TRAITEMENT

Le traitement de la paralysie atrophique graisseuse offre des indications très-différentes à remplir, selon que l'on est appelé à la traiter pendant que la période fébrile persiste encore, ou dans les premiers mois de son apparition , ou quand elle dure depuis plusieurs années et qu'elle a déjà produit une altération profonde des muscles et des déformations du squelette.

Au début de la maladie, pendant la fièvre qui précède la paralysie, il est fort difficile au médecin de prévoir jusqu'à quel point le petit malade en est menacé. Il n'y a en ce cas d'autre médication à faire que de combattre par les moyens appropriés les symptômes qui accompagnent ordinairement la fièvre initiale, tels que la diarrhée, les convulsions, les vomissements, une éruption légère, etc. Quand la paralysie s'est manifestée, tes

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indications thérapeutiques deviennent plus précises, et c'est surtout le long du rachis qu'il faut agir avec une énergie en rapport avec l'âge et le tempérament du petit malade. La diarrhée et la fièvre ne cessent pas toujours aussitôt l'apparition de la paralysie; un symptôme qui passe assez souvent inaperçu à cause de l'âge du malade, c'est la douleur siégeant au niveau de la co-> Ionne vertébrale , ou plus souvent dans les membres paralysés, douleur qui se manifeste surtout pendant qu'on leur imprime des mouvements. J'ai vu, dans plusieurs cas, la douleur se continuer cinq et six mois après la cessation de la fièvre; elle est alors l'indice certain d'un travail morbide qui persiste dans des points de la moelle correspondant aux muscles paralysés et douloureux, et pendant toute sa durée il faut insister sur une médication dirigée contre la lésion spinale.

S'il y a de la diarrhée et de l'embarras gastrique au début, le calomel à dose réfractée, les purgatifs doux, seront indiqués. Contre la lésion de la moelle, on aura recours aux émissions sanguines locales au moyen de sangsues ou de ventouses scarifiées, aux ventouses sèches, aux cautérisations ponctuées, à des révulsifs cutanés, comme des frictions avec l'huile de croton, le liniment ammoniacal camphré, etc. Ces médicaments topiques seront appliqués dans le voisinage des points de la moelle qui président à l'innervation des parties paralysées. Aussi longtemps qu'il existera des douleurs au rachis et dans les muscles paralysés, il sera indiqué d'y recourir.

Quand la période fébrile est passée, on peut s'adresser aux excitants directs du système nerveux , à la strychnine par exemple, en continuant une médication topique stimulante le long de la colonne vertébrale avec du baume Nerval, du gros vin, de l'eau de mélisse, etc. On a conseillé aussi les bains salés et sulfureux , et West se loue beaucoup des douches de vapeur locales. Il conviendra en même temps d'employer ces mêmes topiques excitants sur les membres paralysés.

Cette médication est-elle la seule à essayer au début de la paralysie, et faut-il remettre à un temps plus éloigné le traitement local des muscles malades par l'excitation électrique? Aussi longtemps qu'il existe des signes d'un état morbide aigu de la moelle , le médecin doit s'appliquer principalement à le combattre; mais, dès que cet état a cessé, ce qui arrive ordinai--

renient après deux et trois jours, et plus rarement à la fin du premier septénaire, il faut se hâter de commencer le traitement local des muscles, tout en continuant pendant le premier mois les moyens thérapeutiques dirigés contre la lésion de la moelle. En effet , un certain nombre de muscles sont si promptement altérés dans leurs propriétés qu'au bout de quatre jours ou de huit au plus tard, ils ont perdu l'aptitude de réagir par la faradisation pratiquée directement sur leur surface, ou indirectement par l'excitation à son point d'émergence du nerf qui les anime; il importe donc d'employer au plus tôt les moyens propres à combattre une si rapide altération.

Nous avons démontré plus haut que les symptômes et la marche de l'affection que nous décrivons se rapprochent de la paralysie traumatique de la moelle ou des nerfs spinaux. Dans les deux cas, on voit au début un grand nombre de muscles lésés dans leur motilité , mais parmi eux les uns retrouvent assez vite leur mouvement sans que leur nutrition ait grandement souffert , les autres ne guérissent que beaucoup plus tard et restent amaigris consécutivement , un certain nombre enfin ne recouvrent jamais leurs fonctions et deviennent graisseux. L'exploration électrique, pratiquée dès le deuxième septénaire, fait distinguer les muscles dont les propriétés doivent revenir rapidement de ceux qui sont condamnés à une longue paralysie et à une altération profonde de texture. L'excitation électrique pratiquée au début de la paralysie, hâtera le retour des mouvements quand les muscles ne sont que légèrement lésés , et il n'est pas indifférent de rétablir plus vite les fonctions musculaires à une époque de la vie où la nutrition est si active et où un arrêt rapide de développement dans un membre pourrait résulter de sa trop longue immobilité. Pratiquée de cette façon , la faradisation a aussi l'avantage de combattre les contractures et les déformations des membres qu'on rencontre dans les paralysies atrophiques de l'enfance abandonnées à elles-mêmes après un ou deux ans et quelquefois même après six mois. Ces déformations peuvent en effet être le résultat de l'impuissance de muscles dont l'excitabilité électrique est conservée , et qui auraient retrouvé en peu de temps leurs propriétés, si on avait employé les moyens propres à les rétablir.

La faradisation localisée agit non-seulement sur la nutrition

et la inutilité musculaire, elle a aussi une influence évidente sur la circulation du membre paralysé, et même, ce qui semble plus extraordinaire, sur le développement du squelette de ce membre. Après quelques séances d'électrisation , on constate que le membre paralysé , qui était plus froid que le membre sain , quelquefois de 4 à 5 degrés , qui était plus sensible à la température extérieure , et ne se réchauffait qu'à force de frictions , reprend une chaleur plus égale ; les vaisseaux sous-cutanés, qui étaient grêles, deviennent plus volumineux; un certain nombre d'entre eux, qui avaient disparu, se montrent de nouveau ; enfin il y a une action incontestable sur la circulation et la calorification. Quant à la nutrition des os , je n'ai jamais rencontré chez les enfants où le traitement par la faradisation avait été commencé de bonne heure et suivi avec exactitude et persévérance, ces différences de 4 à 5 centimèlres entre le membre sain et le membre paralysé qui condamnent le malade à une énorme claudication et déforment rapidement la taille.

Appliquée dans lei premiers mois de la paralysie , la faradisation offre beaucoup plus de chances de succès que deux ou trois ans plus tard. En effet , à ce moment de la maladie , l'abolition complète de la contractilité dans un muscle n'a pas une signification encore bien fatale pour son avenir ; elle indique que la nutrition musculaire y est profondément altérée et qu'il est menacé dans son organisation , mais le muscle n'est pas encore transformé , et il n'est pas au-dessus des ressources de l'art d'y ramener le mouvement. Des enfants faradisés à partir de deux ou trois mois après le début de leur paralysie et dont les muscles avaient perdu la plus notable partie de leur excitabilité, ont cependant guéri , mais après un traitement long et repris pendant plusieurs années.

On croit en général que le jeune âge des enfants paralysés s'oppose à l'emploi de la faradisation; on objecte la douleur que provoquerait une pareille médication, la réaction qu'elle pourrait causer sur les centres nerveux si irritables à cet âge, les convulsions qu'elle pourrait occasionner. Il est évident que, si on emploie une méthode d'électrisation douloureuse, comme l'électro-puncture, l'excitation électro-cutanée avec des fils métalliques, la faradisation des muscles au moyen de courants à intermittences rapides, on peut provoquer ces accidents ou du

54 moins produire chez les petits malades une terreur qui rend bientôt l'électrisation inapplicable. Mais , en agissant avec mesure, en proportionnant la médication au degré de sensibilité du malade, en employant la méthode que je vais décrire et qui est celle imaginée par mon père, on arrive à obtenir des contractions énergiques et d'une force suffisant aux exigences du traitement, sans provoquer d'accidents nerveux.

On doit se servir exclusivement d'appareils d'induction dont la force initiale est produite soit par une pile, soit par un aimant , pourvu qu'ils présentent les propriétés suivantes :

1" Donner un courant de premier et de second ordre, le second seulement devant être employé à cause de sa propriété spéciale de produire des contractions musculaires plus énergiques, sans agir aussi douloureusement sur la sensibilité musculaire, et de pénétrer à une plus grande profondeur que celui de premier ordre.

2° Fournir des intermittences lentes, espacées d'une ou plusieurs secondes, à la volonté de l'opérateur.

Les appareils du IV Duchenne (de Boulogne) , ceux de Gaïffe , de Legendre et Morin, qui sont construits d'après les principes indiqués dans le traité d'Électrisation localisée de mon père, remplissent ces indications et doivent être choisis de préférence. L'un ou l'autre de ces appareils étant gradué à une force moyenne, on promène les excitateurs humides, qui sont soit des éponges mouillées, soit , ce qui vaut mieux encore , des disques métalliques recouverts de plusieurs épaisseurs de peau de gant humide sur les différents points de la peau correspondant à la masse charnue de chacun des muscles paralysés, et on fait passer une intermittence chaque seconde ou à un intervalle plus éloigné. Plus les intermittences seront éloignées, mieux le courant électrique sera supporté , et on pourra de cette façon déployer une force suffisante pour provoquer des contractions musculaires ou au moins exciter profondément le muscle. A chaque muscle paralysé, on donne de 15 à 20 secousses. Il n'est pas nécessaire qu'il se produise des contractions apparentes pour qu'il y ait une action sur le muscle. On ne devra pas se borner à l'excitation du muscle seulement; il sera bon, de temps en temps, de porter les rhéophores directement sur les nerfs qui animent les muscles paralysés au niveau des points où ces nerfs, pénètrent dans le muscle. Dans les pre-

niières applications, on aura la précaution d'agir avec un courant très-faible ou même de simuler l'opération, sans la faire en réalité, pour habituer les petits malades à la vue et au contact des instruments. Les séances, d'abord de cinq minutes de durée, ne devront jamais dépasser dix minutes; elles seront renouvelées trois fois par semaine, pendant deux mois, pour être suspendues le même espace de temps et reprises ensuite.

Après deux mois et quelquefois moins du trai tement électrique, on observe ordinairement chez les jeunes paralytiques une surexcitation continuelle; ils sont plus turbulents, leur sommeil est plus court et interrompu. Ces phénomènes nerveux, les seuls que cause la faradisation quand elle a été pratiquée avec les précautions et dans la mesure indiquées plus haut, indiquent qu'il est prudent d'interrompre cette médication pendant quelque temps, pour y revenir plus tard, quand l'enfant aura repris son état normal. La faradisation, pratiquée selon ces règles, devra souvent être continuée pendant plusieurs années avant de donner un résultat complètement satisfaisant.

Quand tous les muscles d'un membre sont paralysés, il y a*un choix à faire de ceux sur lesquels l'excitant électrique devra être porté de préférence et le plus longtemps ; il faudra surtout agir sur les muscles dont la contractilité électrique est plus lésée et sur ceux dont la conservation joue un rôle plus essentiel dans les fonctions du membre. Supposons qu'on ait à traiter la paralysie complète d'un des membres inférieurs : l'électrisation individuelle de chacun des muscles, pratiquée à chaque séance, entraînerait une trop longue prolongation de celte séance et amènerait bien vite une surexcitation du système nerveux, qui nécessiterait bientôt la cessation du traitement électrique. Il faudra, dans ce cas, agir de préférence et plus assidûment sur les moteurs de la cuisse, sur le bassin , nécessaires à l'oscillation du membre inférieur d'arrière en avant pendant le second temps de la marche, sur les extenseurs de la jambe sur la cuisse, indispensables à la station debout, sur les fléchisseurs du pied, sur la jambe, qui permettent au membre inférieur d'osciller sous le bassin sans rencontrer le sol (ce qui fait buter en marchant), sans d'ailleurs négliger complètement les autres. Les muscles dont l'excitabilité électrique sera diminuée ou abolie devront être plus fréquemment et plus longtemps excités que ceux qui ont conservé cette propriété et

dont la guérison prochaine est assurée. Une précaution essentielle à prendre pendant la faradisalion, c'est d'éviter soigneusement d'exciter les muscles sains, sous peine d'aggraver les déformations. 11 faut se garder aussi d'appliquer les rhéophores au niveau . des surfaces osseuses, ce qui serait une complication douloureuse et inutile du traitement.

Nous avons vu dernièrement une petite fille de 8 ans, paralysée depuis l'âge de 2 ans du jambier antérieur gauche et du triceps crural. Jusqu'à l'âge de 6 ans, le pied ne s'était pas très-déformé; seulement le membre gauche était plus faible. A cette époque, elle fut soumise à l'électrisation générale du membre sans localisation dans les muscles paralysés. Le résultat de ces excitations fut négatif contre la paralysie, mais les muscles sains y gagnèrent une énergie telle , qu'en moins de trois mois il se produisit un équin valgus complet et une rétraction des fléchisseurs du genou qui nécessitera probablement l'intervention de la ténotomie. On voit, par cet exemple, combien il est nécessaire de localiser la faradisation dans les muscles malades, et qu'il vaut mieux s'abstenir complètement que d'agir en aveugle.

Telles sont les indications à remplir quant à ce qui a rapport au traitement électrique de la paralysie atrophique de l'enfance à son début et pendant les premiers mois de son existence. Mais la faradisation elle seule ne suffît pas; elle doit être aidée par d'autres excitants locaux, qui seront employés soit conjointement avec l'électrisation , soit dans l'intervalle des cures et par des moyens prothétiques préventifs , auxquels il faut recourir de bonne heure avant même qu'il existe aucune déformation ou contracture. Les bains excitants avec les sels de Pennes, les bains de sel marin, les bains sulfureux, peuvent être employés tour à tour, comme bains locaux, et doivent baigner exclusivement le membre ou !e segment de membre paralysé ; les bains de sable chaud sont aussi de quelque utilité. Pour agir avec efficacité, ces bains doivent être répétés plusieurs fois par semaine; il faut insister sur leur emploi, surtout pendant la suspension des cures électriques. Le massage avec les pouces de chacun des muscles malades, la percussion musculaire au niveau des surfaces qu'ils occupent , en favoriseront le développement. Ces petites opérations, pratiquées avec ménagement, activent la circulation du sang dans les parties paralysées ; elles ne doivent pas être pro-

longées au delà de dix minutes , et on les fera de préférence au moment du lever et du coucher. Cette partie du traitement peut être conliée facilement aux mains des parents ou des bonnes. Des frictions avec de la laine sèche ou des pommades excitantes seront aussi avantageusement employées ; j'en dirai autant de la gymnastique des mouvements partiels avec les appareils de Pichery ou selon la méthode suédoise. On combinera l'emploi de ces divers moyens de manière à ne jamais fatiguer les enfants.

Une indication des plus importantes à remplir pendant la première période de la paralysie, et qui a été trop négligée jusqu'alors, c'est l'emploi d'appareils orthopédiques, destinés ici non à combattre les déformations, mais à les prévenir. La faradisation intervient encore ici d'une manière utile; en effet, c'est grâce à elle qu'on peut prévoir dans quel ordre reviendra le mouvement des différents muscles d'un membre, quels sont les muscles exposés à se contracturer et à se raccourcir par l'absence de la paralysie plus prolongée de leurs antagonistes, quelle sera enfin la déformation du membre si on l'abandonne à lui-même. Prenons pour exemple le cas qui se présente le plus communément dans la maladie qui nous occupe; je veux parler de la paralysie partielle d'un des membres inférieurs. Un enfant est amené au médecin deux à trois mois après avoir été frappé de paralysie. La nature de son affection bien constatée, on reconnaît, par l'exploration électro-musculaire, que la contractilité électrique a disparu ou diminué à la jambe, dans le jambier antérieur, à la cuisse, dans le triceps crural , tandis qu'elle est intacte dans le triceps sural et dans les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, qui commencent déjà à recouvrer leur excitabilité volontaire. Il n'y a encore à ce moment aucune déformation, aucune contracture. Quelle sera dans l'avenir la conséquence d'une semblable lésion abandonnée à elle-même? Un équin valgus se formera peu à peu à mesure que le mouvement volontaire et la force tonique augmenteront dans le triceps sural ; ce muscle, n'étant pas contrebalancé par le jambier antérieur, dont la masse musculaire est si considérable, et qui demeure paralysé, entraînera nécessairement le pied dans l'extension et finira par se rétracter. A la cuisse , la prédominance des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse amènera la rétractation de ces muscles et une flexion permanente du genou. Ces déformations produites, il n'y aura d'autre ressource,

pour les combattre, que la ténotomie ou des appareils très-pénibles à supporter et portés indéfiniment. Si , au contraire , éclairé par l'examen électrique, on fait porter à l'enfant dès le début , surtout pendant la nuit , un appareil qui maintienne le pied fléchi sur la jambe, si on le fait dormir la jambe maintenue étendue sur la cuisse, on préviendra la rétraction des muscles déjà guéris et le pied bot qui en résulte. On aidera puissamment à ce résultat en ajoutant à ces appareils des muscles artificiels suppléant à l'action des muscles paralysés, d'après les procédés décrits sous le nom de prothèse musculaire physiologique par M. Duchenne (de Boulogne) (1). Par ces divers appareils, on parviendra à conserver au pied sa forme naturelle, et on mettra les muscles encore paralysés dans les conditions les plus favorables à leur guérison, c'est-àdire dans le raccourcissement. Pour bien remplir cette partie délicate du traitement, le médecin devra faire appel à ses connaissances physiologiques, et ne pas s'en rapporter entièrement aux fabricants d'appareils. Nous citerons ici un fait qui nous permet d'affirmer la grande utilité de cette sorte d'orthopédie préventive associée à des faradisations répétées.

M" a Jeanne X aujourd'hui Agée de 4 ans, a été tout à coup, sans

cause connue, a la suite d'un léger malaise, vers S mois, privée des mouvements du membre inférieur gauche. Dix mois après, elle est amenée a M. le D' Duehenne (de Boulogne) ; alors le membre était encore privé de tous ses mouvements; l'enfant ne pouvait rester dans la station debout, la jambe était notablement amaigrie; mais à la mensuration on ne trouvait aucune différence notable dans sa longueur. A l'exploration électrique, les moteurs du pied sur la jambe ne répondaient aucunement, tandis que ceux de la jambe sur la cuisse se contractaient, mais avec faiblesse.

Jusqu'alors on avait employé les bains excitants et le massage, sans aucun résultat.

Le traitement par la faradisation fut immédiatement institué, et en quelques semaines les mouvements de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin revinrent progressivement, et la force fut assez grande pour que l'enfant pût se tenir debout, porter le membre paralysé en avant dans la progression, et faire quelques pas à l'aide d'une main ; mais les muscles moteurs du pied n'avaient encore rien gagné et semblaient définitivement perdus. La sensibilité de ces muscles restant encore assez développée, M. Duehenne conserva cependant l'espoir de les ramener à la vie, et continua le traitement avec une

(1) Éleclrisolion localisé!, 2 e d:ïon, p. S28 et suivantes.

grande persévérance, traitement qui d'ailleurs lui paraissait formellement indiqué pour prévenir le raccourcissement du membre, qui aurait été inévitable. Ce traitement a été continué pendant trois ans, trois mois par an, à des intervalles éloignés.

Pendant la suspension de la faradisation , le massage cadencé des muscles menacés , les bains de Pennes ou salés, les bains de mer, de sable chaud, ont été tour à tour employés, pour le membre malade seulement.

Les résultats de ce traitement persévérant ont été des plus heureux : tous les moteurs du pied sur la jambe sont revenus successivement, d'abord les extenseurs du pied (triceps sural) ; et , beaucoup plus tard, après une année de traitement, les releveurs du pied sur la jambe, qui cependant n'ont pas encore atteint le degré de force suffisant pour combattre la prédominance des extenseurs. Cette prédominance qui s'était montrée de bonne heure, avec le retour de la contractilité dans le triceps sural , a nécessité l'emploi d'un appareil prothétique, pour prévenir un équin qui aurait déformé le pied et nécessité plus tard la ténotomie. Cet appareil, composé d'une semelle qui , pendant la nuit, maintient le pied dans la flexion, et. le jour, d'un système très-simple et très-léger, qui est placé dans l'intérieur d'une bottine dont il est indépendant, a l'avantage de maintenir le pied fléchi à angle droit sur la jambe , de manière à permettre au membre d'osciller d'arrière en avant pendant la marche; il sert en outre à maintenir les muscles les plus malades dans le raccourcissement, et de favoriser ainsi leur nutrition. Aujourd'hui, le jambier antérieur, plus complètement restauré, étant prédominant sur l'extenseur des orteils, qui est aussi abducteur du pied, un muscle artificiel (un ressort métallique) aété adjoint à l'appareil pour rétablir l'équilibre.

De cet ensemble de traitement il est résulté , aujourd'hui , que le pied gauche a conservé sa forme naturelle , bien qu'un peu moins développé que l'autre ; que le membre ne présente que 1 centimètre de différence en moins, quoique l'enfant ait grandi considérablement ; tandis que chez d'autres enfants abandonnés à eux-mêmes , dans les mêmes conditions et le même espace de temps, la différence de longueur a atteint et même dépassé 3 centimètres. L'enfant a beaucoup grandi, elle marche bien sans claudication, et tout permet d'espérer qu'en persévérant, les membres conserveront leurs proportions normales et que les muscles fléchisseurs du pied gauche pourront faire équilibre à leurs antagonistes, et pour la force tonique , et pour le mouvement volontaire.

Malheureusement, c'est à une époque presque toujours trèséloignée du début de la maladie et alors il y a déjà des difformités acquises, qu'on a recours à l'électrisation. La marche presque constamment rétrograde de la paralysie donne aux parents et

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aux médecins la confiance qu'elle guérira seule el complètement, que le retour du mouvement se fera 'sans traitement dans les muscles plus lents à reprendre leurs fonctions, comme il s'est fait dans ceux déjà guéris. L'examen électro-musculaire, auquel on ne songe pas au début, a été négligé; l'enfant, encore trop jeune pour marcher, semble avoir retrouvé tous les mouvements du membre, et ce n'est que quand il commence à faire quelques pas, qu'on s'aperçoit qu'il a un pied bot et qu'il lui manque des muscles. C'est après avoir épuisé tous les divers autres moyens qu'on songe à la faradisation ; mais on comprend combien alors les chances de succès sont diminuées. Cet agent thérapeutique peut cependant rendre encore de grands services, comme le prouvent les faits suivants. Nous donnons ici la suite de l'observation l re dont le sujet fut amené à mon père quinze mois après le début de sa paralysie.

Un tel état laissait bien peu d'espoir ; mais , se rappelant des faits antérieurs et aussi pour ne pas désespérer les parents, M. Duchenne admit la possibilité de réveiller quelques faisceaux musculaires parci par-là, de les développer de manière à rendre possibles quelques maîtres mouvements indispensables à la marche et à la station , en s'aidant d'appareils orthopédiques appropriés. Ce jeune enfant fut faradisé trois fois par semaine pendant trois mois , et voici ce qu'on observa: Dans un temps assez court, quelques mouvements abolis ont reparu et augmenté progressivement ; l'enfant qui, couché horizontale ment, ne pouvait faire le moindre mouvement, commença à pouvoir se retourner d'un côté ou de l'autre, et même à s'asseoir seul sur son séant.

Après quarante séances, le traitement fut suspendu pendant quatre mois, à cause de l'état de surexcitation de l'enfant, qui était devenue indomptable et ne dormait plus, et repris au mois d'avril 1863. A cette époque, du côté gauche, la flexion de la cuisse sur le bassin ne se faisait pas, en sorte que dans la marche l'oscillation du membre en avant n'était obtenue que par un certain artifice de la bonne, qui soulevait le corps de ce côté et lui imprimait un léger mouvement en avant. L'adduction des cuisses était très-faible , sinon presque nulle. La cuisse droite, toujours fléchie sur le bassin , ne pouvait être ramenée en arrière. Sous l'influence de l'électrisation, ces mouvements ont apparu peu à peu, et celui de flexion de la cuisse gauche est devenu assez puissant pour que l'enfant puisse soulever son membre quand il est assis sur sa bonne. En outre, des petits faisceaux appartenant aux extenseurs de la cuisse et aux adducteurs ont donné le retour à la vie par leur contractilité électrique de plus en plus étendue. Enfin, la nutrition des membres a gagné, ils se sonl développés

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notablement, leur coloration est meilleure, ce qui indique une circulation capillaire plus active, et la calorification a aussi augmenté. Cette nouvelle cure a duré deux mois.

Depuis lors le traitement électrique n'a pas été continué. On s'est contenté d'appliquer des appareils orthopédiques , de pratiquer le massage, de donner des bains salés ou avec les sels de Pennes. Sous l'influence de ces divers moyens, l'amélioration a continué. L'enfant est passé à Paris au mois de janvier 1864. Il pouvait alors marcher soutenu sous les bras, se relever seul quand on retendait par terre, se tenir debout sans appui, quoique tout son corps se fût notablement développé. Le traitement électrique sera repris dans peu de temps. <-

On voit que chez cet entant, malgré la durée de la maladie et la gravité de l'atrophie, l'électrisation pratiquée quatre vingts fois environ dans l'espace d'un an a produit une notable amélioration. Quelle en sera la limite? C'est ce qu'on ne saurait dire aujourd'hui.

Il résulte de ce fait que des muscles , privés de leur excitabilité volontaire et électrique depuis plus d'un an, ce qui est l'indice d'une altération profonde de texture et d'une transformation déjà avancée, peuvent être ramenés au mouvement par un traitement faradique suffisamment prolongé. Ce fait n'est pas exceptionnel, et nous en possédons plusieurs semblables. En voici, je crois, l'interprétation la plus probable. Quand la graisse a entièrement remplacé la substance musculaire, on ne peut espérer de régénérer le muscle, quelques moyens qu'on emploie, mais la substitution graisseuse se fait capricieusement et ne marche pas avec la même rapidité dans toutes les parties d'un muscle; nous en avons la preuve par ces petits îlots de tissu musculaire où, à l'autopsié, nous retrouvons encore la striation et la couleur du muscle et qui subsistent , on ne sait trop comment, au milieu d'un tissu graisseux datant déjà de plusieurs années ; ces fibres musculaires saines peuvent devenir le noyau de faisceaux musculaires de nouvelle formation et même d'un muscle si on parvient à les développer par une excitation suffisante. Le nombre des fibres musculaires demeurées saines peut être trop nombreux, ou elles sont entourées de trop de tissu adipeux pour se contracter sous l'influence de l'excitant électrique au début du traitement ; ce n'est que plus tard , quand elles se sont développées grâce à l'intervention d'une médication appropriée, qu'on en peut bien constater l'existence. C'est la seule

façon d'expliquer comment un muscle, qui semblait d'abord graisseux et dans lequel on constatait une abolition absolue de la contractilité électrique , retrouve, sous l'influence du traitement, d'abord cette propriété et le mouvement ensuite. En conséquence, en présence d'une paralysie datant déjà de longtemps et qui semble aggravée par une transformation graisseuse complète, on ne doit pas renoncer à l'espoir d'une guérison possible ou au moins d'une amélioration.

Ce n'est pas seulement sur le système musculaire que la faradisation , appliquée pendant la période de dégénérescence , peut exercer une influence favorable; ce moyen combat aussi l'arrêt de développement des os qui accompagne l'atrophie musculaire, et devient, dans un certain nombre de cas, la lésion principale, comme dans le fait suivant.

Obs. XXIV. — Paralysie du membre inférieur droit ; atrophie du jam* hier antérieur ; différence de 7 centimètres dans la longueur du membre,

réduite à o centimètres et demi après un an d'électrisation. — M"* L ,

de Ouimper, âgée aujourd'hui de 8 ans, a été adressée à M. Duchenne (de Boulogne). Paralysée, à l'âge de 1 an, de tout le membre inférieur droit, elle a vu tous les mouvements y revenir a peu près, et les muscles se développer comme dans le membre sain, sauf le jambier antérieur, qui est atrophié et graisseux. Mais le squelette du membre, atteint plus profondément dans son innervation, a souffert dans sa nutrition et présentait une différence de 7 centimètres. La claudication était telle, qu'il fallait, pour qu'elle marchât, une chaussure dont la semelle était d'une hauteur égale à la différence des membres inférieurs. Ce raccourcissement, dont la cause première avait échappé jusque-là, avait été considéré par des chirurgiens comme le résultat d'une luxation spontanée et traité sans succès par l'élongation du membre. M. Duchenne conseilla l'électrisation pratiquée à plusieurs reprises chaque année, chaque fols pendant une trentaine de séances.

Ce traitement fut suivi parle médecin delà famille, et quand M lle L

revint à Paris, en mai t863, la différence de longueur entre les deux membres n'était plus que de 5 centimètres et demi. La faradisation a été continuée depuis lors, mais nous ne savons si l'amélioration a augmenté.

Je citerai encore, comme preuve de l'influence favorable de la faradisation sur la nutrition osseuse , l'observation dans laquelle l'enfant, après un an de paralysie, présentait déjà une différence de 1 centimètre et demi entre le membre inférieur sain et le membre malade. Depuis lors, près de trois ans se sont écoulés,

l'enfant a grandi de 3 centimètres au moins, et cette différence n'a pas augmenté. Pour agir favorablement sur la nutrition osseuse, il n'est pas nécessaire de porter directement l'excitation au niveau des os atrophiés ; ce procédé serait trop douloureux. C'est au point d'émergence des nerfs destinés aux os malades qu'il faut agir avec des excitateurs humides , selon la méthode indiquée pour l'électrisation des muscles.

A cette période de la maladie, l'emploi des moyens adjuvants, bains excitants, gymnastique, massage, etc., que j'ai décrits avec détails en m'occupant du traitement de la paralysie dans les premiers mois de son existence , doit être continué avec persévérance. L'usage d'appareils gymnastiques appropriés est encore plus indispensable qu'au début et constitue, avec l'électrisation , l'indication principale du traitement. Mais le rôle qu'elle a à remplir ici n'est pas le même ; ce n'est plus de l'orthopédie préventive , c'est de l'orthopédie prothétique. En effet , quand les enfants sont amenés au médecin à cette époque de la maladie, le pied bot ou autre difformité, suite d'une paralysie partielle longtemps prolongée, est déjà constitué et ne peut plus être prévenu. Mais il ne doit pas être abandonné à lui-même , et entreprendre de traiter une paralysie de l'enfance à sa période d'atrophie par des moyens excitants, sans s'aider de l'orthopédie, serait une tâche impossible à remplir. Les indications orthopédiques varient ici avec chaque paralysie partielle; étudier chacune de ces indications particulières exigerait un long travail spécial. Nous ne pouvons ici que donner en quelques lignes les principes généraux qui doivent guider le praticien dans la construction des appareils ; il doit avoir en vue les deux buts suivants :

1° Donner aux membres ou aux segments de membre une attitude qui rétablisse leurs rapports normaux et mette dans le raccourcissement les muscles atrophiés de manière à favoriser autant que possible le retour de la nutrition. Il faudra s'appliquer à combattre les rétractions qui existent dans les muscles avec des appareils portés le jour et surtout la nuit , car c'est principalement pendant le sommeil que les membres soustraits à la volonté prennent les attitudes vicieuses qu'entraîne le défaut d'équilibre entre les muscles sains et les muscles paralysés. Nous avons vu, dans un certain nombre de cas où les muscles sains avaient une force extrême, ces moyens rester impuissants pour redresser les

— Gt — membres, et il a fallu alors absolument recourir à la ténotomie; mais il est toujours bon de les tenter avant de pratiquer la section des tendons, et, dans plusieurs rétractions que nous désespérions de vaincre, nous avons entièrement réussi sans intervention chirurgicale.

2° Suppléer autant qu'il se peut à l'action individuelle volontaire des muscles atrophiés en rétablissant ou en secondant les mouvements naturels, et combattre en même temps les déformations des articulations en équilibrant les forces toniques qui maintiennent leurs rapports normaux. Pour atteindre ce but, le médecin doit connaître exactement l'action propre de chaque muscle atrophié et le mécanisme des mouvements qu'il produit. On se sert de moteurs artificiels élastiques (ressorts à boudins en caoutchouc vulcanisé), s'attachant sur une guêtre qui prend exactement la forme du pied aux points anatomiques et suivant la direction du muscle que l'on veut remplacer. A l'aide de ces procédés, appelés par M. Duchenne orthopédie physiologique , on parvient à rétablir un certain nombre des mouvements abolis les plus nécessaires, à la condition toutefois qu'il n'existe plus de rétraction dans les muscles antagonistes. Nous ne nous étendrons pas davantage sur ces moyens orthopédiques qui exigent une étude particulière pour chacun des muscles atteints. On trouvera dans l'ouvrage de mon père , sous le titre de Prothèse musculaire physiologique, la description de chacun des appareils qui s'appliquent spécialement à chaque paralysie partielle.

Paris. — A. PARENT, Imprimeur do ta Faculté do Mcdofîioo. r. Monsieur Ic-PriluT, Hl.

A. PARENT, IMrRlMEUR DE LA FACULTE DE MEDECINE « 3i, ino Mon«piir-Ic-Ptiiiï'P }