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Watson et

Cummingham .

qui nous intéresse, des plus défavorables, et deviennent une

source d’inquiétudes pour le chirurgien qui craint légitime-

ment les complications post-opératoires des plus graves. 20 hémorragie immédiate et secondaire.

Les hémorragies constituent la plus grosse complication de la néphrotomie large et font de cette intervention une des plus dangereuses en chirurgie rénale. Sans entrer dans les descriptions de la pathogénie de cette redoutable complication qui sort du cadre de notre travail, et qui a été magistralement déerite et étudiée dans la très belle thèse (1) de M. le Professeur agrégé Fey dont les précieux conseils et la bienveillante attention qu'il nous a toujours témoignés au cours de nos études nous a facilité dans la plus large mesure l’élaboration de ce travail, nous allons passer en revue quelques statistiques qui nous montrent la fréquence de cette complication.

M. le Prof. Legueu, sur 92 cas de la néphrolithotomie a

4) B Fev. — Thèse de Paris, Znfractus chirurgical du rein, 1920.

pratiqué 8 néphrectomies secondaires d'urgence pour hémorragie.

M. le Professeur Marion, sur 63 cas de néphrotomie a pu constater 8 décès pour hémorragie, et pratiqué 6 néphrectomies secondaires.

Périneau, sur 31 cas d’hémorragie secondaire après la néphrotomie, a constaté 2 décès et 4 fois on a été obligé de pratiquer une néphrectomie secondaire d’urgence.

Mayo, sur 40 néphrotomies, 4 ont été suivies d’hémorragies et une fois on.a pratiqué une néphrectomie d'urgence dans les 24 heures.

Gian Vito Tordo au Congrès de Rome, en 1924, a donné la stastique suivante :

Fréquence d’hémorragies secondaires après néphrotomies et néphrostomies : 3 %.

Roseno a recueilli dans la littérature des 25 dernières années 1800 cas de néphrotomies pour lithiase, et a trouvé 175 cas d’hémorragies post-opératoires, done 17/10€ de cas environ. On a été obligé de faire la néphrectomie d’urgence dans 85 cas et il y a eu en tout 102 cas de morts, soit, 5,8 A

Cifuentès (1) dans son rapport au Congrès de Rome a communiqué les résultats suivants

Sur 626 cas de néphro-lithotomie, l’hémorragie abondante s’est présentée dans 85 cas, donc 13,59 %,. Sur ces 85 cas, la néphrectomie secondaire a été pratiquée 36 fois, soit 43,3 %. Sur ces mêmes cas on a noté 22 décès (25, 85 %).

De toutes ces considérations, qui nous paraissent suflisamment concluantes et précieuses, nous voyons que l’hémorraoie secondaire dans la taille rénalé est responsable de la réputation sombre dont jouit la néphrotomie et du fait qu’actuellement cette opération est considérée comme une des plus graves en chirurgie rénale.

(1) CrruenrTÈès (Madrid). — Résultats éloignés des opérations contre le lithiase rénale, t. II, Congrès Intern. d’Ur. Paris, 1924.

Infection

Dans le cas particulier qui nous intéresse dans ce travail et, qui concerne les reins très infectés, les soins post-opératoires sont des plus délicats, car au cours du drainage, les cavités secondaires qui existent toujours dans un rein pyonéphrotique, se drainent mal, ou pas du tout, cette rétention ne tardera pas à être l’origine des accidents infectieux, sans parler des germes nouveaux qui vont être inoculés par les pansements, malgré les soins minutieux d’aseptie apportés pour les faire, l’état de moindre résistance du malade favorise cette infection. D’autre part, comme dit notre Maître M. le Professeur Marion (1), «la surface rénale mise à jour par incision est capable de résorber les produits septiques et suivant la virulence de ceux-ci, peuvent apparaître des accidents de septicémie rapidement mortels ou bien des néphrites graves. »

Une observation inédite (obs. 11) que nous rapportons nous témoigne d’un fait analogue. La néphrostomie pratiquée d'urgence pour une pyonéphrose chez une malade très infectée a été suivie d’une septicémie suraiguë qui a emporté le malade le 4€ jour après l'intervention.

Dans le travail de Charles Motz (pyonéphrites) nous trouvons d’une façon globale sur 23 cas de néphrotomies, pratiquées pour lésions suppurées du rein, 4 morts, dont 2 après la néphrectomie secondaire.

Dans une statistique de Pousson, on trouve sur 10 malades, auxquels on a fait la néphrotomie pour infection suppurée du rein, deux cas de morts, dont un, six semaines après intervention, et l’autre le jour-même.

Pour nous résumer, nous voyons quela néphrostomie large qui est logiquement la seule intervention indiquée pour

(1) Marion. — Indications opératoires dans les calculs de V. U. Journ. Médic. Français, 1923, t. XII, novembre 419928.

être eflicace et assurer un bon drainage, doit être presque complètement abandonnée en présence d’une pyonéphrose, étant donné le danger des complications immédiates et secondaires redoutables qu’elle comporte.

D’autre part, une néphrostomie partielle, petite, (technique de notre Maître M. le Professeur Marion) un simple coup de bistouri, est-elle vraiment capable de réaliser les désidératas qu’on lui attribue ? C’est un point pârticulièrement intéressant à discuter, puisque un des arguments majeurs en faveur de la néphrostomie, opération € minima », c’est l’amélioration consécutive et immédiate de l’état général, à tel point qu’elle doit permettre de pratiquer à relativement brève échéance la néphrectomie secondaire dans les meilleures conditions de résistance du sujet.

D’après les traités classiques, nous constatons en effet que si l’autre rein est bon, le malade s’améliore rapidement. la fièvre baisse, au point de permettre de pratiquer lexérèse secondaire.

Les auteurs qui préconisent cette intervention secondaire insistent sur la nécessité de la pratiquer au moment de cette détente, même passagère, des symptômes, pour bénéficier de l’augmentation de résistance du malade. Le délai de quelques semaines, trois mois au maximum, paraissent la date ultime qu’ils se proposent d’attendre. Notre Maître, M. le Professeur Legueu, dit à ce propos : (A ce moment, la néphrostomie, en général, a donné tout ce qu’elle a pu donner. Audelà le malade décline, et la néphrectomie secondaire retardée aura plus de peine de donner un bon résultat » (Traité d’Urol., p. 607).

En laissant de côté la néphrectomie secondaire dont l'étude critique va être faite plus loin, nous voulons insister ici sur ces cas malheureusement fréquents, quant après la néphrostomie pratiquée d'urgence, l'amélioration tant désirée ne se produit pas, ou même si une légère détente apparaît, elle ne dure pas, le drainage se fait mal ; la fièvre se rallume,