INDICATION DU SUJET

Ua nécrose causée par le phosphore, connue parmi les ouvriers sous le nom de mal chimique , et dont nous établirons plus loin l’incontestable réalité, ne peut être caractérisée que par un certain nombre de faits de détail qui ne permettent pas d’en formuler d’autres définitions quecellequi résulte de l’énoncé même de la cause.

Cette nécrose n’a jusqu’ici été observée primitivement que sur les os des mâchoires, et ccnséculivement sur certains os voisins, qui seront soigneusement indiqués dans le chapitre consacré â l’anatomie pathologique.

Nous savons gré â nos juges de ne nous avoir pas fixé de limites sur ce point. Mais nos recherches nous permettent d’affirmer que jamais les vapeurs phosphorées n'ont déterminé de nécrose sur les os du tronc ou des membres, ou même sur des os qui ne sont pas en continuité parfaite ave ceux de la face.

Ceci posé, nous entrons en matière.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

L’étiologie et la pathogénie de la nécrose causée par le phosphore paraissent, au premier abord, simples et incontestables; mais en y regardant de plus près, on voit qu’aucune des questions qui s’y rattachent n’a échappé â de nombreux débats; nous avons l’espoir d’avoir apporté quelque éclaircissement dans ces questions difficiles.

La fabrication des allumettes chimiques comporte une série

d’opérations dont il faut avoir une notion pour comprendre la cause première de l’affection qui nous occupe.

Le travail du bois, la confection des boîtes et la disposition des allumettes dans des cadres de forme variable, où elles son assujetties à distaneeles unes des autres, n’offrent manifestement aucun danger, lorsque l’atelier est convenablement séparé du local où s’exécutent les opérations subséquentes.

Lorsque les allumettes ont été disposées dans ces cadres qu’on nomme presses , elles sont portées dans l’atelier de la trempe, et après avoir été bien égalisées dans leurs saillies, elles subissent un premier trempage au soufre, puis au bout de quelques minutes, un second trempage dans le mastic chimique.

De là elles sont portées à l’étuve, où elles séjournent en général de trois à quatre heures.

Au bout de ce temps , les presses sont démontées, et les allumettes mises en boîtes.

Là ne se borne pas toute la fabrication; nous n’avons rien dit jusqu’ici de la préparation du mastic. Celui-ci peut être préparé à froid à la gomme, ou à chaud à la colle. Ce dernier mode est beaucoup plus économique, d’une part, et de l’autre perme un séchage plus rapide des allumettes ; aussi la plupart des fabricants continuent-ils à l’employer malgré ses graves incon vénients.

Les mastics contiennent toujours une forte proportion de phosphore, un quart, un cinquième, un dixième de la masse totale; en outre, ils renferment tantôt du salpêtre, tantôt du chlorate de potasse, du minium, du manganèse, du bleu de Prusse. Ces substances n’existent pas toujours ensemble; il nous suffit d’indiquer ici la possibilité de leur presence.

Le mastic à la colle ne peut être employé qu’à une température assez élevée, à laquelle il doit être maintenu ; aussi voit-on des vapeurs phosphorées s’élever constamment de la surface

(les tables où il est étalé en couche mince; de plus, une certaine quantité de mastic brûle constamment sur les bords de la plaque et augmente la quantité des produits gazeux qui s’exhalent.

Cette exhalation n’est pas, â beaucoup près, aussi abondante quand on emploie le mastic à froid ou à la gomme; mais on réserve en général ce dernier pour les allumettes de luxe, ce qui en restreint de beaucoup l’usage.

La majeure partie des ouvriers, deux tiers au moins, est occupée aux opérations préliminaires dont nous avons parlé, travail du bois, fabrication des boîtes, etc. Ceux-ci ne sont donc nullement exposés aux émanations phosphorées, au moins dans les fabriques convenablement organisées.

L’autre tiers, composé de femmes et de jeunes gens, est employé à la trempe, à la préparation des mastics, au démon tage des presses et à la mise en boîtes des allumettes. C’est parmi eux que se recrutent les malheureux atteints de nécrose des mâchoires.

Il s’en faut de beaucoup que les locaux consacrés â cette industrie offrent toutes les conditions que les hygiénistes ne cessent de réclamer depuis plus de dix ans. La phrase suivante, que j’extrais des notes de INI . Lailler, pourra en donner une idée : « Ce sont surtout les petites fabriques et la fabrication clandestine qui exposent le plus les ouvriers, â cause de la promiscuité de toutes les parties du travail. Certaines grandes fabriques sont loin d’être exemptes de reproches, et si la confiance qui m’a été témoignée dans les nombreux établissements que j’ai visités ne m’imposait le silence, j’aurais à signaler bien des défectuosités dans toutes ou presque toutes les fabriques des environs de Paris. »

A côté de ces mauvaises conditions locales, notons la triste influence qu’exercent sur les ouvriers la misère, la malpro-

prêté, la démoralisation précoce, l’ivrognerie, etc. Ces faits résultent des documents recueillis par le Comité consultatif d’hygiène et méritent toute créance.

On conçoit qu’une pareille population ouvrière soit particulièrement disposée à subir les influences morbides auxquelles elle est soumise. 11 n’est pas nécessaire d’insister sur ce point.

Ces influences, ce sont les vapeurs phosphorées qui constituent l’atmosphère des ateliers. En effet, dit M. Tardieu, en entrant dans l’atelier des trempeurs, et surtout dans les salles occupées par les démonteuses de presses et les ouvrières qui mettent les allumettes en paquets ou en boîtes, on est frappé des émanations âcres et irritantes qui s’en exhalent et qui sont souvent assez épaisses pour troubler la transparence de l*air.

Ces émanations sont formées d’acide hypophosphorique, d’une petite quantité d’hydrogène phosphoré et de phosphore libre. La présence de ce dernier est démontrée par la phosphorescence nocturne de l’haleinc chez les trempeurs, les metteurs en boîtes, etc.

Ces analyses ont été faites par M . Paul Thénard et par Dupasquier, de Lyon. Notons, en passant, que Dupasquier expérimentait dans une fabrique de phosphore et a obtenu des résultats identiques à ceux des fabriques d’allumettes chimiques. Nous aurons à revenir sur ce fait très important.

Or, sous l’influence de ces vapeurs, au moins quarante et un ouvriers, depuis douze ans, ont été frappés de nécrose des maxillaires, à Paris (1); des faits analogues se sont produits

(1) Comme le nombre des ouvriers occupés à la fabrication des allumettes est de 1500, que les deux tiers (nous devrions dire lesjrois quarts), soit 1000, ne fréquentent pas les ateliers de trempe et de mise en boîtes, il reste 500 ouvriers exposés. Zil malades sur 500 ouvriers, c’est 1 malade sur 12,5. Ce chiffre est effrayant; nous le croyons un peu trop élevé, il y a probablement plus de 500 ouvriers exposés.

dans toutes les fabriques d’allumettes connues. Il est donc impossible aujourd’hui de nier le fait en lui-même. De plus, nos recherches bibliographiques nous permettent d’affirmer que ces nécroses produites sous l’influence des vapeurs phosphorées représentent plus des trois quarts des faits de nécrose des mâchoires. On ne saurait, sans choquer les notions du plus simple bon sens, attribuer à une simple coïncidence des cas aussi nombreux.

Établissons donc cet axiome : que le séjour dans les ateliers de trempe et de mise en boîtes cause la mortification des os de la face.

Les contradicteurs n’ont cependant pas manqué. En 1846, Dupasquier entreprenait à Lyon une enquête scientifique et industrielle dans la fabrique de phosphore de MM. Coignet, à la Guillotière, et dans une fabrique d’allumettes chimiques. Il constatait que les émanations étaient les mêmes de part et d’autre, que les ouvriers de M. Coignet absorbaient manifestement du phosphore, puisque plusieurs d’entre eux avaient des éructations lumineuses dans l’obscurité, et cependant, depuis huit ans que la fabrique était en pleine activité, on n’avait observé aucun cas de maladie sérieuse parmi les ouvriers. Aussi Dupasquier, ne pouvant nier les faits remarqués dans les fabriques de Paris, accusait-il l’arsenic contenu dans le phosphore de causer tous les accidents.

11 a été démontré, depuis, que l’arsenic ne donne heu à aucune affection analogue à celle qui nous occupe, et que, d’ailleurs, le phosphore qu’on emploie actuellement n’en contient pas.

Pour ce qui a rapport aux fabriques d’allumettes chimiques de Lyon, le temps a infirmé les conclusions du travail qui vient d’être cité, puisque aujourd’hui (1856) douze cas de nécrose phosphorée se sont produits dans ces fabriques et ont été ob-

serves par M. Humbert, dans différents services des hôpitaux de Lyon. (MM. Barrier, Pétrequin.)

Mais dans les fabriques de phosphore, l’innocuité est restée la même. MM. Goignet préparent en grand cette substance depuis près de vingt ans. Ils en fournissent au commerce soixante à quatre-vingt mille kilogrammes par an, et en 1857 comme en 1846, on peut affirmer que cette industrie n’est cause d’aucun trouble de santé pour les ouvriers.

D’où vient donc cette singulière différence dans deux fabrications si semblables à plusieurs points de vue. On ne peut en trouver la raison que dans quelques détails techniques relatifs à la préparation du phosphore.

Je ne puis mieux faire que de citer ici textuellement les paroles de M. Glénard, rapporteur de la Commission lyonnaise, sur ce sujet : « Tandis que les ouvriers des fabriques d’allu- » mettes, accumulés dans une pièce souvent étroite et mal aérée, » absorbent constamment, presque sans bouger, un air infect, » les ouvriers des fabriques de phosphore se meuvent à leur » aise dans de vastes ateliers largement ouverts l’été, et très » imparfaitement clos l’hiver, dans lesquels l’air est constam- » ment renouvelé, grâce à la puissante ventilation opérée par » d’énormes foyers incandescents; en outre, ces ouvriers qui » n’ont qu’à entretenir le feu ou à surveiller les récipients où se » condense le phosphore, ne sont pas constamment attachés à » leurs fourneaux. Quand ils ont garni le foyer de charbon et » les récipients d’eau, ils peuvent se reposer quelques instants; » ils sortent alors et respirent l’air extérieur. On voit que les » conditions dans lesquelles vivent ces ouvriers sont tout à fait » différentes de celles des individus appartenant aux fabriques » d’allumettes. Cependant les mouleurs de phosphore parais- » sent, au premier abord, pouvoir être assimilés aux trempeurs » d’allumettes. Passant leur journée assis dans une pièce hu-

» mide, sombre, au milieu de masses de phosphore, on s’étonne » que leur sanlé n’éprouve pas de sérieuses atteintes. Mais on » doit faire observer que le phosphore , moulé en cylindres » épais, n’est pas au contact de l’air, qu’il est soigneusement » immergé dans l’eau, tandis que dans l’atelier du trempeur, le » phosphore infiniment divisé dans la pâte est exposé sur une » grande surface à l’air, que les vapeurs qui s’exhalent dans » ces deux cas ne doivent pas être de même nature, de même » composition, et par conséquent ne peuvent avoir les mêmes » effets sur l’organisme. »

Ainsi certaines différences dans la nature des émanations, de nombreuses différences dans l’hygiène des fabriques peuvent, jusqu’à un certain point, nous expliquer les contradictions apparentes dont il vient d’être question.

Nous avons dit plus haut que plusieurs auteurs avaient nié les influences des vapeurs phosphorées. Nous n’y reviendrions pas, si quelques-uns d’entre eux n’en avaient tiré des conclusions dangereuses en inspirant une fausse sécurité.

Ebel, s’appuyant sur son observation personnelle et sur quelques idées émises par Jungken, attribue à la carie dentaire ou à un vice rhumatismal les nécroses des maxillaires; et d’ailleurs, depuis six ans qu’existe la fabrique de Darmstadt, il n’en a observé aucun cas. Il indique la nécessité d’une bonne ventilation, et regarde comme complètement inutile toute autre mesure préventive.

Remarquons qu’Ebel écrivait en 1852, six ans après la fondation de la fabrique de Darmstadt ; il a bien pu être dans le même cas que Dupasquier, car je trouve dans la Gazelle hebdomadaire de 1856 une lettre de M. Kuchler, de Darmstadt, lettre dans laquelle ce chirurgien annonce qu’il vient de faire la résection du maxillaire supérieur, par un nouveau procédé, sur une jeune fille qui avait une nécrose de cet os après avoir

| travaillé dans une fabrique d’allumettes chimiques. Ne serait-ce ! pas, par hasard, une de ces ouvrières qu’Ebel déclare si bien portante en 1852? Il suffit de poser cette question.

Palhogénie. — Nous touchons à un point de la plus haute ! importance. Les nécroses de certains os de la face doivent-elles être considérées comme la manifestation élective d’une intoxi- | cation générale, ou bien, sont-elles le résultat d’une action toute locale des vapeurs phosphorées?

Lorinser, dans son premier travail, avait admis une intoxication générale , et secondairement une influence directe des vapeurs phosphorées sur les muqueuses nasale et buccale. Les sujets qu’il avait observés étaient, pour la plupart, phthisiques ou scrofuleux, ils avaient éprouvé de nombreux accidents du ; côté des organes digestifs et respiratoires avant de se présenter à l’hôpital. Enfin, dans un cas, la nécrose, dit-il, a débuté à l’apophyse malaire, le pus s’est fait jour à travers la peau de la joue, tandis que la muqueuse et les dents sont encore complètement intactes aussi bien que les bords alvéolaires.

On comprend toute l’importance de ce fait, et quoi qu’on ait dit depuis, il faut nécessairement en tenir compte.

M. Strohl, qui ignorait le travail de Lorinser, et qui avait affaire à des malades se trouvant dans de beaucoup meilleures conditions de santé générale, M. Strohl déclarait que la nécrose des maxillaires était une affection purement locale, et il essayait d’en donner l’explication.

L’acide hypophosphorique se dissout dans la salive, et passe ainsi à l’état d’acide phosphorique ; de plus, ce dernier acide se produit par la combustion rapide du phosphore, et on a vu plus haut qu’une certaine quantité de mastic brûle presque constamment sur les bords de la plaque, et que l’inflammation d’une ou de plusieurs presses déjà trempées est un fait des plus fréquents.

L’acide phosphorique exerce une action énergique. Dissous dans la salive, il s’infiltre entre les dents, séjourne sur les gencives, et pénètre jusqu’au périoste alvéolo-dentaire. Delà, carie des dents, ramollissement des gencives, etc. Mais M. Strohl éprouve de l’embarras pour expliquer comment cette action ne s’exerce pas aussi sur les muqueuses nasale, linguale, bronchique. Il invoque la nature intime des tissus, le séjour moins prolongé des liquides sur ces muqueuses, enfin la viscosité du mucus bronchique.

Ces difficultés d’explication portèrent les observateurs à chercher une autre voie à l’influence délétère des vapeurs phosphorées.

M. Th. Roussel, remarquant que tous les malades soumis à son observation avaient des dents cariées, pensa que les vapeurs s’introduisant dans les excavations anormales, pénétraient ainsi jusqu’à la pulpe de la dent, et agissaient alors sur le périoste alvéolaire. •

Ces idées furent acceptées par Geist, et eurent bientôt cours > dans la science. Tout récemment encore elles ont été émises par M. Broca dans un travail destiné à paraître dans la Cyclopedia of Surgery, de M. Costello.

C’est en désespoir de cause qu’on s’est rattaché à cette explication ; aussi des faits contradictoires n’ont-ils pas tardé à se produire.

Mayer affirme que « l’influence des vapeurs phosphorées ne semble pas autant agir immédiatement sur les dents cariées que médiatement par les gencives, et de là par le périoste. » Ses recherches portent sur quatre fabriques qui fonctionnent depuis treize ans, et qui ont employé plus de 1200 ouvriers. Les dents cariées ne manquaient pas, dit-il, et cependant on n’a remarqué que trois cas de nécrose.

Le chef de l’une des fabriques a plusieurs dents gâtées, il en

souffre assez souvent; et, quoiqu’il prépare lui-même chaque semaine un ou deux quintaux de mastic, il n’a jusqu’ici ressenti aucune atteinte de la nécrose.

Mais ce sont là des faits négatifs, qui par eux-mêmes ne sauraient entraîner la conviction. M. J. -B. Harrisson rapporte cinq observations dans lesquelles il insiste sur l’intégrité des dents j au début des accidents. Ces observations ne sont pas recueillies | avec toute la rigueur désirable ; cependant comme l’auteur es i très explicite sur ce point, il faut en tenir compte.

I! Nous avons dû essayer de nous former une opinion à ce sujet,

et après avoir scrupuleusement examiné les arguments produits de part et d’autre, nous avons cherché des faits démonstratifs. Au milieu d’un certain nombre d’entre eux où l’état des dents est vaguement indiqué, nous en avons trouvé quatre qui nous paraissent concluants.

Remarquons de plus que dans une collection de séquestres, qui m’a été remise par M. Lailler, collection qui renferme toutes les dents, toutes les esquilles, les séquestres enlevés par lui, on trouve la grande majorité des dents parfaitement saines, plusieurs d’entre elles sont encore appenduesà leurs séquestres, Passons aux faits.

On pourra lire dans le chapitre consacré au traitement, une remarquable observation de Blandin (pag. 82), où il est dit : à peine la malade avait-elle quitté la fabrique depuis un mois, que des tumeurs profondes et douloureuses se développaient sous le menton, et le long du maxillaire inférieur. Ces tumeurs prenaient une forme chronique et cessaient de provoquer de la douleur. Au bout de six mois elles s’ouvrirent spontanément. . . . Quelques jours après, les dents incisives tombèrent sans aucune douleur, et dans l’espace d’un mois toutes les dénis de la mâchoire inférieure se détachèrent de la même manière.

Voici une observation, sur laquelle M. Lailler a fixé mon

attention, en m’affirmant qu’aucune dent n’était cariée à l’apparition des accidents.

La nommée Cordonnier, Clarisse, âgée de dix-huit ans, d’un tempérament lymphatique, travaille depuis trois ans dans une fabrique d’allumettes chimiques. La première année, elle garnissait les presses; les deux suivantes, elle les dégarnissait. Dans le cours de sa seconde année de travail , elle a commencé à ressentir quelques douleurs dans la première petite molaire supérieure droite. Malgré l'existence des altérations que nous allons signaler, altérations qui siègent dans la cavité buccale, la malade ne s’en plaint pas ; elle est entrée à l’hôpital Saint-Antoine pour se faire traiter d’un œdème de la jambe gauche.

Voici l’état dans lequel nous la trouvons au moment de son arrivée (fin de mai 1851) :

La gencive supérieure est très gonflée, fongueuse, lardacée, sillonnée d’arborisations vasculaires très prononcées. En comprimant les gencives avec le doigt, on fait suinter du pus entre le collet des dents et la face interne de la membrane fibro- muqueuse. Les fongosités de la gencive supérieure augmentent notablement dans les deux premières semaines du séjour de la malade à l'hôpital, et, le 1er juin, on s'aperçoit que cette gencive présente des bourgeons assez volumineux. Il est encore survenu du gonflement à la gencive inférieure, au niveau des incisives et de la canine droites; on y voit un point blanc qui indique une ouverture fistuleuse prochaine. Les dents sont intactes dans les deux mâchoires ; seulement dans la supérieure elles commencent à avoir une légère mobilité. En ce moment, la malade no souffre nullement des dents ni des gencives.

L’œdème de la jambe gauche s’est dissipé ; il était causé par une phlébite de la veine saphène interne qui s’est terminée par la guérison . et la malade peut sortir de l’hôpital le 2 juin.

Le 17 juillet suivant, elle y rentre pour une fièvre muqueuse. L’état de la bouche est à peu près le même, si ce n’est que l’incisive médiane supérieure droite est devenue mobile. Les fongosités des gencives ne se sont pas étendues du côté de la voûte palatine.

Le 11 octobre 1851, on constate une amélioration très notable dans l’état des maxillaires. L’incisive ébranlée s’est raffermie, et le doigt ne peut plus lui imprimer des mouvements comme autrefois. Il ne suinte plus de pus entre e collet des dents et les fongosités gingivales; celles-ci, quoique très manifestes encore, se sont notablement affaissées. Au reste, celte jeune fille, déjà guérie depuis un certain temps de sa fièvre muqueuse, n’est pas retournée ravailler à la fabrique d’allumettes chimiques.

Le 30 novembre 1855, M. Lailler retrouve cette femme dans la fabrique de M. Ciclé, rue Plâtrière, aux Prés-Saint-Gervais, et peut constater de nouveau qu'aucune carie dentaire na été le point de départ du mal. Toutes les dents sont noirâtres, à cause sans doute de leur contact très prolongé avec les matières purulentes. Mais toutes les dents incisives, canines et petites molaires supérieures sont mobiles; le tissu fibro-muqueux gingival, fongueux, n’adhère plus au collet de la dent, et par la pression on fait sourdre un liquide purulent entre cette dernière et la gencive. La gencive inférieure est gonflée et fongueuse, mais à un degré bien moindre que la supérieure; elle adhère encore, du moins en partie, au collet des dents.

Cette jeune fille est encore exposée aux émanations phosphorées, puisqu’elle est metteuse en boîtes. ( Inédite , communiquée par M. Lailler.)

J’ai vu, dans le service de M. le professeur Denonvilliers, le malade Choltès, le fait est très caractéristique. Une molaire est gâtée et de ce côté que survient la nécrose, la dent est située en haut et â gauche, la maladie siège en bas et à droite, la dent que le malade a fait arracher au moment de ses premières souffrances, était parfaitement saine. Voici, du reste, l’observation rédigée d’après mes notes et celles que m’a remises M. Simon, interne du service.

Choltès Michel, âgé de vingt-huit ans, est entré à l’hôpital Saint-Louis, le 10 février 1857, salle Saint-Augustin, n° 24, dans le service de M. Denonvilliers. Il est atteint de nécrose du maxillaire inférieur du côté droit.

Cejeune homme chez lequel on ne peut reconnaître aucun antécédent de scrofules, travaille depuis plus de dix ans à la fabrication du mastic et au trempage des allumettes.

Il y a dix-huit mois, il éprouva un sifflement assez intense de l’oreille droite qui fut pour lui, d’après les errements reçus parmi les ouvriers, le signe précurseur du mal chimique. Au mois de septembre dernier, il éprouva de la douleur dans l’avant-dernière molaire inférieure droite et se la fit arracher. Cette dent était saine, ainsi que toutes les autres, à l’exception d’une molaire supérieure du côté gauche qui est cariée depuis plusieurs années et n’a jamais fait souffrir le malade.

Après l’avulsion de la dernière molaire, il y eut un gonflement assez considérable qui n’a jamais cessé depuis et qui s’est accon pigné d’assez vives douleurs. Au bout de deux mois, des fistules se sont établies sur cette tumeur et ont donné lieu à un abondant écoulement purulent.

âo

État actuel. — Ce qui frappe le plus à la première inspection du malade, c’est le gonflement considérable qui occupe surtout à droite la mâchoire inférieure. Cette tuméfaction dont les limites seraient difficiles à préciser a pour centre le corps du maxillaire et de là 'S’étend dans toutes les directions, du côté de la joue, sur la région massétérine et surtout sur la partie latérale droite du cou qui avoisine le plus l’os de la mâchoire. La peau qui recou\re ces parties tuméfiées est distendue et luisante. On observe à sa surface trois orifices dont l’un correspond à peu près à la partie moyenne du bord inférieur du maxillaire et dont les deux autres très rapprochés siègent près du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, à la limite inférieure de la région sushyoïdienne. Ces orifices d’inégale dimension, admettant facilement l’extrémité mousse du stylet, appartiennent à des trajets fistuleux creusés dans l’épaisseur des parties tuméfiées. Si on vient à comprimer ces dernières, on voit sortir par les ouvertures précédentes un liquide séro-purulent, d’une odeur fétide. Ce liquide s’écoule même spontanément, sans qu’il soit nécessaire d’établir une compression, et il sort avec une telle abondance que la chemise du malade en est souillée dans une certaine hauteur et tout à l’entour du cou. Les orifices dont il a été question plus haut présentent un rebord froncé et surmonté de bourgeons fongueux. Des deux qui avoisinent le sterno-mastoïdien, le plus antérieur résulte de l’ouverture d’un abcès qui siégeait à ce niveau. C’est le plus grand des trois, et de son pourtour se détache un pli formé par une portion des téguments du cou. Un stylet introduit parle trajet fistuleux antérieur conduit sur une portion d’os qu’il est facile de reconnaître à sa dureté. L’extrémité du stylet touche l’os à nu et remonte assez haut en suivant sa surface. La tumeur présente une consistance inégale ; elle résiste à la pression du doigt dans certains points et se laisse légèrement affaisser dans d’autres. C’est en comprimant les parties les moins dures qu’on fait sourdre du pus par les orifices fistuleux.

Le malade incline sa tête du côté affecté et ne peut que difficilement changer de position. Les mouvements de la mâchoire sont pénibles et très bornés ; le malade est réduit à prendre des aliments liquides. Le peu d’écartement des mâchoires rend très difficile l’exploration de la bouche. Cependant le doigt introduit dans la bouche rencontre la muqueuse buccale présentant une série de saillies et d’indurations dans le voisinage du corps du maxillaire, mais on ne sent pas l’os à nu.

L’haleine est d’une fétidité repoussante. Face plombée et bouffie, appétit, peu de sommeil. Il n’y a pas eu de réaction fébrile.

Depuis le jour de l’entrée du malade jusqu’au 7 avril, les choses ont peu changé ; le travail de séparation du séquestre marche avec une grande lenteur.

Le traitement a été uniquement expectant et a consisté en des applications émollientes. [Inédite.)

Enfin, M. Stohl dit très nettement dons sa troisième observation que des dents arrachées à sa malade étaient saines. Nous avons pensé qu’il était bon de reproduire ici ce fait.

Le 3 juillet j’eus occasion de voir la fille Linder, âgée de vingt-deux ans, petite, lymphatique, cheveux châtains ; elle avait toujours été bien portante, réglée à douze ans, peu abondamment. Elle travaillait comme journalière. A seize ans, elle est entrée dans une fabrique d’allumettes chimiques, où elle était employée à faire des paquets, mais dans la même chambre où l’on trempait les paquets dans la masse phosphorique. D’abord elle n éprouva rien, si ce n’est un rhume, qui à la fin ne la quittait plus. Après trois ans de séjour dans la fabrique, elle eut toute la figure enflée, et alors elle quitta son travail. Ce gonflement faisant peu à peu des progrès, la malade entra à l'hôpital où on lui arracha plusieurs dents saines ; au bout de trois semaines elle en sortit pour rentrer un mo's après. Après quelque temps de séjour, elle quitta l’établissement dans le même état. Plus tard il se forma au-dessous du rebord orbitaire inférieur gauche un abcès qui ne s’ouvrit que longtemps après et qui ne s’est cicatrisé qu’il y a un an. La cicatrice en est assez grande, solide, enfoncée et adhérente à l’os.

Etat actuel. — Tout le maxillaire supérieur est carié, à surface grise, rugueuse, anfractueuse, pas ramollie. Le rebord alvéolaire et la voûte palatine sont complètement dénués des parties molles : la gencive est tout à fait détachée de l’os à une hauteur de deux centimètres. La maladie comprend à gauche tout le maxillaire jusqu’au fond de la bouche, à droite jusqu’au milieu des grosses molaires. Tout ce grand fragment est mobile et ne tient plus que par quelques lambeaux de parties molles ; pas d’ouverture fistuleuse au dehors. J’ai engagé cette malade à entrer à l’hôpital. (Strohl, Obs. 3.)

En résumé, nous voyons que cette explication théorique qui indique la nécessité de dents cariées pour que les vapeurs phosphorées arrivent sur le périoste, tombe devant les faits. D’autre part, nous ne saurions admettre l’opinion de Lor iriser , qui a été énoncée plus haut, A savoir, que la nécrose des mâchoires est une manifestation ultime de ce qu’il appelle dyscrasie phosphorique. Nous nous appuyons, pour arriver à

ce jugement , sur les nombreuses observations, dont on trouvera quelques-unes dans le cours de ce travail, où la santé générale était bonne à l’apparition des accidents et où elle est restée telle, en dépit d’une cause débilitante aussi puissante qu’un intarissable foyer de suppuration.

On saisit facilement la difficulté qui se présente ici. Comment donc les vapeurs phospborées arrivent-elles au périoste, et pourquoi n’exercent-elles pas aussi bien leur action sur les os du nez, sur les sinus maxillaires, etc.?

Pour trancher ce point de pathogénie, MM. Geist et de Bibra entreprirent des expériences surles animaux.

Dans une première série, ils ont soumis des lapins à l’inhalation de vapeurs phospborées assez concentrées, pendant huit a douze jours. C’a été un véritable empoisonnement et n’a rien démontré.

N’obtenant rien de cette façon, ils ont soumis pendant deux mois les animaux aux vapeurs phosphorées moins concentrées. — Amaigrissement, suppuration de l’œil, tuberculisation pulmonaire. Rien du côté des os.

En face de ces résultats négatifs, sur le conseil de M. Heyfelder, ils ont arraché les dents et brisé les maxillaires avant de plonger les lapins dans l’atmosphère phosphorée.

Au bout de huit semaines, les animaux étaient morts; il y avait du pus au niveau de la fracture, le périoste était enflammé; sous le périoste, une nouvelle formation recouvrait les deux côtés de l’os dans une étendue de trois à quatre lignes. Cette production adhérait à l’os à ses extrémités, mais au milieu, on pouvait facilement la détacher. Les bords de la fracture n’étaient pas réunis et ne tenaient ensemblcque parla production nouvelle et le périoste. Les auteurs se demandent si cette nouvelle formation osseuse est un cal ou un osléophyle phosphoré (1).

(1) Pages 71 et 72.

Les conclusions de ces expériences nous paraissent milles. On expose des alvéoles saignantes, des cellules osseuses ouvertes, au contact de vapeurs aussi irritantes que celles du phosphore, la fracture ne se réunit pas, il y a de^ tentatives avortées de cal, des sécrétions périostalcs mal formées, et l’on voudrait établir une analogie quelconque entre ce fait et ce qui se passe chez les ouvriers des fabriques d’allumettes!

Nous ne savons si ces expériences trouveront quelque crédit chez nos lecteurs, mais, pour notre part, nous nous refusons à assimiler des gencives saines ou tout au moins intactes dans leur continuité, avec des gencives déchirées et des os fracturés.

^vant de formuler ce qu’on pourrait appeler une théorie, il est bon de faire une petite excursion sur le terrain de la physiologie normale.

En vertu de quelle force, de quel pouvoir, demanderonsnous, l’urine, qui exerce une action si délétère sur les tissus avec lesquels elle est accidentellement en contact, est-elle sans influence sur les parois de la vessie? Comment la bile ne transsude-t-elle pas à travers les parois de la vésicule? Comment le sac gastrique ne digère-t-il pas les parois de l’estomac?

Ces questions ne sont plus aujourd’hui des mystères, nous savons que la vessie est munie de glandes utriculaires destinées à la sécrétion du mucus, la vésicule biliaire n’en est pas dépourvue; il est, pour ainsi dire, inutile de rappeler le riche appareil, sécrétoire de l’estomac. Ajoutons à cela que ces surfaces muqueuses sont le siège d’une mue épithéliale constante.

Ces deux actes vitaux, sécrétion muqueuse, renouvellement et production incessante d’épithélium, nous donnent la clef de la résistance que certains de nos organes opposent à l’action délétère des liquides qui sont en contact avec eux. Ces notions sont, du reste, vulgaires aujourd’hui; M. Bérard y insistait d’une manière spéciale, dans ses cours de physiologie.

Qu’on veuille bien maintenant les appliquer aux muqueuses soumises à l’action des vapeurs phosphorées. Que se passe-t-il dans les fosses nasales, dans les bronches, à la voûte palatine surtout en^arrière, à la face inférieure de la langue ? Parlout de riches appareils glandulaires versent les produits sans cesse renouvelés de leurs sécrétions ; les bronches et les fosses nasales sont en outre le siège d’une abondante mue épithéliale, dont on trouve la preuve dans les crachats et le mucus nasal. Les conditions sont autres, mais arrivent au même but à la surface dorsale de la langue; en arrière, follicules et papilles caliciformes; en avant, épithélium épais et tellement caduc qu’il forme des masses, des plaques parfaitement appréciables à nos sens.

Donc, au point de vue physiologique, les différentes surfaces que nous venons d’indiquer sont parfaitement organisées pour lutter contre les influences morbifiques de la nature des vapeurs phosphorées.

11 n’en est plus de même des gencives. Fibreuses, dures, dépourvues de tout appareil de sécrétion muqueuse, elles sont particulièrement constituées en vue des résistances mécaniques auxquelles elles sont exposées; mais leur constitution anatomique ne les protège nullement contre les actions moléculaires que les liquides ou les gaz peuvent exercer à leur surface. La stomatite mercurielle est un exemple de cette action.

Si ces notions anatomiques et physiologiques sont exactes, nous comprendrons du même coup pourquoi les vapeurs de phosphore respectent la plupart des organes situés sur le trajet des voies respiratoires, et pourquoi elles agissent spécialement sur les gencives.

Pour résumer plus clairement notre pensée, nous dirons : ce ne sont pas les vapeurs phosphorées qui exercent une action élective sur les gencives ; ce sont ces organes eux-mêmes qui sont disposés de façon à en subir spécialement l’influence.

Cette théorie, comme on le voit, est voisine de celle de M. Strohl, mais tandis que cet auteur, n’ayant qu’un petit nombre de faits à sa disposition, hésite et assez mal à l’aise pour expliquer l’action élective sur les bords alvéolaires des mâchoires, nous en apportons ici la raison anatomique.

Nous ne nierons pas que s’il existe d’avance des dents cariées, celles-ci ne puissent favoriser l’action des vapeurs phosphorées ; bien au contraire, car on sait de reste que la carie dentaire contribue fréquemment à rendre les gencives rouges, saignantes et prédisposées à l’inflammation. Mais ce sera là une condition simplement accessoire.

Or, les gencives une fois atteintes, nous n’éprouvons aucune difficulté à comprendre la propagation de l’état morbide au périoste, car le tissu gingival est lui-même confondu avec le périoste sur le bord alvéolaire et se continue sans démarcation autour des dents avec le périoste alvéolo-dentaire. C’est dans ce dernier point que les vapeurs irritantes trouveront le plus facile passage.

Nous retrouverons plus tard, en étudiant les symptômes, les preuves cliniques de cette étiologie.

Nous nous bornons à ces considérations sur la pathogénie de la nécrose phosphorée, et nous passons à l’étude des prédispositions d’âge, de sexe, de tempérament, de l’un ou de l’autre maxillaire, etc.

Prédispositions , d'âge, de seœe, etc . — La solution de ces questions est une affaire de pure statistique, nous en avons donné les éléments dans le chapitre précédent.

L’âge moyen des malades observés en Allemagne est de 22 à 23 ans.

L’âge moyen des malades qui figurent dans notre tableau est

30 ans.

Est-il possible de tirer une^conclusion de ces deux faits?

Nous ne le pensons pas. Nous trouvons parmi nos malades des enfants de 7 à 8 ans et des hommes de 50 ans. Donc la nécrose des mâchoires peut se produire à tout âge, car il est rare que les ouvriers travaillent pendant toute leur vie à une fabrication qu’ils savent très bien être dangereuse. Cependant cet âge de 22 à 23 ans indiqué par les Allemands, paraît être significatif. Il n’en est rien. 11 suffit de savoir que les fabriques de Vienne, de Nuremberg, de Darmstadt, etc., recrutent leurs ouvriers parmi les enfants et les jeunes filles, qui réclament un salaire moins élevé que les adultes.

Les mêmes remarques sont applicables au sexe des malades. En Allemagne on trouve 5 hommes sur 53 malades, tandis qu’en France où le travail de la trempe et la préparation des mastics sont presque exclusivement faits par des hommes, nous trouvons 35 hommes et 36 femmes, c’est-à-dire le partage le plus égal possible. Remarquons que nous n’avons pas choisi les faits, mais que nous avons pris tous ceux dont nous avons pu trouver l’indication. Ainsi, nulle conséquence à tirer du sexe des ouvriers, les deux sont exposés et exposés au même degré (1).

Les premiers observateurs avaient été frappés de l’aspect de mauvaise santé, de débilité des ouvriers atteints de nécrose des mâchoires, et ils avaient pensé que les sujets scrofuleux, les constitutions appauvries étaient particulièrement sujettes à contracter le mal chimique. Lorinser était très affirmatif sur ce point. Ebel, Jungken qui nient toute influence spécifique du

(1) Le rédacteur du Dublin Quart, Journal , à la fin de l’article de M. Harrisson, remarque qu’en Angleterre , comme en Allemagne, le nombre des femmes malades est plus considérable que celui des hommes. 11 en donne une raison plaisante que j’ai cru devoir citer en note: Les femmes, dit-il, sous prétexte de propreté, se nettoient les dents avec des épingles, et font souvent saigner leurs gencives.

phosphore, devaient naturellement chercher une explication de ce côté. Mais les faits invoqués par ces deux auteurs n’ont véritablement aucune valeur.

On ne saurait nier qu’en général l’état de santé des ouvriers ne soit assez mauvais par suite des causes qui ont été indiquées plus haut. Cependant, les sujets les mieux portants ont pu être frappés, et ce n’est pas un fait rare. En voici deux exemples que je cite, précisément parce que les deux malades n’étaient pas de simples ouvriers, et que leur condition sociale leur permettait de concilier les exigences de l’hygiène avec celles de leurs travaux.

M. Boulanger, qui était à Grenelle à la tête d’une fabrique assez importante, faisait lui-même la pâte, et travaillait depuis une quinzaine d’années. Il y a quatre ans , ébranlement de deux dents molaires de la mâchoire inférieure à droite, extraction de ces dents; formation d’abcès consécutive, suppuration intarissable. Apparition sur la joue d’un gonflement qui gagne une partie du cou ; ouverture de plusieurs abcès. Le malade qui était robuste perdit ses forces, maigrit, eut une santé de plus en plus chancelante pendant deux ans et demi, au bout desquels il succomba. Il n’est pas sorti de portions d’os par les orifices fistuleux pendant toute la durée de la maladie, le gonflement de la joue a toujours augmenté. Ce gonflement était porté à un degré tel, que le malade était devenu méconnaissable. Cet homme est mort à quarante-huit ans. (Mémoires de MM . Bricheteau , Boys de Loury et Chevallier.)

J. B..., âgé de quarante-cinq ans, principal aide de M. C..., qui a l’honneur d’avoir introduit en Angleterre le système de fabrication des allumettes chimiques, s’est livré à ce travail, sans interruption, depuis seize ou dix-sept ans; il est d’un tempérament sanguin, d’une diathèse pléthorique et goutteuse, et sujet à des excès alcooliques. Il fut pris de douleur et de gonflement de la mâchoire inférieure du côté gauche, au commencement du mois de juin 1849. Lorsqu'il vint me consulter pour la première fois, le gonflement remontait assez loin sur les côtés de la tête ; je trouvai l’os enflammé, épaissi, et extrêmement douloureux au toucher. En faisant un examen attentif de sa bouche, je trouvai les gencives rouges et spongieuses, séparées des dents, présentant un aspect assez semblable aux effets produits par le mercure, lorsqu’il a été donné en quantité suffisante pour amener la salivation ; mais l’ulcération marginale n’était pas aussi distinctement marquée. Les dents du côté malade étaient ébranlées, y compris deux des incisives; elles étaient toutes

dans un état d’incurie complète, et incrustées de tartre ; l’haleine était d’une fétidité repoussante. La plupart des dents malades furent enlevées ; plusieurs furent facilement extraites avec les doigts. On ordonna un traitement antiphlogistique, des purgatifs salins, et l’application externe de cataplasmes et de fomentations. 11 resta sous ma direction jusqu’à la fin de ce mois, époque à laquelle il quitta ce pays pour se rendre à Londres, où il se confia bientôt aux soins de MM. Simon et Dixon à Saint-Thomas’s Hospital. J'ai appris de ces messieurs que depuis la maladie de l'os avait fait des progrès.

(M. Taylor, The Lancet.)

Voici une question plus importante et dont la solution est ignorée par beaucoup de chirurgiens. L’un des deux maxillaires est-il plus que l’autre prédisposé à la nécrose. Nos recherches nous permettent d’être très affirmatif à cet égard. Oui, l’une des deux mâchoires est plus souvent mortifiée que l’autre. La différence est peu considérable, mais comme elle est constante dans trois statistiques, nous la considérons comme parfaitement établie.

En effet, sur 51 cas rapportés par Geist et de Bibra, le maxillaire supérieur était malade 21 fois, l’inférieur 25 fois, les deux 5 fois.

Dans le résumé de Weiche, nous trouvons : maxillaire supérieur, 32 fois; maxillaire inférieur, 38 fois; les deux maxillaires, 10 fois.

De nos tableaux résulte que le maxillaire supérieur était nécrosé 21 fois, l’inférieur 30 fois, les deux 9 fois.

Ces chiffres n’ont pas besoin de commentaires. La prédominance du maxillaire inférieur est marquée. Nous ferons observer, en passant, que cette prédominance prête un nouvel appui â la théorie pathogénique que nous avons exposée.

Ce n’est qu’au bout d’un temps de séjour assez considérable dans les ateliers où s’exhalent les vapeurs phosphorées, que la maladie se manifeste. On peut se rappeler que cette circonstance

avait trompé Dupasquier, en lui faisant croire à une immunité qui n’a été que temporaire pour la ville de Lyon.

Chez les malades observés en Allemagne, il a fallu en moyenne près de cinq ans de travail avant l’apparition des premiers symptômes.

Ce temps a été plus considérable en France. Ce n’est guère qu’après sept à huit ans de fréquentation des ateliers que la périostite se révèle.

Ces chiffres sont des moyennes et n’excluent pas les termes extrêmes; c’est ainsi que des ouvriers ont pu résister pendant quinze, seize, dix-huit ans, avant d’éprouver aucune souffrance.

A côté de ces faits, on peut en noter de tout inverses, mais ils sont plus rares. Ainsi, la malade Chassarl, soignée par Blandin en 18Û8, n’avait travaillé que pendant cinq mois.

Mais voici un autre fait qu’il est essentiel de bien connaître : Un ouvrier quitte la fabrication des allumettes chimiques, sa santé n’a subi aucune atteinte, plusieurs mois, un an se passent; il éprouve de la douleur, du gonflement, etc. ; la périostite éclate et suit son cours.

On trouve dans le Brilish ancl Foreign Review , l’histoire d’un pauvre ouvrier qui avait quitté depuis dix-huit mois les ateliers de fabrication ; il vivait dans la malpropreté, et au bout de ce long espace de temps, ses vêtements et toute sa personne exhalaient encore une odeur phosphorique des mieux caractérisées.

La malade Salvisberg (n° 63) avait quitté le travail depuis trois mois quand elle commença à éprouver des douleurs; elle n’en eut pas moins une nécrose du maxillaire inférieur des deux côtés.

11 est probable que dans ces circonstances, la périostite existe déjà depuis un certain temps d’une manière pour ainsi dire latente, c’est-à-dire sans se révéler par des douleurs. En ellet, il

n’est pas absolument rare de voir la maladie débuter par des signes physiques qui ne permettent pas le moindre doute et qui ne s’accompagnent d’aucune souffrance.

En dernier lieu, nous citerons le cas suivant, emprunté au mémoire deM. Glénard, de Lyon. Cette observation est un peu laconique, mais parfaitement suffisante pour l’objet que nous nous proposons.

Laurent Raissant, âgé de trente-six ans, marié, travaille depuis douze ans à la fabrication des allumettes. D’abord simple ouvrier, il est devenu maître de fabrique. Pendant neuf ans., il a travaillé au trempage des allumettes. Il couchait dans la chambre où se faisait celle opération. S’étant aperçu que les émanations pliophorées le faisaient tousser, il a renoncé au trempage, a quitté les lieux où l’on trempe et s’est mis à découper les allumettes. Ce changement d’état ne l’a pas empêché de contracter une nécrose du maxillaire supérieur gauche qui a débuté un an après qu’il eut quitté le trempage. La maladie a suivi ses phases naturelles, et Raissant a pu sortir de l’hôpital en 1 854. Mais atteint d’une phthisie au deuxième degré, cet ouvrier est mort depuis.

Nous bornerons là les considérations relatives à l’étiologie et à la pathogénie de la nécrose causée par le phosphore. Nous pensons , du reste, avoir touché à toutes les questions qui s’v rattachent, et notre désir est d’avoir porté quelque lumière dans ces sujets obscurs, très discutés et très discutables.