OBSERVATION XXV
Thayer.
Homme de 44 ans. — Marié. — Polisseur de pianos.
Antécédents héréditaires. — Père mort de vieillesse, 78 ans. — Mère morte d'hydropisie. — 6 frères etsœurs vivants et bien portants. — 1 frère mort à 37 ans, d'apoplexie. — Aucune trace bacillaire dans la famille.
Antécédents personnels. — À eu la petite vérole. — Pneumonie à 6 ans. — Antécédents éthyliques avérés. — Il fume et chique.
— I y à 5 ans, il aurait eu une attaque après laquelle il serait resté une semaine sans connaissance dans son lit. — Depuis, il à de l'embarras de la langue et est devenu craintif. — Depuis 2 ans, il a des nausées le matin et quelquefois il rejette une substance verdâtre et filante. — KFréquemment il vomit son diner. — Il aurait ressenti, il y à un an des douleurs comparables à des crampes d'estomac dans l’épigastre et autour de l’ombilic. — La première attaque survint la nuit ; les douleurs violentes ne cédérent qu'à la morphine. Depuis, à chaque crise, il emploie ce
médicament à haute dose. — Malgré cela, il ne peut travailler que rarement. — Les crises sont accompagnées de fièvre et de vomis-
sements. — Jamais d'ictère. — Le 45 juin 1895, il sent pendant son travail une sensation de pesanteur à l’épigastre et rentre à la maison.
Dans la nuit suivante, la douleur augmente, vomissements, douleur intense et le malade remarque une tuméfaction juste au niveau de l’ombilic, tuméfaction très douloureuse, constipation. — La semaine suivante le délire survient avec fièvre continuelle. — On diagnostique : abcès du foie.
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Il entre le 25 juin à l'hôpital de John Hopkin.
Etat actuel. — C'est un malade bien constitué, assez corpulent, lèvres et muqueuses colorées, langue chargée, température élevée, faciès hébété. — Rien à l'examen du thorax. — L’abdomen est gonflé avec tuméfaction anormale sur la ligne médiane au niveau de l'épigastre. — La matité hépatique est augmentée. — À gauche, le son est tympanique. — D'après les sensations révélées par la palpation, il est certain qu'il existe un organe {estomac ?) contenant de l'air juste au-dessous de la peau.
Plus bas et située profondément, on sent une masse au-dessus de laquelle on trouve une zone de tympanisme. Les contours de cette masse ne sont pas nets, le palper n'est pas douloureux, la tumeur ne peut pas être séparée exactement du foie. La position genu pectorale n'indique rien de plus.
La matité splénique est normale.
?as d’albumine dans les urines, pas de sucre.
Le sang présente de la leucocytose.
D'après l'état du malade, on devait songer à un processus inflammatoire aigu intra-péritonéal. — Quoique Ja masse ne fut pas nettement fluctuante, elle donnait néanmoins la sensation d’une tumeur liquide et le diagnostic devait se poser entre: abcès du foie, abcès résultant d'une perforation de l'estomac ou pancréatite aigüe. — Le contour bien net du foie, ses déplacements faciles, quoique la masse semblait faire corps avec lui, l'absence d'ictère éliminaient l’'abcès du foie. — L'idée d'un abcès stercoral par perforation gastrique ou ulcère rond pouvait se soutenir.
Rien ne faisait songer à quelque chose du côté de la vésicule biliaire, — La situation profonde de la tumeur faisait plutôt pencher vers un processus aïgu dans le pancréas. On devait rejeter l’idée d'un kyste du pancréas, vu la rapidité du début et la nature inflammatoire était bien marquée par les symptômes. — Le diagnostic de pancréatite fut donc porté et l'on fit l'opération le 29 juin. — On trouva une masse de tissu graisseux andhérente remplie de petits nodules discrets et confluents, opaques, blanc jaunâtre, présentant l'aspect caractéristique de nécrose graisseuse .disséminée. Cette masse était adhérente à l'estomac et au foie. — On bourra de gaz sans fermer la plaie complètement. — La tempé-
rature resta quelques jours élevée, mais l'état du malade était satisfaisant.
Le 5 juillet, le malade eut des nausées et du délire. — On décida une exploration et on trouva à l'angle supérieur de la plaie, une large cavité contenant du pus épais, brun jaunâtre, et du tissu graisseux nécrosé. — Le doigt se rendait compte que la cavité s'ouvrait dans le pancréas. On draina et le pus coula pendant plusieurs jours : en même temps l'état du malade s'améliorait et il quittait l'hôpital le 27 septembre.
Le liquide, examiné au microscope, contenait une infinité de bactéries, des cristaux d'acide gras, mais on ne put faire de cultures.
Remarquons en passant que l’auteur de cette observation se montre très partisan de l'opération, quand l'intervention n’est pas absolument contre indiquée par l'état cachectique du malade.
OBSERVATION XXVI (Inédite)
Due à l'obligeance de M. le Professeur Agrégé Etienne et recueillie par lui dans le service de M. le Professeur Spillmann.
G... Nicolas, 46 ans, charretier de brasserie. Entré le 6 juillet 1896 à la clinique de M. le Professeur Spillmann. Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires.
Le malade avait des habitudes éthyliques invétérées : il aurait eu une attaque de rhumatisme huit ans auparavant.
L'affection actuelle remonte à cinq jours, débutant par de la diarrhée et de la douleur dans les jambes. î
Etat actuel. — Malade primitivement bien constitué, mais très amaigri, faciès grippé, péritonial. — Apyrexie..
Appareil nerveux. — Le malade se plaint surtout de douleurs intolérables dans les membres inférieurs, douleurs exaspérées encore par la pression des masses musculaires. Il en est de même au niveau des muscles des membres supérieurs et du tronc.
La sensibilité au tact est conservée : fourmillements. — Le malade ne peut pas se tenir debout ; il soutève difficilement les jambes au-dessus du plan du lit, il ne peut arriver à porter ses mains sur sa tête que par saccades. Au dynamomètre, 16 à la main droite, 10 à la main gauche.
Léger trembiement des doigts.
Le malade a littéralement fondu depuis quelques jours.
Le mollet droit mesure 29 cent. de circonférence.
— gauche — 28 == La cuisse droite — 31,9 — — gauche — 36 —
Les articulations sont saines : pas d'œdème.
Les réflexes sont presque abolis. 4
Les sphnicters fonctionnent normalement. — Les pupilles sont contractées, égales. — Le sommeil est agité. — Hallucinations professionnelles de l’ouïe et de la vue.
Appareil digestif. — Anorexie. — Vomissements sans caractères spéciaux. — Diarrhée profuse. — Le foie déborde de trois travers de doigt le rebo:d4 des fausses côtes ; la zone de matité splénique est légèrement augmentée de volume.
Pas de ballonnement abdominal. — La palpation est très douloureuse.
Appareil resp:raloire. — Respiration très superficielle, le mur-
mure respiratoire est diminué.
Appareil circulatoire. — Les bruits du cœur sont un peu sourds à la pointe ; éclat diastolique à la base. — Les jugulaires sont légèrement dilatées.
Appareil urinaire. — Urines rares sans albumine ni glycose.
7 Juillet. — La nuit à été très agitée. — Délire. — Diarrhée profuse.
9 Juillet. — Agitation presque continue. — Paroles incohéren-
tes. — T = M : 38,4. S : 38,6.
40 Juillet. — T = M : 38. — Mort à 4 heures du soir.
Autopsie le 11 juillet à 9 heures du matin. Cadavre en bon état de conservation. |
À l'ouverture de l'abdomen, on trouve sous le foie une péritonite enkystée par de fausses membranes. En ce point on trouve le pancréas adhérent et à la partie inférieure du foie et aux anses intestinales. Cet organe est augmenté de volume, lourd, — Il est rempli d'un pus jaunâtre, très épais, bien lié.
À la coupe, on constate que le pancréas est complètement imprégné de pus comme le serait une éponge, les gouttelettes de pus sourdent par tous les canalicules excréteurs incisés et par les acini de façon à former une nappe. Il y a une véritable angeiocholite suppurée diffuse. On ne peut mieux comparer cet aspect qu'à celui d'une parotidite suppurée.
En quelques points, les acini suppurés superficiels se sont perforés et se sont ouverts dans le péritoine adhérent, d'où la péritonite enkystée sous-hépatique signalée. |
Intestin. — Extrêmement congestionné, vascularisé.
Foie. — Augmenté de volume, il mesure 28 centimètres de large sur 21 de hauteur. Poids : 2,000 grammes. C’est un vrai type de foie infectieux, gras, avec larges plaques jaunes.
Rate. — Dans l'intérieur du tissu splénique existent de petits abcès contenant un pus blanchâtre du volume d'une grosse noisette.
Reins. — Blancs, multilobulés avec quelques petits kystes. —
Décortication facile.
Cœur. — Muscle mou, dégénéré. — On voit de très petites végétations sur les valvules sygmoides aortiques.
Poumons. — Congestionnés, æœdématiés. — Petite adhérence pleurale droite.
Encéphale. — Œdème et congestion des méninges. — Cerveau
normal.
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RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES
Lamelles. — Examen du pus. — Pancréatite. — Le pus examiné sur lamelles à l'état frais renferme une multitude de bacilles très mobiles, de taille très variable, présentant Iles caractères morphologi ues du coli-bacille.
Le pus fixé sur lamelle et coloré par le violet de gentiane phéniqué ou par la thionine, montre les mêmes éléments bacillaires, se décolorant manifestement par la méthode de Gram. Mais à côté de ces bacilles, on trouve quelques microcoques disposés en diplocoques, sans capsule apparente.
Abcès de la rate. — On trouve à l'exclusion de tout autre élément microbien le bacille décolorable par le Gram.
Cultures. — Le pus de la ‘pancréatite servit à ensemencer sur bouillon, sur gélatine, sur gélose et sur pomme de terre et donna les cultures les plus typiques de coli-bacille.
En présence de l’indol, la coagulation du lait et la fermeéntation de la lactose n'ont pas été recherchées.
Conclusions. — L'infection peut se comprendre de la façon suivante :
{4° Entérite aigüe, probablement coli-bacillaire, sorte de cheléra-nostras ;
2° Infection ascendante consécutive du pancréas, les éléments microbiens remontant les canaux d'excrétion, angeiocholite suppurée poli-microbienne, mais renfermant surtout du coli-bacille ;
3° La pancréatite suppurée a donné naissance :
a) À une péritonite localisée par ouvertures de quelques acini suppurés dans le péritoine.
b} Coli-bacillose généralisée, d’où abcès splénique.
RE ee
:: 1: OBSERVATION XXVII ‘ J. Nicolas (Résumée)' %;
G. Pierre, 47 ans, boulanger.
Pas d'antécédents héréditaires ni per sonnels. È
Il y à deux mois et demi, il est pris brusquement: d'inappétence. — Affaiblissement. rapide, douleurs violentes, brusques, sans rapport avec l'ingestion. des aliments, siègeant à l'épigastre, paroxystiques. — Pas de vomissements, pas de sensation de brûlure à l'épigastre, pas de pyrosis. ni de régurgitations" acides. LT Pas de dilatation stomacale, pas de tumeur ‘appréciable, pas ‘de douleur localisée à la palpation. — Pas d'ictère.
Un peu d’albumine dans les urines.
Quelques jours après, le malade à un mélæna très abondant suivi d'un soulagement extrême.
3 semaines après les douleurs reparaissent et deviennent constantes, puis nouveaux molœnas. En même temps apparait un point de côté à droite, puis polyurie avec polydipsie et polyphagie très marquées.
Bientôt l'état général s'aggrave, fièvre vive (400).
Pneumonie caséeuse du sommet droit. — Le diabète persiste. — On fait le diagnostic de pancréatite suppurée ayant pour cause
un ulcère du duodenum. — Mort au bout de 4 mois. Lésions. — Lithiase pancréatique. — On trouve 20 calculs
enchassés dans les parois du canal excréteur et l’ampoule de Vater.
Au tiers gauche du pancréas, le canal de Wirsung s’abouche dans une poche purulente à parois fibreuses. occupant toute la partie moyenne du pancréas, avec sclérose du tissu glandulaire Cette poche s'ouvrait dans le duodenum près du spincter pylorique. — Adhérences aux organes voisins. — Pneumonie caséeuse typique du sommet droit. — Pleurésie de 400 gr.
Foie volumineux parsemé de tâches jaunâtres graisseuses. — Vésicule et canaux biliaires sains.
Rate volumineuse. — Cœur hypertrophié. — Reins congestionnés. volumineux.
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Nous n'avons malheureusement pas pu nous procurer les quatre ouvrages qui suivent, qui auraient pu être pour nous d’un précieux concours :
Fowler. -- À case of suppurative pancréatites. (Brooklyn M. S. 1896,
Grœve. — Pancréatite suppurative (Pod Upsala Lükaf Forh 1891-92 XX VII).
Iung. — Contribution à la pathogénie de l'inflammation aiguë du pancréas. — Thèse de Gœtinger 1895.
Rosborÿ. — Pancréatis chron. supp. et indurative. C. poncréatitide supp. et adhæsive. (Dod-Hygiea-Stockolm 1885)
