II. — PYONÉPHROSE BANALE
OBSERVATION XI (inédite) Pyonéphrose banale, néphrectomie d'emblée, guérison.
Recueillie dans le service de M. le Prof. MAR1oN
La malade B. Louise, âgée de 24 ans, entre dans le service de M. le Prof. Marion, salle Laugier, le 2 novembre 1933 pour douleurs lombaires droites, pyurie très abondante, et symptômes généraux alarmants.
Depuis l’âge de 7 ans, la malade présente des crises douloureuses du coté droit survenant à intervalles plus ou moins éloignés. Constatation de pus dans les urines, a été faite il y a un an. Actuellement, la malade très amaigrie, affaiblie, présente de la fièvre, qui, à son arrivée était à 400 et oscille actuellement entre 38 et 3805. Les urines nettement purulentes sont faibles de quantité (500 à 600 gr.).
A la palpation, on trouve un rein plutôt flasque, sans périnéphrite, mais très volumineux par moments. Douloureux à la palpation, Cette augmentation de volume coïncide avec l’aggravation de l’état général.
Cystoscopie, cathétérisme urétéral (Bouchard), le 8 novembre 1933. Capacité vésicale normale, muqueuse rouge, orifice urétéral gauche normal, orifice urétéral droit, masqué par un amas de pus qui se trouve exagéré par essais du cathétérisme.
O..U. g. est seul cathétérisé. O. U. d. :impossibilité de monter la sonde.
Examen histo-bactériologique et fonctionnel :
Rein gauche Vessie Nombreuses cellules Pus très abondant Nombreuses hématies Très nomb. coli.
Urée au 1.: 25,97 Urée = 1er PAS VB SUUDS PES FU IR
Diagnostic de pyonéphrose étant Vident, intervention fut pratiquée le 17 novembre 1933 (Marion).
Iricision lombaire, découverte du rein qui apparaît gros et bosselé, uretère extrêmement volumineux, bassinet dilaté.
Ablation sans incident.
Fixation du moignon urétéral à la paroi musculaire. Fermeture de la plaie avec drainage.
Pièce : Incision du rein montre une poche remplie de pus à peu près pur. Bassinet très dilaté sans lésion apparente. Suites opératoires simples. Diurèse augmente le 2e jour à 1.500 gr. température revient vite à la normale, les urines s’éclaircissent, l’état général est transformé le lendemain de l'opération et remonte dans les jours suivants. Ablation du drain le 23 novembre. Cicatrisation rapide, la malade sort guérie le 5 déeembre 1933. |
OBSERVATION XII (inédite) (résumée).
Pyonéphrose banale. Néphrectomie, guérison.
Recuerllie dans le service de M. le Prof. LEGuEu
La malade B..., 26 ans, entre dans le service de M. le Prof. Legueu salle Laugier n° 17, le 4 novembre 1930, pour douleurs lombaires, pyurie et eystite intense et température 390,
À la palpation, on trouve à droite, un rein volumineux et douloureux sans périnéphrite. Cystoscopie (Motz) 5 novembre 1930. Le milieu se trouble très rapidement, mais néanmoins, on arrive à passer une sonde et on monte jusqu’au bout. Ejaculation du pus très abondante à droite. Pyéloscopie droite : Bassinet et rein très distendus. L’examen fonctionnel donne :
Rein droit Rein gauche Vessie
Rares cellules Q. Q. cellules \
Pus très abondant Pas de pus
Rares colibacilles Pas de microbes ’
Pas-de B: K. 2°
Urée : 1,13 Urée 20,67 Urée 3,78 Chlor. 3,9 ‘ Chlor. 1,9
Azotémie : 0,27 Constante : 0,065
On laisse la sonde urétérale à demeure. Température basse et se maintient à 37,5 environ, mais, le 15 novembre, reprise de la fièvre et des douleurs et on décide d'intervenir.
Opération le 17 novembre 1930. Néphrectomie d'emblée sans incident. Drain. Fermeture partielle de la plaie. Suites opératoires simples, température revient à la normale. Ablation du drain le 20 novembre. Ablation des fils le 28. Cicatrisation rapide, la malade sort guérie le 31 décembre 1930.
OBSERVATION XIII (inédite) Due à l’obligeance de M. le Docteur Fayor
Pyonéphrose banale :
Mme M. Yvonne, 28 ans. Entre .à l'hôpital en novembre 1932 pour une éystite avec pyurie abondante et état général mauvais. Le début de l'affection date depuis le mois d’avril : brusquement, la. malade fut prise de pollakiurie diurne et nocturne avec
cystalgie et hématurie terminale ; les urines étaient très troubles et présentaient un dépôt purulent abondant. Après s'être soignée chez elle sans résultat, la malade décide d’entrer à la clinique Guyon.
A l'examen, l’état général est mauvais. La température oscillante ; pouls très rapide, diarrhée continue. La malade présente de la pollakiurie, une cystite très intense les urines très chargées de pus qui remplit la moitié du bocal d'urine. Au toucher vaginal, on trouve une salpingite gauche, qui fait penser à la possibilité d’une fistulisation de la trompe dans la vessie. Peu de signes dans los fosses lombaires, aucune contracture, aucune augmentation de velume du rein, on note cependant une douleur au point costo-vertébral gauche. L’examen histo-bactériologique des urines montre : pus très abondant, quelques hématies, quelques colibacilles, très nombreux staphylocoques. Cystoscopie étant impossible à cause de l'intolérance vésicale, on lui institue un traitement vésical par instillation de nitrate d’argent à 1 %.
Le 22 novembre 1932, la eystite étant améliorée, on pratique l'examen cystoscopique qui montre
Cystite généralisée avec lésions de la cvstite végétante du trigone, et sur le bord droit du col.
On ne voit pas d’orifices urétéraux, ni fistule vésicale.
Examen fonctionnel étant impossible, on pratique une wrographie intraveineuse (Ténébryl), le 29 novembre 1932, qui montre : une secrétion du rein droit, qui est normale, alors que celle du rein gauéhe n'existe pas.
En raison du peu de signes cliniques, qu'offre l'exploration des régions lombaires, on maintient le diagnostic ‘de salpingite fistulisée dans la vessie.
Intervention, le 9 décembre 1932 (Legueu).
Laparatomie médiane, sonde vésicale.
Il existe une légère salpingite gauche mais la trompe n'est pas fistulisée dans la vessie ; fermeture de la plaie opératoire.
Incision de la fosse lombaire gauche ; on tombe sur une grosse pyonéphrose formée de plusieurs poches suppurées et qu’on arrive à isoler assez facilement du tissu environnant.
Néphrectomie d'emblée : drain dans la plaie.
Suites opératoires normales. La température reste quelques
Jours oscillante et tombe progressivement à la normale. La pla lombaire se cicatrise normalement mais il persiste une fistule sousombilicale, qui donne du pus et de l’urine.
L'état général est amélioré, la malade reprend du poids et quitte l’hôpital trois semaines environ après l'opération.
Elle rentre de nouveau deux mois plus tard. Elle a repris 6 kilos, mais sa fistule persiste encore. A la fin du traitement de cette fistule, c’est-à-dire 15 jours après, elle sort avec une fistule, dont la fermeture peut être escomptée prochaine.
OBSERVATION N° XIV (inédite) Pyonéphrose banale Due à l’obligeance de M. le Docteur Fayor
In. Emilie, 26 ans. Entre à l’hôpital le 20 septembre 1932, pour douleurs vives dans la région lombaire gauche, une fistule urinaire située à la partie moyenne d’une cicatrice de la paratomie médiane sous-ombilicale.
La malade a été opérée d’une salpingite, en juillet 1932, dans un hôpital de banlieue : Une hystérectomie sub-totale, très difficile s’est accompagnée d’une section de l’uretère gauche. Depuis lors, l'urine coule par le drain que l’opérateur avait placé dans la plaie sous-ombilicale.
En septembre 1932, la malade très fatiguée accuse une douleur vive dans la région lombaire gauche, douleur qui augmente de fréquence et d'intensité en même temps que s’altère l’état général et que la température s'élève.
A lexamen : la malade présente un rein gauche gros et douloureux ; une fistule urinaire qui siège sur le trajet de la cicatrice de la laparatomie et laisse échapper l’urine purulente. Un examen fonctionnel montre l'intégrité du rein droit, cependant que la sonde du côté gauche ne peut monter dans l’uretère sectionné. On porte le diagnostic de pyonéphrose gauche et on décide d’intervenir.
Opération le 6 octobre 1932 (DT Fey). Incision lombaire gauche. On tombe sur un rein très augmenté de volume, très adhérent à la loge rénale, dont on arrive néanmoins à le séparer.
Néphrectomie primitive extra-capsulaire.
N . + 2 “ 2 / AT 2 B + Après l'intervention, la température baisse, l’état général s'’amé liore avec une extrême rapidité et la malade sort guérie en dé-
cembre 1932.
OBSERVATION N° XV (inédite) Pyonéphrose banale
Recucillie dans le service de M. le Pr LEcuEu
La malade T... Marguerite, 28 ans, entre à la clinique urologique . de Necker, dans le service de M. le Professeur Legueu, salle Laugier, le 21 janvier 1930, pour douleurs lombaires droites, cystite intense, avec pyurie très abondante. Température à 399 et état général mauvais. À
Il y a trois ans, la malade a fait une hématurie, sans douleur, qui est survenue sans aucune raison apparente ; elle a duré trois jours environ. Grossesse il y a un an, menée à terme. Pendant sa grossesse la malade à présenté des douleurs vagues, et persistantes dans la région lombaire droite qui se transmformaient en crises très douloureuses survenant par intermittence et qui étaient accompagnées de pollakiurie et pyurie.
Depuis sa grossesse, ces crises se sont amendées, mais il y a 4 mois environ, survient une nouvelle crise avec douleurs intenses s’'irradiant uniquement dans l’aine et dans la vessie. Depuis cette époque, les urines sont très purulentes et il persiste une pesanteur dans le flanc droit avec des mictions très fréquentes (10 fois la nuit). L'état général décline progressivement, la malade maigrit de 8 kilo et présente constamment de la fièvre.
A l’examen, DAIRENÈRE à droite Sara une grosse masse régulière descendant jusqu’à la crête iliaque et 4 travers de doigt, douloureuse à la pression, et présentant le contact lombaire. Cystite u très intense, les urines très troubles.
Cystoscopie pratiquée le 29 janvier 1930 (Dossot) montre capacité vésicale réduite, cystite intense pseudo-membraneuse 0. u. d. ulcéré, mais on monte jusqu’en haut. O. U. G. invisible, masqué par les fausses membranes. Nombreuses ulcérations dans le fond vésical. -
Pyéloscopie droite montre une énorme dilatation du bassinet et des calices.
Examen fonctionnel :
Rein droit . Rein gauche Vessie Pus très abondant Chlorures : 10 Tr. nombr. colibacil. ES 1R Urée : 4,78 Pas de B. K.
Pas de défor. leucocyt.
Azotémie : 0 gr. 39 Constante : 0 gr. 079 Introduction : le 6 février 1930 (Dossot). Incision lombaire habituelle. On tombe sur une énorme masse pyonéphrotique, très adhérente. Néanmoins on arrive à la séparer. Ablation sans incident. Fermeture partielle de la plaie du rein. Suite opératoire normale. Ablation du drain, le 8 février. Température descend à 3705 pour osciller entre 370-3798 les jours suivants. Ablation de pus, le 16 février. Cicatrisation rapide. L’état général s'améliore progressivement. Cystite diminue. Les urines s’éclaircissent. Le malade sort de l'hôpital le 22 février ; plaie complètement cicatrisée.
OBSERVATION No XVI (inédite) (résumée) Recueillie dans le service de M. le Professeur LEecuEu
Pyonéphrose, néphrectomie d'emblée, guérison presque immédiate et définitive.
La malade V.M..., âgée de 23 ans, entre dans le service de M.le Professeur Legueu, le 19 octobre 1931, pour des douleurs lombaires, pyurie, température à grande oscillation et état général précaire.
Le début est diflicile à préciser. La malade très fatiguée, répond mal aux questions. Les crises auraient débuté il y a trois mois environ, et étaient accompagnées d’une température élevée et de douleurs violentes dans le flanc droit. Puis une débâcle purulente survenant, les urines devenaient très purulentes. La douleur diminue d'intensité, mais il persistait toujours une pesanteur dans la région lombaire droite. La malade maigrissait et se sentait toujours fatiguée. La dernière crise date depuis 3 jours. Particulièrement intense, la malade décide d’entrer à l'hôpital.
Etat actuel : très amaigrie et fatiguée, température 390. Souffre
de douleurs violentes dans le flanc droit ; les urines sont très troubles,
les mictions fréquentes ; à la palpation on sent une masse dans la région lombaire droite, du volume d’une tête de fœtus à terme, rénitente, douloureuse à la palpation, mobile avec les mouvements respiratoires et présentant le contact lombaire.
Cystoscopie : le jour même de son entrée, pratiquée par M. le Dr Dreyfus : vessie saine, dans son ensemble, orifice ur. dr. impossible de cathériser est très congestionné. O. U. G. normal. La sonde urétérale gauche est montée jusqu’en haut.
Examen fonctionnel :
Rein droit : Rein gauche Vessie Le rein droit n’a rien Rares cell. Rares cell. donné. Nomb. hémat. Tr. nomb. hémat.
Pas de pus Pus tr. abond.
Pas de micr. Pas de micr.
Urée : 16,62 Urée : 7,30 Chlor. : 67 , Chlor. 48
Le rein droit ne donnant rien, le gauche semble normal, diagnostic de pyonéphrose intermittente est évident et vu l’état de la malade, on se décide à intervenir.
L'intervention est pratiquée le 30 octobre. Néphrectomie d’emblée pour pyonéphrose, sans incident, suture partielle de la paroi, drain. Pièce : gros rein pyonéphrotique rempli de pus épais, verdâtre, parenchyme complètement détruit, réduit à une coque insignifiante.
Suites opératoires excellentes, la température à 390 la veille de l'opération descend à 370, le lendemain pour se maintenir à la normale les jours suivants. La malade reprend les forces, son état général s'améliore d'heure en heure, ablation du drain le 4 octobre, ablation des fils le 9 octobre, cicatrisation rapide, la malade sort complètement guérie le 17 octobre, 18 jours après l’opération. Les urines sont claires.
OBSERVATION N° XVII Fey et Quénu | Journal dUrologie, 1. XXXV, n° 6, p. 548, juin 1933 Pyonéphrose banale
Mile V.., 32 ans, entre à l’hôpital Notre-Dame-du-Bon-Secours, le 14 octobre 1932, pour une tumeur du flane droit.
Histoire : Au début de septembre, apparition de troubles ur: naires ; pollakiurie douloureuse (3, 4 fois la nuit) ; le jour, mictions toutes les heures. Le 14 septembre, douleurs violentes, dans la région lombaire droite. La malade s’alite.
Dans la nuit du 14 au 15, douleurs violentes localisées aw flanc de l’hypocondre droit sans irradiation, température 38,9.
Un médecin appelé pense à une lésion rénale, perçoit une tumeur, constate que les urines sont claires, fait appliquer des compresses laudanisée sur la région douloureuse. La crise dure 2 jours, après quoi, les mictions sont normales, indolores. La fièvre persiste, entre 38,9 et 40 pendant 8 jours.
Ampho-vacein, vacem colytique. La malade garde le lit, latumeur de l’hypocondre droit augmente. Consultation avec le chirurgien X qui élimine le diagnostic de gros rein et demande une radiographie. Finalement, on a parlé de tumeur sous-hépatique probablement kyste hydatique…..
Antécédents : pas de passé pathologique jusqu’en 1931. À cette époque, troubles digestifs vagues, pesanteur après le repas, flatulence.
État à l’entrée au Bon Secours :
Symptomes fonctionnels : 0, aucune trouble urinaire. Symptomes généraux : température aux environs de 38°. Amaigrissement relatif.
Symptomes physiques : inspection : Tumeur invisible.
Palpation : on sent dans le flanc droit une massse volumineuse grosse comme une tête d'enfant, rénitente, de surface lisse, de contours arrondis, ayant le contact lombaire, mais donnant la sensation d’être aussi au contact immédiat de la paroi abdominale antérieure, mobile avec la respiration, mate et peu douloureuse.
Urines claires. ;
Examen du sang : Numération globulaire :
Globules rouges 3.670.000.
Globules blancs : 13.920.
Form. leucocyt. :
*, Lymphocytes et moyens monos. .........:........ AYACE AN NO RER TN RE AO ee DA EE PE CR ON Poly: neutrophilés.........":. RE AE NOTE TOO Polvaéosinophles 70. Nine rs En Nue, Fes eu F9
Pol basophiles 0... 4.0. einer, 8:05:9%6 Z. Mass. 9
Réaction de Weinberg : négative.
Temps de saignement : 1/30
Temps de coagulation : 9’
Azotémie : 0,32 Constante : 0,120 .
PrANGHE IT: 7 PVeuépitoss partielle OS XVII (Fev)
Le diagnostic est hésitant. Les signes physiques donnent l’impression d’une vésicule ou d’un kyste hydatique, mais il y a quelques signes urinaires au début et nous n’osons pas nous prononcer sans contrôle radiographique. :
Nous pratiquons le 20 octobre une urographie intraveineuse (Ténébryl) qui donne une épreuve très concluante.
À gauche : rien d’anormal. +
À droite : à la partie inférieure de l'ombre de la tumeur bassinet et calices abaissés déformés, basculés, en bas et en dehors.
Intervention : le 26 octobre 1932. Anesthésie à l’éther.
Incision antéro-latérale, partant de l’extrémité de la 11m côte. Par voie sous-péritonéale, on arrive facilement sur une énorme poche purulente, remplissant le flane, que l’on dégage assez facilement. Au pôle inférieur, on voit émerger de la masse, la- moitié inférieure d’un rein complètement sain. Ligature du pédieule qui est mince, et non largement étalé. Ligature de l’uretère qui est de grosseur normale mais bifurqué précocement et qu’on sectionne au ras de la bifurcation. Drainage.
Suites très simples. La malade sort du Bon Secours le 22 novembre, complètement cicatrisée. Des nouvelles récentes sont tout à fait satisfaisantes.
Pièce : On y distingue deux parties absolument distinctes.
A la partie inférieure, un demi rein absolument sain, à la partie supérieure, une énorme poche qui contenait du pus verdâtre, épais, filant, la paroi est tomenteuse, recouverte de. fines végétations.
Cette observation est intéressante à plusieurs titres.
19 Difficulté de diagnostic. Les signes physiques étaient en faveur d’un Kyste hydatique. L’urographie intraveineuse a permis de résoudre partiellement le diagnostic. Ténébryl donc, peut rendre des services incontestables et permet de bons diagnostics au moins dans la plupart des cas, sinon dans tous.
20 C’est une pyonéphrose partielle qui est rare. Il est particulièrement intéressant de voir deux portions de même rein, aussi dissemblables, l’une saine, l’autre dilatée et 1nfectée.
30 Cette pyonéphrose a été enlevée par néphrectomie d'emblée, sans aucune difficulté. Cette opération fut suivie d’une guérison complète et définitive.
OBSERVATION No XVIII (inédite) Due à l’obligeance de M. le D' Boucnar»
Pyonéphrose banale. Néphrectomie, guérison
Mile B.. de N... (Manche), m'est adressée le 8 mars 1926 et se. plaint d’une pollakiurie diurne et nocturne. Très accusée. Ses troubles de la miction remontent à peu près à 3 ans. Un chirurgien consulté à cette époque avait porté, d’après l'examen des urines le diagnostic de tuberculose rénale bi-latérale.
La maladé qui n’avait à aucun moment accusé de douleurs rénales présentait dans le flanc gauche une masse volumineuse soulevant la paroi abdominale non douloureuse. Le diagnostic de pyonéphrose s’imposait. L’examen de la fosse lombaire droite était négatif.
Un cathétérisme bi-latéral montre que le rein gauche est complètement détruit : la sonde ne ramène que quelques centimètres cubes de liquide purée de pois. Pas de B. K. Le rein droit s'avère par contre parfait en état de compensation maxima. L'état général de cette malade est franchement mauvais ; M. Bouchard persuadé que seule l’ablation totale du fover purulent peut le transformer pratique le 16 avril une néphrectomie d'emblée par voie lombaire.
Le rein qui atteint Jusqu'au volume d’une tête de fœtus fut enlevé sans déchirure. Fermeture de la plaie lombaire sur un gros drain. L’examen de la pièce montra que le parenchyme rénal avait presque totalement disparu, il n’a subsisté plus qu’une mince couche, parsemée de cavités, qui constituaient les parois de cette poche remplie de pus épais.
Suites opératoires des plus simples, pas de fièvre. La malade quitte la clinique le 6 mai, trois semaines après l'intervention. Le fistule habituelle s’est fermée au bout de 2 mois, et 5 mois plus tard, le bon état de santé se traduisait par l'augmentation du poids
de 11 kilos.
OBSERVATION N° XIX (inédite) (résumée) Recueillie dans le service de M. le Pr LecuEeu Pyonéphrose colibacillaire, néphrectomie, guérison
La malade J...S... 29 ans, entre dans le service de M. le Professeur Legueu, le 30 avril 1929 pour douleurs lombaires gauches, des
urines très purulentes, pollakiurie, amaigrissement considérable, température 380. |
À la palpation on sent un rein gauche augmenté fle volume et douloureux. À droite, rien d’anormal. Cystoscopie pratiquée par Dreyfus le 6 mai 1929, capacité vésicale moyenne, 80 centimètres cubes. Cystite banale généralisée. O. U. droit en fente, O. U. gauche normal. Cathétérisme urétéral bilatéral, jusqu'en haut.
Examen histo-bactériologique. Examen fonctionnel.
Rein droit Rein gauche Vessie Rares cellules Tr. nomb. cellules (Contrôle) Pus très abondant . Pas de pus Nombr. colibacilles Pas de microbes Urée : 2,48 Urée : 16,60 Urée : 2,27 Chlor : 3,1 Ÿ° Chlor. 16,4 Chlor : 3,
Azotémie : 0, 37 Constante : 0,130 Opération le 7 mai 1929, pour pyonéphrose.
Néphrectomie, primitive sans incident, drain, pièce grosse pyonéphrose, rein complètement détruit, le parenchyme est réduit à une coque insignifiante.
Suites opératoires : température 390, le lendemain de l’opération, descend progressivement à la normale les jours suivants. Diurèse très diminuée les premiers jours, augmente progressivement à 1200 grammes le 3€ jour.
Ablation du drain le 10 mai 1929, ablation des fils le 17 mai, cicatrisation rapide et la malade sort guérie le 26 mai 1929. Les urines s’éclaircissent, pas de cystite.
-OBSERVATION N° XX (résumée) (Vinricr et CONSTANTINESCO) Journal d'Urologie, février 1930, p. 127 Uropyonéphrose droite, néphrectomie, guérison Mme C... B.... 21 ans, ménagère, vient consulter pour de la cystite pollakuirie, douleurs dans la région hypogastrique avec pyurie extrêmement abondante, Cette pyurie a été révélée il y a 3 ou 4
mois par des analyses d’urines faites à ce moment. Des troubles vésicaux datent depuis 2 mois.
Actuellement mictions deux ou trois fois la nuit, avec douleurs à la fin des mictions. Jamais d’hématurie.
La cystoscopie montre une bonne capacité vésicale mais avec des lésions ecchÿmotiques dans bas-fond vésical.
Capacité pyélique droite : 36 centimètres cubes. Gauche : 20 centimètres cubes.
Examen histo-bactériologique des urines. Examen fonctionnel, le 26 janvier 1928.
Intervention le 8 février 1926.
Rein droit Rein gauche Vessie Quelques, hématies Rares hématies Pus très abondant Rares leucocytes Urée par litre 3,79 Rares cellules Chlorures : 2,93 Urée 7,03 Urée : 3,54 PES ARTE PRE Chlor. 5,26 Chlor. : 1,75 los P.S. P.30 +10 —40% P.S.P.:traces.
Néphrectomie droite, le rein est petit atrophié, mais le bassinet est extrêmement dilaté, et volumineux.
À la coupe, uropyonéphrose avec rein distendu.
Les suites opératoires normales.
La malade sort guérie le 3 mars 1928.
Après l'opération, les phénomènes vésicaux se sont amendés. Revue au mois de septembre 1929, la malade en excellente santé, urine normalement 2 ou 3 fois par jour, les urines sont claires.
OBSERVATION XXI (résumée) (Verriac et Fev). Journal d’urologie, 1931, p. 279
Pyonéphrose avec endocardite. Néphrectomie, mort
J... Bar., 31 ans, entre dans le service le 6 juin 1930, salle Velpeau n° 2 pour douleurs lombaires du côté droit.
Depuis 2 ans, plusieurs crises de coliques néphrétiques à droite, depuis le 25 mai les douleurs sont devenues presque continues, avec exacerbations fréquentes.
L’état général semble médiocre ; température à 380. Le teint plombé, À la palpation : un très gros rein droit, manifestement hydronéphrosé.
Le 10 juin, le malade était apyritique et on pratique
tif
435 ee
a) cystoscopie qui montre une vessie à colonnes, avec congestion du trigone. O. U. g. normal. O. U. d. difficile à voir recouvert d’une fausse membrane.
b) u n cathétérisme de l’uretère droit en vue d’une pyéloscopie aui donne issue à une petite quantité d’urines très troubles.
Pyéloscopie pratiquée selon la technique habituelle, on voit un liquide opaque, diflusé sur une grande étendue, et on ne pousse pas plus loin l’injection. Aucune contraction, aucune évacuation.
Cette opération n’est suivie d'aucun trouble. La température ne dépasse pas 37,5.
Le diagnostic d’'hydronéphrose infectée étant posé, on réelame avant l'intervention l’examen fonctionnel suivi de pyéloscopie du côté gauche, pour vérifier l'intégrité du rein gauche.
Cette seconde exploration est pratiquée le 12 Juin.
À droite, on obtient 2 cc. de liquide, ne donnant aucun dégagement d’urée.
À gauche, on obtient en 45 minutes 34 centimètres cubes d’urines claires amicrobiennes et aseptiques avec une concentration uréique de 12,35: |
A la pyéloscopie, le bassinet gauche est normal et s’évacue bien. Aucun incident le 13 juin. :
. L'intervention est fixée le 14 Juin, mais ce jour-là le malade est pris de violentes douleurs dans le côté droit, sa température à 37,8
le matin, à 389 le soir. On surseoit à l’intervention.
Le 15 jui, le malade qui a souffert toute la nuit, a 400 de température. On tente de mettre en place une sonde du côté droit. On monte jusqu’en haut ; elle ne donne rien, le malade très agité la retire après deux heures, 409 6 le soir.
Le 16 juin, même état. 409 le matin, 400 3 le soir. Douleurs continuelles, agitation, délire, etc.
Le 17 juin, même état, 390 9. État général très altéré. On décide d'intervenir et de faire au moins une néphrostomie ou si possible une néphrectomie.
Intervention le 17 juin 1930, on pratique sans difficulté ni incident une néphrectomie d'emblée et on draine largement.
Ïl s’agit d’une grosse hydronéphrose par artère anormale très infectée contenant un liquide brunâtre sans odeur spéciale.
Le soir, la température à 379 4, mais le lendemain elle remonte à 390 puis à 409, elle s’y maintiendra désormais.
Tout se passe bien du côté de la plaie ; il y a un peu de suppuration.
Quantité d'urine : 4 litre, puis 2 litres.
Mais, l’état général est de plus en plus mauvais : teint plombé, prostration extrême, pouls petit, misérable ; le 4€ jour après l’intervention, le malade $e plaint de douleurs et engourdissement des doigts et des orteils. Ceux-ci sont froids et violacés. Il y a de l'hypoesthésie et le lendemain on assiste à la gangrène de trois doigts de chaque main et de 2 orteils à chaque pied.
Une hémoculture pratiquée le 23 juin est nettement positive ; elle montre qu'il s’agit d’une septicémie à staphylocoques.
Malgré tous les traitements, l’état s’empire rapidement, la température monte de plus en plus et le malade meurt 1: 25 juin avec 410 de température. a
Examen de la pièce opératoire: le rein enlevé est un très gros rein, blanc et mou, avec un énorme bassinet extra rénal donnant naissance à un uretère souple et large, dont un pédicule vasculaire croise la face, postérieure près de son origine.
À la coupe, le parenchyme est friable, et infiltré de pus. Le bassinet dans lequel s’abouche directement le petit calice est très épais avec une muqueuse violacée.
L’autopsie pratiquée le 25 juin permet les constatations suivantes
Le thorax : poumons un peu congestionnés, surtout à la base droite ; les plèvres sont normales. Le péricarde aussi.
Le cœur est normal extérieurement, mais sous la valvule mitrale on trouve disséminées de nombreuses végétations.
Oreillette gauche un peu dilatée, oreillette droite, normale.
Abdomen : le foie est gros, et paraît scléreux. La rate est énorme cribleé d’infractus de tous âges.
Au niveau de la zone opératoire il y a un peu d'infiltration sanguine, mais pas d'infection apparente. Les vaisseaux sont normaux.
Le rein gauche est très gros, bigarré avec des abeès multiples au pôle inférieur.
La vessie est distendue avec quelques petites suffusions sanguines.
Les vésicules séminales sont remplies de pus. La prostate est grosse et ferme,
En résumé, 1l s’agit d’une infection aiguë et généralisée par voie sanguine après avoir créé des lésions cardiaques.
Le 16 juin au matin, on aurait du remettre l'intervention à cause d’une élévation thermique survenue le 4€ jour après l'examen fonctionnel du côté sain. La pyéloscopie du côté malade ayant été faite 6 jours auparavant, sans aucun incident. Il est indiscutable que ces accidents dramatiques sont dûs non à l'intervention, mais à la pyéloscopie, et surtout à l’état antérieur du malade, car lexamen macroscopique a montré les plaques de nécrose sur les paroï$ du bassinet et les végétations valvulaires de date plus ancienne que la pyéloscopie. :
OBSERVATION N° XXII (résumée)
(Boucuarp), Rapport à la Sté Fse d’Urologie du 20 novembre
1933, par M. le Prof. Mario.
Volumineuse uropyonéphrose. Eliminations uréiques paradoxales. Supériorité de la P. S.-P. pour l’étude de la valeur rénale. Néphrectomie d'emblée. Guérison.
M. C., adressé à M. Bouchard en mars 1931, parce qu’il présente depuis une quinzaine d'années des crises douloureuses siégeant dans la fosse lombaire gauche sans irradiation. Ces crises se sont accentuées en ces derniers mois, s’accompagnant de fortes poussées thermiques et l’état général du malade est fortement altéré, ainsi qu’en témoigne un amaigrissement qui dépasse 10 kilos. L’examen du malade ne laissait aucun doute. On trouvait en effet une fosse lombaire remplie par une masse énorme, rénitente, sensible au palper donnant le contact lombaire. Le malade précisait lui-même que la tuméfaction augmentait de volume à certains moments et qu’une crise douloureuse s’en suivait. Les urines étaient fortement purulentes. On se trouvait donc à coup sûr, en présence d’une uropyonéphrose, Un cathétérisme urétéral fut pratiqué le 26 mars, la sonde
urétérale gauche montait jusqu’au bassinet, montrant une rétention considérable, tandis que du côté droit, la capacité pyélique se révé-
F Ke lait normale. Les résultats de l'examen fonctionnel furent tels qu'ils”
ont engagé M. Bouchard à présenter cette observation, qui a suscité de vives discussions à la Séance de la Société Française d’Urologie, du 20 novembre 1933 sans entrer dans les détails de ces discussions, qui sont très intéressantes, mais ne cadrent pas avec le but que nous nous sommes proposé dans ce travail, nous nous contenterons de n’en reproduire que les résultats.
L'examen fonctionnel fut pratiqué 2 fois, le 26 mars et le 2 avril.
Examen histo-bactériologique des urines :
Rein droit Rein gauche Des hématies Des hématies Cellules épithéliales Pus extrêmement abondant Quelques leucocytes - innombrables bactéries
Colibacilles Entérocoques.
Le rein malade avait un débit d’urée et de chlorures très supérieur à celui fourni par le rein supposé sain. Le pouvoir de concentration était nettement en sa faveur, si on tient compte de ce que la quantité d'urine émise par lui était plus importante que celle donnée par son congénère, Le P. S. P. avait été uniquement éliminé par le rein
droit.
Une pyélographie pratiquée le 16 avril, montrait une poche extrè-
mement importante qu’on renonça même à remplir complètement. Si on s’en fut rapporté comme jadis à l'étude des fonctions uréiques, on aurait été obligé sans doute de renoncer à tenter une interventon, qui, cliniquement s’annonçait comme devant être une néphrectomie. La confiance que notre Maître, M. le Professeur Marion accorde à l'épreuve de P.S8. P. dans lappréciation de la valeur rénale, a fait conclure à la possibilité de Fablation d'emblée de ee rein pyonéphrotique et à juste titre.
Dans les jours qui suivirent la pyélographie, le malade qui s'était trouvé dans l'obligation de quitter l'hôpital, dut revenir en hâte, se plaignant de douleurs très violentes au niveau du rein gauche, la température était à 400,
Intervention : le 21 mars 1931 (Bouchard).
Incision lombaire classique, qui donne accès sur un rein énorme,
flasque, dont l'isolement est rendu difficile par suite de la périnéphrite.
La poche pyonéphrotique de volume d’une tête de fœtus descend jusqu’à la crête iliaque, son pôle supérieur fortement adhérent nécessite pour sa libération la’résection de la 122 côte. L’uretère apparaît normal dans toute son étendue, on ne trouve pas de vaisseaux anormaux. Bien que, en pratiquant cette opération, nous avons eu le souci de connaître la cause de la lésion, rien ne fut découvert qui ait pu l'expliquer. Reconstitution de la paroi après mise en place d’un gros drain dans la loge rénale démesurément
étendue.
L’examen de la pièce montre un bassinet extrêmement dilaté et le rein complètement détruit creusé par de multiples loges séparées les unes des autres par de minces cloisons fibreuses. Le parenchyme rénal refoulé à la périphérie, n’était plus représenté que par des ilôts d’une épaisseur variant de 2 à 3 millimètres.
Les suites opératoires furent simples, le 25€ jour, le malade quittait l'hôpital. Revu dernièrement, il ne présente aucun trouble urinaire, et se loue de son excellente santé.
OBSERVATION N° XXIIT (enédite) (résumée)
Pyonéphrose banale
Recueillie dans le service de M. le Professeur LecuEu
La malade N. P., âgée de 36 ans, entre dans le service de M. le Prof. Legueu, le 28 novembre 1930, pour douleurs lombaires droites, pyurie et phénomènes de cystite. L'état général est satisfaisant. Température 3703. À la palpation, on constate un rein droit augmenté de volume et sensible à la palpation. Rien à gauche.
Cystoscopie et examen fonctionnel montrent lintégrité du rein gauche avec absence de sécrétion du rein droit. O.-U. droit, montre une éjaculation purulente.
Néphrectomie d'emblée fut pratiquée le 29 novembre 1930. Ineision lombaire habituelle, on tombe sur un rein pyonéphrotique énorme, mais facile à extirper.
Pièce : rein transformé en une poche remplie de pus bien lié, absence complète du parenchyme. l’examen bactériologique. du
pus n’a pu être pratiqué. Suites opératoires des plus simples. Température s'élève un peu le lendemain de l’opération et descend à la normale les jours suivants.
Ablation du drain le 4 décembre, ablation des fils, le 8 décembre, et le malade. | sort complètement cicatrisé le 24 décembre. Les urines un peu louches
après l'opération, s’éclaircissent trois semaines après.
OBSERVATION No XXIV
(Dr Brancuor, de Bordeaux) Rapport au Congrès Français
d’Urologie, 1932, p. 578 (résumée).
Néphrectomie pour pyonéphrose chez une azotémique. Etat de la
malade À an après l'intervention.
Mme L., 42 ans, entre dans le service de M. le Prof. Papin, pour être opérée d’un polyvpe utérin. Après l’ablation du polvpe faite sans anesthésie, on envisage de lui faire une hystérectomie quand on constate qu’elle a de lalbumine 0,82, et 0,99 d’urée dans le sang. Elle est alors transférée en médecine dans le service du DT Leuret, on fait les constatations suivantes : malade très pâle, amaigrie, ne présentant pas de température, se plaignant depuis 4 ou 5 mois de céphalée accompagnée fréquemment de vertiges, avec légers troubles visuels et bourdonnements d'oreilles. En outre, la malade présente de la cystite et les urines sont très troubles. Sa tension est de 12 et 7. Le cœur n’a pas de bruits anormaux ; les urines dont la quantité moyenne est de 1200, contiennent du pus en abondance, avec des hématies d’une forme mucrobienne variée parmi laquelle prédominent les cohbacilles.
Pendant une quinzaine de jours, la malade est soumise à un régime hypo-azoté et reçoit des injections de septicémine. L'état restant stationnaire, le D' Blanchot est appelé à la voir. À l'examen clinique il ne trouve rien de spécial sauf une sensibilité marquée au niveau de la vessie et des annexes gauches. La malade se prète très mal aux examens : L
Cystoscopie :
Lésions de cystite diffuse avec de nombreux débris purulents, malgré un lavage très prolongé. O. U. d. sain, une sonde s’y enfonce
facilement et donne des urines d'apparence normale. O, U. g. « sonde est arrêtée par un gros grumeau purulent qui teñd à sortir, de l’uretère et ne donne absoluinent rien.
Examen fonctionnel :
Rein droit : urée 6,3 Chlorures 5,4 Albuñmine 0,20 PES PuALOE
Il en résulte que le rein droit fonctionne et que le réin gauthe en voie d'exclusion n’a plus de valeur fonctionnelle. Quelle est la lésion de ce rein ? Est-ce une affection d’origine ascendante ? S'agit-il d’une bacillose infectée ?
Il est certain que cette lésion aggrave singulièrement le cas de la malade, la privant de repos par les douleurs qu’elle provoque et surtout par l’action néfaste qu’elle peut avoir sur le rein opposé. On a l’impression que si l’on ne réussit pas à débarrasser la malade des troubles qu’elle détermine, elle est condamnée à bref délai.
Avant d'intervenir chirurgicalement, l’auteur propose un traitement médical antiseptique pour atténuer la pyurie. Pas de résultat. Au contraire, la cystite s’accentue. Une deuxième cystoscopie est alors faite, qui donne les mêmes résultats que la première.
Urines elaires à droite contenant par litre 8 gr. 5 d’urée et 5 gr. 2 de chlorures. À gauche, la sonde ne peut pas pénétrer : l’uretère étant toujours obstrué par de grosses masses de pus. La sonde médicale ramène que quelques gouttes d’un liquide trouble. L’azotémie : . 0,75 — P.S. P. 10 %. Devant l'insuffisance du traitement médical, l’auteur se décide à intervenir en se proposant de faire une néphrectomie, car il lui semble que l’état de la malade réclame une opération radicale, même si elle est un peu plus dangereuse que l'opération paliative qu’est la néphrostomie.
Opération le 127 septembre 1931 — ablation d’un rein non augmenté de volume avec une périnéphrite et surtout une péripyélite scléro-lipomateuse accusée. Dans le bassinet, il y avait un liquide louche d’odeur infecte. L’uretère à parois très épaisses était quasi imperméable. À l'examen microscopique, 1l n’y avait que des symptômes d’inflammations banales, sans trace de bacillose. L’opération a été très bien supportée, l’état de la malade est devenu meilleur - elle a engraissé, elle est moins pâle et sesent plus forte. Elle n’est plus
tracassée par des besoins fréquents d’uriner et peut donc se reposer. L’azotémie a été recherchée à plusieurs reprises après l’opération, elle était à 0,65 le 12 février, mais de 0,86 au début de septembre. La malade a fait une crise à ce moment, caractérisée par la céphalée et quelques vomissements. La crise est maintenant passée et la ma-
lade se trouve relativement bien.
En résumé, une malade ayant une azotémie moyenne de 0 gr. 80,
a pu supporter une opération comme la néphrectomie d'emblée et un an après, elle est dans un état relativement satisfaisant.
Cette observation peut être rapprochée de l’observation N° IIT qui a été rapportée par M. le Professeur Legueu à la Société Française d'Urologie. Nous voulons tout simple ment montrer que même les malades ayant ce que Castaigne appelle « lPazotémie limite » peuvent supporter les opérations importantes et en turer un réel bénéfice.
OBSERVATION No XXV
WeisswanG (Dresde), Zentralblatt für Gynecologie, n° 2, 1914, p. 89).
Pyonéphrose observée chez une femme de 43 ans, chez laquelle le cathétérisme uretéral permit d'affirmer le diagnostic de pyonéphrose gauche avec bon fonctionnement du rein droit. La radiographie ne démontre pas de calcul. À l'examen microscopique des urines recueillies par le cathétérisme, on trouva de nombreux staphylocoques. Palpation montre à gauche une grosse masse de volume d’une tête d'enfant.
Cette grosse pyonéphrose fut enlevée par incision lombaire et on évacua du bassinet 1 litre de liquide purulent. Le rein était presque complètement détruit ; la convalescence se fit sans incident.
OBSERVATION No XXVI
P. Kousniersky. — Journal akouchorstva i genskie balezni,
t. XXVIITI, n° X, octobre 1913, pp. 1470 et 1472.
PE e : SR £ ; Il s’agit d’une femme de 51 ans, qui subit, il y a 5 ans, une hys-
AS
térectomie supra vaginale pour un myome utérin. Au bout de quelques jours, le moignon utérin se mit à suppurer et à laisser écouler par le vagin de l’urine très purulente. Les lavages amenèrent en même temps, des fils de soie. Depuis ce temps, la malade a commencé à souffrir de son rein droit avec accès de fièvre et frissons. Le cathétérisme de l’uretère ne permit jamais de remonter plus de 7 centimètres dans l’uretère gauche, ni de recueillir des urines du rein de ce côté. Le rein droit est un peu hypertrophié, le gauche est douloureux, mais on ne le sent pas. L’uretère gauche laisse écouler du pus épais, L’épreuve de l’indigo carmin montra que le rein droit fonctionne parfaitement et le gauche pas du tout. = Néphro-uretérectomie allant jusqu’au rétrécissement de l’uretère sans incident.
L’uretère, du volume d’un doigt et demi, présente des péri-uretérites fibreuses, et complique particulièrement l'opération.
Le rein est transformé en une poche pyonéphrotique avec destruction du parenchyme.
Suites opératoires normales. Guérison.
