PRONOSTIC. - DURÉE. - TERMINAISONS

D'après ce que Winslow a dit des muscles extenseurs, on comprend pourquoi leur paralysie est moins grave que celle des fléchisseurs. Le véritable mouvement utile de la main est, en effet, la flexion. Aussi la nature a-t-elle mis deux nerfs à l'avant-bras pour mieux assurer cette fonction importante que l'akinésie du radial entrave sans la détruire. Cette affection empêche d'agir les modérateurs de la force -. la puissance elle-même est détruite dans la paralysie des muscles antérieurs.

Quand la cause peut être attribuée au froid ou à la compression temporaire, la paralysie du nerf radial n'a pas de gravité. A l'aide d'un traitement bien dirigé, tel que la faradisation localisée, dont nous allons parler tout à l'heure, la paralysie est presque toujours vaincue après un intervalle variant de quelques jours à deux mois. Les professions qui exigent le plus d'adresse des doigts ont pu être reprises sans que le malade s'aperçût de rien, sinon d'un peu de gêne au début, gêne due à la perte de l'habitude autant qu'à un désordre fonctionnel.

La paralysie par compression permanente (exostose, anévrysme, etc.) rend le pronostic dépendant de la cause. On sait que les contusions violentes sont en général plus graves que les plaies franches : ceci est vrai également pour les nerfs. Peut-être la névrite est-elle plus fréquente à la suite de ce traumatisme. L'arrachement est

surtout très grave ; car, dans ce genre de lésion, le névrilème s'effile, puis se recoquille : la réunion des deux bouts devient alors presque impossible.

La section nette d'un tronc nerveux est ordinairement beaucoup moins grave qu'une contusion assez forte pour amener une perte complète de la fonction du nerf : les conséquences en sont beaucoup moins sérieuses (Mitchell). On n'en est plus aujourd'hui à songer à la réunion immédiate des nerfs, quand la sensibilité réapparaît promptement. Nous savons à quoi nous en tenir sur ce point. La restauration rapide des troncs nerveux a bien pu se faire chez les jeunes animaux en dix-sept et même en sept jours ; mais, chez l'homme, elle n'arrive qu'après des mois.

Le nerf sectionné, avons-nous remarqué plus haut, subit une dégénérescence atrophique. Or, à un moment donné qui n'a rien de constant, la myéline se reproduit, la gaine de Schwann se déplisse, le cylindre-axe s'élargit; le nerf, de gris qu'il était, devient blanchâtre, et la restauration est complète. Cette régénération est plus active quand les deux bouts oAt été réunis; mais MM. Vulpian et Philippeaux ont parfaitement démontré qu'elle s'opère aussi sans réunion, même dans le bout périphérique. Ils ont donné à ce pouvoir qu'aie nerf de se régénérer, le nom d'autogénésie (1). « Ce dernier fait nous enseigne que l'influence de la substatîce grise sur la nutrition des nerfs, bien qu'incontestable, n'est cependant pas d'une absolue nécessité (2) ».

La section complète, malgré les avis opposés de certains auteurs, est plus grave que la section incomplète. L'excision n'entraîne pas un pronostic fatalement mauvais, puisque la réunion a été observée après une abla-

(1) Vulpian. Leçons sur la phiisioloaie du système nerveux, 1866, p. 270. t J J J

(2) Sappey. Loc. cit., t. 3., p. 327.

tion d'une portion de trois centimètres du radial. En général, elle n'entraîne pas plus que la section complète une infirmité incurable.

M. le docteur Bodier aîné, de Besançon, nous a communiqué deux cas de section du médian, dans lesquels les mouvements ne revinrent qu'après trois ans et même cinq ans. Notre excellent maître et ami. M. le professeur Saillard, nous a adressé cette note sur une section du radial.

Observation XXXIX : Paralysie ; suite de coup de feu. — X..., mobile des Vosges, originaire du Thilliot, blessé à Cussey. (Ambulance des Maristes, Besancon.)

« Une balle avait abrasé la gouttière radiale et sectionné le nerf de ce nom. Elle avait contourné ensuite l'humérus, et, glissant postérieurement et inférieurement sous le triceps, était parvenue au niveau du sommet de l'olécrâne. Je ne pus vérifier exactement et de visu, la nature de la lésion nerveuse. Tout faisait présumer une atteinte profonde, sinon une section totale. Paralysie des muscles postérieurs de l'avant-bras ; ni supination, ni extension ; diminution notable de la sensibilité.»

« Durant un mois à six semaines, je ne m'occupai que de la plaie en séton et de ma contre-ouverture. Rien de nouveau ne survînt. Je crus alors opportun d'employer l'électricité. Les muscles obéissaient très bien aux courants interrompus (1). Comptant sur l'éventualité possible d'une régénération, je continuai l'électrisation pendant le printemps de 1871. Je n'obtins rien en tant que mouvements volontaires. Mais je remarquai que l'équilibre musculaire (extenseurs et fléchisseurs), à l'état de repos, semblait se rétablir. Moins de flexion digitale ; peutêtre un peu plus de sensibilité. J'espérais un succès, quand je fis voir le malade à M. le professeur Michel (Strasbourg- Nancy), qui me découragea suffisamment pour que j'aie consenti à diriger le blessé sur le Midi. Depuis, chose importante, dans deux lettres écrites par des mobiles me réclamant des certificats, etc., il me fut assuré que X... avait recouvré une

(1) Nous regrettons que le temps ait manqué pour l'étude comparative de la contractilité musculaire dans les deux membres. Nous ne contestons pas l'existence de celle-ci, mais nous ne croyons pas qu'elle ait été égale des deux pôtés.

grande partie des mouvements, assez toutefois pour s'occuper d'agriculture. »

Ainsi, laguérison est possible, mais la durée est longue, et le médecin doit être réservé à cause des altérations qui peuvent survenir dans les muscles et les articulations. Ces désordres n'ont qu'une importance secondaire.

Tant que l'atrophie n'est pas arrivée à son extrême limite, on est en droit d'espérer le retour des fonctions du muscle, qu'on explorera avec le secours de l'électricité.

La conservation de la contractilité farado-musculaire est favorable. Le muscle qui reste inerte après trois on quatre tentatives revient rarement à l'état sain. Mais nous savons que le courant agissant à travers la peau n'indique pas une perte absolue de l'irritabilité. Si celleci a disparu, mais réapparaît vite, on peut annoncer à coup sûr la guérison, car les cas où cette excitabilité est revenue ou bien n'a pas cessé, tandis que la volonté restait impuissante, sont excessivement rares. Au contraire, quand la faradisation ne produit rien, quand la galvanisation n'agit plus, on portera un pronostic fâcheux, surtout si les excitants mécaniques, eux aussi, ne provoquent aucune contraction.

La sensibilité de la peau, quand elle est a,bolie, revient au bout de deux ou trois jours à l'aide de frictions avec la brosse électrique, sinon il y a une altération considérable du nerf.

vc Les muscles doivent probablement leur sensibilité aux nerfs qui accompagnent les vaisseaux sanguins (1) ». La perte de la sensibilité musculaire présagerait donc, jusqu'à un certain point, une profonde atteinte du système vaso-moteur et un prochain désordre dans la nutrition des muscles.

(1) Sappey. Loc. cit., t. II, p. 55.

TMITEMENT

Le médecin ne doit pas seulement utiliser son art pour combattre la maladie quand elle s'est déclarée, il doit, autant qu'il est en son pouvoir, chercher à la prévenir. Assurément il existe des causes inévitables de paralysie du radial, mais il en est aussi d'autres qu'il suffît de connaître pour les éviter. Les auteurs ont généralement négligé de donner l'éveil sur cette sorte de traitement préventif. Nous ne croyons pas hors de propos de combler cette lacune.

La paralysie radiale étant souvent le résultat du séjour, dans des logements humides, de l'exposition du bras en sueur à un courant d'air froid, etc., c'est à l'hygiène d'abord que l'on doit demander la préservation de cet accident. Sans vouloir exiger une observation trop stricte des principes qu'elle enseigne, on peut cependant donner le conseil de ne point sommeiller la tête appuyée sur le bras, ou celui-ci étendu sur un corps dur qui le comprime.

Nous ne saurions trop combattre l'habitude de dormir les bras hors du lit, surtout relevés derrière la tête, et celle de laisser ouvertes la nuit, même pendant l'été, les fenêtres de la chambre où l'on repose.

Il est presque inutile de recommander les plus grands soins dans l'application d'un bandage à la suite d'une fracture du bras, des lacs destinés à tirer sur

celui-ci dans la réduction des luxations de l'épaule, etc. Mais un usage que nous voudrions voir délaissé, principalement parce qu'il a cours dans les hôpitaux, c'est celui des béquilles à un seul montant, dont la traverse est trop souvent sans garnitures, et qui, parfois trop longues, parfois inégales entre elles, peuvent blesser le bras quand elles n'amènent pas la chute du malade. M. Panas est d'avis de les proscrire impitoyablement.

On pourrait fort bien, et sans beaucoup de frais, leur substituer des béquilles à deux montants et à traverse moyenne pour la main. Enfin, la traverse supérieure devrait être munie d'un ressort à boudin et garnie de substances molles, de manière à présenter pour l'aisselle un appui à la fois résistant et élastique.

Avant d'entrer dans le détail du traitement actif, il est bon de savoir que la paralysie du nerf radial, surtout quand elle est due au froid, peut guérir spontanément, alors qu'on n'a fait aucune médication, ou que tous les remèdes employés ont échoué. C'est ce qui s'est présenté dans le cas rapporté par Alp. Ménard. Mais abandonner la maladie à elle-même passerait, avec raison, pour peu rationnel à notre époque, où l'on possède des moyens presque toujours efficaces pour la combattre.

On sera rarement obligé d'établir un traitement général, à moins que la paralysie ne s'accompagne de douleur névralgique, auquel cas on emploierait des calmants. S'il y avait menace de névrite, on s'adresserait aux antiphlogistiques. Plus tard, pour ramener l'excitabilité nerveuse, on pourra essayer la noix vomique, ou son alcaloïde, la strychnine, administrée à l'intérieur.

Les cellules ganglionnaires ont perdu leur habitude de réagir; la strychnine augmente leur excitabilité. On pourra aussi essayer les injections loco ipso; mais agissent-elles mieux?

C'est aux moyens thérapeutiques externes que revient

la part presque entière du traitement. Nous ne nous arrêterons pas à décrire tous les moyens employés depuis l'antiquité contre les paralysies locales, depuis la simple flagellation avec des orties, indiquée par Celse, jusqu'aux frictions avec les pommades composées d'Ambroise Paré.

Avant tout, on fera disparaître la cause de la paralysie. S'il y a compression, on enlèvera une tumeur, on modifiera certaines positions, et, on se servira, dans la contusion, des sangsues , de l'eau froide, des calmants; du repos, contre les piqûres. On évitera la suppuration et surtout l'inflammation dans tout traumatisme.

Dans les sections, il faudra nettoyer avec soin la plaie et enlever les corps étrangers ; relâcher les tissus; immobiliser le membre avec une attelle, une gouttière; mettre les extrémités du nerf en rapport, c'est-à-dire le bras dans la demi-flexion. Doit-on essayer la suture ? Les avis sont bien partagés à ce sujet. Les chirurgiens qui l'attaquent craignent l'infection purulente à la suite de la névrite et de la périnévrite que MM. Eulenburg etLandois ont presque toujours vues survenir après cette opération.

Mais ces expérimentateurs agissaient sur des lapins, qui supportent mal les lésions nerveuses. M. Fournier (1), notre ancien condisciple et ami, n'ose donner un avis favorable à la suture. MM. Tillaux et Vulpian la regardent comme inoffensive. Du reste, l'expérience de M. Verneuil est là. Ce brillant opérateur, dans un cas de section du médian et du cubital, lia le premier de ces nerfs et abandonna à la nature le soin de réparer toute seule le second. Le médian se rétablit très vite; le cubital resta longtemps avant de reprendre ses fonctions.

La suture se fait avec un fil d'argent (Nélaton) ou de

(1) Etude sur la section des nerfs. — Th. de Strasbourg, 1870.

lin (Vulpian) M. Mitchell pratique la suture sur le tissu cellulaire voisin.

Une fois le nerf régénéré, on agit à peu près comme si la paralysie avait eu le froid pour cause. Les frictions stimulantes (Uniment ammonacial camphré, huile de térébenthine), les sinapismes , la plupart des révulsifs extérieurs, ne semblent pas avoir d'efficacité. Peut-être doit-on faire une exception pour les vésicatoires, saupoudrés ou non de strychnine, auxquels M. Duchenne semble accorder, pour la guérison de la paralysie radiale, une influence presque égale à celle de l'électricité. En tout cas, ils ne peuvent qu'être utiles, combinés avec celle-ci dans le cas où le froid a produit l'akinésie. Ils favorisent la résorption de la sérosité exsudée ou la disparition de l'hypérémie.

L'hydrothérapie n'a probablement pas une grande valeur ici. On essayera les bains sulfureux, les douches en jet (1); de vapeurs aromatiques (Grisolle), ou capillaires ou filiformes (2).

Les moyens mécaniques sont utiles : le malade fera agir sa volonté en même temps qu'on exécutera des mouvements, leur usage ne doit pas être continu.

Piorry vante la gymnastique combinée à l'électricité (3), ou l'extension forcée des doigts à l'aide d'un bandage approprié (4). En cela, il se base sur ce que les muscles se contractent d'autant mieux que leurs extrémités sont plus rapprochées. Le massage par percussion (5) est bon pour ramener la chaleur. Il a élevé parfois la température de 33° à 34°, 5. Le massage proprement dit, fait avec force, vigueur et en même temps

(1) Duval, Gaz. des hôp., n" 99, 1860.

(2) Leurès, Gaz. des hôp. n° 156, 1865.

(3) Gaz. des hôp., n" 14 1864.

(4) Th. de Coupé, sur leg Molybdorganies, 1853.

(5) Chassagne, Gaz. des hôp., n" 32, 1863.

avec délicatesse et précaution, pendant une heui-e, n'est pas à négliger. Il favorise l'action de l'électricité qui, sans lui, est parfois inerte.

Celle-ci est le traitement sans contredit le plus efficace. Pendant longtemps, on ne se servit que de la bouteille de Leyde ; mais ce mode est ou insuffisant ou dangereux. Chargée faiblement, en effet, elle n'excite que les muscles superficiels : si elle l'est trop, elle ébranle tout l'organisme. Nous ne faisons que mentionner les bains électriques.

Voyons ce à quoi une attention sérieuse et soutenue a conduit les auteurs.

Les courants induits et les courants constants se partagent leurs faveurs. M. Duchenne est le chef de l'école qui ne reconnaît qu'aux premiers une action thérapeutique. Pour lui, les autres sont ou inutiles ou dangereux. Cet auteur pouvait formuler cette opinion alors que les courants constants étaient peu connus dans leur action. Aujourd'hui, il n'en est plus de même. Rémak est à la tête de ceux qui ont fait revivre l'emploi des courants constants un instant abandonnés. Son attitude agressive souleva contre lui les partisans des courants induits. Après avoir un instant reconnu la valeur de ces derniers, il en vint à les regarder comme nuisibles. Mais il n'avait pas pour penser ainsi les mêmes motifs que M. Duchenne formulant l'opinion contraire et, à vrai dire, ses conclusions sont tout à fait fausses.

A présent, on regarde généralement les courants constants comme agents modificateurs de l'excitabilité et de la conductibilité. Leurs effets électroly tiques sont encore très peu connus. Ce qu'on sait bien, c'est qu'ils agissent faiblement sur le muscle. Tandis que les courants interrompus agissent mieux directement sur ce dernier en le faisant contracter pendant tout le temps de leur passage, les courants constants ne provoquent que d'assez faibles

contractions, et encore seulement au moment où ils commencent et où ils finissent.

« Les courants d'induction agissent directement et localement : les courants continus ont une action plus générale, et sur la circulation qu'ils relèvent et sur les nerfs qu'ils influencent d'une manière durable dans tout leur parcours (1). » Ces derniers ont une action spéciale sur les lymphatiques et favorisent la nutrition (Onimus et Legros). Ils produisent dans le nerf une sorte d'ébranlement moléculaire, facilitant le passage de l'influx.

Ils seront donc d'un utile secours, alors que l'on aura à redouter l'atrophie musculaire (section, contusion du ^nerf).

En résumé, voici cuujment on peut formuler le traitement de la paralysie radiale à l'aide des deux courants :

1° Lorsque les muscles auront conservé leur contractilité faradique; par conséquent, dans les paralysies a frigore^ par compression légère, etc., on emploiera les courants interrompus. Les courants constants pourraient également agir, mais il faudrait, pour arriver au même résultat, des éléments nombreux, et l'on produirait une douleur bien plus vive.

2° Si le muscle n'a conservé que la contractilité galvanique, on se servira des courants constants, qui pourront encore produire des contractions; c'est ce que l'on fera dans la plupart des traumatismes.

3° Les deux contractilités peuvent être abolies ; les courants constants auront ici un double but: de ranimer l'excitabilité du nerf et du muscle et de combattre ou d'arrêter la dégénérescence de celui-ci. On pourra les utilisera aussitôt que les désordres dus au traumatisme auront disparu. Plus tard, on pourra leur substituer les courants interrompus.

{l) Ollivier. Loc. cit.. p. Ibo.

Par la méthode de l'électrisation localisée, on agit très directement sur les muscles, et l'anatomie nous enseigne où nous pouvons atteindre chacun d'eux. M. Duchenne, grâce à de laborieuses et patientes recherches, a découvert les points où chaque faisceau de l'extenseur peut être isolément excité, avec des courants faibles, bien entendu. Ils se trouvent, « pour le faisceau de l'index, en dedans du second radial externe, à partir de 10 à 14 centimètres au-dessous de l'épicondyle; — pour les faisceaux du médius, en dedans du premier radial externe, à partir de 3 à 6 centimètres au-dessous de l'épicondyle ; — pour le faisceau de l'annulaire, un peu en dedans du point précédent; — entîn, pour le faisceau du petit doigt, à 12 centimètres au-dessous de l'épicondyle et au niveau de la face postérieure du cubitus. (1). »

La séance d'électrisation ne doit pas durer plus de dix ou quinze minutes, si l'on emploie les courants induits. On prolongera davantage la séance si l'on se sert des courants constants, faibles, dans le but de modifier les muscles en voie d'altération. Les courants interrompus agréés dans ce but, demandent une grande attention de la part du médecin : on ne les laissera agir que deux ou trois minutes.

Il y a enfin des cas où la paralysie du nerf radial résiste à tout moyen de traitement. Une seule ressource reste alors : c'est de conseiller au malade (quand il a la faculté de se le procurer) l'usage d'un des appareils ingénieux créés par Delacroix et perfectionnés par M. Duchenne, à l'ouvrage duquel nous renvoyons pour tous les détails de leur construction. Nous n'en donnerons qu'une idée générale. A l'avant-bras est une manchette fixée au bras par un bracelet. De la face postérieure de la manchette part une lame rigide, terminée par des digitations

(1) Duchenne, Loc. cit.^ p. 77.

un peu dirigées de haut en bas et d'avant en arrière et ayant à leurs extrémités de petites poulies sur lesquelles glissent des cordes; celles-ci sont retenues à l'avant-bras par des ressorts à boudin et finissent à la partie inférieure de la première phalange des doigts par une anse qui soutient celle-ci.

On remplace aujourd'hui la lame métallique par les ressorts à boudin, et les cordes par des bandelettes de caoutchouc s'insérant directement sur la face postérieure de la manchette, etc. Cet appareil a, dans certains cas, un avantage incontestable, puisque Delacroix l'a vu permettre à un musicien, paralysé des extenseurs, de toucher du piano.

Sans nous arrêter à chercher s'il ne serait pas possible de simplifier ces extenseurs artificiels, nous ferons observer seulement que, grâce à eux, l'extension est rétablie, et que les difformités qui résulteraient, soit do la tonicité des fléchisseurs, soit de leur rétractilitè ou de celle des extenseurs, sont complètement évitées.

Mais que fera-t-on si ces désordres sont déjà survenus?

M. Mitchell conseille les bains, les douches, le massage, l'électricité. Dans les cas où le raccourcissement est borné à un seul faisceau de l'extenseur ou du fléchisseur, la ténotomie remédierait sans doute à cet accident.

Des douleurs vives se manifestent-elles dans une articii lation, principalement dans la radio-carpienne, on suspendra alors tout traitement actif : le repos sera le meilleur remède. L'ankylose pourra survenir à la suite. Ou luttera contre elle par des mouvements modérés. Au repos pourront être joints les anesthésiques locaux, les calmants de tous genres, et enfin les petits vésicatoires placés directement sur la partie malade. S'il reste un épanchement gênant non douloureux, on essayera les ré-

solutifs, la compression de l'article à l'aide d'anneaux de caoutchouc (Mitchell), et l'on tentera de ranimer la circulation de la synoviale par le galvanisme, les mouvements et le massage pratiqués avec prudence.

Paris.— Inip. Nouv. (assoi:. ouv. . li, rue r!es Jeûneurs. — G. Mssquiii et C«