SYMPTÔMES

C’est (oujours plus ou moins long temps après la disparition de l’angine, lorsque la douleur a complètement disparu , quand la déglutition se fait facilement , enfin quand les malades sont en pleine convalescence, que surviennent tout à coup deux phénomènes nouveaux dont l’ensemble caractérise l’affection que nous éludions. Le nasonnement est toujours le premier symptôme qui se présente ; mais, comme presque toujours pendant l’angine la voix a été altérée, les malades n’y apportent pas d’abord grande attention. Mais peu à peu le timbre de la voix est de plus en plus modifié; Ip nasonnement prend une intensité croissante, et arrive au point que la parole est presque inintelligible.

En même temps qu’il y a du nasonnement, survient de la gêne de la déglutition: c’est un des points les plus intéressants de cette maladie. Pendant l’angine, il y avait de la douleur en avalant ; maintenant la douleur a disparu, les malades ne souffrent pas, mais la dé-

glutilion des liquides se fait mal, une partie revient par le nez, tantôt goutte à goutte, tantôt rejetée convulsivement, et occasionne par son passage un chatouillement désagréable, mais auquel cependant la iriuqueuse s’habitue assez vite. Pour parera cet inconvénient, les malades emploient certains artifices ; mais en vain boivent-ils gorgées par gorgées, tout ou partie de ce qui pénètre dans le larynx sort par les fosses nasales.

Les aliments solides sont en général avalés beaucoup plus facilement que les liquides, ils sont rarement rejetés; mais leur déglutition exige des efforts. Vers la fin du repas, la difficulté augmente de plus en plus; si le bol alimentaire est peu volumineux , il occasionne une gêne notable; quelquefois l’alimentation .solide devient impossible.

La succion ne peut .s’exercer, quoiqu’il n’y ait aucune altération des muscles orbiculaires des lèvres et des muscles de la face; il en est de même pour l’action de souffler ou de gonfler les joues, l’air s’échappant par les fosses nasales. Les malades ne peuvent non plus se gargariser, le liquide tombe dans le pharynx.

Si on examine le voile du palais, on trouve les traces d’une inflammation récente de cet organe et des amygdales, rougeur, gonflement ; sa direction est changée et est verticale; dans cette direction, il offre une assez grande étendue, en même temps, il est flasque, se déprime sous le doigt qui le presse, enfin il n’exécute aucun mouvement, aucune contraction, la sensibilité est complètement abolie; on peut toucher, titiller la luette sans produire de nausées.

L’analgésie est portée au plus haut degré; les piqûres, quelque profondes qu’elles soient, ne causent aucune douleur, on peut traverser de part en part le voile, sans que la maladie en ait conscience.

La sensibilité gustative paraît aussi ne plus exister, car les attouchements avec le nitrate d’argent ne donnent lieu à aucune sensation désagréable.

La contractilité sous l’influence de Téleetricité persiste: en faisant passer un courant galvanique, on voit le voile du palais, les piliers agités de contractions très-manifestes.

Enfin il y a apyrexie complète ; l’état général est bon. Tel est le tableau de la maladie à la période d’état; puis bientôt, au bout de huit, quinze jours, trois semaines , les liquides reviennent de moins en moins par le nez, etla déglutition finit par se faire normalement ; en même temps le nasonnement diminue, mais il persiste toujours en dernier lieu, alors que les symptômes locaux , insensibilité, absence de mouvement, ont cessé.

Ainsi , les symptômes de la paralysie du voile du palais sont le nasonnement , la gêne de la déglutition, l’impossibilité de souffler, d’exercer la succion, de se gargariser ; enfin les symptômes locaux, immobilité, anesthésie, analgésie.

Nous allons maintenant les examiner l’un après l’autre.

Le nasonnement a toujours été le premier symptôme de la paralysie du voile du palais; mais d’abord à peine sensible, il n’attirait l’attention des malades que lorsqu’il était arrivé à sou maximum d’intensité. Alors la voix produisait un bourdonnement tout particulier, les mots, mal prononcés, étaient confondus les uns avec les autres, de manière à rendre la parole difficile à comprendre. Cette voix nasonnee ne ressemble en rien à la voix nasillarde, voix de polichinelle. Celle-ci est claire, vibrante; on sent, en appliquant la pulpe des doigts sur je nez, les vibrations que produit l’air en traversant les fosses nasales. Celle-là est enrouée, voilée; c’est celle qu’on remarque chez les personnes atteintes de division du voile du palais ou de la voûte palatine. Du reste, on peut facilemenlse rendre compte de la différeilce qui existe: pour cela, il suffit de parler à haute voix en se pinçant le bout du nez, on a la voix nasillarde ; mais qu’on laisse libre l’orifice des fosses nasales, qu’on ouvre la bouche et qu’on cherche, ce qui est très-facile, à faire passer l’air directement parle nez, on aura la voix nasonnée telle que je l’ai observée dans la maladie qui nous occupe. En même temps que le nasonnement existe, on remarque une certaine difficulté à parler; si les malades veulent soutenir une longue conversation, la voix devient de plus en plus faible et finit par manquer presque complètement.

Cel état dure pendant un temps variable ; puis , peu à peu le nasonnement devient moins intense, les mots sont mieux prononces; la voix, plus claire, reprend peu à peu son caractère normal , mais toujours celte altération de la parole persiste en dernier lieu, alors (jue tous les autres symptômes ont complètement disparu.

Ce phénomène du nasonnement a donné lieu à de nombreusesexplicalions, à de nombreuses controverses de la part des physiologistes. Pour les uns, les fosses nasales serviraient au retentissement de la voix à l’aide des nombreuses anfractuosités de leurs cornets, contre lesquels les ondes sonores viennent se briser. Ceux qui soutiennent celle opinion s’appuient sur l’altération désagréable qui survient dans la voix, lorsqu’un polype des fosses nasales ou de la gorge empêche l’air de les parcourir librement. M. Malgaigne a adopté et défendu cette théorie ; il a fait remarquer que les cornets sont disposés bien plus favorablement pour être frappés par les ondes sonores qui s’engagent par l’orifice du nez que pour recevoir les molécules odorantes qui pénètrent d’avant en arrière; qu’enfin les personnes qui ont le nez volumineux ont généralement une grosse voix. M. Malgaîgne a terminé son mémoire (Archives générales de méd., t. 1 ; 1831) parcelle conclusion : «Le nasonnement paraît dû à un obstacle au retentissement de la voix dans les fosses nasales. »

M. Magendie soutient l’opinion contraire : toutes les fois, dit-il, que le son traverse les fosses nasales, il devient désagréable et nasillard.

M. Biot (Traité de physique) donne l'explication suivante : Dans l’état normal, pour la production de la voix, le voile du palais s’applique sur l’orifice postérieur des fosses nasales et le ferme, de sorte que l’air sort facilement par la bouche; mais en faisant un léger effort dans le nez, ou empêche l’application du voile palatin, l’orifice reste ouvert , le son sort par le nez et la bouche à la fois; il y a nasonnement.

M. Gerdy a 'tenté de concilier des résultats aussi contradictoires, eu cherchant à démontrer que certains sons doivent traverser les

fosses nasales pour être bien caractérisés; que d’autres, au contraire, sont altérés par ce passage. ^

M. Valleix, dans un mémoire sur le nasonnement [Arch. génér. de méd., 1831), a montré que normalement la voix traverse les Fosses nasales en quantité variable, ainsi que l’air expiré. C’est accidentellement que les fosses nasales vibrent de manière à avoir de l’infîuence sur le timbre de la voix, il suffit pour cela que la quantité du son qui s’y introduit soit trop grande pour les traverser librement.

Lorsque les ondes sonores s’introduisent dans les fosses nasales en assez grande quantité pour en être modifiées, leurs parois vibrent alors; mais ces vibrations ont un caractère désagréable qui constitue le nasonnement.

Si les fosses nasales sont complètement obturées, la voix a un caractère particulier qu’on a eu tort de comparer au nasonnement.

Au milieu de toutes ces théories il est assez difficile de se former une opinion arrêtée. Je crois que les faits que nous avons observés peuvent aider à trancher la question et montrer clairement quel rôle joue le passage de l’air dans les fosses nasales, quel est le véritable mode de production du nasonnement.

Que se passe-t-il dans la paralysie du voile du palais? Ce voile est inerte, immobile, il reste appliqué à la partie postérieure de la cavité buccale qu’il sépare comme une cloison de la cavité du pha.rynx ; lorsque le son se produit, le voile du palais ne peut exécuter aucun mouvement, se soulever pour laisser un large passage à l’air par la bouche; celui-ci trouvant, au contraire, un écoulement facile par les fosses nasales, y pénètre librement et les fait vibrer de manière à produire le nasonnement.

Dans l’angine palatine, la voix est aussi modifiée, cependant le voile du palais n’est point paralysé ; mais, sous l’influence de l’inflammation, le voile du palais est gonflé, épaissi; les amygdales, souvent très-volumineuses, empêchent le son de passer aussi facilement dans la bouche; de plus, c’est un fait d’observation journalière que, lorsque les mouvements communiqués à un muscle ou exécutés

direclemeni par lui sont très-douloureux , il y a une tendance de l’économie à le rendre immobile; c’est ce qu’on remarque si souvent dans la pleurodynie. 11 est probable que de même, dans l’an<>ine, sous l’influence de la douleur, le voile du palais se contracte et tend à s’immobiliser; dès lors l’air, ne pénétrant que difficilement dans la cavité buccale, s’échappe par les fosses nasales, et le nasonnement se produit.

Il est donc permis de conclure que , toutes les fois que le son pénètre en trop grande quantité par les fosses nasales, la voix prend un caractère particulier auquel on a donné le nom de nasonnement; et il faut se garder de confondre le nasonnement avec la voix nasillarde qui se produit dans des conditions tout autres.

La gêne de la déglutition est un des points les plus intéressants de la maladie dont nous traçons l’histoire : elle porte, quoique avec une grande différence d’intensité, sur les aliments solides et sur les liquides.

Les aliments solides sont en général assez facilement avalés ; cependant, dans son observation , Sédillot signale une impossibilité absolue de la déglutition ; dans un autre cas, le malade rendait parfaitement compte de ce qu’il éprouvait en disant : « cela ne veut pas couler; » la difficulté augmentait à la fin du repas; un bol alimentaire d’un certain volume passait encore assez bien, mais s’il était petit, si c’étaient des miettes de pain , elles restaient dans la gorge ou étaient rejetées.

Cette gêne de la déglutition se comprend facilement si on réfléchit au mode d’action du voile du palais; en effet, au moment où le bol alimentaire va franchir l’isthme du gosier, il est placé h la partie postérieure de la langue, creusée en gouttière pour le recevoir et pressé entre elle et le voile du palais qui se contracte fortement pour résister à l’action de la langue qui le repousserait en haut; les muscles peristaphylins externes , réfléchis sous l’aile externe de l’apophyse stérygoïde, tendent au travers le voile du palais à l’aide de l’aponévrose qui se termine dans sou épaisseur en même temps que le glossostaphylin le maintient en l’attirant en bas; le bol, ainsi comprimé, passe pour ainsi dire à la filière et pénètre dans le pharynx ; si le voile du palais est immobile et ne se contracte pas. les aliments,

poussés seulement par la langue qui les presse contre la voûte palatine, ne peuvent glisser qu’avec une certaine difficulté.

La déglutition des liquides offre plus d’intérêt, car c’est la gêne plus ou moins grande qu’éprouvent les malades à avaler leurs boissons qui leur donne l’éveil ; c’est en même temps le symptôme qui leur cause le plus d’inquiétude : d’abord ils s’aperçoivent qu’à chaque gorgée qu’ils boivent quelques gouttes pénètrent par les fosses nasales et s’écoulent au dehors, mais peu à peu cet accident augmente d’intensité; il arrive des moments où les liquides sortent presque entièrement par le nez, et sont rejetés convulsivement ; c’est surtout lorsque les malades boivent vite que ce phénomène se produit de la manière la plus complète; pour parer à cet inconvénient, ils sont obligés de boire goutte à goutte, lentement, de faire chaque fois une longue respiration, d’élever leur verre, de renverser fortement la tête en arrière pour faire tomber le liquide de son propre poids, de se boucher le nez; mais, malgré tous ces moyens, ils ne peuvent parvenir à boire sans en rendre une certaine quantité, et M. Bérard parle d’une dame qui était obligée de se cacher pour satisfaire sa soif. Ce rejet des liquides est plus désagréable que douloureux, et la muqueuse nasale paraît s’habituer assez facilement à ce passage, qui d’ordinaire , chacun le sait par expérience, est pénible ; une chose assez singulière, c’est qu’une personne affectée de cette maladie, et que M. Requin a soignée en ville, avait remarqué que la difficulté d’avaler n’était pas la même avec toutes les boissons qu’elle prenait, et que même quelques gouttes de vin pur étaient rejetées, alors que la tisane passait facilement. A mesure que la guérison avance, le rejet des liquides devient de moins en moins fréquent , et peu à peu cet accident disparaît complètement.

M. le professeur Trousseau, dans l’article cité plus haut, dit qu’en temps ordinaire le voile du palais se relève, vient s’appliquer à l’orifice postérieur des fosses nasales, les boucher et empêcher l’in- Iroduction des aliments et des liquides. Or, si le voile du palais est privé d’action, les aliments pénètrent dans ces cavités. Ce mouvement du voile du palais, l’élévation, existe certainement, mais il n’est

pas porté aussi loin ; ce n’est pas en se renversant, comme le croyait Bichat, mais en devenant à peu près horizontal. Il est fixé dans cette position par la contraction des piliers, qui ne lui permettent pas de faire un mouvement de bascule. Cette élévation du voile du palais ne suffit pas pour empêcher le rejet des liquides.

Comme l’ont vu MM. Gerdy et Dzondi, les deux muscles pharyngo-staphylins qui s’étendent du voile du palais au pharynx se contractent et rapprochent tellement l’un de l’autre les deux piliers postérieurs, qu’ils divisent le pharynx en deux portions, l’une supérieure, qui communique avec les fosses nasales , l’autre inférieure, où se trouve poussé l’aliment. Ces deux arcs se rapprochent l’un de l’autre dans toute leur longueur, comme deux rideaux, lorsque les deux muscles qu’ils contiennent dans leur épaisseur, un de chaque côté, viennent à se contracter, et ils trouvent un point d’appui dans le voile rendu fixe lui-même par la contraction des périslaphylins externes. Ces arcs sont en même temps rapprochés à leur partie inférieure par la contraction du pharynx, dans lequel ils viennent aboutir; en effet, le constricteur supérieur s’élève en contractant ses fibres , il vient presser sur le voile, l’espace est comblé, et les matières avalées, liquides et solides, tombent dans l’œsophage.

M. Gerdy pense que le pharynx tend à avaler le voile du palais, et que si ce voile n’était pas solidement maintenu, il en opérerait la déglutition.

Lorsque les aliments arrivent dans le pharynx, ils sont soumis à une pression assez forte des constricteurs. Or, si le voile du palais ne peut, comme dans le cas de paralysie, exécuter les mouvements nécessaires, il ne peut combler tout l’espace que présente l’entonnoir pharyngien. Les matières alimentaires solides passent, quoique difficilement; les liquides, au contraire, cèdent à la pression, s’échappent brusquement, et pénètrent dans les fosses nasales.

Les malades ne peuvent souffler ; si on veut leur faire éteindre une bougie allumée, et qu’on ait la précaution de leur faire mettre

1854. — Maingault. 3

la main devant le nez, ils ne peuvent parvenir à la souffler. Quels que soient les efforts qu’ils fassent, à peine un peu d’air parvient-il à s’échapper par la bouche ; ils sont obligés, s’ils veulent souffler, de se pincer le nez : alors l’air soi t forcément par la bouche. C’est en vain qu’ils cherchent à gonfler leurs joues; on les croirait atteints de double paralysie de la face, si on les examinait attentivement. Les joues se contractent normalement sous l’influence du rire, du bâillement; la mastication se fait facilement, les muscles orbiculaires ferment complètement la bouche. Comment ne peuvent-ils souffler? C’est que l’air passe derrière le voile du palais, pénètre directement dans les fosses nasales , au lieu de rester enfermé dans la cavité buccale, si on approche une bougie allumée, car l’air qui s’échappe par le nez l’éteint immédiatement. Ce phénomène s’explique facilement : dans l’action de souffler, le voile du palais se contracte, s’élève, et l’air parvient dans la bouche ; une très-faible partie sort par le nez.

Veut-on chercher à gonfler les joues, il faut, pour y réussir, que l’air reste contenu dans la bouche et ne puisse s’en échapper. Pour cela, le voile du palais s’applique exactement en arrière par la contraction de ses piliers contre la base de la langue, et ceux-ci le maintiennent dans cette position. 11 est donc tout simple que les malades se trouvent dans l’impossibilité de souffler et de pouvoir gonfler leurs joues, puisque le voile du palais ne peut se contracter.

C’est, du reste, un symptôme d’un grand intérêt au point de vue du diagnostic. 11 n’avait point été signalé par M. Trousseau ; M. Morisseau l’a rencontré chez les cinq malades qu’il a observés; M. Duchenne de Boulogne l’a vu aussi chez une dame affectée de paralysie du voile du palais, qui était le début d’une affection des centres nerveux, mais chez laquelle il n’y avait cependant aucune trace de paralysie de la face.

La succion est aussi impossible à exercer. Dans la succion, dit M. Bérard, la bouche représente assez bien un corps de pompe, et

la langue eu est le piston. Pour pouvoir sucer, il faut que la bouche, étant close en avant par les lèvres, dont le muscle orbiculaire s’applique exactement au corps sur lequel on veut pratiquer la succion , le soit aussi par le voile du palais ; les parois de la bouche sont de toutes parts mises en contact. Si alors la langue se déprime, il se forme un vide naturel. Par exemple, dans l’action de fumer, la fumée pénètre dans la bouche, poussée par la pression atmosphérique. L’impossibilité d’exercer la succion, que je n’avais pas remarquée chez le premier malade que j’ai vu atteint de paralysie, m’a été signalée par le deuxième, qui, n’ayant plus de douleur à la gorge et ayant voulu se remettre à fumer, avait été fort étonné de ne pouvoir le faire. J’ai depuis observé la même chose chez tous les autres. Le doigt, placé entre les lèvres, n’était nullement attiré, et cependant il était parfaitement circonscrit et serré par les muscles orbiculaires, mais les joues ne se creusaient pas ; le vide, enfin, ne pouvait se produire.

Ici deux questions se présentent, que la pathologie va, je crois , nous mettre en état de résoudre d’une façon satisfaisante :

1“ Est-ce dans la bouche que le vide se fait dans la succion, ou est-ce dans la poitrine ?

Si le vide se faisait dans la poitrine lors de la succion, il n’y aurait aucune raison pour que les malades que nous avons examinés n’aient pu l’exercer ; car alors le voile du palais n’aurait aucune action , et il n’y aurait nul besoin qu’il se contractât. Or, puisque dans les cas où il y a paralysie de cet organe, la succion ne peut se produire, il est évident que son action est nécessaire pour fermer hermétiquement la bouche en arrière, pour que le vide se produise et que, par conséquent, le vide se fait dans la bouche et non dans la poitrine.

2° Est-ce naturellemént en vertu de la pesanteur, ou activement par la contraction de ses piliers, que le voile du palais concourt à la succion ?

M. Debrou pense qu’il est évident que dans la succion le voile du

palais n’est pas passivement abaissé par l’air qui presse sur lui par l’ouverture postérieure des fosses nasales, bien que celles-ci soient fibres et ouvertes dans ce moment; car on peut sucer en se bouchant l’orificc antérieur du nez; si même dans ce moment on exerce la succion sur son doigt, on sent avec la pulpe de celui-ci le voile qui s’abaisse et se contracte fortement à chaque effort de succion. A cet argument nous joindrons celui-ci : si le voile du palais agit seulement par sa pesanteur, lorsqu’il est inerte et paralysé, il doit être dans les meilleures conditions pour obéir à cette influence et clore la bouche en arrière; les fosses nasales étant parfaitement libres, la succion doit se faire comme dans l’état normal ; or c’est ce qui n’est pas. On peut donc conclure que ce n’est pas passivement, mais au contraire activement, par la contraction de ses piliers, qu’agit le voile du palais dans cette circonstance.

Cette difficulté ou plutôt cette impossibilité d’exercer la sucsion offre un assez grand intérêt par les conséquences graves qu’il pourrait avoir. On sait que le coryza chez les nouveau-nés empêchant l’air de pénétrer par le nez, lorsque les enfants prennent le sein, la respiration ne peut plus se faire, et ils sont dans l’impossibililé de téter; il en serait de même dans le cas de paralysie du voile du palais, à la suite d’angine; c’est donc une nouvelle cause de gêne dans l’allaitement qui, jusqu’ici, n’avait pas attiré l’attention des observateurs; elle est d’autant plus intéressante, que la maladie que nous étudions a été principalement vue par M. Trousseau sur des enfants, et pourrait avoir chez eux une certaine fréquence. Cette impossibilité d’exercer la succion est parfaitement notée dans l’observation suivante :