SYMPTOMES

La paralysie du voile du palais et du pharynx, est caractérisée par des troubles fonctionnels et des symptômes physiques. Tels sont :

Le nasonnement, la gêne de la déglutition, la difficulté ou l'impossibilité qu'éprouvent les malades à exercer la succion, à gonfler les joues, à souffler par la bouche, à se gargaliser. On constate, en examinant la gorge, l'immobilité du

(1) M. Blache se rappelle avoir, en 1833, donné, avec Guersant père, ses soins à un enfant qui, à la suite d'une angine couenneuse, fut atteint de tous les symptômes qui caractérisent la paralysie palatine, .

NASONNEMENT. 69

voile, son allongement, l'anestliésie, l'analgésie, la diminution ou la perte de la sensibilité spéciale. • Ces divers phénomènes surviennent , lorsque l'angine est guérie depuis un temps plus ou moins long , lorsque la douleur ayant déjà complètement disparu , la déglutition se faisant facilement, la convalescence est en apparence établie,

NASONNEMENT.

Le nasonnement est presque toujours le premier symptôme de la paralysie du voile du palais; mais d'abord , à peine sensible, il n'attire l'attention des malades que lorsqu'il a acquis une certaine intensité.

- La voix produit un bourdonnement tout particulier : les mots mal prononcés se confondent l'un avec l'autre, et la parole devient inintelligible.

Cette voix nasonnée ne ressemble en rien à la voix nasillarde, voix de polichinelle; celle-ci est claire, vibrante, celle- Jà est enrouée, voilée ; c'est elle qu'on remarque chez les personnes atteintes de division du voile ou de la voûte du palais. Du reste, on peut facilement se rendre compte de la différence qui existe : pour cela il suffit de parler à haute voix en se pinçant le nez, on a la voix que j'appellerai nasillarde; mais qu'on laisse libre l'orifice des fosses nasales, qu'on ouvré la bouche et qu'on cherche , ce qui est très facile , à

•faire passer l'air directement par les fosses nasales, on aura

-la voix nasonnée , telle qu'on l'observe dans la paralysie du voile du palais. En même temps que le nasonnement existe,

^on remarque une grande difficulté à parler longtemps ; si les malades veulent soutenir une longue conversation , la voix

'devient de plus en plus faible, et finit par manquer complètement.

70 PARALÏSIE DlPHXnÉRlQUE.

Dans rObservation IV, ces symptômes sont parfaitement décrits : « Je nasillai tout-à-coup, dit la malade, d'une façon particulière qui n'avait rien de l'enchiffrènement. Le nasillement s'accrut , l'articulation des mots me devint presque impossible, les sons me vibraient dans le nez, et après la seconde phrase , au lieu d'un mot, il s'échappait un bruit sans nom ; j'avais peur de devenir aboyeuse ! »

Cet état dure pendant un temps variable ; puis, peu à peu, le nasonnement devient moins intense, les mots sont mieux prononcés, la voix, plus claire, reprend graduellement son caractère normal ; mais , dans bien des cas , cette altération de la parole persiste encore , lorsque les autres symptômes ont complètement disparu. j

Ce phénomène du nasoniiemènt â donné lieu à de nombreuses explications, et les physiologistes sont loin d'être d'accord sur les conditions dans lesquelles il se produit. ■ Pour les uns , les fosses nasales serviraient au retentissement de la voix à l'aide des anfractuosités de leurs cornets , contre lesquelles les ondes sonores viennent se briser. Ceux qui soutiennent cette opinion s'appuient sur l'atération désagréable qui survient dans la voix, lorsqu'un polype bouche les fosses nasales et empêche l'air de les: parcourir librer ment.

Notre savant maître , M. Malgaigne, a adopté et défendu cette théorie; il termine son mémoire sur la voix humaine (1), par cette conclusion : « Le nasonnement paraît dù à un obstacle , au retentissement de la voix dans les fosses nasales, f)

Magendie [t] soutient l'opinion contraire : Toutes les fois,

(1) Nouvelle Théorie de la voix humaine. Archiv. génér. de médecine , 1831, totn. I^pag. 534, . ,

(2) précis élément, de Physiologie, tom, I, pag. 311.

NASONNEMENT. Tl

dit-il , que le son traverse les fosses nasales, il devient désagréable et nasillard.

D'après Valleix (1), « à l'état normal , la voix traverse les fosses nasales en quantité variable ; c'est accidentellement que les fosses nasales vibrent de manière à avoir de l'influence sur le timbre de la voix : il suffit pour cela que le son pénètre dans le nez en quantité trop considérable. Ces vibrations ont un caractère désagréable qui constitue le nasonnement.

))Si les fosses nasales sont complètement obstruées, la voix prend un timbre particulier qu'on a eu tort de comparer au nasonnement. »

Je crois que les faits que nous avons observés tranchent nettement la question, en montrant quel rôle joue le passage de l'air dans les fosses nasales, quel est le véritable mode de production du nasonnement. Que se passe-t-il dans la paralysie du voile du palais? Le voile est inerte, immobile, il reste tendu à la partie postérieure de la cavité buccale , qu'il sépare comme une cloison de la cavité du pharynx ; lorsque le son se produit, le voile du palais ne peut exécuter aucun mouvement et se soulever pour laisser par la bouche un large passage à l'air. Celui-ci trouvant au contraire un écoulement facile vers les fosses nasales, y pénètre librement, les fait vibrer, et le nasonnement se produit.

Lorsque la paralysie est en voie de guérison, le voile reprend peu à peu sa contractilité ; la colonne d'air se divise, et le son arrivant en quantité de moins en moins considérable dans les fosses nasales , le nasonnement devient en . même temps de moins en moins marqué.

Nous démontrerons plus loin que lorsque la paralysie du

(1) Bu rôle des fosses nasales dans l'acte de la prononciation. Arcliio. génér. rfe r/idrfm"ne, 1835, tom. Vlll, pag. 455 et suiv. . '

PARALYSIE DlPIlTHÉRfOUE.

• voile palatin est à son summum d'intensité et le nasonement très-prononcé, l'air contenu dans la poitrine s'échappe presque exclusivement par le nez.

Si les opinions émises par les physiologistes sur le sujet

-que nous traitons sont si opposées, c'est qu'ils ont donné le même nom à des symptômes ditférents, qui se manifestent dans des conditions tout opposées. Valleix avait nettement posé la question , en séparant la voix nasonnée de la voix nasillarde. Nous dirons donc avec lui : La voix nasillarde se

"produit lorsque les fosses nasales sont obturées (Polypes, etc.). Au contraire, lorsque les fosses nasales étant libres, l'air y pénètre en assez grande quantité pour les faire vibrer, il y a nasonnement (Paralysie ou division du voile du palais).

La gêne de la déglutition est un des points les plus intéressants de la paralysie du voile du palais. Chacun sait par expérience, quel malaise on éprouve lorsqu'on avale de travers, lorsque les liquides revieiment par les fosses nasales, et on comprend combien il est pénible pour les malades de ne pouvoir boire sans qu'une quantité plus ou moins considérable de liquide soit rejetée par le nez; c'est ce qui arrive dans la paralysie du voile du palais. D'abord quelques gouttes seulement s'écoulent au dehors , mais peu à peu ce symptôme devient de plus eu plus marqué. Il arrive un moment où les liquides sortent entièrement par le nez en s'échappant brusquement ; c'est surtout lorsque les malades boivent vite que ce phénomène se produit de la manière la . plus complète : pour parer à cet inconvénient, ils sont obligés de boire goutte à goutte, lentement, de faire chaque fois une longue respiration , d'élever iQur verre , de renverser forte-

ment la tête en arrière, afin cfue le liquide tombe de son propre poids, et en mêaie temps de se bouclier le nez : malgré tous ces moyens, ils ne peuvent parvenir à boire sans rejeter une certaine quantité de liquide.

Une remarque assez singulière que Requin avait faite, c'est que la difficulté d'avaler n'était pas la même pour toutes les boissons : chez une personne à laquelle Requin ^donnait ses soins, le vin pur était réjeté, ainsi que les boisrsons aromatiques , tandis que les tisanes douces et sucrées ^passaient assez facilement. Peu à peu le rejet des liquides devient de moins en moins fréquent, et cet accident finit par 'disparaître complètement. Le plus ordinairement, les ali- -ments solides ou de consistance un peu épaisse sont avalés sans peine. Guimier, Samuel-Rard, avaient noté cette circonstance , et le fait est vrai. Mais lorsque le pharynx est pa- .ralysé , la déglutition des solides devient ou difficile ou im- ^possible. Sédillot signale une impossibilité absolue de la déglutition. Dans l'observation que nous avons extraite de notre thèse (1), le malade rendait parfaitement compte de son état en disant : « Cela ne veut pas couler ; » souvent la difficulté à .avaler augmente à la fin du repas. Il arrive un moment où la déglutition devient excessivement pénible. Chose assez remarquable ! Un bol alimentaire d'un certain volume passe souvent assez bien ; mais si le bol est petit, il coule difficilement ; si ce sont des miettes de pain , elles restent dans la gorge ou sont rejetées.

La gêne de la déglutition peut être telle que l'on soit '-•obligé d'avoir recours h la sonde œsophagienne pour alimenter le malade ; c'est ce qui eut lieu dans l'observation sui- 'Tante, que je dois à l'obligeance de M. le docteur Barré.

(1) 3e Observation. Voir plus loin , Obs. 33. •

74 PARALYSIE DIPIITIIÉRIQIJE.

Observation XXXII. — Madame R... perd à la suite de la diphtérie un enfant âgé de seize mois j le jour même de la mort de son enfant, elle est prise d'une angine couenneuse fort grave : des plaques épaisses recouvrent les amygdales, envahissent le voile du palais, la luette, la partie postérieure du pharnyx. Le traitement le plus énergique est mis en usage , le nitrate d'argent , l'alun et le tannin échouent ! On a recours au perchlorure de fer; il est appliqué en topique et donné en potion , sans grand avantage. Enfin au quinzième jour, la maladie commence à décroître; le vingt-cinquième jour, madame R..., enceinte de sept mois, accouche; la fièvre de lait se produit, les lochies coulent régulièrement, mais la faiblesse est excessive. Peu après survient une paralysie du voile du palais ; la gêne de la déglutition est telle que l'on est obligé d'employer la sonde œsophagienne pour nourrir la malade. Quatre fois par jour on fait avaler du bouillon, du lait, du tapioca, du chocolat, du vin.

Pendant quinze jours on essaie sans succès l'électricité , en appliquant un pôle sur la nuque, et l'autre sur le voile du palais.

Bientôt les symptômes de paralysie généralisée se déclarent : amaurose, aneslhésie des extrémités; la prostration est telle que madame R... ne peut s'asseoir dans son lit.

Après un mois d'alimentation par la sonde, la déglutition devient possible.

Malgré la noix vomique, une médication tonique, café, quinquina. :La paralysie existe encore, M il y a trois mois que l'angine a commencé.

Le mari de cette dame, qui avait été atteint de diphthérie huit jours après sa femme, est comme elle devenu paralytique.

Dans une autre observation que nous a remise notre collègue et ami, M. le docteur Labbé, la malade finit par succomber à l'inanition.

M. le docteur Kingsford (1) conseille, lorsque la gêne de

(l) Loc. cit.

la déglutition est excessive, d'avoir recours à ralimentation par le rectum. '

Souvent les malades avalent de travers, sans qu'aucun inconvénient en résulte ; mais si le bol alimentaire pénètre dans les voies aériennes, la mort peut être instantanée. - Plusieurs auteurs, et Bicliat lui-même, ont dit que le voile àu palais, s'appliquant à l'ouverture postérieure des fosses ihasales et à l'orifice des trompes d'eustache, empêchaient les aliments d'être rejetés dans les arrières-narines.

Cette théorie n'est plus maintenant admise par les physio- ■logisles.

M. Maissiat, dans sa Dissertation inaugurale (1), a voulu jétablir que la pression atmosphérique était la force qui , agisr sant sur le bol alimentaire ou sur les liquides, empêchait "qu'ils ne remontasssent dans les fosses nasales. ^ Dans le deuxième temps de la déglutition, « deux voies de fuite sont possibles , l'une en avant , l'autre en arrière : en arrière une fissure existe en haut à la jonction du bord postérieur du voile et de la paroi postérieure du pharynx ; mais là aussi, à l'issue de la fissure en haut, est l'atmosphère qui presse le voile; le liquide ne passera pas par cette voie. »

« L'atmosphère me suffit, et je ne puis accepter plus grande force, force entière de contraction des piliers postérieurs du voile. »

« Dabord les piliers ressemblent à des cordons, plus propres à fermer une bourse qu'à exprimer ce qu'elle contient ; ensuite, il pourrait advenir (comme il m'est advenu én effet) que le bord postérieur du voile laissât libre un passage entre lui, bord postérieur, et la paroi postérieure du pharynx.

Ce cas échéant, d'après la loi de communication des pressions

(t) Thèse de Paris, 1838. Pag. 67, 68 et suiv.

hydrostatiques , si le voile est admis comprimé par force active, outre l'atmosphère , c'est-à-dire en somme par plus grande force qu'une atmosphère , le liquide remontera par l'issue indiquée. »

. Ainsi, d'après M. Maissiat, si le voile du palais se contracte , les aliments reviendront par le nez. Or les faits pathologiques prouvent le contraire. Quand le voile du palais est paralysé, il offre une étendue beaucoup plus grande qu'à l'état normal. Il forme une enveloppe inerte qui se moule ^ur les aliments : il sera dans les meilleures conditions pour laisser agir la pression atmosphérique. Il n'est pas comprimé par force active , suivant l'expression de M. Maissiat ; la déglutition devrait se faire comme dans l'état normal : or rien :cle cela n'arrive : la déglutition est pénible , les liquides et quelquefois même les aliments solides reviennent par les fosses nasales.

Les observations cliniques renversent complètement la théorie de M. Maissiat , et démontrent nettement qu'il faut reconnaître avec Gerdy, Dzondy, MuUer, que la contraction du voile du palais est nécessaire pour empêcher le rejet des aliments par les fosses nasales.

, Berard (1), admettant aussi la part active du voile, dans .•cette circonstance, cite, à l'appui de son opinion, le fait d'une

jeune dame qui, à la suite d'une angine , fut atteinte d'une

paralysie complète du voile du palais. Les boissons lui re- ; venaient par le nez, pendant la déglutition, et elle était

obligée de se cacher pour boire.

C'était le seul exemple que Berard eût observé ; nous, nous

appuyons sur des faits nombreux.

(1) Cours de Physiologie, tom. Il, pag. 24.