AIME
culaires superposés : «. Un plan antérieur, généralement mince el qu'il est parfois impossible de délimiter, composé de fibres musculaires obliques en haut et en dehors qui s’insérent au sommet des trois ou quatre dernières apophyses costiformes pour aller d'aatre part se fixer au bord inférieur de la dernière côte : ce sont les fibres lombo-costales ;
b. Un plan postérieur, toujours bien développé, représentant à lui seul chez certains sujets le muscle tout entier, et dans lequel on distingue des fibres ilio-costales et des fibres ilio-lombaires. Les premières constituent la région externe du muscle; elles sont presque verticales et se rendent de la crête iliaque et du ligament ilio-lombaire au bord inférieur de la dernière côte, en arrière des fibres lombo-costales ; les plus internes de ces fibres ilio-costales atteignent la partie interne du bord inférieur de la 1 1° côte. — Les fibres ilio-lombaires sont situées en dedans des premières; leur direction est nettement oblique en haut et en dedans. Parties comme les précédentes de la crête iliaque et du ligament ilio-lombaire, elles s'insérent en haut et en dedans au sommet de la 5° apophyse costiforme lombaire, au bord inférieur et au sommet de la 2° et de la 15, — Leurs insertions s'étendent de plus, fréquemment, sur les parties latérales du corps de la XII° vertèbre dorsale. Anormalement, ces inserlious atteignent la XIe et même la X° vertèbre.
Le carré des lombes nous offre donc à considérer quatre côtés : un côlé supérieur, ordinairement oblique en bas et en dehors comme la XII° côte ; un côté interne vertical, qui correspond à la série des vertébrés lombaires ; un côté inférieur horizontal, ou un peu oblique en haut et en dehors, qui suit le ligament ilio-lombaire el la partie postérieure de la lèvre interne de la crête iliaque : enfin un côté externe, loujours an peu oblique en bas et en dehors. — 4. Le côté supérieur est formé par les insertions costales du muscle. Celles-ci s'étendent sur une étendue moyenne de 6 à 8 céntim. Elles sont donc loin d'occaper tout le bord inférieur de la 12° côte, lorsque celle-ci est normalement longue ; de plus elles ne
débordent jamais en dehors la masse commune (largeur moyenne 7 cm. 1/2) qui se trouve en arrière. Lorsque la XIL° côte est courte et horizontalement dirigée, lorsqu'elle mesure entre 5 et 3 cm., les faisceaux les plus externes du muscle s'insérent, non plus à la 12°, mais à la 11° côte, sur 2 ou 5 cm. d’étendue. — Toutes ces insertions costales se font à l'aide de languettes tendineuses aplaties, longues de 2 à 5 cm., qui s'entremêlent sous la côte avec les fibres du tendon du transverse et du ligament lombo-costal, surtout à leur partie externe. Elles sont fréquemment séparées les unes des autres par de petits espaces angulaires, comblés par du tissu cellulo-graisseux. Anormalement, cet écartement des langueltes est très accentué, et le nombre de celles-ci est réduit. — b. Le côté interne du carré est plus accidenté. Dans les trois premiers espaces intertransversaires, il s'étend jusqu'aux parties latérales des corps vertébraux, Car à ce niveau, avons-nous dit, les fibres musculaires s’insèrent non seulement au sommet, mais au bord inférieur des apophyses costiformes. Il en résulte que ces espaces sont occupés par les faisceaux internes du muscle; ceuxei n'arrivent cependant pas au contact du corps vertébral, car à ce niveau s'étend une bandelette fibreuse homologue à la région lom-
‘ baire du ligament transverso-costal supérieur du thorax, el qui
limite avecla vertèbre un orifice destiné au passage des vaisseaux lombaires. En arrière, se trouvent les muscles intertransversaires, situés dans la loge des muscles spinaux et séparés du carré par l'expansion intertransversaire du tendon du transverse et du ligament lombo-costal. Les insertions du carré à ce niveau sont recouvertes par les origines du rouscle psoas et confondues avec elles au niveau du périoste.—Au niveau des deux derniers espaces intertransversaires, les insertions du carré se font seulement au sommet des apophyses cosliformes ; de ces sommets partent également, mais un peu moins obliques, les inserlions du psoas. De cette disposiüon il résulte que le bord interne du carré dessine à ce niveau deux arcades tendues l’une de la 3° à 4° apophyse, l’autre de la 4° à la
59e Be: le psoas enlevé, ces espaces intertransversaires sont libres el on aperçoit par transparence les muscles intertransversaires à travers le mince feuillet fibreux dépendant du transverse et du ligament lombo-costal.—c. Le côté inférieur correspond en dedans au ligament ilio-lombaire, en dehors à la partie la plus reculée de la lèvre interne de la crête iliaque. — Le LIGAMENT ILIO-LOMBAIRE (ou lombo-iliaque) constitue un épais et puissant raphé fibreux, transversalement dirigé et séparant le carré des lombes du muscle iliaque situé au-dessous. D'après les auteurs, il s'insère au sommet de la 5° apophyse costiforme qn'il coiffe et se dirige transversalement en dehors et un peu en haut, pour s’insérer d'autre part à la crête iliaque, sur la partie postérieure de la tubérosité de même nom, et aussi sur la partie toute supéro-interne de la fosse iliaque interne située au-dessous. — 11 présente la forme d’un triangle à sommet tronqué répondant à la 5° apophyse. Il est de plus fortement enroulé sur lui-même et, comme le dit Poirier, figure un cône fibreux dont l'intérieur est rempli par du tissu cellulo-graisseux. Mais, ce faisceau ne constilue pas à lui seul le ligament ilio-lombaire. En effet, si l’on désinsère le carré des lombes à sa partie inféro-interne, on met à découvert une nou— velle lame fibreuse, à direction oblique en bas et en dehors, qui s'étend du sommet et du bord inférieur de la 4° apophyse costiforme à la crête iliaque. Ce faisceau, plus mince que le précédent, comble en partie l'espace compris entre la 4° et la 5° apophyse costiforme, ménageant un orifice pour la sortie de la branche antérieure de la 4 paire lombaire. II est situë sur ur plan un peu postériear au faisceau émané de la 5° apophyse, de sorte qu’en s’unissant à ce dernier, il détermine la formation d'une sorte de goullière ouverte en hant et en avaut. C’est dans cette gouttière et sur presque toute la face antérieure du faisceau émané de la 4° apophyse que s'insèrent les fibres internes du carré des lombes, les fibres charnues se fixant directement sur le ligament sans interposition de fibres tendineuses. Au contraire, au niveau de la crête
—— 1h OA
iaque les insertions des faisceaux externes du carré des lombes se font, sur une étendue de 2 à 3 centim., par l'intermédiaire de languettes tendineuses rubannées analogues à celles qui constituent les insertions coslales du muscle. — L'ensemble de ces inserlions inférieures du carré occupe une étendue de 6 à 8 centim. — d. Enfin le côté externe du carré est libré el descend de la dernière côle à la crête iliaque suivant une ligne oblique en bas et en dehors. Ce côté mesure en moyenne 10 à 11 centim.; sa longueur est moindre lorsque la douzième côte, longue, présente une obliquité plus prononcée que de coutume, qui abaisse sa pointe vers le bassin. — Le bord externe de la masse commuue étant sensiblement vertical, il résulle de l'obliquité du bord externe du carré que ce muscle, d’abord situé en dedans de la masse commune, vient croiser son bord externe, puis s'étend en dehors d'elle. Nous avons dit au chapitre précédent que le croisement se faisait le plus souvent au niveau ou un peu audessous du milieu du bord de la masse commune, et nous avons vu quelles étaient les conséquences du croisement effectué anormalement au-dessus du milieu, quant à la topographie de l’espace de Grynfeltt. Mesurée en travers au niveau de la crête iliaque, la portion du carré qui déborde la masse commune mesure en moyenne 3 centim.; mais elle peut atteindre jusqu’à 5 centim. sur les sujets fortement musclés.
Le bord externe du carré des lombes correspond à l’angle d'union du feuillet antérieur avec le feuillet postérieur de la loge de ce muscle. Nous connaissons le feuillet postérieur, et nous rappelons que le carré lui est toujours adhérent au moins dans Je voisinage de ses insertions.Etudions maintenant le feuillet anté-
ÿreur.
Pour les auteurs classiques, ce feuillet est essentiellement constitué par les fibres antérieures du tendon du transverse, tendon qui, d’après eux, est trifolié: tandis que les fibres postérieures vont aux apophyses épineusesavec l'aponévrose lombaire. et les fibres
À. ride.
moyennes au sommet des apophyses costiformes, les fibres anté- | rieures, passant en avant da carré des lombes, se rendent à la base de ces mêmes apophyses. — Or, il n’est personne qui n'ait remarqué et signalé la minceur de ce feuillet. En réalité, c’est une simple toile celluleuse, qui se continue en baut sur la face inférieure du diaphragme, qui se soude en bas au ligament ilio-lombaire. En dedans, elle vient tapisser la face antérieure des apophyses costiformes, au niveau desquelles elles se confond avec le périoste ; dans leurs intervalles, elle se soude aux expansions intertransversaires du tendon du transverse et du ligament lombocostal ; de plus, elle $’npit au fascia iliaca suivant le bord externe du psoas. En dehors enfin, elle adhère au tendon du transverse, et là dans la plupart des cas, un certain nombre de fibres tendineuses abandonnent ce tendon pour sejeter sur la toile celluleuse qu’elles renforcent, en montant obliques en haut et en dedans. Mais rien n’est plus variable que la consistance et le mode de distribution de ces fibres ; dans certains cas, c'est à peine si elles sont visibles, tant elles sont fines et clairsemées. Dans d’autres, elles forment quelques groupes isolés, occupant surtout les régions moyenne et supérieure ; enfin, exceplionnellement, on peut voir, comme nous l'avons dit, le plus grand nombredes fibres du tendon du transverse passer dans cetle paroi antérieure de la loge du carré, disposition qui coïncide toujours avec une faiblesse toute particulière de la paroi postérieure (feuillet moyen). — La partie inférieure de la toile celluleuse est loujours dépourvue de ces fibres de renforcement ; mais en Ce point, un certain nombre de fibres émanées du ligament ilio-lombaire s'étendent transversalement sur les insertions du carré, dont elles semblent maintenir accollées les languettes tendineuses.
Mais il est encore un autre système de fibres renforçant h toile celluleuse que nous étudions : ce sont des fibres antérieures ‘ du ligament lombo-costal. Nous avons signalé, comme une disposition anormale, la présence de la majorité de ces fibres en ce
point. De même on peut voir (fig. 5) assez fréquemment, au niveau du bord externe du carré et dans la partie supérieure surtout, quelques faisceaux errants du ligament lombo-costal passer à la faveur d’éraillures du tendon du transverse sur la face antérieure du carré. Mais il existe normalement un. faisceau de ces fibres reliant, en avant du carré, le bord inférieur de la douzième côte aux deux ou trois premières apophyses costiformes. Ces fibres constituent l’arcade du carré des lombes ou ligament cintré du diaphragme.
Ligament cintré. — La plupart des auteurs classiques, à l'exception de M. Poirier, décrivent le ligament cintré comme un simple épaississement du feuillet antérieur de la loge du carré des lombes, c’est-à-dire comme constitué par les fibres du transverse. — Une dissection attentive permet de constater qu'il n’en est rien, et voici la disposition qu’on observe: du bord inférieur de la douzième côte, un certain nombre de fibres du ligamnent lombocostal, au lieu de se placer sur la face postérieure des fibres du transverse, se portent, après s'être enchevêtrées avec ces dernières, en avant des insertions supérieures du carré des lombes. Les plus inférieures, celles qui partent de l'extrémité de la côte décrivent une sorte d'arcade concave. en bas; elles ne sont pas constantes. Les fibres moyennes au contraire sont constantes et ont une direction nettement oblique en dedans et en bas.
. Le plus ordinairement, il n’existe pas de fibres internes occupant le sommet de l'angle que forme la partie interne de la côte avec la 4° vertèbre lombaire. Par conséquent, dans la majorité des cas le ligament cintré est formé par un trousseau fibreux qui se détache de la partie moyenne de la dernière côle; en cas de 12° côte courte horizontale, il peut s’insérer à la fois sur le sommet de la 12° et sur, la partie moyenne de la onzième. — De là, ce trousseau fibreux se porte obliquement en bas et en dedans, en ligne droite parfois, en arcade le plus souvent ; la plupart de ses
fibres s'insérent sur le bord supérieur et la face antérieure de la 2° apophyse costiforme, cachées par le psoas. Quelques-unes vont, chez certains sujets, se jeter sur les parties latérales du corps de la 1° vertèbre lombaire. D’autres se fusionnent avec les languettes tendineuses qui font suile aux fibres apophysaires du diaphragme, et se fixent avec elles sur le bord supérieur et la face antérieure de la 5° apophyse costiforme. Le pilier interne du ligament cintré est donc une formation mixte dans laquelle entrent à la fois des fibres du ligament et des fibres du diaphragme. On peut ajouter que le psoas confond avec ce pilier interne du ligament cintré certaines de ses insertions. — De plus, du bord interne du pilier interne du ligament cintré se détache une élégante bandeleite tendineuse arrondie, dont le bord supérieur convexe donne directement insertion aux fibres musculaires du diaphragme, fibres qui constituent le pilier externe du diaphragme des Allemands ; elle vient se jeter sur le pilier correspondant, droit ou gauche, du diaphragme. On l'appelle arcade du psoas.
Ainsi conçu, le ligament cintré nous présente un bord inférieur, concave en bas et en dehors, qui se continue avec la toile celluleuse qui recouvre le carré. Les fibres du transverse qui montent jusqu'à ce bord, continuent leur route, en s’enchevêtrant avec les fibres du ligament. Mais il en est certaines qui s’épuisent sur son bord inférieur, disposition qui a pu faire croire à l'existence d’une continuité, toute apparente, entre les fibres du transverse et celles du ligament cintré. — Si on vient à couper la toile celluleuse d'énveloppe du carré, au ras de ces fibres inférieures du ligament, on lui crée un bord inférieur tranchant, et évidemment artificiel ; mais on ne crée nullement le ligament lui-même, comme le dit le professeur Farabeuf.
La description que nous venons de donner est celle qui convient à un ligament cintré moyennement développé ; ici comme ailleurs lorsqu'il s'agit de faisceaux fibreux, on observe toutes les variations. Le ligament cintré sera, chez certains sujets, réduit à quel-
en OT
ques minces fibres auxquelles il est bien difficile d’assigner une origine précise ; chez d’autres, il offrira l'étendue et la résistance du ligament lombo-costal, dont il ne représente d’ailleurs qu'une sorte de dédoublement. Nous expliquerions ainsi comment on a pu décrire ce dernier ligament en avant du carré des lombes, ce muscle étant rejeté dans la loge des muscles spinaux. Nous nous sommes expliqué sur ce dernier point.
De même que certains faisceaux charnus du diaphragme, ceux qui correspondent à ce que les Allemands appellent c« pilier externe du diaphragme », s’insèrent sur l’arcade du psoas, de même se fixent directement sur le ligament cintré les faisceaux du diaphragme intermédiaires à ceux qui se portent vers le sommet de la 12° ou 11° côte d’une part, et à ceux qui d’antre part se prolongent comme nous l'avons dit jusqn'à la 3° apophyse costiforme, confondant leurs fibres tendineuses avec celles du ligament cintré. Ces insertions se font le plus souvent sur les fibres supérieures da ligament : celui-ci reste visible au-dessous d'elles ; dans certains cas cependant, le diaphragme descend jusqu'au bord inférieur du ligament cintré, qu'on ne peut apercevoir qu’en désinsérant le muscle. — De plus, on a signalé la minceur constante du plan musculaire diaphragmatique à ce niveau. Chez certains sujets même, les faisceaux qui se fixent à la partie moyenne du ligament cintré disparaissent ; ceux de la région externe se portent oblique-
ment en dehors vers le sommet de la côte, ceux de la région
interne obliquement en dedans : il en résulle la formation dans le plan diaphragma tique d’une fissure de forme triangulaire, dont la base répond au ligament cintré: c’est l’hiatus diaphragmatique (Farabeuf, Récamier, Tuffier et Lejars), au niveau duquel le culde-sac inférieur de la plèvre est directement en rapport avec la face postérieure du rein, par l'intermédiaire du tissu cellulaire péri-rénal. Rappelons à ce propos que le eul-de-sac pleural ou sinus costo-diaphragmatique descend constamment au-dessous de la moilié ou des deux tiers internes de la 12° côle Conene lapis-
sant par conséquent les insertions supérieures du carré des lombes qui montent fréquemment jusqu'à la 11° côte, en contact aussi, comme nous l'avons va souvent, avec les fibres supérieures du ligament cintré. — En dedans, le sinus correspond au disque intervertébral qui sépare la 1r° lombaire de la 12° dorsale ; de là, il se porte presque transversalement en dehors vers la 12° côte, dont il croise la face interne à 8 ou 9 centim. de la ligne médiane ; puis il atteint la 41° côte à 10 ou 12 centim. de cette ligne. Comme l'ont bien mis en lumière les travaux de Farabeuf et de Récamier, la 12° côte courte, horizontale, répond au contraire toute entière au Cul-de-sac pleural.
