SIGNES LOCAUX

SIGNES GÉNÉRAUX : 19 Fièvre peu élevée, bon état général.

Dans ces cas, rares d’ailleurs, lorsqu'il s’agit d’une véritable pyonéphrose, certains auteurs précomisent d'appliquer d’abord un traitement médical (sonde à demeure, lavage du bassinet, vaccinothérapie). .

Ces traitements efficaces en présence d’une pyélonéphrite,

sont certainement insufhisants lorsqu'il s’agit d’une pyonéphrose avec destruction complète du parenchyme rénal. . L'intervention sanglante pratiquée le plus précocement possible, doit être la néphrectomie d’emblée. Cette intervention aura d'autant plus de chances de réussir que l’infection n'aura pas le temps de déterminer des lésions irréparables du rein opposé ou d’altérer l’état général outre mesure.

20 Signes généraux d'intensité moyenne.

On se trouve en présence de malades qui souffrent depuis quelques semaines, quelques mois même, sans qu’on puisse établir un diagnostic précis de leur état morbide. On pense à une pyélonéphrite trainante fébrile, La sonde à demeure ne

donne qu’une amélioration insignifiante et passagère. Les crises de rétention surviennent de plus en plus rapprochées et alarmantes. L’état général décline de plus en plus. Dans ce cas, toute temporisation risque de faire perdre un temps précieux et rendre l'intervention plus grave, les suites opératoires troublées de complications et la guérison définitive plus difficile à obtenir.

Donc, l'opération doit être pratiquée le plus tôt possible. Évidemment, le diagnostic doit être assuré par les examens fonctionnels indispensables pour pouvoir juger de l’état du rein opposé et de conclure à l’opération radicale ou palliative. En cas de cathétérisme impossible, l’urographie intraveineuse rendra des services appréciables (observations VII, XIII, XVII, XXIIT).

30 Les signes généraux sont très marqués :

Dans ce cas, malheureusement trop fréquent, on se trouve en présence de malades très intoxiqués et affaiblis et 1l semble qu’ils sont voués à la mort certaine, si une intervention prompte et radicale, sauf contre-indication, bien entendu, ne sera pas pratiquée. d'urgence.

Toute attente, même de quelques heures, peut être fatale, car le malade, dont la résistance diminue avec une rapidité extraordinaire, n'arrive plus à supporter le moindre schock opératoire.

Une éontrendication opératoire dans cette forme grave est dictée par bilatéralité des lésions suppuratives et la présence d’abcès métastatiques dans les autres organes.

SIGNES LOCAUX : À) Les examens ue peuvent être pratiqués :

19 L’intégrité du rein opposé peut être démontrée.

Dans ce cas, il y a des éléments locaux importants à considérer :

a) Le rein, b) l'atmosphère périrénale.

a) Le rein : 1° Il existe une pyonéphrose sans périnéphrite. Signes généraüx marqués.

A part certains cas indiseutables, quand la fragihté du malade, de toute évidence, ne permet pas de tenter l’exérèse d'emblée, nous le répétons, la néphrectomie d'emblée doit être tentée plus souvent qu'on ne le fait, car c'est un peu la méthode de tout ou rien, étant donné que la néphrostomie manque souvent son but et rejette toutes les diflicultés sur la néphrectomie secondaire qui est responsable de nombreux décès.

L'opération radicale, véritable opération de sauvetage, doit être tentée, à condition que cette intervention n'offre pas les difficultés techniques insurmontables et ne risque pas de devenir trop schockante.

20 JL existe une pyonéphrose avec signes de pyonéphrite concomittants. Signes généraux alarmants : pas d’hésitation possible.

Il faut pratiquer une néphrectomie d'emblée aussitôt que possible, dès que le diagnostic est assuré. Il ne faut jamais attendre l'apparition de Fempâtement de la fosse lombaire, qui est toujours tardif, et n’est pas un aboutissant fatal de pyonéphrite.

L'intervention est simple et facile, seule capable d’enraver les progrès néfastes d'infection générale de l'organisme. Néanmoins, le pronostic doit être réservé dans ce cas, car le rein opposé peut être le siège d° alternations suppuratives sans signes cliniques décelables.

Dans ce cas, le plus angoissant, on hésite souvent. On tente de pratiquer une néphrostomie, car l’écueil de lésions bilatérales assombrit singulièrement le pronostic. Les règles fixes sont impossibles à poser, C’est un cas d’espèce par excellence.

b) L’atmosphère périnéale.

19 JL existe une pyonéphrose avec une réaction de l'atmosphère périnéale, ;

Beaucoup d'auteurs conseillent d'intervenir même si le diagnostic n’est pas absolument certain. Seule l'intervention

sanglante jugera la situation, car toute attente est inutile et dangereuse, riche en surprises désagréables. Lombotomie. n'offre absolument aucune gravité, et c’est seulement rein en main qu’on se rendra compte de l’étendue des lésions et opportunité de lincision simple ou l’exérèse radicale. Néanmoins, nous croyons qu'il faut toujours faire le diagnostic de l’unilatéralité des lésions par un examen fonctionnel pour pouvoir au moment de l'intervention, se résigner à pratiquer une néphrectomie d'emblée prompte et radicale.

20 Il existe un phlegmon périnéphrétique, avec signes de pyonéphroses probables. |

L’indication opératoire est formelle : toute attente sera toujours très grave et parfois fatale.

Il est malheureusement encore très fréquent que les médecins et les chirurgiens attendent l’apparition de l’empâtement lombaire et de l’œdème, pour ouvrir un phlegmon périnéphrétique. Depuis les travaux de Bergeret, de la thèse de Ch. Motz et surtout une communication récente de M. le Professeur agrégé Fey, à la séance de la Société Urologique du 3 avril 1933, il résulte qu’un phlegmon périnéphrétique est une complication tardive et rare d’une pyonéphrite (Ch. Motz, sur 148 cas de pyonéphrites, a observé 28 phlegmons périnéphrétiques).

Si aux signes cliniques de pyonéphrite avec atteinte de Patmosphère périrénale, s’ajoutent des symptômes d’une rétention septique dans les voies excrétrices, il n’y a aucun doute possible, à l'instar des classiques, il faut opérer le plus tôt possible. L’infection est totale, s'étendant au parenchyme, au bassinet et à l’atmosphère périrénale, seule l’intervention radicale aura des chances de soustraire le malade au danger qui le menace.

B) Les examens fonctionnels ne peuvent pas être pratiqués.

Dans ce cas, heureusement assez rare actuellement, grâce aux progrès réalisés étape par étape, qui permettent presque

dans toutes les circonstances d’avoir la notion capitale de l'intégrité du rein opposé, il ne faut jamais pratiquer une néphrectomie d'emblée.

Dans l’état actuel de nos connaissances, nous ne pouvons pas dire sans les examens para-cliniques indispensables, si le rein opposé est plus ou moins atteint et surtout s'il est capable, à lui seul d'assurer l’existence du malade. On devra se résoudre à la néphrostomie tout en étant prévenus sur la grande mortalité que comporte cette intervention et sur la nécessité de l’exérèse secondaire qui comporte un pronostic encore plus sombre. |

Parfois cependant, après la première intervention, un faible espoir persiste, car les symptômes alarmants peuvent régresser et l'amélioration de l’état général et local permettra une exploration fonctionnelle.

C) Lésrons BI-LATÉRALES : Dans ce cas, la néphrectomie est absolument contre-indiquée. La néphrostomie est l’opération de nécessité.

Pourtant l’expérience montre assez souvent que dans ce cas absolument défavorable en apparence, qu'après une néphrectomie, l’autre rein commence à bien fonctionner et on assiste à la régression des symptômes qui correspondent à la cicatrisation spontanée probable des lésions du rein restant qu'on peut expliquer par une néphrite toxique.

D’après Israel, les résultats absolument défavorables après l'examen chimique et histo-bactériologique des urines, ne sont pas une contre-indication formelle à la néphrectomie.

En résumé : L'intervention idéale en présence d’une grosse pyonéphrose lorsqu'il est démontré que la valeur fonctionnelle du rein atteint est irrémédiablement compromise et que l’autre rem est suflisant, est la néphrectomie d'emblée qui sera pratiquée chaque fois qu'il y a possibilité de la tenter.