DIAGNOSTIC

Pour nous résumer, les principaux symptômes de cette lésion sont le nasonnement, le rejet des liquides par le nez, la difficulté de la succion, l’impossibilité de souffler, enfin les altérations locales de l’organe malade, immobilité du voile du palais, anesthésie, analgésie. Comme on le remarque presque toujours , l’ensemble seul de ces symptômes peut donner lieu à un diagnostic précis ; mais aucun d’entre eux n’est pathognomonique, quelques-uns même, se rencontrant dans un grand nombre d’affections rapprochées de celle-ci , pourraient plutôt induire en erreur que servir à reconnaître la maladie , si on ne tenait compte des phénomènes concomitants.

L’angine simple , le coryza simple ou pseudomembraneux , sont accompagnés fréquemment de nasonnement ; on trouve ce symptôme uni à la difficulté de la succion chez les.eftlànls nouveau-nés affectés de coryza simple.

Le rejet des liquides par le nez n’est pas à lui seul un signe de

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beaucoup plus de valeur. 11 existe aussi souvent dans l’angine simple , dans la dilatation du pharynx ou l’œsophagisme ; mais ces deux lésions sont accompagnées de symptômes différents que viennent éclairer le diagnostic, tels que l’impossibilité d’avaler les solides, la constriction de la gorge, le bruit caractérisfique de la déglutition.

Nous voyons dans la phthisie laryngée , à la suite des accidents syphilitiques , lorsque des ulcérations existent sur l’épiglotte ou qu’il est détruit plus. ou moins complètement, la gêne de la déglutition être portée à un point extrême ; mais alors on trouve , outre cette difficulté d’avaler, une douleur siégeant au niveau du larynx, douleur exaspérée par la pression , par les mouvements de déglutition , par la parole; quelquefois elle est accompagnée d’une crépitation annonçant l’altération , la destruction des cartilages du larynx. Enfin les symptômes fournis par l’examen de la voix ne peuvent laisser aucun doute : dans la paralysie du voile du palais , la voix est nasonnée, mais elle n’est pas cassée, comme dans les affections du larynx ; il n’y a point aphonie ; enfin on ne rencontre dans les maladies du larynx ni la difficulté de souffler ni celle d’exercer la succion. L’examen du fond de la gorge permettra de reconnaître dans quelques cas des lésions de l’épiglotte qui pourraient donner lieu à des phénomènes analogues à ceux que produit la paralysie du voile du palais.

Dans la plupart des angines, la voix est enrouée et nasonnée; lorsque le gonflement des amygdales est considérable , quand les glandes arrivent presque au contact l’une de l’autre par leur face interne, les malades éprouvent une difficulté extrême d’avaler, les liquides sont rejetés par le nez ; tous ces symptômes sont causés par une paralysie apparente du voile du palais, par une immobilité mécanique, une rigidité inflammatoire, qui, empêchant les muscles de cet organe de se contracter, produisent des symptômes à peu près identiques; mais seulement la sensibilité est grande, il y a une dou-

leur extrêmement vive que les aliments solides et liquides réveillent par leur passage; enfin on ne constate ni l’abaissement ni l’inertie du voile palatin. La paralysie pourra, comme nous l’avons vu , être a conséquence de cet état; mais remarquons que, quand elle survient, tous ou presque tous les symptômes de l’inHammation ont cessé.

Dans le coryza couenneux , si fréquent chez les enfants , le diagnostic est très-important. Dans ce cas , en effet, on trouve le nasonnement, souvent la gêne de la déglutition; mais, si on examine avec soin les fosses nasales, on trouve de fausses membranes, le nez plus ou moins complètement bouché, et l’air ne sort que peu ou point du tout. Dans la paralysie, tout le contraire existe ; le diagnostic ne peut laisser d’incertitude que dans le cas où le coryza couenneux se rencontrerait uni à la paralysie , les deux maladies pouvant survenir toutes deux à la suite d’angine pseudomembraneuse.

Dans certains cas de polypes des fosses nasales ou de polypes pharyngiens, on observe des symptômes analogues à ceux de l’affection que nous étudions, symptômes qui sont causés par la gêne mécanique qu’apportent aux mouvements de l’organe les tumeurs qui le compriment ; mais l’examen des parties malades mettrait facilement sur la voie du diagnostic.

Quelquefois cependant la paralysie polirrait être une conséquence de la pression exercée par les produits morbides sur les nerfs du voile du palais, comme on l’a vu dans une observation de paralysie de la moitié du pharynx avec atrophie de la moitié gauche de la langue et du pilier gauche du voile palatin, causée par un kyste hydatique situé à la base du crâne {Arcli. gén. de méd. , t. 1, 2* série, p. 434).

M. Trousseau a le premier parlé d’une espèce de dysphagie qui survient chez les enfants affectés de croup et guéris par la trachéotomie; c’est une paralysie des muscles destinés à fermer l’ouvei ture

supérieure du larynx, paralysie qui laisse les boissons pénétrer dans les voies aériennes. Celte paralysie tient évidemment aux mêmes causes qui amènent l’immobilité du voile du palais. Au moment où une gorgée de liquide a pénétré dans le pharynx , une partie tombe dans l’ouverture du larynx et arrive aux voies aériennes; il survient une toux convulsive, et elle produit le même phénomène qu’on éprouve lorsqu’on avale de travers; une portion des liquides ressort par le nez, l’a-utrc par la canule. 11 suflit d’être prévenu de ce fait pour remonter à la cause qui le produit; dans celle circonstance, le voile palatin n’est nullement affecté.

Lorsque, à l’aide des signes que nous avons exposés, on a reconnu que la paralysie existe, il reste à savoir si elle est sous l’influence d’une simple angine ou si elle tient à une altération plus grave, si enfin elle est symptomatique soit d’une affection générale , comme l’hystérie , soit d’une lésion des centres nerveux , soit enfin sous la dépendance d’une altération des nerfs de la septième paire. Le diagnostic, dans tous ces cas, offre un grand intérêt.

Si la paralysie du voile du palais existait chez une hystérique, outre les symptômes locaux caractérisant cette affection, on rencontrerait tous les troubles généraux de la sensibilité qui rendraient la confusion impossible, l’absence de sensibilité ne serait pas limitée à l’organe dont l’affecliou nous occuppe , il y aurait analgésie plus ou moins prononcée de la muqueuse buccale, de la muqueuse oculaire, de la peau, ou une exaltation de la sensibilité , les points douloureux névralgiques, la boule hystérique, et enfin l’attaque d’hystérie, empêcheraient toute erreur.

Si la paralysie du voile du palais s’observait chez un malade atteint de paralysie des aliénés, alors que tous les symptômes sont nettement tranchés, rien ne serait plus facile que de remonter à la cause; l’embarras de la parole, ce bégaiement .si particulier qu’on remarque dès le début de celte affection, l’affaiblissement des forces de l’in-

telligence, éclaireront bien vite l’observateur. Mais il est des cas, et M. Duchêne m’en a cité deux, dans lesquels la paralysie, localisée au voile palatin, fut le premier symptôme qui attira l’attention des malades et des médecins, il y avait du nasonnement, mais ni hésitation ni gêne dans la parole, la langue se tirait droite et exécutait tous ses mouvements. Il n’y avait aucune trace d’altération des facultés physiques ou morales, une seule chose était remarquable, c’était l’absence de contractilité sous l’influence de l’électricité, contractilité qui persiste, au contraire, dans la paralysie suite d’angine. Bientôt les symptômes nouveaux se déclarèrent et on ne put méconnaître une paralysie générale qui eut assez rapidement une terminaison funeste.

M. Trousseau rapporte une observation qui prouve combien le diagnostic peut être difficile : «Une petite fille de six ans avait eu , deux mois auparavant , une angine diphthéritique grave , dont elle avait été bien traitée et rapidement guérie ; il ne lui restait que de la faiblesse et une très-notable pâleur, lorsque tout à coup la voix devint nasonnée, la déglutition des liquides presque impossible parce qu’ils pénétraient presque en entier dans le larynx.

«En examinant la gorge on ne voyait rien que cet abaissement du voile du palais dont nous avons parlé, mais il y avait du strabisme, du mal de tête, des douleurs dans un des bras, en un mot tousMes signes d’une affection cérébrale. Le calomel, les vésicatoires, le quinquina, l’eau de Bussang, firent lentement justice de tous ces accidents , qui disparurent à peu près complètement.

« Ici il est bien probable que nous n’avions affaire qu’à un trouble de l’innervation, mais on comprend parfaitement qu’une lésion grave de l’encéphale pourrait donner lieu aux mêmes symptômes, et que dans ce cas, le nasonnement et la paralysie du voile du palais auraient une tout autre valeur diagnostique et pronostique. »

Les tubercules cérébraux peuvent aussi donner lieu à une para-

lysie du voile du palais, mais alors on constate des troubles de la motilité, l’éclampsie; M. Trousseau en rapporte un fait.

Si le nasonnement et les autres symptômes apparaissaient causés par un état pathologique des centres nerveux, apoplexie, congestion, ils seraient limités à la moitié dé l’organe; de plus ils coïncideraient avec une hémiplégie plus ou moins complète, et le diagnostic en serait facile.

ün point plus difficile serait de décider, dans une paralysie bornée au voile du palais, alors qu’on ne peut faire remonter la maladie à une affection des centres nerveux, si l’on a affaire à une paralysicdes rameaux du facial qui se rendent aux muscles élévateurs de ce voile, ou si l’on doit rapporter l’absence de mouvement à l’affection qui nous occupe. M. Davaine, dans son mémoire sur la paralysie de la 7® paire, pensequedans la paralysie du voiledu palais, à lasuited’angine, il n’y a point paralysie du mouvement, mais absence des mouvements, consécutive à une paralysie du sentiment, des filets nerveux, du glosso-pharyngien, ayant été atteints par l’inflammation. D’après les expériences qu’il rapporte, le glosso-pharyngien transmet aux centres nerveux les impressions qu’il perçoit, et elles sont rapportées aux élévateurs du voile du palais par le facial. Suivant cet auteur, ce qui pourrait faire distinguer les paralysies dépendant des altérations du nerf facial, ce serait la persistance de certains mouvements indépendants de l’excitation du nerf glosso-pharyngien, mouvements qui se produiraient encore dans certains actes spontanés des centres nerveux, analogues aux actions réflexes, et dans le bâillement par exemple.

J’ai dit que chez fous les malades que j’ai examinés j’avais trouvé leur immobilité complète; je crois que les mouvements réflexes sont abolis comme les autres; je crois que quand il y a hésitation, il reste une ressource, c’est d’examiner l’état de la contractilité, qui paraît toujours conservée sous l'influence de l’électricité, tandis qu’elle a disparu lorsque le nerf facial est atteint.