INTERPRÉTATIONS PATHOGÉNIQUES I)ANS LES DIVERSES

HÉMORRHAGIES.

La tâche que j’entreprends serait trop ambitieuse si je n’avertissais dès le début que je ne veux faire qu’une tentative d’application des notions qui précèdent, non à toutes les hémorrhagies, mais à un certain nombre de groupes physiologiques ou morbides. Encore serai-je obligé, le plus souvent, de reconnaître que, la physiologie pathologique des maladies étant moins avancée encore que celle de l’accident morbide qui nous occupe, aucune solution légitime ne peut être proposée. Je commencerai par l’hémorrhagie physiologique par la menstruation.

Menstruation. Sans parler d’Aristote qui considérait le sang des menstrues comme la semence de la femme, ni d’Hippocrate qui, regardant cette hémorrhagie comme naturelle, pensait qu’elle ne se produisait pas chez les petites filles à cause de l'étroitesse de leurs vaisseaux; nous trouvons dans Galien une théorie de la menstruation supérieure à toutes celles qui se éoui succédées jusqu’au milieu de notre siècle.

La cause linale de la menstruation pour Galien, c’est la conception; le sang des règles devant servir à nourrir l’enfant. La cause efficiente, c’est la pléthore, l’écoulement des règles est le remède naturel de cette pléthore.

Au xvue siècle, Charleton substitue à cette interprétation une doctrine humorale : c’est un ferment qui irrite la matrice. Avec quelques variantes c’est encore l’opinion de Graaf et de Drake. En 1735, Freind reprend la théorie de Galien et l’appuie de nouveaux arguments. Ce n’est donc pas Haller, comme on le dit partout, qui a fait dépendre la menstruation de la pléthore.

Cependant la découverte de la cause véritable de l’éruption menstruelle se préparait par les découvertes successives de Fabrice d’Acquapendente, de Malpighi, de Graaf sur la vésicule •ovarienne, de Cruikshank, de Prévost et de Dumas, de Baër, de M. Coste sur l’ovule ; et c’est en 1840 que Négrier établit une relation de cause à effet entre l’ovulation et la menstruation. La cause établie, M. Rouget en a bien fait comprendre le mécanisme. La maturation de l’œuf, l’érection de l’appareil utéro-ovarien, la compression des veines ovariennes, l’augmentation de la tension veineuse d’où rupture des réseaux superficiels, telle est la théorie mécanique de la menstruation. La cause finale, si l’on veut employer l’ancien langage, c’est l’adaptation de la trompe sur l’ovaire, l’extravasation sanguine n’est qu’un accident, elle ne remplit aucun rôle d’élimination ou de dépuration. L’hémorrhagie se produit dans la menstruation de la même façon que dans d’autres états fluxionnaires, dans les pseudomenstruations ou épistaxis utérines(l). Un seul exemple suffirait d’ailleurs à ruiner la doctrine liumo-

(l)Sous le nom de Pseudomenstruation, M. Virchow a décrit leshémorrhagies utérines qui surviennent dans le choléra, dans certaines pyrexies, ■comme le typhus par exemple, et qui paraissent liées à un état calarrh&l et quelquefois à une inflammation pseudomenbraneuse des organes gé-

raie de la menstruation, Chéreau (I ) cite l’exemple de deux jumelles soudées par la partie inférieure du dos, chez lesquelles l’aorte était commune à son extrémité inférieure ainsi que la veine cave, et qui n’avaient qu’une vulve. Malgré cette large communication vasculaire , la menstruation n’était pas simultanée; mais elles eurent toutes deux en même temps la rougeole puis la variole.

C,e qu’on a appelé les hémorrhagies supplémentaires de la menstruation ne prouve rien en laveur de la doctrine humorale de ce flux sanguin; et la preuve, e’est que les femmes qui ont subi l’extirpation des ovaires et qui habituellement n’ont plus d’écoulement menstruel ne sentent nul besoin d’hémorrhagies supplémentaires.

Il est une hémorrhagie que je donnerais encore volontiers comme physiologique, c’est l’hématurie des pays chauds, l’hématurie de l’Ile de France. Toutefois je n’essaierai pas d’en indiquer la pathogénie (2).

nitaux. Ces hémorrhagies surviennent chez les femmes en dehors des époques menstruelles et on les observe même chez les nouveau-nés et chez les femmes qui ont dépassé l’âge de la ménopause et qui ont succombé au choléra. L’ovaire et même les follicules de Graaf prennent part en pareil cas, ainsi que le démontre l’autopsie, chez les femmes adultes, au processus hémorrhagique, comme s’il s’agissait d’une menstruation véritable. La pseudomenstruation diffère de la menstruation vraie surtont on ce que la première n’a pas pour résultat la rupture du follicule et l’expulsion d’un ovule.

Virchow’ s. Gesammelte Abhandlungen. p. 767.

(ij Mém. pour servir à l'Iiist. des maladies des ovaires. I, p. 5 1 hari3, 18ii.

(2) L’existence du distomum hemobium constaté par Griesinger, en Lgvple, dans les veines du rein d'individus atteints d’hématurie, a fait croire à beaucoup de médecins que l’hématurie des pays chauds, celle que Rayer nous a fait connaître, était une maladie parasitaire. Si l’on veut considérer que cette hématurie n’atteint presque que les enfants ou les adolescents , qu’elle cesse avec l’apparition de la menslruation ou “vec l’usage des fonctions génitales, que, sur trois jours, les personnes

Hémorrhagies supplémentaires et critiques — J’ai déjà indiqué à la fin du chapitre III, par quel procédé pathogénique on peut expliquer la production de ces hémorrhagies qui sont d’ailleurs très-proches l’üne de l’autre dans les doctrines humorales, et qui dans le système de Stahl, même dans celui de Barthez, ne se trouvaient pas très-éloignées. Ces hémorrhagies qui ne remplissent aucun but intentionnel, qui souvent loin d’amender l’état des malades l’aggravent, qui pour le cas des hémorrhagies critiques surviennent d’ailleurs quand la crise véritable est déjà passée ; ces hémorrhagies dis-je, peuvent, si l'on veut substituer une hypothèse acceptable à une autre qui est démontrée fausse, s’expliquer par une perturbation du système nerveux vaso-moteur.

Les congestions erratiques, produites par des paralysies vasculaires ambulantes, sont quelquefois renforcées par le spasme des petits vaisseaux de toutes les autres régions. Le sang est ainsi empêché dans sa libre circulation, mais il trouve dans certains vaisseaux un facile écoulement; il se précipite à travers les capillaires, et son effort, augmenté par l’intensité delà pression artérielle, rupture les veinules. Il y a eu, si l’on veut, effort de l’organisme pour expulser le sang, et consentement d’une partie pour le laisser s’échapper. — J’emploie, pour rendre mon idée, une expression métaphorique derrière laquelle il ne faudrait chercher aucune idée téléologique. — Si l’éruption sanguine s’opère, c’est uniquement parce que le mouvement fluxionnaire s’est porté vers une surface où les ruptures sont faciles; limité à une surface cutanée, il n’aurait produit que les phénomènes habituels de la congestion.

Si ces hémorrhagies n’ont pas un but utile, on peut se de-

qui en sont atteintes ont un jour des urines sanglantes, le lendemain des urines chyleuses, le troisième jour des urines normales, on se persuadera que cet état ne peut pas dépendre d’une maladie organique du rein, ni d’une lésion permanente de ses vaisseaux. ,

mander comment elles produisent du soulagement aux malades. Cet amendement des symptômes est rare, souvent, au contraire, les pertes de sang, en augmentant le désordre du système nerveux, augmentent l’intensité ou la fréquence des accidents ultérieurs. Parfois, cependant, le dégonflement subit d’hémorrhoïdes, dissipe un malaise général ; une céphalalgie ou un vertige intense peuvent être amendés par une épistaxis. Les particularités du fonctionnement du rectum dans un cas, l’abaissement de la tension artérielle de la tête dans l’autre, peuvent expliquer ces particularités.

Si, quittant ces groupes arbitraires d’hémorrhagies oit l'écoulement du sang hors de ses vaisseaux est le symptôme ou l’accident de maladies très-diverses, nous rentrons dans la pathologie véritable, et si, abordant les différents groupes morbides, nous nous efforçons de montrer, pour chaque classe ou pour chaque maladie où l’hémorrhagie se rencontre, quelle condition pathogénique ou quel concours de conditions pathogéniques peut être invoqué, nous arriverons bientôt à nous convaincre de l’inanité de toute tentative de systématisation. La physiologie pathologique des maladies est trop peu avancée pour que, isolant dans ces maladies un symptôme ou un accident, on puisse avec certitude en donner la signification, en indiquer le processus.

Bien souvent nous serons dans l’impossibilité d’appliquer aux cas spéciaux avec certitude, même avec probabilité, les notions pathogéniques que nous possédons. C’est alors que le médecin, à défaut de la circonstance prochaine, est obligé de se renfermer dans la cause éloignée des phénomènes. C’est alors aussi que, par un vice de logique et par une pente naturelle, il arrive à se faire illusion sur la valeur des notions qu’il possède et disserte sur une cause comme sur un élément pathogénique.

Nous savons, par exemple, que le froid peut être une cause d'hémorrhagie; la physiologie pathologique nous permet de supposer qu’il agit ainsi en provoquant des troubles nerveux vaso-moteurs. En l’absence de cette notion pathogénique, le sophisme que j’indique consisterait à dire, entre autres choses, que le f roid, exprime le sang des tissus.

Pour être moins choquante, l'opinion qui attribue les hémorrhagies à quelque altération du sang n’est pas plus logique. Que les altérations du sang puissent être des causes d’hémorrhagies, nul n’y contredit; mais que l’écoulement du sang résulte immédiatement de l’altération de ce liquide, c’est ce que rien ne peut faire comprendre. Je sais bien que je me heurte aune des grosses difficultés de mon sujet et que l’habitude où l’on est de faire intervenir les viciations du sang dans l’interprétation des hémorrhagies est trop invétérée pour qu’on l’abandonne facilement. On l’abandonnera d’autant moins qu’on aime à avoir une explication pour tous les laits, et que, à la place de cette interprétation inexacte, la physiologie véritable, muette dans la plupart des cas, ne peut offrir dans les autres que des probabilités. Mon but n’est pas de mettre surtout notre impuissance en évidence; je ne puis cependant pas me dispenser de prendre quelques exemples, et dans le groupe des maladies avec altération du sang, je commencerai par indiquer, afin d’aller du simple au composé, les . empoisonnements.

Intoxications. Prenons d’abord les empoisonnements par les substances minérales. Le phosphore d’une façon générale, l’arsenic dans quelques cas, provoquent des hémorrhagies. On sait tout ce qu’on a dit de la cachexie alcaline et de la prétendue dissolution du sang qu’amène l’abus des sels de soude ; d’autres substances, expérimentées plus récemment, ont également donné lieu à des hémorrhagies. Avant d’accuser la substance toxique de produire des extravasations, il faut d’a-

bord pouvoir affirmer la réalité de l’hémorrhagie; or certaines substances ne produisent que la dissolution de la matière colorante des globules (hydrogène arsénié, iodate d’ammonium) ; il faut d’autre part rechercher si le poison n’a pas déterminé des altérations organiques capables de produire par elles-mêmes des ruptures de vaisseaux. Ainsi les dégénérations du foie et des reins ne peuvent-elles pas intervenir autant que le phosphore dans la production des hémorrhagies qui s’observent dans l’empoisonnement par cette substance? Voyons d’ailleurs ce que l’expérimentation nous apprend pour un certain nombre de ces poisons.

On a beaucoup accusé les sels de soude, de potasse, de chaux, notamment les chlorures et les carbonates, de provoquer des hémorrhagies. M. Virchow a fait observer que cependant la plupart des hémostatiques végétaux se transforment en carbonates dans l’intérieur de l’organisme; même pour M. Garrod la diminution de la potasse du sang serait une cause importante de la disposition aux hémorrhagies scorbutiques. Ajoutons que les doses très-élevées de carbonate de soude, que ce médecin nous a appris à administrer même pendant un temps très-long, sont bien de nature à nous inspirer des doutes sur la réalité de cette influence hémorrhagipare des alcalins. Magendie, en injectant du carbonate de soude à des animaux, diminuait la fibrine du sang. On s’est emparé de ce fait et on y a trouvé la preuve expérimentale de l’influence de la défibrination du sang sur la production des hémorrhagies. Or Magendie n’avait pas obtenu d’hémorrhagies. Nous avons injecté à un chien de forte taille la dose énorme deiO grammesde bicarbonate de soude dissous dans40O grammes d’çau. L’animal meurt au bout de 10 minutes. L’autopsie n’a pas révélé une seule hémorrhagie, mais le sang ne s’est pas coagulé. Après la mort, des incisions faites à la peau des pattes laissaient écouler un filet de sang d’apparence nor-

male, quoique un peu fluide, de couleur rutilante, etcoulant sur la table sans se coaguler. L’animal mort saignait incontestablement plus que n’eût fait dans les mêmes conditions un animal vivant. On arrive donc par les alcalins à produire expérimentalement la dissolution du sang, on ne produit pas l’hémorrhagie.

Si les carbonates alcalins semblent avoir été accusés à tort de causer des extravasations sanguines, on n’en peut pas dire autant d’autres sels formés avec les mêmes bases. M. Ricord a vu un cas de purpura après l’emploi de l’iodure de potassium chez un syphilitique, et M. Virchow a vu, après l’administration du même médicament chez une cancéreuse, survenir d’abondantes hémorrhagies parles gencives et par les parties génitales. L’iode aurait-il agi dans ces cas en modifiant la nutrition des vaisseaux et en augmentant leur fragilité?

D’autres combinaisons de l’iode semblent d’ailleurs produire des résultats analogues et nous devons à l’obligeance de M. Rabuteau la communication d’expériences inédites qui mettent ce fait en évidence.

Un gramme d’iodate de magnésium dissous dans 40 grammes d’eau distillée est injecté dans une veine de l’une des pattes postérieures d’un chien. Effets immédiats nuis. Le lendemain, l’urine était albumineuse : aumicroscope on a constaté qu’elle renfermait quelques globules rouges extrêmement rares.

M. Rabuteau a injecté à une chienne la même dose d’iodate d’amminium dans les mêmes conditions. Le résultat, en ce qui a trait à notre sujet, a été un peu différent. L’urine était, le lendemain, rouge, mais on n’y a pas constaté de globules sanguins. 11 y avait eu probablement simple dissolution de la matière colorante des globules.

Dans d’autres empoisonnements, cette action de la substance toxique sur les vaisseaux est plus évidente; l’alcoolisme

chronique, par exemple, produit un état scléro-athéromateux des artères et des petits vaisseaux , et cet effet témoigne que, même dans l’état aigu le fonctionnement et la nutrition des parois vasculaires doit être influencé par l’alcool. Or, les hémorrhagies des membranes et des viscères ne sont pas rares chez les alcooliques. Dans les expériences chez les animaux , où il est arrivé à reproduire avec leurs symptômes et leurs lésions la forme aiguë et la forme chronique de l’alcoolisme, M. Magnan a noté chez les animaux empoisonnés rapidement des plaques ecchymotiques de la muqueuse stomacale et des ulcérations recouvertes de caillots noirâtres. Chez un chien atteint de la forme chronique de l’alcoolisme-, la muqueuse stomacale d’un rouge brun était recouverte d’un mucus épais strié de sang, il y avait des infiltrations sanguines dans la muqueuse et des ecchymoses sous-pleurales.

Dans l’empoisonnement aigu et chronique par l’absinthe, que M. Magnan est également parvenu à produire chez les animaux, aux ecchymoses gastriques sont venues se joindre les ecchymoses du péricarde et même celles de l’endocarde. La pathogénie de ces extravasations paraît être la même que celle des empoisonnements par l’alcool.

Je dois citer ici l’empoisonnement par l’acide carbonique, l’asphyxie , où les ruptures vasculaires paraissent être dues surtout à la gêne de la circulation pulmonaire et à l’augmentation de la tension veineuse.

J’arrive enfin aux empoisonnements septiques , qui nous serviront de transition pour arriver à l’examen des empoisonnements par produits morbides et des pyrexies typhodes.

Les remarques qui ont été faites plus haut à l’occasion de l’empoisonnement par le phosphore, s’appliquent en partie aux hémorrhagies déterminées par l’injection dans le sang de matières putrides. Ces injections, pratiquées par Magendie (1),

fl) Magendie. Leçons sur les phénomènes physiques de la vie.

puis par Gaspard (1), reproduites par Stich, et tout récemment par M. le professeur Béhier, déterminent, comme on sait, des flux de sang par l’intestin, et des infiltrations hémorrhagiques dans l’intestin, le poumon , le cœur, la rate, les ganglions mésentériques, etc. Stich a émis l’idée que le liquide putride ne produit que l’hémorrhagie intestinale, et que les autres hémorrhagies dépendent de l’asphyxie et d’obstructions vasculaires; il nous semble, toutefois, qu’il faut écarter l’hypothèse des embolies, puisque, suivant la remarque de M. Virchow, ces diverses hémorrhagies surviennent également lorsque les liquides injectés ont été, au préalable, filtrés avec soin.

Gaspard crut pouvoir accuser l’ammoniaque contenue dans les matières putrides. Arbuthnot, Iluxham, E. Smith (2), avaient déjà accordé beaucoup d’importance à cette substance. Les expériences plus récentes de Chappelain déposent dans le le même sens; mais elles sontcontreditesparcellesdeFrerichs. Nous ne voulons pas dissimuler que la rapidité avec laquelle apparaît l’hémorrhagie après l’injection semble exclure la possibilité d’une altération vasculaire et laisse forcément l’interprétation en litige.

Pyrexies typhodes. Voyons d’abord la fièvre typhoïde :

D’après les recherches récentes de M. Hoffmann (3), on trouverait souvent dans les parois des petits vaisseaux de divers organes, notamment des reins et du cerveau, des granulations graisseuses et pigmentaires; dans les vaisseaux les plus considérables de ces mêmes organes on rencontrerait fréquemment une dégénération athéromateuse commençante ; l’artère pul-

(1) Gaspard. Journal de Magendie, t. II, p. 1, 1822.

(2) Cités par Virchow. Handbuch, elc. Bd 1, s. 244.

(3) C. E. Hoffman ( Untersuchungen über die palholog. analomischen Verœnderungen der Organe beim Abdominaltyphus. — Leipzig, 4809).

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monaire et ses branches, aussi bien les branches principales que les ramifications les plus fines, présenteraient la même altération. Si ces lésions sont réelles, il y aurait là un élément pathogénique important pour expliquer la production des hémorrhagies de la fièvre typhoïde; mais ce qui nous paraît dominant, c’est l’état d’atonie des vaso-moteurs, ainsi que nous avons déjà eu l’occasion de le dire dans un des précédents chapitres ; ce sont aussi les mouvements fluxionnaires irréguliers qu?il est si fréquent de voir survenir vers différents organes dans le cours de cette maladie. C’est là, faute de mieux, l’interprétation que nous donnerions de la plupart des hémorrhagies spontanées dans les différentes maladies du même groupe, eo éliminant, bien entendu, celles qui se produisent à la surface des ulcérations (1). On nous permettra donc d’être bref dans l’énumération qui va suivre :

Dans le typhus, sur lequel nous n’avons pas de considération spéciale à présenter, on sait qu’indépendamment des pétéchies et des taches ecchymotiques de la peau, on peut observer des hémorrhagies parenchymateuses. Ainsi, le docteur Jenner a noté, chez un huitième des sujets, des hémorrhagies dans la cavité de l’arachnoïde.

A la troisième période de la fièvre jaune, apparaissent des hémorrhagies dans les divers tissus de l’économie :

(1) Plusieurs causes peuvent entretenir une hémorrhagie ou faire qu’une excoriation ou une piqûre, qui, chez l’homme sain ne donnerait naissance qu’à un écoulement de quelques gouttes de sang, soient suivis chez un autre individu d’une hémorrhagie, très-abondante et quelquefois même mortelle. Je n’insisterai pas sur ces causes qui se déduisent naturellement des considérations émises dans mon chapitre III, et je me borne à en rappeler les principales : Ainsi le relâchement paralytique des petits vaisseaux devenus incapables de se contracter ; le défaut de coagulation du sang qui ne peut plus former un caillot obturateur. Il est inutile de mentionner toutes les causes accessoires, telles que l’action de la pesanteur, les obstacles au retour du sang veineux, etc.

dans la peau, dans le tissu cellulaire sous- cutané et notamment dans le tissu sous-conjonctival, dans les membranes muqueuses, dans les gaines des muscles et dans le tissu cellulaire péri-néphrétique, enfin dans les parenchymes (poumons, foie, reins, etc.). A cette période, le sang retiré de la veine présente une coloration sombre ou même noirâtre ; il ne se coagule pas, ou se coagule lentement. Peut-être convient-il à notre point de vue de ne pas négliger les altérations hépatiques sur lesquelles a insisté M. Louis lors de l’épidémie de Gibraltar de 1828, et qu’il a considérées comme devant constituer le caractère anatomique de la fièvre jaune ; d’autant plus que l’étude histologique qui en a été faite depuis (I) a paru montrer une certaine analogie entre ces altérations et celles des diverses dégénérations aiguës du foie sur lesquelles l’attention a été fixée dans ces dernières années, et qui s’accompagnent d’hémorrhagies.

Les hémorrhagies ne manquent pas dans les cas graves de peste; et, dans certaines épidémies, elles ont une grande importance. Les historiens de la peste noire du xiv° siècle (2) rapportent que, dès le début, les malades présentaient des taches livides. Boccace, à Florence, signale les hémoptysies dans la majorité des cas. De larges taches pétéchiales apparaissent dès le début dans les cas foudroyants.

Les autopsies des sujets qui succombent rapidement mon trent des ecchymoses plus ou moins foncées des membranes muqueuses, des épanchements de sang dans l’intestin, et une remarquable plénitude du système veineux. Quand la mala-

(1) Bâche. (American journal, 48S4, t. XXVül, p. 421. — R. La Roche (Y ellow Fever considered in ist Historical, etc. 2 vol. Philadelphie, 4855). — M. Charcot (Éléments de Pathol de Requin, t. IV, et Gaz. hebd., 4 858, page 4 14), a insisté sur les analogies et les différences qui existent entre le foie de la fièvre jaune et celui de l’ictère grave.

(2) Voir Hecker. — Der Schwarze Tod im vierzehnten Jahrhundert. Berlin, 4 832.

die a duré deux ou trois jours, le tissu cellulaire qui entoure les reins est abondamment infiltré de sang, et l’on trouve de larges ecchymoses sous -péritonéales, sous-pleurales, sousmuqueuses.

Fièvres éruptives. En dehors des conditions défavorables créées par l’état fébrile et parles congestions, je ne sache pas qu’on ait aucune notion positive touchant les hémorrhagies dans les maladies virulentes fébriles.

Quant aux hémorrhagies cutanées, elles ne sont pas toujours sous la dépendance des influences qui entraînent l’apparition des effusions sanguines par les muqueuses. On sait, en effet, que si une forme de la rougeole noire est hémorrhagique, une épidémie de rougeole noire très-bénigne a été observée à Prague, éans que pendant toute sa durée on ait pu constater un seul accident hémorrhagique.

Tuberculose ; cancer. On sait aujourd’hui que dans le cours de la phthisie pulmonaire, une diathèse hémorrhagique peut se manifester, caractérisée notamment par la production à la surface de la peau de pétéchies et d’hémorrhagies par les muqueuses. Waller, le premier, rapporte dans son mémoire (I) un cas de tuberculisation miliaire aiguë, simulant le typhus, et dans lequel on vit paraître sur le tronc et sur les membres de nombreuses pétéchies. Mais on doit à M. Charcot (2) d’avoir établi, qu’il ne s’agit pas là d’une coïncidence fortuite, et que le purpura est le symptôme d’une altération du sang sur laquelle il insiste d’une manière spéciale et qui avait d’ailleurs été signalée déjà par M. Roki-

(1) Waller, Prag. Viertetjaiir., 2 jahr., t. II, obs. 2, Miliarluber culose cils Typhus.

(2) Charcot (Compte rendu des séances de la Soc. de Biologie, l. IV, 2e série, 1857, p. 126).

tansky (1). Dans son intéressant mémoire, M. Leudet (2) s’est rangé à la manière de voir de M. Charcot. Sur 244 cas de phthisie, il a rencontré neuf fois des hémorrhagies se manifestant par une autre voie que le poumon, le plus souvent par l’intestin, la peau, la muqueuse nasale, plus rarement par le cerveau et les organes urinaires, dix fois entre les muscles de la paroi abdominale. La cachexie cancéreuse semblerait aussi dans quelques cas, assez rares d’ailleurs, engendrer une diathèse hémorrhagique qui peut se manifester par des épanchements sanguinolents dans les cavités séreuses, et quelquefois par une éruption de purpura. Follin (3) avait d’ailleurs signalé chez les sujets cancéreux la fréquence des hémorrhagies rétiniennes.

Maladies du foie. Dans la cirrhose avec atrophie du foie, il n’est pas rare de voir des hémorrhagies gastrique et intestinale, souvent en raison de la distension excessive que subissent les vaisseaux de l’estomac et de l’intestin, lorsque la circulation collatérale ne se développe pas d’une manière suffisante. Quant aux hémorrhagies qui ne se font pas dans le domaine de la veine porte, l’épistaxis, les ecchymoses se formant au voisinage des plaies, piqûres ou scarifications, il est naturellement impossible de supposer une gêne mécanique, il faut donc chercher ailleurs la cause qui les produit. Les uns ont voulu accuser un affaiblissement du cœur, une atonie et une mauvaise nutrition des vaisseaux (Bulil), d’autres, une réplétion vasculaire résultant du défaut de sécrétion de la hile, d’autres, enfin, une production insuffisante de la fibrine (Monneret). M. Frerichs admet, en se fondant sur des vuesingé-

(1) Rokitansky, Handbuch der pathol . Anatomie, Bd. I, p. 304.

(2) Leudet, Remarques sur La diathèse hémorrhagique (Mém. Société Biolog., 4 859, p. 479).

(3) GAZ. MÉD., 4862, p. 809.

nieusesde M. Cl. Bernard, que le sucre en dissolution dans le sang, diminue les résistances produites par le glissement du sang sur les parois capillaires. Il pense donc que l'absence du sucre, d’une part, et d’autre part, la présence dans le sang de substances anormales, peuvent changer les conditions de glissement. L’explication me semble insuffisante.

Murchison (1) insiste avec raison sur les hémorrhagies consécutives aux oblitérations des voies biliaires. De Sun côté, M. Charcot a recueilli des faits qu’il a bien voulu me communiquer, et dans lesquels on voit des hémorrhagies succéder à de semblables oblitérations, causées, soit par des calculs, soit par la compression exercée par des kystes hydatiques ou un cancer de la tête du pancréas. Ces faits ont line importance qu’on ne saurait nier.

Maladies de la rate. Il existe un certain nombre d’hémorrhagies liées évidemment à l’existence d’une tumem’ splénique, les malades n’étant d’ailleurs pas leucémiques.

Bennet (2) a cité deux cas de ce genre. Dans le premier, il y avait des épistaxis, dans le second, des hémorrhagies intestinales. J’en trouve un autre cas rapporté par M. Ch. Bernard^) . La malade, âgée de soixante-cinq ans, présente un purpura d’abord léger, puis des plus intenses, ayant envahi, sous forme de larges ecchymoses, les parois abdominales, les cuisses et les fesses, et étant accompagné d’hémorrhagies gingivales et nasales.

D’après M. Virchow (4), dans la cachexie splénique simple, l’état du sang se rapproche de celui de l’hydrémie ; il n’a aucune ressemblance avec celui de la leucémie splénique.

(1) Murchison, Clinical lectures on diseuses of the liver. London, 1868, p. 294, 231.

(2) Monthly journal, avril, 1851, p. 326.

(3) Ch. Bernard, Compte rendus Soc. Biol., 1857, p. 147.

(4) llandbuch , etc. Bd I, s. 248.

M. L. Lave ran (1) a observé, chez un jeune soldat, des épistaxis répétées à de courts intervalles pendant plusieurs mois consécutifs, le malade tomba dans une cachexie profonde et mourut. L’examen microscopique du sang, ne me paraît pas avoir été de nature à démontrer d’une manière certaine l’existence d’une leucémie. A l’autopsie on trouva une rate volumineuse (sa longueur était de 17 centimètres). M. Laveran se demande si la tuméfaction de la rate était la cause des hémorrhagies, ou si elle en était le résultat.

MM. Ollivier et Ranvier (2) ont publié, dans les mémoires de la Société de biologie, l'observation intéressante d’un leucémique âgé de trente six ans qui succomba après avoir présenté des ecchymoses sous-conjonctivales et des taches de purpura sur la peau de l’abdomen. A l’autopsie on trouva des foyers hémorrhagiques disséminés dans les hémisphères cérébraux et dans le mésocépliale, des taches ecchymotiques sous-péricardiques et des accumulations de globules blancs dans divers organes, notamment dans le foie et les reins. MM, Ollivier et Ranvier pensent que ces amas résultaient non d’une néoformation dans le tissu interstitiel de ces organes, mais d’hémorrhagies oapillaires.Un nouveau faitd’hémorrhagie de l’encéphale chez un leucémique communiqué plus récemment à la Société anatomique par M. Damascliino a démontré par l’examen microscopique des vaisseaux dans les parties malades, la réalité de l’interprétation proposée par MM. Ollivier et Ranvier.

Purpura. Scorbut. Le purpura existe assez fréquemment en dehors de toute altération du foie ou de la rate ; et dans ces cas, sa pathogénie est encore dans le domaine des conjectures. On

(1) Laveran. Note sur un cas d'hémophilie , avec leucocythémie et altération de la rate. (Gazette hebdom., 1857, p. 621).

(2) Mém. Soc. Biologie , 1866, p. 245.

a généralement admis une altération du sang ; et en fait, le sang dans plusieurs analyses, a été trouvé pauvre on fibrine; par contre, l’on est autorisé à affirmer que le purpura, comme le scorbut, peut se produire en l’absence d’une défibrination du sang, bien plus, le sang contenant une proportion exagérée de fibrine.

Dans deux examens du sang, provenant de deux sujets atteints de purpura, le seul résultat remarquable constaté par le docteur Parités, a été un excès du fer et des principes solides. La proportion relative des principes constituants organiques solides n’était pas notablement affectée. Dans une analyse de Routier, il n’y avait pas défaut de solides, mais la proportion de fibrine n’était que de 0,9 pour 1 ,000. Plusieurs auteurs ont admis, sans preuve, il est vrai, une altération vasculaire. Or, dans un cas de purpura hémorrhagica, publié par le docteur Wilson Fox (I), et inséré dans British and Foreign médicochirurgical Revieio, octobre 1865, quelques-uns des capillaires étaient affectés de dégénération lardacée (amyloïde).

Cette altération des vaisseaux était surtout marquée au voisinage des parties où existaient les pétéchies. Mais jusqu’ici, cette observation est unique dans son genre.

Dans ce cas, il y avait hémorrhagie dans un grand nombre de muscles, et ceux-ci présentaient des apparences analogues à celles qui ont été signalées par Zenker, dans les maladies typhoïdes.

Le purpura senilis est probablement dû à la dégénération des capillaires dans les parties les plus exposées à la pression et à la distension.

Dans l’épidémie de scorbut observée à la Salpêtrière en 1847, par M. Fauvel (2), l’analyse du sang fut faite par MM. Becquerel

(1) Thomas Hillier. Purpura in Reynolcl's System of médiane, t. 1,

(2) Fauvel. Archives générales de médecine, juillet, 1847.

et Rodier dans cinq cas. Il résulte de ces analyses que la fibrine, contrairement aux idées alors reçues n’avait éprouvé de diminution dans aucun cas. Chez deux malades, elle offrit la proportion normale. Chez les trois autres, sa quantité, sensiblement augmentée, atteignait les chiffres 3, 3,6, et 4,1. La quantité desglobules était toujours inférieureà la moyenne physiologique. D’ailleurs, loin de se présenter à l’état de dissolution, le sang offrait un caillot bien isolé, quelque fois trèsferme. Ce dernier résultat concorde avec des observations antérieures de Bush, Parmentier et Deyeux, et avec celles plus anciennes encore, de G. Blane, Rouppe, etc.

Maladies des reins. Rayer, et après lui M. Charcot (I) ont signalé la fréquence des épistaxis dans la maladie de Bright et en particulier dans l’urémie.

La thèse intéressante de M. P. Levi (2) est venue ensuite attirer l’attention sur les diverses hémorrhagies qui se rencontrent dans la néphrite albumineuse. Celles qui ont été observées sont l’épistaxis, l’hémorrhagie pulmonaire, l’hématémèse, l’hémorrhagie cérébrale, enfin des ecchymoses tant internes qu’externes, et même une véritable forme de purpura hémorrhagica. D’après M. Latay (3) elles coïncideraient surtout avec la forme dyspnéique de l’urémie.

On pouvait voir dernièrement à l’hôpital Saint-Louis dans le service de M. Hardy un malade atteint de mal de Bright, chez lequel se dbveloppa un purpura en dehors de toute intoxication urémique.

Dans la polyurie simple que je rapproche arbitrairement de l’albuminurie, M. Galezowsky a signalé les apoplexies réti-

(1) Thèse d’agrégatioh de M. Fournier, — de YUrémie. Paris, 1863.

(2) Pellegrino Levi. Thèse. Paris, 1864.

(3) Latay. Thèse. Paris, 4865,

niennes; et j’ai pu observer les hémoptysies chez un malade du service de M. Béhier à l’HÔtel-Dieu.

Dans le diabète sucré enfin, j’ai pu voir dans le même service, la coïncidence du purpura simplex. Dans ce cas, on ne saurait invoquer la diminution du sucre dans le sang.

Maladies palustres. Nous avons déjà indiqué précédemment la possibilité d’hémorrhagies parenchymateuses produites pendant le stade de froid des fièvres intermittentes et dues au refoulement du sang dans les parties profondes, refoulement consécutif à la contraction des vaisseaux périphériques. Nous n’avons pas à revenir sur ce point. Dans les fièvres pernicieuses, il se produit des hémorrhagies par un autre mécanisme. Celles qui se font dans l’encéphale (foyers d’apoplexie capillaire ou hémorrhagies méningées) peuvent, dans les cas ou la mélanémie a été bien constatée, s’expliquer par les obstructions capillaires causées par les corpuscules depigment (1).

Hémophilie. On suppose généralement que l’hémophilie est liée à une altération profonde du liquide sanguin. Les altérations vasculaires constatées à l’autopsie d’un certain nombre d’hémophiliques ne doivent cependant pas être passées sous silence. Sans avoir la prétention de rapporter ici tous les cas connus, je me borne à rappeler que des altérations artérielles ont été signalées par plusieurs auteurs qui méritent toute confiance.

Schœnlein (2), Hooper, Liston (3)? Wilson (4), ont trouvé les artères extrêmement minces.

1) Voyez sur ce sujet, Charcot, de la mélanémie. (Histoire et critique.) Gazette hebdom., 1857, p. 659. Dans cet important travail, M. Charcot établit, contrairement à l’opinion émise par Frerichs, que l’obstruction des capillaires par les corpuscules de pigment, est impuissante à expliquer les accidents graves des fièvres intermittentes.

(2) Schœnlein. Dissert, de Schliemmann. Wurlzb. 1831.

(3) Cités par Virchow. Handbbuch, etc.

(4) Wilson Lancet. Oct. 1840.

En pratiquant chez un hémophilique la ligature d’une artère de la tète, Blagden, a remarqué quelle était aussi mince qu’une veine, et à l’autopsie de son malade qui mourut plus tard consécutivement à l’extraction d’une dent, il constata l’amincissement des tuniques artérielles, des branches de la carotide externe, et de plus, des dépôts blancs opaques, (probablement graisseux) sur la tunique interne de la carotide.

Schünemann (1), à l’autopsie d’un hémophilique ayant succombé à la suite de l’extraction d’une dent, trouva le cœur un peu augmenté de volume, la substance charnue très-pâle et présentant (à l’examen microscopique) une dégénérescence graisseuse des fibres. Les tuniques vasculaires étaient par places très-minces et transparentes.

Dans quelques cas, les tuniques artérielles présentant d’ail- ’-eurs leur épaisseur normale, on a noté un développement imparfait ou incomplet du système vasculaire ; il est en retard, si l’on peut employer cette expression, par rapport au développement des autres systèmes de l’économie et présente par exemple, quelques uns des caractères de l’état fœtal alors que les autres systèmes ont l’âge de l’individu. Tel était un cas de Lemp (2), le thymus notamment était volumineux comme chez le fœtus. D’autre part, on a signalé l’étroitesse de quelques gros vaisseaux. M. Virchow (3), se demande si l’étroitesse des artères et leur défaut d’élasticité en élevant la pression dans les capillaires, n’est pas susceptible de devenir la cause d’une diathèse hémorrhagique. Toutefois, je ne voudrais pas à l’exemple de Schœnlein et d’Escherich (4), attacher quelque importance au développement incomplet de la cloi-

(1) Schünemann. (Virchow’S ârcii. Bd 41, s. 287. 1867.)

(2) Canstatt’s Jaruesbericht, für 1857.

(3) Virchow Uber hœmorrhagische Zusldnde. — DEUTSCHE KLINIK* 1859, n° 23.

(4) Geschichte eines Bluters (Schmitdt’s Jahrb, 1837. Bd xiv,s. 25).

son des ventricules et chercher avec S. Fr. Meckel, quelque analogie entre l’hémophilie et la maladie bleue. Suivant la remarque très-juste de M. Virchow, ce vice de conformation s’observe sans diathèse hémorrhagique beaucoup trop fréquemment pour que l’on puisse tirer aucune conclusion (1).

On pourrait, au premier abord, s’imaginer que l’étroitesse des parties centrales du système artériel gène l’abord du sang et partant diminue la pression dans les parties périphériques mais, ce serait à tort; en réalité son action la plus certaine, en diminuant la capacité du système artériel par rapport à celle du cœur, doit être une augmentation générale de la tension.

Les petits vaisseaux subissent donc dans ce cas une tension plus forte. — S’il se trouvait (qu’on nous permette pour un instant cette hypothèse) que leur calibre fût supérieur au calibre qu’ils doivent posséder à l’état normal, nous trouverions là (pour les raisons exposées dans le chapitre III) une nouvelle cause d’accroissement de la poussée latérale. Il serait donc utile qu’à l’avenir, on indiquât dans les relations d’autopsie d’hémophiliques, le diamètre exact des petits. "vaisseaux.

Quant à l'hémathydrose, il s’agit là d’une hémorrhagie réelle fournie par les capillaires des glandes sudoripares. L’influence nerveuse paraît jouer un rôle important dans la production de l’extravasation ; mais il serait téméraire de formuler une théorie de ce singulier accident morbide.

(1) Virchow, Handbuch, etc. Bd i, s. 269.