DIAGNOSTIC

S'agit-il d'une paralysie des extenseurs ? Est-ce une paralysie du nerf radial ? Cette akinésie est-elle due au froid ou à une cause traumatique? Et, dans ce dernier cas, quel a été le genre de violence? Voilà les principales questions que l'on peut se poser au lit du malade. Nous tâcherons de les traiter avec ordre et clarté.

r II suffit d'avoir présents à l'esprit les caractères si positifs de la paralysie des extenseurs pour ne pas la confondre avec d'autres maladies qui peuvent la simuler plus ou moins exactement. Parmi celles-ci, l'atrophie musculaire progressive occupe la place principale. Or, dans cette affection, le muscle a perdu sa force; il ne peut plus exécuter le commandement que le nerf lui apporte de se contracter. C'est le contraire dans la paralysie, où le muscle est vigoureux, mais n'obéit pas ou obéit mal à un ordre qui n'a pu lui parvenir, ou ne lui est parvenu qu'imparfaitement. Dans la première, les muscles sont atteints d'une manière irrégulière dans toute la longueur du membre, et l'amaigrissement, la déformation de certaines parties sont les phénomènes du début. C'est ainsi que les éminences thénar et hypothénar, les interosseux sont atteints d'abord. Dans la seconde, les désordres sont limités au département du radial, que le défaut de conductibilité ou d'excitabilité ait, du reste, son origine sur la longueur du nerf ou à

ses plaques terminales. En outre, le dépérissement du muscle, quand il survient, est alors toujours consécutif. Toujours, dans la paralysie saturnine et très fréquemment dans la paralysie par compression, la contractilité électro-musculaire est abolie. Elle se trouve conservée dans l'atrophie ; mais, vu la raréfaction et la faiblesse des fibres musculaires, elle est moins accusée que dans la paralysie a frigore.

La contracture des extrémités supérieures se fera reconnaître aux symptômes suivants : presque toujours elle s'accompagne de prodromes généraux, tels que courbature, céphalalgie, vertiges; et locaux: douleurs, fourmillements intolérables ; — puis, la main se fléchit sur l'avant-bras ; mais alors on sent, à la partie antérieure du corps, des cordes saillantes, qui ne sont autres que les tendons des fléchisseurs tendus, durs et résistants. Les doigts, fortement fléchis dans la paume de la main, sont recouverts par le pouce, — ou bien ils sont légèrement fléchis et écartés en forme de griffe, — ou encore ils sont étendus et rapprochés comme dans l'action d'écrire (Grisolle). Le plus souvent, on ne peut les étendre ; jamais on ne parvient à le faire sans causer de la douleur. Enfin, indépendamment d'une souffrance spontanée, continuelle, assez vive, on remarque des crises et une diminution de la sensibilité des doigts.

La flexion permanente des doigts peut être due à une ancienne lésion articulaire du poignet, à une maladie des tendons, à une cicatrice vicieuse, ou à une simple rétraction musculaire. On n'éprouvera aucune difficulté pour laisser reconnaître ces affections. Quant à la paralysie des interosseux, elle donne à la main l'apparence d'une grifl'e. Le poignet peut être étendu sur l'avant-bras et les premières phalanges peuvent l'être sur le métacarpe.

2° Jusqu'ici nous n'avons fait que diagnostiquer la para-

lysie des extenseurs. Nous devons chercher à présent si elle est due à une altération du nerf radial ou à quelque autre lésion. Les causes qui amènent le plus souvent la paralysie des extenseurs, sans agir sur le nerf radial, ce sont certaines intoxications et certaines névroses. Nous indiquerons ici les caractères par lesquels ces paralysies, dues à un empoisonnement, se diiférencient de celles du nerf radial.

A. a. Intoxication saturnine. — Le liseré gingival, l'entéralgie, la constipation, la petitesse du pouls, la diminution de volume du foie, et surtout les coliques, seront des signes précieux la plupart du temps. Mais il peut se faire que les commémoratifs soient difficiles à établir : la paralysie peut apparaître comme premier symptôme, et cependant il est de la plus haute importance de reconnaître l'action du plomb, puisque, comme l'a dit le docteur Bachon (1) : « Un médecin de Paris est mort parce qu'on a reconnu trop tard que la paralysie dont il était atteint était causée par un empoisonnement saturnin. »

La confusion a été faite alors même que les commémoratifs semblaient la rendre impossible.

Observation XXXVII : Paralysie par compression (Mitchell). — Il s'agit d'un homme ivre. « La pression avait laissé des traces sur le côté externe et postérieur des deux bras, comme si l'homme s'était endormi les deux mains croisées derrière la tête. Lorsque la police l'avait ramassé, l'un de ses bras appuyait sur le tranchant d'un décrottoir et l'autre sur le bord d'une marche. Il était alcoolisé au point que ses jours furent en danger. Dès le lendemain, on constata dans les poignets une certaine impuissance musculaire. Quelques semaines plus tard, il me fut amené, ajant été traité, dans l'intervalle, pour une paralysie saturnine, dont il n'avait pourtant d'autres signes que la paralysie des extenseurs. Il se rétablit par un emploi prolongé de l'électricité. »

(1) Loc. cit.

Heureusement, il y a des signes qu'on peut regarder comme pathognomoniques de la paralysie saturnine des extenseurs; ceux-ci, on le sait, subissent les premières atteintes aux extrémités supérieures et dans un ordre invariable. Si nous examinons un malade atteint de cet accident, nous voyons que le médius et l'annulaire sont plus fléchis dans la paume de la main que l'index et l'auriculaire. Les supinateurs, le long surtout, sont intacts, et ce dernier, quand on fait fléchir sur le bras, l' avantbras en pronation, forme une corde dure à son point d'insertion à l'humérus. Quand la paralysie commence ainsi par un seul bras, l'autre ne tarde pas à être affecté. Ajoutons que l'excitabilité électro-musculaire est anéantie ou très afl'aiblie et que la sensibilité cutanée est très diminuée. Ces derniers signes n'ont de valeur, pour nous, qu'autant qu'ils sont joints aux autres, car nous avons vu que, dans bien des cas où l'action du plomb n'était pas admissible, cette excitabilité et cette sensibilité pouvaient être perdues. Mais il est un écueil qui se présente quelquefois. Nous avons vu que la paralysie du nerf radial pouvait n'atteindre que les muscles situés plus bas que le long supinateur. C'est alors , si la cause nous échappe, qu'il faudra interroger avec soin les habitudes du malade et rechercher si le tabac, le thé dont il se sert, n'ont pas été en contact avec le plomb ; si la bière, l'eau qu'il boit, n'ont pas été, l'une sophistiquée par des préparations malfaisantes, l'autre altérée par les conduits qui la procurent, etc.

b. Mercure. — Les paralysies qu'il provoque sont précédées d'accidents épileptiformes et arrivent au dernier degré de la cachexie hydrargyrique. La salivation, la stomatite, la roséole mercurielle, l'anémie profonde de toute l'économie ne peuvent laisser aucun doute sur la cause.

c. Sulfure de carbone. — Si les altérations du mouve-

ment arrivaient avant tout symptôme d'empoisonnement par cette substance, on pourrait facilement les confondre avec une paralysie du nerf radial. Elles portent, en effet, surtout sur les extenseurs et les supinateurs, et certains auteurs ont même avancé que le nerf était primitivement atteint. Cette assertion n'est pas aussi fondée qu'on a pu le dire. Aussi, nous contenterons-nous de donner les symptômes de cet empoisonnement, grâce auxquels on pourra toujours reconnaître la cause de la paralysie : la mémoire est altérée, le malade est irascible ; après une période d'excitation, il tombe dans la torpeur; son goût, son odorat sont pervertis, et il se figure sentir l'odeur du sulfure de carbone ; enfin, il a des nausées, des vomissements, des coliques : les matières rendues sont infectes. Les fonctions génésiques sont abolies.

d. Arsenic. — Ce poison provoque plutôt la contracture des doigts que leur paralysie. Du reste, on aurait, pour s'éclairer dans un cas douteux, les vomissements, l'àcreté de la gorge, la chaleur à l'épigastre, les douleurs des jointures, les démangeaisons, les sensations de brûlure et de froid aux mains, les ulcérations des fosses nasales et des points qui correspondent à la flexion des membres.

e. Quant aux paralysies des extenseurs par le miasme paludéen, par le charbon, par le tabac, et principalement par l'alcool, dont on commence à citer des exemples (1), elles sont relativement très rares. Leur prompte extension aux deux bras et les antécédents mettront suffisamment en garde contre l'erreur.

B. Les lésions du cerveau ou de la "moelle n'amènent pas des paralysies aussi limitées. Du reste, le bras et d'autres muscles de l'avant-bras seraient toujours atteints, à défaut du membre inférieur et de l'autre membre supérieur, et le diagnostic ne resterait pas longtemps indécis s'il

(1) Hérard. Gaz. des hôp.

pouvait l'être un instant. — Dans les paralysies de cause cérébrale, la contractilité électrique persiste, elle augmente même au début. Il en est de même, quand la cause étant spinale, les membres paralysés sont innervés par un segment de moelle intact : dans les muscles innervés par les points lésés de la moelle, elle est abolie. — Les névroses peuvent amener aussi des paralysies, mais, comme le dit M. Jaccoud (2) à propos de l'hystérie : « Dans les membres, la paralysie n'est jamais bornée à quelques groupes de muscles : elle les atteint tous et elle y est complète. L'abolition du mouvement volontaire est absolue. L'état de la motilité réflexe est variable; il en est de même de la motilité électrique. » Ajoutons que la sensibilité peut être diminuée, normale ou augmentée. Elle augmente surtout dans les paralysies par névralgies.

La paralysie infantile, limitée à un bras, peut simuler au début la paralysie radiale, mais elle n'atteint pas d'emblée les muscles qui sont sous la dépendance de ce nerf; de plus, l'enfant est peu exposé au froid et l'atrophie est rare dans la paralysie a frigore^ rapide dans la paralysie infantile.

Entîn, on n'oubliera pas, pour arriver à localiser exactement la lésion dans le nerf radial, de faire la part des désordres réflexes et de la propagation possible de la sclérose ou de la névrite subaiguë du nerf aflecté au plexus.

Avant d'attribuer au rhumatisme articulaire aigu une paralysie survenue pendant que les articles sont encore tuméfiés et douloureux, on aura bien soin de s'enquérir si le malade n'a pas subi de refroidissement dans son lit.

Pour ce qui est de la paralysie due au rhumatisme musculaire, ceux qui l'admettent donnent comme caractère différentiel principal de cette variété, l'exagération

(2) Jaccoud. Pathol. inf., t. I, p. 411.

de la sensibilité musculaire profonde. — Nous avons déjà dit ce que nous pensons de cette forme de paralysie.

3° Une fois la paralysie du nerf radial reconnue, on doit se demander quelle en est la cause. Les commémoratifs seront très utiles la plupart du temps. Eux seuls pourront renseigner le médecin sur l'étiologie des paralysies par la chaleur, par irritation périphérique, par épuisement nerveux, etc. Mais le point important est celui-ci : Est-il possible de savoir si la paralysie est due à un traumatisme ou au froid? Négligeons les renseignements que l'on peut recueillir et tenons-nous-en à l'observation. L'électricité va nous apporter ses lumières.

Quand un nerf est séparé de la moelle, la contractilité électro-musculaire disparaît en quelques jours. Tous les traumatismes violents aboliront donc l'excitabilité électrique. Nous savons qu'elle est conservée dans les paralysies a frigore. On peut donc conclure que, dans la paralysie du nerf radial, s'il y a abolition de l'excitabilité électro-musculaire, il y a une cause traumatique. La réciproque n'est pas complètement vraie, car, dans quelques cas de compression légère, cette excitabilité peut être conservée. Mais alors elle n'est jamais intacte, tandis qu'elle l'est presque toujours dans la paralysie par le froid. Voici un autre signe différentiel entre les effets paralytiques de la compression et ceux du froid, signe que nous n'avons pas vu indiqué ailleurs que dans M. Mitchell. Le froid amènerait d'abord un abaissement de la température, par suite de la contraction des vaso-moteurs, puis ceux-ci paralysés se dilateraient; il y aurait chaleur, tuméfaction, congestion persistant plusieurs jours; dans la compression, au contraire, il y aurait abaissement, jamais élévation.

« J'ai rencontré deux fois, dit-il, un abaissement de 0° 5 dans un cas; de 1° dans l'autre, chez des malades qui avaient été frappés de paralysie du bras pour s'y être

reposés trop longtemps pendant leur sommeil. Et pourtant j 'ai Vu ces malades douze heures seulement après l'accident. Il semblerait donc y avoir une différence essentielle encore inexplicable entre les conséquences de la paralysie par refroidissement et de la paralysie par compression (1). »

Notre observation XI ne concorde pas avec cette remarque du célèbre chirurgien américain. L'époque à laquelle on prend la température doit modifier notablement, ce nous semble, l'état de la calorifi.cation du bras.

4° Il est très difficile d'assigner des caractères différentiels aux causes traumatiques. Les recherches de M. Tillaux n'ont pas fait disparaître cet embarras. Tout ce que nous pouvons dire, c'est qu'au caractère de la compression précédemment indiqué, on peut joindre celui-ci, que M. Mitchell admet avec Waller : la paralysie par compression ne serait pas limitée aux muscles qui se trouvent sous la dépendance directe du nerf. Quand un nerf est tout à fait sectionné, le courant, déterminé plus haut que la plaie, ne produit rien : il y a peut-être une légère élévation de température suivie d'un abaissement. Celui-ci arrive de suite quand la section est incomplète, à moins qu'il n'y ait une névrite, qui s'annoncera, du reste, par une sensation de brûlure.

L'écrasement ou la ligature entrave la conductibilité nerveuse sans agir sur la conductibilité électrique (Mitchell). Une blessure partielle amène la perte ou la diminution de la sensibilité musculaire et l'affaiblissement ou la disparition de l'irritabilité provoquée par les excitants traumatiques ou électriques.

Enfin, dans la paralysie par névrite, il y a diminution ou abolition de la sensibilité cutanée et musculaire, et de la contractilité électrique. Elle ne différerait de celle dont

(1) Loc. cit., p. 198.

la cause est la névralgie que par l'élévation de la température.

Il ne sera pas inutile, pour mieux indiquer encore la marche à suivre, si l'on veut arriver à un diagnostic positif, de rapporter cette observation intéressante.

Observation XXXVIII. — Eugénie Wagner, vingt-cinq ans, chapelière, entrée le 25 février 1874 (Hôpital de la Pitié, service de M. le D'' Vulpian, salle Sainte-Claire, lit n" 35).

Antécédents. — Rachitisme: déformation de la colonne verté brale à la portion cervico-dorsale surtout. Traces de rachitisme dans les membres inférieurs. Le bras droit et le bras gauche sont bien conformés. Depuis très longtemps, il n'y a rien eu d'aigu du côté du rachis. Bonne santé habituelle.

Il y a un mois environ, la malade ressentit, pendant plusieurs jours de suite, des fourmillements dans le bras droit. Un matin, elle se réveilla avec une paralysie radiale très caractérisée. Impossibilité de l'extension de la main et de la supination : l'avant-bras peut être étendu sur le bras. Sensibilité intacte.

La cause était-elle médullaire? Assurément non, car d'autres nerfs auraient été paralysés en même temps que le radial, et, s'il l'eût été seul, la paralysie l'aurait du moins atteint dés son origine, et assurément le triceps aurait été atteint comme les autres muscles.

Les commémoratifs excluaient toute idée de traumatisme violent, et l'absence de symptômes généraux nous permettait d'éloigner l'idée d'un empoisonnement chronique quelconque (mercure, plomb, etc.). Mais la cause ayant agi pendant le sommeil, il eiit été difficile, sans le secours de l'électricité, d'assigner pour cause à cette affection la compression plutôt que le froid. L'excitabilité du ûerf radial, recherchée au niveau de la gouttière, était abolie. Le triceps obéissait au courant induit; mais il n'en était pas de même des muscles postérieurs de l'avant-bras. L'électrisation localisée n'en faisait contracter aucun. La compression nous parut donc avoir été la cause réelle de cette paralysie à début lent, avec les fourmillements, les picotements ordinaires, mais sans douleur véritable. Celle-ci aurait dû exister pour qu'on pût attribuer la paralysie au froid, et expliquer, par une névrite ou une exosmose séreuse, la diminution de la contraclilité.