INTERPRÉTATION DES FAITS* CLINIQUES

Comment peut-on comprendre qu'une paralysie de la 6e paire d'un côté s' accompagne d'une déviation conjuguée, synergique de Vautre œil? — Est-il nécessaire d'admettre qu'il existe une paralysie du muscle droit interne de cet œil ? ♦

Tous les médecins qui ont publié des commentaires sur les observations que nous avons rapportées, MM. Foville, Gubler, Féréol, Hallopeau, ont admis sans hésiter qu'il existait une paralysie du droit interne d'un œil en même temps qu'une paralysie du droit externe de l'autre œil. Ce point admis ils ont été amenés naturellement à chercher comment une lésion unique pouvait produire cette double paralysie. C'est ce que nous allons faire à notre tour; toutefois, avant de rechercher l'explication de notre déviation conjuguée dans la distribution des nerfs qui se rendent aux yeux, nous devons nous demander s'il est nécessaire d'admettre cette paralysie du muscle droit interne et s'il n'est pas possible

de trouver la raison suffisante de cette double déviation, dans l'appareil oculaire lui- même (1).

Si peu probable que paraisse cette opinion, la discussion s'en impose à nous, car elle est à deux fois reproduite dans des commentaires sur l'obs. IV et sur l'obs. VI.

M. Cauchois, en présentant à la Société anatomique la pièce qui provenait du malade de l'obs. IV, faisait suivre sa communication de réflexions parmi lesquelles nous relevons celle-ci : « Ne pourrait-on pas expliquer ce fait (la déviation conjuguée de l'œil sain) par l'habitude d'association physiologique des muscles fonctionnellement antagonistes de l'un et de l'autre œil?» En d'autres termes, la lésion ne produirait qu'une paralysie du moteur oculaire externe, et si les deux yeux sont déviés ensemble du même côté, ce serait, qu'on me permette l'expression, une affaire d'habitude.

Dans un article, paru dans la Gazette âes hôpitaux, à la fin d'août 1877 (2), (3e article sur la question), M. Revillout, après avoir, dans les deux premiers, adopté la manière de voir de M. Féréol, combattit la théorie soutenue par cet auteur et en proposa une nouvelle; le passage vaut la peine d'être cité : « — Lorsque, dit-il, je revis, quelque temps après, le malade de Lariboisière, je commençai à concevoir des doutes sur la valeur de la théorie (de MM. Foville et Féréol). Une chose me frappa surtout, c'est que l'œil qui avait suivi, par association fonctionnelle persistante, le sort de l'autre, était précisément le

(1) H est vrai que j'ai par avance rejeté cette hypothèse en parlant de la différence qui sépare la paraljsie périphérique de la sixième paire, de celle que nous décrivons, et de la déviation s~condaire qu'on rencontre dans cette paralysie périphérique du moteur oculaire externe.

(2) Gaz. des hôp., 1877, n° 98.

plus faible des deux(l), celui qui, distinguant relativement mal, agissait fort peu d'ordinaire. Celui-là, dans les premiers jours, semblait renoncer, pour ainsi dire, à dépasser son congénère ; il s'agitait en même temps que lui, l'accompagnant le plus possible dans tous ses changements de position, même spasmodiques. Mais, plus tard, il sembla acquérir peu à peu un plus grand degré d'indépendance, pour les circonstances dans lesquelles son congénère , paralysé , était incapable d'agir.

« Le nœud de la questiou n'était-il point là? Ne fallaitil pas remplacer l'explication anatomique ethistologique des faits par une interpellation exclusivement physiologique ! Voir tout simplement dans l'œil le plus faible, quand la différence d'acuité visuelle était très-notable, un compagnon fidèle du plus fort, ayant peine à s'en isoler et conservant par habitude ce que l'on pourrait appeler une chaîne de vasselage? (sic). Je me promis de m'en assurer à la première occasion; et cette occasion se présente à ce qu'il me semble. Je viens d'observer à la Charité, dans le service de M. Bernutz suppléé par M. Gérin- Roze un malade qui se rapproche beaucoup, par les symptômes qu'il éprouve, des malades de MM. Liouville (Foville) et Hallopeau.

« Comme eux, il est atteint d'une paralysie du moteur oculaire externe, alternant avec une hémiplégie qui porte

(1) Ce point n'avait pas attiré notre attention, cependant dès que nous eûmes connaissance de l'article de M. Reveillout, nous priâmes notre excellent ami M. le Dr Alh. Remy, chef de clinique ophthalmologique à l'Hôtel-Dieu, de venir examiner notre malade. Celui-ci était déjà dans des mauvaises condition, car les phénomènes de méningite commençaient à s'accuser, cependant M. le Dr Remy put nous affirmer que les deux yeux avaient une acuité égale et n'étaient le siège d'aucune anomalie de réfraction.

à la fois sur la face et sur les membres du côté opposé (1).»

Voici d'ailleurs cette observation intéressante que M. Gérin-Roze nous a permis de recueillir dans son service; je prie mon excellent maître de recevoir mes remercîments.

Observation XI.

(Personnelle, parue très-incomplète dans la Gaz. des hôp. Ibid.)

Paralysie alterne : hémiplégie complète (face et membres) du côté droit; paralysie périphérique du moteur oculaire externe gauche Syphilis. Guérison.

Le nommé X..., âgé de 29 ans, aiguilleur au chemin de fer de G..., est entré le 21 août 1877 à la Charité, (salle Saint-Ferdinand n° 22, service de M. Bernutz, suppléé par M. GerinRoze), pour une hémiplégie occupant le côté droit. Voici ce que raconte le malade sur la marche des accidents.

Il y a une huitaine de jours, le 12 août, il ressentit de la faiblesse dans la jambe droite et remarqua qu'il avait la figure de travers. Le côté droit de la face était comme engourdi et se remuait difficilement ; il en résultait même une certaine gêne pour parler. Un autre phénomène frappa également de suite l'attention de ce malade, il voyait les objets doubles et comme il est aiguilleur il se trouvait très-gêné pour continuer son service, car il voyait quatre rails au lieu de deux ; cette diplopie peu accusée lorsqu il regardait à droite, s'accentuait notablement lorsqu'il regardait en face de lui, et s'exagérait bien davantage s'il regardait à sa gauche ; alors les images des deux objets qu'il voyait étaient très-éloignées. Ces phénomènes augmentèrent graduellement. Au bout de trois jours la jambe était com-

(1) M. Revillout commet une erreur, c'est une vraie hémiplégie alterne (Face d'un côté, membres de l'autre) qu'on a observé dans les cas de MM. Foville et Hallopeau.

plèteuient paralysée, et la marche devenait impossible, le malade cessait de travailler.

Le bras ne fut atteint qu'environ une semaine après l'apparition des premiers accidents. Rapidement la paralysie devint totale, et le malade ne put même plus remuer les doigts.

Quelques jours après la paralysie de la jambe, le malade fut pris de violents maux de tête, occupant plus particulièrement la moitié gauche du crâne. Puis vinrent des nausées et du vertige. Pas de vomissements.

A son entrée à l'hôpital, l'hémiplégie droite est totale. La jambe ne peut exécuter aucun mouvement, le bras ne peut même être glissé sur son lit ; seuls, le médius et l'index peuvent encore s'agiter un peu.

La moitié droite de la face est complètement paralysée dans la sphère de distribution du facial inférieur ; le rire et le parler accentuent bien l'immobilité du côté droit : La parole paraît légèrement embarrassée, mais la langue n'a perdu aucun de ses mouvements, et ce trouble du langage doit être rattaché à la paralysie faciale.

Le facial supérieur n'est nullement touché, la .paupière se ferme bien.

La sensibilité est intacte.

Enfin la paralysie du muscle droit externe de l'œil gauche est des plus nettes et est également totale. Il est absolument impossible de faire dépasser la ligne médiane à l'œil gauche.

Cette paralysie n'a aucun retentissement sur l'œil droit, qui conserve tous ses mouvement^ et se meut absolument comme à l'état normal.

En résumé : Paralysie de la sixième paire gauche et hémiplégie droite complète, (face, membres supérieur et inférieur); l'alternance a lieu, ici non avec le facial, mais avec le moteur oculaire externe. C'est donc une paralysie alterne et non une hémiplégie alterne, selon la distinction établie par M. Gubler.

Quel peut être le siège de la lésion ? Elle n'est assurément pas au niveau des noyaux du facial et de la sixième paire, car on aurait alors les paralysies du facial et de l'abducteur du même côté, alternant avec la paralysie des membres de l'autre côté. Il est probable donc que la lésion porte plus haut, peut-être

sur le pédoncule cérébral gauche, et intéresse le nerf motem externe dans son trajet intra-crânien, mais extra- cérébral.

La nature de ces accidents n'est pas douteuse. Le malade eu en 1870 un chancre induré, en 1871 des plaques muqueuse^ et une éruption cutanée ; pour ces accidents secondaires il pris du mercure.

On le soumet de suite au traitement mixte, frictions, siroj, de Gibert, iodure de potassium.

10 septembre. L'amélioration s'est fait sentir très-rapidemen Tous les accidents se sont amendés, et le malade ne tarde p&: à quitter 1 hôpital complètement rétabli.

Examen des yeux. — Sur ma demande, M. Alb. Remy a bift voulu se rendre à la Charité pour examiner l'état des yeux (< ce malade. Voici la note qu'il m'a remise à ce sujet : Paralyss du moteur oculaire externe très-prononcée ; fond de l'œil dl-: deux côtés normal ; acuité visuelle normale des deux côtés milieux réfringents normaux; pas d'anomalie de réfraction.

J'ai tenu à rapporter cette observation en détail por faire voir comme M. Revillout s'est laissé égarer en vo) lant combattre l'opinion de M. Féréol ; or voici 1 réflexions qu'il place après lerésumé de ce fait : « Ain;.: la localisation de la lésion paraît bien identique à ce! qui a été constatée à l'autopsie chez le malade de M. Hi lopeau ; à celle qui existait sans doute également cm le malade de M. Foville , elle doit siéger, vers l'étai inférieur (sic) de la protubérance, près de l'union de celi partie avec le bulbe, et elle doit porter spécialement s* tout l'ensemble du noyau de substance grise, dans lequq le nerf moteur oculaire externe du côté gauche et nerf facial du côté droit prennent l'un et l'autre nai sanee (sic)... » Je crois qu'il n'est pas besoin de cou mentaires pour montrer à quel point M. Revilla: force les faits pour les faire rentrer dans une théorr

| Il est tout ce qu'il y a de plus évident pour tout le monde [ qu'il s'agit dans ce cas d'une paralysie périphérique idu moteur oculaire externe.

« Or contrairement à ce qui s'observait chez les malades de M. Féréol et chez ceux de MM. Liouville (Foville) jetHallopeau, les mouvements des deux globes oculaires |se sont dissociés dès le début... Il en résulte une diplo- Ipie habituelle. . . Or, les deux yeux sont bien Join d'être de [même force chez ce malade ; et, point essentiel à noter, Icelui qui voit de beaucoup le plus distinctement est Iceluidont les muscles ne sont pas affectés. » ] C'est évident ! puisque l'autre est dévié en dedans et ijque les images ne se forment plus sur le macula ; voir jd'ailleurs (page 74) l'examen ophthalmoscopique de |M. Remy.

Et M. Revillout conclut en se fondant sur une observation qu'il trouve semblable aux nôtres, et qui ne lui ressemble pas du tout, en se basant sur l'inégalité d'acuité visuelle des deux yeux qui n'existe pas, que, selon (que c'est l'œil le plus fort ou l'œil le plus faible qui est îaralysé, il n'y a pas de déviation conjuguée de l'œil sain.

On voit d'après cet exposé la valeur de l'opinion qui ait résider dans les yeux la cause de la double déviation jue nous étudions.

Mais pour en finir avec ce sujet et pour montrer le rôle lue joue le droit interne de l'œil sain dans la paralysie iu moteur oculaire externe, je vais invoquer des auto- 'ités compétentes en pareille matière, et montrer qu'il l'est jamais venu à l'idée d'ophthalmologistes de parler ledéviation synergique de l'œil sain dans la paralysie Périphérique de la sixième paire. Bien loin que l'œil du

côté opposé à la paralysie se laisse entraîner à suivree l'œil dévié, et à s'associer à ses impotences fonctionnelles, comme le suppose M. Revillout, cet œil subit: une déviation en sens opposé. Tous les traités classiques:sur les maladies des yeux (Galezowski, Abadie, etc.) i parlent de cette déviation secondaire, et pour bien rendre*! compte de ce phénomène, je ne puis mieux faire que, d'analyser le passage qui a trait à la question dans le remarquable ouvrage de de Graefe (1).

Lorsqu'un des muscles adducteurs ou abducteurs de l'œil est paralysé, il existe un strabisme inverse de l'œi'i sain, strabisme qui augmente en apparence la déviatior de l'œil malade. Cette déviation secondaire résulte dd l'effort instinctif que fait le malade pour redresser l'œiii dévié et corriger la diplopie. Ainsi, dans l'hypothès'- ij d'une paralysie du muscle droit externe de l'œil gauche 1 le malade fait un effort d'autant plus considérable poujffl contracter le muscle droit externe gauche que ce musclMl ne répond pas à l'excitation nerveuse; mais les const quences de cet effort sont loin d'être nulles pour le muscll congénère du droit externe gauche. On sait en effe'J qu'on ne peut contracter le droit externe d'un œi sans qu'il se fasse un effort de même intensité sur llj droit interne de l'autre œil : c'est cet effort qui se tra4 duit par un strabisme interne de l'œil droit (l'œil qml nous avons supposé sain) (2).

« Par conséquent, dit de Graefe, dans une paralysie d I droit externe, la déviation secondaire sera représenté»

(1) Von Graefe. Des paralysies des muscles moteurs de l'œil, trrll duct. par Sichel. Pans 1870, p. 2 et suivantes.

(2) Je pense que, si l'on tient compte de la double distribution cil la sixième paire, on trouvera une explication toute naturelle de II

lar une action du droit interne et réciproquement. On Iroit qu'à un strabisme convergent de l'œil paralysé, par luite d'une action défectueuse du muscle droit externe, Correspond un strabisme secondaire convergent, et, qu'à |Ln strabisme divergent, correspond également un strafcisme divergent ».

Enfin M. Parinaud (1) a publié récemment un travail Iti'où il résulte que dans certains cas la paralysie du mo- :eur externe s'accompagne d'un véritable spasme du iroit interne de l'œil sain.

De cette longue digression il nous semble qu'on peut :onclure avec toute certitude :

1° que la déviation conjuguée de l'œil sain n'existe pas ians les paralysies périphériques de la sixième paire ;

2° que cette déviation conjuguée de l'œil du côté apposé à la paralysie ne peut être comprise que si' l'on admet qu'il y a en même temps une paralysie du droit iinterne.

A la question que nous avons placée en tête de ce chapitre, nous sommes donc maintenant en mesure de»substituer cette autre :

déviation secondaire dans les paralysies périphériques du moteur loculaire externe.

Lorsque le malade essaie de regarder en dehors, du côté paralysé, ll'excitation motrice destinée à produire le mouvement dans les deux jimuscles synergiques droit externe d'un œil, droit interne de l'autre ((passe comme à l'état normal par le noyau de la sixième paire et de là elle suit la seule voie perméable, celle du droit interne : d'où le ((strabisme interne ou déviation secondaire de l'œil sain. Le même «raisonnement serait applicable pour expliquer la déviation secondaire dans les paralysies périphériques de la troisième paire.

(1) D1' Parinaud. Spasme et paralysie des muscles de l'œil, Gaz. hebd., 1877, n<>3 46 et 47.

Comment une lésion qui paralyse le nerf moteur oculairi externe d'un côté peut- elle paralyser en même temps U muscle droit interne de l'autre œil ?

Cette question, qui s'est posée à l'esprit des médecins qui ont publié les observations relatées dans la première partie de notre thèse, leur a fait trouver à tous la même explication et formuler la même hypothèse :

La sixième paire innerve à la fois le muscle droit externt d'un côté et le muscle droit interne du côté opposé.

Cette hypothèse basée sur la clinique, nous allons h présenter d'abord telle que les auteurs l'ont indiquée, nous la formulerons ensuite telle qu'elle ressort de no; observations. Ceci complétera ce 1er chapitre.

Dans un second, nous rechercherons les preuves quej l'anatomie peut apporter à l'appui de cette hypothèse.

Dans un troisième, les preuves physiologiques.