TRAITEMENT

On conçoit que dans une affection qui reconnaît pour cause ! une influence aussi manifeste que celle des vapeurs phospho- | rées, il y a deux indications curatives primordiales et très dis- | tinctes. L’une a trait à la prophylaxie, l’autre à la guérison des accidents une fois produits. Nous traiterons d’abord de celle i dernière.

On a mis en usage contre la nécrose phosphorée des moyens locaux et des moyens généraux. De ces derniers, un certain nombre a été conseillé d’une manière théorique ; ainsi l’exercice en plein air, une nourriture réparatrice, la cessation com- | plète du travail dans les ateliers. Il faut bien songer que les ouvriers des fabriques d’allumettes sont en général fort pauvres, et que le jour où ils quittent l’atelier, ils viennent frapper à la porte de l’hôpital. Il est vrai que là, on pourra, jusqu’à un certain point, les soumettre au régime que nous venons de dire.

Une autre médication a été employée très fréquemment sans ; grand succès, nous voulons parler des préparations d'iode. En cela on était guidé par des vues générales sur les maladies du système osseux, et peut-être aussi par un certain degré d’analogie entre la nécrose phosphorée et quelques phénomènes tertiaires de la syphilis. On n’ignore pas que les premiers cas i observés avaient été attribués à cette affection.

Nous n’avons pas besoin d’insister sur la valeur des indiques ; M. Strohl croyait en avoir retiré de bons effets, mais il est à remarquer que ses malades n’ont pas été suivis jusqu’au bout ; en conséquence, on ne peut rien affirmer.

M. Strohl avait aussi préconisé les injections avec l’alcool et la créosote, d’après la formule suivante : Eau, 200 grammes ;

alcool, HO grammes; créosote, 40 gouttes. Ces injections peuvent être utiles; on pourra dans certains cas les remplacer par l’eau blanche ou l’eau chlorurée. Nous ne pensons pas qu’on doive recourir à la teinture d’iode, tant que le séquestre n’est pas éliminé ; mais plus tard on pourra peut-être en retirer de bons effets pour obtenir une plus prompte oblitération des trajets purulents.

La première période delà maladie, ou période inflammatoire, réclame une médication antiphlogistique. Il est impossible de préciser la nature des agents à employer, nous ne pouvons que les indiquer, laissant à la sagacité de chaque chirurgien le soin de déterminer exactement ce qu’il conviendra de faire : ce sont les applications chaudes, ouate, mentonnière de laine ou de soie, les cataplasmes émollients, qui rendent de grands services pendant la durée du traitement. Les applications de sangsues devront être faites très sobrement, car il ne faut pas oublier que la constitution des malades doit faire face à une affection longue et profondément débilitante.

Mentionnons les liniments opiacés et chloroformés dans les cas de douleurs très vives sur le trajet des nerfs.

Les toniques et les amers ont été administrés par presque tous .les chirurgiens ; Lorinser, M. Taylor, n’ont eu qu’a s’en louer. C’est une médication adjuvante évidemment appropriée à l’état des malades.

11 y a tout avantage à ouvrir de bonne heure les abcès qui se forment au voisinage de l’os malade. Tôt ou tard, cette ouverture s'opérerait spontanément en décollant la peau dans une plus grande étendue, et en causant des douleurs qu’on peut éviter.

Malgré l’emploi de tous les moyens qui constituent la partie pharmaceutique du traitement, la nécrose suit son cours régulier et le séquestre se dénude de plus en plus.

Que convient-il de faire à ce moment ? Respectera-t-on l’os

mortifié parce qu’il n’est pas mobile, et que rien ne peut indiquer les limites de l’affection? ou bien cherchera-t-on par une opération chirurgicale à mettre un terme immédiat aux souffrances, à la suppuration, à l’affaiblissement du malade?

Les faits nous paraissent résoudre très nettement cette question assez controversée.

Lorinser, dans son second travail (1851), aborde ce point de thérapeutique, et remarque que Ion ne peut songer à une résection que pour deux motifs, ou bien pour supprimer des douleurs très vives et une suppuration trop abondante, ou bien pour arrêter l’affaiblissement et l’infection putride.

Mais, dit-il, les douleurs vives ne se montrent qu’au début, alors qu’il est tout à fait impossible de prévoir les limites de la nécrose, et, avec des soins continuels de propreté, on efface en partie les inconvénients attachés à l’abondance de la suppuration-. D’autre part, on n’observe guère cette extrême faiblesse et cet état cachectique que lorsqu’à la nécrose se joint la tuberculisation pulmonaire qui interdit toute intervention chirurgicale.

En l’absence même de la phthisie, l’expérience démontre qu’il est préférable de ne pas pratiquer d’opération, car on arrête souvent, dans ce cas, la régénération du nouvel os.

A côté de ces idées judicieuses de Lorinser, il s’cn est produit d’autres; on a dit : « La théorie indique qu’il faut se garder de laisser trop longtemps l’os mort au milieu des parties molles ; ce qui entretiendrait la suppuration, et pourrait éteindre dans le périoste la faculté reproductrice (1). »

Voilà, certes, deux opinions bien opposées; entre elles, où est la vérité? Ni dans l’une ni dans l’autre, prise absolument.

1° On n’arrête pas la reproduction du nouvel os en enlevant l’os mort, car le malade Brémont (p. 57) avait subi une résec -

(1) Union médicale , Réflexion du rédacteur à la suite çl<- l’observation de Blandin. 1848, p. 101.

lion d’un côté du maxillaire inférieur, et ce côté s’était reproduit ;

2° On n’arrête pas davantage la régénération en attendant que le séquestre devienne mobile, et cette même malade de Blandin, à défaut d’autre, nous servirait de preuve.

Ce n’est pas là qu’est la vérité, elle est non dans la théorie, mais dans l’étude des résultats cliniques. Or, Heyfelder avait fait une résection, le mal s’étend, mort. Le malade Brémont a le même sort; qu’on n’allègue pas l’albuminurie intercurrente, car la nécrose s’était étendue à l’autre côté de la mâchoire après la résection. De trois malades opérés à Nürenberg, deux sont morls, un a guéri après avoir rendu de nouveaux fragments. Neumann a deux fois pratiqué des résections ; dans un cas, la guérison n’a eu lieu qu’après l’élimination de tout ce qui restait de la mâchoire inférieure ; nous n’avons pas de détails sur le second cas qui fut suivi de guérison (1). M. Lenoir avait été tenté de réséquer le maxillaire inférieur de Basser (page 90) , on a vu ce qui serait advenu ; c’eût été pour le moins une opération inutile. Déjà, dans son observation, M. Hervieux dit très nettement : « Malgré les insuccès des opérations antérieurement pratiquées en pareille circonstance... etc. » Ces insuccès, ce sont ceux que nous venons de citer.

A cette liste, nous allons ajouter un cas de plus : c’est un homme qui, pendant deux ans après l’opération qu’il a subie, jouit de tous les attributs de la santé, puis il voit reparaître sa maladie qui l’entraîne au tombeau. Peut-être que si au lieu de laisser quelque portion malade, qui sans doute a été le germe de la recrudescence, on eût attendu la limitation du séquestre, peut-être, la guérison eût-elle été définitive, carie malade avait abandonné son ancien travail de préparateur de mastic.

(1) Bibra et Geist, p. 113 et suivantes.

j Le nommé Yalteau, âgé de trente-six ans, d’une constitution plutôt robuste j! que délicate, travaillait depuis sept ans, chez M. Courcelles, en qualité de I préparateurde la pâte phosphorée. Il s’aperçut, au commencement du mois de janvier 1846, d’un gonflementde la joue gauche et du palais. Il ne ressentait j qu’une douleur peu vive qu’il comparait à celle d’une fluxion. Cependant le j mal continuait à faire des progrès ; Valteau cessa de travailler le mois suivant et vit le gonflement s’accroître pendant trois mois. Les douleurs, qui étaient j au début très supportables, augmentèrent à tel point qu’il ressentait continuellement comme des coups de marteau sur la tête. Il entre à la Charité où l’on combat sans aucun succès le gonflement de la joue et du palais par plusieurs applications de sangsues. Le malade quitte alors Paris, se rend à Fontainebleau au mois de juillet, et entre à l’hôpital de cette ville dans le service deM. Lescalogne. L'œil gauche est complètement fermé à cause du gonflement qui a envahi les paupières et la joue ; du même côté, un abcès s'ouvre sur l’os du nez et fournit une suppuration abondante qui, au moment où nous voyons le malade, n’est pas encore tarie. Un autre abcès volumineux se forme sur l’os malaire. On donne issue au pus, l’ouverture hstuleuse ne se ferme pas, et le mal ayant fait assez de progrès pour envahir la totalité de l’os maxillaire supérieur gauche, M. Lescalogne se décide le 1er novembre à pratiquer la résection de cet os. L’opération, habilement exécutée, a parfaitement réussi. L’intérieur de la bouche est en ce moment complètement cicatrisé. Le nez est fort gonflé ; il y a toujours de l’engorgement au-dessous de l’œil. Valteau, malgré les violentes douleurs qu’il a éprouvées, n’a jamais eu de fièvre et a toujours conservé son appétit habituel.

Le maxillaire que cet homme a gardé est en plusieurs fragments; la portion qui forme le sinus maxillaire est dénudée en haut et offre en bas une coloration blanche. Dans le reste de son étendue, cette même portion est de couleur grise, recouverte par une production de nouvelle formation ; cette dernière est spongieuse, composée d’un tissu à réseau très fin et régulier, a un millimètre dans sa plus grande épaisseur et adhère fortement à 1 os sur lequel elle est implantée. Une substance semblable a pénétré dans les alvéoles et sur le plancher de la voûte formée par le maxillaire. Du côté des fosses nasales, l’apophyse montante est dénudée de son périoste ; il y a un commencement de formation de la même substance. Yalteau nous a montré quatre dents qui restaient à cette mâchoire. Deux incisives sont attachées 1 une à 1 autre par un fragment de l’os maxillaire ; la racine de l’une d’elles a été coupée par un trait de scie au moment de l’opération ; la couronne de cette dent, usée au dehors par l’usage de la pipe, est saine. Ces deux incisives, ainsi que les deux autres dents qui tenaient au maxillaire enlevé et qui étaient deux grosses molaires, ne présentaient aucun point malade ni à leur racine ni à leur couronne.

Cet homme après être resté dans letat le plus satisfaisant, pendant plus de deux ans, après avoir pu reprendre de l'occupation dans un autre genre d’industrie, voit sa maladie reparaître et faire des progrès rapides auxquels il ne tarde pas à succomber. (Mémoire de MM. Bricheteau, Boys de Loüry et Chevallier.^

Ces faits nous semblent très expressifs, et parfaitement en accord avec ce que nous avons signalé dans le chapitre de l’anatomie pathologique et des terminaisons : la mobilité du séquestre est le seul signe qui permette d’apprécier l’arrêt de la nécrose.

L’étude clinique a conduit M. bailler, quia soigné un grand nombre de nécroses pbosphorées, à des conclusions identiques; en nous faisant part de son opinion très compétente, il nous citait encore le cas du malade Liégeois, Nicolas (n° 39), à qui il avait enlevé un volumineux séquestre, comprenant une portion du corps et de la branche de la mâchoire inférieure. Dixhuit mois auparavant, M. Jobert .avait réséqué l’autre moitié du maxillaire.

Cependant, tentés par l’espoir de tarir la suppuration, de rétablir les forces du malade, et peut-être insuffisamment instruits de cette fatale tendance qu’a la nécrose phosphorée à s’étendre au loin, quelques chirurgiens se laissent encore aller à pratiquer de ces ablations qui, suivant nous, sont au moins prématurées.

Dans le cas suivant, NJ . Maisonneuve a cédé à l’espoir que nous venons d’indiquer. Le procédé employé offre d’ailleurs de l’intérêt, c’est ce qui nous a engagé à reproduire le fait.

Elisa Pech, âgée de vingt ans, allemande, vient à Paris pour être employée dans une fabrique d’allumettes chimiques phosphorées. Pendant trois mois, elle travaille dans cette fabrique au trempage.

Au moment où elle commença à se livrer à cette occupation, elle avait deux ou trois dents cariées. Peu de semaines après, elle éprouva des douleurs, dans la mâchoire supérieure, auxquelles succéda un gonflement qu’un médecin con-

sulté par elle considéra comme une simple fluxion dentaire, et traita par les émollients et les astringents. Peu à peu, le gonflement envahit les deux côtés de la mâchoire supérieure et s’accompagne de douleurs violentes, d’élancements, etc. La malade reste environ six mois dans cet état; puis, le mal ne faisant que s’aggraver, deux abcès s’étant formés, l’un au-dessous de l’œil gauche, l’autre au niveau de la dent canine droite, elle se décida enfin à entrer à l'hôpital Cochin il y a environ un an (novembre 1 848).

Un examen attentif fit reconnaître à M. Maisonneuve que les deux os maxillaires supérieurs étaient affectés d’un travail de carie et de nécrose. Les limites du mal étaient assez difficiles à préciser; l’énorme suppuration, l’excessive fétidité qu’elle exhalait, l’impossibilité où elle se trouvait de manger aucun aliment qui ne fût imprégné de cette suppuration et de cett8 odeur, avaient amené un amaigrissement tel que la vie était en danger et prochainement compromise. On fit comprendre à la malade que la seule chance de salut pour elle était l’ablation des os malades. L’opération fut acceptée, et voici comme elle fut pratiquée, le 10 mai 1849.

Une incision semi-circulaire, à convexité antérieure circonscrit, en dedans de l’arcade dentaire supérieure, toutes les parties molles de la voûte palatine jusqu’au voile du palais. Le lambeau résultant de cette incision est détaché avec les doigts et la spatule et laissé adhérent par sa base au voile du palais. Une deuxième incision est faite au-devant de l’arcade dentaire, et sert à isoler des os maxillaires toutes les parties molles qui les recouvrent. Cet isolement est prolongé avec les ciseaux, le bistouri et les doigts jusqu aux os de la pommette des deux côtés, d’une part ; et d’autre part, jusqu aux os propres du nez et aux orbites.

Les os étant ainsi mis à nu, sans aucune incision extérieure aux téguments, le chirurgien saisit une pince de Liston, introduit un des mors dans la bouche, l’autre dans les fosses nasales, et écarte les deux os maxillaires, qui déjà isolés en partie par la maladie, deviennent vacillants. 11 est alors facile, à l aide de quelques pesées, de les ébranler complètement et d en faire 1 extraction.

Les parties ainsi extraites comprenaient :

1° Tout l'os maxillaire et une partie de l'os malaire du côté gauche ;

2° Tout l’os maxillaire droit, moins la portion qui supporte la dernière dent, et une partie de l’os malaire droit;

3° Enfin le vomer.

Celle énorme plaie extérieure est comblée par le rapprochement des lambeaux palatins qui avaient été préalablement disséqués, et que 1 on réunit à la partie postérieure des lèvres, et interne des joues par quelques points de suture. Il ne s'est écoulé que peu de sang pendant l'opération ; les douleurs

éprouvées par la malade ont été assez vives ; l’opération a duré en tout vingt minutes, y compris les sutures.

La réunion des lambeaux palatins avec les parties molles voisines ne s’est opérée par première intention qu'imparfaitement. Pendant environ trois semaines, on a eu une suppuration assez abondante, mais beaucoup moins fétide qu’avant l’opération. Quelques parcelles d’os se sont ultérieurement détachées ; enfin la cicatrisation complète a été terminée au bout de quatre mois.

Malheureusement, la maladie avait gagné la partie latérale de l’os frontal du côté gauche. Dans ce point, l’altération des os n’est pas complètement arrêtée. Déjà plusieurs portions assez volumineuses ont été enlevées, mais cependant au point où en sont les choses, tout fait espérer que la guérison ne tardera pas à être complète.

La suppuration est aujourd’hui presque insignifiante, l’étendue des os dénudés, très peu considérable ; la santé générale est du reste très bonne ; la malade a repris de l’embonpoint et des couleurs.

Depuis que l’opération est faite, il s’est formé dans la région gingivale un tissu résistant, qui supplée jusqu’à un certain point aux arcades dentaires, et permet à la malade de broyer sinon des aliments très durs , au moins de manger du pain, des viandes molles, enfin de se nourrir presque comme à son ordinaire .

La malade que nous avons vue dans les salles de l’hôpital Cochin il y a quelques jours, et qui y est encore, présente, il est vrai, une physionomie assez singulière, en raison du retrait qu’ont dû subir les parties molles privées de leur appui solide naturel ; mais la difformité eût été bien plus grave et bien plus choquante, si elle se fût compliquée de cicatrices labourant le visage dans tous les sens. ( Gazette des hôpitaux , 1850, p. 441.)

On a obtenu, il est vrai, une amélioration de la santé générale, c’est beaucoup, mais il a fallu quatre mois pour la cicatrisation de la plaie ; plusieurs portions d’os ont été éléminées pendant ce temps.

Un an après l’opération, les rédacteurs de la Gazette des Hôpitaux nous disent que la santé générale est très bonne, et que la malade a repris de l’embonpoint et des couleurs. C’est fort bien, mais voyez le point noir à l’horizon : la maladie a gagné la partie latérale de l’os frontal du côté gauche. Dans ce point, l’altération des os n’est pas complètement arrêtée ; déjà plusieurs portions assez volumineuses ont été enlevées.

Cependant ajoute-t-on, au point où en sont les choses, tout fait espérer que la guérison ne tardera pas à être complète.

L’espérance est une douce chose, mais ce frontal qui se nécrose nous donne de l’inquiétude. Valteau avait été guéri deux ans, puis il mourut. Nous craignons le même sort pour ÉlisaPech. En tout cas, et quoi qu’il arrive, notons que l’opération n’a pas arrêté les progrès du mal, en un mot qu’elle n’a été que palliative.

Nous conseillons donc formellement de ne jamais pratiquer de résection tant que le séquestre est immobile, de ne jamais porter la scie sur des parties de l’os qui paraissent saines, mais qui, le. plus souvent, sont déjà frappées de nécrose. En opérant on fait trop ou trop peu, en attendant on atteint la véritable limite.

Mais n’y a-t-il jamais rien à faire, et le chirurgien resterat-il toujours spectateur inactif en face du travail morbide? Non, pas toujours. Qu’on se souvienne de la malade que le docteur Buhrig avait observée à la clinique de Jungken ; les deux maxillaires supérieures étaient mobiles, mais leur volume, leurs relations avec les parties molles ne leur permettaient pas de se détacher spontanément. Jungken les divisa sur la ligne médiane avec une pince de Liston ; l’extraction devint alors très facile.

L’opération que pratiqua Blandin sur la mâchoire inférieure offre avec la précédente les plus grandes analogies. Tout l’os était nécrosé, il ne tenait plus que dans la région masséterine. Blandin divisa le séquestre sur la ligne médiane, il enleva facilement une moitié, et dut débrider les parties molles pour enlever l’autre, mais pas de section d’os; voilà le point capital.

Dans le même but, et pour activer la dénudation du séquestre, M. Lailler a, dans quelques cas, fait des applications du caustique Fiîhos sur les gencives, et dans l’intérieur des alvéoles. Nous n’avons aucun renseignement sur la va-

leur de ee procédé thérapeutique, nous ne pouvons que le signaler.

Pour nous résumer, nous dirons : 11 faut laisser à la nature de limiter le séquestre ; l’accomplissement de ee travail est révélé parla mobilité de l’os mort; c’est alors, et seulement alors, que le chirurgien peut, par des débridements, des cautérisations , ou des sections sur la partie mortifiée, en faciliter l’extraction. En dehors de cela, il n’y a rien à faire comme traitement curatif, que de recourir à la médication que nous avons examinée précédemment.

Nous avons indiqué, à propos des terminaisons, la persistance de larges fistules, la formation d’ectropions qui compromettent l’intégrité du globe oculaire. Voici une observation que M. Cusco nous a remise, et où l’on voit que ce chirurgien pratiqua une autoplastie faciale pour remédier à ces désordres. Le fait a été recueilli par M. Charles Dufour, alors interne du service de M. Jobert; les moindres détails y sont signalés, et l’intérêt est d’autant plus grand qu’on suit la malade depuis le début jusqu’à l’extrême fin de sa maladie. Nous aurions désiré trouver d’autres observations comme celie-ci , notre travail y eût sûrement gagné, et nous aurions pu écrire un chapitre portant pour litre: Traitement des accidents consécutifs à la nécrose par le phosphore ; nous devrons nous borner à ce cas unique.

Justine Aubrion, âgée de vingt-sept ans, entre à l’Hôtel-Dieu le 2 août 1 852, salle Saint-Maurice, n° 23, sort le 17 novembre 1852 ; elle est malade depuis cinq ans.

Antécédents. — Aucun antécédent de famille remarquable. Le père, la mère semblent avoir eu une bonne constitution. Deux autres sœurs se sont toujours bien portées; la malade a eu, dit-elle, une bonne santé jusqu'aux premiers accidents causés par le phosphore. Venue à Paris vers l’âge de seize ans avec sa famille, elle travailla d'abord pendant un an dans une fabrique d'oignons brûlés, et entra ensuite dans une fabrique d’allumettes chimiques. Réglée

I pour la première fois à dix-sept ans, elle l’était irrégulièrement et peu aboni damment. Deux ans après les premiers accidents causés par le phosphore, les ; règles disparurent complètement pendant un an, puis reparurent, et depuis, ont toujours eu comme par le passé une grande irrégularité. La malade n’est | pas mariée, n’a pas eu d’enfants.

Au moment où la malade ressentit les premiers accidents, déjà trois ouvriers de cette fabrique, deux femmes et un homme, avaient éprouvé les mauj vais effets du phosphore, deux succombèrent par la suite aux progrès du mal, l’homme et l’une des femmes. A son entrée dans la fabrique, la malade travailla d’abord à placer les allumettes dans des trous pour les préparer à être mises dans la pâte à phosphore, ensuite elle fut occupée à assembler en bottes les allumettes déjà préparées. Tous ces divers travaux s’exécutaient en comii mun dans l’atelier où était la pâte phosphorée, et qui, par conséquent, contenait toujours des vapeurs d’acide phosphoreux. Mais ce fut surtout pendant la dernière année de son séjour que la malade fut exposée à ces vapeurs; elle fut pendant tout ce temps employée au séchoir, c’est-à-dire à porter les allu mettes placées sur des planches et trempées dans la pâte dans des chambres j chauffées et à les retirer quand la dessiccation était, complète.

Ces chambres sont tellement remplies de vapeur d’acide phosphoreux que l'air ena pour ainsi dire disparu complètement. Les ouvriers, en entrant, sont pris d’une toux extrêmement vive, et quand le feu prend aux allumettes qui y sont placées, soit que la température soit trop élevée, soit qu’un frottement violent ait enflammé une allumette d’une, des planches, ce qui arrive très souvent; il suffit, nous dit la malade, de fermer les portes du séchoir pour étouffer l’incendie, faute d’aliments à la combustion.

Début de l’affection. — Ce fut vers l’âge de vingt-deux ans que la malade sortit de la fabrique ; jusqu’aux six derniers mois qui précédèrent sa sortie, la malade n’avait éprouvé aucune atteinte; elle avait toutes ses dents au moment de son entrée et aucune ne s’était gâtée. Six mois environ avant sa sortie, elle éprouva une tuméfaction de la joue droite, avec des douleurs de dents violentes qui lui ôtèrent le sommeil pendant trois jours. Elle consulta un médecin qui lui arracha une des molaires droites de la mâchoire supérieure : cette dent était très peu gâtée, disait-elle ; l’avulsion de cette dent soulagea la malade. La tuméfaction et la douleur disparurent complètement. Pendant quelques jours la malade n’alla pas travailler à l'atelier ; mais, aussitôt qu’elle y retourna, la joue droite recommença à se tuméfier. Cette tuméfaction disparaissait la nuit, dit-elle, et reprenait le lendemain à la fabrique. Cela dura six mois. Dans les derniers temps la tuméfaction devenant permanente, elle consulta un médecin qui lui conseilla le repos, et elle sortit de la fabrique pour n’y plus rentrer. Bientôt- apparut un abcès vers la pommette de la joue droite,

huit mois environ après, le maxillaire supérieur gauche commença à se tuméfier, et le mal continua à marcher d’une manière lente jusqu’au printemps de l’année dernière, époque à laquelle la malade se confia aux soins éclairés de M. Lallier; vers le mois de mai 1 854 , ce chirurgien lui enleva le maxillaire supérieur tout entier du côté droit, et, au mois de juillet suivant, le maxillaire supérieur gauche entièrement nécrosé comme le précédent. On enleva aussi une portion de l’os malaire des deux côtés, nécrosé aussi, dans une étendue plus grande à gauche qu’à droite. La malade avait donc quitté la fabrique depuis longtemps quand le maxillaire gauche se prit ; elle prétend qu’elle avait toutes ses dents en bon état de ce côté. A partir du mois de juillet, tous les accidents, tuméfaction, fistules purulentes disparurent, et l'état général, qui déjà avait repris dans les derniers temps, s’améliora encore, et aujourd’hui elle se présente avec sa santé et son embonpoint antérieur. Elle vient maintenant à l’hôpital pour qu’on essaie, par l’autoplastie faciale, de remédier aux déformations de l’œil droit qui présente un ectropion considérable de la paupière inférieure.

Etat actuel , lésions physiques. — Voici l’état de la face à l’époque actuelle : à l’intérieur et à l’extérieur, aucune fistule purulente; tout est cicatrisé à l’intérieur, le bord alvéolaire, la moitié externe et antérieure, la tubérosité des deux os maxillaires supérieurs sont complètement absents, ainsi que la moitié inférieure de l’apophyse montante ; on ne voit plus à gauche le plancher de l’orbite et le rebord orbitaire se continuant avec la portion supérieure de l’apophyse montante gauche : à droite, le plancher de l’orbite et le tiers externe du rebord orbitaire ; le deux tiers internes manquent, et à leur place existe une perte de substance de forme circulaire, qui fait communiquer l’intérieur de la cavité buccale avec l’extérieur. La joue est soutenue dans tout cet espace par un arc osseux, reste du corps de l’os qui est excentrique et inférieur au rebord orbitaire et tient en dehors au reste de l’os malaire droit, en dedans à la moitié supérieure de l’apophyse montante.

La muqueuse à l’intérieur et la peau à l’extérieur sont soudées sur le bord supérieur de ce pont osseux et se continuent, par une limite, tranchée comme pour un orifice naturel. La voûte palatine n’existe plus qu’en arrière et sur la partie médiane, jusqu’à deux centimètres environ de la sous-cloison du nez ; en arrière, les os palatins sont intacts, le reste de la voûte est formé par les débris restants de la partie horizontale des maxillaires supérieurs. Le voile du palais s’attachant aux os palatins intacts est parfaitement normal et a conservé ses fonctions. On aperçoit au-dessus de cette voûte palatine incomplète les cornets des fosses nasales. A l'extérieur, on voit les joues très grasses et très proéminentes, ce qui existait naturellement chez cette malade. La joue gauche présente un peu au-dessous de la saillie malaire une dépression adhé-

rente au reste de l os malaire ; au-dessous de 1 œil gauche, on voit une autre dépression profonde occupant les deux tiers externes du pourtour de l’orbite de un centimètre et demi environ de profondeur. Cette dépression semble répondre à la portion orbitaire de l’os malaire gauche, dont le séquestre a été retiré en cet endroit. La paupière inférieure adhérente au fond de la dépression est légèrement tiraillée et écartée en dehors du globe oculaire, sans que cependant il y ait ectropion. Néanmoins, la conjonctive palpébrale est épaissie et légèrement irritée. Adroite, on voit une dépression au même niveau, mais plus étendue, entourant le pourtour inférieur de l’orbite, depuis la racine du nez jusqu’au côté externe de la paupière supérieure et remontant un peu vers cette paupière, un peu moins profonde que la dépression semblable du côté opposé; dans son tiers externe, elle l’est davantage. Dans ses deux tiers internes, et c’est au fond de cette partie la plus profonde que se trouve l'ouverture qui fait communiquer l’intérieur de la bouche avec l’extérieur.

La paupière inférieure, ici également adhérente aux débris des os malades, a subi un tiraillement plus grand que de l’autre côté, qui a amené un renversement complet. La surface muqueuse est extérieure, fongueuse, saignante, se recouvrant de croûtes fréquentes, entretenant une irritation chronique de l’œil, de la cornée, qui présentait une ulcération au moment de l'entrée de la malade, guérie aujourd’hui, \ 4 septembre. Cet ectropion date déjà de loin : il y a bien trois ans, dit la malade, qu’il existe, seulement il semble avoir augmenté depuis que l'os maxillaire est complètement enlevé de ce côté, par le poids même de la paupière qui n’est plus soutenue. La malade l'attribue à une incision qui lui fut faite au-dessous de la paupière par le premier médecin qui la soignait ; elle pense, peut-être avec raison, que l’abcès se serait ouvert dans la bouche.

Troubles fonctionnels. — La sensibilité est parfaitement conservée sur la joue du côté droit dans tous les points, l’odorat est considérablement affaibli, la malade ne perçoit que les odeurs très fortes. Le mucus nasal qui semblerait devoir s’écouler tout entier dans la bouche, exige cependant que la malade se mouche aussi souvent que par le passé. La forme du nez n’a subi aucun changement, la déglutition se fait parfaitement bien, le voile du palais ayant conservé sa forme et sa mobilité. Les boissons ne reviennent pas par le nez, seulement quand la malade a la bouche pleine de liquide, si elle incline la tête en avant’ le liquide s’échappe en partie par l’ouverture de la joue droite. La mastication se fait au moyen des dents inférieures qui sont complètes et très saines, et du reste de la voûte palatine. La malade mange très bien la croûte du pain tendre, et dit n'être pas plus longue qu’une autre dans ses repas. La succion est impossible à cause de la communication anormale de l’air avec la cavité buccale, la voix est très nasonnée, tellement que souvent on a peine à comprendre les mots.

Opération le 17 septembre 1852. — M. Cusco détache d’abord la paupière inférieure de son adhérence au plancher de l’orbite dans toute l’étendue, avive la commissure externe des paupières, et réunit par un point de suture entrecoupée les extrémités externes de la paupière supérieure et inférieure, celle-ci préalablement réduite par la dissection de sa face postérieure dans l’étendue d’environ un centimètre de bas en haut. La joue est détachée de son adhérence au pont osseux signalé plus haut, l’incision remonte en dehors un peu au-dessous de l’angle externe de l’œil, une portion de la peau est excisée en ce point pour greffer à ce niveau sa partie externe du lambeau de la joue qui se termine par un angle aigu s’adaptant à la forme de la portion triangulaire de peau excisée. Au côté interne, même procédé pour greffer l’angle interne sur la portion de peau qui recouvre l’apophvse montante du maxillaire supérieur, seulement le point de réunion est moins élevé qu’en dehors, l’avivement sur l’angle interne a été très difficile à **.ause de la profondeur des parties, les restes de peau adhérents encore aux bords osseux de l’ouverture de la joue sont excisés avec des ciseaux. Le lambeau de la joue est disséqué de haut en bas dans toute son étendue dans l’espace de trois centimètres environ. La joue étant libre, est remontée en haut de manière à fermer l’ouverture anormale, à s’accoler au milieu par sa face saignante ou postérieure, avec la face saignante et postérieure de la paupière supérieure qu’elle contribue à soutenir dans sa position nouvelle ; les angles du lambeau génien sont soudés par deux points de suture entrecoupée à l’angle externe et interne dans les points indiqués où l'on a fait l’avivement. En tout trois points de suture ont été appliqués, un pour les deux paupières en dehors, et un de chaque côté pour la joue. Au milieu l’adaptation des lambeaux est si complète que M. Cusco ne juge pas utile de mettre un autre point de suture.

Nous craignons cependant que la peau ne se recroqueville en dedans et n’empêche la réunion. Une serrefine de petite dimension est appliquée audessous du point de suture externe de la joue, réunissant la partie inférieure de l’incision. Tous les points de suture n’ont pas été appliqués immédiatement ; l’écoulement de sang ayant été abondant, on a attendu assez longtemps pour qu’il ait cessé à peu près complètement. Deux artérioles assez volumineuses, l’une palpébrale, l’autre génienne, ont donné du sang avec jet, mais se sont arrêtées d’elles-mêmes par la compression immédiate avec le doigt. On avait eu soin avant de commencer l’opération de boucher au moyen de boulettes très dures de charpie l’orifice anormal de la joue par l’intérieur de la bouche, l’écoulement continuel du sang dans la bouche eût beaucoup gêné l’opérateur, et pas une goutte, grâce à ce moyen, ne s’écoula à l’iritérieur.

Le chloroforme, employé à dose insuffisante d’abord, laissa une partie de sa sensibilité à la malade pendant le premier temps de l’opération sur la paupière. Pendant le second temps, donné en plus grande quantité, il produisit

une anesthésie complète. Une petite compresse pliée en plusieurs doubles est appliquée à la partie moyenne de la joue pour la soutenir, et maintenue avec une longue bandelette de sparadrap, entourant la face et la tête horizontalement, une autre plus petite, recouverte d’une épaisse boulette de charpie, est appliquée sur l’angle externe de l’œil et maintenue aussi par une bandelette perpendiculaire à la première. Cette légère compression maintient l’angle externe de la joue et des paupières au contact des parties avivées. Des compresses fraîches sont appliquées sur le tout en permanence.

Le 17 septembre, première journée d’observation, pas de réaction, à peine de gonflement, pas de rougeur des lambeaux. La malade demande le soir un bouillon qui lui est accordé.

Le 18, deuxième journée. Le matin, on enlève la serre-fine, tout est pour le mieux, pas de gonflement, pas de fièvre ; les parties semblent en bonne voie de réunion ; on enlève les compresses. Tout le pourtour de l’œil et de la joue sont enduits de cérat et recouverts d’un linge léger, flottant, enduit de la même substance : on enlève deux ou trois boulettes de charpie mises dans la bouche pour soutenir la joue. Potages. Nous craignons pour la malade , deux cas d’érysipèle s’étant déclarés dans la salle. De légères tractions opérées au milieu du lambeau de la joue semblent démontrer son adhérence à la paupière.

Le 1 9, troisième journée, un peu plus de gonflement tout autour de l’œil, surtout vers l’angle interne de réunion de la joue. La paupière inférieure est épaissie, un peu rouge, ainsi que la supérieure ; elle ne semble pas aussi bien maintenue réduite que la veille. L’œil est injecté, l'ulcération de la cornée semble s’être reproduite, peu de douleur, pas de fièvre. Potages. On enlève le cérat ; on lave légèrement ; le même pansement est réappliqué. La malade a faim ; on ne lui accorde pas d’aliments solides dans la crainte de nuire à la réunion par la mastication.

Le 20, quatrième journée, idem. Dans la journée, la malade se sent un peu de malaise, un peu de céphalalgie; gonflement des parties précitées, mais peu augmenté. M. Cusco enlève le point de suture externe de la joue; les parties restent en contact. Même pansement. Potages. Pas de fièvre.

Le 21, cinquième journée. État général meilleur que la veille. Gonflement assez considérable. Les deux autres points de suture sont enlevés. L’angle interne de la joue ne se détache pas, mais la commissure palpébrale externe ne paraît pas très solide. La paupière inférieure se renverse légèrement en dehors plus que les jours précédents. M. Cusco, dans la crainte d’un renversement plus prononcé et dans l’espérance d’une réunion par seconde intention pour la commissure externe des paupières , soutient l'inférieure avec une compresse plus épaisse vers l’angle externe qu’elle comprime légè- T. 8

iitl

remenl. Cette compresse est maintenue par une bandelette agglutinative faisant le tour de la tête ; on recouvre le tout, comme les jours précédents, d’un linge flottant non troué et enduit de cérat.

Les 22 et 23, l’état général est excellent ; tout gonflement a disparu.

Le 24, la malade mange une portion et commence à se lever.

Le 25, partout la réunion est solide, excepté pour la commissure externe des paupières dont la réunion par première intention a échoué ; cependant l’ectropion ne s’est pas reproduit , la paupière étant soutenue. M. Cusco chaque jour rapproche, après avoir bien nettoyé les parties, les commissures au moyen de bandelettes de diachylum supportant la paupière inférieure, et maintenues au contact par de petits coussinets d’agaric, qui eux-mêmes sont assurés par des bandelettes plus larges et plus longues qui font le tour de la tête ; un petit linge flottant enduit de cérat recouvre l’œil.

Le 28, M. Cusco fait une suture entortillée à la commissure externe après avoir légèrement ravivé par le râclage avec la lame d’un bistouri la paupière inférieure et supérieure.

Le 2 octobre, on retire l'épingle; il n’y a pas de réunion. Les jours suivants, on lotionne l’œil chaque jour le matin a la visite, et l’on applique des bandelettes de taffetas d’Angleterre pour soutenir et. rapprocher la paupière inférieure à la commissure externe. Malgré ce moyen, on n’obtient pas de réunion, et les deux lèvres des commissures se cicatrisent isolément. Vers le milieu d octobre, voyant l'insuccès, on abandonne ce mode de pansement, et on laisse l’œil sans aucun appareil. Dans les premiers jours, il semble que la rétraction des tissus vers l’angle externe veuille ramener l’ectropion à son état primitif; cependant il n en est rien, et vers la fin d’octobre, la paupière inférieure est au moins aux deux tiers ramenée à sa position normale ; il ne reste plus qu’un léger tiraillement vers 1 angle externe, et une hypertrophie considérable de la conjonctive palpébrale qui éloigne la paupière de l’œil. A ce moment, 31 octobre, M. Cusco quitte le service. M. Jobert, à son arrivée, pense diminuer encore la uifformité par l'excision du bourrelet conjonctival.

Le 5 novembre, M. Jobert pratiqua l’excision très étendue du bourrelet conjonctival; une grande quantité de sang est fournie par cette excision; des bandelettes d’agaric sont placées dans le repli palpébral inférieur. L œil est recouvert de compresses fraîches, le tout maintenu avec une bande assez serrée.

Cet appareil est levé le 7 novembre; à partir de ce moment, l’on se contente de lotions fréquentes d'eau de guimauve tiède, et d’une compresse fraîche, flottante sur l'œil. La malade n’a ressenti aucun trouble général marqué ; l’œil s’est injecté assez vivement dans son segment inférieur. Les jours suivants, la cicatrisation marche rapidement ; elle est complète vers le 4 2 no-

vembre. Cette excision a remédié heureusement à la difformité, mais elle ne Ta pas complètement effacée ; la paupière reste toujours un peu tiraillée en dehors; elle se rapproche mieux du globe oculaire pendant l’occlusion des paupières, qui arrivent de celte manière au contact par leur bord libre. Cependant, pendant l’ouverture des paupières, la paupière inférieure reste écartée du globe oculaire, mais n'est nullement déjetée en bas. La conjonctive oculaire et la cicatrice palpébrale restent encore tomenleuses et d’un rouge vif. Cet état pourra se modifier par la suite; c’est ce que pense AI. Jobert, qui conseille à la malade de quitter le service le 4 7 novembre 1 852. (Inédite.)

Prophylaxie. — La fréquence des cas de1 nécrose par le phosphore, la gravité de ses résultats, l’impuissance de la thérapeutique, enfin l’existence d’une cause aussi bien démontrée que celle des vapeurs pernicieuses qui se produisent dans les fabriques d’allumettes chimiques, tout indiquait qu’il fallait prévenir le mal et non l’attendre.

Déjà les premiers observateurs avaient fait quelques tentatives, mais ils marchaient à l’aventure sur un terrain inexploré. On conseillait la ventilation des ateliers; il fallait interdire aux ouvriers d’y prendre leurs repas ; on ne devait choisir que des individus jeunes et robustes.

Quelques fabricants avaient pensé neutraliser l’influence du phosphore par des émanations de camphre ou d’essence de térébenthine. Ces moyens sont mis en usage dans quelques usines en Angleterre.

Une autre précaution plus sage consistait à ne faire faire la trempe que pendant un assez court espace de temps, une ou deux heures tous les jours ou tous les deux jours. M. Harrisson nous apprend que les choses se passaient ainsi aux environs de Dublin ; cela n’empêchait pas les cas de nécrose, car il restait toujours le démontage des presses et la mise en boite qui sont à peu près aussi insalubres que le trempage.

Enfin MM. Roussel, Geist et d’autres, conséquents avec leur théorie relative à la carie dentaire, voulaient qu’on n’admit dans

les fabriques aucun ouvrier ayant des dents malades, exigence impossible qui n’a jamais été réalisée, dont nous avons critiqué la raison d’être, qui est d’autant plus inutile que les vapeurs phosphorées paraissent déterminer la carie des dents, et qu’il faudrait alors changer le personnel des ouvriers tous les six mois ou tous les ans.

En présence d’un pareil état de choses, les gouvernements de différents pays s’étaient émus, la Sardaigne avait formellement interdit sur son territoire la fabrication d’allumettes chimiques. L’Autriche avait formulé un réglement de police fort étendu.

Ce réglement indiquait des mesures de propreté avant, pendant et après le travail, la séparation et la ventilation des ateliers, la fréquente interruption du travail pour les trempeurs et préparateurs de mastic, enfin la construction de boîtes étuves de fer placées à l’écart, qui, sous aucun prétexte, ne devaient être ouvertes que pendant tout le temps de la dessiccation par l’air chaud, et jusqu’à ce qu’un violent courant d’air froid eût chassé toutes les vapeurs phosphorées.

En France, l'industrie avait dû se perfectionner elle-même; quelques fabricants avaient apporté d’utiles réformes dans la construction de leurs ateliers et dans la préparation des mastics. Nous avons dit en commençant les avantages de la pâte préparée à froid. Malgré ces efforts, la cause subsiste, et l’on observe encore de nombreux cas de nécrose, quoiqu’il soit juste de reconnaître qu’ils semblent avoir un peu diminué depuis quelques années.

La conséquence de ces faits, c’est que l’usage du phosphore blanc est incompatible avec une prophylaxie réelle de la nécrose phosphorée.

On a bien fabriqué, et l’on fabrique encore des allumettes qui portent à leur extrémité une pâte dans laquelle la seule sub-

stance inflammable est le chlorate de potasse; mais elles détcr-» minent, au moment où on les emploie, une déflagration très vive, et projettent ça et là des éclats enflammés qui brûlent les mains et les vêtements. Les chances d’incendie sont donc beaucoup plus grandes encore qu’avec les allumettes phosphorées. Pour cette raison, la fabrication des allumettes chlorées ne s’est pas généralisée, et il n’est pas à croire que la solution vienne de ce côté.

Il y a sept ans environ, la science livrait à l’industrie un produit nouveau dont les propriétés étaient fort curieuses. M. Sehrœtter, de Vienne, venait de découvrir un corps qu’on nomma d’abord oxyde de phosphore , et qui bientôt fut connu sous le nom de phosphore rouge ou phosphore amorphe. Il est dur, pulvérulent ou en masses, d’une couleur rouge foncé; il ne répand aucune odeur, n’est nullement volatil. On peut le soumettre à l’humidité, à la sécheresse, au frottement, sans qu’il s’enflamme, jusqu’à 200 degrés. Au-dessus de cette température, il brûle sans projeter ces fumées blanchâtres que donne le phosphore ordinaire.

MM. Coignet, de Lyon, préparent aujourd’hui ce corps en grand, en soumettant du phosphore blanc pendant dix jours à une température de 280 degrés. On soumet le produit à une ébullition prolongée, dans une lessive de soude caustique, puis on le lave à grande eau. 11 ne reste plus alors aucune trace de phosphore blanc mêlé au phosphore rouge.

En 1851, on avait commencé à fabriquer des allumettes avec ce produit nouveau, mais c’est en 1855 seulement, qu’on a pu juger la valeur de ces essais.

La préparation des allumettes au phosphore rouge se fait à froid ; elle ne détermine la formation d’aucune vapeur. Les procédés sont du reste les mêmes que pour les allumettes ordi-

naires.

M. Camaille, aidé par les conseils de M. Chevallier, est arrivé à produire des allumettes au phosphore rouge qui se conservent bien à l’air, qui ne sont ni plus ni moins inflammables que celles qui sont aujourd’hui dans le commerce.

C’est dans cette voie que doit se diriger le progrès.

Répétons ce que nous disions en commençant notre travail : Le phosphore rouge n’a aucune propriété toxique, les expériences sur les animaux le démontrent surabondamment.

N’aura-t-il aucune influence sur la santé des ouvriers? L’expérience est de trop courte durée pour qu’on puisse se prononcer d’une manière absolue à cet égard, mais tout ce que nous savons de ses propriétés nous permet de le supposer.

Quelques difficultés commerciales retardent pour peu de temps encore l’adoption générale de ce mode de fabrication ; mais ces difficultés sont légères ; elles seront surmontées en face des pressantes instances des hygiénistes (1).

Qu’il nous soit permis, en traçant les dernières lignes de ce travail, d’émeltre le vœu qu’il soit le dernier ou l’un des derniers écrit sur le sujet; non que nous ayons l’espoir d’avoir tout dit, mais celui de voir à tout jamais disparaître la nécrose phosphorée, grâce aux nouveaux progrès de la chimie industrielle. Ce sera une belle application du vieil adage médical : « Sublatâ causâ tollitur effectus. »

(1) J’emprunte beaucoup au Mémoire de M. Tardieu pour tout ce qui a trait aux allumettes au phosphore rouge. Je n’ai pas eu à m’occuper des tentativès faites pour prévenir les empoisonnements (Chevallier) (et d’ailleurs le phosphore rouge atteint ce but; ni des moyens proposés et exécutés par M. Lundstræm de Jonkæping (Suède) pour diminuer les chances d’incendie.