ON NA PAS A COMPTER SUR L'ÉTAT FONCTIONNEL DU REIN OPPOSÉ

En effet, chez ces malades infectés et profondément intoxiqués, une néphrostomie conduite rapidement, au besoin même sous anesthésie locale, donne au malade le mini-

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mum de schok opératoire et ne risque pas de devenir une intervention dont il ne ferait pas les frais. Classiquement, l'évacuation de la collection purulente agit comme l’incision d’un abcès : la température tombe, l’état général se relève, le malade peut s’alimenter et reprendre les forces nécessaires à une exérèse secondaire. D’autre part, comme nous l'avons indiqué plus haut, l'absence de tout renseignement sur le rein opposé, rend la néphrostomie cémme la seule opération praticable.

En mettant à part, bien entendu, ces cas malheureux, quant en présence d’un moribond, on fait hâtivement une incision de la poche septique, ce cas, où nous n’avons ni les moyens, ni le temps nécessaire de discuter l’opportunuité de telle ou telle opération, et qui reste un cas d’espèce et d'appréciation personnelle de chaque chirurgien, les arguments invoqués en faveur de la néphrostomie, seraient certainement de grande valeur, à condition qu’on puisse compter sur eux d’une façon plus ou moins ferme.

Mais il est malhaureusement certain que l’incision de la poche rénale n’est pas exempte de surprises désagréables, et ne réalise pas toujours les désidératas qui lui sont attribués.

Insuïfisance de la néphrostomie limitée

Incision rapide et limitée de la poche pyélo-rénale, telle qu'elle doit être pratiquée, pour gardér sa bénignité est-elle sullisante ?

Pour répondre à cette question nous allons citer tout d’abord l'opinion d'Albarran : « pour faire un drainage suffisant de foyers purulents, à multiples cavités et diverticules, pour ouvrir un rein pyonéphrotique et le maintenir largement ouvert, c’est-à-dire, de réaliser l'évacuation large et permanente de toutes les poches pyélo-rénales, il faut forcément faire une incision large el soigneusement menée

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jusq”aux points les plus déclives, il faut sectionner entre deux pinces chaque cloison pour obtenir une loge aussi régulière que possible ». Bien plus, pour ouvrir une poche secondaire qui ne communique pas avec le bassinet, il est parfois nécessaire de décortiquer l'organe, de vérifier sa face extérieure. Cette décortication parfois pémible prendra du temps et le résultat ne sera pas toujours en rapport avec la peine qu’il aura donné. Des abcès parenchymateux pourront être profondément situés sur la face postérieure ou même ouverts dans l'atmosphère péri-rénale qu’on ne pourra pas isoler complètement en suturant les bords de la poche à la peau comme on le ferait si la poche était unique.

Papin (1) dit à cette occasion que pour faire la néphrostonue suivant les règles, 1l faut apporter une attention extrême à sectionner les cloisons, vérifier chaque cavité ou chaque calice. Il faut les curetter quand ils sont remplis de boue lithiasique il en résulte une opération de longue durée exposant au schok opératoire ». Évidemment une telle intervention pour être complète et suflisante pour répondre à toutes les indications, devra être minutieusement exécutée et demandera un temps assez long qui, naturellement est en contre-indication formelle avec l’état du malade, et, risque de compromettre la néphrostomie pour pyonéphrose, 6pération par excellence facile à résultat immédiat bénin.

La néphrostomie large est une opération grave, la preuve est dans les statistiques que nous avons pu colliger et qui sont résumées ci-dessous (2) :

Les principaux facteurs de la gravité de la néphrostomie large (telle qu’elle était préconisée par Albarran), sont :

19 schock opératoire, d'autant plus redoutable que les circonstances qui commandent lintervention sont, dans le cas

(4) Papin. — Chirurgie du rein.

(2) Frener. — Thèse de Paris.

(3) Congrès de Rome, 1924.