CHAPITRE V

Néphrotomie.

Importance et signification réelle de la néphrotomie.

Un de nos compatriotes, M; le docteur Comhaire, de Liège, est un de ceux qui s'occupèrent les premiers de l'étude expérimentale des phénomènes consécutifs à la suppression de la fonction urina ire. Dans un travail intéressant, qu'il publia en 1803, à Paris (1), il rapporte les résultats des recherches qu'il a entreprises pour élucider les questions de pathologie, qui concernent la sécrétion urinairc. Il entreprit soixante fois la néphrotomie, mais en se bornant à la pratiquer sur un seul rein chez chaque animal. Il n'enleva les deux reins que chez deux des chiens qu'il observait, le premier vécut encore trois jours, le second succomba quinze heures après l'opération. Plus réservé dans ses conclusions qu'on ne l'est généralement aujourd'hui, Comhaire regrette de n'avoir pas pu .observer sur plus de deux chiens les effets de la néphrotomie. Le seul point sur lequel il insiste, c'est l'importance que doit avoir pour le physiologiste le fait remarquable de voir un chien vivre pendant trois jours sans reins. * Jusqu'où donc, ajoule-l-il, pouvons-nous dire que l'ani- * mal est susceptible de vivre déréné complètement? C'est une question que » personne n'oserait encore se hasarder de résoudre. Combien de circonstances « auraient pu favoriser la prolongation de la vie des deux chiens, qui ont élé » les sujets de mes expériences? Pourrait-on limiter en ce cas, plus que dans » bien d'autres, les ressources que pourrait employer la nature pour suppléer, » plus ou moins longtemps, à une fonction qui lui manque (2)? »

Quelque intéressante que soit à un point de vue général la queslion que soulève Comhaire, elle n'a pas de rapport direct avec l'étude que nous poursuivons en ce moment. En effet, le but que nous avons en vue est de déterminer les causes, qui président au développement des phénomènes morbides consécutifs à la suppression de la sécrétion urinaire. Nous n'avons pas par suite à étudier les cas dans lesquels ces phénomènes sont prévenus par l'importance que la nature accorde à certaines évacuations supplémentaires, pour prévenir les effets de la suppression de la fonction rénale.

Depuis le commencementde ce siècle, l'extirpation des reins a élé fort souvent pratiquée dans le but d'arriver a résoudre les questions dont l'étude fait te sujet de ce travail. Nous avons répété ces expériences ; mais avant d'exposer les résultats que cette opération nous a fournis, nous croyons devoir nous arrêter un moment, pour préciser la signification réelle de celle opération au point de vue de la palhogénie de l'urémie.

(1) Dissertation sur l'extirpation des reins, mêlée de quelques recherches physiologiques sur ces organes et sur le fluide qu'ils sécrètent. Paris, Méquignon, an xn (1805).

(2) Loc. cit., p. 25.

On a cru généralement qu'il suffisait d'extirper les reins à un animal pour le mettre dans les mêmes conditions qu'un sujet urémique. Nous croyons que . est là une grande erreur; il existe, en effet, une différence énorme entre l'urémie dont nous nous occupons et l'affection consécutive à l'extirpation des reins. Dans le premier cas, il s'agit d'une affection lente, ayant graduellement modifié la nutrition de l'organisme, ayant lentement empoisonné celui-ci, de niiuiiére à déterminer à la fin un état complexe, qui ne tient plus seulement à l'accumulation d'un principe unique dans le sang, mais pour l'intelligence duquel il faut avoir égard encore à l'état dans lequel se trouvent les tissus du corps.

Dans la néphrotomie, au contraire, on détermine brusquement la suspension complète de la sécrétion urinaire; à part ce point, l'organisme est sain, il n'a pas subi ce que nous pourrions appeler l'imprégnation urineuse, qui caractérise le premier cas ; les résultats que l'on constate à la suite de cette opération dépendent à coup sûr de l'accumulalion dans le sang des éléments constitutifs de l'urine, suite de l'anime que l'on a déterminée. Mais l'urémie ici est en quelque sorte traumatique et ne donne pas plus l'idée de l'urémie pathologique proprement dite, que la ponction du quatrième ventricule du cerveau ne donne celle du diabète.

La néphrotomie, tout en ne déterminant pas au sein de l'économie animale des effets semblables à ceux qui résultent de la diminution lente et graduelle de la sécrétion urinaire, fournit cependant à l'étude de l'urémie des éléments très-importants au point de vue de la pathogénie. En effet, en mettant un obstacle absolu à la sécrétion urinaire, elle arrête le mouvement de décomposition interstitielle ou de désassimilalion des substances azotées. Celles-ci ne pouvant plus passer par toutes les phases de leur transformation, s'accumulent à l'état de substances azotées à un degré inférieur d'oxydation dans les divers tissus de l'organisme animal. L'analyse chimique a permis de constater que tel est le résultat que l'on obtient par cette opération.

D'autre part la suppression de la fonction rénale ayant été opérée brusquement, aucune voie d'élimination n'est préparée au travail supplémentaire, qui seol peut prévenir les conséquences immédiatement fatales de la néphrotomie. Ni une transpiration exagérée, ni une activité anormale à la surface de la muqueuse intestinale ne viennent faciliter l'expulsion par une nouvelle voie des déchets azotés de la nulrilion intime des organes, cl de la sérosité qui se trouve accumulée dans l'économie. Tout en permettant à ces éléments excrémcnlitiels de rester dans l'organisme, la néphrotomie ne leur laisse pas le temps de faire subir de profondes modifications pathologiques aux divers tissus de l'économie. Elle a par conséquent pour résultat l'action d'un élément toxique sur un tissu jusqu'alors sain ; cl c'est aux effets qui résultent de celte action, qu'il faut attribuer les symptômes que l'on observe sur les animaux soumis à la vivisection.

Chez le malade urémique, au contraire, un processus morbide de longue

durée n'a pas pu exister sans avoir altéré profondément soit les caractères analomiques des tissus, soit les propriétés physiologiques de ces mêmes tissus. L'examen nécroscopique n'est pas encore parvenu à nous faire retrouver chez tous les urémiques, des lésions constantes du côté des centres nerveux, qui puissent nous rendre compte des troubles qui se produisent. On a invoqué tour à tour, comme nous l'avons vu plus haut, l'hydrocéphalie aiguë, l'œdème cérébral, l'exagération de la tension du sang compliquée d'hydrémie, etc.; mais l'observation a fait justice des théories absolues que l'on avait voulu édifier sur l'existence de ces lésions dans quelques cas.

C'est une question dont la solution appartient à l'avenir; mais on n'est pas autorisé à conclure de l'état actuel de la science à la négation d'un état anaiomopalhologique spécial des tissus de l'organisme dans les cas d'urémie. C'est un élément qui devra entrer en ligne de compte plus lard avec les autres éléments, dont la réunion aboutit au syndrome urémique ; et c'est par suite de celte modification lente qui se produit dans ses tissus, que le sujet albuniinurique, dont l'affection se complique des troubles nerveux que nous étudions, diffère de l'animal que l'on a soumis à l'exlirpalion des deux reins.

Ce n'est pas à dire que nous refusions toute signification aux expériences de néphrotomie. Loin de là : le résultat final qu'elles déterminent consiste dans l'accumulation au sein des tissus de substances azotées excrémentitielles à divers degrés d'oxydation. Comme on observe le même fait dans l'urémie, la néphrotomie nous permet de conslaler les effets de la saturation des organes au moyen de ces produits excrémenlitiels. A ce point de vue, l'extirpation des reins est d'une grande utilité pour la solution du problème pathogénique de l'urémie, parce qu'elle nous permet de préciser les effets que détermine sur l'organisme sain la saturation des tissus au moyen de ces produits azotés excrémenlitiels. Bien qu'on ne puisse pas encore conclure de cette action à celles que produiront ers mêmes éléments sur l'organisme d'un sujet souffrant, c'est-à-dire se modifiant depuis longtemps dans un sens pathologique, on a cependant pour l'élude pathogénique qui nous occupe un point de départ basé sur l'observation, et qui est de nature à guider nos recherches dans un certain ordre d'idées.

Après avoir fait celle restriction au sujet de l'assimilation complète que quelques auteurs ont voulu établir entre un urémique et un animal qui vient d'élre soumis à la néphrotomie, nous ferons connaître maintenant les résultats que l'extirpation des reins nous a permis de conslaler sur quelques animaux.

Il aurait été extrêmement intéressant au point de vue de la question qui nous occupe, de rechercher si les animaux qui ne sécrètent pas d'urée sont sujets aux troubles urémiques. On sait que les oiseaux se trouvent dans ce cas ; leur urine ne renferme pas d'urée, on n'y trouve que des urales et de l'acide urique. Zalesky a fait à ce sujet quelques recherches (I); mais elles n'offrent guère

(!) Loc. cit.

d'intérêt pour nous en ce moment, attendu que les expériences qu'il a instituées se bornent à la ligature des urelères. Or, la ligature des uretères ne supprime pas la sécrétion urinaire et ne saurait par suite donner lieu à l'urémie; elle se borne à mettre obstacle à l'excrétion de l'urine et en amenant par ce fait la résorption du liquide excrémenlitiel, elle donne lieu à la série de troubles, connus sous le nom d'ammoniémie.

Nous aurions voulu recbercber l'effet que la suppression de la sécrétion rénale aurait produit chez ces animaux; mais la disposition anatomique des parties rendait ces expériences complètement impossibles. Les reins sont en effet logés le long de la colonne vertébrale, dans une gouttière très-profonde, où il est difficile de les atteindre sans diviser les parties osseuses qui tes protègent; d'autre part leur volume, en nécessitant une trop grande incision, ajoute encore à la gravité de l'opération et rend par suite moins importants au point de vue pathogénique que nous étudions, les résultats qui pourraient être observés. Enfin une dernière difficulté provient des rapports que ces organes ont avec la veine cave inférieure et ses affluents : la veine cave inférieure est intimement adhérente à la face antérieure des reins, et c'est en avant de ces organes qu'elle reçoit la veine iliaque. Ces difficultés anatomiques, que nous avons pu constater sur le coq, le pigeon et l'aigle, nous ont empêché de réaliser l'expérience que nous nous proposions de faire.

Afin d'obtenir de l'expérimentation et de l'analyse chimique les données qui sont nécessaires pour pouvoir se former une idée nette de l'état de l'organisme consécutivement à la suppression de la sécrétion urinaire, j'ai tenu à constater l'état des tissus du même animal avant et après la néphrotomie. C'était le seul moyen d'obtenir des données dont la comparaison puisse avoir une importance réelle au point de vue pathogénique auquel nous nous sommes placé.

Les exceptions n'existent pas quand on se livre à l'étude des phénomènes naturels. Elles ne sont admissibles que comme l'effet des moyens vicieux auxquels nous avons recours dans l'étude de l'histoire naturelle. En assimilant la constitution organique d'un animal à une moyenne résultant de nombreuses recherches, on n'a pas un point de départ d'une exactitude assez rigoureuse pour pouvoir servir de donnée scientifique. II se peut que l'animal sur lequel on expérimente, constitue une exception à la moyenne normale; dès lors la comparaison entre cette moyenne et le chiffre constaté après la néphrotomie, n'a plus de valeur sérieuse.

Nous avons voulu échapper à cette cause d'erreur, e» pour cela nous avons tenu à ne pas comparer à la moyenne signalée par tous les auteurs, comme répondant à la composition des tissus, les résultats de l'analyse des tissus malades. Avant de pratiquer la néphrotomie, nous avons donc enlevé au chien sur lequel nous voulions opérer une certaine quantité de sang. Nous l'avons soumise à une analyse chimique spéciale et les résultats que celle-ci nous a