EXPÉRIENCE IX (I

Augmentation de la tension artérielle. Production d’hémorrha

gies dans le thxgmus.

Le 21 février à deux heures, sur un chien âgé de quelques mois, d’assez forte taille, on sectionne le sympathique et le

(1) Je dois à l’obligeance de mes amis M. Lépine, iiilcrne en médecine,

pneumogastrique du côté gauche. Immédiatement après l’opération, l’oreille gauche est chaude et rouge relativement à .celle du côté opposé; la pupille est très-rétrécie. Ligature des deux fémorales : par le bout supérieur de l’une d’elles on injecte une quantité d’eau tiède qui ne peut être exactement ap- : préciée à cause de quelques accidents survenus pendant l’injection. Quelques minutes après, l’animal a perdu beaucoup de sang. Mort dans la soirée.

A l 'autopsie, les divers organes ne présentent pas d’altérations notables, dans la muqueuse intestinale et dans le tissu inguinal lâche de divers points du corps, notamment des deux oreilles, on remarque des ecchymoses douteuses. Le thymus, au contraire, présente à la surface et à la coupe de trèsnombreuses ecchymoses récentes, d’un volume variant entre la grosseur d’une lentille et celle d’un pois.

Les trausmatismes peuvent atteindre le système vasculaire dans toutes les parties et dans toute son étendue, du cœur aux capillaires et vice versa. Nous croyons pouvoir nous dispenser d’aborder l’examen de ces causes physiques d’hémorrhagies ; nous n’y pourrions apporter aucun fait nouveau, et n’introduirions aucune appréciation critique qni ne"soit exposée avec plus d’autorité dans les traités de chirurgie. Nous ne retiendrons de cet ordre de lésions qu’un seul fait, parce qu’il se présente plus spécialement à l’observation et aux méditations des médecins, et en particulier, de médecins qui restent volontiers étrangers aux préoccupations chirurgicales : ce fait, c’est l’hématome de l’oreille chez les aliénés.

Cette tumeur sanguine du pavillon de l’oreille aurait été observée d’abord par lîird en Allemagne en 1833. Ferrus la

et M. Nicaise, prosecteur des hôpitaux, d’avoir pu joindre à ma thèse ces neuf expériences que j’ai choisies parmi un beaucoup plus grand nombre. Cette assistance a été pour moi d’un grand secours et je suis heureux de pouvoir exprimer ùces Messieurs toute ma gratitude.

signala bientôt après; Jarjavav en 1854, M. Mallez en IHoo, signalèrent quelques cas d’hématome survenus en dehors de l’aliénation ; Marcé, puis M. Foville y virent le résultat des congestions habituelles des oreilles chez certains aliénés et les placèrent sous la dépendance de l’innervation du sympathique.

Toutefois, nous pouvons dire que les nouvelles autopsies pratiquées à Bicêtre avaient modifié l’opinion de Marcé qui, dans ses dernières leçons à l’École pratique, faisait jouer au traumatisme le principal rôle dans la production de ces tumeurs.

Tout récemment d’autres faits ont été communiqués à la société de biologie par M. Magnan, médecin à Sainte-Anne, qui. d’après l’examen anatomique de plusieurs cas d’hématomes récents et anciens, dans lesquels il avait toujours constaté des ruptures de cartilages, était porté à regarder le traumatisme (choc ou pression violente avec froissement), comme la cause la plus fréquente des tumeurs sanguines de l’oreille. Le microscope n’a point révélé de lésions intimes des tissus pas plus que des parois vasculaires dans les cas qui ont été examinés.

Voici, en outre, relativement à ces tumeurs, l'opinion formulée par M. Broca (1) à la société de biologie, à propos de la présentation de M. Magnan. « M. Broca rappelle que pendant son séjour à Bicêtre, il a observé dans les salles de chirurgie,, plusieurs cas d’hématome des oreilles qui certes étaient dus à des violences. Les paralytiques avancés ne pouvaient donner, il est vrai, aucun renseignement sur le traumatisme dont ils avaient été victimes, mais les maniaques chez lesquels semblables tumeurs des oreilles étaient observées, savaient

(1) Gazette médicale, n° du ï janvier 18(39. Compte remlu de’a séance du 18 octobre 1868 de la Société de biologie.

bien raconter le lendemain les conditions dans lesquelles la t tumeur s’était produite.

« De plus, M. Broca a observé la même lésion chez des individus qui avaient été fortement tirés par les oreilles. Une fois cet hématome fut constaté sur l’oreille d’un sergent de ville ; une autre fois sur l’oreille d’un lutteur, dont les cartilages avaient été brisés dans une lutte. M. Broca ajoute que l’intervention chirurgicale peut être suivie, dans ces cas d’hématome des oreilles, d’hémorrhagie très-difficiles à arrêter. »

M. Laborde, dans la même discussion ainsi que dans une discussion semblable soulevée sur le même sujet à la société lanatomique (nov. 1868), a maintenu l'importance des con- .gestions habituelles des oreilles touten accordant une certaine part au traumatisme.

Pendant la discussion de la Société anatomique, à laquelle il est fait allusion, M. Lescure> interne de Sainte-Anne, a présenté un hématome récent, survenu sur l’oreille d’un paralytique et dans ce cas on voyait également une rupture de cartilage. Après avoir enlevé les caillots sanguins renfermés dans la tumeur, on se rendait un compte exact des rapports qui existaient entre les deux surfaces correspondantes.

La paroi antérieure de l’hématome, en effet, formée par le :périchondre décollé et poussé en avant, présentait des débris de cartilages qui répondaient exactement à des portions an- : fractueuses qu’offrait la face postérieure de l’hématome, formée :par le cartilage resté adhérent au feuillet postérieur du périchondre.

Nous pensons pouvoir enfin formuler nos conclusions d’après l’examen de ces faits, d’après ce que nous avons pu observer nous-même à l’hospice .de l'Antiquaille à Lyon, où l’expulsion de quelques infirmiers brutaux amena la cessation d’une épidémie d’hématomes; d’après des faits observés par M. Bouchereau, qui surprit des aliénés frappant d’une façon

rliythmée les saillies latérales des fauteuils et présentant, bientôt après, la tumeur sanguine; d’après le fait de la fracture fréquente des cartilages au fond de ces tumeurs; d’après la constatation qui a pu en être faite chez des lutteurs.

L’origine traumatique ne saurait être mise en doute dans la plupart des cas.

D’un autre côté le fait expérimental d’hémorrhagie souscutanée de l’oreille par lésion nerveuse emprunté à M. Brown- Séquard ; la fréquence des mouvements congestifs de la face et surtout des oreilles chez certains individus et notamment dans la paralyse générale ; la relation enfin d’un cas d’hématome double des oreilles survenu brusquement sans aucune violence extérieure chez une malade actuellement traitée à l’hôpital Saint-Louis, telles sont les raisons qui nous déterminent à faire jouer un rôle aux inlluences nerveuses, et comme conclusions générales, nous croyons pouvoir dire que le traumatisme, en dehors des violences extrêmes, intervient comme cause déterminante dans un tissu prédiposé à l’extravasation par le relâchement paralytique des vaisseaux.

Indépendamment des lésions traumatiques, certaines altérations des tuniques vasculaires, peuvent en amener la rupture, en diminuant leur résistance; mais avant d’aborder les dégénérations des parois vasculaires, nous dirons un mot des ulcérations qui, jusqu’à un certain point, se rapprochent par leur mode d’action des causes traumatiques. En effet, que la destruction de la paroi vasculaire soit opérée d’une manière brusque, pour un agent vulnérant ou qu’elle se fasse d’une manière lente, il n’en résulte pas moins qu’elle suffit, à elle seule, pour causer l’hémorrhagie, tandis que si la paroi est simplement altérée dans sa résistance, l’intervention d’une cause adjuvante, d’une augmentation de tension est nécessaire. L’étude des ulcérations peut donc nous servir de tran-

sition naturelle, pour arrive]1 2 3 aux dégénérations vasculaires.

Les chirurgiens savent qu’une artère, dans un foyer purulent, peut quelquefois se rompre. S’agit-il d’une ulcération dans le sens propre du mot? C’est là, croyons-nous, une question litigieuse ; nous ne voulons pas l’aborder et nous nous bornons à une simple mention.

Les tumeurs malignes peuvent aussi détruire la paroi d’un vaisseau. Parler à ce propos d’ulcération, serait peut-être encore commettre un abus de langage. Le vaisseau s’altère plutôt par le procédé de l’envahissement.

L’histoire de l’ulcère simple de l’estomac, pourrait nous fournir un meilleur exemple. En poursuivant sa marche envahissante, l’ulcère peut atteindre des vaisseaux d’un calibre notable (on a vu la splénique elle-même perforée) et amener ainsi l’hémorrhagie.

Rayer, dans un intéressant mémoire (1), a insisté sur les hémorrhagies qui sont le résultat d’une destruction ulcéreuse des vaisseaux du foie, et en a rapporté plusieurs observations empruntées à divers auteurs.

Ces hémorrhagies, pour le dire en passant, peuvent être mortelles, lorsque le sang s’épanche dans une cavité telle que le péritoine, l’estomac ou l’intestin. Elles peuvent même s’effectuer au dehors, lorsque un abcès hépatique s’est ouvert à l’hypochondre ou à l’épigastre (2). Une observation de Geoffroy, prouve qu’elles peuvent aussi se faire dans le poumon à la suite d’une perforation de cet organe, par l’abcès hépatique (3).

(1) Rayer. Observations sur les hémorrhagies veineuses du foie gui surviennent à la suite de l'hépatite ulcéreuse. (Archives gén. de méd., U* série, t. VU, p. 461 .)

(2) Voyez Bertrandi. Mém. de l’ Acad, royale de chirurgie , t. III, p. 298.

(3) Geoffroy in Latour, Histoire philosophique, etc., t. I, p. 153.

Les faits précédents me paraissent suffire pour démontrer, s'il en était besoin la réalité de cette source d’hémorrhagies, et l’on n’attend pas de moi que je m’efforce d’étre complet en pareille matière. Il me serait facile de multiplier les exemples (1) mais je crois peu utile d’insister. Je marque ici la place des hémorrhagies qui sont sous la dépendance des entozoaires, soit que renfermés dans les cavités naturelles, ils amènent l’ulcération de la paroi muqueuse, soit que contenus dans les vaisseaux eux-mêmes ils provoquent certaines altérations des tuniques. Je fais surtout allusion ici au distomum hœmobium.

Pour les raisons émises précédemment, nous nous dispenserons de parler des plaies du cœur; les ruptures doivent seules nous occuper ; or, ce qu’il importe tout d’abord d’établir, et cela n’est pas contesté, c’est le rôle pathogénique des altérations organiques préexistantes. Je n’ai pas besoin d’énumérer toutes celles qui peuvent diminuer la résistance normale de la paroi ventriculaire. Les plus importantes pour le cas actuel sont la dégénérescence graisseuse, ies infarctus, la myocardite et les anévrysmes; mentionnons aussi les abcès, les kystes bydatiques et les tumeurs. M. Bamberger a signalé encore l’influence de l’étroitesse congénitale de l’aorte. Les causes occasionnelles sont toutes celles qui peuvent déterminer une contraction cardiaque plus énergique.

Des ruptures spontanées des artères ou plutôt des éraillures artérielles ont été quelquefois observées sans altération évidente des tuniques, mais une artère pouvant à l’état normal supporter une pression de quatre atmosphères, ne peut évidemment se rompre sous l’effort du ventricule si elle n’est

(1) Russell et Ballon (British médical journal, avril 1861), ont rapporté le fait d’une hémorrhagie mortelle par ulcération de la trachée, résultant de- la présence d’une canule. — On connaît d’assez nombreux cas de perforation de l’aorte par des corps étrangers à l’œsophage.

pas, par quelque altération de la paroi, prédisposée à la rupture. Il est donc légitime de supposer dans ces cas quelque lésion.

Les anévrysmes sont une cause importante d’hémorrhagies. Ceux qui siègent sur les artères des membres sont du ressort de la pathologie externe. Pour rentrer dans le domaine de la médecine, rappelons l’importance des anévrysmes de l’aorte qui, depuis plusieurs siècles, ont sollicité l’attention des anatomo-pathologistes et des médecins. Quant aux petits anévrysmes des artères viscérales, leur histoire est encore peu avancée. Toutefois, pour certains organes, nous croyons qu’il convient de leur assigner un rôle important.

Les anévrysmes d’un volume variant généralement entre celui d’une noisette et la grosseur d’un pois, ont été observés sur les artères splénique, hépatique, mésentériques, coronaires (1), sur les petites branches de l’artère pulmonaire (2), sur les artères de la base de l’encéphale (3), la plupart ont abouti à la rupture et ont ainsi amené des hémorrhagie*, très-graves ou mortelles. Plus récemment le domaine des anévrysmes viscéraux s’est agrandi. M. Virchow (A) a signalé des petits anévrysmes du volume d’un grain de millet dans la pie mère et soupçonné la possibilité d’hémorrhagies méningées dues à leur rupture, ce qui plus tard a été confirmé par l’observation (3). Nous avons, M. Charcot et moi, démontré la fréquence des anévrysmes miliaires dans l’intérieur du cerveau et établi leur rôle dans la production des hémorrhagies cérébrales. Enfin, des anévrysmes de même volume, ont été

(1; Voir In'DICAT Bibligr. Pelvet, Thèse. Paris, 1867.

(2) Coiton, Med. Times and Gazette, 1866.

3) Voir : Statistique. Durand. Thèse. Paris, 1868.

4) Virchow. U ber Erweilerung Kleinerer Gefæsse. (Ses ai chives, 1 851 .)

(5) R. Lépine. Note sur deux cas d’hémorrhagie sous méningée.

J/cm. Soc. de biologie, 1868. — Durand. (Thèse citée.)

récemment observés dans divers organes, dans la rétine (Sons, Tripier, Bouchereau et Magnan), dans le tissu cellulaire péri- œsophagien et sur le feuillet viscéral du péricarde (Liouv i lie) (1).

Nous avons vu, dans le troisième chapitre, qu’une dilatation vasculaire, en tant que dilatation, prédispose le vaisseau à la rupture, puisque la poussée latérale y est plus forte que dans une portion rétrécie : les anévrysmes, pour ce motif, doivent donc tendre à se rofnpre; d’autre part, il faut tenir compte de l’amincissement de la paroi.

Nous ne sommes pas riches en faits relatifs à l'amincissement et à l’atrophie des tuniques artérielles. Le peu que l’on sache sur cette questionrest relatif à des états congénitaux. — L’amincissement des tuniques coexiste avec l’étroitesse du calibre du vaisseau. — Cette altération ayant été notée chez quelques hémopliiliques ; nous renvoyons à notre dernier chapitre.

Un semblable état de faiblesse peut s’observer dans quelques cas sans amincissement des parois et sans altération de structure. On suppose du moins que chez certains individus les vaisseaux sont plus friables que chez les autres. Pure hypothèse, assurément, et qui n’a d’autres fondements que la facilité plus grande des hémorrhagies, sans qu’il y ait cependant ni les symptômes ni les lésions propres aux hémophiles, Cette supposition, émise par M. Rokitansky, a été reprise par M. Virchow. Cet état, qui serait habituel et comme constitutionnel chez certaines personnes, pourrait se développer sous l’influence des maladies graves. Cette altération de consiste Charcot etBouchard, Archives DE physiol., 4868.— Sons (de Bordeaux). Annales d’oculistique, 4 865. — Liouvilte. Comptes rendus Soc. de Biol., 4 868. — Bouchereau et Magnan. Comptes rendus Soc. Biologie , 4 869. — Mon ami M. le docteur L. Tripier a aussi observé sur le vivant un anévrysme de la rétine dont j’ai pu voir le dessin.

tance, sans aucune lésion matérielle appréciable, est une explication trop commode ; et nous avons vu qu’on peut le plus souvent se rendre compte des suffusions sanguines dans les lièvres, par de simples modifications mécaniques de la circulation, sans être obligé d’invoquer cet être de raison : la fragilité sans altération de structure. Cependant MM. Virchow, Leubuscher, Niemeyer, l’admettent dans certaines pyrexies, dans les maladies septiques et infectieuses, et dans quelques cachexies. Elle pourrait ainsi résulter du contact d’un sang altéré par divers produits morbides, et en particulier par les matériaux extractifs puisés dans les reins, dans le foie, dans la rate, ce qui rendrait compte des hémorrhagies qu’on voit survenir dans diverses maladies de ces organes.

La sclérose artérielle, non pas tant l’endartérite que la périartérite paraît pouvoir produire l’hémorrhagie. Cette variété de l’inflammation chronique des artères, en amenant l’atrophie de la tunique musculeuse, serait à notre sens la lésion préparatoire des anévrysmes miliaires et interviendrait ainsi secondairement dans la production de certaines hémorrhagies au moins des hémorrhagies cérébrales. Elle pourrait même amener directement la rupture en dehors de toute formation anévrysmale dans certains tissus délicats tels que la rétine.

Cette artérite peut se développer spontanément; mais elle peut reconnaître une cause que M. Dittrich a mise en lumière. Quand les vaisseaux ont supporté longtemps une forte pression et que leurs parois ont été distendues outre mesure, il se produit dans leurs tuniques une série d’altérations qui conduisent au relâchement permanent de ces conduits. Fréquemment les éléments des parois se modifient et l’on a l’hypertrophie avec dilatation; mais fréquemment aussi cet épaississement manque et il reste l’atonie avec les troubles nutritifs de la paroi. Ces troubles nutritifs qui conduisent à la dégénération grais-

seuse n’épargnent pas les vaisseaux qui se sont hypertrophiés et elle peut frapper directement ceux qui passivement dilatés ne présentent pas l’épaississement consécutif de leurs membranes. Ce sont ces altérations qu’on observe dans les vaisseaux pulmonaires quand les orifices du cœur gauche sont rétrécis; dans l’aorte thoracique quand l’aorte abdominale est comprimée; dans les veines quand elles sont distendues par des stases persistantes.

Ces altérations diffuses des parois vasculaires ne pourraient être causes d’hémorrhagies qu’au même titre que l’athérome et nous sommes ainsi conduits à discuter la valeur de l’atliérome comme élément pathogénique dans la production de l’hémorrhagie.

Pour les viscères ou pour les membres, l’athérome n’a pas été considéré comme capable de produire directement l’hémorrhagie; il n’interviendrait que comme cause de l’anévrysme. Mais pour l’hémorrhagie cérébrale, on lui a accordé une influence considérable et l’on peut dire que c’est là une croyance à laquelle on est loin d’avoir renoncé. Que la rupture puisse se produire au niveau d’une plaque ossifiée, la chose bien qu’exceptionnelle a été observée, et Abercrombie, Cheyne, Serres et M. Gendrin en ont rapporté des exemples. Alors la rupture s’opérant sur un des gros troncs de la base ou sur une branche efférente peut tout au plus produire une hémorrhagie méningée.

Mais pour l’hémorrhagie intra-cérébrale l’athérome peut- il intervenir ? Abercrombie, M. Bouillaud, M. Rokitansky, Grisolle, Yalleix, Eulenburg, M. Niemeyér se rattachent à cette opinion qui a été combattue par M. Gendrin, par les auteurs du Compendium, par MM. Béhier et Hardy. Le mode d’action de l’atliérome a été d’ailleurs diversement interprété.

Tout le monde n’admet pas, en effet, que l’hémorrhagie cérébrale résulte de la rupture d’une petite branche artérielle

incrustée; quelques-uns pensent, et M. Marey a développé cette opinion, que la rigidité athéromateuse transmet sans l’atténuer, l’impulsion systolique du cœur jusqu’aux petits vaisseaux, tandis qu’à l’état normal, le mouvement saccadé se transforme grâce à l’élasticité de l’aorte en mouvement continu. Quelquesoit l’interprétation, onpeutdire que les recherches statistiques entreprises d’abord par M. Durand Fai'del et poursuivies récemment par M. Charcot et par moi, tendent à établir que dans un assez grand nombre de cas, plus du cinquième, l’athérome lait absolument défaut dans les vaisseaux de l’encéphale des individus qui succombent à l’apoplexie sanguine, et la proportion de la fréquence de l’athérome à chaque âge est sensiblement la même quand on trouve dans le cerveau des foyers hémorrhagiques récents ou anciens, ou quand on ne rencontre aucune lésion appréciable.

Si l’on veut se reporter à ce que nous avons dit dans le chapitre IY des prétendus anévrysmes disséquants et de l’altération graisseuse des petites artères, on se sera convaincu, je l’espère, que ce sont là des produits immédiats ou tardifs, non des causes de l’extravasation. Il y a sans doute des altérations graisseuses primitives des petits vaisseaux et des capillaires, mais aucun fait ne permet de dire qu’elles puissent engendrer l’hémorrhagie.

Je crois pouvoir me dispenser d’entrer dans plus de détails sur les lésions des petits vaisseaux qui peuvent être considérées comme cause prochaine d’hémorrhagie; et après avoir mentionné les dilatations anastomotiques des terminaisons artérielles ou veineuses qui, dans les tumeurs érectiles, peuvent donner lieu à des hémorrhagies spontanées, je termine eu indiquant ces atrophies des tuniques moyennes des veines qui donnent naissance aux varices, et je renvoie le lecteur au

chapitre ni pour ce qui concerne les hémorrhagies par obstructions veineuses.

Il est encore un ordre d’altérations vasculaires que je dois signaler, qui peut porter également sur les artères et sur les tissus dans lesquels elles se distribuent, qui aurait des relations encore mal définies avec les hémorrhagies, je veux parler des dégénérescences amyloïdes. M. Sanders a vu, en effet, des extravasations dans les corpuscules de Malpighi d’un rein amyloïde. M. Grainger-Stewart attribue à la même altération certaines hémorrhagies de la rate et des intestins, et M. Hayem a pu expliquer par cette dégénération non-seulement l’entérorrhagie, mais encore l’hémoptysie de certains sujets atteints de pneumonie caséeuse.