PÉRIODE FÉBRU.E. — PARALYSIE GÉNÉRALISÉE

Le début insidieux de l'affection est très-propre à la faire méconnaître : c'est l'état fébrile et la paralysie généralisée qui, à cette période, doivent fixer l'attention.

§ 1". — La très-courte durée de la fièvre (une nuit, vingt-quatre heures, etc.) la rend, dans un assez grand nombre de cas, insaisissable, ce qui fait que la période initiale de la maladie passe souvent inaperçue. Cependant, ces deux caractères, début brusque au milieu d'un excellent état de santé et courte durée de l'état fébrile, ont une réelle importance; et toutes les fois qu'il sera donné au praticien de les constater, il devra concevoir de fortes présomptions relativement à l'existence de la paralysie de l'enfance.

Lorsque la fièvre a une durée plus longue, elle pourrait

lAPORriE. If

— '\ll6 —

donner lieu ii quelque embarras si l'apparition des phénomènes paralytiques ne venait rapidement les lever. Il sera difficile assurément de croire à une fièvre éruptive si l'on considère que ces pyrexies ont habituellement des prodromes spéciaux; la manifestation de l'éruption caractéristique laissera d'ailleurs à peine le temps d'une hésitation.

Malgré les caractères d'intermittence ou plutôt de rémittence qu'elle présente quelquefois, la fièvre de début de la paralysie de l'enfance ne saurait en imposer sérieusement pour une fièvre intermittente ou continue paroxystique.

Un certain degré de somnolence qui accompagne cette fièvre dans un nombre, il est vrai, fort restreint de cas, pourrait faire croire au début d'une affection comateuse et partant cérébrale; mais l'absence d'autres phénomènes cérébraux et particulièrement l'absence de troubles du côté des sens spéciaux, en même temps que l'apparition rapide d'une paralysie de forme non encéphalique, ne sauraient laisser s'établir la méprise.

Les accidents convulsifs et de contracture primitive sont si rares, ainsi que nous l'avons démontré, qu'ils n'ont guère à intervenir dans la détermination de la maladie à son début, si ce n'est à titre de caractère négatif; cependant liées à la fièvre, peu intenses, se passant particulièrement dans les membres, les convulsions peuvent avoir quelque signification diagnostique. Un certain degré de roideur des muscles sacro-spinaux coïncidant avec l'état fébrile n'est pas non plus un signe indifférent. Mais ces phénomènes de nature cotivulsive ne sauraient avoir, selon

nous, l'importance que leur ont attribuée plusieurs ailleurs, dont l'erreur ou au moins l'exagération à cet égard tient à la confusion qu'ils ont faite de la paralysie de l'enfance avec d'autres paralysies.

§ 2.— Bien autrement efficace pour la détermination de la maladie est la paralysie généralisée au début. Par malheur, elle est souvent aussi inaperçue, soit qu'on n'assiste pas à son apparition et que la rémission des phénomènes paralytiques ait lieu très-rapidement, soit que cette généralisation fasse en réalité défaut dans quelques cas. Toujours est-il que lorsqu'elle se montre elle est caractéristique. A quelles affections autres que la paralysie de l'enfance pourrait-elle être attribuée? Serait-ce à une hémorrhagie dans les méninges rachidiennes ou dans le tissu de la moelle? A part la soudaineté de la paralysie qui est à peu près la même, les accidents sont trop différents pour qu'il puisse y avoir confusion. Qu'il nous suffise de noter que dans l'hémorrhagie méningée rachidienne, de fortei convulsions tétaniques accompagnent toujours la paralysie; que celle-ci, au lieu de diminuer comme dans la paralysie de l'enfance, persiste et même s'accroît; que d'ailleurs la mort est fatale et presque toujours très-rapide.

Des caractères plus tranchés encore, si c'est possible, différencient l'hémorrhagie médullaire : anesthésie complète, paralysie des sphincters de la vessie et du rectum, etc., etc. Ajoutons, du reste, que ces aQ'ections sont excessivement rares et presque exceptionnelles.

Il est une espèce de paralysie, grand objet de préoccupations et de descriptions récentes, qui, en raison de son

étendue et de son siège, pourrait plus facilement en imposer pour la paralysie de l'enfance à son début, nous voulons parler de la parahjsie diphlhéritique ; mais il suffira de consulter les antécédents du petit malade pour être immédiatement informé de l'existence de l'affection spéciale qui a précédé, la diphthérite, et éviter toute possibilité d'erreur. Ajoutez à cela que dans le cas de paralysie diphlhéritique la santé générale conserve les traces de l'atteinte profonde qui lui a été portée, laquelle s'exprime souvent par un état de cachexie véritable; loin qu'il en soit ainsi dans la paralysie de l'enfance, le petit malade qui a été frappé en pleine santé, offre de celle-ci des apparences qui contrastent avec les accidents subits dont il vient d'être atteint. Enfin, caractère important et sur lequel nous aurons à revenir, la contractilité électro-musculaire persiste dans la paralysie diphthéritique, tandis qu'elle est souvent abolie , ou du moins très-atténuée , dans la paralysie de l'enfance. Une circonstance peut rendre le diagnostic délicat, c'est lorsque dans les antécédents prochains d'un paralytique on trouve l'existence avérée de croup ou d'une angine diphthéritique. C'est ce qui est arrivé pour la petite P... (Berthe), obs. VIII; mais nous avons vu comment l'absence des symptômes habituels du côté de la gorge (paralysie du voile du palais, nasonnement, difficultés de la déglutition) , jointe à la marche subséquente de la maladie, permettait une distinction sûre et facile.

Ce que nous venons dédire de la paralysie diphthéritique,

au point de vue du diagnostic, s'applique exactement à

-l'impotence motrice plus ou moins généralisée, qui se

montre consécutivement aux maladies aiguës, et particu-

lièrenient dans la convalescence des fièvres graves, paralysie si bien décrite et inlerpnHée par M. le docteur Gùbler.

Nous ne saurions trop dire combien il serait important de déterminer la maladie à la période que nous venons d'examiner. C'est là, en effet, le véritable et peut-être le seul moment opportun pour un traitement efficace à instituer. L'attention étant fixée sur ce point, le diagnostic, comme on vient de le voir, est certainement possible; mais il se présente fréquemment un obstacle d'une autre nature. Il est rarement donné au médecin d'assister à cette phase de la maladie; il n'est guère appelé qu'au moment où la paralysie a commencé à se localiser et où les parents du malade se sont émus de l'impossibilité jusqu'alors non. soupçonnée de la station et de la marche ; il a à se prononcer alors sur la paralysie des deux membres inférieurs ou d'un seul de ces membres, ou bien sur la paralysie d'un membre inférieur et d'un supérieur à la fois, ou enfin sur celle d'un seul bras.

§ 3. La paralijsie est localisée plus ou moins. — Il arrive quelquefois qu'un seul des membres supérieurs s'étant dégagé, la paralysie persiste en même temps à l'autre bras et aux deux jambes : nous en avons rapporté deux cas; il y a dans cette forme de la paralysie les indices de la marche habituelle de l'affection dont il s'agit à la période que nous avons appelée de rémission; on en peut tirer, si on la rencontre, un excellent signe diagnostique. Cette même forme de paralysie peut, à la Ycritc, se pionlrer dans d'autres cas ()ui n'appartiennent

pas à la paralysie infantile, mais alors des signes d'une autre nature permettent de les différencier. Le fait suivant suffira pour fixer les idées à cet égard :

Obs. XXVIII. — Legrain (lîmilie), huit ans, a depuis sa naissance des aUaques convulsives dont la nature épileptiforme n'est point douteuse, et qui se répètent encore aujourd'hui fréquemment. Elle n'a jamais très-bien marché.

Actuellement (26 septembre 1863), on constale une paralysie à peu près complète des membres inférieurs et du membre supérieur droit en même temps. Les doigts de la main de ce côté sont dans une demi-flexion forcée et permanente, mais on parvient à les redresser à peu près compléiement, ce cjui prouve que c'est à de la contracture que l'on a affaire; de plus, lorsqu'on provoque des mouvements volontaires dans celte même main, elle prend tout à fait la situation et la forme d'une griffe, soit à cause d'une fiiblesse paralytique des muscles interosseux, soit par contraction prédoniinante des fléchisseurs des doigts. Les mêmes phénomènes de contracture existent, quoiqu'à un moindre degré, aux genoux; mais aux pieds, il y a deux forts pieds bots équins par rétraction véritajjle des extenseurs. L'atrophie musculaire est néanmoins peu marquée. L'intelligence est très-retardée chez celle jeune fille, et la parole s'effectue avec un nasonnemeut particulier qui n'est pas rare dans les affections cérébrales.

Le plus souvent, c'est à de la paraplégie que l'on aura affaire, soit que la paralysie ait primitivement frappé les deux membres inférieurs seuls (ce que nous croyons être l'exception), soit qu'ayant atteint en même temps que ces derniers les membres supérieurs, elle persiste seulement aux extrémités inférieures. Lorsqu'il est permis d'être exactement renseigné sur ce dernier point et de savoir si la paralysie a d'abord existé dans les quatre membres, on ne saurait hésiter longtemps; il n'y a que la paralysie

de l'enfance qui se comporte de la sorte. Mais si l'on est en présence d'une paraplégie d'emblée ou paraissant telle, on peut éprouver quelque embarras à en déterminer immédiatement la cause.

Rappelons d'abord que celte paraplégie est presque toujours incomplète et, qu'en outre, elle prédomine sensiblement dans l'un des membres : on retrouve encore là cette tendance presque fatale aux localisations, qui peut, au besoin, être d'un réel secours pour le diagnostic.

Chez les enfants, la paraplégie, tenant à une lésion de la moelle autre que celle qui constitue l'affection dont il s'agit, est rare. La paralysie produite par une myélite primitive occupant toute l'épaisseur de la moelle à sa région dorso-lombaire, a des caractères bien différents de celle que nous considérons ici : elle est complète et intéresse autant la sensibilité que la motilité, de plus, elle implique les sphincters de l'anus et de la vessie, s'accompagne fréquemment de l'alcalinité des urines ; enfin, elle offre plutôt de la tendance à augmenter qu'à diminuer.

La destruction ou la compression du tissu médullaire par un produit organique (tubercule, etc.) est chose possible, mais, en vérité, trop rare pour être mise en ligne de compte : elle se traduirait d'ailleurs par une paralysie qui aurait aussi plutôt de la tendance à s'accroître qu'à s'atténuer et à se localiser, et donnerait lieu, en outre, à des phénomènes d'irritation secondaire. Il est rare, de plus, que l'affection tuberculeuse soit bornée, surtout chez l'enfant, à une détermination dans un seul organe.

Il suffit de mentionner la paraplégie par traumatisme pour éloigner toute possibilité de confusion.

— un —

Si la paraplégie par mal de Potl ne se distinguait oas par des caractères particuliers, et notamment par des douleurs de nature névralgique qui l'accompagnent habituellement, les manifestations extérieures de l'affection osseuse, les déformations et les attitudes qu'elle entraîne, ne permettraient pas un instant de se méprendre. Toutefois, il est deux circonstances qui peuvent donner lieu, nous ne dirons pas à l'erreur, mais à quelque hésitation : 1° lorsque des signes encore obscurs de maladie de Pott viennent à s'ajouter ou à se superposer, en quelque sorte, aux signes de la paralysie infantile; 2° lorsque les symptômes locaux tirés de la proéminence des vertèbres ne sont pas assez accentués pour affirmer la maladie, tandis qu'il y a paraplégie.

Ces deux cas se sont présentés à notre observation : le premier est relatif au nommé Poitou (Ausard), dont l'observation a été déjà rapportée en détail (p. 7 à, obs. XXII); nous avons vu des signes un peu douteux d'abord, et ensuite de plus en plus accentués de maladie de Pott, coïncider avec les symptômes non équivoques de la paralysie de l'enfance.

0ns. XXIX. — Le second cas concerne un enfant de quatorze ans, le nommé Martin (Constant), conclié dans le service de M. Bouvier, salle Saint-l'aul, n" "21. Au mois de mai 1863, cet enfant était afTecté d'une paraplOgie incomplète, laquelle avait débute environ deux mois auparavant, sans cause appréciable, et sans autre phénomène concomitant qui eût attiré l'atienlion ; il y avait eu seulement quelques douleurs dans le dos et à la région épigastrique, et l'enfant avait une tendance à se voûter dans la station. La paralysie des membres inférieurs lit des progrès rapides, et elle pouvait être facilcmeiil constatée à l'entiée df- malade dans le service: il v avait en méine

— ir)r. —

Icinps un ciilraîiK'meiU de l;i pointe des pieds eu bas cl un pe^i en dedans, c'est-à-dire nne tendance ;i l'équinisme avec nii [)eii de varus. Il fallut une recherche attentive de M. Morax, alors interne du service, pour découvrir une légère t;ibbDsité constituée par les troisième et quatrième vertèbres dorsales. Cette gibbosiié a un peu augmenté, mais d'autres phénomènes se sont produits qui ne permettent pas de mettre en doute l'existence d'un mal de l'olf. Ce n'est pas ici le lieu d'y insister.

La réalité de la paralysie de l'eni'ance, dans le premier cas, est attestée par les phénomènes les plus caractéristiques du début de la maladie et par sa marche; cependant l'intervention de symptômes nerveux du côté de l'épine est certainement de nature à jeter quelque trouble dans un diagnostic définitif, d'autant plus que la cyphose pourrait, dans ce cas, être attribuée à la paralysie; la rigidité et les douleurs locales ont, d'un autre côté, une haute signification, et si un abcès se montrait dans les fosses iliaques ou dans un autre lieu d'élection, le doute ne serait plus permis : on aurait affaire à un mal vertébral enté, en quelque sorte, sur la paralysie de l'enfance. C'est ce que l'avenir décidera.

Le second fait n'est pas moins remarquable ; il mérite d'autant plus de fixer l'attention, au point de vue qui nous occupe, que les extrémités inférieures présentent une déformation analogue à celle qu'engendre la paralysie infantile; néanmoins le mal de Pott ne saurait être contesté; l'âge de l'enfant n'est pas non plus celui où survient habituellement la paralysie infantile.

Il arrive quelquefois que des enfants parvenus à l'âge auquel commence ordinairement à s'effectuer la marche , ou l'ayant même dépassé , ne peuvent, en auctipe

façon, se tenir dans la station ni mouvoir leurs membres inférieurs, bien qu'il ne soit pas possible de rencontrer cbez eux les moindres traces d'un dérangement actuel on passé de la santé. Ce n'est qu'après un examen attentif que l'on linit par découvrir quelques indices de rachitisme, véritable cause de la pseudo-paraplégie. Au premier abord, on pourrait d'autant mieux s'en laisser imposer que, dans quelques cas semblables, il y a une atrophie notable des muscles, raccourcissement des membres et déviation des pieds imitant le pied bot ; il suffit, toutefois, d'être averti de la possibibté de l'erreur pour ne jamais la commettre. Voici la relation sommaire d'un fait de cette nature :

Obs. XXX. — Ducray (Pauline), deux ans (à Sèvres). Celle enfant a joui jusqu'ici d'une très-bonne sanlé, mais elle n'a pas encore marché seule, et sa mère s'en inquiète. Mise à lerre, en elTet, elle soulève ses jambes avec beaucoup de difficulté elles meut à grand'peine : elle lomberail bien vile si elle n'était soutenue. Un examen superficiel pourrait facilement faire penser à un éiat paralytique. Slais en y regardant de plus près, on s'aperçoit qu'il existe une courbure notable des fémurs et des os des jambes. De plus, ceux-ci sont encore très-flexibles, ainsi qu'il est facile de s'en assurer. On comprend, par cet état du tissu osseux, que l'enfant ne puisse être supportée par ses membres inférieurs, et qu'instinctivement elle refuse de mai cher.

Enfin, l'existence, très-peu marquée à la \érilé, du chapelet tlioracique vient coidirmer l'idée fournie par les phénomènes précédents, de la réalité du rachitisme chez celte malade.

Nous ne nous arrêterons pas au diagnostic de la paralysie consécutive aux fièvres graves ou se rattachant au rhumatisme; nous croyons avoir suffisamment insisté sur les conditions si diverses d'origine et d'évolution qui sépa-

rent cette espèce de paralysie de la paralysie de l'enfance, pour qu'il ne soit besoin d'y revenir.

Mais nous devons accorder quelque attention à la paraplégie dite réflexe dont on a fait si grand bruit depuis quelques années (1). Nous ne nions pas cette espèce de paralysie, mais nous sommes d'avis qu'on en a fortement exagéré et la fréquence et l'importance. Certains auteurs ont voulu y rattacher la paralysie infantile ; nous avons montré qu'au point de vue pathogénique, cela n'était pas possible ; une distinction non moins réelle entre les deux paralysies peut être établie à l'aide des signes diagnosliques suivants :

Dans la paralysie dite réflexe, le début est précédé ou immédiatement suivi par l'affection d'un viscère ou par une irritation périphérique saisissable ; dans la paralysie de l'enfance, le début se fait brusquement au milieu d'un état de santé parfaite en apparence.

La paraplégie réflexe augmente, diminue ou disparaît avec la cause qui lui a donné naissance ; elle est presque toujours curable, el guérit d'habitude rapidement.

La paraplégie infantile offre une tendance, pour ainsi dire, irrésistible à perdre du terrain et à se localiser; il n'y a pas jusqu'ici un seul fait légitime qui démontre sa curabilité.

(1) Brown-Séquard ebt bien revenu de sa première opinion sur la Iréquence de la paraplégie réflexe cliez les entants ; « Les assertions de plusieurs auteurs, dit-il, m'ont conduit à Vopimon erronée que la paraplégie réflexe est commune dans lenlance... La forme la plus ordinaire de paraplégie dans renfance est celle due à une cungesiion auec effusion de sérosité, la paraplégie réflexe pure (c'est-à-dire sans congestion) est rare. •• [Loi:, cit., traducl. Gordon, p. 135, en noie.)

La première u'eniraîne pas l'atrophie des muscles ni la déformalion des membres (1).

La seconde, au contrarie, amène la production presque fatale de l'atrophie des muscles, avec ou sans dégénérescence, des déformations plus ou moins complètes des membres, d'un abaissement de leur température, etc.

Dans l'une, la fibre musculaire conserve parfaitement saine son irritabilité ; dans l'autre, la contractilité électromusculaire est habituellement ou diminuée ou perdue.

C'est en invoquant surtout l'influence morbide de la dentition ou de troubles gastro-intestinaux chez les enfants, que quelques auteurs ont cru devoir faire rentrer la maladie qui nous occupe dans la classe des paralysies réflexes ; à l'exemple de Graves, le docteur Kennedy a particuUèrement embrassé cette manière de voir; il a créé de la sorte une paralysie temporaire. Pour s'assurer combien celte paralysie, si paralysie il y a, diffère de la paralysie infantile, il suffit de parcourir quelques-uns des faits récemment rapportés par le docteur Kennedy. En voici deux :

Obs. — « Un enfant âgé de seize mois, qui déjà courait partout, me fut apporté par sa mère ; celle-ci rapportait

(1) On a cru pouvoir, dans quelques cas très-exceplionnels, donner a l'atrophie musculaire une origine réflexe, c'est lorsque Texcitalion périphérique est constituée par une névralgie persistante (Cl. Bonnefin, thèse, août 1860 ; Notta, Arch., 1854; Brown-Séquard, loc. cil.) ; mais il est évident qu'une pareille circonstance ne peut être invoquée chez les enfants dans les conditions dont il s'agit. Faut- il admettre avec M. Brown-Séquard qu'une paralysie réflexe peut secondairement produire une lésion de la moelle laquelle entraînerait à son tour l'atrophie? C'est là, il faut en convenir, une explication un peu tortueuse, que n'appuie, du reste, aucune observation direcle.

qu'il ne pouvait plus marcher. Cet enfant était grand pour son âge, bien développé. Je ne [lUS parvenir à le faire tenir debout; la puissance musculaire paraissait tout à fait abolie diins la jambe droite; mais on pouvait le palper en toute liberté, car il n'existait aucun accroissement de la sensibilité. La seule cause qui, d'une manière probable, semblât avoir présidé au développement de la maladie, était un dérangement des voies digestives. D'après cette façon d'envisager les choses, je prescrivis des poudres purgatives {active podwers); je fis prendre une couple de bains chauds, et dans l'espace à'iine semaine, l'enfant recommença à s'appuyer sur sa jambe ; au bout de peu de temps, il marchait comme auparavant. »

Obs.— Anne M'Natly, âgée de deux ans, fut prise de paralysie des deux jambes.... Les matières des garderobes étaient très-noires. Prescription : une douche chaque jour et tous les soirs un grain de calomel. Au bout de huit jours, il y avait une amélioration sensible, et à la fin du troisième septénaire, l'enfant pouvait être regardée comme guérie (1). »

La paraplégie hystérique présente dans son mode de début, comme dans sa manière d'être, trop de différences avec la paralysie de l'enfance pour qu'il soit possible de les confondre. D'ailleurs, l'hyslérie n'appartient guère à l'âge des malades dont on a à s'occuper en pareille circonstance.

V a-t-il une paraplégie de provenance cérébrale qui

(I) Lnc. cil., cl li-iiiUicl. in Union mèd., 1H(J2, p. 102.

puisse apporter quelque embarras au diagnostic? C'est là une question importante soulevée par M. nuclienne, et que nous examinerons dans un instant avec tout le soin qu'elle mérite.

Les autres formes qu'affecte la paralysie dans ses localisations sont Yhémipléfjie, et surtout la paralysie d'un seul membre, soit inférieur, soit supérieur.

Lorsqu'il est permis d'être suffisamment renseigné sur les commencements de la maladie et sur la marche en quelque sorte régressive des phénomènes paralytiques, en présence de leur localisation dans un seul membre, le doute ne peut s'établir; mais il arrive souvent qu'on reste dans l'ignorance complète des précédents morbides, et il s'agit, dans ces conditions, de déterminer la nature de la paralysie bornée à un seul membre.

Au membre inférieur, il n'y a guère qu'une compression persistance exercée sur les troncs nerveux, soit à leur naissance, soit sur leur trajet, qui puisse donner lieu à une paralysie isolée, capable de donner le change en apparence; or, s'il existe une cause de compression, elle sera perceptible et facilement reconnue. 11 faut convenir que pareille cause se rencontre bien rarement chez l'enfant, à part la tuméfaction ou le déplacement des vertèbres par mal de Potl ; ajoutons, du reste, que les paralysies par compression ont des signes particuliers sur lesquels nous avons déjà insisté (voy. Etiologie, p. 88).

Ce n'est, en vérité, que par distraction que l'on pourrait prendre pour de la paralysie l'inipotence motrice d'un membre due à une coxalgie au début ; une observation attentive ne se laissera jamais aller à une pareille erreur.

Il n'est pas impossible cependant que l'application d'un traumatisme violent sur un membre, et plus particulièrement sur un point de ce membre où un tronc nerveux superficiel aura pu être atteint, donne lieu à de la paralysie et à de l'atrophie consécutive. Nous possédons deux faits qui semblent témoigner de la réalité d'une cause semblable ; ils trouveront plus opportunément leur place au diagnostic de l'atrophie et des déformations.

Au membre supérieur, la paralysie, qui, nous le savons, a pour siège de prédilection le deltoïde, donne lieu à une attitude caractéristique et presque pathognomonique; la dislocation du bras qui en résulte, amenant un écartement et comme une disjonction des surfaces articulaires de l'épaule, pourrait en imposer à un examen superficiel pour une luxation. Dans un cas cité par le docteur Bruniche, la méprise paraît avoir été commise (1) ; il est permis d'espérer qu'elle ne se reproduira plus. Nous ne pensons pas non plus qu'on puisse encore confondre avec la paralysie de l'enfance la prétendue paralysie du bras attribuée à des tiraillements ou à la compression exercés sur celui-ci par le corps du petit malade dans une fausse position.

Si la perte ou l'affaiblissement de la motilité bornée h un seul membre a une grande ressemblance avec les paralysies rhumatismales, il s'en dislingue au fond par des caractères suffisamment tranchés : de part et d'autre le début est brusque, mais la localisation ne se fait pas habituellement d'emblée dans la paralysie de l'enfance; la paralysie rhumatismale, au contraire, frappe tout de suite certains

(1) Arrhiv. gén. âe med., 1861, t. XMl, p. 405.

— IGO —

muscles tributaires d'un des troncs nerveux, très-exposé, par sa position superficielle, à l'action de la cause qui la produit : c'est, comme on le sait, le nerf radial qui, au bras, a surtout ce triste privilège. Chez les enfants, il faut en convenir, ces conditions, quoi qu'on en ait dit (1), se réalisent rarement. D'ailleurs, ratro})hie musculaire ne se lie pas aussi intimement à celte espèce de paralysie qu'à la paralysie de l'enfance ; en tout cas, elle est loin de s'y produire aussi précocement et avec la même rapidité; enfin, caractère qui a son importance, la paralysie rhumatismale ne paraît pas s'accompagner de la perte de la sensibilité électro-musculaire.

Parmi les névroses convulsives, la chorée et l'épilepsie engendrent assez fréquemment la paralysie partielle d'un membre : l'existence de l'afléction convulsive suffit pour permettre une distinction certaine; cette distinction sera encore facilitée par les caractères de ces paralysies secondaires qui, dans leur siège, leur forme, leur durée et leur intensité , obéissent en quelque sorte aux modalités de l'affection primitive et gènèralrice. Dans la chorée, par exemple, la paralysie affecte habituellement les parties et le côté où les mouvements convulsifs ont prédominé; elle est de courte durée, elle guérit, du moins, facilement et n'entraine pas après elle les phénomènes d'atrophie et de déformation qui sont la suite presque obligée de la para- .lysie infantile; ces signes différentiels n'ont pas empêché M. le docteur Kennedy de les confondre (2).

(1) Boucliut, (oc. cit.

(2) Dublin quarleiiy Journ., etc., IH.îO, traduct. in Arch. ijén. de nu'd,, 1H50, t. \Xin, 4« série, p 311.

— loi —

La paralysie partielle consécutive à l'épilepsie comporte les mêmes réflexions ; en voici un exemple qui fixera mieux les iilées sur ce point :

Ors. XXXI. — G.... (Frédéric), six ans et demi, a eu des convulsions répétées pendant les quatre premières années ; elles ont cessé depuis deux ans. Il y a environ un mois, il a été repris d'attaques évidemment épilepiifornies, lesquelles se reproduisent jusqu'à douze fois dans vingt-quatre heures. Pendant l'attaque, l'enfant tombe, perd connaissance; il a du trismus et des convulsions cloniqucs qui paraissent se passer uniquement dans le côté gauc/ie du corps. Immédiatement après l'attaque, le Oras gauche est complètement privé de mouvement : pour le souteniretle relever, l'enfant est obligé de faire apjiel à la main opposée qui demeure intacte. Puis l'état paralytique diminue progressivement, mais sans disparaître complétenienl, jusqu'à l'attaque suivante, après laquelle il réapparaît dans toute sou intensité. JNous notons de plus, chez le petit malade, une conformation particulière de la tète : le front est saillant, irès-surbaissé ; la tète est grosse ou plutôt large et comme aplatie de haut en bas ; elle forme comme une espèce de champignon sur le cou qui est très-court.

ARTICLE II

DIAfiNOSTIC DE t.A PARALYSIE DE 1,'ENFANCE ET DES PARALYSIES CÉRÉRKALES DU MEME ACE.

Dans les cas de paralysie que nous avons eu à considérer jusqu'à présent, c'est à peine si nous avons vu intervenir des troubles fonctionnels trahissant une origine cérébrale. Il est incontestable que l'absence de phénomènes de cette nature constitue l'un des trails caractéristiques de la symptoraatologie des cas qui ressortissent, sans équivoque, à la paralysi(! de l'enfance. Est-ce à dire que la clinique offre

l,A\;(iROE. 11

toujours ces faits avec une telle netteté qu'il n'y ait aucun embarras, aucune difficulté à les distinguer? Non assurément ; et la solidarité si intime qui existe entre toutes les parties du système nerveux au point de vue anatomique, eût permis de prévoir que les troubles fonctionnels qui y prennent naissance ne pouvaient être parfaitement séparés et délimités. Déjà nous avons abordé et essayé d'élucider cette question délicate au point de vue anatomique et pathogénique ; nous avons à l'envisager maintenant sous le le côté du diagnostic.

Disons-le tout de suite : il est un certain nombre de faits dont la physionomie symptomatique est tellement accentuée que, malgré quelques traits de ressemblance avec ceux de la paralysie infantile, il n'est pas possible de les attribuer à cette dernière. Le trouble des sens spéciaux, strabisme, amaurose, surdité ; l'imperfection plus ou moins notable de l'intelligence et le retard ou l'impossibilité de la parole, l'air niais et même les véritables attributs du plus complet idiotisme ; l'hémiplégie plutôt que toute autre forme de la paralysie, les contractures actives et permanentes dans les membres frappés d'impuissance, tel est l'ensemble de phénomènes qui constitue, pour ainsi dire, le cachet de la maladie, et ne permet pas de la détourner de sa véritable source, le cerveau. Il est rare que l'examen attentif de la constitution physique ne vienne pas apporter, dans ces circonstances, l'appui de son témoignage au diagnostic, en montrant l'existence d'une malformation du crâne ou d'une modification dans son volume. Enfin, la congénialité est très-souvent une autre marque distinclive très-importante de ces cas morbides.

L'aspect de ces petits malades est caracléristique : à les voir marcher la jambe traînante, le bras du même côté immobile contre le tronc, la main en flexion forcée et permanente sur l'avant-bras et celui-ci légèrement fléchi sur le bras, on ne peut s'empêcher de songer aux vieillards de nos asiles, dont ils sont une exacte et précoce image; ce ne sont pas là, à coup sur, nos malades de la paralysie de l'enfance ; quelques exemples feront mieux sentir la différence.

Obs. XXXIT. — Quel(jues jours après sa naissance, la jpune Blouiii (Maiic), trois ans et demi, eut des convulsions à la suiic desquelles survint une paralysie de tout le côté gauche. Cette paralysie a persisté, mais elle est aujourd'hui incomplète à la jambe, plus prononcée au bras. La main gauche est en flexion forcée et perinanentp avec abduction légère, et l'avant-bras est dcmi-fléchi sur le bras. La contracture qui préside à ces mouvements morbides peut êlre facilement vaincue ; mais elle reprend immédiatemeui sou empire aussitôt qu'on abandonne le brasà lui-même. L'enfant traîne la jambe gauche dans la marche, et le pied du même côté a une légère tendance à se p.oser sur sa pointe; il en rôsulie une claudication manifeste. L'atrophie musculaire est tiès-peu marquée, et le triceps sural est le siège d'un commencement de rétraction que Ton réduit facilemenl. La bouche paraît être légèrement déviée à gauche, et il y a un strabisme convergent. La tète est petite et sa forme est conique. L'enfant a parlé irès-tard, et son intelligence est très-bornée.

Obs. XXXIII. — T.... (Louise), seize mois, fut prise à l'âge de onze mois, à la suite de convulsions, d'une paralysie incomplète du côté droit, un peu plus prononcée au membre supérieur qu'à l'inférieur. Les convulsions paraissent s'être reproduites plusieurs fois depuis cette époque; l'hémiplégie persiMe; il y a en môme temps un strabhme interne gauche très prononcé, et de la microcéphalie (fontanelles fermées, ossifiées). L'intelligence est retardée, l'expiession de la famées! celle de riHini. Atrophie musculaire com-

inençante des membres supérieur et inférieur droits; légère tendance au valgus du pied de ce côté; raain dans la pronatioii permanente par contracture active qui peut être complètement réduite, mais se reproduit aussitôt.

Obs. XXXIV. — Coliignon (Edouard), onze ans et demi, n'a jamais eu de convulsions et a marché très-tard, toujours de la même façon, ou à peu près qu'il fait aujourd'hui. Il est atteint d'hémiplégie a droite, avec forte contracture permanente clans le sens de la flexion, de la main sur l'avant-bras. Lorsque l'enfant veut mouvoir cette main (car il le peut dans certaines limites), il est obligé de faire intervenir la main saine du côté gauche pour ouvrir la main coiUracturée, et alors celle-ci se livre à des mouvements désordonnés, et prend des attitudes qui ont une grande analogie avec celles des ataxiqucs. Il ne parvient néanmoins que très-diflicilement à opérer la préhension. Le membre inférieur droit est également soumis à des contractures ; mais celles-ci sont passagères, et se passent surtout dans le triceps sural, lequel entraîne aussi le talon en haut et la pointe du pied en bas, de manière à produire un pied bot équin presque permanent. Cependant, nous le répétons, la rétraction n'est pas continue, et on peut la vaincre en redressant fortement le pied.

Pour marcher, l'enfant projette la jambe en avant, comiTie si elle n'obéissait qu'au mouvement que lui impriment les muscles de la cuisse. Il y a d'ailleurs une forte claudication. Depuis quelque temps, l'enfant porte un appareil prothétique qui lui est d'un grand secours.

A la main, comme à la jambe du côté paralysé, le volume des masses musculaires est très-sensiblement réduit. A la main, l'atrnphie porte surtout sur les interosseux. Cependant, d'après l'examen fait par M. Duchenne lui-même, la contractililé électro-musculaire est partout conservée.

L'intelligence est évidemment retardée chez cet enfant. La tète est relativement petite ; la parole est iiuparfaite et s'effectue avec un nasonnement particulier que nous avons souvent observé d.ms certains cas (le maladie chroni(|ur orijaniquc de l'encéphale, iioiamment dans les hydrocépliales, ou bien dans des ariêls de déveiopperueni.

La réunion d'un grand nombre de signes constitue, dans les cas qui précèdent, un véritable luxe de caractères différentiels : l'origine cérébrale de l'affection (pour la majeure partie du moins) se lit, pour ainsi dire, en grosses lettres sur tout l'extérieur du malade. Toutefois cette association de signes n'est pas indispensable pour cette détermination distinctive : alors même que la forme si caractéristique de la paralysie {Y hémiplégie) fait défaut, il est encore possible d'affirmer la participation cérébrale à l'aide d'un ou plusieurs indices fournis par l'examen physique ou fonctionnel. Dans le cas que nous rapportons ci-après, la forme du crâne, rapprochée de l'attaque du début, de l'état de la parole et de l'intelligence, permet d'assigner à la maladie l'origine cérébrale qui lui revient, au moins, en partie.

Obs. XXXV. — La petite X...., âgée de deux ans (fille d'un gendarme de Corbeil), eut, vers la fin du mois de février dernier, une attaque subite dans laquelle elle tomba, parut perdre connaissance, devint bleue et roide de tout son corps, sans mouvements convulsifs apparents. Cet accident ne parut pas laisser de traces appréciables. Peu de jours après, l'eufant fit une chute dans un escalier sans qu'il en résultât aucune plaie ni contusion; puis elle fui prise d'une forte fièvre avec enchifrènenient, cris continus, constipation, etc. Cette fièvre a duré environ trois semaines, et a laissé chez la petite fille une profonde tristesse qui ne l'abandonne plus ; eu outre, ses bras et surtout ses membres inférieurs restèrent paralysés; l'enfant ne pouvait non plus se tenir assise. Les bras et le tronc ont récupéré à peu près complètement leurs mouvements, mais les jambes sont demeurées inertes. La malade s'affaisse et tombe lorsqu'on la met ,sur ses jambes, ce qu'elle redoute infiniment ; elle paraît éprouverquelquedouleur lorsqu'on imprime des mouvements à ses membres inférieurs. Il est survenu un amaigrissement rapide et général; les jambes y parlicipenl wns que leurs iniiscjes parais-

sent être le siège d'une alrophie spéciale ; toulefois, ces muscles présentent une mollesse et une flaccidité particulières : la peau est bleuâtre et liabiluellement refroidie. Il n'y a pas de déforniations appréciables ni aux pieds ni ailleurs. Avant sa maladie, l'enfant demandait à uriner, maintenant elle urine sous elle; cependant la défécation s'accomplit volonlairement. La petite malade est colérique, capricieuse ; elle pousse constamment des cris qui ont les caracières des cris hydrencéplialiqnes ; elle est peu inielligente et parle très-imparfiiitement pour son âge. La forme de sa tête est remarquable : son volume est relativement exagéré, mais cette exagération est en quelque soite partielle : à la région pariétale du côté gauche on conslate, en effet, une forte proéminence arrondie, du \olume du poing, formant là comme une exubérance de la bnîie crânienne; il va, au contraire, un aplaiissement et connne un enfoncement à la région semblable du côtéopposé; on dirait que la lête manque du côté droit et qu'elle s'est tout eniièie dé\eloppée à gauche. Il est évident que l'ailention du médecin qui a donné des soins à cette malade a été attirée vers l'existence d'une affection cérébrale, car nous Mouvons encore aujourd'iiui (18 mail86îi)des traces de vésicatoires sur la tète.

Bien que l'origine cérébrale de la plupart des accidents ne puisse être mise en doute dans le fait qui précède, on ne saurait mécunnaître néanmoins, dans la nature et la marche de ces accidents, quelques-unes des marques de la paralysie infantile proprement dite : ces marques sont seulement modifiées, atténuées par l'intervention de phénomènes symptomatiques d'un autre ordre : il en résulte une association et un mélange qui donnent à ces faits une physionomie mixte et hybride, en quelque sorte, dont l'expression semble trahir une double origine morbide, origine à la fois cérébrale et spéciale. Nous verrons bientôt combien il importe de distinguer ces faits au point de vue pratique, et combien la coexistence d'un état cérébral ajoute à la gravité du pronostic.

Une fausse interprétation des causes d'une déviation commençante ou confirmée des pieds peut facilement donner lieu à une erreur d'assimilation, et faire croire à la paralysie de l'enfance, alors qu'il ne s'agit pas, en réalité, de cette maladie : nous traiterons de ce point au diagnostic des déformations ; mais il n'est pas inutile de noter, dès à présent, qu'on est surtout entraîné à cette confusion parce qu'on ne prend pas suffisamment le soin de distinguer la contracture primitive de la rétraction consécutive des muscles : la contracture partielle des extrémités est principalement un fait cérébral, et son existence doit porter l'attention sur la recherche d'autres indices de l'affection encéphalique, indices qui seront le plus souvent rencontrés. Le fait suivant en est un exemple d'autant plus remarquable qu'il offre un mélange de signes propres à faire naître quelque hésitation dans des esprits qui ne seraient pas suffisamment prévenus.

Obs. XXXVI. — Quinze jours après sa naissance, la petite Rochet (Adèle), âgée maintenant (16 avril 1864) de deux ans, eut une maladie grave caractérisée surtout par des attaques convulsives très-intenses fréquemment renouvelées. Ces attaques se re|irodnisent de temps en temps depuis cette époque, quoique moins violentes ; elles ont encore eu lieu il y a quelques mois. Après cette maladie, l'enfant fut paralysée de presque tout le corps. Aujourd'hui la paralysie persiste incomplète, non-seulement aux quatre membres, mais encore au tronc et aux muscles du cou, car la tète est difficilement soutenue et tombe sur l'une ou l'autre épaule; il n'y a point d'atrophie musculaire appréciable, mais les membres sont le siège de déformations marquées, surtout les supérieurs; les deux mains sont entraînées dans la pronation forcée, le pouce en adduction étant pris comme épileptiquement dans les doigts demi-déchis; cet état de contracture prédomine sensiblement à droite; de ce même côté.

- KiS —

il exislc une légèie roidcur au coude. Aux meiDbres inférieurs on provor|ue des spasmes passagers dans les diverses articulations, mais la contracture n'y est point persistante.

L'enfant n's jamais parlé; elle est manifestement microcéphale • l'expression de la face est celle de l'idiot; un ronllement continu accompagne les mouvements respiratoires. Sa mère est très-nerveuse et afleciée de strabisme non accidentel.

Plus les phénotnènes de nature cérébrale sont atténués, plus la paralysie se rapproche en même temps par la forme de celle qui est liabiluelle à la paralysie infantile (paraplégie), et plus il est difficile d'établir une ligne de démarcation parfaite entre des faits dont la limite devient de moins en moins sensible. Cependant, même dans ces circonstances, il est permis à une observation attentive de saisir dans le groupe symptomalique ou dans les commémoratifs un ou plusieurs signes différentiels suffisamment caractéristiques. Le fait de la congénialité de l'affection possède, à cet égard, une valeur presque absolue, lorsqu'il peut être établi sans équivoque. Nous avons vu la paralysie de l'enfance — et c'est là un de ses caractères essentiels — débuter habituellement au milieu d'un trèsbon état de santé chez des enfants bien conformés. Toutes les fois donc qu'une malformation native ou des troubles fonctionnels se manifestant dès la naissance, et fiés à une affection nerveuse, seront constatés sans ambiguïté, on sera pleinement autorisé à écarter la paralysie de l'enfance, quelque analogie qu'il y ait d'ailleurs entre ces déformations et ces troubles et ceux qui se rattachent à celte dernière maladie.

Nous ne voulons |)as dire que la congénialité soil de

nature, par elle-même, à entraîner une dillférence essonlielle clans la genèse des aiïcctions nerveuses : les mystères de la vie intra-utérine sont demeurés jusqu'à présent trop impénétrables pour qu'il soit possible de résoudre directement cette difficile et pourtant si intéressante question. Mais il est permis d'affirmer, de par l'observation, qu'avec la congénialité s'allient presque toujours des phénomènes qui décèlent une affection de l'encéphale. Ainsi que nous l'avons déjà fait observer, il semble qu'à la période fœtale, l'indépendance ou, si l'on veut, la localisation des atteintes morbides du centre céphalo-rachidien ou n'existent pas, ou ont une moindre tendance à se produire qu'après la naissance : il en résulte que le cerveau étant alors presque toujours impliqué et l'étant même très-souvent d'une façon prépondérante, on rencontre habituellement des indices de sa souffrance soit dès la naissance, soit à une époque un peu plus éloignée, et où se manifestent plus facilement, en raison du développement qu'elles ont acquis ou qu'elles auraient dû acquérir, les troubles des fonctions lésées. C'est sur le double appui de ces caractères symptomatiques et delà congénialité que devra s'établir le diagnostic. Pour mieux fixer les idées sur ce point, nous donnerons ici la relation Irès-sommaire de quelques faits choisis parmi un f-rand nombre d'autres semblables que nous possédons et classés selon la progression de l'âge chez les sujets.

Obs. XXXVII. — Dès la naissance, on s'est aperçu chez le jeune L... . (Eugène), d'une faiblesse très-nolable dans les membres inférieurs; il a eu également à celte époque de petites crises convulsives répétées. Aujourd'hui l'enfanta dix- sept mois, il ne marche pas encore ; quelques inouvemenls réflexes se manifcslcntseulcmcnt

dans les membres iiiférieuib. Lis pieds oui une légère tendance i se dévier en dehors. La tête est très-petite, l'intelligence fort relardée et l'expression de la face idiote.

Obs. XXXVIII. — T.... (Eugénie), vingt-sept mois, a présenté dès la naissance une faiblesse très-notable des mouvements dans les membres, particulièi ement dans les membres inférieurs.

Aujourd'hui, à vingt-sept mois, la station et In niarche sont complélement impossibles. C'est à peine si l'action réflexe provoque quelques mouvements. Il y a demi-flexion forcée des deux jambes par contracture des fléchisseurs.

L'intelligence est très-peu développée, et il existe une surdité très-appréciable et conséquemment du mutisme.

Obs. XXXIX. — G.... (Valentine), trois ans, n'a pas eu de maladie antérieure; mais au moment où elle aurait dû marcher seule, c'esl-à-dire vers l'âge de quinze mois, on s'est aperçu pour la première fois que, non-seulement elle ne pou\ ait marcher, mais qu'elle remuait à peine ses jambes. Bien que la faiblesse des membres inférieurs ait sensiblement diminué depuis ceKe époque, cependant la marche ne peut encore être effecluée. La paralysie paraît plus prononcée au membre inférieur gauche, sans qu'il y ait d'airophie notable.

La parole est retardée et l'expression de lu physionomie est étrange et a quelque chose d'idiot.

Obs. XL. — Le jeune Stourms (Victor), âgé de sept ans, n'a jamais marché; il a présenté dès la naissance des accidents sur lesquels des renseignements précis font défaut, mais qui paraissent avoir été de nature convulsive. Actuellement, on constate chez lui l'existence d'une paralysie incomplète des membres, beaucoup plus prononcée aux membres inférieurs et prédominante du côté gauche ; les genoux sont fortement fléchis par contracture des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse ; de même celte dernière est entraînée en flexion et adduction jiar les fléchisseurs et adducteurs contractés d'une façon permanente ; enfin les pieds sont aussi eu exten.'.ion forcée d'où pied bot équin des deux côtés. Les contractures sont

assez lacileniuiit vaincues, ce qui |)rouvc bien qu'il ne s'agit point (le raccourcissement nutritif des muscles ou rétraction.

Enfin il importe de noter que l'enfant est très-peu intelligent, qu'il parle difficileiiient, et que l'expression de sa physionomie n'est pas sans quelques marques d'imbécillité.

A la congénialité vient s'ajouter assez souvent un signe commémoralif qui en est comme le complément, c'est la transmission héréditaire de la prédisposition morbide du système nerveux, laquelle s'exprime, d'ailleurs, par des (roubles divers soit des sens spéciaux, soit de l'intelligence, en un mot, par des symptômes dont l'origine cérébrale ne saurait être méconnue. Le cas du petit Jobert , que nous avons rapporté plus haut (p. Ih) en est un exemple ; en voici un autre non moins remarquable :

Obs. XLI. — Hédoun (liugèiie), quatorze ans et demi, est atteint depuis ta naissance de paralysie incomplète des quatre membres, plus marquée aux membres inférieurs et prédominante à droite : de ce côté, pied bot équin varus creux par paralysie partielle des muscles fléchisseurs abducteurs, et exagération de l'action des extenseurs en même temps que de celle de l'exlenseur propre du gros orteil, d'où subluxation de ce dernier. Contractures passagères dans les muscles fléchisseurs de la main droite. Atrophie de l'œil gauche et strabisme du même côté; l'œil dioit est affecté de coloboma et voit à peine ; demi-inclusion testiculaire double.

La mère de cet enfant a eu pendant sa f/?'ossesse une forte colère ; son père est à Bicètre avec une hémipléyie.

Jusqu'ici nous avons omis le résultat de l'exploration électrique des muscles comme signe diagnostique ; cette omission est de notre part volontaire. Sans dédaigner, en aucune façon, un moyen quel qu'il soit de détermination des maladies et particulièrement celui dont il s'agit, nous

pensons qu'il faut accorder la prééminence aux nioyens ordinaires de la clinique, chercher avant tout, dans l'interprétation des phénomènes symptonialiques et dans leur évolution, à la faveur des données de l'expérience, de l'analomie et de la physiologie, les éléments de diagnostic et de la prognose. C'est en procédant ainsi qu'il sera seulement permis de saisir les traits plus ou moins é|)ars et altérés de la maladie, de les grouper et de reconstituer sa physionomie de manière à mettre en relief ses caractères distinctifs et en quelque sorte personnels.

A ce procédé de détermination, le seul véritablement médical, on a voulu substituer un diagnostic basé sur la considération unique d'un signe emprunté à l'exploration électrique des muscles. En principe, nous ne saurions admettre cette méthode exclusive ; dans l'espèce, elle est loin d'avoir la haute signification qu'on lui a attribuée ; en demandant trop à ce moyen, en le forçant, en quelque sorte, on a provoqué et mis à nu ses défaillances.

Selon M. Duchenne, toute parahjsle dans laquelle la contractilité électro-musculaire est conservée, est une paralysie cérébrale ; toute paralysie , au contraire, daiis laquelle cette propriété est abolie, est d'origine spinale : perte ou conservation de la contractilité électro-musculaire, tel est, en un mot, pour M. Duchenne, le critérium et le critérium infailHble du diagnostic (1). 11 semble donc que

(1) C'est, comme on le sait, à Marshall-Hall qu'appartient l'honneur d'avoir le premier établi celte distinction des paralysies basée sur l'état de l'irritabilité éleclro-niusculaire. Pour l'illustre physiologiste anglais, la source de cette irrilabililc serait la moelle épinière sans le secours du cerveau ; organe de la volilion, le cerveau absorbe, selon lui, l'irritabilité; celle-ci csl

rien n'est plus simple et plus facile que de trancher celte question, puisqu'il suffit, pour cela, d'un coup de pinceatc électrique.

En est-il ainsi en réalité? Pour juger ce point, il est nécessaire d'en appeler à la clinique. Et d'abord, il conviendrait pour la juste appréciation d'un moyen physique auquel se trouve attachée une signification si exclusive, il conviendrait, dis-je, de tenir compte des difficultés malérielles de son emploi et des erreurs auxquelles il peut donner lieu surtout chez les enfants; nous laisserons néanmoins la considération du moyen en lui-même pour ne nous occuper que des résultats de son application. Examinons, à cet effet, quelques-unes des alternatives que l'observation el la pratique peuvent offrir.

A. Il se présente une paralysie partielle d'un ou de deux membres; c'est le cas le plus habituel. On constate que la contractilité électro-musculaire est conservée dans un certain nombre de muscles , diminuée ou éteinte dans d'autres ; il y a à la fois le signe d'une paralysie cérébrale et d'une paralysie spinale; que conclure sur la foi de ce signe unique? Faudra-t-il baser une décision sur la prépondérance (le la conservation ou de l'abolition de l'irritabilité musculaire ? Pour montrer l'erreur qu'on encourrait rdors, il suffît de noter qu'un seul muscle peut être atteint

augmentée dans les muscles dont la communication est interrompue avec le cerveau; elle est diminuée ou éteinte dans ceux qui ne communiquent plus avec la moelle épinièrc. D'après M. Duclienne, Marsliall-Hall a l'ait erreur en croyant qu'il y a augmentation de l'irritabililii, celle-ci serait seulement conservée. Celte question est loin d'èlrp iliTinilivpmenl jugée.

et cependant la paralysie avoir réellement sa source dans une affeciion de la moelle sans parlicipalion du cerveau,

B. Au début d'une paralysie, la conlractililé électromusculaire est conservée dans les parties atteintes; elle diminue ou se perd consécutivement : dira-t-on que la paralysie, rl'abord cérébrale, est devenue ensuite spinale? Cette interprétation peut donner lieu à une double erreur. Bien que la contractilité électro-musculaire ne soit pas toujours modifiée d'une façon appréciable tout à fait au début de la paralysie, on peut néanmoins avoir affaire à une paralysie spinale, nous allons en donner des exemples ; d'un autre côté, les altérations de la contractilité survenues consécutivement n'annoncent pas de toute nécessité une paralysie primitivement liée à une affection myélitique. Ne sait-on pas que ces altérations peuvent être le résultat de modifications nutritives de la fibre musculaire provoquées par le non- fonctionnement prolongé, témoin l'atrophie et la dégénérescence des muscles consécutives au pied bot non paralytique, et nous ne parlons pas de l'atrophie musculaire primitive.

C. Nous avons mentionné et rapporté des cas dans lesquels la paralysie se rattache incontestablement à la fois à des accidents cérébraux et spinaux : y a-t-il une modification de l'irrilabilité électro-musculaire propre à caractériser celte simultanéité d'origine de la paralysie? Il est évident qu'elle ne peut être conservée et abolie en même temps dans les mêmes parties.

Il n'es! pas besoin de pousser plus loin cette analyse pour

montrer qu'il n'est pas possible de fonder un diagnostic certain sur la considération unique et exclusive des modifications de la contractilité électro-musculaire. Bien plus, dans des faits que l'ensemble des phénomènes symptomaliques et la marche de l'affection ne permettent pas de dét;icher de la paralysie de l'enfance, l'exploration électrique peut donner lieu à un résultat complètement en désaccord avec la signification qui lui est attribuée dans ces conditions; en voici un exemple dont la portée, à cetégard, ne saurait être méconnue, car l'examen électromusculaire y a été fait de main de maître par M. Duchenne lui-même :

Obs. XLIt. — C... (Paul), ;igé de dix-liuii mois, est né bien conformé ; il a eu la rougeole à l'âge de dix mois ; à dix-sept mois, la mère s'est aperçue que sou pied gauche se tournait fortement eu dehors pendant la marche. Il ne paraît pas y avoir eu d'accideuis provoqués parla dentilion, et noiamment des convulsions.

18 juillet 1863. .Aujourd'hui, il est facile de constater qu'il existe, chez cet enfant, nu vaigns pied plat très-apparent, surtout dans la station et la marche, laquelle s'accomplit avec un léger degré de claudication. Tous les muscles de la jambe de ce côté répondent parfaitement à l'excitation électrique, et les mouvements réflexes y sont normaux ; c'est ce que M. le docteur Duchenne a constaté comme nous. Cependant lorsqu'on cherche à provoquer des mouvements volontaires dans le jambier antérieur, celui-ci ne répond pas ou ne répond que très-faibicmeiit à cette provocation. Cette donnée jointe à celle fournie par la déformation du pied démontre qu'en effet le jambier antérieur est atteint dans sa molilité, et que de l'action prédominante des péronicrs latéraux résulte la détermination du pied bot valgus, M. Duchemie juge cette difformité trèsgrave, conseille de faradiser le jandiier antérieur, et d'appliquer au plus tôt un appareil approprié. L'enfant ne présente pas et n'a jamais présenté d'accidents de nature cérébrale.

En regard de ce fait, nous placerons le suivant dans lequel l'existence des mêmes symptômes affectant exactement le même siège, a cependant une origine toute différente ; pourtant le résultat de l'examen électrique est le même, et c'est encore M. Duclienne qui l'a pratiqué; mais ici la forme de la paralysie (hémiplégie) est, selon nous, le signe diagnostique véritablement important et décisif.

OiîS. XLIII. — La petite G.... (Adélaïde), iroisans, eut h l'âge de quatre à cinq mois des accidents sur lesquels il n'est pas possible d'avoir des renseignements précis, mais qui eniraînèrent une paralysie de tout le côlé droit du corps. Aujourd'hui l'hémiplégie persiste incomplète, et il est facile de constater l'existence d'un valgus pied plat, par paralysie et atrophie du jambier antérieur ; cependant la contractiiiié électro-musculaire est partout normale.

Nous ne résistons pas au désir de consigner ici un autre cl dernier exemple bien propre, selon nous, à montrer la confiance réelle qu'il convient d'attacher au résultat de l'électrisation des muscles comme signe absolu de la nature cérébrale ou non de la paralysie : malgré la conservation de l'irritabilité musculaire sous l'excitation galvanique pratiquée par M. Uuchenne et par nous, il est impossible de ne pas admettre ce fait parmi ceux qui appartiennent le plus légitimement à la paralysie de l'enfance.

Obs. XLIV. — R. .. (l'Eugène), âgé de quatorze mois, est robuste et bien conformé. Il avait joui d'une excellente santé jusqu'à l'âge de onze mois et marchait très-bien dès cette époque, lorsqu'il y a environ un mois, la mère s'est aperçue que le membre inférieur droit demeurait presque complètement immobile, lîlle remarqua, en même temps, une gène notable au membre supérieur du côté gauche, l'enfant ne pouvait, entre autres mouvements, porter sa main à la bouche.

Ces divers accidents ne paraissent pas s'èirc produits au milieu d'un état de santé générale parfaiie. Il ressort, en effet, des renseignements fournis par la mère du petit malade que, depuis quelques jours, il avait un peu de fièvre, de la toux et de l'oppression. Un vomitif lui fut, à cette occasion, administré; il n'y a pas eu de convulsions, du moins n'en a-t-on pas aperçu. On n'a pas observé non plus au début de la faiblesse du cou ni du tronc. La mère parle vaguement d'une chute qui aurait coïncidé avec l'établissement de la paralysie. La pousse des dénis s'est faite sans accident très-appréciable; on en compte sept aujourd'hui.

Actuellement (août 1 863), le membre inférieur droit, particulièrement la jambe, est comiilélenient inerte : .soulevé, il retombe aussitôt; il fléchit sous la station et la marche qui sont impossibles. Le chatouillement de la plante despieds nedétermineaucunc trace de mouvement ni dans la jambe, ni dans aucune partie du pied.

Il existe une diminution notable, quoique peu avancée, du volume des niasses musculaires de la jambe paralysée, en même temps qu'une certaine flaccidité de celles-ci.

Les mouvements du bras gauche semblent être aujourd'hui normaux. Cependant la mère affirme qu'il est possible encoie, dans certaines circonstances, de constater une faiblesse relative dans ce membre.

M. le docteur Duchenne, à l'examen duquel cet enfant a été renvoyé, déclare par une note du 12 septembre 1863 que la contractilité musculaire est parfaite dans tous les muscles ; qu'en conséquence il ne s'agit point dans ce cas d'une paralysie spinale, et que l'enfant guérira très-bien.

Cettequestion, selon nous, a besoin d'être jugée par l'avenir.

De ces considérations, auxquelles il nous eût été facile de donner plus d'extension, tuais que nous nous sommes efforcé de maintenir dans la limite de notre sujet, il résulte que la valeur de l'électrisalion musculaire, comme moyen de diagnostic dans les conditions que nous avons déterminées, a été singulièrement exagérée; que la perle ou la conservation do la coniractilité éleclro-musculaire ne sau-

LAIIOROÏ. '■^

rait constituer à elle seule le signe d'une distinction certaine entre la paralysie de cause cérébrale et celle de cause spinale, et servir, par conséquent, au diagnostic immédiat de la paralysie de l'enfance.

Est-ce à dire que ce signe soit sans signification et sans valeur? Loin de nous une pareille pensée : mais nous sommes d'avis que celte signification sera d'autant plus réelle et, en quelque sorte, efficace, qu'elle sera maintenue dans sa juste et véritable limite. Ce signe, pas plus que tout autre, ne doit être considéré exclusivement ; il ne saurait échapper à la loi de subordination des caractères diagnostiques, lesquels n'acquièrent une réelle importance que par leur rapprochement et, pour ainsi dire, par leur solidarité. Ajoutons que, même dans ces conditions, loin de primer les autres signes tirés, pour la plupart, des troubles fonctionnels, et constituant le groupe véritablement clinique des moyens diagnostiques, celui dont il s'agit doit, au contraire, leur être subordonné. Volontairement, en quelque sorte, et sans s'en douter, M. Duchenne a fourni la preuve de cette subordination et subi l'influence de celte vérité, en choisissant pour exemples des faits où, au premier rang des symptômes, se voient les troubles fonctionnels caractéristiques d'une affection cérébrale : ce sont, pour la plupart, des faits de maladies cérébrales congénitales ou autres , d'agénésie, d'idiotie, etc. , semblables à ceux dont nous avons rapporté plus haut un grand nombre. — Il est facile de s'en convaincre en parcourant, en particulier, les observations consignées par cet auteur dans le chapitre de son traité, intitulé : rhagnostic différentiel des paralysies rt'rehrnlpn de J'onfonrp. etc. (p. 3/|2. etc.).

Mais il est une circonstance dans laquelle l'exploration électrique des muscles acquiert une vérilable importance. C'est lorsqu'il s'agit de déterminer individuellement les muscles dont la paralysie et l'alrophie se sont définitivement emparées ; le développement de ce point trouvera mieux sa place au chapitre du pronostic.

ARTICLE m.

DIAGNOSTIC A LA PÉRIODE D'aTROPHIE.

Le diagnostic de la paralysie infantile à la période d'atrophie avec ou sans dégénérescence des muscles, n'offre pas de sérieuses difficultés; — que l'atrophie porte seulement sur les muscles, ou qu'elle ait déjà envahi les autres parties du membre affecté, ses caractères , sur lesquels nous avons longuement insisté, sont tels, qu'il n'est guère possible de la méconnaître tant en elle-même que dans sa cause. Les déformations plus ou moins accentuées auxquelles elle s'allie presque fatalement, et les autres troubles de la nutrition qui l'accompagnent (abaissement de la température du membre, cyanose, etc.), troubles qui appartiennent particulièrement à cette forme d'atrophie, constituent autant de signes adjuvants propres ù en faciliter la détermination.

Cette atrophie est habituellement partielle, c'est-à-dire qu'elle n'intéresse qu'un seul muscle, ou un plus ou moins grand nombre de muscles de ce membre; ce caractère est important et il peut servir à diflerencier l'atrophie réelle de la simple émacialion ; (|uoi(iue facile à éviter, celte con-

fusion n'en est pas moins très-souvent réalisée, et peutêtre n'a-t-elle pas été quelquefois étrangère à l'assimilation erronée que l'on a faite de la paralysie infantile à d'autres états morbides qui en diffèrent essentiellement.

Il est une maladie qui a particulièrement attiré l'attention des observateurs dans ces derniers temps, et avec laquelle la paralysie de l'enfance, à la période d'atrophie, pourrait être confondue : c'est Yatroplùe musculaire graisseuse progressive. Mais cette affection semble appartenir presque exclusivement à l'âge adulte; elle n'a du moins jamais été, que nous sachions, mentionnée chez les enfants. Cependant, M. Edw. Meryon a rapporté plusieurs faits excessivement curieux qui nous paraissent présenter, tant au point de vue symptomatique que de l'altération des muscles, une analogie véritable avec ceux d'atrophie musculaire graisseuse progressive chez l'adulte. Une connaissance incomplète du mémoire de M. Meryon a porté quelques auteurs, M. Duchenne entre autres, à prendre pour la paralysie de l'enfance la maladie décrite par cet auteur (1). Il suffit de lire attentivement ces faits pour constater la différence; ils méritent, à tous égards, d'être connus; c'est pourquoi nous avons cru devoir en donner ici la relation sommaire, mais fidèle.

Il s'agit, non pas à'un seul fait, comme on l'a dit, mais de quatre, concernant quatre frères.

Le premier malade était un enfant d'une grosseur peu ordinaire. — Il n'avait point présenté de phénomènes de la première enfance, autres que ceux habituels de la den-

(1) Ouchenne, Traité de l'éleclriwtion, etc., p. 286.

lition. Il a marché très-tard, ce que l'on attribuait à sa grosseur. La marche était lourde et toujours pénible. Il avait le poids d'un corps mort quand on le soulevait. Couché par terre, il ne pouvait pas se redresser, et cette incapacité avait été remarquée par le père avant même les difficultés de la marche. Il lui était, en outre, impossible de sauter. — Cependant la marche lit quelques progrès jusqu'à l'âge de six ans, époque à laquelle il faisait de pied un mille, quoique péniblement. — Jusqu'à huit ans, état stationnaire. Pour monter un escalier il s'accrochait à la rampe des deux mains, et traînait sa jambe droite qui restait toujours en arriére. — De sept à huit ans il eut la coquehiche, sans autre changement appréciable. — A neuf ans, un chirurgien consulté supposa un défaut d'allongement dans la moelle épiniére et, pour y remédier, le plaça sur une table à extension. — Ce modo / /-ocMsZeWi d'allongement parut amener de l'amélioration. — La santé générale commença à souffrir à onze ans : il ne pouvait plus faire un seul pas, ni même se tenir debout. Sir Benjamin Brodie et N. Lawrence, consultés, pensèrent à une rétraction musculaire. Le tendon d'Achille et quatre autres muscles furent divisés : cinq semaines après, l'enfant marchait avec un support aux jambes. — Puis il devint pire. — Le 9 décembre 1848, M. Edwards Meryon, consulté, constata que la motilité diminuait aussi aux extrémités supérieures, bien que les masses musculaires y fussent volumineuses. — On supposa un dépôt de matière tuberculeuse dans la moelle et ses enveloppes, et l'on fit prendre la liqueur de bichlorure d'hydrargyre.

En décembre 1850, il fut pijs (le fièvic, nausées, verti-

ges, d'hypersécrétion du larynx et de la trachée; paralysie apparente des muscles pharyngiens. Le pouls était à 120,

— l'intelligence resta nette. La mort arriva le 20, à quatre heures après midi. (Nous avons vu ailleurs les résultats de l'autopsie, voy. p. liO.)

Le deuxième est aussi un garçon, plus jeune que le précédent. — Il présenta absolument le même état morbide et les mêmes symptômes : il n'y a eu de différence que dans la rapidité avec laquelle se firent les progrès de la maladie.

— De même ((ue chez son frère, les membres supérieurs furent atteints endernier lieu.

Un troisième enfant, né en 1845, se tenait toujours assis péniblement sur les bras de sa nourrice; il marcha trèstard, comme les précédents, et ne put jamais non plus faire le plus petit saut. — A cinq ans, il présenta le même état que ses frères à cet âge. — Il effectuait l'ascension d'un escaher de la même manière que le premier; — mais une amélioration considérable se produisit chez lui, et il en arriva à pouvoir sauter un peu et gravir un escalier sans avoir recours à l'assistance de ses mains.

Enfin, un quatrième frère naquit plus petit et plus mince que les autres, et, en apparence, dissemblable. — Cependant les extrémités inférieures devinrent épaisses, et l'enfant était lourd et semblait comme un poids mort tenu dans les bras. — Mais il fallait connaître l'histoire des précédents pour s'en apercevoir.

Il y avait six filles dans la famille, âgées respectivement de 17, 15, 11,10, 8 et 5 ans: aucune d'elles n'a présenté la plus légère tendance à ladite maladie.

Nous ne sachons pas que des cas semblables aux précé-

dents se trouvent consignés dans la science ; il se peut bien qu'on les méconnaisse, l'attention n'étant pas suiïisamment éveillée sur eux. Nous sommes convaincu, pour notre part, qu'il en existe, et il nous est impossible de ne pas voir un fait de même nature dans le suivant :

Obs. XLV. — Wilhelm (Louis-Florian), s-epl ans, couché au n° 12 (le la salle Saint-Louis (service de M, Roger), après avoir eu des convulsions à l'âge de deux ans, s'est peu développé ; il a surtout maigri du côté du tronc depuis l'âge de trois ans, et présenté une faible.'se croissante dans les membres, principalement dans les membres inférieurs. Voici ce que l'on constate chez li:i le lu mars 1862 : Il est bien conformé, intelligent et d'une bonne santé générale. Une faiblesse très-notable existe aux deux membres inférieurs. Pour marcher, l'enfant est obligé de se tenir, soit ;iii lit auquel il s'accroche, soil à d'autres objets (]ui sont à sa por'ée, et même alors il traîne difficilement ses jambes, sans que l'on puisse constater s'il y a prédominance de la faiblesse diius l'une d'elles; mis à terre, le petit malade éprouve une difficulté rcmarqualile à se relever, et n'y parvient qu'à l'aide de certains artifices et en opérant pour ainsi dire en plusieurs temps : ainsi il commence, non sans peine, à se poser sur ses pieds tout en demeurant dans la position accroupie; puis, il place ses mains sur chaque genou, et, se servant de celles-ci coumie d'appui et de levier, il relè\e et redresse peu à peu son corps en les remontant peu h peu le long des cui>ses. La difficulté est autrement grande lorsqu'on le couche sur le dos ; il lui est alors impossible de se retourner.

Ces diverses expériences témoignent qu'à part la faiblesse des muscles inférieurs, il en existe une non moins notable dans les membres de la région lombaire.

Cependant, chose remarquable, les masses musculaircsdes mollets et des lombes, loin d'èlre atrophiées, présentent au contraire une augmentation de volume relativement supérieure aux saillies normales et moyennes de ces parties à l'âge du petit malade. Les ujeuibres supérieurs sont grêles relativement, mais conservent, sinon toute leur force, au moins la possibilité de leurs mouvemenis.

Sorti (le l'Iiûpiial upiï's six mois do séjour cl sans ([u'il y ait eu de cliangeniciii iioiabic dans son l'iat, il y est reiitié quelque temps après et a présctilé alors des modifications nouvelles de cet état, suivies des progrès rapides de la maladie : la marche n'était alors presque plus possible, mais ce qui frappait surtout, c'était l'incapacité des muscles du bras et surtout de l'épaule, dont quelques-uns ne donnaient presque plus signe d'existence, notamment les susépineux, le tiers postérieur du deltoïde, le brachial antérieur, etc.; la contructilité iiiusmlaire électrique est ou abolie ou trèsdiminuée dans ces muscles; elle est également modifiée plus ou moins dans les muscles des jambes et des cuisses; la sensibilité cutanée est intaclc et peut-être exaltée ; les mouvements réflexes sont conservés.

Par une singulière antiphrase, M. Duchenne a appelé paralysie hrjpertropinque la paralysie dont il s'agit dans le cas qui précède. Les muscles affectés présentent en effet un volume ou, pour mieux dire, une apparence de volume qui contraste avec l'idée de leur impotence (1). Se fondant sur ce que, dans les faits observés par lui, la contractilité électro-musculaire était intacte, M. Duchenne en a inféré que la paralysie était alors d'origine cérébrale, bien qu'il n'y eût aucun autre symptôme de nature à traduire une pareille origine. M. Duchenne croyait aussi que les membres supérieurs ne participaient pas à la maladie ; nous pensons que le fait qui vient d'être rapporté et que M. Duchenne connaît parfaitement, puisqu'il a pu l'observer et

(l) Nous ferons reniaïquoi- qu'en raison de reffort incessant qu'ils ont à faire pour maintenir l'i'quilibre troublé des mouvements (au dos, par exemple), certains muscles sont en état de contraction tonique permanente ; ils n'ont pas acquis pour cela une augmentation réelle de volume. IVun autre côté, la substitution graisseuse semble aussi accroîlre le volume des muscles, en même temps qu'elle modilic leur consistance. Les faits do M. Meryon en sont une preuve.

le suivre comme nous, modifiera sensiblement ses idées; tout y annonce, comme dans le cas de M. Meryon, une lésion de nutrition frappant primitivement le tissu musculaire; envahissant progressivement les muscles de bas en haut, des membres inférieurs aux supérieurs; atrophiant les uns, tandis que les autres conservent plus longtemps leur volume; amenant dans l'irritabilité musculaire des modifications en rapport avec les progrès de la maladie; et produisant enfin l'impotence motrice par altération directe de la fibre musculaire. N'est-ce pas là un processus tout à fait assimilable à celui de l'atrophie musculaire progressive? Le résultat de l'examen anatomique fait par M. Meryon confirme cette assimilation. En tout cas, il est difficile de voir là une paralysie d'origine cérébrale, lorsque aucun trouble du côté des sens spéciaux ni du côté de l'intelligence ne vient apporter son témoignage à ce diagnostic; encore plus nous est-il impossible d'admettre et de comprendre l'exphcation hasardée par M. Duchenne, qui se demande si la même cause qui produit, dans ces circonstances, Vatrophie musculaire, ne produit pas en même temps \ hypertrophie des mêmes organes (1)? Il n'est pas besoin d'ailleurs d'insister davantage sur les caractères propres à différencier cette affection de la paralysie de l'enfance.

Considérée dans son siège, l'atrophie consécutive à la paralysie infantile ne peut guère donner matière à d'autres confusions que celles qui résulteraient d'un défaut d'attention suffisante ; parmi les autres paralysies partielles

(1) Vo,ycz V Allas photQçjraphiriuo de M. Duchenne.

qui s'accoinpagiienl d'atrophie musculaire, celles qu'entraînent les fièvres graves et même le rhumatisme seront facilement reconnues, grâce aux conditions qui président à leur développement, au degré de l'almphie, qui n'atteint presque jamais celui de l'atrophie paralytique infantile, et enfin à leur terminaison habituellement favorable.

La paralysie saturnine n'est guère du domaine de l'enfance et n'a pas ici à intervenir.

Nous possédons l'exemple d'une atrophie considérable du membre inférieur avec pied bot consécutif, développée à la suite de contusions violentes sur le trajet du nerf sciatique poplité externe : il suffit, en pareille circonstance, de remonter à la cause pour éviter toute confusion; ajoutons d'ailleurs que ces faits sont très-exceptionnels.

Obs. XLVI. — Dupré (Ailliur), six ans et demi, est affecté de pied bot varvs équin crmx du côié droil. De plus, il est facile de consiatet' une atrophie considérable paraissant porter sur tous les muscles de la jambe, mats plus paiticulièreinent sur ceux de lu région aiitéro-externe. Cependant la parahsie n'y est pas coniplèie, et les mou\cnients imprimés voidntairemeiit aux ortt'ils léinoij^iicnt de l'intégrité au moins partielle des muscles (|ui meuvent les doiijls. Rien, dans les antécédents de cet enfant, ne montre l'existence d'une affection nerveuse ayant pu donner lieu à de la paraljsie : jamais il n'a eu de convulsions. Il paraissait doué d'une parfaite santé, lorsqu'il y a environ deux ans, il a reçu à la partie externe et supérieure de la jambe affectée une \iolente contusion pro luite par la chute sur lui d'un limon de charrette. C'est à la suite de ce coup que se serait développée la diffoimiié. Il s'agirait donc d'une atrophie musculaire consécutive à un traumatisme. L'enfant a été en traitement pendant près d'un an pour son pied bot qui persiste.

Nous devons à l'aimable obligeance de notre excellent maître M. Bouvier, la connaissance d'un fait cUnique qui

a jusqu'ici peu attiré l'attention des observateurs, et dont il importe de tenir compte dans le diagnostic de la paralysie infantile, dans certains cas surtout où les antécédents du petit malade sont très-obscurs : c'est l'existence, chez l'enfant, de ïalrophie géttéralhée d'un membre, sans qu'il soit possible de rattacher cette altération de nutrition à une affection locale ou générale quelconque ou à un vice de conformation ; le membre ainsi atrophié est plus court que l'autre, et c'est souvent la claudication qui en résulte qui commence par attirer l'attention des parents; s'il est plus faible que la jambe normale, il n'est pas pour cela paralysé; il n'est pas non plus le siège de déformations, l'atrophie musculaire n'étant point partielle, et celte particularité peut constituer une bonne mar(|ue dislinctive entre ces faits et ceux de paralysie infantile. S'agit-il d'un arrêt de développement natif semblable à ceux dont il est fait mention dans le traité de I. Geofiroy Saint-Hilaire (t. I", p. 261) ou dans le mémoire si intéressant de M. Debout; ou bien est-ce l'expression d'un épisode morbide de la vie intra-utérine? C'est là, on le comprend, une chose difficile à décider ; nous ferons remarquer, toutefois, que les fails dont parle Geoffroy Saint-Hilaire sont plutôt relatifs à V hyper Irophic unilatérale du corps qu'à une réelle atrophie partielle. Quoi qu'il en soit, M. Bouvier a déjà observé, dans sa pratique, deux ou trois cas semblables, et, comme il a pu suivre l'un d'eux durant plusieurs années, il n'est pas permis de douter de la nature de l'aifection; la clinique doit donc tenir compte de ces faits, malgré les obscurités qui planent encore sur leur origine. Au membre supérieur, l'atrophie des muscles et parti-

culiéremenl celle du deltoïde, est telleiiieiit caractéristique qu'on ne saurait en méconnaître l'origine. Toutefois, il n'est pas indifférent de rappeler ici une cause fréquente d'atrophie de ce muscle chez les enfants, due à l'intluence de |)réjugés stupides qui tendent. Dieu merci ! à disparaître : c'est la présence à la région deltoïdienne de vésicatoires ou de cautères ayant donné lieu à de longues suppurations. Nous devons à notre collègue et ami M. Lévi, la connaissance d'un cas d'atrophie considérable de deltoïde, développée à la suite d'un ulcère gangreneux consécutif à une pustule vaccinale chez un petit enfant; nous avons nous-même observé un fait semblable en 1862, dans le service de M. Bouvier : le bras était pendant et impotent comme dans la paralysie infantile. L'existence des cicatrices indélébiles laissées par les exutoires ou par les ulcères de la nature de ceux dont il vient d'être question, ne permettent pas la confusion dans ces circonstances.

ARTICLE IV