DU SIEGE ET DE TRAITEMENT

DU

C IIOLÉR A-MORBU S .

L’épidémie a commence à sévir à Rouen , sur la rive gauclie de la Seine , dans les premiers jours d’avril i832. Les présentions populaires contre îes établissements créés pour recevoir les cholériques, ne commmencèrent à s’affaiblir qu’a près une triste expérience du sort qui attendait les malades dans leurs habitations.

Nous reçûmes des cholériques, pour la première fois, le i3 avril. Depuis le i5 jusqu’au 20, trente malades furent apportés à l’Asile : jusqu’à cette époque, la population interne de l’établissement avait été respectée par le fléau, le 20 avril elle commença à lui payer son tribut d’une manière bien cruelle. Une sœur hospitalière, pleine de jeunesse, de force et de santé, et une aliénée succombent en quelques heures; une autre religieuse atteinte le meme jour a survécu,

A dater de ce jour 20 avril, jusqu’au i5mai, il ne s’est guères passé de jour sans que de nouvelles victimes fussent frappées parmi la population de l’Asile, qui nous a fourni en somme 3^

Résultats

statistiques.

né

17 hommes. a4 femmes, idem

idem.

idem.

religieuses.

ont été admis de

1 «rte de

32 jours1

. 36 cas.

20 cas.-

malades. Pendant le même intervalle de temps,

1 1 nouveaux cholériques nous ont été apportés de l’intérieur, elle total général des malades s’est ainsi élevé à 78, ^3 hommes et 55 femmes.

Malades de l’extérieur, 4r

Malades de l’intérieur , 3y 6

lit parmi ceux-ci 26 aliénés , S idem

11 Personnes du service de la maison, 1 idem L’espace de temps pendant lequel des malades 1 l’extérieur, ou ont été atteints dans l’ctàblUsement a été dé 32 jours1 Le premier quart de cette période adourpi • . •

Lî s.econ^l quart ........... r. . .......... .

56 Cas pour la première moitié.

La seconde moitié n’a fourni que 2 '2 cas , 1 1 pour1 chaqtié quart.

Le nombre total des morts a été de 38..

Dos guérisq.is, de...... ... ....... 37.

Trois malades sont sortis avant la terminaison de la maladie.

Sur les 36 malades de la première huitaine, 23 ont Succombé, 60 pr 0/o Sur les. 42 clps trois autres quarts i5 outsuccombé, 35 p.r °, 0

Sur les ri malades du dernier quart, aucun n a succombe, quatic avaient été apportés de l’extérieur*, sept avaient ete atteints dans l'établissement.

. S\if le lql'al 38 ont succo^lj4 ,,5p p< p/„

Ainsi a mesure que l'épidémie a duré plus longtemps, nous l’avons trouvée moins meurtrière , et

suiolq f6'ioil«lûj80il -mai* onU .ollaim naid oiâin

■k A. cette époque , l’épi&èmi'e avait diminué d’intensité et l’administration avait décidé que tous les malades seraient dirigés exclusivement sur les deux hôpitaux ordinaires. De sorte que , c’est seulement pendant le temps où l’épidémie a été le plus meurtrière , que les cholériques ont été admis dans l’Asile des aliénés, et pourtant nous croyons que les résultats ù ont pas été la plus fâcheux

, ... mog auon

qu ailleurs.

cela au point que, dans le dernier quart de sa duree, nous n’avons eu à regretter aucun des malades confiée à nos soins

Ge fait de la diminution progressive de la mortalité, 'a mesure que l’on s’éloigne de Vm p o que de l’inVasion de l’épidémie , doit être pris en considération, quand on veut porter un jugement impartial sur la proportion des guérisons par rapport au nombre total des malades, et apprécier la Valeur des méthodes de traitement d’après des résultats numériques. '

Les autres résultats statistiques relatifs aux âges, aux sexes, aux professions, à la duree de la maladie, ne pourraient avoir d’intérêt que par leur rapprochement avec des résultats obtenus sur une plus grande échelle. Mais nous croyons devoir attirer l’attention des esprits non-prévenus, sur un ordre de faits qui se rapporte au mode de propagation de la maladie dansl etablissement, "et nui nous paraît avoir de 1 importance.

L’Asile des aliénés de Sainl-Yon est situe sur la rive gauche de la Seine, dans le faubourg ou la maladie a commencé à sévir; mais a un quart de lieue environ du bord de la riviere et du quai-

a : : i ;Tl • : ; ; • ■ . ; > • • . ! . . : - • »> • »« V.

lier où elle a exercé le plus de ravages.

Cet établissement réunit toutes les conditions de salubrité désirables. Les deux salles destinées aux cholériques occupent le rez-de-chaussée

d’un corps de bâtiment central, dont les étages supérieurs étaient habités par des aliénés.

Les 26 aliénés atteints, à l’exception d’un seul, appartenaient à la population du corps de bâtiment où existaient les salles de cholériques. Le dortoir Saint -Anne, situé immédiatement audessus de la salle des femmes cholériques, et ayant une ouverture sur une cage d’escalier, dans laquelle s’ouvraient à-la-fois, au rez-de-chaussée, les deux salles des cholériques, a fourni 7 cholériques sur une population de 27 aliénés. Cette salle est de toutes celles de l’établissement, la plus salubre à tous égards. Le nombre des cas, dans les autres dortoirs du corps de bâtiment central, a été d’autant moindre, que ces dortoirs s’éloignaient davantage des salles de cholériques, en exceptant seulement le dortoir Sainte-Marie, occupé par les malades dites gâteuses.

Parmi les hommes employés au service de la maison, un seul a été atteint, le cuisinier. Il demeurait dans le corps de bâtiment central, et sa chambre s’ouvrait sur la cage d’escalier indiquée.

Sur trente-trois religieuses qui consacraient leur vie au soin des malades , et qui pendant la durée de l’épidémie ont déployé un zele au-dessus de tout éloge, dix ont été atteintes et trois ont succombé.

En présence de ces faits nous n’avons pu mei ,

comme on l’a fait généralement, toute espèce d’influence morbide exercée sur les personnes saines par le contact ou le voisinage de malades accumulés, et nous avons été conduits à admettre cette proposition qui est l’expression des faits pai nous observés :

Sous l’influence de la constitution épidémique qui fait éclore le Choléra, les personnes qui habitent dans le voisinage d’une aggrégation de malades sont plus exposées à contracter la maladie que celles qui en sont éloignées.

La cause première du Choléra est inconnue. Le médecin n’a d’autres données sur la nature et le siège de cette maladie que les symptômes qui révèlent la lésion des organes , et les altérations pathologiques dont ces organes conservent la trace après la mort. L’enchaînement de ces symptômes et de ces altérations, et leur interprétation d’apres les lois de la physiologie , peuvent seuls conduire à une doctrine scientifique et a un traitement rationnel du Choléra.

Les symptômes de cette maladie ont été décrits avec exactitude par beaucoup d’observateurs , et quoique la plupart aient négligé des nuances qui ne sont pas sans intérêt , il reste maintenant peu de chose à dire sur les symptômes considérés absolument. Mais ce qui laisse beaucoup à désirer, c’est l’appréciation de ces symptômes dans leur

Considérations

préliminaires.

enchaînement , clans leurs rapports avec, les alterations des organes, et dans leur interprétation 'physiologique.. C’est sous ces points de vue seulement que nous résumerons le résultat de nos observations.

Frappés de l’élrangelé et de la gravité des symptômes du Choléra dans sa forme la plus fâcheuse , les observateurs , en comparant la maladie nouvelle avec les épidémies dans lesquelles il y a lésion prédominante de l’appareil digestif, se sont trop exclusivement attachés à faire resortir des différences réelles, il est vrai, mais pourtant moins grandes et moins profondes qu’on ne le croit généralement. Préoccupés de l’idée que la cause du mal est un empoisonnement miasmatique, ils ont hésité à faire entre le Choléra et ces autres épidémies dont les causes premières ne sont pas mieux connues, les rapprochements qui se présentaient naturellement et dont un examen- approfondi démontre l’exactitude et l'importance.

Cette disposition d’esprit a conduit la plupart des observateurs h considérer l’ensemble des symptômes qui appartient à la forme la plus grave de la maladie comme tellement essentiel au Choléra, qu’ils l’ont fait consister tout entier dans 1 état pathologique dont celte forme est momentanément l’expression , ne tenant pas suffisamment compte des symptômes antécédents et consécutifs, et mu-

tout ne saisissant pas les liens qui enchaînent tous ces symptômes.

C’est ainsi que les symptômes antécédanls annonçant un trouble des fonctions digestives ont été regardés seulement comme un état de prédisposition, et que pour les phénomènes morbides qui remplacent les symptômes essentiellement cholériques, on a cherché et trouve' des noms particuliers , avec la pensée de rattacher ces phénomènes à des lésions d’organes différentes de celles qui seraient propres au Choléra.

Si pourtant on examine attentivement et sans prévention les symptômes dans leur succession et leur nature physiologique , on est nécessairement conduit à safisir un rapport entre les symptômes légers qui précèdent l’invasion du Choléra, les symptômes formidables qui accompagnent et qui caractérisent cette invasion, et les phénomènes morbides en lesquels ces symptômes se transforment, si la marche de la maladie n’est pas suspendue par la guérison ou par la mort.

Et si après avoir perçu ce rapport, on rapproche des phénomènes symptomatiques successifs clans leur manifestation , les altérations orgauiques trouvées également successives dans leur développement , on ne pourra se refuser à considérer l’ensemble des symptômes qui a reçu essentiellement le nom de Choléra, comme autre chose que l’expression d’une des phases d’une maladie iden*

Symptômes.

tique à elle-même pour sa nature avant comme après l’apparition de celte forme symptomatique.

Ce double rapport a été généralement méconnu. Il est pour nous démontré.

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Les symptômes du Choléra qui se rattachent à l’appareil digestif sont de tous les plus constants : ils ne manquent dans aucune des nuances et des formes de la maladie ; ils sont aussi les plus persistants : on les retrouve au début, au. summum et au déclin du mal.

De ces symptômes, la diarrhée est le plus constant et le plus caractéristique. Toutes les fois que des symptômes précurseurs ont été constatés, la diarrhée était du nombre. Au début du Choléra proprement-dit , ce sont encore des évacuations alvines répétées qui dominent les autres symptômes; ces évacuations se continuent en se modifiant pendant presque tout le cours de la maladie.

Le vomissement manque souvent parmi les symptômes précurseurs , rarement parmi ceux de la forme cholérique ; quelquefois il persiste opiniâtrément pendant toute la durée du mal.

La diarrhée d’abord stercorale, puis biliosomuqueuse ne tarde pas à prendre un caractère qui est propre au Choléra.

Un liquide abondant, transparent ou trouble , tenant en suspension des grumeaux analogues par leur aspect et leur consistance à du riz crevé.

Constitue la matière des évacuations alvines, quelquefois avant l’apparition de la forme cholérique, toujours au moment où cette forme s’établit, quand elle s’établit dès le début. La quantité de ce liquide varie; mais elle est toujours considérable et ordinairement de plusieurs litres.* Après un temps variable, un, deux ou trois jours, et suivant que les évacuations ont été plus ou moins abondantes, la matière de ces évacuations commence à se modifier. Le liquide devient plus épais, plus gris; il se teint souvent en rouge; les flocons peuvent encore être reconnus; les évacuations sont moins abondantes : puis c’est une bouillie plus ou moins homogène, dans laquelle les flocons ne sont plus distincts et qui présente une couleur grise , rougeâtre, chocolat clair, chocolat foncé, lie de vin. A cette époque les évacuations sont encore moins fréquentes ; souvent elles sont involontaires.

Plus tard, les évacuations deviennent rares, elles se teignent en jaune ; quelquefois elles se suppriment pendant un certain temps. Enfin elles se rapprochent des matières fécales ordinaires, en passant par l’état intermédiaire de purée et de bouillie stercorales.

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* Ce liquide a une odeur fade, nauséabonde , caractéristique ) odeur que les malades eux-mêmes peuvent exhaler.

La matière des vomissements consiste d’abord .dans les matières alimentaires, puis en un liquide floconneux analogue à celui des évacuations alpines. Plus lard, quand les vomissements persistent, les liquides rejetés sont colores en vert

ou en jaune, et souvent ne sont autre chose que les boissons peu altérées.

Des douleurs sont constamment perçues par les malades clans diverses parties de l’abdomen pen-

dant tout le cours de la maladie.

Au début, gargouillements et coliques; à l’invasion delà forme cholérique, anxiété épigastrique; «souvent à cette époque la violence des crampes ne laisse aux malades la conscience d aucune autre sensation. Mais alors par la pression du ventre et notamment des régions épigastriques et îléo-cœcale, on détermine une sensation douloureuse .que le malade avoue ou qu’il laisse lire sur son visage.

Quand les crampes ont cessé et surtout quand le pouls s’est relevé , les douleurs abdominales sont plus vivement senties et surtout plus éneigiquement exprimées. Les malades ressentent de la chaleur dans le ventre ; ils sont tourmentés par une

soif inextinguible.

La langue d’ abord saburrale, humide, se sèche.

rougit et s’encr

mute d’un enduit brun qui devient quelquefois noirâtre.

Ces symptômes qui appartiennent tous au trouble des fonctions digestives, qui dans la forme la plus

légère , constituent presque tous Jes phénomènes morbides, et qui dans les autres nuances jusqu’à la plus grave, embrassent toute la durée de la maladie, forment en quelque sorte le cadre dans lequel les autres symptômes viennent successivement seplacer.

Les sécrétions sont modifiées d’une manière remarquable dans le cours du Choléra.

Pendant que, sous l’influence d’une congestion considérable se produit a la surface delà muqueuse digestive, une supersécrétion caractéristique, partout ailleurs le travail sécrétoire de l’état normal est troublé.

La sécrétion urinaire est surtout profondément altérée; elle diminue d’abord, puisse suspend et se supprime complètement. Il résulte de toutes nos observations que cette suspension complette de la sécrétion urinaire coïncide constamment avec la séciétion intestinale du liquide caractéristique.

Pendant le meme temps la bile cesse de couler dans les intestins, et de colorer les matières qui y sont contenues.

La sécrétion des larmes, de la salive, du mucus nasal, buccal et bronchique, paraît aussi notablement diminuée. Il en est de meme des sécrétions sereusès. La peau est sèche; dans quelques circonstances seulement, elle s’humecte d’une sueur visqueuse. Tout porte a croire que la transpiration insensible cutanée et pulmonaire est diminuée.

La suspension des sécrétions et particulièrement de celles de l’urine et de la bile n’a de durée absolue que celle de la supersécrétion intestinale des premiers temps du Choléra. Quand la maladie parcourant ses phases , la supersécrélion intestinale diminue, les sécrétions urinaires et biliaires tendent à se rétablir et se rétablissent en effet. Il en est de même des autres sécrétions, et notamment de la transpiration cutanée qui devient quelquefois très-abondante. *

L’altération profonde de la circulation qui se manifeste aune certaine époque et dans un certain degré du Choléra donne à cette maladie une phy-

* En réfléchissant sur cette coïncidence de la suppression des sécrétions en général, avec la supersécrétion morbide de la muqueuse intestinale , on ne peut s’empêcher de remarquer qu’il y a dans cet enchaînement de phénomènes un renversement complet de l’ordre normal des fonctions. En effet, dans l’état de santé, la surface des intestins absorbe, tandis que les reins, le foie, les glandes lacrymales salivaires sécrètent, et que la peau exhale ; dans la première époque du Choléra, c’est le contraire qui a lieu, et non-seulement l’équilibre des fonctions sécrétoires et absorbantes est rompu, mais encore les rôles sont intervertis.

Si l’on remarque en outre la prompte résorption de la graisse et delà sérosité sous-cutanée, on est conduit à cette vue générale que, dans le Choléra, le sang enlève ou cesse de fournir aux organes où il les dépose habituellement les matériaux des sécrétions et de la nutrition , pour les porter à la surface intestinale où il est dans l’habitude d’en puiser les éléments.

sionomie particulière qui a surtout frappe' les observateurs, et qui n’a pas peu contribue' à faire méconnaître les lésions organiques concomitantes, et surtout à faire prendre le change sur leur nature.

Le plus ordinairement dans les cas graves de Choléra, à l’époque où la supersécrétion intestinale se révèle par des vomissements et des évacuations caractéristiques répétées, la circulation se rallentit d’une manière remarquable. Les mouvements pulsatoires du cœur et des artères diminuent de fréquence et surtout d’énergie. Les battementspeuvent même devenirimperceptiblesdans les artères des extrémités, puis dans les gros vaisseaux et même dans le cœur.

De ce ralentissement et de cet affaiblissement de la circulation, résulte directement et immédiatement la stase du sang dans les capillaires , sa coloration plus foncée, et par suite les lividités qui se montrent à la périphérie avec des nuances différentes dans la peau des mains et despieds, aux pommettes, aux lèvres, à la langue , aux parties génitales ; lividités qui surtout chez les sujets sanguins et encore jeunes et quand la maladie marche rapidement, peut s’étendre à toute la surface de la peau et lui donner une teinte bleue générale.

C est aussi directement à cette cause qu’est dû

l’engorgement général des vaisseaux capillaires internes.

Que cet engorgement passif des capillaires ne

soit pas, comme on l’a prétendu, la cause de la supersécrétion intestinale, c’est ce qui résulte sans autre discussion de ce fait incontestable , à savoir: la secrétion caractéristique peut exister sans que cette lésion de la circulation se manifeste.

Le trouble de la circulation doit avoir une; -influence sur l’état qu’offre le sang pendant la vie et après la mort des cholériques, quoiqu’il ne paraisse pas être le seul élément de cette altération. Mais certainement il a sa part comme cause, sinon première , au moins adjuvante dans la diminution de la température à la périphérie.

Au reste, ce trouble profond de. la circulation ne se montre que dans les cas graves de Choléra, et dans ces cas il paraît pour la première fois à l’époque de la supersécrétion intestinale; ordinairement après un temps variable et quelquefois assez court, il change peu-à-peu de nature pour faire place aux phénomènes dits de réaction. Les pulsations arte'riellçsreparaissent, reprennent de la fréquence et même de la force, et la circulation revêt ainsi le caractère fébrile. Toutefois l’affaiblissement delà circulation peu tpersis.terjusqu’àla mort, même quand elle se fait attendre plusieurs jours.

Le trouble de la respiration n’est pas dans le Choléra en rapport avec celui de la circulation. A l’époque où la circulation paraît suspendue, la respiration s’accomplit avec régularité, et tout ce qu’on peut alors remarquer d’anormal, c’est

( ai )

une diminution de fréquence et d’étendüe dans ses actes mécaniques. La respiration ne s’embarrasse d’une manière notable que pendant l’agonie, ou à l’époque delà réaction, quand une congestion active se forme vers le cerveau.

L’abaissement de la température à la périphérie du corps est un des phénomènes auxquels on a accorde' une grande valeur dans l’appréciation théorique du Choiera.

Cet abaissement de température qui des mains, des pieds, du nez, des pommelles, peut se propager à toute la longueur des extrémités jusqu’au tronc, et à toutes les parties de la face jusqu’à Finte'r.ieur de la bouche , est en general lie' pour son existence et pour son degré, avec l’existence elle degre' du rallènlissëment de la circulation ; et il est naturel d’en conclure que la stase du sang dans les capillaires n’èst pas sans influence sur la diminution de la calorification. Toutefois on ne doit pas perdre de vue que, dans les cas légers de Choiera, les mains, les pieds, le nez, se refroidissent sans qu’il y ait de ralentissement notable de là circulation, et que dans des cas graves et suivis de mort , ce refroidissement peut être considérable et étendu, sans que les battements artériels aient été suspendus ou même affaiblis d’une manière sensible. De sorte que, dans ces cas , la concentration du sang vers les organes intérieurs, et notamment vers l’abdomen , paraît être la cause

déterminante de ce refroidissement, comme on le remarque d’une manière permanente dans toutes les congestions rapides et étendues des membranes de l’appareil digestif, et d’une manière passagère dans le frisson de toutes les maladies inflammatoires et fébriles.

En même temps que la circulation se rallentit et que le refroidissement s’établit à la périphérie , la peau, devenue froide et pâle ou livide, perd évidemment de son ressort, et se rapproche , par ses propriétés physiques , de celle d’un cadavre.

On a souvent cherché à rapporter exclusivemant aux grands apppareils nerveux, ganglionnaires, encéphaliques ou rachidiens, les symptômes qui se manifestent à l’époque de la maladie où elle revêt la forme essentiellement cholérique, et c’est sur cet ensemble de symptômes qu’on s’est surtout fondé pour séparer fondamentalement le Choléra des autres maladies, et plus particulièrement des inflammations.

Il est difficile de décider jusqu’à quel point le système nerveux peut avoir l’initiative dans la production des symptômes, ou plutôt des lésions organiques primitives. Cette question, qui ne se présente pas seulement à propos du Choléra, a été contradictoirement débattue aux diverses époques historiques de la science médicale. Pour en obtenir la solution, il faudrait connaître la cause de la maladie, et pouvoir apprécier son mode de

pénétration et d’action dans l’économie, à l’aide d’une science physiologique plus avancée.

Mais la cause et son action première étant données, et ne pouvant être expliquées par la science actuelle, ce qui est possible, c’est par l’analyse physiologique de rapporter les symptômes aux organes dont ils expriment le trouble, et d’attribuer aux appareils nerveux ce qui leur appartient évidemment.

Les crampes, symptôme ordinaire , et pourtant non constant du Choléra, dépendent incontestablement d’un trouljle dans les fonctions du système nerveux. Ces crampes n’appartiennent guères qu’à l'époque de la forme cholérique, quoiqu’on les ait observées parmi les symptômes précurseurs.

Leur durée est variable, et n’égale celle de la maladie que dans les cas où la mort survient promptement.

A l’époque où elles se montrent dans toute leur intensité, l’encéphale est le siège d’une congestion sanguine considérable , qui coïncide avec le ralentissement de la circulation, et qui est un de ses effets. G est aussi a cette epoque que les fonctions intellectuelles sont troublées de la manière qu ont indiquée ceux memes qui proclamaient l’intégrité de ces fonctions comme un fait remarquable et constant. Chez tous les malades, demisomnolence , réponses tardives , interrompues, brèves, indifférence sur leur état et pour ce qui

les entoure; e la t d’affaissement des fonctions intellectuelles, d’où les malades ne sortent que par intervalles, sous l’influence des douleurs causées par les crampes.

Il est une autre époque de la maladie où des symptômes se manifestent, qui doivent être rapportés à l’encéphale; c’est quand, après le rétablissement de la circulation, il survient du délire , de l’assoupissement, des contractures des membres, des mouvements convulsifs , en même temps que la face se colore en rouge , que les yeux s’animent et que la respiration s’embarrasse; symptômes qui révèlent évidemment une congestion active et irritative de l’encéphale.

Ainsi, dans les symptômes du Choléra, plusieurs groupes qui se rattachent à des appareils organiques differents, et qui expriment le trouble de leurs fonctions.

Au premier rang, pour le temps de l’apparition, pour la constance et pour la persistance, des symptômes qui révèlent une lésion de l’appareil digestif, et en même temps une modification des sécrétions qui paraît dès le premier coupd’œil, subordonné à la supersécrétion intestinale.

Un trouble de la circulation non primitif et non permanent, coïncidant avec le trouble des fonctions digestives dans son plus haut degré, et se subordonnant des phénomènes secondaires, tels

que la diminution de la température, les congestions passives.

Enfin, un trouble des fonctions de l’appareil nerveux qui ne se révèle par des phénomènes sensibles qu* après l’apparition du plus haut degré de lésion des fonctions digestives, et qui, dépendant de l’état général de la circulation dans la première époque de la maladie , peut revelir un autre caractère , et reconnaître une autre cause quand la circulation s’est rétablie.

Ces symptômes des divers appareils se développent et s’enchaînent, se succèdent et se modifient dans un ordre généralement constant, qui constitue la marche symptomatique de la maladie. Nous examinerons cette marche dans ses rapports avec celles des lésions organiques , quand nous aurons exposé en quoi consistent ces lésions.

Quoiqu’on ait pu dire , et ce n’est pas là une question où l’autorité des noms ait quelque valeur, le Choléra a des caractères anatomiques constants.

C’est aux médecins français , à qui l’anatomie pathologique devait déjà tant de progrès, qu’était réservée la solution de cette question , laissée entière parles travaux accumulés depuis quinze ans.

Les lésions organiques trouvées après la mort chez les cholériques , peuvent être rapportées comme les symptômes observés pendant la vie, à

Altérations

pathologiques.

trots appareils principaux : le digestif, le circulatoire et l’encéphalique.

De même que, parmi les symptômes, les plus constants et les plus durables expriment le désordre des fonctions de l’appareil digestif; de meme, parmi les alterations pathologiques, les plus 00118*1311165 et les plus graves appartiennent à des organes de cet appareil.

Ces altérations passent par différents états successifs, suivant la durée de la maladie.

Chez les individus qui ont succombé après un intervalle de temps assez court, quelques heures, un, ou meme deux jours, et qui, au moment de 1 invasion, n étaient pas atteints de quelque affection gastro-intestinale préexistante , on trouve, à l’ouverture de l’abdomen, l’épiploon , la surface extérieure des intestins , la surface péritonéale des parois abdominales, colorées par une teinte rose hortensia-clair. Cette teinte générale, modifiée seulement par la couleur propre à chaque partie dans l’état naturel , ressort un peu différente sur le fond de l’épiploon, pourvu de graisse, et sur la surface péritonéale des intestins ; mais considérée en elle-même, elle est partout analogue, partout produite par une injection très-fine des capillaires les plus déliés du tissu sous-séreux. Les vaisseaux plus gros se dessinent dans le mésentère par des ramifications et des arcades bleuâtres.

Pour être examine' complètement et avec fruit, le tube digestif doit être extrait de la cavité' abdominale; on doit couper le me'sentère le plus près possible de son insertion à l’intestin, et incicer l’intestin le long de la ligne correspondante à cette insertion; les liquides doivent être examine's et recueillis à mesure. C’est à l’inobservation de ces pre'cautions indispensables, que sont principalement dues les assertions erronnées des médecins qui prétendent, dans certains cas, avoir trouve' les intestins des choie'riques aussi sains que ceux d’un supplicie'.

L’intestin est plus flasque , plus e'pais, plus pesant que dans l’e'tat sain. Ces qualite's sont dues à ce qu’il existe dans son épaisseur une quantité de liquides plus abondante que de coutume.

Sa cavité contient d’un demi-litre à deux litres d’un liquide demi- transparent , floconneux, de même nature que celui qui constitue la matière des vomissements et des déjections alvines. Dans la plupart des cadavres ouverts à cette époque, la quantité de liquides contenue dans l’intestin est assez considérable pour le remplir presque en totalité. Il n’y a en même temps qu’une très-petite proportion de gaz çà et là, et plutôt dans le gros que dans le petit intestin. C’est à cette époque de la maladie que l’abdomen peut donner , par la percussion, un son mat, et qu’on peut sentir des mouvements de liquide avec gargouillement, par

la pression du ventre , surtout dans la région cœcale.

La teinte rose hortensia-clair, observe'e à l’exte'rieur de l’intestin , se rencontre aussi à l’in Le— rieur. Elle occupe en général toute la longueur du tube digestif, plus prononcée ordinairement dans 1 intestin grêle que dans l’estomac et le gros intestin. Dans celui-ci , la muqueuse offre souvent une couleur d’un blanc mat, différente de l’état normal. La teinte générale , assez souvent uniforme, peut pourtant varier du rose pâle au lilas foncé dans les divers cas, et quelquefois dans diverses régions du même tube digestif. Les valvules conniventes sont assez souvent d’un rose plus vif que leurs intervalles, plus rarement c’est le contraire.

La muqueuse digestive nous a constamment offert, dès celte première époque du Choléra, un genre d’altération qui n’a sérieusement fixé, dans cette maladie, l'attention des observateurs que depuis l’apparition de l’épidémie en France. Cette altération consiste dans une sorte d’éruption , développement morbide des follicules dits de Peyer et de Brunner. ( V^oy . pl. n° 1 ).

Les plaques de Peyer commencent à se montrer à des hauteurs variables, mais assez généralement à partir de la fin du tiers supérieur de l’intestin grêle, et elles sont d’autant plus rapprochées et plus étendues, qu’elles sont plus voisines

de la valvule ileo-cœcale. Ces plaques consistent dans l’altération suivante • dans la partie de l’intestin diamétralement opposée à la ligne d’insertion du mésentère , se dessinent en relief des plaques ovalaires , dont la largeur est de 3 à 5 lignes, et dont la longueur, variant ordinairement entre un demi-pouce et deux pouces, peut être plus grande, et s’étendre quelquefois jusqu’à un pied sans interruption. Souvent la dernière plaque, qui s’étend jusqu’à la valvule ileo<-cœcale, s’élargit en s’approchant de celte valvule, de manière à occuper auprès d’elle tout le contour de l’intestin.

Ces plaques interrompent brusquement les ares transverses des valvules conniventes.

En examinant l’espèce d’encadrement que les valvules forment aux plaques de Peyer, ou remarque que ces plaques , par leur développement, ont déterminé, dans la membrane muqueuse, un retrait suivant la longueur de l’intestin.

En effet , les valvules correspondantes à la partie moyenne d’une plaque ont conservé de chaque côté leur direction transversale, tandis que, des deux côtés de la partie moyenne, et principalement vers les extrémités , les valvules ont une direction oblique, et convergent vers le centre des plaques, de manière à ce que l’ensemble forme une espèce de rayonnement sem-

blable à celui qu’on produit en faisant à la muqueuse un pli transversal.

Si on recherche attentivement la cause de la disparition des valvules sur la surface occupée par les plaques , on reconnaît facilement que le soulèvement de la membrane muqueuse dans l’intervalle des valvules, par le gonflement des follicules agminés, a efface les replis de ces valvules.

Ces plaques qui sont quelquefois d’un blanc mat, offrent le plus souvent une teinte générale d'un gris clair, sur laquelle ressortent des multitudes de petits points d’une couleur grise plus foncée, et elles ont un aspect granuleux.

L’épaississement de l’intestin au niveau des plaques de Pejer développées, évident par le relief qu’elles forment à la surface de la muqueuse, le devient encore davantage lorsqu’on examine ces plaques par transparence ; on les voit alors tout aussi bien en regardant de dehors en dedans.

Dans beaucoup de cas, la place occupée par les plaques, peut être reconnue à travers la péritoine avant que l’intestin ne soit ouvert.

Nous avons quelquefois observé dans l’intestin grêle sur les côtés des plaques ovalaires, dhrutres plaques qui n’en différaient qu’en ce qu’elles n’étaient pas situéessur la même ligne eten ce qu’elles étaient de forme irrégulière et beaucoup plus petites.

Outre ce développement des plaques de Peyer,

alteration constante de l’intestin des cholériques; on trouve encore dans le plus grand nombre des cas une éruption des follicules dits de Brunner. Ces follicules disséminés se présentent sous la forme de boutons arrondis et blancs dont le volume varie depuis celui d’un grain de millet, jusqu’à celui d’un grain de chenevis. Ils peuvent exister dans le gros intestin, aussi bien que dans l’intestin grêle , siège exclusif des plaques de Peyer. C’est vers la fin de l’iléum qu’on les observe le plus constamment. Dans quelques cas leur nombre est tellement considérable qu’ils forment dans toute la longueur de l'intestin une éruption analogue, pour l’aspect, à celle de la peau dans une variole discrète. Constamment ils sont plus nombreux au commencement et à la fin de l’intestin grêle que dans sa partie moyenne.

Lorsque la mort n’a pas été aussi prompte et quelle n’arrive qu’après deux ou trois jours de durée de la maladie, les altérations du tube digestif se modifient et revêtent successivement les caractères que nous allons décrire :

La teinte hortensia existe encore à l’extérieur , mais à l’intérieur, dans beaucoup de points, elle a fait place à des taches d’un rouge plus vif.

Ces taches se montrent d’abord dans les régions de l’intestin grêle, pourvues du plus grand nombre de valvules conniventes sur lesquelles elles sont le plus souvent situées, tandis que , d’autres fois .

elles occupent indistinctement et les valvules et leurs intervalles. Elles consistent d’abord. dans un pointillé rouge qui semble produilpar des globules de sang extravasé sous l'épithélium. Elles sont petites et circonscrites. Puis ces taches s’agrandissent, et on y remarque outre ce pointillé des arborisations capillaires très-fines. Elles se joignent et peuvent occuper d’une manière continue plusieurs pouces, plusieurs pieds et quelquefois toute la longueur de l’intestin grêle.

Ces plaques se rencontrent dans l’estomac etle gros intestin, mais elles y sont plus rares que dans l’intestin grêle. Plusieurs fois nous avons trouvé chez des sujets dont l’estomac et le gros intestin n’offraient que des plaques rouges disséminées, l’intestin grêle altéré dans toute sa longueur, de telle sorte, qu’on ne distinguai t dans la rougeur et l’injection générales et continues dont il était le siège , d’autres différences que diverses nuances d’intensité pour la couleur et de finesse pour les arborisations.

La rougeur varie du rose vif, au rouge cerise, au rouge amaranthe et lie de vin. Ces colorations plus foncées, se font surtout remarquer dans le gros intestin où elles forment quelquefois des bandes longitudinales interrompues ou continues, et où elles se présentent aussi sons la forme de plaques disséminées, et alors la muqueuse est comme tigrée et panachée.

A cette ëpoque , les plaques de Peyer et les follicules deBrunner éprouvent aussi des modifications. Les plaques de Peyer sont plus nombreuses et plus étendues; leur couleur grise, quoique plus foncée que dans la première époque, tranche davantage sur le fond plus rouge de l’intestin. Elles sont presque toujours entourées d’une auréole rouge. La rétraction qu’elles opèrent dans la membrane muqueuse, le rayonnement des valvules conniventes qui les encadrent, l’augmentation de l’épaisseur de l’intestin dans les parties qu’elle soccupent , sont de plus en plus manifestes. Les follicules de Brunner sont aussi plus rouges et plus développés.

Enfin, le nombre de ces follicules agminés et isolés est souvent tel dans le dernier pied de l’itéum, qu’ily constitue une éruption confluente.

Les matières contenues dans le canal digestif sont en général moins abondantes et surtout plus épaisses que dans la première époque. Elles forment une bouillie grisâtre, rougeâtre, dans laquelle on reconnaît eucore la présence des flocons caractéristiques. Cette bouillie a une couleur différente , suivant l’état des régions de la muqueuse avec lesquelles elle est en contact. Elle est plus rouge là oii la coloration de l’intestin est plus intense- et quand cette coloration est très-foncée et liés étendue , elle prend la couleur chocolat plus

ou moins foncée ; et souvent, dans le gros intestin, lorsqu’il est très-alte'ré , la couleur lie de vin.

Après cinq ou six jours de durée de la maladie et, si elle se prolonge , dans un intervalle de temps variable qui peut être de quinze jours, un mois et plus, les altérations de l’appareil digestif éprouvent une nouvelle série de modifications successives qui peuvent être considères comme appartenant a une troisième époque.

Il arrive alors , pour les plaques, quelles tendent à se guérir par une sorte de résolution , ou qu elles éprouvent une altération plus profonde , l’ulcération. Nous avons constate plusieurs des états intermédiaires par lesquels les plaques passent de l’état que nous avons décrit à la guérison ou à l’ulcération. Dans le premier cas, qui est le plus ordinaire, les plaques forment d’abord moins de relief j les granulations de leur surface s'effacent peu-à-peu, leur couleur grise devient plus pâle, l’épaisseur de l’intestin diminue dans la place qu’elles occupent; elles deviennent ainsi beaucoup moins apparentes. Il arrive même fin moment où on ne peut plus reconnaître leur existence qu’à l’aide de beaucoup d’attention, et où elles ne sont guères perceptibles que par l’opacité plus grande que l’intestin conserve encore dans la région qu’elles occupent. Ordinairement, elles diminuent de grandeur par leur contour, en conservant leur forme ovalaire; quelquefois elles diminuent surlou

par leurs côtes, et affectent alors une forme linéaire* Enfin toutes, ou la plupart, disparaissent* Plusieurs fois nous avons vu ces plaques n’être plus .constituées que par une multitude de ponctuations noires, seme'es régulièrement dans l’épaisseur de la muqueuse, pâle et amincie.

Les follicules de Brunner s’affaissent, diminuent de volume et s’effacent. Les plaques de Peyer peuvent s’ulcérer en tout ou en partie. ( Voyez pl. nos 2 et 5). Nous avons eu occasion d’observer celle altération et de constater un mode particulier d’ulcération, qui nous semble avoir échappé à l’investigation des anatomo-pathologistes.

On a vu que, par son développement, une plaque de Peyer détermine un retrait de la membrane muqueuse , suivant sa longueur; de sorte

que les valvules conniventes qu’elle interrompt ne

sont plus parallèles entre elles, et quelles convergent vers le centre de la plaque.

Le travail d’inflammation ulcéralive s’établissant dans la plaque, il arrive un instant où la plaque est détruite en tout ou en partie, et alors l’ulcère qui occupe toute l’épaisseur de la menbrane se rétrécit, se resserre, de manière à augmenter considérablement la rétraction de sa circonférence, à laquelle se terminent les valvules. Il en résulte que ces valvules forment , avec l’ulcération, une sorte d’étoile, dont elles sont les rayons, et l’ulcère le centre.

Quelquefois l’ulcère ne détruit qu’une partie de la plaque, et, dans ce cas, c’est d’un seul côté que le froncis de la membrane se prononce à un haut degré, la partie non ulcérée de la plaque continuant à offrir les caractères des plaques simplement enflammées.

C’est parce mécanisme que se forment, dans l’intestin , les ulcérations h bords froncés et les cicatrices étoilées qu’on y rencontre dans le Choléra , et sans doute aussi dans d’autres maladies.

Les modifications de la muqueuse digestive varient suivant qu’elles tendent à s aggraver ou à disparaître.

Dans le premier cas, la rougeur et l’injection augmentent; plusieurs fois nous avons observé une couleur ardoisée, noirâtre, lie de vin, avec ramollissement, boursouflement* ou légère érosion delà membrane dans l’estomac , l’intestin grele et le gros intestin.

Mais si les altérations tendent à la guérison , la rougeur diminue d’abord, puis les arborisations deviennent moins fines, le pointillé s’efface, et,

circonstance remarquable , la muqueuse s’amincit.

Plusieurs fois nous avons observé ces modifications à différents degrés dans les diverses parties du tube digestif; une fois enlr’autres chez une malade qui, convalescente du Choiera, avait succombé à une congestion cérébrale. La muqueuse était pâle, sans rougeurs, sans arbon-

salions dans lonle son étendue , et elle était notablement amincie. L’intestin de cette malade offrait plusieurs plaques de Peyer, dans l’état de passage à la guérison que nous avons décrit.

C’est pendant que ces modifications s’opèrent dans les parties solides du tube digestif, que les matières contenues dans leur cavité changent de nature, et perdent tout-à-fait l’aspect caractéristique. Celte modification est principalement due à ce que la bile a recommencé à couler dans l’intestin, et aussi à ce que la sécrétion a changé de nature à la surface intestinale. En effet, à cette époque, la muqueuse, dans les parties les plus enflammées , est recouverte d’un mucus visqueux , adhérent; ce qui ne s’observe jamais dans les époques précédentes; et, de plus, les matières moins abondantes constituent une bouillie jaunâtre ou verdâtre dans l’intestin grêle , tandis que , dans le gros intestin, elles commencent peu-àpeu à se rapprocher, par leurs qualités, des matières fécales ordinaires.

En résumé , les altérations de l’appareil digestif, aux différentes, époques- de la durée du Choléra, offrent les caractères généraux suivants

Dans la première époque, flaccidité, épaississement, augmentation de volume et de pesanteur de l’intestin , teinte rose, hortensia, lilas à l’intérieur de l’estomac , à l’extérieur et à l’intérieur de l’intestin grêle , couleur blanc mal de la muqueuse

du gros intestin j éruption des follicules de Peyeret de Brunner, présence clans lé canal intestinal d’une quantité' variable, généralement assez abondante d’un liquide louche, floconneux, blanc ougrisâLre.

A cette époque , la vessie contractée , efTace'e, serrée contre le pubis, est absolument vide d’urine, ainsi que les bassinets des reins, qui, quelquefois, aussi bien que la vessie , contiennent une petite quantité de matière blanche crémeuse. Alors aussi, la vésicule biliaire est souvent distendue par une quantité considérable de bile foncée.

Dans la seconde époque du Choléra, les altérations du tube digestif sont encore caractéristiques de la maladie, et consistent essentiellement dans l’éruption des follicules de Peyer et de Brunner arrivés à un autre degré de développement, dans toutes les nuances de l’inflammation simple delà muqueuse gastro-intestinale, et dans la présence d’une bouillie floconneuse diversement colorée par le sang exhalé, mais non encore par la bile.

A cette époque, la sécrétion urinaire a commencé à se rétablir, et il n’est pas rare de trouver dans la vessie une quantité notable d’urine. Enfin, dans la troisième époque, les altérations du tube digestif cessent d’être absolument caractéristiques du Choiera , et se rapprochent tout-a— fait de celles qui appartiennent aux gastro-entérites avec éruption folliculaire.

Alors la vessie a constamment cesse d’être rétractée j elle contient toujours une plus ou moins grande quantité d’urine. La vésicule biliaire est moins distendue, et la bile qu’elle coiv tient est moins e'paisse et moins foncée en couleur que dans les premiers temps de la maladie*

Nous devons ajouter que, dès le début, les ganglions mésentériques commencent à se développer, et qu’à toutes les époques nous les avons trouvés plus ou moins volumineux et plus ou moinsrouge, sans que nous ayionseu occasion d’observer leur suppuration.

L’état des appareils circulatoire et respiratoire varie chez les cholériques , suivant l’cpoque delà maladie à laquelle ils ont succombé.

Dans la première époque on remarque une congestion générale des systèmes capillaires saur guins, et le sang qui y est contenu a une couleur bleue analogue à celle du sang veineux. Cette congestion sanguine est surtout remarquable dans l’appareil digestif, dans l’encéphale et à la peau. Elle nous a paru peu considérable dans le foie, les reins, la rate. Elle est nulle dans les poumons qui sont à-peu-près exsangues et n’olfrent même qu’à un très-faible degré l’engouement ordinaire de leur partie postérieure.

Le cœur dont les parties solides n’offrent rien de particulier, contient en général une quantité de sang aussi considérable que le permet la ca-

pacité de ses cavités. Ce sang esl demi-coagulé, d’un rouge noirâtre aussi bien clans les cavités gauches que dans les droites, analogue par son aspect à la gele'e de groseille. Assez souvent au milieu de ces caillots, on trouve des concrétions fibrineuses d’un petit volume.

Aux e'poques ultérieures de la maladie, on ne remarque rien dans ces appareils, qui soit dif-

fer eut de ce que présentent ordinairement les cadavres, sinon que les poumons contiennent peu de sang. Une fois nous avons observé une pleurésie avec suppuration.

Les lésions anatomiques de l’encéphale diffèrent aussi suivant la durée de la maladie.

Quand la mort frappe les malades pendant le ralentissement de la circulation, l’encéphale participe à un très-haut degré à la congestion sanguine. Les sinus, les vaisseaux artériels, les vaisseaux de la pie-mère sont gorgés d’un sang noir à demicoagulé. La masse du cerveau offre généralement une teinte bleuâtre, plus prononcée dans la substance grise. La surface d’une section pratiquée à travers un hémisphère se couvre aussitôt d’une quantité considérable de goutelettes de sang de couleur foncée, dont le nombre et le volume augmentent pour peu qu’on presse extérieurement l’organe. Le cervelet , la protubérance , la moelle épinière présentent le même aspect.

|1 n’est pas rare de voir çà et là dans la subs-

tance blanche des points offrant une injection plus fine qui semblerait être un commencement de travail inflammatoire local, si la couleur de celte injection n’e'lait plutôt veineuse qu’artérielle ; nous avons surtout remarque' cette particularité chez des malades qui avaient éprouvé des crampes violentes jusqu’aux derniers moments de leur agonie

A une époque plus éloignée du début de la maladie, cette congestion générale de l’encéphale n’existe plus avec les mêmes caractères. Chez ceux qui, après la réaction, ont éprouvé des symptômes d’irritation cérébrale le cerveau offre une couleur blanche normale dans sa substance fibreuse , et quelques marbrures rouges dans la substance corticale, ainsi qu’une injection rouge des vaisseaux. Dans les cas peu rares où les malades en voie de guérison, ou même en convalescence, succombent rapidement avec des symptômes de congestion cérébrale, le sang contenu dans les vaisseaux du cerveau, et celui qui suinte en gouttelettes de la surface des sections qu’on y pratique, a une couleur d’un rouge vif.

otucu-o aonr.g'io tel ?w;b in .^rc t.:qùb :o Jusîm ? »;

En rapprochant les altérations organiques trouvées après la mort, des symptômes observés pendant la vie, on trouve entre les uns et les autres une correspondance constante et une relation incontestable de cause à effet. Mais, de plus, on