TRAITEMENT A LA PÉRIODE DE PARALYSIE

Les indications à remplir sont les suivantes :

1° Combattre la paralysie et s'efl'orcer de prévenir les

accidents d'atrophie et de déformations qui en sont la suite; 2° Combattre les déformations une fois confirmées.

§ 1. Combattre la paralysie et chercher à prévenir les phénomènes d'atrophie et de déformations. — Ces deux indications sont connexes et conduisent au même but : n'est-ce pas, en effet, travailler à prévenir l'atrophie des muscles que de chercher à guérir ou à atténuer leur paralysie ?

Au moment où s'opère la rémission des phénomènes paralytiques, et avant que leur localisation se soit définilitivement effectuée, est-il permis d'espérer encore quelque chose d'un traitement dirigé contre la lésion productrice de ces phénomènes? Quelques auteurs, le docteur Heine en particulier, ont pensé que la thérapeutique pourrait alors aider efficacement la résolution du processus morbide ; il est assurément du devoir du médecin de le tentei\ C'est à une médication révulsive appropriée qu'il convient de s'adresser. Nous nous empressons toutefois de repousser certains moyens violents, nous allions dire barbares, que quelques auteurs ne craignent pas de préconiser encore, nous voulons parler des exutoires plus ou moins profonds et prolongés, comme le séton, le cautère, le moxa, etc. Appliqués sur de jeunes enfants, sur des filles par exemple, ils laissent à la surface cutanée des traces qu'il n'est pas indifférent de prévoir et d'éviter; passe encore si ces inconvénients se trouvaient rachetés par des avantages réels; mais il est loin d'en être ainsi, et la confiance qu'il est permis d'accorder à leur action plus que

problématique n'est jusqu'ici légitimée par aucun fait positif; tout au plus, en raison de la gravité de l'afTection, consentirions-nous à l'essai de la cautérisation ponctuée très-légèrement faite. Mais le moyen qui nous paraît le plus applicable dans ces circonstances, c'est le vésicatoire volant peu étendu et renouvelé sur les côtés du rachis, particulièrement aux régions dorsale et lombaire. On peut également avoir recours, sinon avec de grandes espérances, du moins sans appréhension, aux applications de teinture d'iode iodurée dans les proportions .suivantes :

Teinture d'iode (lu Codex 30 «'00

lodure pure 2 50

Jodure de potassium 1 50 (1)

En définitive, nous nous sentons, on le voit, animé d'une médiocre confiance dans les tentatives d'un traitement résolutif à cette période de la maladie ; cependant il est une pensée qui nous semble j)ropre à les encourager dans les limites que nous avons dites, c'est celle de la possibilité d'un épanchemenl intra-rachidien plus ou moins abondant et pouvant se perpétuer longtemps, ainsi qu'il nous a élé permis de le constater à la faveur de l'examen cadavérique. D'un autre côté, dans les cas, à la vérité exceptionnels, où les phénomènes du début et la généralisation des accidents paralytiques se prolongent au delà du terme

(1) Ce mélange est souvent employé par M. Bouvier dans le mal vertébral : on deftsino, à l'aide d'un petit pinceau, sur les côtés du rachis, un rond de la largeur d'une pièce de 5 francs et l'on barbouille malin et 5oir, deux fois à chaque opération, l'espace ainsi circonscrit.

onlinairo, le Irailomoiil. révulsil' dirigé vers la lésion coi.- Uale et primitive peut avoir son opportunité.

Le plus souvent et quoi qu'on fasse, on n'empêchera pas la paralysie de persister cl de se fixer en se localisant, il est vrai. C'est elle et sa compagne ordinaire et presque immédiate, l'atrophie, qui, à cette phase de l'affection, doivent attirer l'attention du médecin.

Tout agent thérapeutique propre à développer l'action musculaire, à exciter la nutrition languissante des parties atteintes, interviendra alors efficacement. Deux ordres de moyens seront au service du praticien : d'un côté, les toniques excitants généraux et locaux, internes ou externes; de l'autre, l'exercice musculaire, soit actif, soit passif.

a. Préparations de noix vomique; strychnine. — On devait s'attendre à voir les préparations de noix vomique apparaître dans le traitement d'une affection éminemment paralytique. Le docteur West en a fait usage sous forme d'extrait alcooli(iue à la dose de J/'^' ^^ S''^'" (^oit 6 milligr.), trois fois par jour, en augmentant jusqu'à ' 1/3 de grain ; deux fois il a vu des convulsions trèsgraves se produire sous l'influence du médicament ; une fois seulement il a constaté chez un enfant de quatre ans un amendement qui n'a été que passager (Ij. Le docteur Heine, qui préconise également la strychnine dans ces con dilions, lui attribue une action favorable dans quelaue? cas de sa pratique personnelle. Nous ne nions pas absolument qu'il puisse en être ainsi; mais ne saurions dissi-

(1) West, \cc. c'il. {l.ecl. rm ihc defcaxeK of infaney, e^c).

muler If^s ferles appréliensions que nous inspire l'emploi si difficile et si périlleux des préparations de strychniiio chez les enfants : dans l'espèce, le résultat très-problématique qu'il est permis d'en espérer ne saurait contrebalancer les justes craintes qu'il fait naître ni les dangers qu'il fait courir.

Il est préférable, selon nous, de recourir à l'administration interne des préparations de quinquina et des ferrugineux, pour soutenir, relever même les forces générales, et permettre au petit malade de lutter autant que possible contre le mouvement atropbique.

b. Moyens locaux ; frictions stimulantes, etc. — Mais ce qui constitue, à cette période de la maladie, le traitement véritablement rationnel et efficace, c'est l'emploi des toniques et excitants locaux sur les membres paralysés. Ces moyens sont nombreux, et il y a moins d'embarras à les trouver qu'à les choisir; telles sont les frictions stimulantes de toute espèce : frictions aromatiques, vineuses, au quinquina, anlinimentde Rosen, etc. Indépendamment de la substance mise en usage, l'action de frictionner en elle-même a ici une véritable importance ; elle facible et active la circulation languissante dont les organes tendent aussi à s'atrophier ; elle prévient la stase sanguine , réchauffe les parties refroidies ; elle concourt, en un mot, à combattre les progrès incessants des altérations de nutrition.

Quelques auteurs ont cru devoir recourir à des substances fortement irritantes, en applications locales : l'huile de croton tiglium, la teinture de canlharides (West),

le phosphore (Heine), etc. Sans nier qu'il puisse être utile dans certains cas, nous pensons que l'usage fie ces agents n'est point nécessaire ; ajoutons qu'il n'est pas sans danger, car il peut donner lieu à l'enlèvement de l'épiderme et provoquer sur des parties qui par leur état d'atonie y sont très-disposées, des ulcères graves et même des eschares. Parmi les substances que nous venons d'énumérer, il en est une qui se recommande particulièrement, tant par sa vertu Ionique excitante que par sa vulgarité, c'est le vin ou plutôt la lie de vin (dite communément gros vin); facilement accessible aux parents des enfants pauvres, le gros vin, en friclions, ne le cède pas, dans les conditions dont il s'agit, aux agents plus relevés, en apparence, plus aristocratiques, en quelque sorte, de la matière médicale dont l'action est loin de répondre toujours à la noble origine et à la composition complexe.

On associera avec avantage à ces moyens les bains excitants et toniques, salés, sulfureux, ferrugineux, les bains de mer, etc. Les douches de vapeur locales auront aussi leur utilité; elles sont vantées par le docteur West. En raison de l'activité circulatoire et de la réaction qu'elle provoque, Y hydrothérapie locale faite avec ménagements, mérite ici toute l'attention des praticiens : nous avons été témoin de résultats très-satisfaisants dus à l'emploi des douches froides locales, et nous ne saurions assez les recommander.

c. De l'électricité et de Pélectrisation. — Vélectricité, comme agent thérapeutique, a-t-elle en réalité la valeur qu'on lui a attribuée dans la maladie qui nous occupe,

valeur qui sérail presque celle il'uii spécifiques Celle question vaut la peine d'être soigneusement examinée.

M. Duchenne, qui la croit t jugée », déclare que toutes les paralysies de l'enfance qui se sont présentées à lui et dans lesquelles la contractilité musculaire était seulement diminuée, ont guéri complètement assez rapidement et sans atrophie ni déformation des membres, quant) la faradisation a été appliquée peu de mois après le début (1).

Nous rappellerons ici les réserves puisées dans une observation attentive, que nous avons déjà faites (p. 30), relativement à lii signification réelle de l'exploration électrique des muscles à la période initiale de la maladie. La constatation, à ce moment, d'une simple dimimdion de l'irritabilité musculaire ne permet nullement de prononcer sur leur sort définitif : les uns récupèrent, même sans traitement, leurs propriétés normales; d'autres, au contraire, marchent à une altération ou à une perte presque fatales. Que l'emploi de moyens appropriés parmi lesquels peut certainement figurer avec honneur l'électrisalion, rende plus facile et plus hâtif le retour à l'état normal des muscles qui y tendent spontanément, rien n'est plus possible; mais que les autres soient sauvés de l'atrophie et de la destruction par l'électricité et par l'électricité seule, c'est ce qui ne nous paraît pas démontré jusqu'à présent. Notre conviction est tellement établie à cet égard, que si la déclaration qui précède fût venue d'un autre auteur que de Ai. l)iiflienni', il nous eût été

(1) Op, cit., f). 598.

— t2ir, —

ilifticile de nous déleiuire du l'idée d'une conliision el de ne pas croire qu'on avait pris, dans ces circonstances, pour la paralysie de l'enfance ces états paralytiques temporaires qui guérissent rapidement sans laisser de trace et dont nous avons souvent parlé; mais, en vérité, M. Duchenne ne peut s'être laissé aller à une erreur qu'il a tant contribué à faire éviter. Nous ne pouvons cependant nous empêcher d'émettre le regret que M. Duchenne n'ait pas rapporté tout au long quelques-uns de ces faits de paralysie infantile qui « ont guéri complètement » par la faradisation. Ce serait, parmi tant d'autres qu'on lui doit, un grand service rendu que de commander en quelque sorte par des preuves directes et positives la confiance des praticiens en un moyen capable de triompher d'une affection si grave et si rebelle, qui fait le tourment des familles et le désespoir du médecin.

Mais M. Duchenne ne borne pas à ce résuhat déjà trèssatisfaisant l'action de la faradisalion : il lui attribue une vertu autrement remarquable, autrement précieuse, celle de faire un muscle de toutp pièce; voici ses propres paroles : « La substitution graisseuse est souvent irrégulière, comme le prouve l'exploration électro-musculaire, d'accord en cela avec l'examen microscopique. Dans ce cas, la fibre musculaire saine peut devenir le noyau de nouveaux faisceaux musculaires et même d'un nouveau muscle sous l'influence de la faradisation localisée. » {Jmc. cit., p. 303.) Sur quoi M. Duchenne base-t-il cette assertion'.' Sur ce fait que, dans un cas de paralysie d'un bras avec atrophie de la plupart des muscles, sous l'influence de la faradisation continuée pendant deux ans et associée à la

- -il/l —

gymnastique localisée par la méthode ilo Lincf, « les fibres de la partie interne du tiers antérieur du deltoïde qui s'étaient contractées par l'excitation électrique, sont devenues autant de faisceaux qui ont grossi peu à peu, d'autres fibres ont apparu ensuite dans toute la moitié antérieure de ce muscle et sont devenues le centre de nouveaux faisceaux musculaires, mais il ne s'en est pas montré dans la moitié postérieure (1). » Faut-il voir là autre chose que le développement à l'aide d'un moyen d'excitation qui supplée jusqu'à un certain point l'activité et l'exercice, d'une portion de muscle plus ou moins frappée dans sa nutrition et ses propriétés? Tels nous semblent être, en réalité, le mode d'action et la valeur de la faradisation, qui, en cela, ne diffère pas sensiblement de la plupart des excitants locaux et des toniques que nous avons passés en revue ; quant à cette vertu spéciale de fabriquer de la fibre musculaire que lui attribue M. Duchenne, nous ne pouvons l'admettre autrement que comme une assertion trèshyperbolique.

Mais M. Duchenne ne s'arrête pas encore là, et ce long tribut payé à l'action de l'électrisation ne lui suffît pas : « Tout espoir, dit-il, de sauver les muscles d'une destruclion complète fùt-il perdu, la faradisation serait encore utile et, dans certains cas, nécessaire au développement du ystème osseux. » La croyance de M. Duchenne, à cet égard, est fondée sur ce que, dans quelques cas de paralysie de l'enfance où la faradisation a été appliquée avec soin el persistance durant plusieurs années, le raccourcissement

(I) /.oc. cit., p. liOf).

du nienibie aiïecté n'a été que "2 ou S renlimèlres, laiulis (ju'il a vu le raccourcissement être porté quelquefois jusqu'à 8 et même 9 centimètres chez des enfants de huit à neuf ans qui n'avaient subi aucun traitement.

Nous ferons remarquer d'abord que ces faits de raccourcissement extrême sont très-rares et. nous ne craignons pas de le diie, exceptionnels. M. Duchenne lui-même n'en cite que deux, et ce sont très-probablement les seuls que sa vaste pratique lui ait fournis. De l'analyse de nos nombreuses observations, il ressort que le chiffre le plus fréquent, et qui peut être considéré comme la moyenne ordinaire, varie de im à ti^ois centimètres. Le résultat que croit avoir obtenu M. Duchenne ne sort donc pas sensiblement de cette moyenne, et ne saurait, en conséquence, être regardé comme constituant l'énorme bénéfice qu'il proclame. Sans doute, il n'est pas contestable que l'action exercée par la faradisation sur la nutrition générale du membre affecté ne puisse retentir efficacement sur le développement entravé du système osseux; mais y a-l-il lieu d'attribuer ce résultat à une vertu spéciale, spéci/iqtœ en quelque sorte de l'électricité? C'est ce qui ne nous paraît pas démontré.

Il nous serait facile de donner ici maintes preuves directes de cette impuissance relative de l'électrisalion : nous pourrions, entre autres cas,rapportercelui d'un enfant longtemps couché à la salle Saint-Paul (service de M. Bouvier), atteint de paralysie et d'atrophie des jambes avec prédominance à droite et pied bot commençant de ce côté, chez lequel la faradisation pratiquée tous les jours pendant une année entière, soit par nous-mème, soit par l'un des

cxlernes de service, n'a amené aucune amélioration sensible; mais on pourrait, à bon droit peut-être, imputer ce résultat négatif à notre inhabileté : voici un fait qui défie un pareil soupçon, il serait difficile assurément de trouver une main plus expérimentée et plus compétente que celle qui a fait l'application de l'électricité dans ce cas :

Obs. L. — Vers l'âge de seize mois, le jeune Pliilippol (Charles) jouissait d'une santé parfaite et commençait à amrchlorsqu'il fut soudainement pris, sans cause appréciable, d'une paralysie des membres; il avait seulement présenté de la fièvre les huit ou dix jours (]ui précédèrent l'invasion de la paralysie. Celle-ci se localisa rapidement aux inférieurs d'abord, puis définitivement au membre inférieur droit ; le pied tournait en dedans et sa pointe était entraînée en bas.

L'enfant fut soumis à un traitement tonique et à l'électrisation pendant près de deux am. Bien que pratiquée par M. le docteur Duchenne (de Boulogne) lui-même, la faradisation n'a pas arrêté le progrés du mal. Aujourd'hui (19 septembre 1863, trois ans après le début de la maladie), le membre inférieur droit est réduit à une impotence à peu près complète ; la paralysie porte surtout sur les abducteurs et fléchisseurs du pied (extenseur commun, péronics, etc.); il en résulte un pied bot varus équin trèsprononcé, l'équinisinc étant arrivé jusqu'à l'angle droit. Quelque force (jue l'on déploie, le pied ne peut être redressé ; la résistance des muscles postérieurs de la jambe est extrême. Les mouvements réflexes persistent en partie ;

il ne se manifeste de mouvements volonluires que ceux île flexion des orteils.

Il y a une atrophie considérable du membre paralysé : les muscles de la jambe sont particulièrement réduits de volume, au point que cette jambe est tout au plus la moitié de celle du côté opposé restée saine. Les muscles atropbiés donnent au toucher une sensation spéciale de mollesse et de flaccidité. Les os ofl'rent la même réduction relative de volume ; aussi il est facile de s'assurer que la rotule du côté droit (côté malade) est plus petite de moitié au moins que la rotule gauche; il en est de même des extrémités articulaires. Quoique moins accusée, l'atrophie des muscles de la cuisse est cependant réelle. Enfin, le membre inférieur droit présente un raccourcissement d'un centimètre et demi, d'où résulte une forte claudication pendant la marche que l'enfant effectue péniblement et en jetant, pour ainsi dire, sa jambe au moyen des muscles cruraux.

La température de ce même membre est très-notablement abaissée : il présente une coloration légèrement cyanique ; l'enfant se plaint d'y avoir froid, et la mère, qui a depuis longtemps observé ce phénomène, a soin de l'atténuer en accumulant de ce côté deux ou trois paires de bas de laine. On fait construire un appareil approprié au pied bot.

Nous ne pousserons pas plus loin cette discussion sur la valeur de l'électricité appliquée au traitement de la paralysie de l'enfance. Nous avons dû y insister pour deux raisons principales : en premier lieu, à cause de la haute autorité qui l'abrite et la recommande; ensuite, parce que

— 'ils —

nous soiiiiues convaincu que le plus sur moyen de nioiiUer l'efficacité et la signification réelles d'un agent thérapeutique, c'esl de le dégager des exagérations qui sont de nature à le compromettre.

En somme, la faradisation doit être comptée parmi les moyens de traitement local de la paralysie et de l'atrophie, au même litre que la plupart des agents locaux d'excitation et de tonification ; son action ne diffère pas de celle de ces agents; en tout cas, elle n'a rien Ac spécifique; il ne faut pas mettre en elle une confiance exagérée que les résultats ne viendraient point confirmer, et qui, si elle était exclusive, tournerait tout au détriment des petits malades, puisqu'elle porterait à négliger d'autres moyens d'une efficacité au moins égale. C'est en employant l'électrisalion concurremment et solidairement enquelque sorte avec ces derniers qu'on éprouvera surtout son utilité ; son principal et incontestable avantage, selon nous, c'est de permettre d'agir directement et individuellement sur les muscles paralysés, pourvu que l'application en soit faite avec connaissance de cause.

Quant aux difficultés de cette application en elle-même, nous n'en avons rien dit, parce qu'il appartient à l'homme de l'art, qu'il est même de son devoir d'en triompher. Toutefois ces difficultés sont réelles, et il est bon d'en être prévenu : les cris poussés par les petits malades soumis à la faradisation, leurs pleurs et leurs pâmoisons annoncent certainement autre chose qu'une « sensation étrange », coiiiriie l'appelle M. Duchenne : ces manifestations violentes, qui constituent quelquefois une résistance organisée et invincible, témoignent d'une douleur véritable,

ou au moins d'une impression peu supportable. Sans doute, quelques entants durs aux sensations, dociles et résignés par caractère, se laissent faire ; d'autres succombent aux séductions de la gourmandise, que M. Duchenne sait si bien exploiter à leur profit; mais un grand nombre demeurent rebelles et intraitables, et leur opposition s'accroît encore de celle plus opiniâtre quehiuel'ois de la famille. 11 serait fâcheux , en vérité , que le praticien se crût pour cela désarmé et ignorât qu'il lui reste encore des ressources dont l'efficacité le cède à peine à celle de l'électricité.

d. Gymnastique active et passive. — Il n'est pas de moyen qui paraisse devoir mieux répondre à l'indication de restituer aux muscles paralysés leurs propriétés et leur force que celui qui consiste à les soumettre à un exercice réglé et systématisé, en un mot, la //i/mnastique s'offre ici avec tous ses avantages. Mais il est nécessaire d'apporter à son emploi une restriclion à laquelle n'ont pas songé suffisamment les auteurs qui l'ont conseillé dans ces circonstances.

Tout, enfant qui a subi les atteintes primitives ou initiales delà maladie dont il s'agit, est sous l'imminence immédiate et constante des déformations que nous avons essayé de décrire : c'est là un fait qui ne doit pas abandonner un instant l'esprit du praticien qui s'apprête à opposer à cet étal morbide un traitement rationnel. Ces déformations étant le résultat d'une tendance invincible à des mouvements anormaux par le fait de la rupture de l'équilibre des forces motrices, il s'ensuit que l'exercice volontaire no» réglé agira dans le sens même de cette tendance au lieu

de la combattre : abandonné à lui-même, l'cnl'anl travaille en quelque sorte au progrès de ses déformations ; la gymnastique y peut travailler également si elle est dirigée par des mains ignorantes. Ce n'est donc point la gymnastique active qui pourra intervenir efficacement, à moins que l'on ait pris la précaution préalable de niaintenirle membre affecté dans la rectitude à l'aide d'un appareil approprié , et de s'opposer ainsi à la tendance morbide de ses mouvements : nous dirons bienlôtà quels appareils il convient de recourir en cette circonstance ; mais on comprend que cette nécessité de contenir le pied doive singulièrement limiter l'emploi de la gymnastique active ; il ne sera pas impossible, toutefois, de réaliser quelques exercices encore fort utiles, lorsque le malade aura acquis une suffisante habitude de ses appareils.

Selon le plus ou moins de conservation des mouvements, on pourra faire marcher l'enfant en le soutenant et le guidant par les mains, ou bien à l'aide de fortes lisières passées sous les bras : le docteur West décrit à ce propos une espèce de jaquette qui peut avoir son utilité. Si les membres supérieurs sont indemnes, le malade pourra se servir de béquilles ou d'une canne comme d'un adjuvant efficace. Enfin , on aura recours à des machines de locomotion appropriées : chariots mobiles soutenant le tronc et destinés à empêcner les chutes; voitures à pédales mues par le mouvement alternalif des jambes simulant la marche, etc. (1).

(1) C'est d'après ces principes que le docteur Richard (de Nancy) avait fait construire plusieurs appareils Irès-ingi'Miipux pour une jeune malade dont il a relaté l'histoire fort intéressante dans le Bulletin de Ihérapcuiique

Tous ces moyens, quelle qiiesoil leur utililé (el ils peuvent en avoir une réelle) , ne sauraient présenter, dans les conditions dont il s'agit, les avantages de la gymnastique passive; c'est à elle qu'il appartient surtout de remplir l'indication dominante, savoir : développer par l'exercice les muscles affaiblis, tout en luttant contre la tendance aux déformations. Il est facile de prévoir toute l'utilité d'une volonté éclairée se substituant à la volonté instinctive des petits malades qui, comme nous le disions plus haut, conspirent pour ainsi dire contre eux-mêmes en favoris.imt l'action morbide. Notre intention n'est pas d'entrer aa.is des détails descriptifs à ce sujet , d'autant plus que nous nous proposons de consacrer prochainement un travail étendu à l'étude de cet excellent moyen thérapeutique qu'il serait temps de dégager de ses exagérations allemandes et suédoises.

D'ailleurs, dans les conditions particulières que nous examinons, c'est-à-dire en vue de l'imminence des déformations qu'il s'agit de combattre, l'application de la gymnastique passive comporte, on le comprend, des règles simples et faciles : il importe, avant tout, de s'éclairer sur

(février 1849, p. 120) : En premier lieu « on fit construire un cliar dont les roues étaient mises en mouvement par une double manivelle que la malade poussait avec les pieds; couchée sur le char, elle Oxait ses deux pieds à des palettes disposées pour les recevoir et par une pression facile elle par- ,>ourait ainsi les longues allées du jardin.... On avait fait également disposer pour elle un piano dans lequel le pied niellait en mouvement une pédale qui donnait le souffle au jeu d'orgue .le l'inslmment. . . Enfin, sous sa table de travail on avait établi une meule formée d'un plateau de chêne el de plomb, iju'ellc devait aussi faire tourner avec une pédale ; la rotation une fois bien établie, elle la conlinnaif sans eU'ort. . .

la ilireclion annrmnle que les muscles restés sains el dont l'acliou est piV'doiiiinante no tardent pas à imprimei' aux pieds; cette direction se dessine de bonne Vieure, comme nous l'avons montré , et devient vile assez saisissable pour régler la conduite à tenir ; c'est à combattre cette déviation que doivent tendre incessamment les mouvements communiqués ou provoqués, lesquels seront, en conséquence, dirigés dans un sens opposé à celui de la force qui entraine anormalement le pied.

Par les mouvements communiqués on réalisera -sur les pieds des manipulations qui, réitérées souvent et avec insistance, sont d'un si grand secours non-seulement pour le redressement des déviations commençantes, mais même de celles qui ont acquis déjà un degré avancé. On peut mettre à profit, pour ces manipulations, l'intervention de la mère du petit malade : pour peu qu'une intelligence sufiisante vienne en aide à la sollicitude qui fait rarement défaut et qu'on ne saurait trouver ailleurs à un si haut degré, il sera permis au médecin, ainsi secondé, d'espérer quelquefois des résultats inattendus. M. Bouvier a rapporté, et nous lui avons souvent entendu citer complaisamment, le cas d'une tante qui allait jusqu'à tenir la nuit, en dormant , dans sa main plus que dévouée, le pied bot de son neveu auquel elle servait de mère ; de varus elle était ainsi parvenue à le rendre seulement équin : notez qu'il s'agissait d'un pied bol congénital, lequel offre babituellement plus de résistance au redressement que le paralytique. Mais (Ml ne trouve pas toujours une tante ni même une mère semblable ; peut-être aussi n'invoque-t-on pas assez souvent leur assistance.

Il y auneaulre manièie d'intervenir, mais elle n'est applicable que dans les cas où la molilité volontaire est suffisamment conservée : elle consiste, non plus à imprimer soi-même au membre du malade les mouvements voulus, mais à les provoquer; il s'agit de solliciter la volonté de l'enfant pour la réalisation des mouvements qu'il convient de lui faire exécuter sans que sa spontanéité soit en jeu. La chose est assez facile lorsqu'on a affaire à un enfant que son âge rend apte à comprendre les instructions qu'on lui donne ; quoique beaucoup moins facile avec les enfants d'un âge inférieur, elle est néanmoins possible grâce à certains artifices. Voici une petite manœuvre qui réussit assez souvent : on place un objet quelconque, un objet surtout capable d'intéresser le petit malade, un joujou par exemple, à une petite distance de son pied du côté vers lequel le mouvement doit être dirigé, et l'on commande à l'enfant de toucher cet objet ; presque toujours et avec un peu d'insistance, on obtient ce que l'on demande. Mais il n'est pas même toujours besoin de le lui commander : instinctivement, et comme si le pied remplissait, en ce cas, l'office de la main pour opérer la préhension, il se porte vers l'objet qu'on lui présente. On peut réitérer l'épreuve un grand nombre de fois à chaque séance et soumettre ainsi le pied à une véritable gymnastique ; mais, nous le répétons, elle ne sera efficace qu'autant que les fonctions des muscles affectés survivront assez pour permettre leur contraction, et, partant, la réalisation du mouvement contraire à celui qui tend à se transformer en déviation permanente et anormale ; il faut, par exemple, que, si le pied est entraîné dans l'extension adductrice qui constitue le pied bot

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ôijuin varus, il puisse être encore par la volonlé prnvoepiée ou sollicitée porté, en partie au moins sinon complètement, dans l'abduction en même temps que dans la flexion. Dans le cas contraire, il est préférable, nécessaire même d'avoir recours à l'action communiquée, c'est-à-dire aux manipulations dont nous avons parlé.

Comme les déformations réelles sont beaucoup moins à redouter au membre supérieur, à part celles que produit le deltoïde, l'emploi de la gymnastique active n'est point soumis aux mêmes appréhensions qu'aux membres inférieurs ; mais des difficultés d'un autre genre se présentent : il est évident que les exercices gymnastiques sont subordonnés à la possibilité des mouvements conservés. C'est ici surtout'que l'importance fonctionnelle du muscle atteint l'emporte, pour la gravité réelle du mal, sur l'étendue de la paralysie; il suffit, en effet, que le deltoïde seul soit affecté pour que toutes les fonctions du membre se trouvent compromises. Comment soumettre ce bras pendant, inerte, et comme disloqué dans ses attaches à l'épaule, aux exercices appropriés de la gymnastique active, tels que : action de grimper, jeu des haltères, du cerceau, exercices de suspension, etc., lorsqu'il est incapable du moindre mouvement? Les auteurs qui ont conseillé cette thérapeutique n'ont oublié qu'une chose : le mal même auquel ils cherchaient un remède ; cet oubli de la réalité pratique n'est pas rare dans des livres pleins d'ailleurs de belles théories. M. le docteur West, auquel ne s'applique certainement as cette critique, donne le conseil d'attacher le bras sain t de forcer, pour ainsi dire, le bras malade à agir, en le sollirilanl à l'aide do fortes iiromosses, joujoux, gâteaux, etc.

Le moyen est simple et tout à la fois ingénieux ; mais à quoi peut-il aboutir si, comme cela a lieu habituellement, l'impotence est complète? On aura alors deux bras paralysés au lieu d'un.

Fortement préoccupé de celte situation presque aussi difficile pour le médecin que pour le malade, nous avons cherché à y remédier ; bien que nous n'ayons pas encore suffisamment expérimenté, quant aux résultats définitifs de son application, le moyen auquel nous avons eu recours, il ne sera pas inutile peut-être de le faire connaître ; il s'agit, en définitive, d'utiliser les mouvements partiellement conservés du bras en faveur de ceux qui sont partiellement abolis. 11 est évident (et le fait dont il s'agit le prouverait si la physiologie ne le démontrait), il est évident qu'à part leurs fonctions intrinsèques, les muscles de l'épaule, et par ticulièrement le deltoïde, ont encore pour office de servir d'appui et de base, en quelque sorte, aux mouvements de l'avant-bras : ici, comme partout, mais plus qu'ailleurs peut-être, se manifestent la réahté et la nécessité de la sohdarité musculaire. En observant nos petits malades, nous avons été frappé par ce fait que, si l'on vient à maintenir fortement le bras à ses attaches supérieures, les mouvements, auparavant impossibles de l'avant-bras et de la main, deviennent aussitôt praticables et même quelquefois faciles, pourvu, bien entendu, que les muscles moteurs de cette portion du membre ne soient pas détruits ou trop altérés. Une manœuvre des plus simples permet de réaliser ce résultat : la partie supérieure, deltoïdienne du bras, étant prise à pleine main, tandis qu'avec l'autre main on appuie fortement sur l'épaule d'arrière en avant et de

L,\P.OP.nE. 1'^

haut en bas, on agit comme pour la coaplation des surfaces articulaires, et l'on maintient les parties dans celle situation ; on commande alors à l'enfant divers mouvements de l'avant-bras et de la main, et ceux-ci sont exécutés, tandis qu'ils étaient impossibles avant cette manœuvre. Il est donc possible, à la faveur de celle intervention, de réaliser déjà un procédé de gymnastique à la fois active et passive qui peut avoir quelques avantages.

Mais il était facile de puiser dans ce premier résultai une autre indication, celle de remplacer les mains de l'observateur dont l'application ne peut être qu'intermittente, peu prolongée et, par ces motifs, très-imparfaile, par un appareil apte à produire le même effet, mais qui aurait de plus l'inappréciable avantage de rester à demeure, et de permettre un exercice constant du membre en même temps que la réalisation de ses principales fondions. Nous avons, dans ce but, demandé la construction d'un petit appareil prolhélique qui, nous le regrettons, n'est pas encore terminé; nous nous proposons de le faire connaître aussitôt qu'il aura pu être appliqué et suffisamment expérimenté. Nous recommandons, en attendant, la petite manœuvre que nous venons de décrire.

e. Chaussures et appareils mécaniques. — Nous avons insisté sur la nécessité d'associer le plus tôt possible au traitement de la paralysie des moyens propres à combattre l'imminence de ces déformations commençantes; nous avons passé rapidement en revue quelques-uns de ces moyens, consistant plus particulièrement en des manœuvres directes, telles que l'application de la main, la gym-

nastique forcée, etc. ; il nous reste à examiner ceux qui, destinés à agir d'une façon plus puissante et plus continue, sont certainement supérieurs à tous les autres, tant pour s'opposer aux progrès des déviations des pieds que pour opérer leur redressement définitif, nous voulons parler des machines ou appareils mécaniques. Nous aurons ensuite à dire quelques mots des indications de la ténotomie dans le traitement du pied bot paralytique.

Pour travailler à prévenir autant que possible les déviations que la marche des phénomènes atrophiques aidée de l'exercice volontaire encore possible ne peut manquer d'amener, il n'est pas besoin de recourir immédiatement aux appareils mécaniques proprement dits : les simples moyens de contention dont on se sert habituellement pour conserver le redressement obtenu par le traitement curatif, peuvent suffire, d'autant plus qu'il n'y a pas encore de rétraction confirmée, et que la résistance à vaincre est très-peu prononcée : ces moyens sont les divers brode'quins ou chaussures mécaniques; ils conviennent d'autant mieux qu'ils permettent la marche et les exercices actifs nécessaires au développement musculaire dans les limites de la possibilité des mouvements plus ou moins conservés.

Par sa conformation même et à l'aide de sa tige, le brodequin tend à maintenir le pied dans une bonne situation ; mais de plus ces sortes de chaussures sont disposées de manière à remplir les deux indications suivantes :

1° Mettre obstacle aux mouvements exagérés de latéralité, à la tendance à ces mouvements;

2° Limiter l'extension du pied et l'élévation du talon

afin (le prévenir ou de comballre la rétraclion du triceps sural.

Pour Eitteindre le premier but on adapte à la chaussure, comme nous le verrons d'ailleurs dans la plupart des appareils de redressement, un ou deux montants latéraux qui s'articulent avec un élrier rivé entre les deux cuirs de la semelle. La seconde condition est réalisép, soit à l'aide d'une vis fixée dans l'une des pièces de l'articulation des montants, laquelle permet une flexion assez étendue du pied, mais limite et même empêche complètement le mouvement d'extension ; soit plus souvent à l'aide de ressorts élastiques. Les plus usités sont les ressorts de batteries de fusil ; on peut employer aussi les élastiques de bretelles, le caoutchouc, etc. (1).

C'est à Delacroix que l'on doit l'introduction de l'usage de la force élastique dans les appareils orthopédiques et de prothèse : il n'est pas sans intérêt de savoir qu'il en fit l'application à un appareil destiné à remplacer les extenseurs des doigts (2). Après lui, Mellet y eut recours à peu près dans les mêmes circonstances ; mais de plus, il paraît avoir conseillé le premier l'emploi du caoutchouc; du

(1) Dans les cas de déviations lalérales, on pourra encore aider au redressement ou s'opposer à la tendance à la déviation, soit en mettant des contreforts dn côté cil le pied tend à tourner, soit en ayant recours à l'artifice depuis longtemps indiqué par A. Paré et qui consiste à donner à la semelle une épaisseur inégale sur ses bords. Le bord externe sera plus élevé, par exemple, dans le varus ; on exhaussera au contraire le bord interne dans le valgus.

(2) Voy. art. Orthopédie du Diction, des se. méd., et f.erdy, Traité des bandages. 1837, t. I, p. iSQ, 2° édit. — Gerdy conseillait ce même appareil dans la paralysie des fléchisseurs de Tavant-bras sur le bras et du pied sur la janihc.

moins il prononce une seule luis et très-incidemment, il faut l'avouer, ce mot dans la phrase suivante : « On met sur un gant léger un ressort à boudin ou une bande de tissu ou de caoutchouc (1). »

Mais, en réalité, c'est à M. Rigal (de Gaillac) qu'appartiennent l'idée et le mérite de l'application raisonnée des bandes de caoutchouc au redressement des pieds, en disposant ces liens de manière à les faire agir suivant la direction des muscles affaibhs (2).

Les recherches électro-physiologiques de M. Duchenne, en permettant une détermination plus précise des muscles affectés, ont donné à ces applications plus d'étendue et plus de sûreté. M. Duchenne s'est, d'ailleurs, efforcé de faire servir les résultats de ses investigations au perfectionnement même des appareils; il a fait construire, pour le pied en particuher, une guêtre dans laquelle les divers muscles de la jambe sont artificiellement représentés par des ressorts métalliques en spirale (que M. Duchenne prétere, avec juste raison, au caoutchouc), et qui sont fixés selon la direction et les attaches des muscles euxmêmes ; M. Duchenne a poussé l'imitation de la nature jusqu'à réaliser le passage des tendons artificiels faits avec des lacets de soie dans des coulisses analogues aux coulisses tendineuses (3). Nous reproduisons celui de ces appareils qui , d'après son auteur , répond à toutes les indications pour les paralysies partielles des muscles moteurs du pied. (Voy. pi. II, fig. 1, et note explicative.)

(1) Me)let, Manuel d'orthopédie. 1844, p. 286.

(2) Bulletin de l'Acad. de méd., 1840.

(3j Op. cil., p. 8ÔG et suiv.

Primitivement le système de délégation de M. Duchenne était destiné à mettre de côté toute espèce de force rigide fortement réprouvée par lui ; on sait cependant qu'il a été forcé d'y revenir, puisque dans l'appareil dont il vient d'être question, les tuteurs et l'étrier sont, comme dans les machines ordinaires, la base du système. Il suffit de songer un instant aux indications à remplir pour être assuré qu'il en devait être ainsi. Il s'agit on effet, ou de vaincre une très-forte résistance constituée par la rétraction extrême des muscles sains, ou de lutter contre la tendance incessante à cette rétraction. Or, nous verrons bientôt que, dans le premier cas, c'est le plus souvent à grand'peine que l'on parvient à triompher de cette résistance à l'aide de moyens puissants et rigides, comment les simples forces élastiques de M. Duchenne y parviendraientelles? Il accuse, d'ailleurs, lui-même leur impuissance dans ces conditions.

Dans le second cas, celui que nous avons plus particulièrement en vue en ce moment, l'emploi de la force élastique ne saurait non plus, selon nous, remplir entièrement le but, car, pour peu que la rétraction se prononce et fasse des progrès, elle triomphera peu à peu de la résistance des ressorts élastiques qui n'est que bornée en raison même de cette élasticité : c'est ce que M. Duchenne a senti , puisque , dans ces conditions, « // a dû limiter , dit-il, kl course de rétrier pour laisser plus de jeu au mouvement d'extension et de flexion du pied (l). »

C'est donc aux appareils rigides qu'il faut nécessaire-

(I) Op. àl., p. «00,

ment^etourner, tant pour combattre la tendance aux déviations anormales que pour y remédier lorsqu'elles sont confirmées.

Nous ne ferons que mentionner les bandages solidifiés , les appareils plâtrés de Dieffenbach et de M. Mathiyssen et autres : ils présentent tous un inconvénient qui en rendra toujours l'application difficile dans la pratique, c'est celui de cacher aux yeux ce qui se passe, tant à la surface cutanée de la partie recouverte où peuvent se produire des plaies graves, que du côte de la déviation anormale ellemême, qui peut donner lieu quelquefois à des indications nouvelles à cause des changements survenus dans la marche des accidents consécutifs. M. Giraldès parait avoir tiré un bon parti de l'emploi de la gutta-percha ; mais quels que soient ses avantages, nous ne pensons pas qu'ils puissent égaler ceux des appareils orthopédiques proprement dits, auxquels, en définitive, on sera presque toujours obligé de recourir.

Depuis le fameux sabot de Venel , d'où ils dérivent tous plus ou moins, ces appareils se sont singulièrement mutipliés : chacun a naturellement voulu avoir le sien; Dieu nous garde de les décrire tous et même quelques-uns ; c'est bien ici le cas de répéter avec M. Bouvier :

« N'en ayons qu'zm, mais qu'il soit bon... »

Il suffira au but pratique que nous nous proposons d'en mentionner ici deux : afin d'échapper à l'insuffisance et à l'obscurité des descriptions, en pareil cas, nous avons préféré les faire représenter et joindre aux figures une note explicative suffisamment détaillée pour en montrer la disposition complète et la manière de les appliquer.

Le premier (fig. 2, pi. II) est un appareil à engrëPlage, modèle Charrière; il conserve la talonnière de Venel, nous le regrettons pour lui; cette talonnière est bien impropre à retenir le talon dans le pied équin. L'épais bourrelet qui se trouve à la partie postérieure de la chaussure, dans l'appareil de M. Cottin (fig. 3), agissant de concert avec les courroies, convient bien mieux au maintien du talon.

C'est, du reste, dans la manière de disposer ces courroies que l'on puisera surtout les moyens les plus efficaces de contenir le pied en lui donnant la direction nécessaire, et de combattre en même temps certaines déformations secondaires, comme la saillie sus-tarsienne et autres.

Parmi les conditions que doivent remplir ces appareils, après celles d'une construction bien appropriée au but principal, il en est une sur laquelle nous ne saurions trop insister, c'est qu'ils soient aussi lérjers que possible. Il y a deux motifs importants de celte exigence : le premier est l'âge inférieur des enfants^auxquels on a le plus souvent affaire; le second, l'importance relative du membre auquel l'appareil devra être appliqué. Une certaine délicatesse dans l'art du constructeur est, dans ces conditions, une qualité que l'on ne saurait trop rechercher.

Quoi qu'il en soit, l'usage simultané de la sandale mécanique que l'on s'efforcera de faire garder à l'enfant pendant la nuit, et du brodequin décrit plus haut, durant le jour, sera utilement dirigé contre ce que nous avons appelé l'imminence des déviations des pieds. Nous n'avons pas hésité à poser comme règle du traitement, au début, l'emploi de ces deux appareilsjet, tout au moins, celui du

brodequin : c'est là ce qui constitue le traitement préventif des délbrnnations. On peut voir par l'exemple suivant combien le progrès des accidents peut être conjuré en usant de bonne heure des précautions dont il s'agit.

Obs. LI. — Le jeune F.... (Ernest), maintenant âgé de trois ans et demi, eut à dix-huil mois une indisposition sur laquelle on n'a pu être complètement renseigné, car l'enfant était en nourrice. Il est certain qu'il marchait déjà à ce moment ; après celte indisposition, la niarche devint impossible; les deux membres inférieurs furent paralysés. La jambe droite récupéra peu à peu ses fonctions, mais la gauche est demeurée impotente. De ce côté, il se fit de bonne heure une déviation anormale du pied assez notable pour attirer l'attention des parents. Sur les simples conseils d'un bandagiste, ils soumirent le pied déformé à l'action permanente d'un appareil mécanique (sandale et brodequin) approprié qui repoussait la pointe du pied en dehors el la relevait en même temps; il y avait en effet entraînement forcé de cette pointe en dedans avec torsion légère et tendance à l'équinisme. Depuis que l'enfant porte l'appareil (il y a plus d'un an), non-seulement la déformation n'a pas augmenté, mais elle s'est amendée d'une façon Irès-uoiable, ainsi qu3 l'a constaté M. le docteur Bérenger, quia observé cet enfant et qui a eu l'obligeance de nous le présenter. Aujourd'hui la déviation est à peine sensible; abaudonné à lui-même, le pied gauche tourne un peu en varus, ce qui résulte d'un affaiblissement notable avec atrophie des muscles fléchisseurs abducteurs (extenseur commun des orteils et péroniers latéraux) ; mais il n'y a point de rétraction confirmée des antagonistes; on dépasse facilement l'angle droit dans la flexion du pied à l'aide de la main. Il est impossible de méconnaître le résultat favorable d'un traitement mécanique fait en temps opportun.

§ 2. Combattre les déformations confirmées. — Si l'usage des appareils est indiqué au début de l'atrophie, et alors qu'on est seulement dans l'appréhension des défor-

mations, à plus forte raison est-il nécessiyre lorsque cellesci sont confirmées.

Lorsqu'on a affaire à une déviation permanente peu avancée, dans laquelle la résistance constituée par les antagonistes en voie de rétraction n'est pas encore telle qu'elle ne puisse être vaincue par une force modérée, l'application d'un appareil peut suffire au redressement et au maintien du pied dans sa direction quasi normale ; nous pourrions rapporter ici plusieurs exemples de l'efTicacité de cette application faite en temps opportun ; mais nous nous contenterons de résumer très-sommairement le suivant :

Oijs. LU. — A l'âge de cinq mois, Coignel (Henri), qui a maintenant un an, fut pris, à la suite d'accidents convnlsifs indéterminés, d'une compl^te impissibiliié de mouvoir le meiiiljrc inférieur droit. Presque tous les muscles de la région anléro-externe do la jambe de ce côlé sont aliopliiés; ils ne réagissent plus sous l'e\ciiatioii électrique. Il en résulte que la pointe du pitd est constamment et forcément abaissée, en nif'me temps qu'il y a une légère torsion de celui-ci en dedans ; aussitôt qu'on essaye de le relever, le tendon d'Achille se lend fortement et ne permet qu'une flexion irès-bornée.

L'enfant est soumis à l'usage d'une sandale mécanique appropriée, en même tempsqu'on électrise régulièrement les muscles atrophiés. Plus d'un an après, le pied est presque dans la rectiiude, les progrès de la rétraction sont conjurés ; l'enfant marche assez bien, en conservant toutefois une assez grande faiblesse de la jambe; l'appareil est continué par prudence.

On le voit toutefois, si le redressement est possible, dans ces circonstances, ce n'est pas sans exiger beaucoup de patience et de temps; aussi, abandonnées à elles-mêmes, les déformations des pieds arrivent-elles assez rapidement à un degré qui, sans être aussi extrême ijuc les déviations

congénitales, réclame néanmoins, pour être combattu, d'autres moyens que les seuls appareils ; en un mot, il faut faire appel à la section tendineuse.

La ténotamie dans le pied bot. pajalytiqiie, voilà une question (jui a laissé, dans le passé, des traces que l'on trouve encore toutes brûlantes lorsqu'on y touche (1). On ne se douterait guère, s'il n'était permis de s'en convaincre l'histoire à la main, qu'une question si simple et en apparence si innocente, ait \>u soulever de si violents orages. La chose, il faut l'avouer, en valait au fond la peine : il s'agissait de sauver d'une destruction inutile, quelquefois, même dangereuse, un certain nombre de muscles, et Dieu sait jusqu'où pouvait s'étendre ce nombre à une époque où une terrible guerre leur était déclarée ; M. Malgaigne ne plaida pas en vain leur cause.

Cependant, aujourd'hui qu'il est permis d'apporter tout le calme nécessaire à l'appréciation scientifique de cette question, aujourd'hui surtout qu'une étude plusapprofondie de la maladie primitive peut l'éclairer d'un jour nouveau, peut-être est-il juste de reconnaître que si le tort était d'un côté, la vérité entière n'était pas de l'autre. Il est certain que le précepte posé alors par M. Malgaigne dans les termes suivants ne saurait subsister aujourd'hui sans modification : « Je pose, disait-il, comme un principe strict et sans exception qu'il est irrationnel de couper les muscles sf(ins dans les membres à demi paralysés (2).... »

Il n'est pas contestable qu'il existe des cas de paralysie

(1) Voy. Jouni. do chiruyg., t. U, p. oô. — Muni, sur la valeur rcclle rffi l'orlhopédic, mOnic recueil. — Voy. aussi Ga:. mcâ. ilc i;i incrne uiincc.

(2) Loc. cil., p. -Vô.

infantile, malheureusement en trop grand nombre, dans lesquels les déviations anormales des pieds ont acquis un tel degré, et un ou plusieurs muscles relativement sains une telle résistance, que le redressement n'est possible qu'à la condition de trancher celle-ci (peu importe d'ailleurs la manière dont s'est organisée cette résistance, ou la nature du phénomène qui la constitue) ; s'il restait le moindre doute à cet égard, après les faits nombreux qui précèdent, ceux que nous relatons ci-après ne pourraient manquer de le dissiper, Mais si, en pareil cas, l'indication en elle-même est positive, les règles n'en sont pas moins difficiles à poser pratiquement, et c'est à une connaissance suffisante de la marche de la maladie qu'il appartient uniquement de résoudre d'une façon convenable ces difficultés.

Qu'arrive-t-il, en effet? Frappant d'abord un grand nombre de muscles, la paralysie tend ensuite à se localiser et à se fixer ; mais cette localisation ne se fait point d'emblée ; elle est, pour ainsi dire, successive : tel muscle actuellement paralysé peut, dans un avenir prochain, récupérer ses propriétés ; tel autre qui paraissait épargné peut devenir la proie de l'atrophie. Il en résulte, ainsi que nous l'avons montré, que, pendant une certaine période active de la marche de la maladie, rien n'est encore définitif dans les effets morbides. Il est évident qu'il faut s'abstenir de la ténotomie, alors même que l'état de rétraction de quelque muscle pourrait y convier.

Attendre que la déviation du pied soit confirmée dans sa réalité comme dans sa forme, que la paralysie et l'atropbie aient, en quelque sorte, marqué définitivement leurs

viclimes, telle nous paraît être la conduite à tenir à celte époque de la maladie.

Mais lorsque ces conditions sont réalisées et qu'on se trouve en présence d'elles, faut-il toujours faire la ténotomie? — Une première contre-indication se présente; elle est absolue, c'est lorsque les phénomènes de paralysie et d'atrophie portantsur presque tous les muscles du membre, celui-ci est réduitàune impotenceàpeuprés complète. Quel avantage pourrait-il alors résulter de la ténotomie? Ce serait là évidemment une opération en pure perte et comme il n'en faut jamais faire.

Mais si la marche est encore partiellement possible et si la gène de celle-ci vient surtout de la déformation du pied ; si, d'ailleurs, cette déformation fait des progrès que les appareils appropriés ne sont point parvenus à arrêter ; si, enfin, la section tendineuse promet de favoriser l'action de ces appareils, il ne faut pas hésiter à la pratiquer.

Reste à savoir les muscles ou les tendons des muscles qu'il convient de couper. Celle question est singulièrement simplifiée par le fait que le relevé de nos observations, d'accord en cela avec celui de Heine, met hors de contestation, savoir : que le triceps sural et, partant, le tendon d'Achille est habituellement le siège de la rétraction consécutive; alors même que d'autres muscles sont simultanément impliqués, c'est encore le tendon d'Achille qui constitue la résistance essentielle, celle qu'il suffira le plus souvent de trancher pour atteindre le but, qui est le redressement convenable du pied à l'aide des appareils appropriés. A cet égard, les lignes suivantes, écrites il y a bientôt vingt ans par M. Malgaigne, conservent toute leur force et toute

Ipiif vérili- : « N'osl-ce pas lui (le /endon (V Achille) qui doil presque uniquement être altaquc aujourd'hui quand on s'en réfère à une règle véritablement clinique (1)? »

D'ailleurs la question des sections tendineuses multiples, depuis longtemps jugée, n'aurait pas même à se représenter ici si elle n'avait été dans ces derniers temps exhumée et remise à Tordre du jour par M. Duchenne, à propos des déformations qui se rattachent à la maladie qui nous occupe. Nous avons discuté ailleurs (article Pronostic, p. 198) la manière de voir de M. Duchenne; nous avons essayé de faire valoir les raisons pour lesquelles elle ne nous paraissait point admissible, nous n'y reviendrons pas.

Pour résumer ce qui a trait aux indications de la ténotomie dans le pied bot paralytique, nous ne saurions mieux faire que de transcrire ici les propres termes dans les- (|uels M. Bouvier a formulé des préceptes qui s'imposeront comme la plus parfaite règle à suivre à quiconque ne voudra point se départir d'une saine pratique :

'( Si les paralysies et les contractures sont telles qu'après la ténotomie, la marche doit devenir plus facile, il faudra opérer; il en sera de même quand, la progression étant peu gênée, on pensera que les progrès de la dévialion la rendront à la longue plus difficile. Mais si vous avez afl'aire à une paralysie trop étendue pour que le membre, une fois redressé, serve à la locomotion, abstenez-vous de toute opération...

» On doit établir une distinction entre les muscles rétractés, et loin de les couper tous ne toucher qu'à ceux

(1) Loc. cit., p. ;î3 et suiv.

qui ne cèdent pas lacilemenl aux machines, ne couper par conséquent que ceux qui sont réfractaires à leur action (1) . »

Témoin depuis bientôt trois ans de la pratique nosocomiale si étendue du maître qui a posé ces préceptes, il nous serait facile, on le comprend, de multiplier ici les laits qui en consacrent l'application ; mais, outre qu'il faut se borner, les quelques exemples qui suivent suffiront pour montrer et les indications réelles et les effets du traitement complet du pied bot paralytique :

Obs. lui. — A la suite d'une maladie qui aiait présenté les symptômes habituels et suivi la marche delà paralysie de l'enfance, le nommé Nivert (Georges), âgé de trois ans et demi, était atteint d'un pied bot varus équin double, plus prononcé du côté gauche. La rélraciiou du irireps sural était très-avancée de chaque côté, et il n'était pas permis de meure le moindre espoir dans l'action seule des appareils, la téuotoniie dut être faite.

Elle fut pratiquée le 8 avril 1863, par section sous-iendiueuse des deux côtés ; l'écarieinent des bouts des tendons divisés fut inimédiattmeut de plus de 2 centimètres, et augmenta ensuite par l'action de la sandale mécani(]ue.

Le 26 septembre de la même année, le redressement des deux pieds était à peu près complet ; la marche cependant était encore difficile à cause de l'affaiblissement paralytique et de l'atrophie des muscles. Les sandales purent être remplacées par le brodequin inéca)iique.

Obs. LIV. — A l'âge de dix mois. Défait (Gabriel), qui s'était bien porté jusqu'alors, fut pris de fièvre avec somnolence ; cet état dura huit jours, et immédiatement après, les membres inférieurs devinrent très-faibles. Lorsque l'enfant commença à marcher, il efit avec beaucoup de peine, et traînait la jambe gauche ; le pied du

(1) liouvier, op. cit., \i. 241.

— '?Jii) -

même côté ne se posait que sur la pointe. Malgré l'application d'un brodequin mécanique et une éleclrisation en règle pratiquée par l\I. Uuchenne (de Boulogne), les phénomènes consécutifs à la paralysie ont progressé.

Aujourd'hui (19 mars 1864), l'enfant a trois ans, et son pied gauclie est atteint de varus équin très-prononcé, résultat de la paralysie et de rairo|)l)ie de l'extenseur commun des orteils et des péroniers, lesquels ne répondent quasi pins à l'excitation électrique ; le triceps sural est le siège d'une rétraction excessive. Il est évident que le redressemeut du pied ne sera possible qu'à la faveur de la section du tendon d'Achille.

La ténotomie a été pratiquée, en efll'et, par M. Bouvier le 7 mai 1866 ; on a obtenu immédiatement un écartement des bouts du tendon de 3 centimètres dans la flexion du pied.

Le 14 mai, la cicatrice est très-ferme; on peut faire agir davantage l'appareil, et l'on obtient le redressement presque complet; toutefois la flexion n'est pas encore suffisante.

Le 24 mai, la cicatrice est aussi forte que le tendon lui-même : elle oppose une certaine résistance à la flexion complète; il y a eu quelque négligence dans l'application de la sandale mécanique.

Le 2 juillet, la flexion est presque suffisante ; on va mettre un brodequin approprié. A une légère claudication près, la marche s'effectue assez bien (1).

Lorsqu'on songe aux conditions qui ont présidé à la formation du pied bot paralytique, à l'état d'affaiblissement et d'atrophie dans lequel se trouvent un plus ou moins grand nombre des muscles moteurs du pied , à l'absence ou au peu de déformations osseuses qui accompagnent la déviation anormale, au défaut habituel de rétraction ligamenteuse, etc., on ne doit pas s'étonner de la facilité avec laquelle se réalise, une fois la ténotomie faite, le redressement du pied ; mais cette facilité même

(1) Voy. également p. âge 95, l'obs. XIII.

- ihl —

mène à un écueil dont il impoi te beaucoup d'être prévenu : non-seulement on obtient le redressement voulu, mais, si l'on n'y prend garde, le but est dépassé, et en guérissant un pied bot on en fait un autre ; telle est l'origine assez fréquente, dans ces conditions, du talus artificiel. Voici un fait dans lequel se rencontre cette tendance à un résultat exagéré :

Obs. LV. — Vallée (Emile), âgé de sept ans et demi, fut reçu à la salle Saint-Paul, 11° 9 (service de M. Bouvier), le 31 juillet 1862. Nous manquons de renseignements précis sur les antécédents de cet enfant et le début de l'airection dont il est atteint ; il est trèssujet il la diarrhée. On constate cLez lui en ce moment une paralysie incomplète du membre inférieur droit, avec atrophie considérable des muscles, particulièrement les muscles de la jambe; la marche s'effectue péniblement et avec claudication, carie membre malade offre un raccourcissement d'au moins deux centimètres, portant presque exclusivement sur le squelette de la jambe. En outre, le pied ne se pose que sur la pointe. Il y a, en un mi.t, un équin d'un fort degré : la résistance opposée par la rétraction des musc'es de la région poslérieuie de la jambe^ notamment par les gaslrocnémiens, est telle, que la flexion forcée du pied arrive à peine à l'angle droit.

L'enfant est soumis d'ai)ord à l'usage d'une sandale mécanique appropriée ; puis la ténolomie du tendon d'Achille (par section sustendineuse) est pratiiiuée par M. Bouvier, le 9 octobre 1862. Vers la fin du mÊrae mois, le pied est si bien redressé qu'il a maintenant une tendance à se porter dans une flexion exagérée (talus artificiel). On s'occupe d'obvier à cet inconvénient en bornant l'action de l'appareil mécanique.

Une attention et une surveillance suffisantes préviendront facilement l'inconvénient dont il s'agit; comme dans le cas qui précède, on bornera l'action de l'appareil dans le sens du mouvement où l'exagération tend ;'i se produire,

LACOIIDE. 1''

lorsqu'un redressement convenable aura été obtenu ; ceci fait prévoir combien doit être rare la nécessité de renouveler la section tendineuse dans le pied bot paralytique, pourvu qu'en la pratiquant la première fois on ait obéi à des indications véritablement rationnelles ; on a bien moins à compter, en effet, avec les récidives dans le pied bot paralytique que dans le pied bot congénital.

Nous avons peu de chose à dire des appareils destinés au redressement de la jambe ou de la cuisse, lorsqu'elles sont le siège de rétractions musculaires avec paralysie des antagonistes : ces appareils ne sont, en général, qu'une modification en hauteur ou, en quelque sorte, une extension de ceux dont il a été question pour les pieds ; ils agissent, suivant les indications, de manière à lutter progressivement contre tel ou tel mouvement exagéré de l'articulation du genou ou de la hanche tendant à produire la déviation permanente ; ils peuvent concourir également aux mouvements de rotation de la cuisse en dehors ou en dedans. M. Duchenne a encore imaginé , pourle même but, et aussi pour le cas de paralysie des extenseurs de la jambe sur la cuisse, deux appareils prothétiques qui pourront trouver très-utilement leur apphcation : ils sont fondés sur les mêmes principes mécaniques et physiologiques que ceux du même auteur, dont nous avons déjà parlé. Nous renvoyons pour leur description détaillée et leur représentation, soit au Traité de l'électrisation localisée (p. 859, etc.) , soit au Bulletin général de thérapeutique (1862); l'occasion et la nécessité d'y recourir se présenteront d'ailleurs assez rarement.

Mais, à notre avis, cet état particulier des membres in-

lérieurs, dû à la paralysie d'un grand nombre de muscles à la fois, et qui les rend assimilables à des membres de polichinelle, n'a pas attiré suffisamment l'attention au point de vue du traitement et de la prothèse : il s'agit, en pareil cas, de maintenir plutôt que de redresser; et il est facile d'allier avec la nature de ce but à atteindre une assez grande légèreté de l'appareil; il est permis, du moins, de mettre de côté la majeure partie des accessoires lourds, gênants et compliqués, qui composent les appareils ordinaires à extension ou à flexion progressive. M. Ferdinand Martin a construit, il y a longtemps, un appareil qui pourrait être utilisé, du moins en principe, dans le cas dont il s'agit. Quoique d'un âge avancé (quarante-six ans) et peu connu , quant à ses antécédents, le malade, pour lequel cet appareil fut imaginé, offrait un état paralytique d'un membre inférieur fort analogue à celui dont il vient d'être question : « Ce membre présentait une telle flaccidité qu'il aurait presque été possible de luxer toutes ses articulations, et l'inertie musculaire qui était complète, permettait de porter le membre dans toutes les directions sans que la moindre contraction eût pu faire supposer que le membre appartenait à un être vivant (1). »

Quant à l'appareil dont il fut fait usage, il se compose d'une gaine de cuir embrassant la cuisse et fixée par un lacet autour du membre : une attelle latérale d'acier, articulée à la hauteur du genou, maintient le membre dans sa rectitude en permettant la flexion et bornant l'extension

(1) Coup (l'œil sur quelques appareils prothétiqucs, etc.; Debout, Bull. gêner, do ihérapeul., if^OO.

du genou qui, dans ce cas particulier, était exagérée; l'arliculation du cou-de-pied, maintenue par l'appareil dans ses mouvements de latéralité, permet la flexion et l'extension. Puis, M. F. Martin essaya de remplacer artificiellement les muscles inertes à l'aide de la lanière de cuir d'Amb. Paré, attachée à la partie moyenne et latérale de la chaussure. Cette lanière montait sur la face antérieure de la jambe, du genou et de la cuisse, pour venir se fixer à une sorte de baudrier qui passait sur l'épaule du côté opposé. Cette disposition de la courroie lui permettait de relever la pointe du pied , et de suppléer, jusqu'à un certain point, l'action des extenseurs de la jambe.

Aux membres supérieurs, les appareils de redressement et de prothèse auront plus rarement encore à intervenir, en raison du peu de fréquence relative des déformations permanentes que l'on y rencontre. Ainsi que nous l'avons démontré, c'est le plus souvent à l'inertie totale et à l'espèce de dislocation du bras consécutive à la paralysie et à l'atrophie prédominantes du deltoïde que l'on aura affaire ; nous avons indiqué une manœuvre à l'aide de laquelle il est permis de rétabhr instantanément les mouvements partiels de l'avant-bras sur le bras, et nous nous occupons de faire construire un petit appareil destiné à réaliser celte manœuvre d'une façon permanente.

Quant à la prothèse dos muscles paralysés de l'avantbras, elle a été réalisée, il y a longtemps, et, pour ia première fois, par Delacroix, dont l'appareil a été particulièrement construit en vue de la paralysie des extenseurs de la main ; cet appareil, pour la description duquel nous rcn-

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voyons à l'excellente notice de M. Debout (1), a servi ilc modèle à la plupart de ceux qui ont été imaginés depuis, notamment aux gantelets de M. Duchenne (2). Le même mécanisme pourra d'ailleurs être approprié, selon les circonstances, à la paralysie d'autres muscles que les extenseurs.

Avons-nous besoin d'ajouter, en terminant, que le traitement médical dirigé contre les phénomènes de paralysie et d'atrophie ne devra pas être séparé du traitement orthopédique ; ils sont destinés à s'entr'aider et à se compléter. Mais il est un fait pratique dont il est nécessaire de se bien pénétrer, c'estque le plus souvent on ne sera consulté, pour la maladie dont il s'agit, qu'au moment où les déformations consécutives exigent déjà une intervention sérieuse : c'est là un motif qui nous a fait insister et qui doit appeler l'attention sur une branche de l'art, dont l'étude est généralement trop négligée, et qui cependant peut permettre, particulièrement dans la paralysie de l'enfance, de rendre des services dont ne se doutent pas un grand nombre de médecins.

(1) Coup d'œil, etc. — Voy. plus haut, et Bulletin de thérap., 1860.

(2) Op- cit. et Bulletin de thérapcut., 1860.