OBSERVATION XX V

Anurie calculeuse datant de sept jours. Néphrotomie par le D' Desnos ex-interne des hôpitaux de Paris. Congrès de Chirurgie, p. 626, 1892.

M. P..., âgé de cinquante-quatre ans et commissaire de police, ne présente pas d’antécédent héréditaire digne d'intérêt ; ses

= — parents vivent encore, son père paraît avoir eu quelques manifestations goutteuses.

Dans son enfance, aucune maladie importante, à l’âge de vingt ans il fit un service militaire pénible, et depuis lors, il n’a pas cessé d’avoir des occupations nécessitant un grand déploiement d'activité. Pas de maladie vénérienne.

À trente ans, première colique néphrétique dont le début et la marche furent classiques, soudaineté de la douleur qui dura plusieurs heures, disparut brusquement et fut suivie d'émission d’une grande quantité d'urine et d’un petit gravier arrondi. Quelques mois se passèrent dans un calme complet, puis une seconde erise éclata, et à partir de ce moment, pendant sept ou huit ans, les coliques se répétèrent à intervalles plus ou moins longs variant de deux à huit mois.

Les douleurs s'étaient invariablement montrées du côté gauche.

Aucun traitement régulier ne fut suivi; c’est à peine si quelques précautions furent prises pour l'alimentation. Puis sans raison, sans cause, huit années se passèrent sans retour de ces crises douloureuses. Cependant, le malade se rappelle avoir ressenti à plusieurs reprises, des douleurs lombaires tout à fait différentes des coliques, à retour intermittent, et qualifiées de lumbago ; elles étaient d’ailleurs fort légères et n’appelèrent que très médiocrement l'attention, la santé générale s'étant maintenue excellente jusqu’à ce moment.

Au bout de ce temps, il y a une dizaine d'années, une colique néphrétique reparut, sans qu'aucun changement dans les habitudes vint l'expliquer ; toutefois la douleur ne cessa pas complètement après la crise et laissa une sensation pénible dans toute la région lombaire; le gravier expulsé grisâtre et irrégulier, différait de ceux qui avaient été rendus autrefois.

Dès lors, les coliques se succédèrernt à intervalles assez réguliers, tous les six mois environ, siègeant ordinairement à gauche et aussi plusieurs fois à droite; enfin, à deux reprises, les douleurs paraissaient avoir été bilatérales. Un fait important mérite d'être signalé ici; c'est que dans les dernières années, plusieurs crises étaient accompagnées d’une anurie dont la durée a varié de douze à vingt-

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quatre heures. Le cours de l'urine redevenait normal dès que le gravier avait été expulsé.

Quoique la santé générale se fût maintenue bonne, néanmoins la résistance à la fatigue devenait moindre depuis quelque temps; l'appétit surtout diminuait, et l’amaigrissement était manifeste ; il n’y eut pas d'ailleurs d'autres phénomènes que ceux qui relevaient de la lithiase rénale. Les urines ont-elles été purulentes? Le malade ne peut donner de renseignements à ce sujet; il n’y prenait garde qu'au moment des crises, et croit qu’elles présentaient alors un dépôt blanchâtre.

10 novembre 1891. — Après une accalmie de cinq mois, survientunecolique dont le début ne tut pas différent de ce qu’on observait habituellement, mais elle se prolongea sans que l'expulsion d'un gravier vint y mettre terme. L’anurie fut zbsolue dès le début ; trois jours se passèrent ainsi, les douleurs restant très vives, continues, avec de violents paroxysmes: la douleur se dissipa pendant le quatrième jour, mais aucun gravier ne fut rendu, et les urines n’apparurent pas. Pendant les deux jourssuivants, diverses médications dans le but de ramener le cours de l’urine, plusieurs préparations diurétiques, des lavements purgatifs, des r'évulsifs appliqués aux régions rénale et uretérale ne donnèrent aucun résultat. L'inappétence était complète depuis le début, la soif un peu vive. Au cinquième jour, le 15 novembre, des nausées furent bientôt suivies de régurgitations ; l’état nauséeux s’accentua le lendemain, mais il n’y eut que deux vomissements.

16 novembre. — Je vois pour la première fois le malade : les traits tirés, les yeux un peu cernés, le teint pâle, un peu subictérique. L'examen des signes physiques fut absolument négatif: les régions rénales ne sont point modifiées, ni douloureuses à la pression, l'embonpoint relatif du sujet empêche de suivre le trajet des uretères ; une pression énergique ne provoque de douleur en aucun point. La vessie est vide, une sonde amène l'issue d’une petite quantité (un dé à coudre environ) de pus épais, visqueux, la vessie tolérante, peu sensible, accepte sans réagir 250 grammes de liquide.La prostate est saine, ainsi que les autres organes splanchniques.

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Je ne reviendrai pas sur les symptômes fonctionnels; ils consistent en une céphalalgie intense, générale, non augmentée par le mouvement ; les pupilles sont dilatées, les sensibilités générale et spéciale sont intactes: depuis hier, les nausées sont très fréquentes, des vomissements aqueux, verdâtres, non bilieux se produisent sans effort par régurgitation; la respiration est régulière.

Dans ces conditions, étant donnés le temps relativement long de l’anurie et l'échec des moyens employés, l’incision lombaire du rein me paraît indiquée et on se propose de faire dans le plus bref délai cette opération qui n’est pas acceptée par la famille.

Le lendemain, l’état général s'est sensiblement aggravé; les symptômes sont les mêmes, les vomissements un peu plus fréquents. Pour tenter quelque chose, j'essaie l’électrisation de la région en remplissant la vessie d’une solution de chlorure de sodium stérilisée mise en communication avec l’une des deux électrodes, l’autre étant placée sur la région uretérale et lombaire; les courants continus ou fréquemment interrompus n’ont donné aucun résultat. |

Enfin, la famille se décide et le matin du huitième jour je puis pratiquer la néphrolithotomie avec l’aide de MM. Tuffier et Wickham. Le malade, très affaibli et dans un état de somnolence continuelle interrompue par des nausées, est soumis à l’anesthésie chloroformique ; je pratique une incision verticale immédiatement en dehors de la masse sacro-lombaire qui est réclinée: le carré des lombes incisé, je touche sur une masse adipeuse assez épaisse. Celle-ci étant divisée, on aperçoit la glande rénale dont l’aspect extérieur ne rappelle rien de particulier : l'organe entier est décortiqué, manœuvre qui se fait facilement au travers de l'incision verticale sans qu’il seit nécessaire de l’agrandir ou de pratiquer une incision complémentaire ; les adhérences sont peu intimes, le tissu adipeux périrénal n’est pas très abondant. On saisit de la sorte très facilement tout le rein, qui est soumis à une palpation minutieuse, de même que le bassinet et l’uretère ; aucun corps étranger n’ayant pu être reconnu de cette façon, j’ai recours à l’acupuncture du rein et du bassinet avec une aiguille très fine, exploration qui reste également négative. J’incisai alors le rein

ART [ie sur son bord convexe, et presque aussitôt un flot de pus épais, crémeux, sortit par la plaie; celle-ci fut agrandie de façon à intéresser toute la hauteur du bord convexe.

En plongeant le doigt au fond de la plaie, je trouve alors logé dans le bassinet, en avant et en bas, un calcul irrégulier, gris rougeâtre, parsemé de points noirâtres et mesurant plus de 3 centimètres en hauteur ; la cavité étant cloisonnée, les brides sont rompues avec le doigt et je découvre aussi deux autres petits calculs, plus petits et de même aspect ; une vérification prolongée ne fit plus rien reconnaître d’anormal. De grands lavages boriqués furent pratiqués, deux gros drains introduits en haut et en bas dans la cavité du rein ; deux autres furent placés en avant et en arrière de la glande dans l’espace périrénal. Quatre points de suture suffirent pour réunir la plaie cutanée, en ménageant un libre passage des drains. |

Le malade se réveille lertement après la fin de l’anesthésie chloroformique; deux heures après, le pansement était déjà mouillé d'urine ; et, vers le soir, une grande quantité d’urine mouillait le pansement et le lit. La température reste basse et l’état général assez mauvais ; la somnolence est complète, et c'est à peine si le malade peut être tiré de sa torpeur.

18 novembre. — L'état est le même, presque comateux ; l’affai blissement paraît plus grand, des injections sous -cutanées d’éther et d'une solution saturée de caféine sont faites de deux heures en deux heures. Deux litres de lait ont été pris dans la journée. Plus de nausées ni de vomissements.

19 novembre. — Même état ; à la somnolence a succédé cette nuit un état de subdélire et d’agitation qui disparaît pendant le jour pour faire place à la torpeur; l'urine coule toujours abondamment par la plaie. Rien n’est rendu par la vessie qui est vide,

20 au 23 novembre. — Une légère amélioration se produit. Le malade reprend peu à peu connaissance ; la température reste normale ; l'écoulement de l'urine se fait largement par la plaie lombaire, mais les mictions normales manquent toujours; 8 à 4 Litres de lait sont absorbés dans les vingt-quatre heures.

23 au 31 novembre. — L’amélioration fait de sensibles progrès,