RAPPORTS

drs

Symptômes et des alterations pathologiques

remarque un rapport général de succession parallèle dans leur ensemble, et des rapports particuliers de subordination dansle développement particulier de chaque groupe.

Ainsi , en ce qui touche le rapport de succession parallèle , la maladie débute par un trouble dans les fonctions digestives, qui coïncide avec un premier degré de lésion du tube digestif : fluxion générale , vomissements , évacuations caractéristiques , développement des follicules , suppression des sécrétions autres que celles de l’intestin.

Quand la maladie est grave, la fluxion et les évacuations considérables, la circulation se rallentil et s’affaiblit,- de là, stase du sang, congestion capillaire passive des organes, et trouble de leurs fonctions, engorgement du cerveau , engourdissement des facultés intellectuelles, crampes, refroidissement de la peau.

Plus tard, la supersécrétion intestinale diminue; en même temps la circulation se rétablit, les sécrétions recommencent là où elles s’étaient suspens dues, et les effets résultant de la stase sanguine s’atténuent et disparaissent dans les organes comme dans les symptômes.

Les altérations du tube digestif s’aggravent, la muqueuse passe de la fluxion à diverses nuances d’inflammation, les follicules, de leur premier degré de développement, par toutes les nuances

de l’inflammation à-lai résolution ou à l’ulcération; en même temps, les symptômes de l’appareil digestif se dessinent davantage , deviennent tout-à-fait prédominants, et provoquent la fièvre.

Souvent des signes d’irritation cérébrale se manifestent, et on trouve alors dans le cerveau des altérations correspondantes.

Les altérations du tube digestif seules forment une série non interrompue de lésions graduellement successives ; de même les symptômes appartenant à cet appareil sont les seuls dont l’existence soit constante dans tout le cours de la maladie } et dans ses divers degrés d’intensité.

Les rapports particuliers de subordination ne sont pas moins frappants.

Le rallenlissement de la circulation, le refroidissement delà peau, la cyanose, ne se montrent que quand la fluxion et la supersécrétion intestinales sont considérables, et ils sont réellement subordonnés au degré d’intensité de la concentration intestinale, puisqu’ils ne l’accompagnent pas dans les cas peu graves.

La diminution des sécrétions est aussi subordonnée à cette supersécrétion, avec laquelle elle commence, coexiste et cesse.

La congestion cérébrale et le trouble des fonctions intellectuelles dans le début, sont dépendants du ralentissement de la circulation et de la stase sanguine.

NDUCTIONS

relatives

aux

pe'riodes et aux espèces.

Enfin, les sécrétions intestinales, dans leur nature, sont subordonnées à l’état du tube digestif; leurs modifications successives sont constamment en rapport avec les siennes.

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Ces rapprochements nous conduisent à contester la réalité des périodes, à l’aide desquelles on s’est efforcé de séparer fondamentalement les unes des autres, les différentes époques de développement du Choléra.

Les raisonnements par lesquels on a soutenu cette division théorique de la maladie, en s’appuyant sur des différences de symptômes non convenablement appréciées, et sur des différences de lésions dont les degrés intermédiaires n’avaient pas été saisis, sont en contradiction avec les faits observés sur une échelle un peu étendue.

En admettant cette division du Choléra en période d’asphyxie, de collapsus, etc, et de période de réaction , période œstueuse, etc. , on omet une époque de la maladie, celle du début dans les cas graves, et la maladie tout entière dans les nuances les plus légères, auxquelles on a donné le nom de Cholérine.

Mais à supposer que celte première époque dût être négligée, et qu’on dût séparer la Cholérine du Choléra, que fera-t-on pour les cas trèsnombreux de Choléra non contestable, dans lesquels quelques-uns, ou même tous les symptômes

de l’état d’asphyxie , ne se montrent qu’avec peu d’intensité oumanquent tout-h-fait ? Dira-t-on que la maladie a passé par une de ses périodes sans s’y arrêter? Puis, comment retrouver les périodes dans ces cas où. les symptômes qu’on rattache à l’asphyxie alternent avec ceux qu’on assigne à la réaction ? Dira-t-on que la maladie , après avoir passé d’une période h l’autre, est rentrée dans la période qu’elle avait quittée? Ct les altérations organiques, qui cependant marchent sans interruption par les degrés successifs de leur développement, éprouvent-elles ainsi ces vicissitudes changeant de nature suivant la période, un jour inflammatoires, un autre jour atoniques ? Certes, de telles explications seraientbien peu rationnelles. Il faudrait pourtant les admettre, si on regardait comme quelque chose de réel cette distinction en périodes que nous combattons, parce qu’on ne lui a pas seulement attaché une importance d’ordre et de description ; mais parce qu’on l’a regardée comme très-propre à exprimer une différence fondamentale dans la nature des lésions organiques, révélées par les symptômes, et qu’on a voulu en déduire des indications thérapeutiques.

Nous n’admettons pas que le mal change de nature dans le cours du Choléra , d’un instant, d’un jour, d’une période à l’autre. Nous croyons procéder rationnellement et interpréter fidèlement la

natiue, en reconnaissant clans le Choléra , connue clans les autres maladies, une succession non interrompue de symptômes lies les uns aux autres, et dépendant de lésions organiques aussi successives , et en regardant les formes diverses que peuvent revêtir les symptômes dans le cours de la maladie , comme l’expression plus ou moins profonde , plus ou moins étendue de lésions organiques , variant aussi dans leur gravité, mais non dans leur nature.

Enfin, d apres nos observations, nous établissons en principe cjue l’ensemble des symptômes de la période dite d 'Asphyxie ou de Collapsus , n’est que la forme revêtue par le plus haut degré d’intensité du Choléra, forme qui peut être beaucoup moins prononcée, et qui peut même manquer sans que la nature de la maladie ait changé.

Cette vérité nous semble encore confirmée par ce que nous offre l’épidémie dans sa marche générale. La forme cholérique se montre dans presque tous les cas au début, c’est-à-dire au moment de sa plus grande fureur. Bientôt cette forme est moins prononcée et moins générale. Après une durée de l’épidémie, plus longue, on peut dire qu’on la retrouve rarement dans toute son intensité. Enfin, lesdernierscas de Choléra ainsi atténués, semblent se confondre insensiblement avec des gastro- entérites ordinaires.

Cette appréciation de la valeur des périodes

nous conduit à l’examen de la question relative aux espèces du Choiera.

Sur la division en périodes, on a construit parallèlement une division en espèces qui nous paraît également artificielle. Dans les cas où la forme cholérique prédominait, on a voulu voir une maladie différente de celle qui existe quand les symptômes fébriles prédominent. Les premiers ont été rapportés à un Choléra algide , les seconds à un Choléra inflammatoire, tandis que les uns et les autres appartiennent réellement à différents degrés d’intensité d’une même maladie (*). Il en est de même pour nous de la cholérine , quand l’affection ainsi désignée peut être légitimement rattachée au Choléra par la nature de ses symptômes.

* C'est par suite de cette habitude , si peu philosophique, d’apprécier les choses en médecine , qu’on appelle encore Choléra asiatique le Choléra avec cyanose, comme si le Choléra n’était pas partout où il se développe , et quel que soit son degré d’intensité , une maladie identique. Si l’on a réservé le nom de Choléra asiatique pour les cas les plus graves de la maladie , c’est que l’idée qu’on s’en est faite avait été puisée dans des relations où il n’est fait mention de l’épidémie que dans sa forme la plus effrayante, et où l’on avait négligé ses nuances moins fâcheuses qui, nous n’en doutons pas, se rencontrent en Asie , aussi bien qu’en Europe. Ce qui , au reste , n’a pas échappé aux observateurs plus amis de la vérité que du merveilleux.

Nature et siège du Choléra.

Nous pensons donc qu’on doit rejeter toute distinction des symptômes par périodes, en tant que ces périodes seraient autre chose qu’une des phases successives de la maladie, el que les symptômes de chacune d’elles seraient regardés comme l’expression de lésions d’organes essentiellement différentes, et aussi toute distinction delà maladie par espèces, en tant que ces espèces seraient autre chose que des degrés différents d’une meme maladie.

Tels sont les résultats généraux de nos observations sur les symptômes elles altérations pathologiques du Choléra, considérés absolument. et dans leurs rapports de coïncidence et de succession.

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De ces faits et de ces considérations, peut-'on tirer sur le siège et la nature du Choléra des inductions telles que l’obscurité dans laquelle on regarde ces questions comme encore plongées , puisse être éclairée ? Nous le pensons, si on se résout pour le Choléra, comme on le fait pour les autres maladies, à ignorer les causes premières (condition qui ne doit pas paraître trop dure à ceux qui étudient les sciences naturelles ) ,• si on reconnaît que le siège du Choléra, comme celui des autres maladies, ne peut être placé que dans les organes dont les fonctions et la texture présentent des lésions constantes et persévérantes, pendant tout le cours delà maladie • et si on ne conteste pas

que la nature d’une maladie ne puisse être autre chose que l'appréciation physiologique de ces désordres fonctionnels et organiques, sauf la considération de la cause première qui doit être reservee.

Les questions relatives au siège et à la nature de la maladie, étant ainsi circonscrites, et nous croyons que dans l’état actuel de la science médicale en général elles- doivent l’être ainsi ; apprécions la valeur des altérations etdes symptômes, en vue du siège et de la nature du Choléra.

En face des symptômes et des altérations pathologiques, il nous semble impossible de ne pas convenir que lesiége du Choléra est dans l’appareil digestif.

Quelle que soit la manière dont la cause du Choléra ait été introduite dans l’économie, c’est à la surface interne du tube digestif que son action s’exerce principalement dans touts les cas, et souvent exclusivement.

Celte proposition nous semble avoir la valeur de toutes celles qui, en médecine, sont tenues pour incontestables.

La nature de la maladie ne nous paraît pas

moins évidente.

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Au début, elle consiste dans une fluxion énorme sur le canal intestinal, fluxion accompagnée d’un développement considérable des fol-

Keiilès muqueux et suivie d’une supersécrétiôti abondante d’un liquide caractéristique.

Certes, cette fluxion n’est pas une gastro-entérite ordinaire. Il y a là quelque chose de spécial.

Mais l’action excessive que l’introduction de Pente' tique ou d’un purgatif dans les veines, de'tertnine dans le canal intestinal , est bientôt suivie de l’excitation et enfin de l’inflammation de l’organe digestif. Mais la se'cre'lion des larmes chez ceux qui pleurent sans relâche , pendant des heures entières, amène l’irritation de l’œil et des paupières , et par suite, peut en causer l’inflammation.

Dans le Choléra, la fluxion sécrétoire, déterminée par la cause inconnue , est elle-même une cause secondaire d’irritation et d’inflammation.

Mais celle fluxion sécrétoire est-elle active ?

Nous avouons qu’il nous serait difficile de comprendre comment une sécrétion de cette nature pourrait se produire passivement et sans qu’une grande quantité de sang ne passe dans les vaisseaux. Si celle sécrétion n’était , comme on l’a prétendu, qu’une exhalation passive, dépendante de la stase du sang, comment expliquerait-on sa production, dans les cas où la circulation n est pas altérée? Ét pourquoi, quand celte stase a lieu , ne se fait-il une exhalation qu’a la surface de la muqueuse intestinale ? D’ailleurs, le développement des plaques de Beyer et des follicules de Brunner, est-il encore un phénomène méeahique

de stase sanguine? C’est, comme la fluxion, uil phénomène de congestion active.

Quant aux alterations qui se développent dans le tube digestif après la superse'cre'tion , et dont la fluxion sécrétoire n’est cpie le prélude, elles appartiennent incontestablement à toutes les nuances de l’inflammation , depuis la plus légère , jusqu’à la plus forte, aussi bien dans la muqueuse que dans les follicules ; et d’après la description que nous avons donnée de ces aliénations, nous sommes en droit d’établir cette proposition : après la lluxton sécrétoire, il se fait, dans la muqueuse digestive, un travail inflammatoire qui constitue le second degré du Choléra, et qui finit par ne laisser dans cet organe que des altérations tout-àfait analogues à celles de toutes les gastro-entérites graves à une époque assez avancée de leur durée.

Il reste à déterminer ce qui sépare la fluxion de l’inflammation

La fluxion, qui est le premier degré de cette inflammation , ne peut sans doute être quelque chose d’étranger à l’état inflammatoire ; et à plus forte raison de contraire, comme on l’a professé et comme on le soutient encore.

Mais, de meme que pour l’inflammation qui succédé aux vomissements et aux évacuations alvines déterminés par l’introduction de l’émétique, ou d’un purgatif dans les veines, quelque chose a précédé le mouvement fluxionnaire gastro-intesti-

, • l’introduction de l’émétique; de même pour

l’inflammation qui succède à la direction active et spéciale du sang vers l’intestin dans le Cliole'ra , quelque cliose a précédé la fluxion , l’action de la cause inconnue du Choléra. Dans le premier cas, la détermination d’une action spéciale vers l’intestin reconnaît pour cause une modification particulière du Système nerveux auquel le sang apporte l’émétique injecté; ne se passe-t-il pas, dans le Choléra, quelque chose d’analogue ?

Quoiqu’il en soit, nous sommes fondés à admettre que la cause inconnue du Choléra détermine une direction abondante du sang vers le canal intestinal; puis, le développement des follicules; puis, des sécrétions abondantes; et que, du moment où celte fluxion excessive existe , le début de l’état inflammatoire est constitué; tous les autres phénomènes inflammatoires qui se produisent par la suite , n’en étant que des conséquences. Et tout en reconnaissant qu’il y a une différence entre une fluxion sanguine déterminée sur un organe par une cause spéciale, et une mitation directe portée sur cet organe par ses excitants naturels, il nous paraît incontestable que cette distinction ne porte que sur les causes premières, et que cette conclusion, fondée sur l’anatomie pathologique, est légitime, a savoir : aux différentes époques du Choléra , lés intestins , qui sont le siège principal de celte maladie, offrent,

pour alteration, une fluxion sanguine très-active à laquelle succède une inflammation confirmée*

Partant du point de vue d’un empoisonnement miasmatique, des médecins ont voulu fonder une théorie du Choléra sur l’action immédiate de la cause première.

Le système nerveux et le sang étaient, parmi les éléments de l’organisation , les seuls dont l’altération primitive pouvait être ainsi conçue a priori* Une lésion du système nerveux , comme premier effet de faction de la cause , ne peut être que supposée ; car rien dans les faits et dans les. altérations pathologiques ne peut servir d’appui, solide à l’opinion qui l’admettrait. Celte opinion ne peut être qu’une hypothèse.

L’altération du sang est réelle dans le Choléra. Mais de quelle nature est cette altération , et surtout est-elle primitive ? C’est ce que l’analyse chimique et l’examen physique n’ont pu apprendre.

Tout ce que l’on sait en réalité, c’est qu’après la supersécrétion, le sang paraît contenir en moins les éléments qu’on retrouve dans le liquide caractéristique. C’est aussi que la demi-coagulation du sang et sa coloration plus foucée, ne se manifestent que lorsque la. circulation a commencé à être gence. Ces altérations physiques, tout aussi bien que les chimiques, sont surtout évidemment secondaires; et se seraient des altérations primitives et antérieures aux au ire s phénomènes uiorbides

qu’il faudrait trouver pour établir la doctrine de la viciation du sang, comme cause fondamentale du Choiera.

Le traitement du Choléra doit se fonder sur deux ordres d’indications : neutraliser la cause productrice de la maladie ; remédier aux lésions que l’action de cette cause a déterminée dans les organes.

Ce traitement ne sera complet que quand il comprendra comme celui d autres maladies spécifiques, telles que la syphilis , les fièvres intermittentes, des moyens spécifiques contre sa cause, et des moyens rationnels contre ses effets.

Les essais que l’on a faits jusqu’alors, pour remplir la première indication, nous paraissent avoir été infructueux. Certes, nous sommes loin de blâmer les essais que l’ignorance et la mauvaise foi ont seules pu imputer à crime aux amis de l’humanité qui les ont tentés. -Toutefois, sans perdre de vue la solution de ce problème si intéressant pour la société, et sans cesser d’espérer que ce qui a été possible pour la syphilis, la variole et les fièvres intermittentes, ne se réalise un jour pour le Choléra, nous croyons que les bases d’un traitement rationnel peuvent dès-à présent être fixées d’après le siège et la nature des lésions organiques constamment existantes dans cette maladie.

Ces lésions consistant essentiellement dans une

fluxion sanguine du tube digestif, dans un état inflammatoire de la muqueuse digestive et de ses follicules, nous pensons que c'est aux moyens dont l'expérience a constaté l’efficacité dans les maladies analogues, aux antiphlogistiques , en un mot, qu’il faut recourir.

Ce sont ces moyens que nous avons employés exclusivement dès que nous avons eu fait quelques ouvertures. Trouvés souvent par nous efficaces, ils nous ont paru constamment suivis d’amélioration , même dans les cas où ils ont été infructueux.

Telles sont donc pour nous les bases du traitement rationel du Choléra.

Quand on est appelé de bonne heure auprès des malades, quand il n’existe encore que des symptômes précurseurs, on doit chercher à prévenir le développement de la maladie, et combattre la fluxion déjà existante par des applications de sangsues, des boissons adoucissantes* des lavements émollients et la diète.

Si la forme cholérique s’est déjà développée , si la circulation est très-affaiblie et la peau froide, quelques moyens préliminaires doivent précéder l’emploi des évacuations sanguines. La stagnation du sang dans les vaisseaux de la surface rendrait illusoire l’ouverture de ces vaisseaux par les sangsues, et meme par la lancette, comme l’expérience l’a plusieurs fois prouvé.

Un bain dont , suivant les cas, la température

sera graduellement ëlevëe de 26 à 27° jusqu’à 3o , Sx et même 32, et auquel on pourra ajouter une certaine quantité' de farine de moutarde , nous a paru le moyen le plus propre à ranimer la circulation. Après ce bain plus ou moins prolonge , le malade étant sëchë avec soin, place' dans un lit chaud, et entoure' de toutes les pre'caulions qui peuvent contribuer à prévenir le retour du refroidissement , on doit promptement et hardiment recourir aux applications de sangsues a 1 anus et sur les diverses rëgions du ventre; applications qui seront rëpëtëe.s en tenant compte de la constitution et des forces du malade *, mais sans jamais perdre de vue que chez tous, la congestion et l’inflammation du tube digestil sont cohsidëiables , étendues et profondes.

La glace nous paraît dévoie remplacer avec

avantage les boissons pendant la plus grande in-

lu y ; ■; uobfi r fioaéiod t-jb , houe o • 'U* cfioi.

+ Chez des enfants à la mamelle, atteints de Choiera, nous avons eu recours, avec succès, à des applications de sangsues.

La maladie n’est pas plus asthénique à 2 ou à 60 ans, qu’à 3o. Il ne faut pas que la valeur qu on doit accorder

à des circonstances particulières et variables, fasse oubliei

ce qui est général et constant, au point de traiter le Choléra par les anti-phlogistiques chez les jeunes gens , et par les stimulants chez les vieillards; ou bien encore par la saignée, quand le pouls est fort, et par l’alcool, quand

il egl faible.

lensvtë du mal. On peut lui substituer les boissons adoucissantes, froides ou glaeëes, prises en petite quantité à la fois.

Les lavements adoucissants doivent être employés et répétés.

Après les évacuations sanguines, si la diarrhée persiste opiniâtre , l’opium , pris en lavement , aura de bons effets.

Quand, après le rétablissement de la circulation, il se forme une congestion active vers le cerveau, des applications de sangsues au cou et derrière les oreilles, ou la saignée générale sont indiquées.

Dans tous les cas , il faut s’abstenir d’irritants quelconques , portés sous quelque prétexte que ce soit sur la membrane muqueuse digestive ; et si les moyens indiqués, variés suivant les cas, n’amènent pas d’amélioration, il nous semble qu’on ne peut rationnellement recourir qu’à des irritations révulsives sur la peau, à l’aide de bains, de sinapismes, de vésicatoires, de cautérisations.

Si à l’aide de ces movens , combinés et modifiés d’après les indications particulières, ou est parvenu à maîtriser la maladie, on ne devra recourir, pendant la convalescence, à l’alimentation, qu’avec d’exirèmes précautions.

Nous avons constaté comme un état remarquable de l’appareil digestif, après la disparition des traoes de l’inflammation , l’amincissement de

la muqueuse, porte' à un très-haut degré. Cette