TORRES

colibacilles purs. La malade finit par guérir, mais son autre rein s’était infecté à son tour et elle continue à avoir les urines troubles.

De l’étude des huit observations dont nous disposons, il a résulté :

2 cas de néphrostomuie pratiquée pour pyonéphrose qui ont

été suivis de décès (Obs. I-IT.

OgsErvarTiON [. — Concerne un malade atteint d’une pyoné phrose banale. La néphrostomie était la seule opération praticable, en l’absence de tout renseignement sur le rein opposé et de l’état général précaire. Au cours de l'intervention, l'opérateur (Fayot) remarque que l’exérèse semblait une chose facile, mais il n’osa pas la pratiquer d'emblée, en espérant une amélioration salutaire après la néphrostomie qui permettrait de faire l’examen fonctionnel indispensable et ensuite pratiquer l’exérèse secondaire, Malheureusement, aucune amélioration ne se produisit. L’état général déclinant de plus en plus, sans qu’on puisse tenter une autre intervention. La malade succombait trois mois après l’intervention en état de cachexie infectieuse, de plus en plus accentuée.

OgBservarioN II. — La néphrostomie d’urgence a été suivie d’une septicémie suraiguë qui emporta la malade le 4€ jour après l'intervention.

1 cas de néphrostomie définitive tentée en désespoir de cause, sur un malade porteur d’un rein en fer à cheval, atteintd’une pyonéphrose calculeuse, qui aboutit à une amélioration sensible de l’état considéré primitivement comme désespéré (obs. IV). \

4 cas de néphrostomie suivie de néphrectomie secondaire qui n’ont pas été suivis d’une amélioration sensible de l’état général et ont nécessité l’exérèse secondaire à plus ou moins brève échéance, pratiquée dans des conditions encore plus pénibles que la première intervention (obs. V, VI, VIT, VIII).

1 cas de néphrostomie suivie de néphrectomie secondaire chez un rétréci à azotémie élevée, qui a été suivi d’une amélioration sensible de l’état général et a ramené l’azotémie à un taux

ue DUREE

inférieur. L'examen fonctionnel ultérieur a montré la possibilité de l'opération radicale qui a été pratiquée avec succès. 4 mois après la première intervention.

Cette observation montre la valeur de « l'opération mimima » réduite à une simple incision et drainage en cas d'azotémie élevée (obs. IT).

Il nous semble que les huit observations précitées sont suffisamment démonstratives et édifiantes pour conclure que la néphrostomie même limitée n’est pas toujours une opération simple et suflisante pour permettre de parer aux aceidents immédiats, bien au contraire, nous voyons que séus ses allures bénignes et apparence simple, très souvent la néphrostomie pour pyonéphrose ne l’est guère plus que la néphrectomie d'emblée. Très souvent, le malade, une fois endormi, le rein une fois isolé, il semble qu’il y ait intérêt de tenter l’exérèse d'emblée, qui semble être une chose facile, et qui a l’avantage de débarrasser le malade du foyer purulent qui menace son existence. C’est un peu la méthode de « tout ou rien », Car, l'amélioration tant désirée après la néphrostomie reste souvent éphémère, ne dure pas, le dramage à cause des multiplicités fréquentes, des poches purulentes, est souvent insullisant, la fièvre se rallume, et l’état général décline de nouveau. Le rein supposé sain, s’altère de plus en plus, et on est obligé de se résoudre à une néphrectomie secondaire, sur un malade plus cachectique encore, sans tenir compte de deux anesthésies et de deux chocs opératoires que le malade doit supporter et qui ne sont pas étrangers aux nombreux décès à la suite de la néphrectomie secondaire.

Bref, nous croyons que l& néphrostomie telle qu’elle doit être pratiquée pour être utile est une intervention à tenter en désespoir de cause, quand vraiment on ne peut agir autrement.

… Cette intervention de simple drainage pourra fäire tomber

la rétention créatrice de fièvre et d’inhibition rénale, ear, épargner à l'org gane cette rétention, est lui rendre une parue de sa da el surtout bal le rein restant

Prancne I. — Incision du rein pyonéphrotique au niveau du point le plus fluctuant de l’abcès formé dans l'épaisseur du parenchyme à fleur de la sur-

face de l’organe. é

Schéma. Nécessité d’effondrer au doigt les cloisons qui limitent les cavités puru-

lentes. à :

Mass. 5

L'AESLE

à l'influence néfaste de son congénère. Mais cette intervention réclame une prudence extrême : peu ou pas d’anesthésie générale, pas d'opération prolongée, un coup de histouri, un drain mis en place, et c’est tout, sans quoi, cette opération minima, opération de nécessité, risque de devenir schockante et de manquer son but.

En résumé, c’est La seule intervention praticable contre les accidents de rétention septique survenant sur un rein unique.

C’est le seul modus faciendi dans les cas de bilatéralité des, lésions rénales, lorsque la valeur fonctionnelle de deux reims est déjà fortement compromise. |

Enfin, en présence d’un malade dont l’état général est fortement atteint réclamant une intervention d'urgence et surtout en l’absence de tout renseignement sur la valeur fonctionnelle du rein opposé, on doit se résigner à pratiquer cette intervention, faute de pouvoir faire mieux, avec l'espoir ‘d'améliorer l’état général alarmant et par les examens para- -chniques nécessaires farts dans les conditions plus favorables, de se rendre compte de l’unilatéralité des lésions afim de pouvoir pratiquer l’exérèse secondaire.

Pour terminer cette étude critique un peu longue, mous croyons que la néphrostomie avec les conditions déplorables qui la nécessitent, voit actuellement son domaine se rétrécir de plus en plus. Au fur et à mesure qu’en urologie s’aecomphssait des transformations d'ordre technique et théorique radicales, les urologues en utilisant des instruments déheats, d’une précision de plus:en plus parfaite, arrivent au diagnostic approfondi de chaque cas particulier et eommandent une décision thérapeutique prompte et salutaire, qui matureélle ment donne plus de chances de succès qu’une opération palhative tentée en désespoir de cause.

Nous croyons bien faire à ce propos, en citant textuellement, les paroles prononcées par motre maître M. leprofesseur Marion, à sa leçon d'ouverture à la Clinique urologique de Necker : (Ainsi armés, nous pouvons donc dire qu’en urologre

NS

il n’est à peu près pas de problèmes insolubles, et que, si nous savons manœuvrer, nous devons presque toujours arriver à élucider le cas qui nous est proposé. Quelle sécurité au point de vue thérapeutique, puisque nous pouvons, en toute connaissance de cause, connaissance de la lésion, de la résistance de l'individu, agir suivant les circonstances. »

NÉPHRECTOMIE SECONDAIRE

L’exérèse secondaire du rein fistulisé constitue le 22 temps de l'opération que subit le malade atteint d’une pyonéphrose. Cette opération comporte, tous les inconvénients de la néphrostomie mis à part, des difficultés et des dangers autrement plus grands que la néphrectomie d'emblée, « parce que les adhérences se sont faites, que les poches flasques sont difficile à cliver, que l’on travaille dans le pus, amenés à faire une sous-capsulaire et de laisser des fragments du rein et du bassinet, à terminer en laissant une plaie ouverte et des pinces à demeure, brei, une chirurgie vraiment sans élégance » (Gayet: Soc. franc. d’urol., séance du 15 décembre 1930). |

En effet, la néphrectomie secondaire réserve à l'opérateur des diflicultés considérables : on peut tenter la voie extracapsulaire, comme le conseille Papin. Il faut découvrir et sectionner l’uretère, dans la partie inférieure de la plaie, décoller avec précaution le péritoine de la face antérieure du rein, séparer ensuite le rein des museles postérieurs et reséquer, s’il y a lieu, la douzième côte, pour dégager le pôle supérieur.

Le gros danger de la voie extra-capsulaire est done l’ouverture du péritoine, malgré les précautions prises et l’habileté de l’opérateur ; malgré l'aspiration soigneuse, une colleetion suppurée peut exister encore dans l'intérieur du parenchyme rénal et on conçoit les dangers d'infection auxquels

, on s'expose.

La néphrectomie secondaire est done le plus souvent indi-

Le ETS a

quée par la voie sous-capsulaire. Cette voie néanmoins, elle aussi, n’est pas exempte de difficultés et de dangers :

a) Disparition de tout plan dechvage entre le rein et les tissus voisins.

b) Adhérences multiples et résistantes unissant la loge rénale à la capsule épaissie de l'organe à extirper.

ce) Cette voie n'exclut pas les risques de blessure du péritoine, bien plus, elle peut passer inaperçue.

d) Blessures du côlon qui théoriquement bénignes peuvent être le point de départ d’une infection étendue de la loge rénale dont la persistance contribue à mener la malade à la cachexie.

e) La blessure des vaisseaux coliques, plus rare, a pu survenir au cours des néphrectomies secondaires difliciles et

entraîner un sphacèle consécutif de l'intestin.

f) Fistules hautes duodénales qui sont très graves et amènent rapidement un état de dénutrition marquée. Les interventions proposées pour y remédier :“exclusion du pylore avec gastro-entérostomie, cholécysto-entérostomie sont rarement praticables, vu l’état général précaire de ces malades et les conditions locales dans lesquelles on intervient.

Un autre inconvénient de la néphrectomie secondaire est la difhculté de ligature du pédicule.

Les vaisseaux rénaux semblent rétractés, épaissis, feutrés d’adhérences et endureis ; ils donnent ainsi l'impression de faire corps avec la masse pyonéphrotique dont il n’est pas facile de les isoler.

Dans ces cas difficiles on est contraint d’enlever le rein en détachant du parenchyme rénal un petit moignon destiné à faire bouchon devant la ligature. Ce fragment attenant au pédicule doit être suffisant, mais non excessif pour éviter l'apparition d’une fistule urinaire ultérieure.

Notre Maître, M. le Professeur Legueu, conseille de lier le pédicule en masse dans un gros fil de soie : ce fil est sectionné dans la profondeur du 12€ ou 15° jour après l'intervention.

ZÆ PRE

De toutes ces considérations, nous voyons que la néphrectomie secondaire pour pyonéphrose, est une opération grave et constitue un des arguments majeurs en faveur de la néphrectomie d'emblée.

Papin, dans son traité de chirurgie du rein, dit à ce propos : « J’estime que la néphrostomie est une mauvaise opération qu’on ne doit pratiquer qu’en cas de nécessité absolue chez des malades qui de toute évidence ne supporteraient pas la néphrectomie primitive, opération beaucoup plus facile qui demande seulement de la délicatesse et de la patience, mais dans laquelle on ne se heurte pas à des difficultés techniques presque insurmontables comme dans certaines néphrectomies secondaires. Les statistiques n’ont pas ici grand sens, mais, ayant opéré beaucoup de pyonéphroses par néphrectomie . primitive, j'estime que ce procédé est moins dangereux que la néphrectomie secondaire et qu’il serait tout à fait injustifié de considérer l’opération en deux temps comme une opération de choix » (1).

(1) Papin. — Chirurgie du rein.

NÉPHRECTOMIE D’EMBLÉE

La néphrectomie d'emblée pour pyonéphrose doit être. considérée actuellement comme une opération de choix. Au point de vue pratique, cette opération nous intéresse tout. particulièrement. Le but que nous nous sommes proposé dans ce travail, consiste avant tout à faire valoir les avantages incontestables qu’on peut tirer de cette opération: chaque fois qu'il y a la possibilité de la tenter et de préciser : les inconvémients et les surprises désagréables que réserve: l'opération en deux temps pour le chirurgien et surtout pour le malade.

La néphrectomie d'emblée donne sans aucun doute les garanties les plus sûres, d’arrêter l'infection grave de l’économie tout entière, et de soustraire le malade aux dangers qu’il court à chaque instant de l’alternation du rein opposé par les toxines élaborées au niveau de son congénère malade.

C’est l’opération idéale vers laquelle vont les préférences des chirurgiens ; elle est relativement facile et ne comporte pas les dangers que nous avons vu se produire au cours de ia néphrostomie et de la néphrectomie secondaire. Les suites opératoires sont simples, l'organisme débarrassé du foyer septique, qui le menace, reprend sa vitalité avec une facilité extraordinaire à tel point que la plupart des malades qu’on croyait en état désespéré sont transformés le lendemain de l'opération et on croit assister à une véritable résurrection.