CHAPITRE II

Les érythèmes noueux secondaires.

Anatomie pathologique et pathogénie.

Avant d'entreprendre l'exposé des faits qui vont nous permettre de conclure que l’érythème noueux n’est pas une maladie toujours semblable à ellemême, à étiologie univoque, nous croyons utile d’en exposer brièvement l’anatomie pathologique et de nous faire une opinion sur le mode pathogénique de la nouure caractéristique. Nous inspirant en cela des idées de Bodin, il semble en dernière analyse que l'expression cutanée de l’érythème noueux, intimément rattaché à l’érythème polymorphe, se trouve réalisée par une dilatation vasculaire avec diapédèse et exsudation de liquide, vaso-dilatation qui s’accompagne d’issue en dehors des vaisseaux de cellules formées par des leucocytes polynucléaires, de liquide séreux avec présence de fibrine et de quelques hématies expliquant l'apparence ecchymotique des . nouures. Ces phénomènes se passent non seulement dans le derme, mais intéressent encore l’hypoderme et

s’accompagnent aussi d’une légère tendance à la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif. Tel est le mécanisme des lésions, quelles en sont les conditions pathogéniques ? Pour expliquer les lésions que nous connaissons maintenant, deux mécanismes sont possibles. Le premier fait agir localement et directement un agent morbide sur les vaisseaux : c’est là un fait exceptionnel, mais qui n’est pas purement hypothétique, puisque Sabouraud et Orillard, par exemple, dans un érythème noueux survenant au cours d’une septicémie à streptocoques ont constaté au niveau des nodosités, des thromboses veineuses et des streptocoques en chaïinette, dans le caillot des veines thrombosées. Mais ce n’est là qu’un exemple très rare, non unique cependant, ainsi que nous le verrcns plus loin. D'autre part on ne constate pas habituellement sur les parois des vaisseaux les altérations capables de déterminer l’érythème. On se range donc plus volontiers à la deuxième explication qui fait intervenir des troubles de l’innervation vaso-motrice, fait bien mis en évidence par les travaux de Lewin et Kobner. La vaso-dilatation qui détermine des phénomènes exsudatifs et diapédétiques d'autant plus marqués que celle-ci est plus accusée peut être d’abord un phénomène passif dû à la paralysie des vaso-constricteurs, régulateurs du tonus des vaisseaux ou d'ordre actif résultant alors de l’excitation des vasodilatateurs. Cette vaso-dilatation est déterminée par une influence primitive qui peut se « localiser sur les divers points de l’appareil nervo-vasculaire, depuis son origine dans les centres nerveux jusqu’à sa termi-

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naison dans les parois vasculaires elles-mêmes. On sait d'autre part que les principaux centres vasomoteurs siègent dans le bulbe et qu’il existe une série d’autres centres analogues dans la moelle, mais ce n'est pas tout, car les fibres vaso-motrices issues de la moelle traversent des ganglions et se mettent en rapport près de leur extrémité terminale avec des cellules ganglionnaires. Or il est certain que ces centres ganglionnaires périphériques sont doués d’une activité propre analogue à celle des centres bulbo-médullaires. »

Ce qui devient intéressant maintenant, c’est de rechercher quelles sont les causes qui peuvent déclancher le mécanisme nerveux capable de déterminer la vaso-dilatation. Toutes les influences qui peuvent agir sur les divers centres vaso-moteurs, nous dit Bodin, sont susceptibles de déterminer des phénomènes de vaso-dilatation et la simple énumération de ces influences suffirait pour montrer quelle en est la diversité.Nous retiendrons, en ce qui concerne la dermatite contusiforme, une série d’influences d’ordre chimique parmi lesquelles figurent des poisons qui se forment normalement dans l’organisme et qui, si les émonctoires chargés de les éliminer sont défaillants, s’accumulent dans le sang et vont agir sur les centres nervo-vasculaires. Puis, et c’est le point sur lequel nous voulons insister, cette action peut être exercée par des substances étrangères à l’organisme, substances médicamenteuses et surtout bactériennes. Depuis les recherches de Bouchard, depuis les travaux de Charrin, de Gley, d’Arloing on sait très bien mainte-

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nant que les microbes, loin d’agir toujours par euxmêmes, peuvent avoir une action à distance du foyer où ils se trouvent par l'intermédiaire des produits solubles qu'ils sécrètent, des toxines qui, pour la plupart renferment une substance excitante pour les centres vaso-dilatateurs. On lui a donné le nom d’ectasine et c'est dans le bacille de Koch que Bouchard l’a découverte.

Cette diversité de la condition pathogénique est donc de toute importance, car, nous dit Besnier, à l’irritant lui-même, cause du trouble vasculo-nerveux dont la manifestation objective est l’érythème, nulle spécificité. Il est le plus ordinairement chimique, provenant des sources les plus diverses et étant lui-même infiniment variable, apporté par les médicaments, élaboré au sein de l’économie par un grand nombre d’altérations simples ou spécifiques des solides ou des liquides ou même par les micro-organismes qui y pul- Julent.

Il faut enfin ajouter un facteur essentiel désigné par Bodin sous le nom de condition individuelle et qui interviendrait pour une grande part dans la genèse de l’érythème. « Que cette condition individuelle soit innée ou qu’elle soit acquise sous l'influence de divers états morbides, c’est elle qui fait que plusieurs individus soumis à la même cause irritante se comporteront vis-à-vis de cette cause de façons différentes. »

Cette digression pathogénique nous permet de supposer que tous les agents pathogènes renfermant dans leurs produits solubles cette substance vaso-dilatatrice sont susceptibles de déterminer la production

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de la nouure érythémateuse. On comprend mieux que la dermatite contusiforme puisse éclore sous l’influence de facteurs fort dissemblables n'ayant de commun que cette substance qui, trouvant dans la constitution individuelle d’un chacun un adjuvant indispensable, va produire la vaso-dilatation, origine de la nodosité. Nous sommes ainsi plus à l’aise pour envisager cette grande catégorie des érythèmes noueux secondaires qui sont sur le tégument la signature d’un état général infectieux ou d’une imoxication médicamenteuse.

Cette origine médicamenteuse ne semble pas être fréquente. Très rares sont les faits dans lesquels elle est intervenue. On cite néanmoins des observations d’érythème noueux succédant à l’absorption d’iodure de potassium (Bellizari, Talamon, Hallopeau) et dans un cas, MM. Roubier et Gaté auraient constaté l’apparition d’un érythème noueux à la suite d’une prise de cryogénine.

Par contre, nombreux sont les auteurs qui ont noté les rapports étroits qui unissent la dermatite contusiforme à une maladie primitive. Après la tuberculose, maladie infectieuse par excellence, dont nous nous occuperons tout particulièrement, il semble que ce soit la syphilis qui s'accompagne le plus volontiers d’érythème noueux. Quoique nettement moins fréquentes que pour la tuberculose, les observations sont nombreuses et nous ne saurions donner de meilleure référence que l’article de Mauriac, paru dans les Annales de Dermatologie (1880). D’autres auteurs ont apporté une contribution à l’étude des rapports de