormack, Longet (7), Olshausen, Sympson, Cari Schrüder et Couty (8)’ les font pénétrer par les veines utérines. Sympson donne meme comme signe de l’entrée de l’air « l’apparition d’une rougeur scarlatiniforme », produite par le mélange de l’air avec le sang dans les capillaires. Varren (de Boston) (9), renchérissant sur cette description, raconte comme il suit, chez une accouchée, la période écoulée entre l’introduction de l’air et la mort. «La couleur livide des joues fît place à une suffusion d’un rouge vermillon, et l’éclat de la joue d’une jeune heaute ne fit jamais tant de plaisir à voir que cette rose fraîcheur. Mais cela ne dura qu’un instant. » Voici l’explication que donne SchrOder de l’entrée de l’air par les veines utérines.

« Lorsque Ion fait des opérations et même par le simple toucher l’air peut pénétrer dans le vagin et l’utérus. Cela se

(1) Boyer. Anat. t. IV, an. 1809.

(2) Barry. Dissert, sur le passage du sang à travers le cœur, thèse Paris, 1827.

(3) Berolle. Sur un nouv. genre de pneumatose se développant à la suite d hém. abondante, thèse Paris, 1832.

(4) Amussat. Recherches sur l’introd. de l’air dans les veines, Paris, 1839.

(3) Vasseur, sc. du com. méd. de l’Assoc. protest, de prévoy. Paris* 1839

t IR an^ÏÏs’ CHniqUe ^ hÔP” t‘ H- “ JCUrnal dG ChiF- d® Malgaignej

(7) Longet. Physiol., t. II, édit. 1869.

(8) Couty. Étude expêrim. sur l’entrée de l’air dans les veines et les gaz intra-vascul., th. Paris, 1875.

(9) Varren. Cyclopedia of Pratical medecine.

produit le plus facilement lorsque la femme prend certaines positions dans lesquelles la pression devient nulle dans la cavité abdominale, comme, en particulier, lorsqu’on fait mettre les femmes sur les g’enoux et les coudes, même aussi dans le décubitus latéral. Dans ces positions, si le vagin ne se ferme pas comme une soupape, l’air peut pénétrer dans l’utérus et de là, si l’utérus est flasque, dans les vaisseaux

qui sont béants Il peut encore arriver que les appareils à

injections injectent de l’air, en même temps que de l’eau, dans T utérus et que cet air soit chassé dans les vaisseaux de cet organe. »

L’explication donnée par Sympson semble, de prime abord,

; plus admissible. Comparant l'utérus à une pompe aspirante . et foulante, « L’air, dit-il, une fois introduit dans la cavité utérine, ce qui dans quelques cas peut avoir lieu par suite . des alternatives de relâchement et de contraction des parois de l’organe après l’accouchement (comme dans les tranchées utérines, l’hémorrhagie post partum , etc.), et en supposant, en outre, qu’au retour des contractions de l’organe, l’expul- : sion de cet air ait été empêchée par la présence d’un caillot à l’orifice utérin, ou par quelque autre obstacle de ce genre, il ; sera alors susceptible, sous l’influence de la compression à laquelle il est soumis, d’être chassé dans les orifices veineux de la membrane qui revêt l’utérus. »

L’explication est ingénieuse, et en appelant, comme le font les autres auteurs, l’inspiration à son secours, on peut ainsi faire cheminer l’air jusque dans les gros vaisseaux et le cœur. k Malheureusement toutes ces théories tombent devant l’interprétation anatomique, l’expérimentation et la comparaison des faits cliniques.

Pour que l’influence delà respiration, dit Ph. Bérard(l), se

(1) Ph. Bérard. Mém. sur un point d’anat. et de phys. du syst. veineux. Arch. de méd., t. XXIII, an 1830.

fasse sentir sur les veines, il faut que celles-ci soient maintenues béantes par les tissus environnants. Or, pour que l’action aspiratrice se fit sentir aux veines du bassin, il faudrait que la veinecave inférieure participât à cette béance, condition quelle ne remplit que dans une très-petite partie de son trajet. Il est donc certain que l’inspiration ne fait pas sentir son influence jusque là.

Poiseuille (1), de son côté, par des expériences concluantes, contrôlant les raisons anatomiques données parBérard, a constaté, qu’au delà de 14 cent., les mouvements de la poitrine n’ont aucune influence sur les veines. M. Feltz (2), faisant, sur un chien, une injection de sang* mêlé à de l’air, par la veine crurale, a été oblig*é, pour produire la mort, d’employer une pression de plusieurs atmosphères.

M. Gouty, à la suite d'un grand nombre d’expériences faites au laboratoire d’anatomie pathologique, se trouve porté à conclure « que l’air arrivant au cœur brusquement, mais en petite quantité, ou même en grande quantité, mais lentement et en plusieurs fois, ne produit aucuns troubles généraux. » D’après M. Cl. Bernard (3), pour produire seulement le coma et l’insensibilité il faut, non pas 30 ou 40 c. c., mais 100 et 150 c. c. D’après Barthélemy (4), pour tuer un homme il faut 600 c. c. d’air. « Lorsque l’injection est brusque, dit encore M. Gouty, une moindre quantité d’air suffit pour causer la mort. » Dans toutes ces expériences, faites sur des

(1) Poiseuille. Cause du mouvement du sang dans les veines. Journal univ. ; deméd. et de chirurg. , an. 1831. — Arch. gén. de med., an. 1831.

(2) Feltz. Études sur les embol. pulm. comme cause de morts sub. Gaz. méd. de Strasbourg, an 1888.

(3) Claude Bernard, cité par Couty (communication orale).

(4) Acad, de méd., an. 1837.

chiens, le minimum d’air injecté brusquement a été de 80 c. c. et la moyenne de 120 à 150 c. c.

XJ

Si l’on compare maintenant ce que l’on dit avoir lieu dans l’utérus d’une femme accouchée avec ce qui se passe dans une expérience de laboratoire, on s’aperçoit que dans les expériences les veines choisies sont volumineuses et d’un calibre moyen, placées, le plus souvent, au voisinage du cœur ou de ses gros affluents, ou des veines qui s’y rendent sans de bien ;grands détours. De plus on lie, c’est-à-dire on ne fait qu’un tout de la paroi de la veine et du tube de l’instrument. Enfin, on emploie, pour terminer, la pression de plusieurs athio-

■ sphères. On se place ainsi dans des conditions factices, conditions dans lesquelles ne sauraient se trouver les veines utérines. Je sais bien que quelques auteurs, cités plus haut, comparant l’utérus à une pompe aspirante et foulante, ou encore à une bouteille en caoutchouc revenant sur elle-même par sa propre élasticité, expliquent par ce mécanisme la possibilité de l’entrée de l'air dans les veines utérines.

Pour que ceci fût admissible il faudrait que lorsque l’utérus se contracte, le col fût entièrement fermé, ce qui n’est pas la règle, ce me semble, soit après l’accouchement, soit les jours

■ suivants. Dans l’hypothèse de Sympson il doit arriver encore que, le caillot sanguin qui fait office de clapet, vu la pression nécessaire, doit être fatalement projeté au dehors pendant que l’utérus « semblable à une pompe aspirante et foulante », exécute « ses alternatives de relâchement et de contraction. »

La possibilité de l’entrée de l’air dans les veines, àla suite d’une injection intra-utérine, quoi qu’en disent surtout nos prétendus maîtres d’outre-Rhin, est impossible. En admettant même qu’on laissât la seringue à moitié pleine d’air, il faudrait que la canule, ou la sonde qui lui sert d’allonge (je ne parle pas, bien entendu, de la sonde à double courant) , fût entièrement serrée par le col, à tel

point que le liquide et l’air ne puissent pas refluer enlre cette dernière et les parois du coi, vu la pression nécessaire pour faire pénétrer l’air dans les veines. Si la contraction du col est si forte, on aura pas mal de difficulté pour introduire l’injection dans la cavité utérine, surtout une quantité d’air nécessaire pour causer la mort. Ensuite, emploie-t-on, dans ces sortes d injections, une pression de plusieurs atmosphères, pression nécessaire pour vaincre la piession sanguine, supérieure a celle de l’air ambiant? Et laisse-t-on dans 1 instrument, je ne dirai pas 600 c. c., comme le veut Barthélemy, mais seulement 300 c. c., puisqu’il faut injecter en moyenne 150 c. c. pour tuer un chien?

L’anatomie et l’expérimentation ne sont pas les seules à combattre cette théorie de 1 introduction de l’air par les veines utérines. La clinique fournit des arguments non moins sérieux.

Jamais on n a constaté l’introduction de l’air après un renversement de 1 utérus. Et cependant, alors, les veines utérines sont à nu, béantes; la pression atmosphérique s’exerce librement. Tandis que, le plus souvent, l’introduction de l’air aurait lieu plus ou moins longtemps après la parturition, alors que l’utérus, déjà revenu sur lui-même, tend à se rapprocher de son volume normal, alors que la lumière des vaisseaux est obstruée par une concrétion sanguine, ou par le sang, si une hémorrhagie a lieu.

M. le professeur Pajot (1) cite dans ses cours « des cas dans lesquels le fœtus s’était putréfié dans l’utérus; des g*az s’étaient développés en lui, et en si grande abondance, qu’ils devenaient un véritable obstacle à l’extraction. L’accouchement une fois terminé et le placenta décollé, alors que ce s gaz s échappaient quelquefois avec bruit de la cavité utérine,

(1) Pajot, cité par Challicr.

il semblait que toutes les conditions favorables à l’entrée de 1 air dans les veines se trouvassent réunies, jamais pourtant on n a observé de mort semblable. »Mac Cormack cite bien un cas d introduction de gaz par les veines utérines, à la suite de la putréfaction de placenta, laissé dans la matrice; mais il esi probable qu il y avait en même temps d’autres lésions tout aussi capables cl expliquer la mort que les gaz produits par la décomposition de l’arrière-faix.

Dans un grand nombre de ces observations, on a noté des 1 hémori hagies antérieures plus ou moins fréquentes; ce qui portait presque Bérolle à admettre que les grandes hémor- . rhagies avaient pour effet de développer des gaz dans le .'Système circulatoire. M. Couty attribue la mort, après les hérmorrhagies abondantes, n à un trouble des échanges osmotiques pulmonaires. L augmentation de l’endosmose serait [produite, ajoute-t— il, par une diminution de la pression i intra-vasculaire. »

Pour mon compte, je préfère croire encore que la mort est Ile résultat de l'hémorrhagie ; et bien sûr, tandis que l’endo- 'Smose est en train de se faire, la malade a cessé de vivre, comme dans l’observation I. Je me demande encore si, parmi tous les faits cités comme exemples de mort par introduction de 1 air dans les veines, la perte sanguine n’est point, dans quelques-uns, 1a vraie et la seule cause de la mort, et si, dans d autres, ainsi qu’il ressort des expériences de Ponfick (1) et de L. Perl (2), ces hémorrhagies n’auraient pas eu le temps de produire la dégénérescence du myocarde, et, par suite, la mort subite?

Veut-on maintenant se rapporter aux faits chirurgicaux où la mort a été produite par l’introduction de l’air dans les

(1) Ponfick. Ueber Pctthez. Berlin, Klin Wochcnseh, 1873, n. 102.

(2) L. Perl. Ueber den Einfluss der Ananne auf die Ernàhrung. Arch. f.path. An. und. Phys. LIX.

veines, faits malheureux qui ont tant contribué à faire con- < sidérer ce g'enre de mort comme possible après l’accouche-; ment, on trouve, d’après M. Coutv, que l’air s'est introduit J 9 fois par la jugulaire externe, 8 fois parles veines axillaires, ] grandes ou petites, 5 fois par la jugulaire interne, 3 fois pan . la veine sous-scapulaire, 2 fois par la-veine faciale, 2 fois paijfl la jug'ulaire antérieure, 2 fois par la veine cervicale, et 2 foi» seulement par une veine pectorale assez rapprochée de la cia vicule.

Ces cas malheureux étaient survenus à la suite des opéra- g lions suivantes : ablation de tumeurs du cou, de la parolideï du maxillaire, de faisselle ou de l’épaule; désarticulation de* l’épaule.; lig’alure de la sous-clavière ; application de séton! saignée de la jug’ulaire.

Jamais, d’après ce qui précède, on n’a constaté l’introduc-w tion de l’air dans les veines à la suite d’une amputation diij bras au tiers supérieur; jamais à la suite d’une amputation! de la cuisse ou une désarticulation de la hanche. Cependant*! on trouve quelquefois dans ces régions des veines variqueuses^ très-considérables. Si, dans ces faits, l’introduction de l’ai™ n’a jamais eu lieu, malgré le volume des veines, qui égale: parfois celui de l’axillaire, peut-on admettre que les veines \ utérines soient dans de meilleures conditions pour lui livrer! passage ?

Pour terminer, d’après les curieuses expériences dei M. Couty, voici les phénomènes qui apparaissent, à la suite! des injections d’air dans les veines, lorsque ces injections dof'| vent amener la mort. (Je laisse de côté l’état du pouls, qui a» | pu passer inaperçu chez les accouchées.) Quelque temps après, jj la respiration s’accélère, l’intelligence disparaît. Il y a des t convulsions généralisées des muscles volontaires et la contraction des muscles lisses amenant f évacuation de l’urine I et des matières fécales. Puis la respiration se ralentit encore, j

elle devient profonde, apoplectique; les convulsions cessent, enfin la respiration s’arrête. Rien de semblable n’a été décrit dans aucune des observations regardées comme des exemples de morts dues à l’entrée de l’air par les veines utérines.

Quelques auteurs, reconnaissant qu'on ne peut faire ainsi

cheminer l’air dans le torrent circulatoire, font naître des

gaz dans le sang1 2 3 4. M. Durand-Fardel (1) admet une exhalation

spontanée des gaz, pendant la vie, dans le système veineux,

exhalation due à une altération du sang*. » M. Hervieux est

plus explicite. D’après lui, « le sang*, altéré profondément par

les pertes abondantes et répétées, se trouverait appauvri, au

point de vue de la qualité et de la quantité, et ce sang*, ainsi

altérés deviendrait tout à coup le théâtre de quelque grave

perturbation, qui favoriserait le dég*ag*ement des g*az combinés

avec le liquide nourricier. »

« Aucune condition physico-chimique, dit avec raison M. Gouty, ne saurait rendre compte, pendant la vie, de la production directe de g*az dans le sang*. » Morg*ag*ni (2) cite bien, et c’est là l’exemple le plus favorable à cette théorie, l’histoire d’un pêcheur de Venise, mort subitement à la suite d’une hernie étranglée et en partie g*angrenée, mais, dans ce cas, la mort, ainsi que l’a prouvé M. le professeur Verneuil, est le résultat de la congestion pulmonaire.

Quanta la présence des gaz dans le cœur et les gros vaisseaux, comme dernière preuve de l’introduction de l’air par les veines utérines, je ne vois là, avec Littré (3), Moreau père (4) et Mac Glintock qu’un phénomène purement cadavérique. Il arrive assez souvent* en effet, qu’à l’autopsie d’un

(1) Durand-Fardel. Du développement spontané des gaz dans le sang, consi déré comme une causé de mortalité. Gaz; de méd. sci nov. 1851.

(2) Morgani, obs. 58.

(3) Littré, séance del'Acad. roy. des sciéncés, 17l4i

(4) Moreau, séance de l’Acad. de méd., 28 mai 1839.

individu mort à la suite de telle ou telle affection, on observe des bulles de gaz soit dans le sang (obs. II), soit dans les organes. On ne songe point cependantà leur attribuer la mort, parce qu’il est vrai, les lésions anatomiques sont des plus manifestes. N’en saurait-il être de même parce que la lésion passe inaperçue? L epoque plus ou moins rapprochée de la mort n est pour rien dans la rencontre de ces gaz. Amussat en a trouvé vingt heures après la mort, et M. Devergie (1) considère le développement des gaz dans les artères et les veines comme 1 annonce de la putréfaction. M. Bouchut (2) a meme donné, comme signe de la mort réelle, la présence des bulles de gaz dans les vaisseaux de la rétine. On sait, enfin, avec quelle rapidité se fait la décomposition cadavérique chez les femmes mortes de suites découché, rapidité de décomposition que j’ai, pour mon propre compte, bien été souvent à même d’observer.

llorts subite» par lésions tiu système respiratoire

Ici les observations sont peu nombreuses. Cela tient, sans doute, à la plus grande fréquence des maladies du poumon et de la plèvre pendant la grossesse qu’après l’accouchement; à leur plus ou moins de fréquence et d’intensité, suivant les épidémies; peut-être aussi à cette sorte de crise salutaire en laquelle se transforment quelquefois ces affections dans les suites de couche.

On ne connaît que le fait de la marquise de X..., cité par Delamotte, qui mourut subitement dans un accès d’asthme; le fait de Mordret, ou la mort subite causée par un double

(1) Devergie, Traité de méd. légale.

(2) Bouchut, Méra. sur plusieurs signes ceft. de la mort, fournis par Popht. Acad, des sciences, 1867.

ppanchement pleurétique, constaté à l’autopsie, survint vingt Meures après l’accouchement; enfin celui de M. Verrier (1), )bsené chez une accouchée qui mourut asphyxiée par des nucosités bronchiques.

Ces trois observations n’offrent rien de particulier aux antes de couches et peuvent se présenter en dehors de l’état ouerpéral. Déplus, dans l’observation de M. Verrier, qu’Aran lurait intitulée « Asphyxie par écumes bronchiques, » la sé- :rétion des bronches, fait remarquer Moynier, est toujours accompagnée d’autres lésions, et il est souvent difficile d’atribuer la mort à l’une ou à l’autre de ces lésions. »

On pourrait faire entrer dans cette catégorie la possibilité le la mort subite par « cachexie séreuse, » comme le veut fl. le professeur Stoltz (2), mais cette sorte de mort subite n’a ité observée, jusqu’à présent, que pendant la gestation.

J/orfs subites pat* iésiott, fit* système tte»'vet«æ

Après les morts subites attribuées à une lésion du système *erveux, on a trouvé quelquefois une hémorrhagie, soit de 'encéphale, soit du rachis. Le plus souvent, au contraire, on a pas découvert de lésion. On dit. alors que la mort est le * ésultat de l’épuisement nerveux ou d'une commotion morale. Hémorrhagies. — Ménière (3), dans son mémoire, cite deux ias de morts subites ; l’un observé par Schedel, l’autre par '■eloutre, produites toutes deux par une hémorrhagie cérécale. Moynier cite un cas dû à une hémorrhagie rachidienne,

t M. Hervieux à une hémorrhagie encéphalo* méningée. Ce

(1) Verrier, Gaz. des hôpit., an 1864.

(2) Lauth. De la cachexie séreuse des enceintes et des accouchées. Thèse ;rasbourg, -1862.

(4) Ménière, Mérn. sur l’hém. cèrôb. pendant la grossesse et après l’accouch., rch. de rnéd., an. 1828.

Coste

ne sont point là des cas de morts subites : la malade dei Sehedel mourut douze heures après, celle de Moynier au boul < de treize heures, et celles de Leloutre et de M. Hervieux no succombèrent que six heures après.

Shock traumatique . — Mordre t vit une femme en travaiig depuis trois jours, et sur laquelle on avait fait plusieurs applications réitérées de forceps et de céphalotribe, mourir subitement après l’extraction du fœtus. M. Méritan cite!

les deux faits qui suivent. « M. Bourg’uet , d’Aix, fil!

l’embryotomie chez une femme atteinte d'ün rétrécisse-j; ment considérable du bassin. L’opération dura plus d’umf heure. Pendant tout ce temps, il n'y eut pas d’hémorrhag’iel mais, une demi-heure après, le pouls et la respiration se rai lentirent, le corps se couvrit d’une sueur visqueuse, et 1*1 femme mourut au bout de quelques minutes. Dans un autrr cas observé par M. Rimbaud chez une femme qui venait d’ac i coucher heureusement de son douzième enfant, la mort sur-jn vint une demi-heure après.

Dans ces trois cas de mort subite, attribués par Mordretej M. Méritan à l’épuisement nerveux, ce que l’on appelait au-ji trefois sidération, apoplexie nerveuse, et ce que l’on nomiml aujourd’hui le shock traumatique, l’autopsie n’a pas été faite! et, par suite, ces observations ne prouvent rien.

Voici un autre fait publié par M. le professeur Villeneuve i de Marseille (l),et qu’on donne souvent comme un exemple d< mort par épuisement nerveux après l’accouchement. « Un«| femme, après dix jours de souffrance, présentait les sym ptômes suivants : face pâle, langue sèche et blanche, pouli misérable et fréquent, violente douleur à l’épig’astre; oppres^ sion; utérus moulé sur l’enfant. Après quelque repos, bainjl potion anodine et excitante; cataplasme avec laudanum sinjj

(1) Villeneuve. Gaz. méd., an. -1837.

le ventre. Vomissements de matières jaunâtres. Forceps mais une seule branche ; 1 enfant fut extrait et la mère succomba deux heures apres. L utérus présenta, à l’autopsie, une rupture d’environ 4 ou 5 lignes, au niveau de la saillie sacrovertébrale, rupture qui avait trop peu d étendue pour déterminer la mort de cette femme, si elle n’eût été épuisée par un travail aussi long- et aussi pénible. »

Il est possible que cette lésion de l’utérus, qui, chez une autie femme, aurait été moins funeste, ait été au contraire, pour celle ci, la goutte d'eau qui fait verser le vase. Mais quel était l’état des autres organes ? quel était surtout 1 état du cœur? Au reste, la mort n a été ici que la cessation d’une longue agonie. Je regrette vivement de me trouver ainsi en désaccord avec un de mes maîtres les plus vénérés. Il voudra bien, je l’espère, excusercette petite divergence d’opinion, vers laquelle me porte seule la recherche de la vérité.

Moynier tout en admettant que « l’épuisement nerveux doit avoir sa place dans le cadre nosologique » reconnaît que 1 on a rapporté quelquefois à l’épuisement des accidents qui en diffèrent essentiellement. Les pertes internes, ajoutet-il, les ruptures de l’utérus peuvent se présenter avec des caractères qui en imposent facilement au milieu des douleurs et des troubles occasionnés parle travail. Une inflammation de l’utérus ou du péritoine peut passer inaperçue. Enfin les autopsies manquent souvent dans les observations publiées.

Si on s’en rapporte à ce que l’on observe après les opérations chirurgicales et surtout les traumatismes, on voit que le shock produit, très-rarement, la mort instantanée. Le plus souvent le malade entre dans le coma ou débute par un accès de délire puis s’éteint peu à peu. M. Al. Blum (1), à qui nous empruntons presque la fin de ce paragraphe, dit que

A) tilum. Du shock traumatique, Arch. gén. de môd., janvier 1876.

« l’on n’a jamais découvert, à l’autopsie, des lésions soit des organes, soit du système nerveux pouvant donner l'explicades symptômes morbides. «Iles (porté à admettre, pour expliquer la mort, la théorie de Montegazza et de Goltz sur l’arrêt du cœur. «11 reconnaît, néanmoins, qu’il ne faut accepter qu’avec la plus grande circonspection, les observations de morts subites données par les observateurs sous le nom de shock, » et que bien souvent la vraie cause se trouve « dans l’état de santé antérieur et les hémorrhagies plus ou moins importantes. »

Bien qu’elle n’entre pas précisément dans le cadre de mon sujet, qu’on me permette cependant de donner l’observation suivante.

Obs. III. — La nommée Marie C...., primipare, avait eu, dans les trois derniers mois de sa grossesse, des hémorrhagies fréquentes. Le 17 décembre 1871, les hémorrhagies produites par l’insertion du placenta sur le pourtour du col recommencent. Deux tamponnements du vagin arrêtent, pour quelque temps la perle sanguine. Le 19, au matin M. Villeneuve, vu la lenteur du tr.vàil et les syncopes repétées de la femme, débride le col dont la dilatation se faisait lentement, traverse le placenta, fait la version, mais ne peut dégager la tête, même avec le forceps. Les syncopes se succèdent et la femme meurt, avant qu’on ait pu terminer le travail.

A l’autopsie, faite le 21, je trouvais le cadavre décoloré, même à la région postérieure. Le cerveau exsangue. Le cœur flasque, ne contenait que quelques caillots mous. Anémie du poumon, du foie et de la rate. La tête de l’enfant enlacée encore parle col utérin présentait les diamètres suivants dont la largeur anormale, jointe à la déflexion, s’était opposée cà son dégagement. 0. M. 14, O. F. 13, S. 0. IL 11, B. P. 10.

Cette observation, qui ressemble par bien des points à celle de Mordret, et qui serait entrée en ligne de compte, si l’on avait pu dégager la tête fætale, ne doit pas être considérée comme un exemple de shock traumatique, mais au contraire comme un exemple de mort par hémorrhagie.

Playfer et Spencer Wels, cités par M. Blum, ont attribué le shock à une coagulation du sang dans le cœur droit, mais aucun fait bien établi ne justifie cette hypothèse. Les auteurs (1) de l'article « Apoplexie » du Dictionnaire encyclopédique admettent que l’apoplexie nerveuse n’est que le résultat de l’anémie cérébrale., anémie produite par des hémorrhagies antérieures, comme le veut M. Jaccoud (2), par une lésion du myocarde. « Il est impossible actuellement, ditM. Blum, d’avoir une opinion raisonnée, relative à l’influence exacte que peuvent avoir des affections cardiaques. Il faut attendre les faits, surtout les faits bien observés.» Il reconnaît cependant « que certains auteurs ont accordé une importance aux maladies du cœur, et M. Falk, ajoute-t-il, dans le dernier congrès des chirurgiens allemands, a insisté sur la prédisposition occasionnée par les affections cardiaques anciennes. »

Mon peu d’expérience ne me permet pas certes de trancher la question, mais si je tiens compte de ce que j ai pu observer dans les hôpitaux, à la suite des traumatismes, soit chirurgicaux, soit accidentels, si je tien? compte, aussi, delà prédisposition aux affections cardiaques par la gestation et les suites de couches, je me trouve porté à admettre, sauf bien entendu la rupture d’un organe ou toute autre complication, comme une adhérence des deux plèvres ainsi que je l’ai observé une fcischez un individu mort subitement, après une opération de hernie étranglée, je me trouve porté à admettre, dis-je, qu’après l’accouchement, le shock haumatique n’est quel expression de l’arrêt du cœur produit par des hémorrhagies antérieures ou par une lésion de cet org’ane.

Névrose pernicieuse. — Je ferai entrer dans la catégorie des morts subites par lésion du système nerveux le fait suivant

(1) Schützemberger et FJecht, art. Apoplexie, Dict. encycl. dessc. rnéd.

(2) Jaccoud, art. Encéphale, Dict. méd. et chir. prat.

rapporté par M. Burdel(de Ÿierzon) (1). « Une femme, arrivée à sa sixième grossesse, présentait, 48 heures avant son accouchement, un peu de malaise quelle attribuait à son état avancé. Le pouls était tellement fuyant qu’on pouvait, à peine, le compter. A l’auscultation, le cœur faisait entendre un bruit continu, impossible à démêler. L’accouchement et la délivrance se firent heureusement. Un peu après, le pouls, plus fréquent encore, ressemblait à une corde vibrante, le cœur était tumultueux. Le lendemain les vomissements et la diarrhée survinrent et la malade mourut. » M. Burdel en conclut « qu il existe une formé de névrose pernicieuse par intoxication tellurique qui frappe spécialement les nerfs cardiaques et vaso-moteurs et que cette forme de névrose, des plus difficiles à reconnaître, ne se manifeste pas sans rémission, ni périodicité ni phase. Elle frappe l’appareil du système nerveux, par lui la respiration, la circulation etc. » Sans discuter ici si la théorie de M. Burdel est fondée, ou bien si, comme on le pense, on a affaire à une anémie cérébrale produite par des embolies capillaires dues à la mélanémie, je ferai observer qne M. Vallin (2) a trouvé de la myocardite aiguë, chez les malades morts d’accès pernicieux, et que les signes, fournis par l’auscultation, tendraient à prouver qu’il existait, chez cette femme, une lésion du cœur.

Commotion morale. — Morgagni (3) relate ce fait: « Une femme, arrivée au terme d’une deuxième grossesse, était agitée par des pressentiments sinistres. La naissance d’une fille, au lieu d’un garçon qu’elle espérait, la plongea dans un chagrin violent et elle mourut six heures après. » Moynierciteun fait semblable. Delamotte raconte qu’une femme

(I) Burdel (de Vierzon), acad. de méd., sc. du 6 avril 1873.

(“2) Vallin, Des ait. du cœur et des muscles vol. dans la lièvre pern., société des hôp. de Paris, sc. 13 l'év. 1874.

(3) Morgagni, 48° lettre (art. 44).

qui avait accepté ses soins avec répugnance, mourut six heures après l’accouchement, à la suite d’uu frisson. Cet auteur attribue le frisson et la mort à la répulsion que cette femme avait pour lui. Il cite encore le fait suivant : « Une femme avait vu en rêve, quelques jours avant la parturition, un spectre hideux qui voulait se coucher sur elle. Delamotte fît l’accouchement, amena un enfant putréfié, et la femme mourut peu après. » Travers (1) attribue la mort subite d une femme arrivée 6 heures après l’accouchement, à l’impression quelle ressentit en apprenant la mort de son enfant. Requin (2) vit avec Duffour, une femme morte de syncope 25 heures après l’accouchement. Requin attribue la mort à une altercation que cette femme avaiteue avecsavoisine. Gartham, cité par Mac Clintock, entendit une femme dire, pendant le travail, « qu’il lui arriverait malheur. » Cette femme mourut, 6 heures après la délivrance. Enfin Robert (3) raconte le fait suivant. « Une multipare, vivement impressionnée par la craintedes événements politiques, alla faire ses couches àVeisailles. Le neuvième jour, pendant qu’elle faisait sa toilette, sous lecoup d une émotion causée par une nouvelle, elle s affaissa sur elle-même et mourut subitement. »

Les motifs auxquels les auteurs ont attribué la commotion morale me semblent pourla plupart bien futiles et peu propres à occasionner la mort, en admettant même cette sorte d éréthisme, cette impressionnabilité outrée qu on observe assez souvent chez les accouchées. Que de fois, au milieu des douleurs de l’enfantement, ou même avant, n a-t-on pas l’occasion d’entendre les femmes, surtout les primipares, dire : « Je ne pourrai jamais accoucher, je le sens bien ; je

(1) Travers cité par Moynier.

(2) Requin cité par Moynier.

(3) Robert, Soc. de chirurgie, an. 1853.

dois mourir ; ,1 faut que je meure. » Et l’accoüehement et ses smtes être des plus rapides et des plus heureux. La commotion morale, s, toutefois elle peut donner la mort sans lésion

préexistante, produit des effets instantanés. Comme la foudre

qui dans un instant prive de vie ce qu’elle ne fait qu’effleurer en passant, la vue. la pensée de l’objet surprend le malheureux qui doit être sa victime. La terreur, la joie ou la honte s’emparent aussitôt de tout son être. Les sens s’émoussent la respiralion reste en suspens, la circulation s’arrête, le cerveau cesse de fonctionner, le cœur de battre, et le malheureux foudroyé, tombe avant qu’il ail pu, même un seul moment,’ résister a leurs coups. Dans les faits qui nous occupent la commotion morale suit le plus souvent une marche tout autre : elle met longtemps avant de produire son effet. Je sais bien q u on pourra m'objecter que celte commotion moralea pu occasionner une ou plusieurs syncopes, une sorte d’anéantissement ent et prog-resif se terminant par la mort. Mais qu’a dit l’autopsie ? Y avait-il, ou n’y avait-il pas lésion ? Il est commode et facile d’expliquer une mort inattendue par une syncope qu’on attribue à une commotion morale. D'un autre côté si l’autopsie n’a pas été faite, cette même commotion morale, en admettant même qu’elle existe dans tous les faits cités plus haut, peut être considérée, aussi, comme une simple coïncidence ou même comme une cause adjuvante. Mais il sera permis de croire, en même temps, que la vraie cause de la mort est restée inconnue.

Morts subites par empoisonnement puerpéral.

Je ferai entrer, dans cette catégorie, les cas de morts subites attribuées à la syncope et à l’empoisonnement puerpéral parce que, dans ces deux formes, on n’a trouvé, dit-on, aucune lésion capable d’expliquer la mort, ensuite parce que,

d’après quelques auteurs, entre autres M. Hervieux, la syncope ne serait due qu’à « 1 intoxication puerpérale et son action sidérante serait produite par l’intensité de 1 agent miasmatique. »

Mme Lachapelle perd, quelques jours après l'accouchement, à la suite d une syncope, une femme atteinte de péritonite. A 1 autopsie, on trouva un épanchement liquide sanguinolent dans le péritoine. Dubois (1), chez une femme morte de syncope, 16 heures après l'accouchement, découvrit une lymphangite utérine et une péritonite séro-purulente. Sunderlin (2), 7 jours après l’accouchement, trouva une péritonite pelvienne. Keith (3), après l'accouchement, perd une femme de syncope et reconnaît, à l’autopsie, une péritonite pseudo-membraneuse. M. Hervieux raconte « qu’une femme, chez qui il avait observé de la fièvre, un peu de douleur dans 1 abdomen, eut quelques défaillances, quatre jours après l’accouchement, et fut trouvée morte dans son lit. Al autopsie, il constata deuxabcesdans 1 utérus, M. Hervieux conclut que la mort a été le résultat d’une syncope à cause de lipothymies préexistantes. M. Méritan attribue à une syncope, produite par l’empoisonnement puerpéral, la mort subite d’une femme arrivée au dixième jour de couches, Quatre jours avant, cette femme avait présenté un peu de fièvre. Le 10° jour elle veut se lever sur son lit, mais elle retombe et expire. A l’autopsie, il trouva, dans le péritoine, 200 grammes de liquide, des fausses membranes et des ecchymoses sous- pleurales, un épanchement dans le péricarde et de l’œdème sous-péricardique. M. Challier cite un cas de mort survenue 2 heures après l’accouchement ,

(1) Dubois, Journ. de méd., de cbirurg. et d’accouch. an. 1832.

(2 )Sunderlin, Arch. do méd., de chir. et d’accouch.

D Keith, Com. de la soc. de méd. d’Edimbourg. In Union méd., an. 1853.

chez une scrofuleuse hémophilique et à l’autopsie de laquelle^ il ne trouva qu’une décoloration des organes. M. Challierti attribue la mort à une syncope provoquée par la diathèsaj hémorrhagique. M. Lamy attribue à une syncope, due à l'altération du sang’, la mort subite d’une cigarière, survenue! peu après le travail.

Les lésions trouvées à l’autopsie font supposer que la plu— j. part de ces femmes auraient succombé tôt ou tard; mais doi ce qu’il y a eu syncope, regarder celle-ci comme la seule causât delà mort me paraît, au moins, contestable. « Si le cœur estr sain, dit M. Tourdes, la syncope est rarement mortelle; mai» si une altération quelconque rend moins facile le jeu de ce« org’ane, la mort arrive promptement. Le cœur, affaibli pai4 la dégénérescence de son élément actif, cesse tout ■ecoup dej> réagir contre un obstacle, et si une cause quelconque déter-j mine une syncope elle est mortelle, parce que les fibres altérées : ne se raniment plus. » Je suis d’autant plus porté à admettre cette dernière explication de la mort dite par syncope que.: dans les faits que je citerai plus loin, la mort a été quelque-j fois précédée de syncope; à l’autopsie, j’ai aussi trouvé des lé-! sions, soit dans le péritoine, soit dans l’utérus, lésions qui n’expliquaient pas la cessation brusque de la vie, mais j’a.f trouvé, en même temps, une dégénérescence des fibres dut cœur et c’est à cette dégénérescence que j’ai cru devoir attri-; huer la mort. Le fait de M. Lamy, que je citais tantôt, mis sur le compte d’une syncope produite par une altération dm sang, vient à l’appui de la théorie que je soutiens, a A l’au-ffi topsie, dit-il, je trouve le cœur petit, d’une grande flaccidité efè son tissu est décoloré. » Pendant la vie les symptômes ob-fi servés sont tout aussi concluants. « L’auscultation du cœun nous fait découvrir un certain deg’ré d’asystolie. Le clioo précordial est très-faible ; il faut appuyer très-fortement Ici I

stéthoscope pour arriver à le percevoir, surtout, en raison d’un bruit de souffle intense qu’on entend également daus les vaisseaux du cou. »

Il existe cependant un fait rapporté par Al. Moreau, où l’autopsie qui eut lieu en présence de M. G. de Mussy et de plusieurs médécins angolais ne révéla aucune lésion ; je veux parler de la mort subite de la duchesse de Nemours, arrivée au moment où cette princesse se coiffait, mort subite qui fît grand bruit à l’époque, et fut attribuée à une syncope. Ce fait unique ne saurait ébranler mes convictions, et, comme l’examen du cœur n’a pas été fait, il m’est permis de demander si l’arrêt de cet organe ne fut pas le résultat de l’altération de ses libres.

Je ne tiendrai aucun compte des autres cas, très-nombreux, de morts subites, attribués à une syncope. « Ce mode d’explication dont on a été si souvent prodigue », dit, avec raison M. Hervieux, ne prouve rien puisque dans aucun cas, l’autopsie n’a été faite.

Enfin, la mort subite, après l’accouchement, est attribuée par quelques auteurs, entre autres MM. Cari. Schrôder, Hervieux, Challier, Lamy et Méritan, à l’empoisonnement puerpéral seul. M. lier vieux, grand partisan de cette dernière cause, dit dans son ouvrage : « c’est par centaines que je pourrais aujourd’hui compter les cas de ce genre. Je n’en mentionnerai que deux que j’extrais des mémoires de madame Lachapelle. »

« Premier fait. — Accouchement d’un enfant putréfié. Pendant le travail, il y a eu prostration des forces, diarrhée et vomissements verdâtres. Après l'accouchement, pouls à peine sensible, pâleur, affaiblissement, violent frisson, lobbies suspendues. Le soir, nouveau frisson avec lipothymies, aggravation des accidents, mort à 4 heures.

« Deuxième fait. — Le matin de l’accouchement forte céphalalgie, frisson prolongé. A 9 h. 1/2 accouchement normal. Aussitôt après, syncopes fréquentes, céphalalgie plus intense, soif ardente, anxiété épigastrique, sensibilité outrée de l’abdomen. Insomnie la nuit, oppression extrême et mort le lendemain à 10 h. du malin. »

« Ces deux faits appartiennent, sans discussion aucune, ajoute M. Hervieux, à la catégorie des cas de sidération nerveuse par empoisonnement puerpéral. La rapidité de la mort n’a pas permis aux lésions que cet empoisonnement engendre d’ordinaire de se produire. » Il dit cependant au commencement de son chapitre sur les morts subites et en parlant des observations de Mme Lachapelle et des accoucheurs qui l’ont précédée :« La plupart de ces observations sont trop succinctes, sans autopsie et ne peuvent donner matière à aucune déduction pathologique rigoureuse. » Ce ne sont là, au reste, que des exemples de morts rapides produites par la fièvre puerpérale maligne si bien décrite, déjà, en 1793, par John Clarke (1) et par Clopland (2). La mort arrive de 20 à 30 heures après l’accouchement. M. Yoillemier (3) a vu des malades

mourir au bout de quelques heures. De plus, des lésions ont

été trouvées dans cette forme rapide de fièvre puerpérale. Ainsi, Clopland a trouvé une espèce de désorganisation de tous les tissus, en général, et plus ou moins d’épanchement trouble dans les cavités séreuses. FL Churchill (4) de la péritonite et, dans les cas qui paraissaient exempts de toute lésion locale, une phlébite utérine. Cari. Schrôder a trouvé le début d’une inflammation de chacun des organes, c’est-à-dire delà

(1) J. Clarke. On puerpéral fever, Sydenham society, p. 365.

{‘‘l) Cloplaud, Dict. of. prat. méd., part. XIII.

(3) Voillemier, Hist. de l’épid. qui a régné à l’hôpit. des Cliniques pendant l’année 1838.

(4) Fl. Churchill, Traité pratique des malad. des femmes.

tuméfaction trouble, de la dégénérescence et même déjà la destruction des cellules; enfin de nombreux épanchements sanguins, surtout sous la péricarde. Hecker (1) des inflammations parenchymateuses, ou une dégénérescence aiguë des grandes glandes abdominales, ou du tissu musculaire du cœur, avec de nombreuses ecchymoses dans les différents organes.

Pour expliquer la possibilité de la mort subite par l'empoisonnement puerpéral dont il ne donne aucun exemple, M. Hervieux dit encore : « Il est facile de comprendre que la plus ou moins grande promptitude de la mort est ici une affaire de dose, ou d’exaltation des propriétés vénéneuses du principe toxique. Si, avec une dose ou une certaine qualité du poison, on a des accidents qui amènent la mort en dix heures, par exemple, avec une dose plus élevée ou une intensité plus grande de l’agent miasmatique, on aura des accidents plus terribles et plus rapidement mortels. Elevez encore, par la pensée, la violence du poison et la susceptibilité du sujet et vous aurez la mort subite, foudroyante instantanée dans l’acception littérale du mot. C’est, sans doute, sous cette impression qu’il dit en commençant: «Ce qui égare les cliniciens jusqu’à ce jour, concernant la cause réelle, la plus efficace et la plus fréquente de la mort subite dans l’état puerpéral, c’est que l’on s’esl obstiné à vouloir placer la cessation brusque de la vie sous la dépendance d'une cause mécanique, ou d’une lésion anatomique constatable in cciclavere. »

Je n’entreprendrai pas de faire ici l’apologie de l’anatomie pathologique, cette belle science qui rend tous les jours de si grands services à la médecine. Si elle ne nous a point dit, encore, son dernier mot, il ne faut en accuser que nousmêmes ou, au moins, nos moyens d’investigation, encore

(1) Hccker, M. fur G., vol. XXIX et XXXI.

trop incomplets, et ne point cacher notre ignorance, oui mieux, notre impuissance derrière une fin de non-recevoir.

IfMorts subites par tu g a c avilit c aiguë

Il semble résulter de cette discussion, peut-être un peu trop longue, que la mort subite, après l'accouchement, a été attribuée à des causes pour la plupart inadmissibles ou fortement discutables. La gestation et l’accouchement, ces deux actes physiologiques, lorsqu’ils suivent leur évolution normale, deviennent, au contraire, des actes pathologiques lorsqu’un incident quelconque vient en troubler le cours et, comme tout état morbide alors, ils doivent avoir des manifestations propres sans être obligés, pour cela, de se soumettre aux théories ou aux modes du jour. Loin de moi, cependant, la pensée de jeter le blâme sur les travaux de nos devanciers. Nous avons à notre disposition des moyens d’investigations qu’ils n’avaient pas, et si nous allons plus loin qu’eux, c’esfj que, bien souvent, ils nous ont indiqué la route et posé même» les premiers jalons. Pour éviter l’écueil dont je parlais tantôt,, il fallait demander la solution du problème à l’anatomie pathologique seule. C’est ce que le hasard et un séjour de prèsfi de quatre ans à la Maternité, de Marseille, m’ont permis de^ faire plusieurs fois. J’ai pu recueillir, ainsi, un petit groupel de faits présentant la même lésion anatomique et c’estàcettei lésion importante par son siège, puisqu’elle affecte le cœur,, que j'ai cru devoir attribuer la mort subite après l’accouche-| ment. Les faits que je vais citer diront si je suis dans le vrai. I

Le premier cas de mort subite qu’il me fut permis d’observer à la Maternité me frappa. Le peu de lésions trouvées à» l’autopsie me portait à admettre comme vraie, cette parole )

de Velpeau et Gerdy (1) : «Il est desmorts subites dont la cause reste tout aussi obscure après qu’avant l’autopsie ; » ou adiré, commeM. Hervieux : « la vraie cause c’est le principe toxique Plus ce principe s’exlialte plus son action sidérante est fréquente. » Cependant me rappelant le travail de M. Ilayem (2) sur la mort subite dans la fièvre typhoïde, je me demandais si la myocardite aiguë n’était pas aussi la cause de la mort subite après l'accouchement. L’examen microscopique confirma mes prévisions. J’ai été à même, depuis, d'observer quatre a utres cas de morts franchement subites et dans tous j’ai aussi trouvé de la myocardite aig’uë. Telles sont les observations que je vais rapporter.

Obs. IV. — La nommée Albine V.. ., âgée de 28 ans, couturière, entre à la Maternité, le 1er septembre 1872. Cette femme d’une taille au-dessous de la moyenne, était arrivée au huitième mois d’une première grossesse. Jusqu’à ce jour, rien de particulier ne s’était présenté, sauf une vive émotion à laquelle cette femme attribuait les premières douleurs. Le 11, à minuit, les membranes se percent et le travail commence. Le 12, un violent spasme utérin arrête, pour un temps, malgré le traitement ordinaire, la marche de l’accouchement. Les douleurs ne reparurent que le 13 et, le même jour, a 11 heures du matin l’accouchement se termina par la naissance d’une fille vivante. Pendant ce temps, cette femme m’a dit, plusieurs fois : «je ne sais si j’arriverai au bout, mais de sûr je mourrai. » Tout alla bien jusqu’au 15. Dans le courant du jour Ja fièvre survient, le ventre se météorise, devient douloureux à 1 hvpogastre. 11 y a eu des nausées et quelques vomissements verdâtres. Cet état dura jusqu’au 17. A 6 heures, cette femme appelle l’élève sage-femme de garde. « Je me sens mal », lui dit-elle. Elle s’affaisse et meurt.

A l’autopsie faite, le 18, à 6 heures du matin, je trouvais ce qui suit : cadavre en voie de putréfaction. L’abdomen fortement distendu par les gaz, contient près de 300 gr. de liquide jaune-rougeâtre, grumeleux. Il y a quelques fausses membranes dans les culs de sac recto et vésico- utérins. L’utérus mesure 0,18 cent, du col à son bord supérieur.

(1) Velpeau et Gerdy, Bull, de l’Acad. de méd., Paris, 1837.

(2) Hayem, Cause de la mort subite dans la fièvre typhoïde, Arch. de phvs.,

an. 1869.

Les traces ^ l’insertion placentaire se voient sur la face interne et postérieure de cet organe. A ce niveau et dans l’épaisseur du tissu utérin, existent quelques petits noyeaux purulents et du pus dans les sinus. Rate normale, foie petit, pesant 720 gr. seulement, assez dur et semblable à de la chair bouillie Légère injection de l’intestin grêle. Le cœur est plus petit, décoloré; rien au péricarde, rien aux valvules.

Examen microscopique du cœur. — Sur plusieurs coupes que j’ai faites, j’ai trouvé la plupart des fibres musculaires granuleuses, entremêlées de quelques fibres saines. Les faisceaux primitifs et secondaires et même quelquefois les fibrilles étaient séparés par des amas de tissu cellulaire et fibreux. On y voyait aussi des cellules fusiformes ou ovalaires à un ou plusieurs noyaux brillants ou bien des ilôts de cellules rondes ne contenant qu’un protoplasma grisâtre, comme granuleux. Le néoplasme était surtout abondant autour des vaisseaux dont la lumière était oblitérée par les globules sanguins.

Sans tenir compte du pressentiment qui n’a que faire dans cette mort, on pourrait, peut-être, attribuer la fin d’Albine V... à la fièvre puerpérale maligne. Dans la remarquable description qu il donne de cette forme de fièvre puerpérale, Copland raconte comme il suit les derniers moments de la patiente.

« Il survient de grands malaises, des syncopes, des lipothymies et une plus ou moins grande agitation. L’intelligence s’éteint.

Il y a quelquefois du délire, mais le trouble mental est en général partiel, temporaire et jamais violent, accompagné de dyspnée et de lividité excessive, ou bien la patiente, plongée dans une torpeur profonde, s’achemine sans secousse, quoique rapidement vers la mort. »

Il y a loin de ce lugubre tableau, se déroulant ainsi pendant plusieurs jours, rarement pendant quelques heures, à celui piésenté par ÀlbineV.... La métro-péritonite suit chez elle une marche normale, pendant quelques jours. Tout à coup la scène change, et sans que rien fasse prévoir une mort prochaine, la malade se trouve mal et expire.

L erreur ne saurait être possible. 11 n’y a aucune difficulté, j dit Churchill, à distinguer cette forme de maladie de toutes

les autres. Son invasion aussitôt après la délivrance, la nature des symptômes, leurs progrès rapides, ne ressemblent à ceux d aucune autre affection. » Ce n’est pas ainsi, j’ajouterai, que meurent les malades atteintes de métro-péritonite franche et la mort subite d Albine Y... ne peut être attribuée qu’à la lésion du myocarde.

Ors. Y. La nommée Marie F...., âgée de 35 ans, domestique, n’a rien présenté de particulier, dans sa première comme dans cette seconde grossesse. Les douleurs commencent le 6 décembre 1873, à 10 heures du soir. Le lendemain à 3 heures du matin l’accouchement se termine par la naissance d’un enfan t à terme et très-vigoureux.

Tout marche bien jusqu’au 12 décembre. Ce jour là le pouls est fréquent, la langue normale, le ventre quoique souple est un peu douloureux au-dessus delà symphyse. Le lendemain, mêmes symptômes, sauf la langue qui devientblanche. Cet état persiste jusqu’au 15. Le pouls redevient calme, mais la langue reste blanche à la base. Le 19, à 6 heures et demie, le pouls est imperceptible. La femme pâlit, a une syncope et meurt.

Autopsie , faite 28 heures après. Péritoine normal. L’utérus, long de 0 ,07 c. contient dans son épaisseur quelques noyaux purulents de la grosseur d’une aveline et, à droite, quelques sinus gorgés de pus.

Poumons un peu congestionnés en arrière. Foie et rate normaux. Reins un

peu congestionnés, surtout le gauche. Cœur flasque, couleur jaune-chamois friable. 1 ’

Quelques plaques laiteuses sur le péricarde. Cavités du cœur saines et contenant un peu de sang fluide.

Examen microscopique du cœur. — Fibres granuleuses; néoplasme intrafibrillaire très-abondant, formé par du tissu cellulaire et des faisceaux de tissu fibreux. Au milieu de ce néoplasme, on trouve des cellules fusiformes à un ou plusieurs noyau. Le néoplasme est plus abondant autour des vaisseaux. On voit leur lumière oblitérée par des globules sanguins qui semblent retenus par 1 endartérite. Dans les coupes faites perpendiculairement aux fibres musculaires, ces lésions sont encore plus visibles. J’ai aussi trouvé quelques corpuscules graisseux. Les fibres musculaires normales étaient peu abondantes et se voyaient, surtout, dans les parois du ventricule droit.

Si, ni les symptômes observés pendant la vie, ni les lésions Coste ,

trouvées après la mort, ne peuvent, en dehors des lésions du coeur, expliquer la mort subite de la femme qui fait l’objet de l’observation précédente; à plus forte raison en sera-t-il de meme pour celle-ci. Il faut donc, cette fois encore, attribuer la mort subite à la myocardite aiguë.

Obs. VI. — La nommée Julie Van M..., âgée de 25 ans, de petite taille, fluette et délicate, primipare, avait éprouvé des malaises les premiers et derniers mois de sa grossesse. Accouchée, le 1er février 1874, d’un enfant mort né, très-volumineux et à terme. Le travail avait duré 36 heures de faibles douleurs, 6 heures de fortes et 2 heures de résistance des partie? molles. Dès le second jour, le pouls devient fréquent, la langue sèche, l’utérus douloureux.

Le 4, les symptômes sont les mêmes plus la diarrhée. Les lochies persistent. Le traitement consiste en vésicatoire, frictions mercurielles, cataplasmes, sulfate de quinine et bismuth.

Le 12. tous les symptômes ont disparu, sauf la diarrhée qui persiste un peu.

Le 14, on cède aux instances reitérées de celte femme qui demandait à se lever, depuis plusieurs jours, et qui demeurait toute la journée assise sur son lit « afin, disait-elle, de s’habituer à rester debout ». Pendant qu’appuyée sur les bords de son lit on l’habillait, elle est prise de syncope. On la couche aussitôt, mais une nouvelle syncope survient, elle était morte,. Pendant tout le temps de ses couches l’impulsion cardiaque était affaiblie, surtout à la pointe. Il existait deux bruits de souffle doux et moelleux, l’un à la base l’autre à la pointe, plus léger encore, le second bruit, au contraire, était claquant. Le pouls, fréquent au début, s’était ralenti dans les derniers jours, il était de plus petit et dépressible.

Autopsie faite le 16 février à 1 heure. Cadavre parfaitement conservé. La face, pâle pendant la vie, est maintenant rosée. Légère congestion des méninges. Cerveau normal. Quelques adhérences retiennent les poumons à la plèvre.

Cœur de volume normal, de couleur feuille morte, plus pâle à sa face interne, les valvules sont parfaitement blanches et nacrées. Il contient du sang noir et fluide. De plus, il existe, dans le ventricule droit, un caillot fibrineux se prolongeant assez loin dans les artères pulmonaires. Péritoine normal, saut un peu de vascularisation rouge cramoisie des dernières anses intestinales.

Dans la fosse iliaque droite, l’extrémité inférieure de l’épiploon, le cæcum, quelques anses intestinales, le mésocolon transverse et l’utérus réunis par des adhérences, forment une petite poche contenant l’ovaire et la trompe. Au mi-

lieu des adhérences du mésocolon tranverse et de l’utérus, se voit une masse caséeuse, verdâtre, de la grosseur d’une noix. Dans la paroi postérieure de Futé, rus existe une sorte d’infundibulum pouvant admettre l’extrémité du petit doigt. 11 est rempli aussi par une matière caséeuse, jaunâtre à pourtour noir. Le tissu utérin est dur, de couleur gris rosée. Enfin les ganglions mésentériques sont hypertrophiés.

Examen microscopique du cœur. — Fibres musculaires bosselées, hyalines ou granuleuses. Néoplasme intra-fibrilla'ire formé de tissu conjonctif et fibreux, entremêlé de cellules; les unes fusiformes à noyaux brillants, les autres ovalaires avec contenu granuleux. On voit aussi, entre les fibres musculaires, de vastes amas de cellules rondes grisâtres. Les vaisseaux sont oblitérés parle boursoufflement de la membrane interne. Le néoplasme périartériel est surtout fibreux. Il existe quelques fibres saines, plus larges que les autres. Dans les coupes transversales les fibres musculaires enveloppées par le néoplasme ressemblent à des pieux dans du pilotis.

Une femme au 14e jour de couches, après avoir présenté des phénomènes de métro-péritonite limitée se lève alors que tout symptôme inflammatoire a disparu depuis plusieurs jours. A ce moment, elle est prise de syncope et meurt. L’autopsie ne révèle que deux noyaux enkystés : l’un dans le péritoine, l’autre dans l’utérus. Vouloir imputer la mort subite à de si petites lésions ou à une infection puerpérale qui, en 14 jours aurait produit si peu de ravages ne me paraît guère possible. Lamettra-t-on sur le compted’une thrombose de l’artère pulmonaire? Bien des auteurs seraient peut-être de cet avis. Mais, à l’exemple de MM. Lancereaux et Vulpian, je crois qu’il vaut beaucoup mieux attribuer la thrombose à la lésion du myocarde et considérer la mort comme le résultat de l’arrêt du cœur provoqué par la myocardite.

Obs. VU. — La nommée Marie G..., âgée de 18 ans, primipare, domestique, entre, !e 18 novembre 1873, à la maternité. Cette fille d’apparence chétive n'a rien offert de particulier, dit-elle, pendant tout le cours de la grossesse Le20, eile se présente h la salle de travail pour un peu d’hémorrhagie. Le col est effacé, ramolli, enl-r’ouvert. A0,(L2 cent, du bord libre on touche le placenta.

Les membranes sont, intactes et c’est la tête qui se présente. Le 22, à 6 heures, les douleurs se déclarent faibles et rapprochées. La perte sanguine est peu abondante. Le 23, à 10 heures d|2 du matin, la dilatation est complète et à midi l'accouchement se termine par la naissance d’un garçon à terme et vivant. Un peu après la parturition, cette femme éprouve une légère syncope. Le placenta tarde à se détacher. Il sort des caillots par la vulve, ce qui décide à faire la délivrance artificielle de l’arrière-faix.

Le 24, la face est pâle, les yeux excavés, le pouls petit, lent, dépressible, le ventre souple, non douloureux, l’utérus contracté. La perte est peu abondante. A l’auscultation, l’impulsion cardiaque est faible. Léger bruit de souffle à la pointe et au premier temps. Le 25, à 5 heures du matin, cette femme est prise d’une syncope et meurt.

Autopsie faite le 26 au matin. Péritoine sain, utérus encore volumineux, présentant, à 0,02 cent, du bord libre du col, les traces de l’insertion placentaire. Légère congestion de la partie postéro-inférieure des deux poumons. Cœur flasque, jaune pâle, friable. Rien au péricarde, rien à l’endocarde.

Examen microscopique du cœur. — Fibres granuleuses, opaques, comme tomenteuses. Entre les faisceaux de fibres et même entre les fibrilles, amas de tissu cellulaire et fibreux, contenant des cellules fusiformes à plusieurs noyaux brillants et des cellules rondes granuleuses. Dans d’autres points, le néoplasme est par plaques. Il contient, en outre, des corpuscules graisseux. Quelques vaisseaux, oblitérés parles globules sanguins, sont enveloppés par une gangue néoplasique assez abondante. Quelques fibres sont hyalines, bosselées et présentent, de distance en distance, des amas de matières granuleuses. J’ai trouvé, cependant, un certain nombre de fibres saines, surtout dans le ventricule gauche. Elles étaient plus larges, très-bien striées et se voyaient, d’ordinaire, au milieu des fibres granuleuses, tandisque celles-ci se trouvaient à côté du néoplasme.

La mort subite ne saurait être attribuée aux hémorrhagies résultant de l’insertion placentaire dans le voisinage du col, puisqu’elles avaient cessé depuis la veille. Ce n’est pas non plus l’infection puerpérale: le pouls était bien petit, un peu fréquent, mais c'était là les seuls symptômes. A l'autopsie tous les organes étaient sains, sauf le myocarde, c’est donc à lui qu’il faut attribuer la mort. Voudrait-on mettre celle-ci sur le compte d’une syncope à laquelle cette femme était pré-

disposée par les hémorrhagies antérieures ? Mais pourquoi alors le cœur n a-t-il pas repris ses contractions ?

Obs. VIII. La nommée Flavie B... multipare, âgée de 39 ans, n’a rien présenté de particulier dans le cours de ses deux premières grossesses. Depuis, trois mois, elle était retenue en prison, sous la double accusation d’adultère et de tentative de meurtre. Pendant tout ce temps, dit-elle, elle a éprouvé de violents maux d’estomac. Le 13 août 1874, à 4 heures du soir, elle est évacuée sur la maternité. A son entrée, cette femme est amaigrie, pâle, souffreteuse. Le pouls est fréquent dépressible. Il n’y a pas de douleur. Le col est effacé, dilaté de 0,02. Pendant le toucher les membranes bombent et on reconnaît une présentation duvertex. Jusqu au lendemain, cette femme éprouve des nausées et de vives douleurs d estomac. À midi, les membranes se percent, le col a 0,03 cent., les douleurs sont faibles et rapprochées. Une demi-heure après, la dilatation est complète, la rotation achevée. Une seule douleur termine l’accouchement. Le soir, le pouls est petit, intermittent, dépressible. Impulsion cardiaque faible. On entend deux bruits de souffle : l’un à la base, l’autre à la pointe.

Le lendemain matin à 9 heures cette femme se plaint de se trouver mal. La face est plus pâle encore, le pouls irrégulier, imperceptible et la femme meurt aussitôt.

Autopsie faite le 17 à 10 heures du matin. Péritoine sain, contenant tout au plus 50 grammes de liquide, légèrement sanguinolent. Utérus volumineux de couleur blanc rosée. Foie verdâtre, poumons entièrement sains, sauf un peu decongestion en arrière. Cœur flasque, jaune ocre, très-friable, se déchirant à la moindre pression, surtout au niveau de la mitrale. Il existe là, sur la face antérieure du ventricule gauche, un espace de la grosseur d’une pièce de 50 centimes où le tissu cardiaque de couleur jaune grisâtre est comme réduit en putrilage. Péricarde intact. Valvules saines, sauf une valvule sÿgmoïde de l’aorte qui présente, seulement, près du bord libre, unepetite perte desubstance de la grosseur d’une tête d’épingle et taillée comme à l’emporte-pièce. Cette perte de substance m’a paru congénitale.

Examen microscopique du cœur. — La plupart des fibre* sont translucides bosselées, granuleuses de distance en distance. Les fibres franchement granuleuses sont moins nombreuses. On trouve encore quelques fibres saines. Entre les fibres, et surtout entre les faisceaux musculaires, se voient des amas de tissu cellulaire et fibreux entremêlés de cellules irrégulièrement ovoïdes, ovalaires et fusiformes à noyaux brillants ou à contenu granuleux; le tout baigné

par un protoplasma finement granuleux. On y voit aussi quelques corpuscules graisseux. Dans d’autres points, le néoplasme est comme réuni par plaques. On trouve encore, entre les fibres, des amas de cellules rondes semblables à des globules blancs. Les vaisseaux,- enveloppés par le néoplasme, ont leurs parois internes boursouflées et leur lumière oblitérée par des globules sanguins. Dans la partie ramollie située au voisinage de la mitrale, au milieu d’une masse granuleuse présentant les mêmes caractères que précédemment, on ne rencontre que des débris de fibres granuleuses ou hyalines et un plus grand nombre de corpuscules graisseux.

C’est ici que les partisans de la commotion morale seraient à leur aise. Une femme adultère est prise, au moment où elle dirige la main du meurtrier qui doit la débarrasser de son mari. Laissée en prison pendant trois mois, elle passe un instant à la maternité pour accoucher du fruit de son union coupable et meurt subitement la veille du jour où elle devait rendre compte auxjuges de son double crime. Qu’on admette si l’on veut la commotion morale, l’infection puerpérale ou une syncope qu’on attribuera à telle ou telle cause, mais on ne pourra passer sous silence cet état particulier du cœur dont la dégénérescence était si avancée qu’il ressemblait à un fruit trop mûr.

Le nombre d’observations que je possède est peut-être insuffisant pour édifier une théorie, cependant vu la constance i des faits que j'ai observés, vu aussi, d’après tous les faits cités plus haut, la fréquence des cas où on a noté une dégéné- I rescence du cœur (1), bien que la mort soit attribuée à telle i ou telle cause, en mettant de côté les cas de morts subites \

(1) Dans les 79 observations de morts subites que j’ai extraites des auteurs j l’autopsie est rapportée dans 59 cas. Si, dans ce nombre, on défalque les morts jl dites pat- hémorrhagies, au nombre de 11, plus 7 cas attribués à une lésion du poumon, de la plèvre ou du péricarde, ce qui donne un total de 18, on constate que, sur les 41 autopsies qui restent, 13 ibis on a noté une lésion du cœur, c'est-à-dire dans plus du tiers des cas, et cela bien que les recherches n’aient pas toujours été faites de ce côté.

résultant d’une lésion du poumon, de la plèvre ou du péricarde, morts qui lorsqu’elles sont franchement subites, n’ont rien de propre aux suites de couches, en mettant aussi les prétendues morts subites produites par la présence de l’air dans le cœur et les gros vaisseaux, par le shock traumatique, les névroses pernicieuses, la commotion morale, la syncope et l'infection puerpérale, je crois pouvoir conclure, dis-je, que la mort subite après l’accouchement est due : soit à une hémorrhagie, soit à une thrombose de l’artère pulmonaire, soit à la myocardite. Ou mieux encore, puisque l’hémorrhagie produit surtout une mort plus ou moins rapide, puisque d’un autre côté la thrombose de l’artère pulmonaire paraît produite par une dégénérescence du cœur : la mort subite après ï accouchement est due dans la plupart des cas à la myocardite.