X... Alexandrine, 17 ans

La malade fait un premier séjour à l'hôpital, en novembre 1922, parce qu’elle tousse et crache. Sueurs nocturnes, amaigrissement, température à 39°.

On note une légère submatité au somme droit, avec point douloureux paravertébral et respiration rude. Râles bronchiques disséminés dans toute l’étendue du poumon; elle présente à ce moment des placards d’érythème noueux au niveau du membre inférieur droit.

Elle rentre de nouveau le 9 février 1923 pour atteinte pleurale droite.

Depuis trois semaines : toux, expectoration, point de côté, sueurs abondantes, vomissements après la toux, anorexie.

L'examen révèle un épanchement pleural à droite ; à gauche une respiration un peu rude avec expiration soufflante au sommet.

La ponction ramène un liquide citrin dans lequel on trouve une lymphocytose très marquée avec de rares cellules endothéliales et nombreux globules rouges.

OBSERVATION IV (Service de M. le D' CORDIER)

Tuberculose pulmonaire bilatérale, évolutive et grave ; érythème noueux survenu comme épiphénomène. Evolution rapidement mortelle.

X..., 19 ans, lingère. Assistance publique. Evolution rapide banale en cinq mois, semblant de première invasion.

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A l'entrée, elle est déjà une ulcérée bilatérale, hectique et diarrhéique. L’évolution continue, lorsque surviennent des douleurs vives des membres inférieurs et apparaissent par échelons sept éléments typiques d’'érythème noueux ; cinq jours après trois au bras gauche puis quatre au bras et poignet droits. Pas de modification nette de la courbe hectique. Les urines sont normales. Rien au cœur.

Avec alternatives de recrudescence et de diminution, les éléments d’érythème noueux persistent vingt jours.

Echec des salicylés.

Examen négatif du sang.

Rate normale. Pas de ganglions.

La mort survient rapidement.

Autopsie : Enormes ulcérations bilatérales.

Pleurésie purulente droite.

Foie pâle sans sclérose. Rate grosse, diffluente. Tuberculome cœcal, ulcérations nombreuses.

Intégrité du cœur, de l’endo-péricarde, de laorte. Reins normaux.

Sur les 11 cas d’érythème et de tuberculose concomitants signalés dans la statistique, 7 fois l’érythème coïncide avec une marche rapide de l'affection principale.

La seconde partie de cette statistique présente plus d'intérêt et quelques points sont dignes de remarque.

Tout d’abord la proportion des érythèmes noueux chez les tuberculeux n’est pas très élevée, puisqu'elle est de 3 ‘%. Cela pourrait surprendre à première vue, mais le mode de réaction de l’organisme à la toxine tuberculeuse n'est-il pas infini et en ce qui concerne les érythèmes n'oublions pas qu’à côté de la présence de la substance vaso-dilatatrice il faut faire intervenir un facteur très important : la condition individuelle

bien mise en lumière par Besnier et sur laquelle nous avons insisté dans notre deuxième chapitre.

Nous trouvons ensuite deux des arguments qui nous ont permis d’éliminer la théorie rhumatismale de l’érythème noueux. Sur un ensemble de 37 cas on ne trouve que trois fois des manifestations rhumatismales concomitantes. D’autre part, on ne note que deux fois des complications cardiaques.

On retire l’impression que l’apparition d’un érythème noueux chez un tuberculeux confirmé est d’un assez sombre pronostic.

Enfin et surtout il ressort assez nettement qu’un érythème noueux récent ne remontant pas au-delà de 8 à 10 mois et semblant avoir marqué le début de l'étape tuberculeuse est d’un pronostic encore plus sombre. C’est ce que nous avons parfaitement vu chez les enfants dont l’érythème noueux est dans un grand nombre d’observations suivi quelques semaines ou quelques mois après d’une méningite tuberculeuse ou d’une poussée granulique. Nous citons des cas aussi

graves chez l'adulte.

OBSERVATION V (Service du D' CORDIER) Erythème noueux survenu trois mois avant l'entrée à l'hôpital coincidant avec les phénomènes d'invasion. Forme grave à lype caséeux. Mort.

X.., 16 ans, couturière, Père mort de la poitrine. Pas de signes infantiles nets. Assez bon état général. En février 1920, se présente avec un érythème noueux : 10 éléments environ

aux jambes, aux cuisses, aux fesses ; 3 à 4 aux bras ; allure typique ; douleur extrême, la température est à 39° pendant trois jours avec mauvais état général. Les articulations sont indemnes ; la maladie aiguë persiste dix jours ; poussée nouvelle dix jours après ; un peu d’albumine, échec des salicylés.

La convalescence est trainante, elle est marquée par de l’amaigrissement, de l’anorexie, de l’asthénie ; puis survient la toux accompagnée de crachats. De toute évidence, l’érythème noueux a signé le début, l’invasion.

A l’examen : condensation bilatérale apicale G. et D. avec matité, souffle et à droite craquements antéro-postérieurs. Marche rapide, malgré la cure : foyers évoluant coup sur coup. Fonte rapide des sommets, complications intestinales ; l’albumine n’a pas reparu. La mort survient sept mois après l’érythème noueux.

Autopsie : Lésions ulcéreuses bilatérales à type bronchopneumonique, à tendance caséeuse : aucune, modification de l’endocarde ni du péricarde ; ulcérations intestinales, foie muscade, rate diffluente, corps thyroïde volumineux, ovaires et tissus normaux (histologiquement).