PREMIÈRE PARTIE

Faits d’ordre anatomo pathologique, bactériologique

et biologique.

Les faits d’ordre anatomo-pathologique et bactériologique qui sont un indice favorable de la nature bacillaire de certains érythèmes noueux sont rares, mais leur rareté même ne saurait être invoquée comme un argument contraire à l’origine tuberculeuse d’un grand nombre d’érythèmes noueux. Ce que nous avons dit sur le mode d’action des toxines nous permet de comprendre aisément l’absence habituelle des caractères histologiques et bactériologiques des lésions tuberculeuses fondamentales là où il n’y a que des lésions du type inflammatoire banal. Aussi ne doit-on pas être surpris de ne voir relater qu’exceptionnellement des observations comme celle de L. Dor, citée

par Pons, dans sa thèse inspirée par Poncet :

Un phtisique ayant présenté à diverses reprises du rhumatisme tuberculeux, est atteint d’érythème noueux. On fait une | biopsie et sur la nodosité prélevée, grosse comme une noisette, on constate les détails suivants : les lésions capitales sont

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des lésions profondes, qui ont leur maximum dans le tissu sous-dermique et envahissent secondairement le plan dermique. Au-dessous du derme, on note d’importantes lésions inflammatoires : tissu graisseux circonscrit par des travées conjonctives rapprochées, formant un réseau à mailles serrées ; les travées sont infiltrées par des cellules rondes extrêmement nombreuses ; sur un point de la préparation, on voit une cellule géante extrêmement nette, avec sa couronne de noyaux et entourée de nombreuses cellules épithéloides. C’est surtout dans la partie profonde du derme, et plus particulièrement ‘au point où le derme s’unit à la couche celluloadipeuse, que se voit une infiltration intense de cellules épithéloïdes. A l’étage immédiatement supérieur, on note un épaississement compact du derme ; les vaisseaux sanguins sont extrêmement apparents ; tous sont dilatés et entourés de foyers d'infiltration cellulaire, L’épiderme est normal.

Des recherches ont montré la non-spécificité de la cellule géante. MM. Nicolas et Favre en particulier ont étudié des cellules géantes et des follicules syphilitiques dans les syphilides tertiaires cutanées et muqueuses. De telle sorte que cette observation perd de sa valeur absolue mais garde néanmoins un certain intérêt en raison du terrain sur lequel a évolué l’érythème noueux.

Deux fois le bacille de Koch a été trouvé dans les vaisseaux d'un nodule érythémateux.

Gutmann, en 1917, prélève par biopsie un nodule chez un homme de 22 ans, atteint de dermatite contusiforme avec poussées de douleurs rhumatoïdes et adénopathie trachéo-bronchique. L'examen du sang par homogénéisation montre la présence du bacille de Koch et on en découvre un dans la lumière d'un vatsseau du nodule enlevé.

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Dans le même ordre d'idées signalons le fait très intéressant observé par Landouzy et Ch. Richet fils :

Marie X.., 27 ans, domestique, entre à la clinique Laënnec le 1° mars 1913. Femme d’aspect chétif, anémiée, sans antécédents pathologiques intéressants.

Elle est prise, le 15 février, d’un malaise fébrile, avec angine, qui dura deux jours. Le 24 février, après une période d'amélioration, elle ressentit une douleur vive de l'articulation tibio-tarsienné droite, qui gonfla sans rougir. En même temps, apparut sur le genou gauche une plaque rouge, saillante, indurée, accompagnée de sensation de brûlure. Bientôt, les arthralgies se généralisent dans les deux membres inférieurs, en même temps que les plaques érythémateuses se multiplient, nodosités arrondies des dimensions d’une pièce de 1 ou 2 francs, rouges vif, saillantes, dures, intéressant à la fois le derme et l’hypoderme, douloureuses à la palpation, Les articulations des membres inférieurs sont douloureuses à la pression et à la mobilisation ; mais n’offrent ni gonflement, ni rougeur. L’état général est médiocre ; la température oscille autour de 39°.

Au cœur, on trouve un souffle systolique sus-apexien, dont l’origine organique, discutable à ce moment, s’affirmera les jours suivants. L’examen des poumons révèle : Au sommet droit, de la rudesse inspiratoire, avec retentissement de la toux. Les autres organes sont normaux. Pas de modification de la formule sanguine.

En résumé, il s’agit d’un érythème noueux des plus typiques avec arthralgies et endocardite probable, chez une femme suspecte de tuberculose pulmonaire.

L'évolution de l’affection confirme entièrement ce diagnostic. Pendant une dizaine de jours, la température oscille entre 38° et 39°, puis revient à la normale, en même temps que les nodules s’effacent et que les arthralgies disparaissent. Par contre, les signes d’auscultation cardiaque deviennent plus nets, traduisant une insuffisance mitrale et surtout les signes de congestion s’accentuent au sommet droit. D’ailleurs,

RE CO une intra-dermo-réaction à la tuberculine donne un résultat positif.

Cherchant à préciser la nature des accidents évidemment infectieux que présentait cette malade, nous avons fait, le jour même de son entrée, un ensemencement de son sang, qui est resté stérile ; puis, on fit, sans aucun résultat, l’inoculation de 10 cm° de sang dans le péritoine de deux cobayes.

D'autre part, on pratiqua, le 2 mars, l’ablation du nodule érythémateux apparu l’avant-veille à l’avant-bras, afin d’en faire l'examen histologique et bactériologique.

Examen histolgique : Les altérations histologiques consistent essentiellement en des lésions inflammatoires aiguës, de type banal, sans aucune formation nodulaire, sans cellules épithéloïdes, ni cellule géante. Les lésions ont leur maximum dans les couches superficielles de l’hypoderme, au contact du derme, dans lequel elles se prolongent par quelques travées cellulaires le long des vaisseaux et autour des acini-sudoripares. L’épiderme est intact.

Les lésions sont diffuses, avec prédominance vasculaire et périvasculaire très marquée.

Le tissu conjonctif hypodermique, fortement adipeux dans cette région, est infiltré par un exsudat abondant, qui forme, entre les cellules adipeuses restées normales, des travées plus ou moins larges. Cet exsudat est très riche en fibrine qui s’est précipitée sous forme d’un riche réseau fibrillaire. Dans les mailles de ce réseau, on voit des cellules plus ou moins abondantes, confluentes, surtout autour des vaisseaux. Abstraction faite de quelques rares hématies, ce sont presque exclusivement des leucocytes, pour la majorité polynucléaires altérés avec protoplasma à bord flous et noyaux très découpés : il n’y a ni mastzellen ni éosinophiles. On trouve, mélangés à ces polynucléaires, d’assez nombreux mononucléaires, plus que dans les inflammations aiguës ordinaires. Ce sont des mononucléaires moyens et des lymphocytes ; pas de plasmazellen.

Les cellules fixes du tissu conjonctif ont à peine réagi : quelques-unes seulement commencent à s’hypertrophier.

Par contre, les vaisseaux sont extrêmement altérés ; il

existe partout une vascularité intense ; l’endothélium est en état de tuméfaction et de prolifération qui va par places jusqu'à l’oblitération.

Recherches bactériologiques : C’est dans la lumière d’un de ces vaisseaux, que nous avons pu découvrir, au milieu d'un caillot un bacille de Koch typique, nettement coloré en rouge par le Ziehl.

Cette constatation a été confirmée par les résultats de l’inoculation. Une partie du nodule biopsié avait, en effet, été inoculée après écrasement à un cobaye, sous la peau de Paine.

Ce cobaye sacrifié le soixantième jour présente au point d’inoculation un chancre qui fourmille de bacilles de Koch et dans la rate, le foie et les poumons, on trouve de nombreux tubercules et granulations.

Nous devons tout particulièrement signaler dans cette belle observation le résultat positif de l’inoculation au cobaye à l’aide d’une partie du nodule érythémateux. Hildebrandt signale une expérience intéressante. Il injecte dans le péritoine de deux cobayes cinq centimètres cubes de sang veineux prélevé chez un malade porteur d’un érythème noueux : les deux

animaux deviennent tuberculeux.

Un autre exemple nous est fourni par Otto Brian qui, chez un malade suspect de tuberculose et atteint de dermatite contusiforme prélève du sang pendant la période de régression. L’injection sous la peau de trois cobayes de vingt centimètres cubes de ce sang détermine chez deux des animaux la tuméfaction des ganglions inguinaux qu’on trouve à l’autopsie farcis de nombreux bacilles tuberculeux. Le troisième

cobaye présente une tuméfaction ganglionnaire sans

nATESS

bacille à la coupe. Les viscères des trois cobayes ne montrent pas de lésions tuberculeuses.

Nous nous garderons bien de tirer de ces faits des conclusions excessives. Ils prouvent à l'évidence l’intervention bacillaire dans la production érythémateuse, mais ils ne sauraient être considérés comme un argument en faveur de la spécificité bacillaire. Nous avons en effet signalé le cas de Fischl trouvant de son côté des spirochètes dans les veines d’un nodule.

Comment expliquer la présence de l’agent causal là où nous voulons faire intervenir surtout l’action de la toxine. Hallopeau considère que le bacille déversé dans le sang peut très bien se fixer là où ses ferments solubles ont au préalable causé un trouble circulatoire. Quoiqu'il en soit, ces faits bien observés gardent toute leur valeur, le bacille de Koch peut se rencontrer dans la nouure érythémateuse; il peut se trouver dans le sang des malades atteints d’érythème noueux. Mais le rôle de sa toxine nous intéresse davantage encore car c’est elle qu’il faut sans aucun doute incriminer dans l’immense majorité des cas.

Expérimentalement, c’est la tuberculine qui a permis à un grand nombre d'auteurs de mettre la chose en évidence.

La euti-réaction tout d’abord donne un ensemble de résultats intéressants ; c’est ainsi que Comby, sur 42 enfants atteints d’érythème noueux a trouvé 35 fois la cuti-réaction positive et sur les 7 cas négatifs l’un d'eux négatif au début de l’érythème noueux est devenu positif après. Bezançon note 19 cas positifs sur 19. Stefano, sur 23 cas d’érythème noueux, constate

23 cas positifs à la cuti-réaction chez des enfants de 3 à 12 ans. Pollak a observé 48 enfants de 1 à 13 ans présentant un érythème noueux, il signale que tous sans exception ont réagi à la tuberculine. Nobécourt signale le cas d’un jeune malade présentant un érythème noueux, chez qui une première cuti-réaction fut négative ; un mois et demi après elle devient fortement positive en même temps qu’on constate à l'examen radioscopique une volumineuse adénopathie trachéo-bronchique. Marfan note les mêmes résultats dans six cas d’érythème noueux, dont deux présentent au même moment des signes évidents de tuberculose. L’un de ces cas fait l’objet d’une observation très curieuse :

Il s’agit d’un enfant de 7 ans qui, au moment de son admission à l’hôpital présente les symptômes caractéristiques de l’érythème noueux, sans rien de particulier aux poumons ni au cœur. Sous l'influence du repos, de la diète lactée, du salicylate de soude, les phénomènes s’atténuent, mais quinze jours après son entrée elle est atteinte de fièvre et de rougeole grave compliquée de néphrite hémorragique.

A l'entrée, la cuti est fortement positive. Renouvelée un mois et demi après, elle l’est toujours fortement. Ce n’est que quinze jours après cette deuxième cuti qu’on trouve les premiers signes de tuberculose pulmonaire : inspiration rude, expiration prolongée sous la clavicule droite ; cette respiration devient soufflante peu à peu jusqu’au départ de la petite malade pour la campagne, trois mois après son entrée.

Trois mois après on la ramène pour hémoptysies

répétées. Au sommet droit : en avant et en arrière, submatité, souffle léger, craquements après la toux. Nouvelle cuti positive, mais moins forte que les précédentes.

Donc tuberculose ulcéreuse commune du sommet droit, avec hémoptysies, dont l’apparition est précédée d’un érythème noueux.

Malgré la fréquence de la cuti-réaction positive chez l'enfant on ne peut qu'être frappé de la proportion élevée dans les cas d’érythème noueux ; elle est notablement inférieure chez les autres sujets.

Entre les mains de Chauffard et de Troisier, l’injection dans le derme de traces de tuberculine donne la reproduction de nodules typiques d’érythème noueux. Pratiquant l'intra-dermo-réaction à la tuberculine de Mantoux chez une jeune bacillaire atteinte de dermatite contusiforme, ils sont frappés de la ressemblance parfaite qui existe entre les nodules cutanés ainsi produits expérimentalement et l’éruption primitive. Sur 41 malades adultes 31, soit 75 ‘% soumis à l’intra-dermo-réaction réagissent positivement et 11 présentent des nouures absolument comparables à celles de l’érythème noueux. Cette réaction n’est nullement obtenue par l'injection d’une goutte de solution saline. |

Thibierge et Gastinel ont obtenu des résultats qui leur font mettre en doute la valeur absolue de lintradermo-réaction au point de vue du diagnostic. Leurs recherches montrent que ces réactions ne sont pas seulement le fait de l'infection tuberculeuse et ils les ont obtenues avec des sérums divers : diphtérique,

Li apte

antitétanique qui, dans des dermatoses aiguës diverses reproduisent l'élément éruptif primitif. Mais de nouvelles expériences de Chauffard et Troisier donnent des résultats absolument opposés. Ils pratiquent en même temps que des injections de tuberculine (positives), des injections de sérum antidiphtérique qui donnent des résultats négatifs et deux fois seulement elles provoquent une légère réaction locale purement congestive, n’ayant jamais présenté l'aspect nodulaire. Ces faits sont confirmés par une série d’autres expériences. Barbier et Lian font, chez une fiillette atteinte d’érythème noueux, une intra-dermoréaction qui n’a été positive qu'avec la tuberculine. Elle a été absolument négative avec les sérums antidiphtérique, antiméningococcique.

Mêmes constatations dans les faits rapportés dans sa thèse par Mlle Perel. Parallèlement à l'injection tuberculinique, elle fait des injections d’eau salée et de sérum antitétanique et antidiphtérique. Les résultats avec les sérums et l’eau salée sont constamment négatifs. D'ailleurs, jamais la sérothérapie antidiphtérique n’a donné lieu à la production d’érythème noueux ; sur 6.000 injections, Marfan ne l’a pas observé une seule fois. Mile Perel présente dans sa thèse les obser-

vations suivantes : Ê

Erythème noueux et Mal de Pott. Intra-dermo-réaction :

À droite. Tuberculine : +.°

À gauche. Sérum physiologique : —.