ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

La nécrose phosphorée siège exclusivement sur certains os, placés sur le trajet des voies digestives et respiratoires. Ces os sont les deux maxillaires, l’os malaire, les os palatins, les cornets, le vomer; on l’a vue atteindre, par voie de propagation, le frontal, (Heyfelder, Maisonneuve,) le sphénoïde (Bigelow), le temporal (Hervieux).

Nous avons indiqué dans le précédent chapitre les raisons de

/il

cette localisation ; il nous reste à dire ici que le siège primitif est toujours le bord alvéolaire de l’un ou de l’autre maxillaire. Lorinser a cependant indiqué un fait, que nous avons déjà mentionné, dans lequel il s’était formé une fistule au niveau de l’os malaire, alors que les gencives et le bord alvéolaire ne présentaient aucun état pathologique. Nous ne voulons pas nier ce fait, mais il échappe à la discussion, à cause de l’absence complète d’autres détails.

En tout cas, il est exceptionnel et ne peut par conséquent infirmer une règle aussi générale que celle qui vient d’être énoncée.

Ce n’est que consécutivement, lorsque la maladie a une durée considérable, que les différents os de la face et de la base du crâne que nous avons dits sont frappés par la nécrose.

Il est important d’établir cette distinction. En effet, tandis que les nécroses simples sont limitées à une portion d’os ou à un os, il y a dans la nécrose phosphorée une tendance à la propagation, qui est très remarquable et qui constitue un caractère clinique de la plus grande valeur.

Étudions maintenant les séquestres de nécrose phosphorée. Cette partie de notre travail a été singulièrement facilitée par l’examen minutieux de la collection que M. Lailler a bien voulu mettre à notre disposition.

Dans l’état actuel de la science, cette description est difficile en présence des opinions contradictoires émises sur ce sujet, sous l’empire de préoccupations théoriques. Nous devons donc faire abstraction de ces données antérieures pour le moment, et décrire ce que nous avons directement observé.

Si on examine l’os sain qui confine au séquestre, il est facile de reconnaître dans toute la partie qui est en rapport avec ce dernier les traces les plus évidentes d’un travail inflammatoire : agrandissement dans tous les sens des canalicules vasculaires

de l’os, etc. Cet aspect pathologique est peu étendu, et ne présente ici rien de particulier. C’est le vestige de l’effort éliminatoire qui se produit dans toutes les nécroses.

Les séquestres, considérés en eux-mêmes, présentent d’assez grandes variétés d’aspect, mais sur tous on peut reconnaître deux caractères capitaux : 1° Sur toute la surface du séquestre ou sur quelques-uns de ses points seulement, on remarque un très notable élargissement des canalieules vasculaires, qui donne à la surface de l’os un aspect poreux très évident. Cet état, que nous n’hésitons pas à attribuer à l’ostéite dont le séquestre, a été atteint à une certaine époque, diffère d’autres porosités beaucoup plus grossières et plus irrégulières, qui elles, sont la conséquence du séjour prolongé du séquestre au milieu du pus. 2° En d’autres points des séquestres, on voit une matière osseuse surajoutée, disposée en couche plus ou moins épaisse, mais n’excédant jamais 1 à 2 millimètres; cette substance, examinée à la loupe, ressemble exactement à une éponge fine. C’est cette production que les auteurs allemands nomment ostéophyte phosphorique, nouvel os, et que quelques-uns d’entre eux, Geistpar exemple, considèrent comme spécifique. Nous aurons à revenir sur ce point.

Outre ces deux caractères qui dominent tous les autres, on peut observer certaines dispositions assez fréquentes. Quand le séquestre a été longtemps retenu dans son foyer purulent, on trouve parfois en quelques points de sa surface des concrétions salines, blanchâtres, dures, uniquement formées de sels calcaires et non de substance osseuse. 11 nous a semblé que ces dépôts salins avaient pour siège spécial les parties de séquestre qui étaient restées longtemps à nu dans l’intérieur de la cavité buccale.

Nous avons en ce moment sous les yeux un séquestre de maxillaire inférieur qui présente les deux caractères que nous

indiquions plus haut, et de plus une particularité qui a fixé noire attention. C’est une portion de la face interné de l’os, qui constitue, séparément dans le grand séquestre, un séquestre de nécrose ordinaire, c'est-à-dire sans aucune modification de l'aspect habituel de l’os, à bords déchiquetés; mais à surface parfaitement blanche, lisse et normale.

Cette disposition toute spéciale, et qui existe dans ce cas sur un point limité, peut, dans certaines circonstances assez rares, se rencontrer sur toute la surface du séquestre. C’est lorsque l’affection a eu une marche aiguë, rapide, qu’il en est ainsi. Le périoste se mortifie sous l’influence d’une violente inflammation qui arrête du même coup le travail ostéoplastique à la surface du séquestre, et le travail phlegmasique dans son épaisseur.

Cette ostéite que nous venons d’indiquer, n’est pas admise I par la plupart des auteurs; préoccupés surtout du rôle du pé- I rioste dans la nécrose phosphorée et de la chute des séquestres, ils n’ont pas été frappés de l’existence du travail inflammatoire I dont l’os éliminé est le siège, travail inflammatoire qui n’est pas de longue durée, mais qui nous paraît incontestablement démontré par l’étude d’une trentaine de séquestres qui sert de i base à notre description.

Remarquons cependant que Wirchow signale, sur une pièce qu’il a examinée et dont on trouvera plus bas la description, des érosions de la surface de l’os qui résultaient de la résorption de la couche corticale.

Avant de passer outre et d’étudier plus à fond cette substance osseuse nouvelle, qui a été si scrupuleusement analysée par les auteurs allemands, nous ferons observer que des différences assez tranchées existent entre les séquestres résultant de la nécrose par le phosphore, et ceux des nécroses simples.

Nous avons examiné un séquestre comprenant la moitié droite du maxillaire inférieur, que M. Maisonneuve enleva a un

mécanicien qui n’avait jamais été exposé aux émanations phosphorées ; cette nécrose était consécutive à une contusion violente. Outre des caractères cliniques très tranchés, comme la conservalion des dents, l’intégrité des gencives, la tendance du séquestre à se porter à l’extérieur; outre ces caractères, on peut remarquer que ce séquestre érodé, anfractueux au niveau de ses limites, est au contraire parfaitement lisse, et rappelle l’aspect normal du tissu osseux dans ses surfaces libres. D’autre part, il est impossible d’y découvrir la moindre trace de formations osseuses périostales et d’ostéite superficielle. En un mot, c’est un séquestre comme tous ceux que nous connaissons à la suite des nécroses non spécifiques (1).

Cependant la distinction que nous cherchons à établir n’est pas acceptée par tous les observateurs. Ainsi Mayer écrivait en 1851 : « Cette formation osseuse nouvelle n’a rien de spécial ; elle se voit dans toules les destructions osseuses nouvelles où le périoste a été conservé intact. »

Sans doute les régénérations osseuses par le périoste sont un fait trop bien établi pour qu’il vienne à la pensée d’en contester l’existence; mais autre chose est une formation osseuse qui se superpose à un os en revêtant tous ses caractères comme dans les périostoses, ou se substitue à un séquestre en le repoussant vers l’intérieur ; autre chose est la production de cette éponge osseuse, formation avortée qui se dépose par masses irrégulières, et tombe avec le séquestre. Le travail pathologique est de même nature dans l’un et l’autre cas; mais le résultat est différent, et cela nous suffit pour établir un caractère distinctif.

Revenons à l’ostéophyte. Nous avons dit que les auteurs allemands avaient étudié sa substance d’une manière toute spéciale. Il était, en effet, indiqué de rechercher si l’on ne trouverait pas

(1) Moniteur des hôpitaux, 185/ï, p. 1207.

du phosphore en nature dans cette formation nouvelle, ou si ce corps ne contribuerait pas a une génération beaucoup plus riche de sels phosphatiques.

Les premiers essais furent faits par M. de Bibra sur le maxillaire qu’Heyfelder avait enlevé à la malade Rumpler, dont nous donnerons l’observation.

Les résultats des analyses chimiques furent peu satisfaisants; on trouvait dans la production nouvelle moins de phosphate de chaux, un très-léger excès de phosphate de magnésie, et une notable augmentation de graisse, en somme une prédominance marquée de matière organique. Du reste, et pour plus de simplicité, voici les chiffres de cette analyse :

Phosphate acide de chaux. .

Os normal du séquestre.

Formation osseuse nouvelle.

Acide carbonique

Phosphate acide de magnésie.

Sels solubles

Substance cartilagineuse . . .

Graisse

Substance organique

— inorganique. . . .

M. de Bibra fait observer que ces résultats sont analogues à ceux qu’on obtient dans toutes les formations pathologiques récentes de substance osseuse, et, de plus, que l’excès de graisse dans l’ostéophyte semble indiquer un commencement de carie.

Un autre maxillaire enlevé par M. Diez, de Nuremberg, fut soumis au même procédé d’analyse, et donna des résultats semblables; il y a bien une légère variation dans les chiffres, mais elle est trop peu prononcée pour modifier les conclusions; en sorte que le fait le plus saillant de ces deux analyses est l’aug-

mentation relative de matière organique, ou, ce qui revient exactement au même, la diminution relative des sels terreux.

Le même expérimentateur, M. deBibra, a examiné au microscope des coupes minces de concrétions périostales prises sur les deux maxillaires enlevés par MM. Diez et Heyfelder. On pouvait distinguer des corpuscules osseux et des canalicules médullaires. Ces derniers sont moins nombreux et plus larges; ces corpuscules sont moins bien limités que dans l’état normal; ils sont plus petits, plus arrondis; enfin la substance fondamentale de l’os est plus transparente.

Nous avons tenu à nous assurer par nous-même de la structure de ces plaques d’ostéophyte , et nous nous sommes convaincu de la réalité de la description précédente. Nous y ajouterons que les canaux de Havers sont agrandis, plus nombreux et flexueux, et que nous avons été surtout frappé du petit volume des corpuscules osseux.

Comme on le voit, ces analyses histologiques mènent aux mêmes conclusions que les analyses chimiques, et des unes et des autres le résultat pouvait être prévu d’avance, à savoir que les concrétions périostales sont des formations osseuses incomplètes et frappées de mort avant leur entier développement.

Nous placerons ici l’observation d’Heyfelder, qui avait donné lieu à ces diverses analyses. L’examen de la pièce anatomique était incomplet dans îes Archives (4e série, t. IX, p. 204); nous avons dû le prendre dans le journal allemand, où avait été faite la première publication .

Le 7 juin 1 843, Margarèthe Rumpler, âgée de vingt-un ans, se rendit à la clinique chirurgicale d’Erlangen pour se faire traiter d’une maladie de la mâchoire inférieure. Pendant plusieurs années elle avait exercé dans une fabrique d’allumettes la surveillance sur des ouvrières occupées à imbiber les allumettes de phosphore et à les sécher. Attaquée d’abord aux dents d'une douleur atroce, qui se communiqua plus tard à la mâchoire inférieure, elle s’était fait ôter plusieurs dents devenues vacillantes.

A son entrée à la clinique, elle se présente avec le côté gauche de la face gonflé, et miné par un pus sanieux et fétide : il y existait plusieurs clapiers par lesquels on touchait l’os maxillaire inférieur entièrement dénudé de parties molles. Les dents n’existaient plus, et les alvéoles n'étaient plus recouvertes des gencives Le pus qui sortait des clapiers était sanieux et fétide, la salivation fort augmentée, l’appétit faible, la digestion gênée, le pouls | accéléré, le teint d’un jaune paille.

A l’âge de dix-huit ans, elle avait souffert d’affections rhumatismales, mais jamais elle n’avait eu de maladie scrofuleuse ou syphilitique ; elle avait été toujours bien réglée.

Le 9 juin, je fis l’ablation de la moitié malade de l’os maxillaire dans l’article. La guérison marcha si vite, que l’opérée sortit le 22 juin de l’hôpital. Immédiatement après, elle retourna à son ancienne occupation, c’est-à-dire à la surveillance des ouvrières de fabrique chargées de sécher les allumettes imbibées de phosphore ; mais elle n’y resta que peu de temps, car au mois de mars 1 844, elle nous revint dans un état vraiment déplorable; non-seulement l’autre moitié de la mâchoire, mais aussi l’os maxillaire supérieur du côté droit, étaient atteints du mal pour lequel cette fille nous avait demandé du secours neuf mois auparavant.

C’est au mois de janvier qu’elle s’aperçut des premiers symptômes de sa nouvelle maladie; malgré cela elle continua à vaquer à ses occupations jusqu’au 1 3 mars ; à cette époque elle se trouva tellement affectée qu’elle ne put plus se tenir debout ni travailler. Nous la gardâmes a l’hôpital pendant, deux mois, et nous lui administrâmes des bains et des cataplasmes ; elle prit aussi de l’iodure de potassium, et plus tard de l’huile de foie de morue, mais tout cela sans le moindre succès. Ne voulant pas se soumettre à une nouvelle opération pour l’ablation de l’autre moitié de la mandibule et de l'os maxillaire supérieur, elle préféra retourner chez elle, où elle mourut.

A l’ouverture du cadavre, on trouva des excavations tuberculeuses dans les deux poumons ; les os maxillaires et l’os frontal dans un état de nécrose.

Description de la pièce. — Le fragment de la mâchoire inférieure, enlevé par moi à la nommée Rumpler, présente plusieurs altérations dignes de remarque. La partie alvéolaire de cet os est complètement nécrosée a partir du trait de scie qui correspond exactement à la partie moyenne de la mâchoire, jusqu’à la dernière molaire; dans la dernière alvéole se trouve une dent saine, mais qui ne s’est point encore développée hors de l’alvéole. La face externe de l’os est recouverte d’une couche épaisse de tissu osseux de nouvelle formation, depuis le trait de scie jusqu’à la limite des dents molaires. Des dents molaires à l’angle de la mâchoire se trouve aussi, sur la face externe dans ses deux tiers inférieurs, une couche épaisse d’une masse osseuse grisâtre et poreuse qui paraît être également de nouvelle formation,

mais avoir été soumise aussi à l’action de la carie ; avant l’opération, le stylet était déjà arrivé sur cette masse par l’ouverture fistuleuse externe.

A l’angle de la mâchoire toute la surface externe de l’os se soulève en une tumeur, de telle façon qu’une ligne de démarcation est en voie de s’établir. Perrière cette tumeur l’os est encore épaissi et présente beaucoup de trous vasculaires ; le bord inférieur présente les mêmes altérations que la face externe. Sur la face interne et sur la partie antérieure de la face externe se trouve le tissu osseux de nouvelle formation qui s’étend jusqu’au bord alvéolaire en formant d’élégantes végétations; à la surface externe il s’étend jusqu’au-dessus de l’angle, au niveau et derrière lequel l’os est également épaissi. Dans les deux substances que j'ai considérées comme de nouvelle formation, se trouvent des ouvertures de la grosseur d’un point à une lentille, et qui conduisent sur le maxillaire nécrosé. A d’autres places ces ouvertures ne sont qu’indiquées ou se terminent en cæcum, au moins ne conduisent-elles pas jusqu’au maxillaire.

La moitié droite delà mâchoire inférieure, enlevée par un autre chirurgien, est possédée par M. Ried, professeur particulier à notre Université, et chez lequel j’eus l’occasion de la voir.

Là aussi la partie alvéolaire est nécrosée, et toutes les dents manquent à l’exception des deux dernières molaires dont l’avant-dernière est parfaitement saine et bien développée hors de son alvéole, tandis que la dernière, également saine, n’est point encore sortie de son alvéole.

Toute la face externe de cet os, à l'exception du bord alvéolaire, du bord postérieur de la branche montante, des apophyses coronoïde et condylienne, est recouverte d’une couche épaisse d’une masse osseuse grisâtre et poreuse de nouvelle formation, qui recouvre aussi la base de la mâchoire et paraît avoir été soumise à la carie.

La face interne est également recouverte d’une masse osseuse de nouvelle formation, qui est moins épaisse que celle qui recouvre la face externe, plus blanche, non poreuse, et qui représente des végétations non altérées; elle s’étend aussi jusque vers le bord alvéolaire.

Sur la masse nouvelle qui recouvre la face externe et la base, se trouvent de petites ouvertures qui, en partie au moins, conduisent sur l’os nécrosé.

Tandis que dans ce cas les apophyses coronoïdes et les condyles ont été épargnés, et ne présentent aucune végétation, le professeur Diez est en possession d’une moitié de mâchoire inférieure enlevée par lui à une ouvrière de la fabrique d’allumettes de Nuremberg, pièce qui diffère de la mienne en ce que précisément l’apophyse coronoïde et le condyle sont recouverts d’une masse grisâtre poreuse épaisse, semblable à de la pierre ponce.

Geist a émis clans le livre qui lui est commun avec de Bibra, une théorie reproduite dans son mémoire de 1852, théorie fort singulière qui s’appuie sur des faits bien observés en général, mais qui est inacceptable dans ses moyens. La voici :

La maladie consiste dans une irritation intense et persistante du périoste. Il faut attribuer cette irritation aux propriétés oxydantes de V ozone qui se produit dans l'évaporation du phosphore , plutôt qu'aux acides du phosphore. Mais voici bien mieux : Les vaisseaux du périoste exercent une attraction sur les vapeurs phosphorées, car l’os normal contient du phosphore, et ces vapeurs phosphorées sont elles-mêmes employées à la formation des exsudats périostaux. Aussi, la nature a-t-elle une tendance marquée à se débarrasser de ce produit spécifique, hétérogène. La suppuration gagne l’ostéophyte dont la destruction est grandement favorisée par la quantité considérable d’acide phosphorique contenu clans le pus. En conséquence, Geist n’hésite pas à appeler cette destruction Phosphorsauerefaass , c’est-à-dire : rangement par l’acide phosphorique.

En résumé, c’est l’ozone qui détermine la périostite. Le périoste enflammé utilise d’abord l’acide phosphorique pour en faire de la substance osseuse ; puis bientôt cet acide phosphorique en excès détruit l’œuvre qu’il avait édifiée.

Cette théorie peu connue en France, trouvera-t-elle beaucoup de partisans? Nous l’ignorons, mais nous ne rougirons pas d’avouer modestement que nous ne sommes pas à sa hauteur, et que ne le comprenant pas, nous ne saurions l’accepter.

Et d’ailleurs, s’il faut la combattre avec des arguments, nous en trouverons, et dans le livre de Geist lui-même. — En effet, la théorie qu’on vient de lire a pour but d’établir que ce qu caractérise la nécrose phosphorée, c’est la tendance primordiale du périoste à sécréter de la substance osseuse nouvelle. Or, dans un cas que l’auteur signale lui-même à l’attention, il

n’existait sur le maxillaire supérieur aucune trace de réparation osseuse. Et qu’on ne croie pas ce fait unique; nous avons dit plus haut que lorsque l’affection a eu une marche rapide, on ne trouve pas de dépôts osseux à la surface des séquestres, et disant cela, nous en avions des exemples sous les yeux.

Il faut reconnaître qu’à côté du cas dont nous venons de parler, Geist. en cite d’autres où il a vu des productions périostales de formation récente, sans qu’il y eût trace de nécrose dans les os atteints. Mais cela prouve simplement qu’il observait l’affection au début, dans sa première période, qu’elle suivait sa marche habituelle, essentiellement chronique, et que la périostite était modérée.

Si au point où nous en sommes, on veut bien se souvenir des caractères que nous avons assignés aux séquestres, si on tient compte de la discussion à laquelle nous nous sommes livrés contre la théorie de Geist, tout en acceptant les faits qui lui servent de base, il sera facile d’arriver à la conception nette des états pathologiques qui se succèdent dans l’évolution de la nécrose par le phosphore, à savoir : inflammation du périoste ayant une grande tendance à s’étaler sur une large surface, sécrétions périostales et ostéites simultanées, mortification de l’os consécutive à ce double état inflammatoire.

C’est là très nettement ce que Gerdy appelait fausse nécrose ou nécrose secondaire, nécrose consécutive à l’ostéo-périostite. Seulement ici, c’est dans le périoste et non dans l’os que l’affection débute.

La symptomatologie de la nécrose phosphorée prêtera un nouvel appui à cette manière d’envisager la succession des phénomènes.

Du reste, Neumann, Heyfelder, M. Strohl, presque tous les auteurs qui ont écrit sur la matière, sont d’accord à ce sujet. Lorinser pensait que l’affection débutait primitivement dans l’os,

mais nous avons suffisamment réfuté les idées de patliogénie émises par ce chirurgien, pour qu’il soit inutile d’y revenir ici.

INous n’aurons que peu de mots à dire de l’élimination des séquestres. Nous noterons qu’elle marche avec lenteur, que le séquestre, dans la grande majorité des cas, mais non toujours, a de la tendance à se porter à l’intérieur de la cavité buccale. Ce qui se conçoit parfaitement, car la périostite ayant presque toujours son maximum d’intensité sur le bord alvéolaire, des fistules s’établissent, l’os est mis à nu, le périoste se rétracte || sur les côtés, et dès lors le séquestre fait chaque jour une saillie plus considérable à l’intérieur de la bouche.

L’obstacle qui retient le plus longtemps le séquestre, c’est non son adhérence avec les parties molles, celles-ci se détruisent assez promptement, mais sa continuité avec des portions osseuses voisines, lorsque l’ostéite n’a pas encore détruit cette continuité.

Pour la mâchoire inférieure, il se produit parfois des obstacles d’un autre genre, ce sont des régénérations osseuses, dont nous allons nous occuper.

Un fait qui a été indiqué par tous les observateurs, c’est l’absence de régénération à la mâchoire supérieure. L’os malaire se reproduit en partie quand il a été détruit; mais le maxillaire ne jouit pas de ce bénéfice, ou bien on trouve des traînées fibreuses avec quelques rares incrustations osseuses ; ces revêtements étalés en membranes, offrent l’aspect d’une muqueuse dense, résistante, et peuvent jusqu’à un certain point remplacer la voûte palatine et le plancher de l’orbite lorsqu’il a été éliminé.

On a cherché la raison de cette absence du travail réparateur, et on a invoqué la faible vitalité du périoste qui recouvre des lames osseuses minces (Lorinser) ; la rapidité avec laquelle s'enflamme le tissu spongieux, rapidité qui empêche la formation du

nouvel os, (Geist). Ces motifs ne nous semblent pas valables surtout lorsque nous trouvons une raison beaucoup plus simple.

Dans la nécrose du maxillaire supérieur, lorsque les alvéoles sont mises à nu, le périoste se rétracte en haut du côté externe, et en arrière vers le voile du palais, puis si la nécrose se limite, c’est nécessairement en un point où il n’y a pas de périoste, parce qu’il n’y a pas de surface libre, c’est dans l’épaisseur même de l’os, et lorsque le séquestre vient à tomber, on trouve une membrane rouge, vasculaire, véritable membrane pyogénique qui a suppuré elle-même pendant un certain temps, et qui est inapte à reproduire l’os mortifié.

M. Lailler m’a remis une pièce provenant d’une autopsie qu’il a faite lui-même ; c’est un séquestre du maxillaire supérieur qui n’avait pas encore été enlevé, mais qui était mobile et sur le point de se détacher; il comprenait la moitié de la hauteur de l’os et était séparé de la partie saine par cette membrane d’aspect muqueux qui vient d’être signalée. 11 n’y avait aucune apparence de régénération osseuse.

Nous résumerons ainsi notre explication : le maxillaire supérieur ne se régénère pas, parce qu’au moment de sa séparation, il n’v a plus de périoste pour le reproduire.

Voici une observation de M. Sédillot, qui fournit un exemple de cette absence de régénération ; nous en retrouverons d’autres en étudiant les terminaisons de la maladie.

Une malade fut atteinte de nécrose du maxillaire supérieur gauche avec ostéite du maxillaire inférieur ; elle était en même temps en proie à une phthisie pulmonaire à laquelle elle succomba.

Voici l’état que présentèrent les pièces à l’autopsie :

Le maxillaire inférieur gauche offrait, vers le trou dentaire postérieur et la dernière molaire, une excavation à fond rugueux, inégal, pouvant contenir une aveline, rempli par du pus noirâtre au milieu duquel macérait le bout du nerf dentaire inférieur qui était interrompu dans sa continuité. Au pourtour, le tissu osseux est rouge et injecté, et le périoste se décolle facilement.

Dans la vaste cavité occupée primitivement par les portions d’os enlevées, on trouve que des lames de tissu fibreux assez irrégulières partent de la partie postérieure de la voûte palatine épargnée par la nécrose, et se rendent vers l’extrémité antérieure et inférieure du vomer, de façon à former, surtout en avant et à droite, assez incomplètement il est vrai, comme un nouveau plancher inférieur des fosses nasales ; quelques incrustations indiquent un commencement d’ossification. En disséquant le périoste qui recouvre la fosse sphéno-maxillaire et la pommette, on trouve qu’il se continue avec un plan fibreux résistant qui forme la paroi antérieure et latérale du sinus, et donne attache aux muscles zygomatiques et ptérygoïdiens. Le tiers moyen du plancher de l’orbite et du bord inférieur, où est compris le canal sous-orbitaire, est rugueux, grisâtre et baigné de pus Quelques parcelles s’en séparent sous forme d’esquilles ; ce sont celles que l’on sentait avec le stylet ; le tout est recouvert également d’un plan fibreux se continuant aussi avec le périoste, et maintenant les insertions musculaires, comme on le voit pour le muscle petit oblique de l’œil. La partie supérieure du canal lacrymal est intacte ; la paroi externe gauche des fosses nasales existe avec les cornets antérieur et .moyen. Le nerf sous-orbitaire macère dans la sanie; on n’en reconnaît plus de trace en dehors du canal sous-orbitaire.

[Troisième observalion de M. Sédillot. [Gaz. méd.)]

Les choses se passent autrement, et sont d’une étude plus complexe pour la mâchoire inférieure. Le mode de réparation n’est pas identique pour le corps et pour les branches; il ollrc encore quelques différences selon qu’il s’agit de la totalité ou d’une moitié de l’os.

J’emprunte au travail encore inédit de jYI . Broca, que j’ai déjà cité, une très bonne description des phénomènes qui se produisent dans la régénération du corps de l’os.

« Dans la nécrose du corps, c’est-à-dire de la portion qui » supporte les dents, le périoste se divise promptement au » niveau du bord alvéolaire ; il cesse d’entourer l’os de toutes » parts, et ne forme plus qu’une sorte de gouttière ouverte en » haut. Puis, ce périoste enflammé se rétracte comme tous les » tissus fibreux soumis à l’inflammation, de sorte que la goul- » tière qu’il constitue devient de moins en moins profonde ; le

» bord alvéolaire qui continue toujours à supporter les dents » est mis à nu dans l’intérieur de la bouche; et cette dénuda- » tion finit par occuper la moitié, les deux tiers, et même toute » la hauteur du corps de la mâchoire. Ce dernier cas ne se » présente que lorsque la nécrose est très étendue dans le sens » transversal. Alors le périoste abandonne entièrement los » ancien, au dessous duquel il se replie en formant une espèce » de corde sur laquelle les muscles continuent à s’insérer. » Attirée en arrière par la contraction musculaire, la corde » périostale cesse de décrire une courbe égale à celle de l’os; * elle se redresse en grande partie, et se redresserait même » complètement, si l’ossification nouvelle dont elle est le siège » ne lui donnait pas une résistance supérieure à celle des tissus » fibreux normaux. Ce n’est donc pas autour de l’os nécrosé, » mais au-dessous et en arrière de lui, que le périoste procède » au travail de la régénération. Il en résulte que l’os nouveau » constitue une mâchoire moins épaisse, moins longue et beau- » coup moins convexe que la mâchoire primitive. »

En écrivant cette description, M. Broca avait surtout en vue la malade Chassart dont nous donnerons l’observation, et qu’il avait observée dans le service de Blandin. En effet, chez elle les choses s’étaient ainsi passées. Mais il peut y avoir quelques différences. Quand il se forme des fistules vers le menton, l’os est mis à nu â sa partie inférieure dans une étendue variable, le périoste se rétracte, mais comme il est divisé â la fois au niveau du bord alvéolaire, et au niveau du bord inférieur du maxillaire, il forme deux bandes, une antérieure et une postérieure. Aussi le nouvel os présente-t-il un trou plus ou moins grand qui regarde de haut en bas et qui répond au vide laissé par le périoste au niveau du bord inférieur de l’os.

Ce même mécanisme, cette division du périoste en deux bandes, nous donne la clef de ce qui se passe dans la régénéra-

lion des branches. Le périoste enflammé s’ulcère el se détruit au niveau de l’angle de la mâchoire, et il en résulte en ce poin un grand trou, un véritable cloaque â travers lequel l’angle du maxillaire fait saillie tant que le séquestre n’est pas tombé, cloaque qui ne se comble pas après l’ablation de la partie nécrosée. Ici encore, l’os régénéré entoure le séquestre de ses deux branches, et il n’est pas rare de voir le séquestre véritablement invaginé dans cette partie verticale. Ce sont là les obstacles à l’élimination que nous indiquions plus haut.

Cette disposition du nouvel os a porté Geist à donner à la portion du périoste qui le produit, le nom de capsule séquestrale. Cette dénomination est plus embarrassante qu’utile, car elle semble au premier abord faire croire à la formation d’un organe nouveau, tandis qu’en réalité il n’est question que du périoste et de son exsudât osseux.

Lorsque la branche du maxillaire n’est pas mortifiée dans toute son épaisseur, la surface enlevée n’est pas reproduite parce qu’en ce point le périoste a été détruit parla suppuration. Il faut, pour que le périoste conserve ses fonctions régénératrices, que la rétraction inflammatoire l’ait soustrait au contact trop prolongé du séquestre.

Quand une moitié du maxillaire a seule été frappée de mort, la forme du nouvel os est moins vicieuse que lorsque la nécrose a été totale, et cela se conçoit parfaitement. La moitié saine sert d’attelle, de soutien au périoste, qui n’obéit plus autant à la contraction musculaire que dans les cas de nécrose totale.

Les dents ni les alvéoles ne se reproduisent jamais; les unes et les autres sont remplacées par une surface lisse concave d’avant en arrière, surface qui supporte un périoste très adhérent et très dense. Il arrive parfois que des dents de l’ancienne mâchoire, restées fixées à des portions intactes de la gencive, soient unies par des liens fibreux à la surface du nouvel os.

C’est là au surplus une circonstance tout à fait exceptionnelle.

Au moment de sa formation, le nouvel os est analogue à ces productions périostales que nous avons décrites, c’est-à-dire léger et très vasculaire ; mais les matériaux calcaires s’y accumulent graduellement, et il finit par être exclusivement formé de tissu compacte.

Nous n’avons pas à nous occuper des fistules ni du pus qu’elles laissent écouler. Ce sont là des faits communs à l’histoire de toutes les nécroses et qui par conséquent ne nous intéressent pas spécialement.

On a dit que le pus répandait une odeur de phosphore très caractérisée. C’est une erreur. Quand les malades continuent à fréquenter les ateliers, le pus des fistules, ainsi que toute leur personne, exhale une odeur de phosphore ; mais nous nous sommes assuré par nous-même qu’il n’en est plus ainsi, lorsqu’ils ont quitté les ateliers depuis un certain temps.

Nous terminerons ce chapitre par deux observations de régénération du maxillaire inférieur. L’une appartient à Virchow ; notre ancien collègue, M. Émile Leudet, de Rouen, a bien voulu nous faire parvenir la seconde.

Reproduction de l'os maxillaire inférieur , après une nécrose par la vapeur de phosphore ; par le professeur Wirchow.

Durant l'été de 1847, le professeur Wirchow fut appelé pour examiner le corps d’une jeune fille qui avait récemment succombé à une maladie des poumons, et qui, neuf mois avant, avait perdu la moitié gauche de la mâchoire inférieure par une nécrose due au phosphore. A l’examen de la mâchoire, M. Wirchow ne fut pas peu surpris de trouver un os ferme et légèrement courbé. Cet os était uni en avant avec la moitié saine de la mâchoire, et mobile en arrière au niveau de l’articulation ; en un mot, c’était une régénération complète de l’os. L’os nécrosé fut rencontré dans sa position primitive ; il avait amené une abondante suppuration 'et se trouvait si détaché de tout le reste, qu’il eût suffi de le saisir dans son milieu pour l’enlever aisément. Cet os consistait en une moitié complète de la mâchoire inférieure, avec sept cavi-

têi alvéolaires, l’angle de la mâchoire, son condyle, et la plus grando partie de l’apophyse articulaire ; il pesait environ 22 grammes, et avait pour longueur, du bord inférieur de son angle au point de séparation en avant, 3 pouces Cet os ancien présentait à sa surface différentes cavités ; dans

[certains points, il ressemblait à de la pierre ponce.

L’os nouveau reproduisait entièrement la forme de la partie nécrosée ; son corps était irrégulièrement arrondi. Les saillies alvéolaires étaient remplacées | par une surface plate percée d'un canal pour les vaisseaux; le long do son bord inférieur jusqu’à son angle, il mesurait 3 pouces f. Cet os était légèrement courbé en avant.

L’angle de l’os était de la même forme dans l’os ancien que dans l'os nouveau; seulement il paraissait plus aigu dans l’os nouveau. Les apophyses se correspondaient en longueur et elles se terminaient par de petites pointes auxquelles étaient attachés les ligaments à l’aide desquels l’os s’unissait aux parties adjacentes. Il n’existait point de véritable articulation. Au-dessus de l’angle de la mâchoire et au milieu de la branche, on voyait une ouverture d’un demi-pouce de diamètre. Elle était remplie d’un tissu fibreux jaunâtre qui réunissait les deux feuillets du périoste et à travers lequel passaient de nombreux vaisseaux pour se distribuer dans l’os. Cet os pesait 37,sr820 ; sa couleur était rouge et son tissu légèrement spongieux.

Nécrose par le phosphore, de la mâchoire inférieure ; résection d'une partie de Vos ; régénération du maxillaire inférieur ; néphrite albumineuse intercurrente; mort.

Bremont (Christophe), âgé de vingt ans, journalier, demeurant rue des Vinaigriers, 17, entre, le 4 août 1852, à l’hôpital de la Charité ; il est couché au lit n° 40 de la salle Saint-Michel, dans le service de M. Rayer.

D’une bonne santé dans son enfance, Bremont a travaillé pendant sept ans à la confection des allumettes chimiques phosphorées , dans la fabrique de M. Lemoine, sans éprouver aucun effet fâcheux des vapeurs phosphorées. Au bout de ce temps, il remarqua un ébranlement considérable des dents de la mâchoire inférieure qui tombèrent pour la plupart. Les gencives devinrent molles, et une suppuration continue força le malade à entrer, dans le commencement de l’année 1852, à l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. Michon. Ce chirurgien pratiqua la résection du côté gauche du corps du maxillaire inférieur. Nous n’avons aucun détail sur le procédé opératoire suivi. Le corps de la mâchoire inférieure du côté droit se nécrosa, et tomba par fragments peu de temps après la sortie du malade de la Pitié.

Depuis cette époque, Bremont n’a pas recouvré son état de santé habituel ; depuis deux mois et demi apparut une anasarque occupant la face, les tégu-

ments du ventre, des membres inférieurs et supérieurs, en même temps de la diarrhée. Nous constatons , au moment de l’entrée à l’hôpital, l’anasarque indiquée plus haut, et la présence d'une quantité considérable d’albumine dans l’urine , enfin un œdème pulmonaire marqué. La peau, au niveau de la partie antérieure de la mâchoire inférieure, est sillonnée par des cicatrices nombreuses ; l’une d’elles est la trace de l’opération subie à l’hôpital de la Pitié. Plusieurs fistules laissent écouler du pus dans la bouche, à travers les débris de la gencive. Deux jours après son entrée à l'hôpital, Bremont e.*t atteint d’un érysipèle qui augmente son affaiblissement, et se termine, sept jours après l’admission à l’hôpital, par la mort.

Autopsie. — Le tissu gingival adhérait d’une manière intime au tissu de l’os, sur lequel on remarquait un périoste dur et épaissi ; on ne retrouvait intact que l’apophise coronoïde gauche, le condyle droit et son col ; enfin la partie postérieure du corps, dont l’apophyse géni était parfaitement reconnaissable. Une seule dent molaire intacte était appliquée horizontalement, et par le périoste, à la partie postérieure du côté gauche du corps de la mâchoire; ce côté du corps du maxillaire inférieur était le moins altéré. Le corps était aplati, offrant en haut une surface un peu concave, et bordée en avant de stalactites osseuses et lisses. A l’angle antérieur de la mâchoire, on trouvait, dans le centre de la surface aplatie qui représente le menton, deux ouvertures large; dirigées de haut en bas, de véritables cloaques; en avant du menton, une large apophyse , terminée par un bec dirigé à gauche, soulevant la peau du menton. L’apophyse coronoïde était beaucoup plus volumineuse que celle du côté opposé, terminée par un appendice osseux qui allait rejoindre le condyle, lui-même très altéré; la surface articulaire avait disparu du côté du maxillaire inférieur; on ne voyait aucune trace de cartilage; le col, à droite, paraissait atrophié, et beaucoup plus court que le gauche. Nous avons examiné au microscope un fragment de ces apophyses, et constaté la structure de l’os véritable, dont le tissu est très compacte. Les reins étaient volumineux ; ils mesuraient en hauteur 0m,135, en largeur 0ni,055, en épaisseur 0m,035. La surface de l’organe était jaunâtre, claire, parsemée de petites granulations blanchâtres de Bright. A la coupe, on constatait une augmentation d’épaisseur de la substance corticale , les mêmes granulations blanchâtres, et de l’épaississement du bassinet. Le gros intestin était le siège d’ulcérations nombreuses. Nous avons noté, en outre, un épanchement ascitique et un hydrothorax. Les autres organes étaient sains. (Inédite.)