OBSERVATION I

Due à l’obligeance de M. le DT Fayor

Pyonéphrose droite. Impossibilité de cathétérisme. Néphrostomie droite. Mort trois mois après intervention.

G... 28 ans, ménagère, entre dans le service de M. le Prof. Legueu, hôpital Necker, le 18 octobre 1932, pour douleurs lombaires droites, assez violentes, qui durent depuis 15 jours. Ces douleurs ont présenté des exacerbations paroxystiques dans l’intervalle desquelles persiste une sensation de pesanteur dans la fosse lombaire droite.

À l’examen, on note : une contracture lombaire assez intense para-vertébrale droite, un point douloureux, très accusé, dans l’angle costo-vertébral. Le rein droit volumineux, offre un contact lombaire. L'état général mauvais, la malade est fatiguée et amaigrie, le pouls bat à 120, la température est à 370.

Les urines très troubles, contiennent du pus en abondance dans lequel un examen histo-bactériologique : montré de rares staphylocoques et colibacilles, pas de B. K.

Le début de l'affection est difhcile à préciser, la malade disant ‘se sentir asthénique depuis longtemps, mais n'ayant commencé à souffrir que depuis 15 jours.

L'ensemble des signes cliniques, fait porter le diagnostic de pyonéphrose droite, et montre la nécessité d’évacuer le pus le plus rapidement possible. Un examen fonctionnel destiné à apprécier la valeur du rein opposé, ne peut être pratiqué, en raison de la faiblesse de la malade. Nombreuses tentatives de cathétérismes, échouent en raison de la faible capacité vésicale et de l’invisibilité des orifices urétéraux.

Intervention le 21 octobre 1932 (Fayot) — Incision lombaire

A Te

droite : on tombe sur un rein énorme, tendu, adhérant assez fortement à la loge rénale, les doigts arrivent néanmoins à séparer la masse pyonéphrotique de la périnéphrite scléro-lipomateuse qui l’environne. Aspiration au trocart d’un verre de pus mal lié, grumeleux. Le trocart enfoncé dans plusieurs directions, effondre successivement plusieurs poches purulentes qui sont vidées de leur contenu. Après l'évacuation du pus, on a l’impression que la néphrectomie d'emblée, serait chose facile, mais on y renonce en l’absence de tout renseignement sur l’état du rein opposé, et en raison de la précarité de l’état général. Drain en T dans le bassinét. Fermeture partielle de la plaie lombaire.

Quelques jours après l'intervention, l’état général s'améliore légèrement et l’on tente de pratiquer un examen fonctionnel en vue d’une néphrectomie secondaire, mais cette exploration est impossible, la vessie pleine de pus présente une capacité très restreinte et les orifices urétéraux sont invisibles.

Deux mois se passent ; la malade en proie à une fièvre oscillante décline de plus en plus. Plusieurs tentatives de cathétérisme, échouent. L’état de la malade s'aggrave. Elle sort de l’hôpital in extremis pour mourir une semaine après chez elle.

L’autopsie n’a pu être pratiquée.

Cette observation est intéressante à plusieurs titres ; elle confirme, d’une part, que la néphrostomie est une opération de toute nécessité, la seule praticable, en présence d’un état général précaire et surtout en l’absence de tout renseignement sur le rein opposé, mais d’autre part, cette intervention n’a été suivie d'aucune amélioration, ni locale, n1 générale, et la malade sombrait en cachexie sans qu’on puisse tenter une opération radicale qui seule, peut-être, pourrait avoir quelques chances de succès.

OBSERVATION IT (inédite) Recueillie dans le service de M. le Pr. Lecueu

€ La = L à Li # Pyonéphrose droite. Néphrostomie, mort 4 jours après lopération d’une septicémie aigue.

La malade B. Clotilde, 31 ans, entre dans le service de M. le Prof. Legueu, Salle Laugier n° 3, pour douleurs lombaires droites» pyurie très abondante, cvstite intense, état général précaire.

À l'examen, on constate : rein très volumineux, douloureux à la palpation, avec contracture lombaire. La malade est très fatiguée et amaigrie, température à 380, pouls à 120.

L'examen histo-bactériologique des urines montre la présence de B. K. coli et staphylocoques. Cathétérisme urétéral impossible Azotémie : 0,336, Constante : 0,089.

En raison de l'impossibilité de l'examen fonctionnel, et l’état général nécessitant une intervention d'urgence, on décide de pratiquer une néphrostomie. Opération le 31 octobre 1930. Néphros- ‘tomie sans incidents. On tombe sur une pyonéphrose énorme, évacuation par aspiration au trocart, 2 verres de pus mal hé. On laisse un drain en T, fermeture partielle de la plaie. Le lendemain de l’opération, la température tombe à 370 pour oseiller entre 37 et

. 389 les deux jours suivants. Le 3€ jour, la fièvre monte à 400 et la malade meurt le jour suivant après avoir présenté 410 de température le soir.

L’autopsie n’a pu être pratiquée.

OBSERVATION TITI (GauME) (1)

Hydro-pyonéphrose chez un rétréci, azotémie élevée. Néphrostomie secondaire. Guérison.

M. H... Edouard, 59 ans. mécanicien. Entre le 3 mars 1930, à la salle Velpeau, pour des phénomènes de cystite et douleurs au niveau de la région lombaire droite.

Histoire de la maladie : depuis plusieurs années, les urines sont troubles, il existe des phénomènes de eystite, pollakiurie nocturne et diurne ; légères douleurs à la fin de la miction. Depuis 5 ans, environ, le malade se plaint de douleurs lombaires droites. Ces douleurs surviennent par crises, durant un ou plusieurs jours et sont calmées par le repos. Elles reprennent aussitôt que le malade se remet à travailler. Les douleurs restent lombaires sans irradia-.

(1) Rapport de M. le Pr Legueu. Jour. d'Ur. 1931, p. 295.

RES rie tions, il existe un léger état sub-fébrile. Au cours de ces crises, pas de vomissements. Actuellement, le malade qui est rétréci ancien présente un rétrécissement très serré difficile à franchir, Il a subi une urétrotomie interne en 1909. On note encore chez ce malade, une hydrocèle droite, une légère prostatite. La température oscille entre 37 et 3708. Mais ce qui frappe chez ce malade, ce sont le trouble intense des urines, l’amaigrissement et l’alternation de l’état général. Azotémie : À gr. 60. La quantité moyenne des urines

est de 2 litres par jour.

8 mars, urétrotomue interne, puis sonde à demeure,

Une cevsto-radiographie met en évidence un reflux urétéral à droite, une vaste dilatation réno-urétérale de ce côté.

Le 12 avril, lorsque l’état de l’urètre le permet on fait une cystoscopie, avec cathétérisme de luretère gauche. La pyélographie gauche montre que le rein et l’uretère gauches sont normaux.

Cette azotémie chronique de 1 gr: 60 permet de penser que le rein gauche est cependant gravement atteint, et on décide d’abord de ne pas opérer. Mais devant une alternation progressive de l'état général et les douleurs persistantes, M. Gaume fait une néphrostomie droite, qui donne issue aux urines très purulentes. Une sonde. de Pezzer est laissée en place. Suites opératoires normales, état général s'améliore. Le 7 mai, l’azotémue n’est plus qu’à 0,8.

Le malade sort porteur d’une néphrostomie.

Le 23 mai, un mois après l'intervention, l’azotémie est à 0 er. 65. Il revient en octobre avec un état général qui est bon. L’azotémie est à 0 gr. 39, la Constante à 0,052. Les chlorures du sang 6 gr. 40.

Le 28 octobre, M. Gaume fait une néphrectomie secondaire morcellement d’un rein très atrophié. Suites opératoires bonnes.

Le 30 octobre, la quantité d’urines est de 1500 gr.

Le 5 novembre, l’azotémie est de 0 gr. 70. Chlorure de sang : 6 gr.

Le 11 novembre, azotémie : 0 gr. 50. Chlorures de sang : 6 gr.

Le 19 novembre, la veille de son départ, azotémie : O0 gr. 64. Constante : 0,174. |

Le malade sort le 20 novembre en bon état général, la plaie lombaire cicatrisée. Il est revu au mois de décembre mais l’azotémie n’a pas été refaite.

Cette observation est intéressante à plusieurs titres :

19 Opération minima, la néphrostomie a ramené rapidement l’azotémie de 1 gr. 50 à un taux inférieur.

20 L'état général du malade a été amélioré et a permis de pratiquer la néphrectomie secondaire.

En résumé, pour conclure, lorsqu'un facteur infectieux est en jeu, une azotémie chroniquement élevée, n’est pas synonyme d’une grave altération rénale et ne doit pas faire conduire à l’inopérabilité. La néphrostomie peu mutilante, pratiquée avec un minimum de schock opératoire et réalisant un simple drainage va être tentée. Mais nous voulons remarquer que dans ce cas, il ne s’agissait pas véritablement d’une pyonéphrose vraie, mais d’une uro-pyonéphrose qui naturellement est plus facile à drainer.

OBSERVATION IV GAYET. (Journal d'Urol., 1934, p. 394.

Résumé : Il s'agissait d’un malade de 20 ans, porteur d’un rein en fer à cheval bourré de calculs des deux côtés, pour lesquels MM. Duraux et Phelipp avaient pratiqué deux interventions difficiles par la disposition anormale du bassinet et qui sont restées incomplètes au point de vue de nombreux caleuls.

M. le Prof. Gayet, a été sollicité pour voir avee M. Phelipp, le malade dont l’état s'était aggravé peu à peu, tourmenté qu’il était par les douleurs rénales très vives avec poussées thermiques, urines très sales, et cachexie progressive. Très amaigri, le teint terreux, il donnait au premier abord l’impression que toute intervention lui serait fatale. Une épreuve P. S. P. donnait 20 ®%, seulement d'élimination. Je me décidai cependant de drainer ce rein droit par voie lombaire, sous anesthésie locale, en incisant sur le point douloureux et plus fluctuant que lon sentait à travers une paroi très amincie, J’arrivai très facilement dans la cavité d’un rein très distendu d’où s’écoula un flot d’urines purulentes. Les suites furent très simples, la température redevint normale, .les forces se relevèrent et les urines s’éclaircirent. Elles furent re--

D PRge

cueillies à droite, dans un appareil. Au bout de quelques tempsprofitant d’un changement de la sonde de drainage, je dilatai l’ori, fice en partie avec l'index, en partie avec une grosse curette. J’arrivai à sortir la plus grande partie des calculs ramifiés. Actuellement, ‘état du malade est bien meilleur, et j'envisage une opération analogue sur le rein gauche.

OBSERVATION V (inédite) Recueullie dans le service de M. le Professeur Lecuru

La malade B... Henriette, âgée de 37 ans, entre à l'hôpital le 2 novembre 1929, pour douleurs siègeant dans la région lombaire gauche. Température à 400. Courbatures générales, vomissements: bileux. Les douleurs permanentes, sans caractère critique restent localisées dans la fosse lombaire gauche, sans irradiations. Pas de pollakiurie, pas de douleurs à la miction. Les urines sont très troubles. La palpation du rein gauche est rendue très difficile par la contracture de là paroi et réveille une douleur assez vive à ce niveau. Le rein droit est légèrement abaissé, on sent son pôle inférieur. La malade a eu il y a un an une crise lombaire semblable avec quelques phénomènes vésicaux et fièvre élevée. Cette crise a duré 1 mois. Pas de grossesse antérieure, pas d’antécédents pathologiques notables.

Examen histo-bactériologique des urines montre: pus très abondant, nombreux colibacilles, pas de B. K.

Examen cystoscopique, (Dossot) : Vessie saine, orifice urétéral droit normal. Le gauche est légèrement congestionné. Il sort du pus à l'introduction de la sonde entre celle-ci et l’orifice.

Pyéloscopie gauche : montre une dilatation considérable du - bassinet, du rein et de l’uretère. A la suite de cette pyéloscopie la malade a présenté des accidents d’iodisme, avec éruption généralisée, poussée de température, durant une quinzaine de jours.

Examen fonctionnel :

Rein droit Rein gauche Vessie Quelques cellules Très nombr. polyn. Urée : 5,79 Pos de microbes Nombreux colibac. Chl412;,1 Pas de pus Pas de B. K.

Urée|:13;87 le rein gauche n’a

Clor : 9,7 . rien donné.

Pyéloscopie droite (au collargol) : montre un bassinet de forme normale, évacuant rapidement, mais un uretère légèrement dilaté. Constante : 0,058. Azotémie : 0,21.

En raison de la légère dilatation de l’uretère du côté sain, on décide une néphrostomie pratiquée le 9 novembre 1929, (Dossot). Sans incident. Chute thermique nette, le lendemain de l'opération, mais le 8€ jour la température monte à 3995, la malade s’affaibhit peu à peu. Les jours suivants, la température descend pour osaller entre 38 et 3805. La fistule lombaire donne bien, mais l’état général reste précaire et en raison de la faiblesse de la malade la néphrectomie secondaire ne peut être tentée. La malade sort le 21 novembre 1929 et revient le 30 avril 1930. La température reste tout le temps entre 37 et 3705, l’état général n’est pas sensiblement amélioré, les urines restent troubles. Cette fois-ci, la néphrectomie est décidée, comme seule capable de délivrer la malade des menaces de cachexie infectieuse. {ntervention le 8 mai (Dossot) néphrectomie secondaire dans des conditions pénibles. On tombe sur un rein pyonéphrotique, atrophié, très adhérent, à atmosphère péri-rénale que l’on enlève par voie lombaire. Les suites opératoires-sont simples, l’état général s'améliore, la température reste oscillante. Les urines encore louches car le rein droit s’est infecté. La malade sort le 29 mai gardant une fistule lombaire.

OBSERVATION VI (Fey) (1)

Pyonéphrose et pyonéphrite. Néphrostomie. Néphrectomie secondaire. Guérison.

G... C., âgée de 24 ans, entre à la Clinique Guyon le 18 avril 1930, pour douleurs lombaires très intenses s’irradiant à la région vésicale et survenant par intermittences avee vomissements et de la fièvre. Au cours de ces crises, il existait une oligurie marquée les urines était très troubles, et eontenaient du pus en grande quantité. Il y avait de légers phénomènes de eystite.

À l'examen, le rein gauche est douloureux. La pyélographie montre

(1) Charles Morz. Pyonéphrites. Arch. Ur. de Necker, p. 366, T7:

une image d’artère anormale, avec un bassinet opaque, une demiheure après l'injection. La femme étant enceinte depuis 6 mois, on se contente de faire des lavages du bassinet. L'accouchement s’est passé normalement.

En septembre 1930, les douleurs recommencent plus fortes encore, avec vomissements et fièvre. On pratique une séparation d’urines.

Rein gauche Rein droit Nombreux polynucléaires Très nombreux polynucléaires Nombreux staphylocoques Très nombreux staphylocoques Urée : 3,40 Urée : 8,82. !

Opération (Fev) le 7 septembre 1930, pour pyonéphrose probable, Pas d'infiltration de l'atmosphère périnéale. On fait une néphrostomie qui montre en dehors de la pyonéphrose trois abcès qui ont été drainés. Le drain est enlevé un mois après l’opération, une petite fistule urinaire persiste.

Au cours de la deuxième semaine de novembre, la fièvre recommence à monter à 400. On place une sonde à demeure, dans le rein, qui fait baisser la fièvre et on se décide à pratiquer le 17 novembre une néphrectomie secondaire dans des conditions très pénibles, vu l’état général précaire de la malade et à cause de la périméphrite scléreuse. Le rein montre extirpé une grosse pyonéphrose : deux drains, deux mèches. |

Les suites opératoires ont été excellentes, la malade quitte le service le 12 décembre 1930, la plaie cicatrisée. Elle revient le 12, au début de janvier 1931, sans douleurs lombaires droites, sans fièvre, avec légers signes de cystite, et urines légèrement louches.

Il s’acissait d’une hvdronéphrose droite. | e 3 P

OBSERVATION VII (Thèse de Martin, 1920)

Ancien calcul du rein droit. Pyonéphrose avec température élevée, néphrostomie — néphrectomie secondaire — ilius paralytique-cæcoslomie — guérison.

C... Alphonse, 28 ans. À 19 ans, blennorragie avec cystite. Hématurie, et probablement aussi pyélonéphrite. L an après, nouvelle blennorragie et pyurie. Entre en 1912, dans le service de M. le Dr Gayet, pour douleurs rénales. La radiographie révèle à droite,

LGV

un calcul assez petit d’ailleurs, qui est enlevé par néphrostomie. Assez forte hémorragie post-opératoire. Le malade se remet assez bien pour être pris bon pour le service militaire et faire la campagne jusqu’en 1918 où il est hospitalisé de nouveau pour pyurie. Revient dans le service de M. Gayet, en mai 1919, avec des accidents fébriles inquiétants. M. Gayet pratique la néphrostomie le 24 mai et la température redevient normale jusqu’au 27 juin. À partir de cette date, poussées nouvelles irrégulières de la température. L'état général redevient mauvais. Le 13 juin, la néphrectomie secondaire. On sectionne les lèvres disséquées de la fistule ; le décollement du rein est très pénible. Le rein enlevé est un très gros rein. Les suites opératoires furent mouvementées : il y avait arrêt absolu-des matières des gaz, si bien que le troisième jour, M. Gayet fut obligé de pratiquer une cæcostomie. Les accidents cédèrent alors et le malade se rétablit

assez rapidement avec cicatrisation spontanée de la fistule intesti nale.

OBSERVATION VIII (GAyET)

Rapport à la Soc. Franç. d’Urol. à la séance du 15 décembre 1930. Cette ‘observation rapportée par M. Gayet fournit encore un cas très démonstratif, nous le citons intégralement :

CJ’ai eu dernièrement pour m'être départi de ma conduite habituelle, une preuve saisissante que j'avais eu tort et que. J'aurais mieux fait de m'y conformer.

Chez une jeune femme atteinte d’une pvonéphrose et véritablement cachectique, je n’ai pas eu le courage de faire une néphrectomie d’emblée. Je me suis contenté d’inciser le rein d’un coup de bistouri et de drainer le calice inférieur. Mal m'en a pris, car, les accidents n’ont pas été amendés, l'évacuation d’une poche de pus ne m'a rien rapporté et quinze Jours plus tard, la malade était dans un état plus grave encore, il a bien fallu me résigner de tenter une néphrectomie secondaire. Le rein en mains, j'ai trouvé une grosse poche. de la tuberculose exclue, par rapport au reste du rein ; c’est là que j'avais mis mon drain. Et au-dessous et comprimé par cette poche existait un bassinet dilaté et rempli de pus crémeux, pus à