DE LA

PARALYSIE DIPITHÉRIQUE.

Longtemps on a consijdéré , la, diphthér^^^ comme une affection toute locale /ne pouvant entraîner la mort des malades que par l'extension du produit morbide au larynx.

Des faits nombreux oijt demo:ntj;«^ que la mort peut suryçnj.r là la .suite de l'auginei/icouenneuse , sans qu'il y ait €roup, et qu'enfin dans la convalescence de cette redoutable maladie, il n'est pas rare d'observer des accidents consécutifs au moins aussi graves que l'affection primitive elle-même.

Parmi ces accidents, les plus remarquables consistent dans les troubles de l'inervation : cette variété de paralysie, encore peu étudiée jusqu'ici, fera le sujet de ce mémoire.

Des paralysies qui surviennent à la suite de la diphthérie , les unes ont pour siège les parties qui ont été primitivement envahies par les fausses membranes : telles sont les paralysies du voile du palais et du pharynx, que j'avais prises pour sujet de ma thèse inaugurale (1).

Dans ce cas, ces symptômes apparaissent isolés et ne sont accompagnés d'aucun trouble de la sensibilité ou de la motilité des parties éloignées.

(1) Thèse de Paris, 13 août 1854.

2 PARALYSIE DIPHTHÉUIQUE.

Mais il existe une autre classe de paralysie diphthériquey encore peu connue , affectant le plus souvent la forme généralisée et progressive ; dans celle-ci, on ne trouve aucune relation physique matérielle de cause à effet.

La paralysie peut s'étendre à toutes les parties du système musculaire ; les muscles des membres, les muscles du tronc, la langue, la vessie, le rectum peuvent être intéressés. En même temps, la sensibilité est profondément modifiée; elle est augmentée, diminuée ou pervertie.

La paralysie du voile du palais et du pharynx se produit dans les mêmes circonstances.

Arétée , Boerhaave , van Swieten ne font nullement mention des accidents paralytiques qui nous occupent. Il en est de même de Borsieri , et son chapitre De a?iginâ paralyticâ traite d'une espèce de paralysie toute différente.

Dans une dissertation de Chomel (1) , sur le mal de gorge gangréneux , on lit à la fin de l'observation VIII : « La malade n'a commencé à être véritablement hors d'affaire que le quarante-cinquième jour de la maladie , ayant toujours de la peine à s'exprimer, parlant du nez et ayant la luette traînante. y> Et plus bas, Chomel ajoute : « Dès le 21 du mois, on avait engagé les parents à reprendre les enfants qui se trouvaient alors en santé. La seule demoiselle de Bonac l'aînée , a été prise de la même maladie chez elle , et a guéri ; tout ce que je sais sur les remèdes employés , c'est qu'on lui a donné l'émétique , mais qu'elle a été peu saignée.

yy J'ai appris depuis , que le quarantième jour de la ma-

(1) Dissertation historique sur l'espèce de mal de gorge gangréneux qui a^ régné parmi les enfants. Tannée dernière : Paris, 1749.

ladie la malade parlait beaucoup du nez, était devenue louche et contrefaite ; mais en reprenant ses forces , elle a repris aussi de jour en jour son état naturel. )>

Ghisi (1) , faisant l'histoire des angines qui avaient sévi à Crémone (1749) , rapporte l'observation de son fils , atteint d'angine couenneuse ; il termine en disant : « Nous laissâmes à la nature le soin de remédier aux étranges effets de cette maladie , effets qui se remarquaient chez beaucoup de ceux qui étaient déjà rétablis et qui persévérèrent pendant environ un mois après la guérison de l'angine et de l'abcès , l'enfant continuant à parler du nez, et ses aliments, au lieu de suivre le chemin de l'œsophage , revenant souvent par les narines , principalement ceux qui étaient le moins solides. »

L'ouvrage de M. Bretonneau contient aussi un extrait des recherches de Samuel Bard , sur l'angine suffocante (2), dans lequel on trouve l'observation d'une petite fille de deux ans et demi , qui guérit d'une angine couenneuse avec croup ; « il ne lui resta qu'une grande faiblesse et un enrouement extraordinaire , ou plutôt une telle perte de la voix , qu'il était difficile de l'entendre ; le larynx conservait une sensibilité particulière par rapport aux liquides , de sorte qu'au moment où la petite malade essayait de boire , elle tombait dans un accès de toux , bien qu'elle pùt avaler des aliments solides sans difficulté. Ces symptômes mêmes s'évanouirent à l'exception de la faiblesse et de l'aphonie qui persévérèrent plus longtemps , de sorte qu'au deuxième mois elle pouvait difficilement marcher seule et élever sa voix au-dessus du chuchotement, w

En 1810 , Sedillot jeune publia sous le titre de paralysie des organes de la déglutition, une observation dans laquelle

(1) m Traité de la Diphthérite, par P. Bretonneau , Paris, 1826. p. 459.

(2) Bretonneau, loc. cit. p. 482.

4 PARALYSIE DIPHTIIÉRIQUE.

les symptômes de la paralysie du voile du palais et dn pharynx sont parfaitement décrits. Ces accidents étaient survenus à la suite d'une angine, sur la nature de laquelle l'auteur ne s'appesantit pas. (In Journ. gén. de méd., ann. 1810.)

A une époque plus rapprochée de la nôtre, nous trouvons dans un mémoire de M. le docteur Guimier, de Vouvray (1), un fait fort intéressant d'angine couenneuse, suivie de pajalysie palatine, d'amaurose incomplète et d'affaiblissement des membres inférieurs.

Observation I. — Chez une jeune fille, âgée de 40 ans, l'angine maligne s'est terminée en croup vers le dixième ou onzième jour de l'invasion. On employa l'alun dès le commencement; je la cautérisai ensuite plusieurs fois par jour avec le nitrate tant solide que liquide, l'inflammation n'en gagna pas moins le larynx ; la toux rauque survint ainsi que la voix croupale et le sifflement de la respiration.

Dans cette pénible extrémité, la trachéotomie devenait la seule ressource; mais avant d'y recourir, je crus devoir tenter les émissions sanguines locales : les sangsues furent appliquées le dixième et le onzième jour avec un tel avantage que la maladie ne fit plus de progrès, les concrétions se détachèrent peu à peu et la guérison fut assurée le vingt-et-unième jour.

Il est resté à cette malade une voix nazillarde , une diminution dans la faculté de distinguer les objets, un affaiblissement dans la puissance musculaire des membres inférieurs. Ces symptômes ont été communs à plusieurs malades dont les voies aériennes n'ont pas été affectées; ils ont persisté longtemps, un, deux ou trois mois et ont cédé aux saignées du bras et aux vésicatoires à la nuque.

M. le docteur Guimier a soin de mentionner que plusieurs malades ont été atteints des mêmes accidents.

(1) Mémoire sur une épidémie d'angine maligne ou diphthéritique, qui a régné à Vouvray et dans les communes voisines, à la fin de 1826 et dans le courant de 1827, par M. Guimier, docteur médecin à Vouvray (Indre-et- Loire). Voy. Journal général de médecine, année 1828, lom. CIV, pag. 169.

Ozanam (1), à propos de l'épidémie d'angine gangréneusé qui régna de 1820 à 1829, dit qu'à la suite de cette maladie il restait souvent un embarras dans le nez avec la voix nazillarde, un affaiblissement de la vue et des membres inférieurs. La saignée, les vésicatoires à la nuque, les injections alumineuses faisaient cesser cet état.

M. le docteur Loyauté (2), médecin à Preuilly (Indre et Loire), dans sa thèse inaugurale, sur une épidémie d'angine gangréneusé, rapporta deux observations d'amaurose complète survenue dans la conyalescence de l'angine. Il dit avoir vu six malades atteints de cécité, à la suite de cette maladie.

Jusqu'ici , les faits que nous venons de citer n'ont que peu ou point attiré l'attention de ceux même qui les ont recueillis, la relation de cause à effet a été méconnue.

Le médecin qui, le premier, voit le trait d'union qui existe entre l'arigine couenneuse , le croup et la paralysie, soit limitée, soit généralisée, est M. le docteur Orillard, maintenant professeur à l'école préparatoire de Poitiers. Dans un remarquable mémoire sur l'épidémie d'angine couenneuse, qui a régné dansledépartementde la Vienne, en 1834, 1835, 1836 (3), il décrit avec une grande exactitude la paralysie qu'on observe à la suite de la diphthérie. On peut en juger par le passage suivant qui est extrait de ce travail.

« Quelques malades, dit M. le docteur Orillard, conservent longtemps beaucoup de gêne dans l'acte de la déglutition ; d'autres restent frappés de surdité ou d'amaurose; enfin des désordres plus graves ont été observés dans le sys-

(1) Ozanam, Histoire médicale des maladies épidémiques , 2e édit., 1835, tom. III , pag. 65.

(2) Thèse de Montpellier, 1836.

(3; Mémoire sur l'épidémie d'angine couenneuse, qui a régné pendant le cours des années 1834, 1835, 1836, dans plusieurs communes du département de la Vienne. (Société de médecine de Poitiers.)

6 PARALYSIE DIPHTHÉRIOnE,

tènie de Finervation. Toute allération avait cessé du côté de la gorge , les fonctions digeslives avaient repris leur activité ordinaire, le sommeil était régulier; mais les fonctions locomotrices ne se rétablissaient pas, les mouvements de préhension ne pouvaient s'exécuter qu'avec un tremblement considérable , les doigts étaient incapables d'exercer la moindre pression ; les malades, s'ils essayaient quelques pas, chancelaient comme pris d'ivresse, et avaient besoin d'être soutenus pour éviter la chute : quelques-uns ressentaient de vives douleurs dans les membres. Ces symptômes persistaient quelquefois pendant plusieurs mois pour disparaître ensuite graduellement. Chez les sujets affaiblis par l'âge ou par les privations la mort pouvait terminer ces accidents, w

Le rapport du docteur Orillard contient une observation des plus intéressantes, et recueillie par M. le docteur Hastron ; je la rapporte textuellement.

Observation II. — Angine couenneuse; abcès dans le pharynœ; géne considérable de la déghitition et désordres graves de la sensibilité après la disparition des fausses membranes. — La femme Peigneau, âgée de 30 ans, et demeurant à Chauveau, commune de Vaux, éprouve depuis deux jours de la fièvre, de la céphalalgie, de la douleur à la région des amygdales, précédée de douleurs à la partie postérieure du cou.

Le 6 janvier 1834, ganglions cervicaux et toiisilles médiocrement tuméfiés ; la surface apparente de ces derniers organes est recouverte de fausses membranes : le voile du palais et ses piliers sont très-enflammés ; la déglutition est fort douloureuse, la fièvre intense (saignée du bras, cautérisation avec nitrate d'argent); expectoration de détritus ramollis.

Le 7, la fièvre a beaucoup diminué, mais les autres symptômes n'ont éprouvé aucun amendement; la concrétion s'est étendue sur

HISTORIQUE. t

les piliers postérieurs, et, après un plus grand développement, sur Ja tonsille droite. (Cautérisation très-énergique.)

Les quatre jours suivants, raffection demeure presque stationnaire, malgré l'application exacte et souvent répétée des caustiques; plusieurs fragments de la concrétion se détachent et sont remplacés le lendemain; la déglutition est toujours douloureuse, la parole embarrassée.

Le 12, on aperçoit sur plusieurs points des lacunes résultant de l'usure par le caustique de la fausse membrane ; on y voit la muqueuse saine et vermeille ; la déglutition a cessé d'être douloureuse.

(Même traitement pendant les trois jours suivants; de plus calomélas anglais, 2 grains toutes les deux heures; onctions mercurielles sur le cou, parce que la voix a perdu de sa sonorité. )

Au bout de ce temps, le pharynx est entièrement libre de la fausse membrane; mais, du côté droit de la cavité, on reconnaît une tumeur oblongue qui comprend re pilier postérieur du voile du palais, et qui s'étend, d'avant en arrière et de haut en bas, au delà des points que l'œil peut embrasser; la déglutition est redevenue plus difficile que jamais, les liquides sortent par le nez.

Fumigations émollientes pendant trois jours, au bout desquels l'ouverture spontanée de l'abcès donne issue à une grande quantité de pus et procure un prompt soulagement; l'amélioration se soutient pendant douze jours, sans que la déglutition cesse d'être accompagnée de la sortie du liquide par le nez ; puis à ce phénomène se joignent d'autres désordres. Pendant plus d'un mois, la femme

P éprouve dans les pieds un sentiment de fourmillements avec

un certain degré de faiblesse et d'insensibilité ; elle ne peut attacher une épingle , tout ce qu'elle veut tenir lui échappe des doigts. Veut-elle marcher, le moindre corps contre lequel elle heurte occasionne une chute; elle ne sait quand elle touche le sol et ne peut réchauffer les extrémités inférieures. Cette infirmité s'est complètement dissipée au moyen de frictions aromatiques et de fumigations de benjoin.

Malheureusement , le mémoire de M. le docteur Orillard

s PARALYSIE DlPHTHÉRiyUE.

•n'eut pas le retentissement dont il était digne sous le double rapport et de l'intérêt du sujet et de la manière dont il était traité ; l'influence de la diphthérie pour produire certaines paralysies fut méconnue et les accidents nerveux si singuliers furent attribués à une myélite ou restèrent inexpliqués. C'est ce cfui arriva dans le fait suivant, qui m'a été communiqué par mon excellent collègue et ami M. le docteur Caillaut.

Observation III. — M. R..., âgé de 26 ans, étudiant en médecine et élève interne à l'hôpital de Tours, fut pris, dans l'été de 18.45, d'une angine couenneuse remarquable par l'épaisseur vraiment extraordinaire des exsudations diplitliéritiques. Tout le larnyx fut^ à plusieurs reprises, tapissé de ces productions morbides, dont quelques-unes furent expulsées spontanément et conservées ; leur épaisseur était d'un d/2 centimètre environ. Ces exsudations représentaient exactement, par leurs surfaces convexes, les surfaces courbes qu'elles recouvraient. Elles se reproduisirent pendant une semaine; il y avait en même temps une fièvre continue assez intense. Le larynx ne fut point envahi.

M. R... guérit assez rapidement, et déjà il avait repris ses occupations journalières, lorsque commencèrent à se manifester des troubles nerveux bizarres.

La déglutition, qui n'avait pas repris toute sa régularité, devient Je plus en plus difficile, les liquides et quelquefois les aliments solides revenaient par les fosses nasales. Enfin la sensibilité et la motilité étaient affectées à un haut degré. M. R... avait presque complètement perdu le sens du tact, ses doigts étaient inhabiles à saisir de petits objets, sans le secours de la vue; il se plaignait vivement d'une sensation insolite et pénible dans les extrémités inférieures, sa démarche était chancelante, incertaine.

En même temps il existait une prostration singubère, qui n'était point en rapport avec l'état d'intégrité des fonctions digeslives.

Ces accidents, d'abord très-prononcés, allèrent peu à peu en di-

minuant d'intensité et durèrent pendant plusieurs semaines^ ils disparurent sans laisser la moindre trace.

« L'angine dont fut atteint M. R. avait été contractée pendant une épidémie de diphthérite, régnant à l'hôpital parmi les enfants trouvés. Deux des religieuses de l'établissement furent atteintes d'angine, et dans la convalescence elles éprouvèrent des accidents de paralysie analogues à ceux signalés -chez M. R.

« Le traitement de l'angine a consisté principalement dans l'emploi des cautérisations. Les accidents nerveux consécutifs furent combattus par les Ioniques, les bains salés. »

JNous devrons rapprocher de cette observation, celle publiée toutrécemment (1) par M. le docteur Thirial, qui l'avait •recueillie en 1833 dans le service de M. Trousseau, alors suppléant de Récamier, à l'Hôtel-Dieu.

Le soin tout particulier avec lequel ce fait avait été étudié, à cause de la singularité, l'époque à laquelle il remonte, lui donnent une grande valeur.

Le drame de la strangulation croupale, pour nous servir dulangage imagé et sivraideM.Bretonneau,avait tropattiré l'attention et l'avait détournée de l'étude d'autres conséquences au moins aussi graves de la diphthérie, lorsque notre savant maître, M. le professeur Trousseau, et M. le docteur Lasègue signalèrent les troubles de la déglutition et de la phonation, à la suite de l'angine couenneuse (2).

Presque en même temps, M. le docteur Morisseau, médecin de l'hôpital de la Flèche , publia une note fort intéressante sur le même sujet (3).

(1) Gazette des Hôpitaux, 15 novembre 1859.

(2) Union médicale, 7 octobre 1831.

(3) Union médicale, 23 octobre 1851.

40 PARALYSIE DIPHTIl/iRIQUE.

Nous-mènie essayâmes, dans notre thèse inaugurale (1), <le tracer l'histoire de la paralysie palatine, à l'aide des faits recueillis pendant notre internat dans le service d'un maître regretté , Requin , en 1851 , et plus tard dans le service de M. Blache.

Cependant la paralysie palatine n'étant qu'un point de la paralysie consécutive aux angines pseudo-membraneuses, M. Trousseau devait bientôt poursuivre ses recherches et , avec son admirable esprit d'investigation , retrouver la liaison qui existe entre certains troubles nerveux et la diphthérie.

Dans ses leçons cliniques et dans de remarquables articles M. Trousseau démontra que non-seulement la diphthérie pouvait donner lieu à des paralysies locales , mais qu'elle pouvait étendre au loin ses ravages et déterminer une véritable paralysie générale à forme progressive, à laquelle il donna, le premier, le nom de paralysie diphthéiique.

Peu de temps après , M. Bretonneau , dans un mémoire sur les moyens de prévenir le développement et les progrès de la diphthérie (2) , rapportait deux observations de paralysie consécutive à une angine couenneuse; l'une d'elles est l'observation si connue de M. le docteur Plerpin.

L'élan était donné et à partir de cette époque la paralysie (liphthérique est devenue le sujet de travaux qu'il est important de connaître. M. le docteur Faure, réunissant aux faits recueillis par lui d'autres faits que M. le docteur Petit et nous-même avions observés, publia une note intéressante sur les accidents consécutifs à la diphthérie (3).

M. Adolphe Richard communiqua à la société de médecine

(1) Thèse de Paris, 11 août 185*.

(2) Archives générales de médecine, janvier et septembre 1855.

(3) Union médicale, février 1857.

du département de la Seine, une lettre d'un des praticiens de province les plus habiles, M. le docteur Sellerier de Bourth , contenant trois observations de paralysie consécutive à l'angine couenneuse (1).

M. le docteur Perraté, ancien interne des hôpitaux, a <;onsacré un chapitre de sa thèse inaugurale à l'étude de cette paralysie; il en rapporte plusieurs exemples (2).

M. Paley se borne à mentionner en quelques lignes cette variété de paralysie (3).

Depuis l'époque à laquelle nous avions recueilli notre première observation de paralysie du voile du palais, nous avions , aidé par les conseils de notre excellent maître M. Blache, continué nos recherches sur les accidents consécutifs à l'angine couenneuse , et au mois d'avril dernier (4) nous lûmes à la société médicale des hôpitaux un mémoire sur la paralysie diphthérique, qui fut suivi d'un rapport dù à la plume si habile de M. Henri Roger et qui a paru dans l' Union médicale (5).

Notre travail fut publié dans les archives de médecine (6) , tel que nous l'avions présenté à la Société, mais dans cet intervalle de temps plusieurs thèses ont été soutenues à la Faculté , sur les paralysies diphthériques.

Citons en première ligne une thèse fort bien faite de M. Pery (7) , celle de M. Boutin (8) , celle de M. Banque (9) ,

(1) Séance du 18 décembre 1857.

(2) Thèse de Paris, 19 aoilt 1858.

(3) Thèse de Paris, 19 août 1858.

(4) Séance du 23 avril 1859.

(b) 26 juillet 1859.

(6) Septembre et décembre 1859.

(7) Thèse de Paris, 20 mai 1859.

(8) Thèse de Paris, 25 mai 1859.

(9) Thèse de Paris, 23 août 1859.

PARALYSIE DII'IITIIÉRIOUE.

celle de M. Revilloud (1), qui rapporte deux observations recueillies dans le service de M. Gueneau de Mussy. Enfin, un mémoire fort important de M. le docteur Bouillon-Lagrange, qui contient quatre faits de paralysie , observés pendant une épidémie d'angine couenneuse (2),

Nous aidant des indications que nous avait fournies le savant rédacteur de la Gazette hebdomadaire, nous avons trouvé dans les journaux anglais quelques faits qui se rapportent à notre sujet.

Le docteur Kingsford, dans un article sur la diphthérie (3) y s'exprime ainsi : « Une très-sérieuse complication qui survient à la suite de la forme grave de la dipbthérie est la paralysie des muscles du cou, du pharynx et du larynx; le docteur Gull , qui a déjà appelé l'attention sur ce point , m'a dit avoir observé un cas , dans lequel les extrémités supérieures furent atteintes, et ce matin j'ai été consulté par M***, qui est convalescent , après avoir éprouvé de la gène dans la déglutition, une difficulté dans la parole, en outre une amaurose incomplète et une paralysie des deux bras , résultat de cette formidable maladie. Dans ces cas , je conseille les toniques et le changement d'air. On devra quelquefois avoir recours à l'alimentation par le rectum.

)) Dans les cas les plus favorables , la convalescence sera lente , mais si le nerf phrénique est intéressé , la vie court le plus grand danger. ))

Le docteur Thomas Hillior (4) a observé des troubles de la vision chez deux malades qui avaient eu une angine couen-

(1) Thèse de Paris, 3 juin 1859.

(2) Quelques remarques sur l'angine couenneuse épidémique, 18S7-1858. {Gazelle hebdomadaire, 24 juin 1859.)

(3) The Lancel, 6 novembre 1858, pag. 485.

(4) Médical Times, 5 et 12 février 1859.

neuse ; il a vu aussi une jeune fille de 11 ans, qui , dans la convalescence de cette affection , fut paralysée des jambes.

M. Peter Eade (1) a rapporté trois observations de paralysie, à la suite de la diplithérie. M. Dechambre cite, en outre , une observation du docteur Nelson ( Pacific médical wicl surgical Journal, juin 1859), que nous n'avons pu nous procurer. Un de nos amis , fort versé dans la littérature médicale allemande , a bien voulu faire des recherches qui ont •été infructueuses.

Voulant présenter une histoire aussi complète que possible de la paralysie diphthérique , nous avons consulté tous les documents, réuni tous les faits publiés jusqu'ici , et nous nous sommes servi pour ce nouveau travail de quatre-vingtdix observations.

On peut juger par ce chiffre vraiment considérable , que la paralysie diphthérique est loin d'être rare. MM. Trousseau , Blache , Bouvier, Bergeron , Sée , en ont vu de nombreux exemples. Elle a aussi été observée par Gillette , par MM. Grisole , Guersant, Gubler, Jadelot, Marotte , Vigla, etc. Enfin trois de nos confrères, M. le docteur Ilerpin, de Tours, M. Bretignières, de Saint-André, et M. le docteur Loreau, après avoir échappé aux dangers d'une diphlhérie contractée auprès des malades auxquels ils donnaient leurs soins, ont été, dans la convalescence de l'angine , atteints de paralysie généralisée, des plus grave.

Sur les quatre-vingt-dix observations que nous avons consultées, appartiennent à des enfants.

Nous avons pensé qu'il serait d'un grand intérêt d'établir un tableau de la fréquence relative des diflerentes variétés de paralysie qui surviennent à la suite des affections pseudo-

(1) The Lancet, 16 juia 1859.

PARALYSIE DIPHTIIÉRIOUE.

membraneuses. Nous avons négligé, dans ce mémoire, les cas dans lesquels la paralysie est limitée au voile du palais el au pharynx, et qui sont d'une excessive fréquence.

Paralysie des membres inférieurs 13

Paralysie généralisée 64

Paralysie du voile du palais 70

Troubles de la sensibilité sans affaiblissement

musculaire g

Araaurose 39

Strabisme 10

Paralysie des muscles du cou et du tronc ... 9

Anapbrodisie g

Paralysie de la vessie 4

Paralysie du rectum 6

Je commencerai par décrire brièvement les symptômes et la marche de la maladie qui fait le sujet de ce mémoire, me réservant d'examiner ensuite chaque symptôme en particulier.